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CLNICA I ACTIVIDAD ORIENTADORA 09 TTULO: PRINCIPALES ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS Y OTRAS EVIDENCIAS

DIAGNSTICAS CARDIOVASCULARES

Como recordaran de la asignatura MORFOFISIOLOGA HUMANA IV, mediante el electrocardiograma es posible identificar las caractersticas de la actividad elctrica del corazn y por ende sus principales alteraciones.

Existen conceptos importantes que tambin debemos recordar como son: las Derivaciones: constituyen un sistema de exploracin del campo elctrico cardaco y son de dos tipos:

Las bipolares estndares y las unipolares. Y atendiendo al plano en que se registran los fenmenos elctricos pueden ser derivaciones de miembros y precordiales.

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFIAS

Las derivaciones bipolares de miembros son conocidas tambin como derivaciones estndares y comprenden:

DI: Diferencias de potencial entre el hombro izquierdo y el hombro derecho.

DII: diferencias de potencial entre la pierna izquierda o snfisis del pubis y el hombro derecho y;

DIII: diferencia de potencial entre la pierna izquierda o snfisis del pubis y el hombro izquierdo.

Las derivaciones unipolares de miembros incluyen: AVR, AVL y AVF: la tercera letra representa en ingls el lugar de colocacin de los electrodos as AVR, ser el brazo derecho, AVL el brazo izquierdo y AVF, la pierna izquierda o snfisis del pubis.

Y por ltimo las derivaciones precordiales o torcicas que incluyen: V1, V2, V3, V4, V5 y V6

LECTURA DEL E.C.G.

La lectura de un

electrocardiograma

no se logra sin un anlisis

sistemtico de cada uno de sus accidentes, para lo cual es bueno proceder siempre del mismo modo y segn una secuencia preestablecida.

Existen varios mtodos propuestos para esta lectura sistematizada, pero proponemos el siguiente: Determinacin del ritmo cardaco para lo que tendrs presente la morfologa de la onda p, la distancia entre ondas p y p o r-r; y el tiempo de conduccin AuriculoVentricular normal y constante. o intervalos PR sucesivos de duracin

Determinacin de la frecuencia cardaca, para lo cual se tienen en cuenta diferentes reglas prcticas que debes revisar en tu libro de texto.

En la imagen te mostramos una de ellas que consiste en dividir 1500 entre el nmero de cuadros pequeos existentes entre dos ondas R de una misma derivacin.

Determinacin del eje elctrico: su forma de realizarlo lo deben recordar y /o revisar en la asignatura morfofisiologa humana IV.

Estudio de la onda P: Como recordars traduce la despolarizacin auricular, es generalmente positiva en las tres derivaciones estndares y negativa en AVR.

Estudio del intervalo PR: Su duracin normal vara entre 0,12-0,20 segundos, se mide generalmente en DII.

Estudio del Complejo QRS: compuesto por las ondas Q, R y S. Este complejo representa la despolarizacin ventricular, las tres ondas no

tienen que aparecer necesariamente y sus principales caractersticasse muestran en la imagen que aparece en la pantalla.

Estudio del segmento ST: Es un trazo grueso isoelctrico, que va desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T, representa el perodo refractario absoluto del corazn.

Estudio de la onda T: es una onda lenta redondeada, de trazo grueso que sigue al segmento ST y representa la repolarizacin ventricular.

Estudio del intervalo QT: ES el intervalo de mayor tiempo que va desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda t, representa el proceso de actividad ventricular.

Y el estudio del espacio TP: que es el espacio grueso e isoelctrico que aparece despus de la onda T, es de gran inters en el estudio de las alteraciones del ritmo cardaco.

SISTEMA DE CONDUCCION

Hemos rememorado hasta el momento las principales caractersticas de los componentes normales de un electrocardiograma, pero tambin es oportuno que recuerdes el sistema excitoconductor del corazn para que puedas entender con ms facilidad los trastornos del ritmo cardaco.

El estmulo elctrico se origina en la aurcula derecha en el nodo sinoauricular, por lo que se le denomina marcapaso primario, su accin es automtica, el ritmo cardaco gobernado por este nodo se llama ritmo sinusal. Desde aqu se conduce por tres vas intrauriculares, denominados haces internodales hasta el nodo auriculoventricular, posteriormente llega al haz de hizz y de este a las paredes de los ventrculos por un sistema trifascicular y sus ramificaciones conocidas como fibras de purkinje.

De lo anteriormente expuesto se deduce que cualquier estmulo que no se produzca en el nodo sinoauricular provocar trastornos del ritmo cardiaco que se conocen con el nombre de arritmias.

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

Las arritmias se clasifican en: I.- Arritmias por trastorno en la formacin del impulso elctrico que pueden dividirse en dos grandes grupos: A.- Normotpicas y B.- Heterotpicas.

II.- Arritmias por trastorno en la conduccin del impulso elctrico que a su vez se dividen en: A.- Retardadas como se observan en los bloqueos AV, en los bloqueos de rama y en los de arborizacin. B.- Aceleradas: Sndrome de Wolf Parkinson White.

ARRITMIAS

De las arritmias por trastornos en la formacin del estmulo elctrico normotpicas nos referiremos por su frecuencia a la taquicardia sinusal. Que se caracteriza por Aumento de la Frecuencia Cardiaca, por encima de 100/min. (Espacios RR menor de 15 mm.). Habitualmente por debajo de 150/min. Como se observa en la imagen.

Causas: Insuficiencia Cardiaca, Fiebre, Fiebre Reumtica Activa, Hipertiroidismo, Miocarditis Aguda, Shock, Astenia Neurocirculatoria, Perturbaciones de la Afectividad , Dolor, Hemorragia, Infarto del Miocardio Agudo, Ingestin de Alimentos, Nicotina, Frmacos (Adrenalina, Cafena, Nitritos).

Las dems arritmias normotpicas las deben revisar en su libro de texto y los softwares que tienen en su CD y ejecitarlas con la lectura de electrocardiogramas durante la prctica docente.

ARRITMIAS HETEROTOPICAS

Las arritmias heterotpicas pueden ser pasivas o activas, atendiendo a la causa que las originan, lo que deben revisar en su libro de texto.

En la actividad de hoy nos referiremos al fluter o aleteo auricular que se debe a un movimiento circular del estmulo que recorre los alrededores

de los orificios de las venas cavas o bien a la existencia de un marcapaso ectpico auricular de gran frecuencia.

Los criterios electrocardiogrficos ms importantes son:

Ondas p de frecuencia muy rpida y regular que le dan a la lnea de base un aspecto festoneado o en serrucho.

Complejos QRS

de tipo supraventricular

con frecuencia regular,

observa el trazado electrocardiogrfico que te estamos presentando.

Se observan en las siguientes entidades:

Enfermedad de las arterias pulmonares, cor pulmonar, enfermedad valvular reumtica y raramente inducido por digital.

ARRITMIAS

Otra de las arritmias heterotpicas de presentacin en la prctica mdica diaria es la fibrilacin auricular, que se caracteriza por una rpida e irregular despolarizacin parcelaria de las aurculas que da por resultado una serie de contracciones pequeas y frecuentes sin que exista una sstole efectiva., desde el punto de vista mecnico.

Los criterios electrocardiogrficos para su diagnstico son:

Ausencia de ondas p, se observan en la lnea isoelctrica una serie de ondulaciones ligeras e irregulares que son denominadas ondas f. que se aprecian mejor en las derivaciones d2, v1 y v2.

Registro asincrnico de los complejos qrs o sea que no existe una distancia regular entre estos complejos.

Las causas principales que la producen son:

Cardiopata

ateroesclertica,

cardiopata

reumtica,

cardiopata

hipertensiva, cardiotirotoxicosis, insuficiencia cardiaca congestiva y en ocasiones en sujetos aparentemente sanos de forma paroxstica.

ARRITMIAS

Otra de las arritmias heterotpicas lo constituyen los extrasstoles que Son excitaciones del miocardio nacidas antes de tiempo, es decir son latidos que se adelantan al ritmo de base.

Se clasifican: a) Segn su foco de origen. En: Supraventriculares.y Ventriculares Los supraventriculares se localizan en la aurcula y en la unin AV donde pueden ubicarse en la porcin superior, media o inferior de esta. b) Segn su frecuencia y morfologa se clasifican en: Aislados.

Frecuentes: estos ltimos pueden ser: Bigeminados, Trigeminados, Pareados, En salva, Interpolados, Polifocales, R en T

ARRITMIAS EXTRASISTOLES

Los extrasstoles auriculares son contracciones originadas en las aurculas y tienen las siguientes caractersticas:

Presencia de onda p positiva, si se origina en la porcin alta de la aurcula, y negativa si es en la baja.

El intervalo PR es de 0,12 s o superior. Complejo QRS del tipo supraventricular Y no existe pausa compensadora completa.

Los extrasstoles nodales deben revisarlos en su libro de texto y en el software de electrocardiografa que aparece en su CD.

ARRITMIAS

Por ltimo dentro de este tipo de arritmias nos referiremos a las taquicardias paroxsticas supraventriculares, en la que se producen una sucesin ininterrumpida de extrasstoles.

Los criterios electrocardiogrficos para su diagnstico son: Su frecuencia oscila entre 150 y 200 latidos por minutos generalmente. Tienen onda p pero rara vez suelen ser identificada.

El Complejo qrs es de tipo supraventricular con morfologa y duracin normales.

Existe Ligero desnivel negativo del ST a veces con onda t negativa. Por cambios secundarios a la taquicardia o primarios por insuficiencia coronaria.

Aparecen de forma espordica y son de comienzo y final sbitos.

ARRITMIAS

Los

extrasstoles

ventriculares

son

contracciones

prematuras

originadas en las paredes ventriculares o en una de las ramas del haz de hizz, son los ms frecuentes.

Sus caractersticas electrocardiogrficas son: No estn precedidos de ondas p usualmente. No hay intervalo PR.

Los Complejos QRS son aberrantes o no parecidos al complejo de base.

Tienen Ondas T oponentes y de gran voltaje Tiene pausa compensadora completa, que consiste en el espacio diastlico alargado, que existe despus de un extrasstole, observa el trazado electrocardiogrfico que te estamos mostrando.

ARRITMIAS

Las extrasstoles ventriculares pueden ser:

Bigeminados, trigeminados, multifocales, en salvas, pareados. Entre otros, estudia estos contenidos en la bibliografa bsica y complementaria que aparece en tu CD.

ARRITMIAS POR TRANSTORNOS DE LA CONDUCCIN

Ahora pasaremos a abordar el estudio de las arritmias por trastornos de la conduccin del estmulo elctrico, de las que nos referiremos a los bloqueos auriculoventriculares.

Los bloqueos auriculoventriculares pueden ser de primer grado, de segundo grado que a su vez pueden tener dos formas mobitz i y ii y el bloqueo AV de tercer grado.

ARRITMIAS

El bloqueo AV de primer grado se reconoce por las siguientes caractersticas electrocardiogrficas:

Intervalo PR con una duracin mayor de 0.20 segundos. Es frecuente en las siguientes entidades: Causas funcionales en los atletas.

En afecciones degenerativas del miocardio, reumatismo articular agudo y en la difteria. Causas txicas como en la intoxicacin digitlica.

ARRITMIAS

El bloqueo AV de segundo grado se clasifica en mobitz i y ii

El bloqueo AV tipo mobitz i se caracteriza por: progresivo aumento en la duracin del intervalo PR (fenmeno de wenkeback. Luciani) que precede a un estmulo sinusal no conducido, es decir una p que no es seguida por un complejo QRS.

Despus que no se conduce una onda p el prximo intervalo PR es ms corto.

ARRITMIAS

El bloqueo AV de segundo grado tipo mobitz ii se caracteriza por presentar las siguientes alteraciones electrtocardiogrficas:

Intervalos PR constantes antes que no se conduzca en forma inesperada una onda p como se seala en las imgenes.

ARRITMIAS

En el bloqueo AV de tercer grado el estmulo originado en la aurcula no puede atravesar el nodo aurculo ventricular y los ventrculos tienen que latir con ritmo propio, establecindose un ritmo pasivo.

Los criterios electrocardiogrficos son los siguientes:

Las distancias entre onda p y onda p son iguales entres s y distintas a los de los complejos QRS,, que a su vez guardan entre s la misma distancia.

La frecuencia auricular es mucho mayor aproximadamente el doble de la ventricular.

No hay un intervalo PR.

La morfologa del complejo QRS variar en dependencia del sitio de implantacin del foco ectpico.

Estos

bloqueos

se

presentan

en

pacientes

con

procesos

degenerativos difusos del miocardio.

ARRITMIAS

A manera de resumen te presentamos las principales caractersticas electrocardiogrficas de los diferentes bloqueos AV, los que debes profundizas en tu libro de texto y en el software de electrocardiografa que aparece en tu CD. Musiquita agregar.

ARRITMIAS

Los bloqueos de rama consisten en una interrupcin o retraso del paso del estmulo elctrico por una de las ramas del haz de hiss.

De estos estudiaremos los bloqueos completos de rama izquierda y de rama derecha, los bloqueos fasciculares deben revisarlos en su libro de texto y en el software de electrocardiografa que aparece en su CD.

El Bloqueo de rama izquierda se caracteriza electrocardiogrficamente por: QRS anchos 0,12 segundos o ms en las derivaciones, DI, AVL, v5 y v6.*si es menor de 0,12 es incompleto.

Ondas R melladas en V5 y V6 en, en las dems derivaciones puede adoptar diferentes morfologas, ST oponente y ondas t negativas.

Puede observarse en las siguientes enfermedades HTA, HVI c. isqumica. Miocardiopatas primarias y secundarias. Insuficiencia aortica lutica.

IAM cuyo diagnostico se dificulta cuando ambos coexisten.

ARRITMIAS

El Bloqueo completo de rama derecha del haz de His posee las siguientes caractersticas electrocardiogrficas QRS ancho mayor de 0.12 s (si es menor es incompleto).

Morfologa en M en V1 y V2, Cambios secundarios de la repolarizacin ventricular.

Eje elctrico frontal del QRS a la derecha.

(Si el eje es muy izquierdo sospechar asociacin con hemibloqueo anterior izquierdo). P pulmonar. Puede verse en personas sanas.

Se observa en Hipertrofia Ventricular derecha, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Cor Pulmonale....miocardiopats y miocarditis.

Se ve en la (comunicacin interauricular) ostium secundum

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Como ya conoces de tus estudios en morfofisiopatologia humana; El infarto de miocardio se define como el dao miocrdico irreversible que conduce a necrosis. Su causa ms frecuente es la obstruccin arterial coronaria de origen trombtico que se produce en la zona de ruptura de una placa de ateroma.

Cronolgicamente en el infarto de cualquier localizacin aparecen tres signos electrocardiogrficos especficos que estudiaremos en la video de hoy: La ISQUEMIA: La LESIN: La NECROSIS:

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

La Isquemia Produce alteraciones de la onda T: si la Isquemia es subendocrdica: onda T alta y positiva y se debe realizar el Diagnstico diferencial con hiperpotasemia y con las ondas en pacientes con predominio vagal.

Cuando la Isquemia es subepicrdica: la onda T es negativa. Diagnstico diferencial se realiza con alteraciones secundarias al crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, pericarditis o preexcitacin ventricular.

Las alteraciones de la onda T debidas a isquemia suelen tener morfologa simtrica, al contrario que las alteraciones secundarias a la repolarizacin que suelen ser asimtricas.

La Lesin. Se produce cuando existe una disminucin severa del flujo coronario. Se manifiesta en el EKG como alteraciones del segmento ST:

Cuando existe Lesin subendocrdica: se observa descenso del ST. Hay que hacer diagnstico diferencial con cambios electrocardiogrficos en Hipertrofia Ventricular izquierda, bloqueos de rama, preexcitacin ventricular, frmacos como digoxina.

Lesin subepicrdica: ascenso del ST. Diagnstico diferencial con pericarditis, aneurismas ventriculares, repolarizacin precoz.

Cuando se necrosa el miocardio no se produce ninguna fuerza elctrica. Si la necrosis afecta a todo el miocardio no se registran vectores a ese nivel y si se registra la actuacin de otros segmentos opuestos, lo se que genera es una onda Q que tiene las siguientes caractersticas:

Duracin mayor o igual a 0.04 segundos.

Amplitud de o el 25% de la onda R, lo que sera una onda Q profunda.

Presencia de complejo QS en ausencia de bloqueo de rama izquierda. Presencia de onda Q en una derivacin que habitualmente no tenga onda Q: como es en V1, V2 y V3.

Si la necrosis no es transmural, y persisten zonas de epicardio sin necrosar, la onda Q se seguir de una onda R variable, y si la necrosis afecta slo al epicardio, se producir una onda R al inicio del QRS que ser de menor amplitud que la que existira sin necrosis.

Es importante reconocer la zona afectada para lo cual es necesario que recuerdes las derivaciones y su relacin con la zona que se representa en ella:

Si las alteraciones aparecen en las DERIVACIONES DII, DIII, aVF se corresponden diafragmtica. con afectacin de la cara postero-INFERIOR o

V1, V2 y V3 SEPTAL V1, V2, V3, V4 ANTERIOR V5, V6 LATERAL BAJO DI, aVL LATERAL ALTO V1-V6 ANTERIOR EXTENSO DI, aVL, V1 a V6 ANTEROLATERAL

Adems se puede identificar qu ramas de las arterias coronarias es la afectada como aparece en la imagen proyectada.

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Resumiendo podemos sealar que la evolucin de un infarto transita las siguientes alteraciones electrocardiogrficas;

Lesin: supradesnivel del segmento ST

Isquemia: aparicin de ondas T negativas y sus caractersticas distintivas y la necrosis caracterizada por la presencia de onda q.

A continuacin expondremos las evidencias imagenolgicas.

EVIDENCIAS IMAGENOLOGICAS

La coronariografa revela las lesiones del lecho vascular coronario como son las estenosis y las oclusiones vasculares. Es de gran valor para la evaluacin de la coronorioplastia. En la imagen se observa una coronariografa que muestra estenosis arterial. Esta coronariografa est realizada por el mtodo tomografa multicorte donde se aprecia una placa de ateroma en la pared anterior de la coronaria. En esta imagen pueden

observar la presencia de una placa blanda adems de placas de ateroma duras en la coronaria izquierda.

La ecocardiografa es la aplicacin del ultrasonido diagnstico en las patologas cardacas. Puede ser de varios tipos, la ecocardiografa modo m bidimensional, la ecocardiografa doppler pulsada a color y la ecocardiografa tridimensional.

La imagen muestra una ecocardiografa bidimensional modo M donde se observa la aorta de caractersticas normales.

En la ecocardiografa de la imagen se muestra la hipertrofia de la pared del ventrculo izquierdo as como la dilatacin de la aurcula

izquierda en un paciente que padece de hipertensin arterial.

CONCLUSIONES El electrocardiograma es un elemento insustituible en el diagnstico de la cardiopata isqumica y en especial del infarto agudo del miocardio, por lo que su dominio por parte del mdico es esencial para llegar a un diagnstico rpido y oportuno. Las alteraciones de las ondas, los segmentos e intervalos, de la frecuencia cardaca , el eje elctrico permiten inferir el diagnstico de alteraciones anatmicas, elctricas e histolgicas Las arritmias cardacas son de frecuente aparicin en la prctica mdica diaria y sus manifestaciones electrocardiogrficas son en ocasiones las nicas alteraciones que se detectan, por lo que unido a un buen interrogatorio, complementan el diagnstico de las principales

enfermedades que las provocan. Las alteraciones de la onda q y t, as como del segmento ST constituyen elementos diagnsticos de lesin, isquemia y necrosis miocrdica. Los estudios imagenolgicos son de gran utilidad en las enfermedades de las arterias coronarias, demostrando el tipo de lesin y sirve como base para el tratamiento correctivo a travs de la angioplastia.