Anda di halaman 1dari 10

contoh askeb ibu hamil

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL Ny A G1 P0 A0 UMUR 25 TAHUN, UK 16 MINGGU DI BPS WAHYU KHASANAH WINONG, PURWOREJO No Register Masuk Rs Tanggal/Jam Di Riwat di Ruang : 052765 : 28-12-2011/ Jam 08.10 WIB : Pemeriksaan

I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS IBU Nama Umur Agama Suku /Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat No Telpon B. DATA SUBYEKTIF 1. Alasan kunjungan Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya (pemeriksaan rutin) 2. Keluhan utama Ibu mengatakan pinggang terasa nyeri Ibu mengatakan sering buang air kecil (BAK) 3. Riwayat menstruasi : A : 25 tahun : Islam : Jawa/Indonesia : SMA : IRT :SUAMI L 28 tahun Islam Jawa/Indonesia STM Pegawai swasta -

: jln.Cemara indah RT 12/RW 06 Purworwjo

Menarche Lama Sifat darah

: 13 tahu : 5-7 hari : cair

Siklus Teratur Keluhan

: 28 hari : Teratur : Tidak ada

4. Riwayat Perkawinan Status pernikahan Lama : syah : 2 tahun Menikah ke :1 Usia menikah pertama kali : 23 tahun

5. Riwayat obstetrik : G1 P0 A0 AH0 no 1 Hamil ke Hamil ini 6. Riwayat kontrasepsi yang digunaka no 1 Jenis kontrasepsi Tgl Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun 7. Riwayat Kehamilan sekarang a. HPM HPL : 16 minggu yang lalu tanggal 28-08-2011 : 09-05-2012 : 4+2 minggu Pasang Oleh Tempat Keluhan Tgl Lepas Oleh Tempat Alasan Persalinan Tahun Tempat Umur kehamilan Anak Jenis penolong JK BB B Keadaan Nifas

b. ANC pertama kali umur kehamilan c. Kunjungan ANC Trimester I Frekuensi Terapi : 3 x, Keluhan Tempat : BPS : Mual muntah

Oleh : Bidan

: Asam folat , kalsium

Trimester II Frekuensi Keluhan Terapi d. Imunisasi TT TT 1 : Pada umur kehamilan 4+2 Minggu TT 2 : Pada umur kehamilan 8+4 Minggu e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan gerakan janin > 20X selam 24 jam 8. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular, menurun, menahun) Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), penyakit menurun seperti (DM,ASMA,Hipertensi),Penyakit menahun seperti ( Jantung). b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun) Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun ( DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung). c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai riwayat keturunan kembar. d. Riwayat Operasi Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun. e. Riwayat alergi obat. Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat. 9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Pola Nutrisi : 1 x, Tempat : BPS Oleh : Bidan : tidak ada keluhan : Fe , kalsium , vit C

Makan sebelum hamil Frekuensi Porsi Jenis Keluhan Pantangan : + 3x /hari : 1 piring penuh : nasi, sayur, lauk : tidak ada : tidak ada

Makan selama hamil Frekuensi Porsi Keluhan Pantangan : + 3x /hari : 1 piring : tidak ada : tidak ada

Jenis : nasi, sayur, lauk

b. Minum sebelum hamil Frekuensi Porsi Jenis Keluhan Pantangan c. Pola eliminasi BAB sebelum hamil Frekuensi lembek Keluhan Warna : 1-2x/hari Konsistensi : lembek : kecoklatan : + 5x/hari : 1 gelas : Air putih, teh : tidak ada : tidak ada.

Minum selama hamil Frekuensi Porsi Keluhan Pantangan :+ 8x/hari : 1 gelas : tidak ada : tidak ada

Jenis : Air putih, susu

BAB selama hamil Frekuensi Warna Keluhan : 1x/hari : kecoklatan Konsistensi :

: tidak ada

: tidak ada

BAK sebelum hamil Frekuensi Warna Keluhan d. Pola istirahat Tidur siang sebelum hamil Lama Keluhan : tidak ada : tidak ada : + 5x/hari : kuning jernih : tidak ada Konsistensi : cair

BAK selama hamil Frekuensi Warna Keluhan :+8 : kuning jernih : tidak ada Konsistensi : cair

Tidur siang selama hamil Lama Keluhan : 1-2jam/hari : tidak ada

Tidur malam sebelum hamil Lama Keluhan e. Personal hygien Mandi : 2x/hari : + 7 jam/hari : tidak ada

Tidur malam selama hamil Lama Keluhan : +5-6jam/hari : tidak ada

Ganti pakaian : 2x/hari Keramas : 3x/hari

Gosok gigi : 2x/hari f. Pola seksualitas Frekuensi g. Pola aktivitas : 2x/minggu

Keluhan

: tidak ada

Ibu mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti: mencuci, menyapu dan memasak. 10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol). 11. Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga) Ibu mengatakan ibu,suami maupun keluarga sangat senang atas kehamilan ini. Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti : pendamping ibu pada saat persalinan, Donor darah, kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan. Ibu mengatakan ingin memberikan ASI secara Esklusif pada bayinya. Ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri. Ibu mengatakan taat dalam beribadah. Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan social dikampungnya. Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami dan ibu mertua.

12.Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi) Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan. Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan. Ibu mengatakan sudah mengetahui menganai laktasi. Ibu mengatakan sudah mengetahui cara perawatan bayi.

13.Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan) Ibu mengatakan daerah sekitar rumah bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik dan jauh dari kandang hewan) Ibu menagatakan tidak mempunyai hewan peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing, ayam, dan burung. C. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Status emosional Tanda vital sign Tekanan darah : 110/80 Pernafasan Berat badan : 21x/menit : 54 kg Nadi Suhu : 84x/menit :36,3oC : Baik : Composmetis : Stabil

Tinggi badan : 156 cm

2. Pemeriksaan fisik Kepala Rambut : Mesocepal, tidak ada nyeri tekan : panjang, lurus, hitam , tidak ada massa

: oval, tidak ada strei gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak oedem : simetris, tidak ada tanda tanda infeksi, konjung tiva merah muda, sclera tidak ikterik dan penglihatan baik. : simetris, bersih

ga

Hidung

: simetris, tidak ada polip, tidak secret.

: tidak ada karies pada gigi, tidak ada gusi berdarah, lidah bersih. : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tyroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugu laris. : tidak ada bunyi wezzing, tidak ada bunyi retraksi dinding dada. : simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, dan Colostrums belum keluar. Abdomen Palpasi Loepold Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Osborn test His Auskultasi Djj Estremitas Atas : belum dilakukan : belum dilakukan : belum dilakukan : belum dilakukan : tidak dilakukan TBJ : tidak dilakukan : belum dilakukan pemeriksaan : 145 / Menit : Tidak ada oedem, jari kuku tidak pucat : tidak ada bekas luka operasi.

dara

Palpasi supra pubic : tidak dilakukan TFU menurut Mc. Donal : tidak dilakukan,

as Bawah

: Tidak ada oedem, tidak ada varises, reflek patella kaki kanan dan kiri positif : Tidak ada pembesaran kelenjar batolini, tidak ada varises. : Tidak ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda infeksi

Tanggal,28-12-2011,jam 08.10 WIB 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Hb 4. Data Penunjang Hb : 12%gram

II. INTERPRETASI DATA A. Diangnosa kebidanan Seorang ibu Ny A G1 P normal Data dasar Data subyektif : Ibu mengatakan umur 25 tahun Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah keguguran Ibu mengatakan ini HPHT 28-08-2011 Data Obyektif : KU : baik, TTV N Djj : TD: 110/80 :84/menit : 145/menit Kesadaran : Composmetis R S : 23/menit : 36,3oC
0

umur 25 tahun, umur kehamilan 16 minggu dengan kehamilan

Palpasi Leopold : belum dilakukan B. Masalah Tidak ada C. Kebutuhan KIE ketidaknyamanan ibu hamil TM II

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA Tidak ada

Tanggal 28-12-2011, jam 08.12 WIB V. PERENCANAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Beri tahu pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Berikan KIE tentang ketidak nyamanan ibu hamil TM II Beritahu pada ibu tanda bahaya kehamilan Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang ibu hamil Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Beritahu pada ibu kunjungan ulang Tanggal 28-12-2011, jam 08.15 WIB VI. PELAKSANAAN 1. Memberitahu pada ibu dan keluarga hasil pemerikasaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan sehat. 2. Memberikan KIE tentang ketidak nyamanan ibu hamil TM II yaitu Cepet lelah Mual muntah 3. Memberitahu pada ibu tanda bahaya kehamilan yaitu: Pendarahan yang hebat pada hamil muda Bengkak pada kaki dan tangan, diwajah atau disekitar kepala. Kadang-kadang disertai kejang Ibu muntah terus menerus lebih dari 10 x dan ibu tidak mau makan mengandung karbohidrat, protein, mineral, vitamin, zat besi. Karena makan-makanan ini bukan hanya untuk ibu saja tetapi untuk janin 5. Menganjurkan ibu untuk istirahan yang cukup dan tidak terlalu kecapean 6. Memberitahu pada ibu kunjungan ulang yaitu 2 minggu setelah kunjungan terdapat keluhan segera datang kepetugas kesehatan terdekat Tanggal,28- 12-2011,jam 08.20WIB VII. EVALUASI 1. Ibu mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan. sekarang atau jika

4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil yaitu seperti banyak

2. Ibu mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan tentang ketidak nyamanan ibu hamil TM II, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan. 3. Ibu mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan tentang bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan. 4. Ibu bersedia untuk mengonsumsi makanan yang cukup 5. Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup 6. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang