HC Incompetencia Cervical

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
Ctedra de Obstetricia
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HISTORIA CLNICA
CURSO : OBSTETRICIA
DOCENTE
Dr. Ivn Pinto Tipismana
ALUMNO
Paiba Samam Manuel
CICLO
XI
CDIGO
080639D
Chiclayo, Julio - 2013
Facultad de Medicina Humana 2013
HISTORIA CLNICA - HNAAA (Cama 488) I. ECTOSCOPA Estado de Gravedad Aparente Edad Aparente Signos destacados II. ANAMNESIS 1. FILIACIN: Nombre y Apellido Edad Sexo Raza Idioma Religin Estado Civil Tiempo de convivencia Grado de instruccin Ocupacin Lugar de nacimiento Procedencia Direccin Hospital de referencia DNI Numero celular Grupo y Factor RH Fecha de ingreso : : : No grave 30 aos palidez
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Fecha de confeccin de HC Persona responsable Anamnesis Informacin confiable
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A.P.J. 28 aos Femenino Mestiza Castellano Catlica Conviviente 3 aos Superior universitaria incompleta Ama de casa Chiclayo Chiclayo Av. Gustin Vallejos 837 Urb. Las Brisas Policlnico Oeste 43130212 978157208/ Casa: 611972 O+ Domingos 14/07/13 Emergencia HNAAA 1:30 am Domingo 14/07/13 Hospitalizacin Obstetricia HNAAA 11: 30 am Lunes 15/07/13 - 08: 30 am Mariza Jimnez Linares - Madre Directa Si
2. EMBARAZO ACTUAL: FUR FPP Edad gestacional
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05-02-13 12-11-13x FUR 22 semanas 5 das FUR 23 semanas 1 da por ECOGRAFA de primer trimestre (22/04/2013 EG: 11 semanas 1 da)
Frmula obsttrica
G6 P2123
Controles prenatales: 07 (Policlnico Oeste) Motivo de Consulta : Dolor hipogstrico y contracciones Tiempo de Enfermedad : 1 da Forma de inicio : Insidioso Curso : Progresivo Sntomas y signos principales : Dolor hipogstrico, dolor lumbar, contracciones DESCRIPCIN CRONOLGICA: 1 d.a.i. Paciente refiere dolor en hipogastrio de tipo clico, con una intensidad de 5/10 EVA, que irradiaba a fosas iliacas y regin lumbar, sin otros sntomas acompaantes por lo que no le toma importancia, paciente asocia dichas molestias a que camino mucho el da anterior, sin factores agravantes, ni atenuantes, no tom ningn medicamento comercial ni casero. Paciente refiere que aproximadamente 12 horas despus el tipo de dolor cambi de clico a punzante (como si le arrancaran el vientre) con leve aumento de intensidad 6 7/10 EVA, ahora irradiado a todo el abdomen, por lo que no le permite dormir, niega sangrado, descensos o lquidos transparentes, adems paciente refiere no sentir movimientos fetales y contracciones por lo que decide venir de emergencia a este nosocomio. En emergencia tras evaluacin: PA: 110/70, FC: 84, T: 36.2C y paciente viene con una ECO TV del 24/06/13 con Embudizacin cervical, al examen obsttrico: vagina mediana, crvix corto, incorporacin: 80%, dilatacin: 0, estacin -3, AU: 23cm, MF: (+), ECO Obsttrica: feto nico podlico, vivo, activo, FCF: 136; por lo que se hospitaliza en el servicio de obstetricia con los diagnsticos de: Gestacin de 23 semanas y media (Z35.2) y Amenaza de Parto Inmaduro (O20.0). Funciones Biolgicas : Apetito : Disminuido por dolor. Deposiciones : Estreimiento de 2 das Sed : Aumentada, 2 litros diarios Diuresis : Aumentada, Orina clara, no mal olor, no espumosa, 10-15 veces/da (c/2h),4 veces noche, volumen aproximado 1500 ml. Sueo : Dificultad para conciliar el sueo por dolor. Variacin Ponderal : Peso antes del embarazo = 48kg Peso al ingreso a hospital = 55 kg. Talla = 1.54 mts. 3. ANTECEDENTES: 3.1. PERSONALES GENERALES Residencias anteriores Aspecto Socioeconmico
: :
Chiclayo
Grado de instruccin Ocupaciones anteriores Ocupacin actual Ocupacin de Esposo Vivienda Vestimenta Crianza de animales Alimentacin
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Hbitos Nocivos
Medicacin/sustancias : usada antes del embarazo Medicacin usada : durante el embarazo Medicacin actual
Superior universitaria incompleta (5 ciclo Educacin Inicial) Estudiante Ama de casa Administrador de almacn de constructora De material noble, alquilada, cuenta con los servicios bsicos. Adecuada Niega Desayuno: Leche, tostadas, huevo. Almuerzo: Arroz, menestras, carnes, guisos. Cena: leche, pan, tortillas. Entre los 23 y 25 aos Tomaba cerveza y fumaba 1-2 cigarrillos diarios Niega cido flico, multivitamnicos, sulfato ferroso Multivitamnicos.
FISIOLGICOS Desarrollo Fsico Prenatales Natales
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Lactancia y ablactancia Desarrollo psicomotor
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S controles prenatales (no refiere cuntos), sin complicaciones Embarazo a trmino, eutcico atendido en hospital local por obstetra. Primeros pasos al ao 2 meses de edad, primeras palabras a los 11 meses. Denticin completa. Crecimiento sin alteraciones. Recibi lactancia materna hasta 1 ao y medio Sin alteraciones en su desarrollo. Comportamiento normal. Buen desenvolvimiento escolar, familiar y social. Vive con 3 hijos, y su pareja.
PATOLGICOS Inmunizaciones Enfermedades Eruptivas ETS Alergia a medicamentos Antecedentes de enfermedades
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Completas //Antes de 1 gestacin 5 dosis 2001 Niega Niega Niega ITU frecuentes en gestaciones, desde la 1 gestacin. Migraa post 1 gestacin (18 aos)
Traumatismos Intervenciones Quirrgicas Transfusiones Hospitalizaciones anteriores Contacto con Personas Enfermas GINECOLGICOS Menarqua FUR Rgimen catamenial
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Niega Niega, no AQV Niega Por sus partos 1 da cada uno. Niega
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Inicio de Vida Sexual: Preferencias sexuales Frecuencia de RS Nmero de parejas sexuales Conductas de riesgo del esposo Mtodos AC
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12 aos 05-02-13 Regular (28 das), 3-5 das de sangrado, asociados a clicos y dolor de caderas, usando 12-16 toallas higinicas. 16 aos Heterosexual 3-4 veces por semana 02 Niega Ampolla trimestral, preservativo, mtodo del ritmo. Niega Si, una sola vez, ningn embarazo fue planificado. 05-02-13 22 semanas 5 dasx FUR 12/11/2013 (por FUR) 17/09/2011 6 2 aos G6 P2123 Peso/ Lugar talla
Conductas de riesgo Planificacin familiar OBSTTRICOS FUR EG FPP UP GP Perodo intergensico Frmula Obsttrica: N Semanas Sexo Gest de aci gestacin n G1 39 sem. Masculino (feto nico) G2 5 semanas (feto -
Fecha
Control prenatal
Observacion es
3810 CC.SS. gr/ LAS 57 cm BRISAS Clnica Beln
10/05 /2003
07 CPN CC.SS. LAS BRISAS Marzo 2006
Parto eutcico. Episiotoma mediana. Hemorragia, ITU, Legrado
G3
G4
nico) 8 semanas (feto nico) 39 sem. (feto nico)
Femenino
Consulto rio Privado 3550 Hospital gr/ 55 Heysen cm
Junio 2007 25/01 /2010
G5
33 sem. 4 das (feto nico)
Masculino
2150 HNAAA gr/ 47 cm
14/09 /2011
uterino Saco Anembrionar io 8 CPN Eutcico. CCSS y Episiotoma Hospital mediana. Heysen Restos placentarios. 5 CPN Eutcico. CCSS y Prematuro. Hospital Hospitalizad Heysen o 16 das por Listeria???
FAMILIARES Padre Madre Hermanos Pareja Hijos Otros : : : : : : Vivo. 51 aos aparentemente sano Viva. 50 aos aparentemente sana. 4 hermanos 1 hermana. Hepatitis A, dos de ellos Madre de esposo: diabetes mellitus Aparentemente sanos Tas maternas: ABORTOS Abuela paterna: Patologa mamaria no especificada.
CONTROLES PRENATALES Fecha 10/04/1 3 10/05/1 3 24/05/1 3 10/06/1 3 14/06/1 3 08/07/1 3 E.G 9sem 14 sem 15 1/2 sem 18 sem Peso 52.6 Kg 52.6 Kg 52 Kg 55 Kg P.A 90/60 100/60 90/60 90/60 90/60 22 sem 59. 7 Kg 90/60 33 cm 146 A.U 8 cm 22 cm 16 cm Ind. 142 Tto. ITU ECO, Laboratorio Present acin LCF 146 Observaciones Anlisis de Orina
III.
REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS : Apetito disminuido, sed aumentada, sueo no conciliable, deposiciones estreimiento y diuresis aumentada. Aumento de peso de 7 kg. Cefaleas ocasionales Miopa Sin molestias Congestiones y sangra con el embarazo en ocaciones Sin molestias Sin molestias Sin molestias Sin molestias Sin molestias Gastritis Aumento de frecuencia urinaria Actitud preocupada Dolor articular: caderas, piernas y manos Cada de cabellos Sin molestias Sin molestias
Generales
Cabeza Ojos Odos Nariz Boca Faringe y Laringe Cuello Aparato Respiratorio Aparato Cardiovascular Aparato Gastrointestinal Aparato Genitourinario Neuropsiquitrico Aparato Locomotor Piel y anexos Uas Sistema Linftico IV. EXAMEN FSICO:
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1. EXAMEN GENERAL SIGNOS VITALES: Temperatura Presin Arterial Frecuencia Cardiaca Pulso Radial Frecuencia Respiratoria Peso Talla IMC
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36.6C Axilar derecho 110/70 mmHg. 84 latidos x min. 84 pulsaciones x min. 15 respiraciones x min. Peso antes del embarazo = 48 kg Peso al ingreso a hospital = 55 kg. 1, 54 mts Antes del embarazo = 20.2 kg/m2 Ultimo = 23.1 m2/kg
APRECIACIN GENERAL Estado General : Facies : Tipo constitucional :
Buen estado general Facies no caracterstica Mediolneo
Actitud Estado de Nutricin Estrado de Hidratacin Estado de Conciencia Grado de Colaboracin Piel PIEL Y FANERAS
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Decbito lateral izquierdo Buen estado de nutricin. Buen estado de Hidratacin Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona. Muy colaboradora
Sistema Piloso
Uas
Normotrmica, elstica, ligera palidez (+/+++). Presencia de lnea bruna, estrias blanquecinas en regin abdominal inferior. No cloasma Cabello regular, largo, negro, con distribucin acorde a sexo, adecuada implantacin y textura lisa, sin brillo. Presenta cada Normocrmicas, consistencia firme y convexa, buen llenado capilar.
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Cantidad aumentada en regin abdominal, distribuido adecuadamente. Edema MMII +/+++ SISTEMA LINFTICO: Ganglios no palpables, no adenopatas. No linfedema. APARATO LOCOMOTOR Columna vertebral :
Extremidades Articulaciones Msculos y tendones
: : :
Eje vertebral: sin desviaciones. No presencia de dolor a la palpacin. Sin limitacin a los movimientos No dolor, movimientos activos libremente realizados, movimientos pasivos no dolorosos Dolor articular: caderas, piernas y manos Sin inflamaciones ni tumoraciones.
2. EXAMEN REGIONAL a. CABEZA Crneo : Normocfalo, simtrico, no doloroso a la palpacin. Cara : Forma redonda, no edematosa. No cloasma
Ojos : No protrusin ocular, no estrabismo Cejas: simtricas y no pobladas Prpados: No edema, no ptosis. Capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados. Esclertica: Blancas, no ictricas, no hemorragias. Conjuntivas: no plidas, no ictricas. Crnea y Cristalino: normal Pupilas: simtricas, isocricas y de forma redondeada, fotorreactivas, responden al reflejo directo y consensual. Nariz : Simtrica, recta y centrada, sin aleteo nasal; presenta ligera congestin, no secreciones o hemorragia. Adecuada ventilacin. Piel sin alteraciones. Sentido del Olfato normal. Fosas nasales permeables Senos paranasales: Frontales digitopresin (-) Maxilares digitopresin (-) Odos : Pabellones auriculares de implantacin normal, simtricos, sin deformaciones, epitelio sin alteraciones, ausencia de exudado Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado, epitelio sin alteraciones. Agudeza auditiva conservada Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrficos, no dolor a la palpacin. Boca y garganta : Mucosa y encas rosadas, hmedas, sin ulceraciones. Piezas dentarias completas, presencia de caries y curaciones. Lengua: posicin central, mvil y hmeda. Ausencia de macroglosia b. CUELLO: Cuello Cadenas Ganglionares Tiroides Trquea Vasos c. TRAX Y PULMONES. Inspeccin
: : : : :
Redondo, corto, simtrico, no doloroso, no tumoraciones. No palpacin de ganglios No aumentada de tamao, no ndulos, no soplos No desviacin. No ingurgitacin yugular.
Palpacin Percusin Auscultacin
: : :
Trax simtrico, respiracin costal superior, rtmico de amplitud conservada. 15 respiraciones por minuto. Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax y amplexacin conservada. Sonoridad conservada en ambos hemitrax Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax. No
ruidos agregados. d. EXAMEN DE MAMAS: 1. Forma 2. Tamao 3. Nmero 4. Areola
: : : :
5. Pezones : 6.. Secrecin serosa, calostro : e. CARDIOVASCULAR Inspeccin
Redondas, asimtricas No aumentadas de volumen. 2 Areola y pezn hiperpigmentados, con numerosos tubrculos de Montgomery Redondos, centrales, de mediano tamao erectos. Ausentes.
Palpacin Percusin Auscultacin Pulsos perifricos
: : : :
Regin del cuello: No ingurgitacin venosa yugular, no frmitos, no soplos Regin precordial: No deformidad en trax, no choque de punta visible No se palpa choque de punta. No vibraciones, no thrills. Pulsos perifricos conservados Matidez cardiaca conservada Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos. Frecuencia de 85 latidos por minuto. Perceptibles en arteriascartida, radial, popltea y pedia.
f. ABDOMEN Inspeccin
Auscultacin Percusin Palpacin
: : :
Abdomen globuloso ocupado por tero grvido. Presencia de estras longitudinales blanquecinas. Presencia de lnea Bruna. No masas, no tumoraciones, no circulacin colateral. No cicatrices. Ruidos hidroareos presentes. LCF: 142 x min Timpanismo en espacio de Traube. AU: 23 cm. Feto nico en situacin longitudinal, posicin izquierda y presentacin podlica. Movimientos fetales presentes. Dinmica uterina: ausente Tacto vaginal: Dilatacin: 0, incorporacin 80%, AP: -3. Flujo vaginal no.
No visceromegalias. Punto de Mc Burnney (-), Punto de Murphy (-),Signo de la oleada (-) g. GNITO-URINARIO: Puo percusin Lumbar Puntos Renouretereales h. NEUROLGICO Estado de Conciencia
: :
Negativa. Negativos.
Paciente despierta, orientado en tiempo, espacio y persona.
Funciones Nerviosas Superiores Lenguaje Gnosia : : Expresin verbal, comprensin, lectura, y escritura conservadas a) Lenguaje: conservado b) Expresin: conservado c) Comprensin: conservado a) Ideomotriz: conservado b) Motora: conservado c) Construccin: conservado a) Anterograda: conservado b) Retrograda: conservado Conservado. Conservado.
Praxia
Memoria Juicio y Razonamiento Clculo
: : :
Funcin Motora Movimientos activos y fuerza muscular : Movimientos pasivos y tono muscular : Trofismo : Movimientos involuntarios : Estacin de pie y marcha : Coordinacin axial y : segmentaria Reflejos Superficiales Cutneo abdominal Profundos (osteotendinosos)
Conservado Conservado Conservado Ausentes Marcha modificada de acuerdo a cambios propios de la gestacin. Conservada.
Presente
Patelar Patolgicos Babinsky
Presente Ausente
Sensibilidad Signos Menngeos
: : :
Conservada, sin alteraciones Ausentes
Pares Craneales I II III, V, VI
: : :
VII VIII IX
: : :
X XI XII
: : :
Sentido del olfato conservado. Agudeza visual conservada (leve miopa) y campos visuales conservados. Motilidad ocular en toda direccin conservada; pupilas simtricas, foto reactivas (foto motor y consensual) e isocricas. Sin enoftalmo ni exoftalmo. Se mantienen los ejes visuales. Sensibilidad conservada, reflejo corneal presente, Conserva funcin motora (desplazamiento y fuerza) de maseteros y temporales. Simetra facial. Mmica facial conservada. Audicin conservada en ambos oidos. Ausencia de nistagmus. vula en posicin central, paladar blando mvil, Sentido del gusto en 1/3 posterior no evaluado. No presenta problemas para la deglucin y fonacin. Fuerza muscular del trapecio y del esternocleidomastoideo conservada. Conserva la motilidad de lengua en todas las direcciones, fuerza de la misma en aplicacin contra mejillas se evidencia sin alteraciones. No hay atrofia de papilas.
i. EXAMEN GINECO-OBSTTRICO (algunos datos fueron tomados de nota de evolucin del Servicio de Obstetricia) Altura uterina : 23 cm Situacin : Longitudinal Posicin : Izquierda
Presentacin LCF Dinmica uterina Genitales externos Tacto vaginal Movimientos fetales Peso fetal Tipo de pelvis
: : : : : : : :
Podlica 142 x min. Ausente Sin cambios patolgicos Diferido Presentes 560 gr (x ECO: 15/07/13) Pelvis ginecoide
V.
RESUMEN
Paciente de 28 aos con 23 semanas por FUR, con antecedentes de 2 abortos y un pretrmino, en su sexta gestacin, con dolores en hipogastrio y regin lumbar, que presenta una AU: 23 cm, AP: -3, sin dilatacin y con un borramiento del 80 %, FCF: 142X y sin Dinmica Uterina, adems una ecografa que refiere Cervix corto menor de 25 mm. VI. VII. VIII. BASE DE DATOS: Gestante de 28 aos con 23 semanas por FUR Formula obsttrica: G6 P2123 Natural de Chiclayo, procedencia Chiclayo, ama de casa, 3 aos de convivencia. IMC: Antes del embarazo = 20.2 m2/kg; Ultimo = 23.1 m2/kg AU: 23 cm, DU: (-), FCF : 142 x min Dilatacin: 0 Borramiento 80% Altura de presentacin:-3 Afebril SV: PA: 110/70 mmHg; T: 36.6C; FR: 15 res /min; FC: 85 latidos /min. LISTA DE PROBLEMAS Gestante de 23 semanas 1 dia Cervix uterino corto menor de 25 mm IMPRESIN DIAGNSTICA: IMPRESIN DIAGNSTICA: GESTANTE 23 SEM INCOMPETENCIA CERVICAL ANTECEDENTES DE 2 ABORTOS ITU RECURRENTE CIE 10 Z35.2 034.3 N39.0
IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Amenaza de parto pretrmino. ITU
PLAN DIAGNSTICO 1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA. 2. EXMENES AUXILIARES HEMATOLGICOS: Hemograma completo Hematocrito Tiempo de sangra Tiempo de coagulacin Grupo sanguneo y factor Rh BIOQUMICA SANGUNEA: Glucosa, Urea y creatinina OTROS Examen de orina completo y uro cultivo Monitoreo electrotocogrfico. Monitoreo de dinmica uterina Prueba estresante. Prueba no estresante. IMAGENOLGICOS: Ecografa abdominoplvica y perfil biofsico fetal, eco doppler XI. PLAN TERAPUTICO
X.
Reposo absoluto Dieta completa CSV Nitrofurantona 100mg VO c/6h Progesterona 200 ug Vo c/8h Ecografa de longitud del cuello
COMENTARIO FINAL La paciente ingresa con un cuadro de dolor abdominal y segn ella manifiesta contracciones por lo que en emergencia se le cataloga como una Amenaza de Parto Pretrmino, para recordar un poco sobre los criterios tenemos: **Dilatacin < 4 **Edad Gestacional< 37 SS **Borramiento < 80% **Dinmica Uterina
Nuestra paciente ingresa sin dilatacin con una borramiento del 80% y sin dinmica uterina, ya que lo que ella manifiesta como contracciones, no entra en los mrgenes de dinmica uterina (3/10x, 30-60 seg. ++/+++), Solo coincidiendo la Edad Gestacional. Lo primero es estabilizar a la paciente y calmar las molestias por las que viene, por lo que en la emergencia se le indico un tocoltico como es el Nifedipino, que luego al descartarse el diagnstico por el que ingresa se le suspende porque no nos ayuda en este caso; adems la paciente viene con una ecografa donde especfica que presenta un problema en el cuello uterino, as lo debemos confirmar este dato con una nueva ecografa. En este caso se encontr un cuello uterino con una longitud de 18 mm, siendo lo normal mayor de 25mm. En estos casos y segn estudios est indicado el cerclaje, pero existen algunas condiciones, siendo la ms importante la edad gestacional, que menciona: Gestante de menos de 20 semanas: Cerclaje cervical y control ecogrfico. Gestante entre 20 y 26 semanas: Individualizar cerclaje/reposo. Gestante mayor de 26 semanas: Reposo absoluto. La paciente tiene 23 semanas as que en teora estara indicado el cerclaje y reposo, pero segn estudios (M.A. Barber, I. Eguiluz, J. Agera, I. Alcover, M.A. Bolvar y A. Calvo. Incompetencia
cervical. Clin Invest Gin Obst 2003;30(3):92-6)
es entre la semana 20-26 donde no existe un
criterio definitivo para el tratamiento, por lo que seguramente en este caso a la paciente no se le practic el cerclaje pero s se le indic el reposo absoluto; al no existir ningn medicamento u otro tipo de ayuda en cuanto al avance del cuello uterino, este es el nico
tratamiento. Y tambin mencionar que incluso hacindole el cerclaje, y aunque en sus ecografas no lo especfica, pero debemos tener en cuenta tambin la embudizacin ya que con un cuello uterino <de 25 mm y embudizacin del 25% se tiene las mismas posibilidades de parto con cerclaje o sin l. (J.G Barboza Retana. Incompetencia Itsmo CervicalCerclaje.2011)
Algo interesante en la historia de la paciente es que tiene una historia de 2 abortos previos, entonces podemos preguntarnos si quiz esta incompetencia cervical ya ha sido anterior por buscar una posible etiologa gentica (uso de dietilestilbestrol por su madre, anomalas mullerianas o incluso un Elhers Darlos) o es ms bien estos abortos los puntos de partida entendindolos como una etiologa de tipo traumtica (de partos traumticos vaginales, instrumentales o no, donde pueden producirse desgarros que afecten al canal cervical; o por los legrados) y en el peor de los casos de una etiologa oculta (P. De la Fuente.
Insuficiencia Cervical: prdidas embriofetales de repeticin. XVIII Congreso Espaol de Medicina Perinatal.);
en todo caso yo me inclino por la etiologa traumtica, ya que ha tenido fuera
de los legrados por los abortos tres partos naturales con episiotoma mediana, que probablemente tengan mucho que ver con el cuadro de la incompetencia cervical. Otro problema es que la paciente refiere haber sufrido de ITU en todos sus embarazos, en incluso cuando no est gestando por lo que es un factor de peso para ser considerada de riesgo incluso si no tuviese su incompetencia cervical. Por ltimo en cuanto al tratamiento yo indicara un antibitico para sus ITUs que se pueda recetar en el segundo trimestre de gestacin, como la Nitrofurantoina por ejemplo, adems de un seguimiento Ecogrfico para ver hasta qu punto podr ser viable el producto, y claro est reposo absoluto e incluso Tredelemburg, a ver si en algo podra ayudar.
RESULTADOS DE EXMENES REALIZADOS
15 07 2013 HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Segmentados Abastonados Linfocitos Eosinfilos Monocitos Mielocitos Metamielocitos Basfilos EXAMEN COMPLETO DE ORINA Color pH Aspecto Densidad Glucosa Protenas Sedimento Leucocitos Hemates Clulas epiteliales Bacterias Cristales UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA Recuento de colonias Se aisl Sensible Resistente
11.39 mil/mm3 4.09 mill/mm3 12.19 gr/dl 37.06 % 367 mil/mm3 58 % 0% 37% 1% 1% 0% 0% 0% amarillo Alcalina turbio 1070 negativo Negativo 3-5 x campo 0-1 x campo Regular cantidad Fosfatos amorfos en regular cantidad +100000 E.coli Amoxicilina + ac. Clavulnico; piperacilina + tazobactam; cefaclor Aztreonam, cefalexina,cefalotina, ac. Nalidxico, ceftazidima
25 06 2013
HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas Segmentados Abastonados Linfocitos Eosinfilos Monocitos Mielocitos Metamielocitos Basfilos EXAMEN COMPLETO DE ORINA Color pH Aspecto Densidad Glucosa Protenas Sedimento Leucocitos Hemates Clulas epiteliales Bacterias Otros GLUCOSA UREA CREATININA CIDO RICO 25 06 2013 HEMOGRAMA COMPLETO Leucocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Plaquetas
9.66 mil/mm3 3.64 mill/mm3 10.9 gr/dl 33 % 304 mil/mm3 65 % 2% 24% 3% 6% 0% 0% 0% amarillo cida Ligeramente turbio 1010 negativo Negativo 8-10 x campo Numerosas Pus 1+ Grmenes numerosos 72 mg/dl 14 mg/dl 0.3 mg/dl 2.5 mg/dl
7.6 mil/mm3 11 gr/dl 36 % -
Segmentados Abastonados Linfocitos Eosinfilos Monocitos Mielocitos Metamielocitos Basfilos GLUCOSA CREATININA VDRL GRUPO SANGUNEO ABO Y FACTOR RH
40 % 0% 50% 2% 8% 0% 0% 0% 74 mg/dl 0.5 mg/dl No reactivo O positivo
RESULTADOS DE ECOGRAFA: 15 07 2013 (11:50 am) HALLAZGOS: Feto en longitudinal ceflico dorso anterior FCF = 155 latidos por minuto DBP: 58 mm 24 semanas CC: 213 mm 23 semanas AC: 178 mm 22 semanas LF: 41 mm 24 semanas Edad gestacional promedio 23 semanas 3 das Ponderado fetal: 560 gr Placenta fndica anterior grado II ILA: adecuado para edad gestacional T.V.: longitud cervical 18 mm
RESULTADOS DE ECOGRAFA: 25 06 2013 (12:40 pm) HALLAZGOS: Feto nico, vivo, activo, podlico izquierdo FCF = 149 latidos por minuto DBP: 47 mm 20 semanas 2 das AC: 146 mm 20 semanas LF: 31 mm 19 semanas 5 das Edad gestacional promedio 20 semanas 3 das Ponderado fetal: 312 gr Placenta corporal anterior grado I ILA: adecuado
Crvix: Embudizado. Longitud de crvis 25 mm
RESULTADOS DE ECOGRAFA OBSTTRICA: 24 06 2013 HALLAZGOS: Feto vivo, activo, en ceflico FCF: 140 lat/min DBP: 44 mm 19.4 semanas CC: 166 mm 19.2 semanas AC: 142 mm 19.4 semanas LF: 30 mm 19.4 semanas LF/AC: 0.22 Ponderado fetal: 293 gr Sexo: femenino Placenta anterior grado I, de grosor normal ILA (Phelan): normal Cordn umbilical: trivascular, insercin placentaria adecuada PBF (Manning): normal Anexos: normales Crvix: 23.8 mm Conclusin: o Gestacin de 19.4 semanas, feto vivo con bienestar y crecimiento adecuados. o Crvix corto, OCI dilatado con embudizacin, compatible con insuficiencia cervical Sugerencias: manejo en ARO
RESULTADOS DE ECOGRAFA: 22 04 2013 (12:40 pm) HALLAZGOS: El estudio ecogrfico muestra: tero gestante ocupado por saco gestacional de aspecto normal CRL: 42.8 para 11 semanas 1 da SG: 62 mm para 12 semanas FCF: 138 por minuto Placenta corporal anterior grado 0 con imagen hipoecognica hetergenea de 25x10 mm retroplacentaria Conclusin: gestacin nica de 11 semanas 5 das +/- 1 semana. Hematoma retroplacentario D/C amenaza de aborto
HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA
FECHA: 14/07/2013 ALFABETA: s ANTECEDENTES: ALERGIAS: Niega
HORA: 01:00 am
SNTOMAS PRINCIPALES: Dolor lumbar y plvico, disminucin de los movimientos fetales TIEMPO DE ENFERMEDAD: ENFERMEDAD ACTUAL: Tiene ecografa transvaginal particular: 24/07/2013, embudizacin cervical EMBARAZO ACTUAL FPP: 12/11/13 P2123 EXAMEN FSICO: PA: 110/70 mmHg. FR: 18 X Pulso: 84 X Sat. Oxgeno: - % CONCIENCIA: lcida tero gestante GENITOURINARIO: genitales externos normal, crvix corto. TV: incorporacin 80%, dilatacin 0, estacin -3 Feto promedio DIAGNSTICO:- Gestacin de 23 semanas - Amenaza de parto pretrmino EXMENES AUXILIARES: - Hemograma, hematocrito - Examen de orina - Urocultivo TRATAMIENTO
T: 36.2 C
Hospitalizacin (queda en observacin por falta de cama en 4to piso) CFV Controles obsttricos NaCl 0.9% 1000cc 30 gotas por minuto Nifedipino 10 mg VO c/20 minutos por 3 dosis, luego cada 8 horas PNM 200 mg c/8h V.O
NOTA DE INGRESO Fecha: 14/07/2013 Hora: 2:30 pm.
Procedencia: Chiclayo Grado de instruccin: Superior incompleta Ocupacin: Ama de casa Estado civil: Conviviente Religin: Catlica
Ingresa paciente mujer de 28 aos, procedente de emergencia: 1. APP Antecedentes gineco obsttricos: FUM: 05/02/13 EG. 22 semanas FPP: 12/11/2013 G1 - 2003: parto vaginal, CS Las Brisas, 3800 g, sexo masculino G2 - 2006: Aborto 5 semanas, LU, Clnica Beln G3 - 2007: Aborto 9 semanas; LU, consultorio particular G4 - 2010: Parto vaginal, Hospital Heysen, 3550g, sexo femenino G5 - 2011: Parto vaginal, HNAAA, 2150g, (33 semanas 4 das), sexo masculino G6 -2013: actual, CPN, policlnico oeste. APP + cursa con ITU (internada en HNAAA), ceftriaxona/ metronidazol Antecedentes Patolgicos: niega HTA DM2, ITU recurrente, intervenciones Qx niega Familiares: niega HTA, DM2 ENFERMEDAD ACTUAL TE: 2 das SP: dolor en hipogastrio
Paciente refiere desde ayer presenta dolor en hipogastrio, al inicio no muy frecuente, luego ms persistente, frecuente e intenso. No refiere prdida de moco, lquido o sangrado, motivo por el cual acude por emergencia, siendo hospitalizada. Examen fsico: AREG, PA: 100/60, FC: 72, FR: 15 x Conjuntivas rosadas, mucosa oral hmeda, cuello cilndrico, no adenopatas, MV conservado en ambos hemitrax, RCR no soplos, abdomen blando, ocupado por tero grvido; AU: 23cm, MF (+), DU (-) Genitourinario: crvix corto, TV: (emergencia) I: 80%, D:0, AP: -3 Sistema nervioso: LOTEP, no focaliza Laboratorio: Examen de orina: leucocitos 3-5 por campo; hemates 0-1 por campo; fosfatos amorfos (pendiente urocultivo) Hb: 12,1 leucocitos: 11390 (abastonados 0%) NST pendiente Diagnsticos - Gestacin 22 semanas 5 das por FUM - Amenza de parto prematuro - Antecedente 2 abortos Plan -
Reposo CSV NST/ ha recibido nifedipino en emergencia Hidratacin Continura nifedipino
I.
EVOLUCIN
15 07 2013 7:00 am Paciente de 28 aos con diagnstico de: 1. Gestacin pretrmino de 22 semanas 2. APP
S O
A P
3. Antecedente 2 abortos Paciente refiere leve dolor de regin plvica REG, REN, LOTEP; afebril ABDOMEN: tero grvido, DU (-), LCF: 148 156 latidos por minuto Urocultivo (+) E. coli Hb: 12.1 Evolucin estacionaria Seguir indicaciones mdicas. Reposo absoluto Dieta completa CSV Suspender nifedipino Nitrofurantona 100mg VO c/6h Progesterona 200 ug Vo c/8h Ecografa de longitud del cuello Omeprazol 20 mg VO c/12h
16 07 2013 7:00 am Paciente de 28 aos con diagnstico de: 1. Gestacin pretrmino de 22 semanas 2. Antecedente 2 abortos S Paciente asintomtica O REG, REN, LOTEP; afebril Al examen: PA: 120 /70mmHg ABDOMEN: tero grvido, DU (-), LCF: 132 144 latidos por minuto A Evolucin estacionaria P Seguir indicaciones mdicas. Reposo relativo Dieta completa CSV Metoclopramida 10 mg VO c/6h Progesterona 200 ug VO c/8h Omeprazol 20mg VO c/24h (No) Hidrxido de aluminio 5ml VO c/8h despus de comidas
17 07 2013 7:00 am Paciente de 28 aos con diagnstico de: 1. Gestacin pretrmino de 23 semanas 2. Amenaza de parto inmaduro 3. Antecedente de 2 abortos
S O A P
4. ITU Paciente pasa la noche tranquila REG, REN, LOTEP; afebril ABDOMEN: tero grvido, DU (-), LCF: 138 142 latidos por minuto Evolucin estacionaria. ALTA con indicaciones y orientacin Continuar con progesterona VO c/24h Hidrxido de aluminio 5ml VO c/8h Control por consultorio externo Signos de alarma por emergencia Reposo en casa como en hospital
INCOMPETENCIA CERVICAL A. INTRODUCCIN La bipedestacin de la especie humana indujo muchos procesos de adaptacin, uno de los ms importantes fue la aparicin de un esfnter en el crvix. Se trata de un esfnter colgeno que permite el control local del producto de la concepcin de forma distinta a como lo hacen los esfnteres del msculo liso o estriado y, adems, tiene la ventaja de tener mayor resistencia, mnimos requerimientos energticos y gran distensibilidad. Es pues, una solucin muy satisfactoria al problema de cmo retener dentro del tero, el huevo durante un largo perodo de tiempo. El crvix de la mujer debe soportar el contenido del tero grvido durante los 9 meses de gestacin, cuando por un motivo u otro ste no es capaz, hablamos de insuficiencia cervical (IC). En realidad esta incompetencia del crvix se localiza en el orificio cervical interno y el istmo, de ah que muchos hablen de insuficiencia stmico cervical. La IC se caracteriza por ser la causa de algunos abortos tardos y partos muy prematuros. La IC se puede definir siguiendo a Cousins, 1980 como la incapacidad del cuello uterino para mantener in situ la gestacin hasta que el feto sea viable. Ya en 1658, Cole y Culpepper describieron la insuficiencia del orificio cervical interno como causa de abortos. Posteriormente Gream (1865) y Schwartz en 1866 describieron este mismo cuadro; pero fue Palmer y Lacomme en 1948 quienes relacionaron esta entidad clnica con los abortos de repeticin e incluso llegaron a describir su tratamiento.
B. FRECUENCIA La frecuencia vara mucho de unos autores a otros en funcin de los criterios que se apliquen para su diagnstico. Puede ir desde 10 cada 1.000 partos hasta 1 cada 1.000. Fust et al. encuentran el 3,6 por 1.000. Cuando se incluye lo que nosotros denominamos IC oculta, la frecuencia puede elevarse hasta el 3%.
C. ETIOPATOGENIA
En realidad la IC es un sndrome al cual se puede llegar por diferentes causas; clsicamente se admite la IC congnita, la traumtica y la oculta. 1. Causa congnita. Puede darse en los casos de malformaciones uterinas. En 1978, Singer y Hockman sealaron casos de IC mujeres expuestas al dietilestilbestrol durante su embarazo. Poco despus Goldstein describe 284 casos de mujeres expuestas del dietilestilbestrol de las cuales 9 quedaron embarazadas y de ellas 5 desarrollaron IC. 2. Causa traumtica. En los casos de partos traumticos vaginales, instrumentales o no, pueden producirse desgarros que afecten al canal cervical y sean la causa de la IC. Otras veces son los legrados con dilatacin los responsables del cuadro. Por ltimo pueden incluirse en este apartado las intervenciones quirrgicas sobre el crvix; cada da son ms frecuentes las conizaciones en edad de procrear y, dependiendo de la tcnica y el tamao del cono, la secuela de la IC puede producirse del 5 al 15% de estas mujeres. 3. Causa oculta. Incluimos aqu todas las IC sin aparente lesin pero a pesar de lo cual se producen de forma reiterada abortos del segundo trimestre o partos muy prematuros. Son posiblemente casos en los cuales hay una alteracin histoqumica de los tejidos que constituyen el cuello y de una forma muy especial del colgeno. ltimamente se habla de IC evolutiva. Iams et al. (1995); gracias a la ecografa, observando las caractersticas del cuello a lo largo de la gestacin se ha podido comprobar como algunas gestantes comienzan con un cuello de morfologa absolutamente normal y como ste va modificndose a lo largo de la gestacin hasta adquirir todas las caractersticas del cuello con IC, de tal forma que si no se acta de forma adecuada estas mujeres terminan abortando o con un parto muy prematuro. Esta nueva concepcin de IC evolutiva y la posibilidad de controlarla mediante ultrasonidos permite tratar precozmente y con buenos resultados muchas gestantes que aparentemente sanas terminaran perdiendo su embarazo.
D. DIAGNSTICO El diagnstico de la IC puede plantearse antes del embarazo o durante el embarazo.
1. Diagnstico previo al embarazo: Se basa en la anamnesis, la exploracin ginecolgica y las pruebas especiales: Anamnesis: suele existir el antecedente de abortos del segundo trimestre o partos prematuros muy precoces. Tanto uno como otros tienen la peculiaridad de haberse producido la dilatacin de forma casi indolora y rpidamente. Puede existir el antecedente del tratamiento intrauterino con dietilestilbestrol, el de padecer una malformacin uterina y, otras veces, el antecedente de una ciruga sobre el crvix. Exploracin ginecolgica: La visualizacin del cuello con valvas o esptulas puede ya demostrar algn tipo de anomala pero suele ser el tacto vaginal en el que se pueda apreciar un acortamiento del cuello o un desgarro ms o menos grande. Pruebas especiales: Existen varias pruebas de las cuales la ms conocidas son las siguientes: El paso sin dificultad a travs del orificio cervical interno de un tallo de Hedgar N 8, tambin conocido como test de Palmer. Paso de una sonda de Foley a travs del canal cervical a la que se inyecta 1 ml de agua; se realiza una traccin inferior a 600 g y cuando existe una IC la sonda sale fcilmente. Esta prueba se denomina test de Bergman y Svenerund. Histerosalpingografa; en los casos de IC el istmo y el canal cervical estn francamente dilatados pudiendo adquirir una anchura de entre 6 y 8 mm. Ecografa. En la ecografa, de preferencia transvaginal, suele observarse un cuello menor de 25 mm en el que el ngulo canal cervical eje longitudinal del tero se ha perdido. 2. Diagnstico durante el embarazo. Casi siempre el diagnstico se plantea una vez que la mujer est embarazada, basndose en los siguientes hechos. Anamnesis: que debe tener las mismas caractersticas que la realizada fuera del embarazo.
Exploracin ginecolgica: bsicamente tampoco difiere, slo hay que prestar una mayor atencin a la posicin y la longitud del cuello. Excepcionalmente podemos encontrar un cuello dilatado y tocar el polo inferior del huevo a travs de esta dilatacin. Pruebas especiales: tanto el test de Palmer como el de Bergman no es aconsejable realizarlos durante el embarazo. Ecografa. Puede hacerse por va transabdominal, aunque es preferible la va transvaginal. En la ecografa debe estudiarse la longitud del cuello, la dilatacin del orificio cervical interno y la forma del crvix. Longitud del cuello: con muchos de los trabajos en los que se ha correlacionado la longitud del cuello con el riesgo de parto pretrmino, exista una relacin inversa entre la posibilidad de parto pretrmino y longitud del canal cervical. No existe unanimidad en cuanto a la edad gestacional a la que debe realizarse la medicin ni el punto de corte a partir del cual el riesgo de prdida de embarazo aumenta de forma significativa. La edad gestacional que con ms frecuencia se preconiza es entre las semanas 18 y 22 o entre las semanas 24 y 23. Es aconsejable que cada centro elija un intervalo de edad gestacional alrededor de estas fechas para uniformizar sus resultados. En cuanto al nivel de corte es mucho ms discutible; mientras unos sealan los 30 mm para otros, es por debajo de 25 mm en un reciente estudio realizado por Hassan et al. sobre un total de 6.877 pacientes encuentran que cuando la longitud del cuello es igual o menor de 15 mm el riesgo de parto pretrmino est muy cerca del 50%. La dilatacin del orificio cervical interno es otro de los parmetros que ha demostrado ser til para predecir el parto prematuro. Se valora la forma de embudo que adopta la porcin superior del canal cervical y algunos como Rust et al. miden la altura del embudo y el dimetro, encontrando una buena correlacin con la prediccin de parto pretrmino. Estos autores, en el estudio ecogrfico del cuello valoran cuatro parmetros: dilatacin del orificio cervical interno, descenso de las membranas dentro del canal cervical, longitud del cuello medida desde la porcin superior ms angosta hasta el orificio cervical externo y por ltimo la longitud total del cuello. Esta valoracin ecogrfica del cuello permite segn los autores, predecir con ms exactitud el riesgo de parto pretrmino.
Hay autores como Guzman et al (1994) que dan gran valor al comportamiento del orificio cervical interno cuando se hace presin sobre el fondo del tero. Segn estos autores cuando al ejercer presin sobre el fondo del tero se produce la imagen en embudo del canal cervical, las posibilidades de parto pretrmino estn elevadas. ltimamente se est utilizando la ecografa tridimensional en la valoracin del cuello durante la gestacin, Bega et al. sealan cmo la ecografa tridimensional puede ayudar a la correcta valoracin de la longitud del cuello ya que segn estos autores con la ecografa bidimensional las mediciones pueden no ser correctas, no obstante, sealan que estos estudios son preliminares y que deben ser confirmados.
E. TRATAMIENTO El tratamiento de la IC puede plantearse antes o durante el embarazo. 1. Tratamiento antes del embarazo. Es siempre quirrgico y tiene como objetivo reconstruir la normal anatoma del cuello. Se han propuesto diferentes tcnicas: traquelorragia, reduccin del calibre stmico cervical, reparacin de desgarros y cerclaje. Todo estos procedimientos han sido prcticamente desechados dados los malos resultados obtenidos. 2. Tratamiento durante el embarazo. Se ha propuesto tratamiento mdico y tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico consiste en reposo, abstinencia sexual y administracin de tocolticos o de progesterona. Este tipo de tratamiento no ha demostrado ningn tipo de eficacia por lo que, a excepcin del reposo, hoy da no se utiliza. El tratamiento quirrgico es de eleccin y consiste en el cerclaje. Hay numerosas tcnicas de cerclaje pero las utilizadas casi exclusivamente son: la de McDonald y Shirodkar, ambas consisten en hacer un lazo alrededor del cuello por va transvaginal. Excepcionalmente se preconiza la realizacin del cerclaje por va transabdominal. El cerclaje puede ser utilizado en tres circunstancias clnicas: cerclaje en casos diagnosticados de insuficiencia stmico-cervical, el cerclaje en caso de IC oculta (cuando los datos ecogrficos se alteran haciendo temer el parto pretrmino) y, por ltimo, lo que
se denomina cerclaje de emergencia que es aquel que se realiza cuando ya existe dilatacin e incluso prolapso de las membranas en vagina. Cuando se practica el cerclaje entre las semanas 12 y 18 cuando an no existe dilatacin, se logra un feto viable del 70 al 80% de los casos, los resultados suelen ser mejores cuando ms precozmente se realiza. El cerclaje est contraindicado en las malformaciones fetales graves, cuando existen contracciones, en los casos de corioamnionitis y es muy discutible cuando hay rotura de las membranas. Existen algunas publicaciones de abortos tardos de uno de los gemelos en la que se ha realizado cerclaje logrando prolongar la gestacin hasta la viabilidad del feto. Estos casos son excepcionales y la indicacin muy discutible. Tambin hay publicaciones de cerclajes realizados en fetos previables con gran dilatacin y bolsa en vagina. Estos cerclajes solamente pueden realizarse si se descarta una anomala fetal, cuando no hay contracciones, sin infeccin y siempre informando a la paciente del mal pronstico del embarazo.
BIBLIOGRAFIA P. De la Fuente. Insuficiencia Cervical: prdidas embriofetales de repeticin. XVIII Congreso Espaol de Medicina Perinatal. M.A. Barber, I. Eguiluz, J. Agera, I. Alcover, M.A. Bolvar y A. Calvo. Incompetencia cervical. Clin Invest Gin Obst 2003;30(3):92-6 J.G Barboza Retana. Incompetencia Itsmo Cervical- Cerclaje.Revisin bibliogrfica 2011

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