Coisas simples que todo mdico

pode fazer para tratar o alcoolismo.

Voc j faz?

Chefe do Servio Ambulatorial de Clnica Psiquitrica e coordenador do PAI-PAD (Programa de Preveno e Ateno ao Uso de lcool e Drogas na Comunidade), FMRPUSP, Ribeiro Preto, SP.

Prof. Dr. Erikson F. Furtado

Mdico Psiquiatra, pesquisador do PAIPAD/FMRP-USP, Ribeiro Preto, SP.

Dr. Lincoln L. Yosetake

dependncia de lcool acomete de 10 a 12% da populao mundial, sendo ainda maior a prevalncia de casos de uso excessivo, na ordem de 15 a 20%, associado presena ou ao risco elevado de problemas mdicos decorrentes de danos cardiovasculares, hepticos, pancreticos, neurolgicos, hormonais, imunolgicos, etc..., causados pelo lcool, tornando este o principal fator de risco para morbidade geral, segundo dados recentes da OMS.

um padro de consumo de lcool considerado de risco ou abusivo, devem ser motivados para a busca da abstinncia ou para reduo do consumo. Aqueles com suspeita de dependncia de lcool devem ser encaminhados para servios especializados para conrmao diagnstica e possibilidade de tratamento. Diversos questionrios para rastreamento de alcoolismo tm sido desenvolvidos, como MAST, CAGE, DIS, SCID, T-ACE, AUDIT e outros. Um dos mais conhecidos no Brasil o CAGE, o qual, embora de fcil aplicao e muito til para identicao de dependentes moderados e graves, tem uma baixa sensibilidade para a deteco de casos de uso excessivo sem dependncia. Com o objetivo de facilitar aos mdicos a realizao do rastreamento de casos de beber excessivo na rotina diria, a OMS desenvolveu um questionrio simples, de dez questes, conhecido como AUDIT. O AUDIT foi desenvolvido para rastreamento de consumo perigoso e nocivo de lcool e tem sido usado pela OMS para detectar problemas relacionados ao lcool no ltimo ano, portanto, enfatizando condies atuais, alm de ser usado como um recurso para intervenes breves na rede primaria e encaminhamento de casos para atendimentos especializados. Rastreamento de uso de lcool usando AUDIT Quando o AUDIT for usado, tanto em entrevista oral como em questionrio escrito, recomenda-se que pri-

O consumo de lcool um grave problema de sade pblica no Brasil. Seus efeitos, relacionados tanto intoxicao aguda quanto ao uso crnico, trazem danos diretos sade e tornam os indivduos mais propensos a acidentes. Por conseguinte, a vericao do padro de consumo de lcool e da presena de problemas deve ser realizada por todos os prossionais de sade em todos os pacientes, como parte da rotina de atendimento. A Classicao Internacional de Doenas CID-10, da OMS, prev vrios diagnsticos relacionados ao consumo de lcool. O Quadro 1 (ver abaixo) apresenta os principais diagnsticos do captulo cinco, dedicado aos transtornos mentais. bom lembrar que a CID-10 contm outros diagnsticos presentes em captulos dedicados a doenas e condies no-psiquitricas (como p. ex.: degenerao do sistema nervoso devida ao lcool G31.2, ou pancreatite crnica induzida por lcool K86-0). Aqueles pacientes que apresentem

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meiro seja explicado o contedo das perguntas, como por exemplo, Agora eu vou fazer algumas perguntas sobre o uso de bebidas alcolicas no ltimo ano. O lcool pode afetar muitas reas da sade, alm de interferir com muitos medicamentos, e, por causa disto, importante saber o quanto voc bebe usualmente e se j teve algum problema por causa da bebida. Tente ser o mais honesto e preciso que possa. As instrues dadas aos pacientes tambm devem informar o signicado de dose padro, j que as questes 2 e 3 do AUDIT referem-se a doses consumidas. Uma dose padro corresponde aproximadamente a 12 gramas de lcool por volume ingerido, independente do tipo de bebida. Por exemplo, uma lata de cerveja (330 ml a 5% de etanol), uma taa de vinho (140 ml a 12% de etanol) e uma dose de destilado (40 ml a 40% de etanol) representam uma dose padro. A aplicao do AUDIT rpida, e demora de dois a quatro minutos. Ainda, se na primeira pergunta o paciente pontuar zero, pode-se pular para as questes 9 e 10, cujas respostas indicam se o paciente teve algum problema com o uso de lcool ao longo da vida , mas no no ltimo ano. Caso positivo, devem ser considerados de risco no caso de voltarem a beber e devem ser orientados a evitar o lcool. Uma outra forma de abreviar o AUDIT ocorre depois que a pergunta 3 for respondida. Se o paciente pontuou zero nas questes 2 e 3, o entrevistador dever pular para as questes 9 e 10, pois o padro de beber deste paciente no tem ultrapassado o limite de baixo risco. Na avaliao do resultado do AUDIT, um escore acima de sete, ou seja, oito ou mais pontos indicam beber de risco ou nocivo, como tambm a possibilidade de dependncia. Baseado em ex-

perincias obtidas atravs de estudos com pessoas que apresentam diversos problemas graves relacionados ao uso de lcool, o intervalo de pontuao do AUDIT foi relacionado a zonas de risco, respectivamente, padro de beber de baixo (zona I), mdio (zona II) e alto risco ou uso nocivo (zona III) pela presena de problemas mdico-sociais associados com o lcool e zona IV, muito provvel dependncia de lcool.

Intervenes Breves As intervenes breves preenchem uma lacuna entre o trabalho da preveno primria e o tratamento especializado de pessoas com transtornos associados ao uso de lcool. Os pacientes que pontuam negativo no AUDIT (zero a sete pontos), sejam eles usurios de baixo risco ou abstmios, podem se beneciar com informaes sobre o consumo de lcool. Os pacien-

Quadro 1 - Critrios da CID-10 para transtornos decorrentes do uso de lcool (F10.X)

0. Intoxicao aguda

1. Uso nocivo para a sade As complicaes podem ser fsicas (por exemplo,hepatite), psquicas (por exemplo, episdios depressivos secundrios a grande consumo de lcool) ou sociais.

2. Sndrome de dependncia Pelo menos trs dos seguintes sintomas devem estar presentes: desejo poderoso de beber, dificuldade de controlar o consumo, utilizao persistente apesar das conseqncias nefastas, maior prioridade dada ao beber em detrimento de outras atividades e obrigaes, aumento da tolerncia ao lcool e, por vezes, um estado de abstinncia fsica

3. Sndrome [estado] de abstinncia

4. Sndrome de abstinncia com delirium

5. Transtorno psictico

6. Sndrome amnsica

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tes se beneciam quando so informados do resultado do AUDIT, e seu signicado, os limites de beber de baixo risco (duas doses para homens, uma dose para mulher), situaes onde no se deve beber de forma alguma (na gravidez, ao dirigir veculos ou manejar mquinas, ou portando armas, ou quando utilizando medicamentos que interagem com o lcool, ou ainda quando o paciente tem alguma contraindicao mdica). Os pacientes que pontuarem entre 8 a 15 pontos, mesmo que eles no estejam apresentando problemas atuais, esto correndo o risco de apresentarem em um futuro prximo problemas de sade e de sofrer ou causar ferimentos, violncias, problemas legais ou sociais, ter baixo desempenho no trabalho devido aos episdios de intoxicao aguda e, portanto, se beneciariam de orientaes bsicas que incluem a educao para o uso de lcool e a proposta de estabelecimento de metas para a abstinncia ou, se o paciente quiser e puder continuar bebendo, a adequao do padro de beber para dentro dos limites considerados de baixo risco. Os pacientes que pontuam entre 16 a 19 pontos tm um padro de beber na zona de risco III, e j apresentam problemas (mdicos e/ou sociais) e mantm uso regular excedendo limites de baixo risco e se beneciariam da educao para o uso de lcool, de aconselhamento breve de acordo com a motivao do paciente para mudana do padro de beber que pode variar de nenhum interesse (pr-contemplao) a uma disponibilidade de iniciar atualmente um plano de beber dentro de limites de baixo risco, da anlise dos fatores que contribuem para o beber excessivo e o treinamento de habilidades para o paciente lidar com estes fatores (como evitar as situaes que induzem ao beber) alm do monitoramento regular deste processo.

Os pacientes que pontuam mais de 20 pontos no AUDIT so provveis portadores de Sndrome de Dependncia do lcool e necessitam de ser encaminhados para uma avaliao especializada para conrmao diagnstica e possibilidade de tratamento especco. A reduo ou cessao da ingesto crnica de lcool pode levar ao aparecimento de um conjunto de sinais e sintomas de desconforto denido pela CID-10 como Sndrome de Abstinncia de lcool (SAA). A SAA pode ser classicada em leve, moderada e grave. A SAA leve e moderada pode ser tratada em consultrio, sem exigir hospitalizao. O paciente muitas vezes refere que tem que beber seno ca travado, ou seja, tem diculdades de concentrao, ca ansioso e inquieto. O sintoma mais comum da SAA grave o tremor, acompanhado de sinais de hiperatividade autnomica como taquicardia, aumento da presso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre, alm de irritabilidade, nusea e vmitos. Nos casos no complicados o auge dos sintomas ocorrem entre 24 a 48 horas aps a ltima dose e geralmente dura cerca de 5 a 7 dias, embora sintomas como irritabilidade e insnia podem persistir por semanas. Presena de convulses, delirium tremens e alucinose alcolica so indicativos de gravidade. De uma forma geral, pode-se tratar ambulatorialmente sintomas leves a moderados de abstinncia sem complicaes. O uso de diazepam 10 mg, via oral, em regime de 6/6 horas com diminuio progressiva ao longo de uma semana pode aliviar o desconforto e prevenir complicaes. Pacientes com histria de uso crnico de diazepam podem apresentar tolerncia ao medicamento e pode-se empregar outro benzodiazepnico, como p.ex. o lorazepam. Deve-se atentar tambm para a presena de disfuno heptica que

prejudique a metabolizao do benzodiazepnico. O tratamento da SAA com benzodiazepnicos deve prever um prazo para encerramento (aps o desaparecimento dos sintomas da SAA), de forma a garantir que o paciente no corra o risco de ingerir lcool concomitante com benzodiazepnicos. Estes pacientes devem ser monitorados diariamente, de preferncia. Em certos pases aceito o uso de monitoramento telefnico. O tratamento da SAA o momento inicial de um plano de tratamento mais longo para a dependncia do lcool. Portanto, o uso de benzodiazepnicos no deve ser erroneamente entendido como o eixo central do tratamento do alcoolismo. O uso de naltrexona ou acamprosato pode ser benco a mdio prazo para prevenir, retardar e atenuar as crises de recada no uso do lcool. O sucesso do tratamento da SAA contribui para estabelecer um lao de conana com o mdico, que de enorme importncia para o processo de motivao do paciente para um tratamento mais prolongado, muitas vezes sendo necessrio o recurso do encaminhamento para um especialista. A participao de um especialista, via de regra um psiquiatra, no implica que o paciente deva ser visto como um caso psiquitrico. Os pacientes sentem-se confortveis e aderem melhor ao tratamento quando so acompanhados concomitantemente por um clnico que monitore suas condies gerais de sade. Concluses O mdico no deve ter receio de examinar rotineiramente seus pacientes em busca daqueles que, mesmo no sendo dependentes, so bebedores excessivos. Ele ir encontrar um nmero signicativo de bebedores excessivos entre seus pacientes regulares, quaisquer que sejam eles (hipertensos, diabticos, grvidas no

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Quadro 2 audit - Teste para identificao de problemas relacionados ao uso de lcool

Anote no quadrado o nmero da alternativa assinalada e some no final 1. Com que freqncia voc consome bebidas alcolicas? (0) Nunca [v para as questes 9-10] (1) Mensalmente ou menos (2) De 2 a 4 vezes por ms (3) De 2 a 3 vezes por semana (4) 4 ou mais vezes por semana 2. Quantas doses alcolicas voc consome tipicamente ao beber? (0) 0 ou 1 (1) 2 ou 3 (2) 4 ou 5 (3) 6 ou 7 (4) 8 ou mais 3. Com que freqncia voc consome cinco ou mais doses de uma vez? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todas os dias Se a soma das questes 2 e 3 for 0, avance para as questes 9 e 10 4. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12 meses voc achou que no conseguiria parar de beber uma vez tendo comeado? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias

6. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12 meses voc precisou beber pela manh para poder se sentir bem ao longo do dia aps ter bebido bastante no dia anterior? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 7. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12 meses voc se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 8. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12 meses voc foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido bebida? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias 9. Voc j causou ferimentos ou prejuzos a voc mesmo ou a outra pessoa aps ter bebido? (0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12 meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses 10. Algum parente, amigo ou mdico j se preocupou com o fato de voc beber ou sugeriu que voc parasse? (0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12 meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses

5. Quantas vezes ao longo dos ltimos 12 meses voc, por causa do lcool, no conseguiu fazer o que era esperado de voc? (0) Nunca (1) Menos do que uma vez ao ms (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Todos ou quase todos os dias

Anote aqui a soma total:

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Quadro 3 - Pontuao no AUDIT e Interveno Breve

Pontuao no AUDIT

Nvel de Risco

Interveno Breve

O que fazer?

0-7

Zona I

Educao para o lcool

Informar o resultado do AUDIT, as conseqncias do beber de risco, o limite de beber de baixo risco e quando no se deve beber. Informar o resultado do AUDIT, as conseqncias do beber de risco, o limite de beber de risco e quando no se deve beber, estabelecer metas ( parar? Diminuir?) Informar o resultado do AUDIT, as conseqncias do beber de risco, o limite de beber de risco e quando no se deve beber, estabelecer metas ( parar? diminuir?), avaliar a motivao do paciente e monitoramento. Informar o resultado do AUDIT, avaliar a motivao do paciente, aconselhamento para procurar um especialista, dar informaes sobre servios e encorajamento, monitorar o tratamento.

8 - 15

Zona II

Orientaes bsicas

16- 19

Zona III

Aconselhamento Breve

20 - 40

Zona IV

Referenciamento

pr-natal, etc...). Estes pacientes iro ser beneciados pelo melhor conhecimento de sua situao atual de risco decorrente do seu padro de beber. FiBibliograa

caro gratos ao mdico que os alertar e que lhes orientar para uma conduta mais saudvel. Aqueles que j apresentam problemas, inclusive aqueles com

sintomas da sndrome de abstinncia, podero encontrar em seu mdico um agente seguro para o alvio de seus sintomas.

1. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. Usurios de Substncias Psicoativas: abordagem, diagnstico e tratamento 2 ed. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo/ Associao Mdica Brasileira: So Paulo, 2003. 2. Organizao Mundial de Sade. Classicao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Ed Artes Mdicas: Porto Alegre, 1993. 3. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: Teste para Identicao de Problemas Relacionados ao Uso de lcool Roteiro para Uso em Ateno Primria. PAI-PAD: Ribeiro Preto, 2003. 4. Intervenes Breves para Uso de Risco e Uso Nocivo de lcool Manual para Uso em Ateno Primria. PAI-PAD: Ribeiro Preto, 2003. 5. Marques ACPR; Furtado EF. Intervenes breves para problemas relacionados ao lcool. Revista Brasileira de Psiquiatria 26 (Supl 1) : 28-32, 2004.

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