BUKU ISIAN DATA PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DIISI OLEH PENGELOLA SATUAN PAUD PETUNJUK : 1.

Isilah Buku Data ini dengan sebenar-benarnya. 2. Gunakan Ballpoint warna hitam / biru dengan huruf cetak 3. Tanyakan kepada Pengawas atau Penilik jika kurang jelas 4. Serahkan buku isian ini kepada Pengawas / Penilik jika sudah lengkap 5. Buku isian data ini wajib diisi oleh setiap program layanan PAUD (satuan PAUD). 6. Jika satu lembaga menyelenggarakan lebih dari satu layanan,maka wajib mengisi sebanyak program layanan yang diselenggarakan.
1 IDENTITAS LEMBAGA a. NPSN (jika sudah ada ) : (NPSN=Nomor Pokok Satuan PAUD Nasional) b. Nama Satuan PAUD : contoh: TK KENANGA; KB MAWAR; TPA ANGGREK; POS PAUD MELATI *) Pertanyaan c, d, dan e, diisi dengan angka pada pilihan jawaban c. Jenis Satuan PAUD *) d. Status Satuan PAUD *) e. Status Kepemilikan *) : : : 1. TK 1. Negeri 1. Pemerintah Pusat 3. Yayasan Untuk pertanyaan f, jika Satuan PAUD diselenggarakan oleh Yayasan/Badan Hukum f. Nama Yayasan/Badan Hukum Nomor Akte Pendirian Yayasan/Badan hukum Kelompok Yayasan (diisi angka) g. Tgl/Bln/Thn Berdirinya Satuan PAUD : : / : : 1. Umum / 2. Keagamaan 2. KB 2 Swasta 2. Pemerintah Daerah 4. Lainnya 3. TPA 4. SPS

h. Alamat Satuan PAUD (coret yang tidak perlu) Jalan/Kampung Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Telp/HP Akses Internet (diisi angka) Email : : : : : : : : 1. Ada 2. Tidak

i. Data Rekening Bank atas nama lembaga/Satuan PAUD: Nomor Rekening : No. atas nama Nama Bank : cab/unit

Halaman 1 dari 11

.. dan n diisi dengan angka pada pilihan jawaban k. Sudah terakreditasi 2... Tahan <10 tahun 3.. Dinas lainnya l.. APBD Kab/Kota 9. Serbaguna R. Siang 2. Jenis Fasilitas lainnya : R. Sore 3.m.... Kondisi Bangunan : 1. Tunggu R.. Konseling Psikolog Dapur Gudang . Belum ada Luas ruang belajarkeseluruhan Pertanyaan q. Akreditasi Satuan PAUD Nomor SK Akreditasi m. Waktu Penyelenggaraan v. Tidur Anak Perpustakaan 3.. Luas Tanah p. Pertanyaan s.j. NPWP atas nama lembaga/Satuan PAUD : Pertanyaan k.. u dan v diisi dengan angka pada pilihan jawaban s. Belum Ikut 4. Ada 2. Jumlah Ruang Belajar : : : lokal m² Luas Bangunan Tanggal : : / m² m² / : 1. Yayasan/Ormas 6. Tahan >20 tahun u. Milik Sendiri 1. Kondisi Baik 3. Kesehatan r. Kekuatan Bangunan : 1. Pagi 1... APBN 2.. Kepemilikan Bangunan Jika milik sendiri: Nomor Sertifikat o..l. APBD Provinsi n. Kombinasi 2. t. Diisi dengan tanda check (√) pada fasilitas yang tersedia q. Imbas 3.. Guru/Kantor R. Pem. Perusahaan 7.. Rusak Ringan (<30%) 4.. Dinas Perizinan / / : 1. Layanan Masyarakat : 1. Pinjam Pakai/Sewa / 3. Studi Banding 2. Dinas Pendidikan 3. Iuran Orangtua 4. Kepala Sekolah R. Sumber Pendanaan Utama : : : 1.. Lainnya / Tanggal 2.Desa/Kel... Donatur Tetap 5. Pelatihan 4. Kedudukan dalam Gugus PAUD 2 DATA PENGELOLA Pendidikan Terakhir Jenis Kelamin Pelatihan Pengelolaan PAUD Sudah Belum : : 1. 8. Rusak Sedang (30%-50&) t. Belum terakreditasi Tanggal 2. Tahan 10-20 tahun No 1 2 3 Nama Lengkap Jabatan NISN L P Halaman 2 dari 11 . Perijinan Satuan PAUD Jika sudah ada ijin: Nomor Dikeluarkan oleh : : 1. Magang Kamar Mandi&WC R.. Inti 2.. Rusak Berat (>50%) 2.

3 JUMLAH PENDIDIK JENJANG PENDIDIKAN SD SMP SMA S1 S2/S3 LATAR BELAKANG PENDIDIKAN KEPENDIDIKAN/AKTA NON KEPENDIDIKAN JENIS KELAMIN STATUS PNS NON PNS 1. PEREMPUAN JUMLAH 4 JUMLAH TENAGA AHLI Jenis Tenaga Ahli Ahli Gizi dokter Psikolog Lain-lain Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan 5 JUMLAH PESERTA DIDIK Usia 0 tahun 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 5 tahun 6 tahun ≥ 7 tahun Laki-Laki Perempuan Keterangan Usia 3 bulan sampai dengan sebelum ulang tahun ke 1 Usia 1 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 2 Usia 2 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 3 Usia 3 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 4 Usia 4 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 5 Usia 5 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 6 Usia 6 tahun sampai dengan sebelum ulang tahun ke 7 Usia 7 tahun atau lebih yang masih duduk di PAUD 6 FREKUENSI LAYANAN PAUD DALAM SATU MINGGU Diisi dengan tanda check (√) pada kolom pilihan jawaban Kelompok Usia 0 .2 tahun 3 dan 4 tahun 5 dan 6 tahun 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali 6 kali Halaman 3 dari 11 . LAKI-LAKI 2.

..... dan d.c..... Alat Permainan Dalam Ruangan : Balok (unit) Lego (set) Boneka (jenis) Alat musik (jenis) Alat Memasak (set) APE Bahan Alam (jenis) Kartu Angka dan Huruf Cermin Kerincingan Alat Jahit (set) d..... Area/Sudut/Sentra yg Tersedia : Balok Main Peran Imtaq Seni/Kreativitas ………………………… Pertanyaan b. Perabotan yang dimiliki : Rak mainan Lemari Loker/tempat barang anak Papan tulis Papan tempel Komputer c...................................... Alat Permainan Luar Ruangan : Sepeda anak Perosotan Jungkitan Bak Pasir Ayunan Tikar/karpet Meja dan kursi pendidik Meja dan kursi anak Tempat tidur Rak sepatu anak …………………………… Asesoris Balok (set) Puzzle (set) Merjan/Ronce Papan Jahit Rambu Lalu Lintas APE Limbah/Daur Ulang(jenis) Krayon/Pensil warna (Lusin) Gigitan Anak Balok Kain .... Diisi dengan jumlah yang dimiliki b........... diisi dengan tanda check (√) pada sentra yang tersedia a... Musik Bahan Alam Persiapan Memasak Halaman 4 dari 11 ........7 SARANA Pertanyaan a........ Bak Air Tangga majemuk Balok Titian Trampolin ..

rekreasi. diisi dengan angka pada pilihan jawaban b. Tiga bulan sekali 6. tiga bulan sekali dilaksanakan di Satuan PAUD Pertanyaan c. c. dll) Hari Konsultasi Kunjungan Rumah Lainnya ya Halaman 5 dari 11 . Belum ada : 1. Frekuensi Pelaksanaan Deteksi Dini Tumbuh Kembang (DDTK) d. Pencatatan Hasil DDTK di satuan PAUD e. diisi dengan angka pada pilihan jawaban a. Ada 2. Sudah 2. Berapa kali Program Parenting : 1. Satu bulan sekali 3. Satu bulan sekali 5. Enam bulan sekali 5. Keterlibatan Ortu dlm keg.8 LAYANAN KESEHATAN DAN GIZI Pertanyaan a. Tiga bulan sekali 4. POLINDES 4. b. POSYANDU 2. dan e. Satu tahun sekali 7. PUSKESMAS 3. Frekuensi Pemeriksaan Kesehatan Dasar (berat dan tinggi badan serta lingkar kepala) b. Bentuk Program Parenting : Klp. Apakah Satuan PAUD sudah melaksanakan Program Parenting : sudah belum Pertanyaan b. Enam bulan sekali 2. d. Bersama (out bond. Enam bulan sekali 5. Satu bulan sekali 3. Frekuensi Pemberian Makanan Tambahan (PMTAS) c. Pertemuan Orangtua (KPO) Keterlibatan Orangtua di Kelas/Klp. diisi dengan tanda check (√) pada salah satu pilihan jawaban a. Dua minggu sekali 4. Satu tahun sekali 2. Apakah satuan PAUD telah bekerjasama dengan lembaga layanan kesehatan setempat Jika sudah ada kerjasama. diisi dengan tanda check (√) pada Program yang sudah berjalan c. Tidak Ada : 1. dengan lembaga kesehatan apa : 1. Satu minggu sekali 3. dua kali sebulan atau lebih 2. Belum ada : 1. Belum ada 2. Belum 1. Satu tahun sekali : 1. Lainnya 9 PROGRAM PARENTING/PENDIDIKAN KEORANGTUAAN Pertanyaan a. Tiga bulan sekali 4.

2 dan 3.10 BANTUAN SOSIAL DAN BANTUAN LAIN Nomor 1. Diisi dengan bantuan yang pernah diperoleh sampai saat ini No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 BOP PAUD Rintisan TK Rintisan KB Rintisan TPA Rintiasan SPS Rintisan PAUD Daerah Terpencil Bantuan APE Bantuan Buku Bantuan TK Pedesaan Bantuan PAUD Percontohan Kecamatan Bantuan PAUD Percontohan Kab/Kota Bantuan PAUD Percontohan Provinsi Bantuan Parenting Bantuan ujicoba PAUD Terpadu Bantuan PAUD HI Bantuan UGB TK/PAUD Bantuan RKB dan Meubeler TK/PAUD Bantuan Rehabilitasi Gedung TK/PAUD Bantuan Bencana/Tanggap Darurat Bantuan Sarana Pembelajaran PAUD Bantuan Akreditasi Lain-lain (sebutkan) …………………… Jenis Bantuan Tahun Besar Bantuan Insatansi Pemberi Bantuan Halaman 6 dari 11 .

11 DAFTAR REKAP PESERTA DIDIK No Nama Lengkap Peserta Didik Jenis Kelam Tempat in Tanggal Lahir L P NISN Nama Ibu Kandung BerAgam Pekerjaan kebutuhan a Ortu Khusus Alamat Jarak tempat tinggal ke sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Halaman 7 dari 11 .

20 Pengelola Satuan PAUD.No Nama Lengkap Peserta Didik Jenis Kelam Tempat in Tanggal Lahir L P NISN Nama Ibu Kandung BerAgam Pekerjaan kebutuhan a Ortu Khusus Alamat Jarak tempat tinggal ke sekolah 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan dalam BUKU ISIAN DATA ini benar menggambarkan keadaan Satuan PAUD yang sebenarnya. Halaman 8 dari 11 .

jumlah rombel Rombel p.. Pemerintah Daerah 3. Diisi dengan nilai akreditasi (A.. j.. Belum Jumlah Tenaga Kependidikan/Pengelola Status Kepemilikan Akreditasi 2.. .. Swasta IDENTITAS INSTANSI/LEMBAGA : : Kode Pos k.SKB 4..Kantor Dinas Propinsi 6. Jumlah Tenaga Pendidik Khusus lembaga dalam bentuk yayasan.Satuan Pendidikan (Kursus.FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGA PAUDNI KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tertanggal Pengisian Instrumen Ini 1 a. c. Jumlah peserta didik per Satuan PAUD Usia 0-2 Tahun (IPA) Usia 3-4 Tahun (KB) Usia 5-6 Tahun (TK) Orang Orang Orang NILEK : Nomor Induk Lembaga Kursus NILEM : Nomor Induk Lembaga NPSN : Nomor Pokok satuan PAUD Nasional . PKBM dan PAUD.BP-PNFI 2. Pemerintah Pusat 1.. Negeri 2..B) orang orang 1... Jumlah Kelas Kelas o. Yayasan/Lembaga 4. Nama Instansi/lembaga Jenis Status Kelembagaan NILEM/NILEK/NPSM Alamat Instansi/lembaga Kelurahan/Desa Kecamatan No Telpon No Fax f.d p n.Kantor Dinas Kota/Kab 5.... Nama Yayasan m. Alamat Yayasan Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan/Desa No Telpon Kode Pos No Fax Khusus Lembaga satuan PAUD (Lembaga TK dan KB) diisi butir n s.. Nama Pimpinan Tanggal Pendirian 1. isilah butir l dan m l. h... e.. dll) 1.BPKB 3. b. g. d.. Sudah 2.. i.

1 2 3 4 5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI. Tgl Lahir No. Pengelola KB 9. d. j. KTP Nama Bank Nomor Rekening NPWP Agama Pendidik PAUDNI Tenaga Kependidikan PAUDNI IDENTITAS PTK PAUDNI 1)Laki-laki 2) Perempuan depan belakang ( Gelar disingkat) * Bagi yang sudah memiliki 5 SMA/Sederajat 6.Pengelola TK 8. l. i. ………. HIMPAUDI. o p q r TMT Golongan * Khusus Non PNS. II/d 11 IV/c 5. 5 f. Lainnya 1. Protestan 3. Guru SPS 6.Pengelola PKBM 7.ms_office Page 10 . Isilah butir o Tanggal Mulai Mengajar Jumlah Jam Mengajar Jumlah Hari Mengajar Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email Pribadi s t Nama Ibu Kandung Status Sertifikasi 1. S 2 11. TLD 5.Pengelola TBM 12. GOPTKI. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Islam 2. Cabang ) Bagi yang mempunyai rekening 1.Penilik PAUD 2.Guru TK 3. II/c 10 IV/b 4. FDI 6. Hindu 5.d Pekerjaan/ Jabatan Beri Tanda Jk msh aktif Penerbit Keterangan 159957601. 5 e. II/a 8 III/d / / 2. Nama Lengkap Jenis Kelamin Gelar Akademik NIY/NIK NUPTK Pendidikan Terakhir Jurusan NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) g. Isilah butir n n.Pamong Belajar 2. Penilik Keaksaraan 4. c. Pengelola Kursus 14. 1 2 3 4 No. Organisasi Profesi Lainnya) Organisasi Jabatan Bidang Tugas Tahun Judul KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU Tahun / 1. III/b 13. b. 1 2 3 4 5 5 No. IV/e 7. Wakil Kepala Sekolah TK m. D 3 9. Katholik 4. Bendahara * Khusus PNS. Ketua 2. D2 8. Belum Tersertifikasi Nomor Sertifikasi : 3 No.Tutor Pendidikan Keaksaraan 1. D 1 7. Kepala Sekolah TK 15. Sekretaris 3. Khong Hu Chu 99. Budha 6. Guru TPA 5. D 4/S1 10.2 a. h. S 3 12. Jenis PTK PAUDNI Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola) 1. k. II/b 9 IV/a / 3. Tersertifikasi 2.Guru KB 4. III/a 12 IV/d 6.xls.Instruktur Kursus 7. Pengelola SPS 11. NIP TMT PNS Pangkat Golongan r. Pengelola Keaksaraan 13. Tempat. III/c Jam / Per Minggu hari/Per Minggu (Mengajar di Kelas) RT RW Kode Pos No HP PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI Nama Instansi Masa Tugas Dari thn s. Pengelola TPA 10.

) 159957601. Jenis Studi Banding STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat) 11 No. Mengetahui: Kepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama Kab/Kota Responden ………………………………………………………… 20…. Seminar 4..ms_office Page 11 . 1 2 3 4 5 8 No. ( …………………………………………………. ) ( …………………………………………………. 1 2 3 4 5 9 Jenis Kegiatan No.. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Tunjangan INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD 12 LAIN-LAIN (CATATAN) Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Lokakarya Peran Nama Kegiatan Jenis Kegiatan Tahun Penyelenggara Tingkatan 10 No.xls. 1 2 3 4 5 7 No. Jenis Jenis Satuan Pendidikan Formal RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL Falkutas Jurusan/Prodi Jenjang Tahun Masuk Lulus PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT 1. Workshop 3.6 NISN No. Diklat 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer: Get 4 months of Scribd and The New York Times for just $1.87 per week!

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times