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Reumatol Clin. 2010;6(4):224230

www.reumatologiaclinica.org

n me dica continuada Formacio

Anticuerpos antinucleares$
lvarez n ez-A Javier Cabiedes ~ y Carlos A. Nu
n, Me a, Departamento de Inmunolog a y Reumatolog a, Instituto Nacional de Ciencias Me dicas y Nutricio n Salvador Zubira xico DF, Me xico Laboratorio de Inmunolog

N D E L A R T INFORMACIO ICULO

R E S U M E N

culo: Historia del art Recibido el 24 de julio de 2009 Aceptado el 1 de octubre de 2009 On-line el 30 de diciembre de 2009 Palabras clave: Anticuerpos antinucleares Inmunouorescencia indirecta Enfermedades autoinmunes

logos Los anticuerpos antinucleares son inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares auto ticos). Adema s de los ANA autoinmunes, pueden estar en circulacio n ANA (nucleares y citoplasma infecciosos y naturales. n de ANA debe realizarse mediante inmunouorescencia indirecta (IFI) en l neas celulares La deteccio como prueba de tamizado inicial debido a su alta sensibilidad. Una muestra positiva para ANA, detectados cnicas ma s sensibles y espec cas como ELISA, electromediante IFI, debe conrmarse mediante te inmunotransferencia (Western blot) u otras. n y al t tulo. La deteccio n espec ca de Los ANA detectados por IFI deben ser evaluados en base al patro til en el diagno stico y seguimiento de pacientes diversos autoanticuerpos (anti-ENA, ADNcd, etc.) resulta u n debe realizarse de manera ordenada y con enfermedades autoinmunes. Por tal motivo, su deteccio as o estrategias enfocadas al buen uso e interpretacio n de la presencia de razonable, empleando las gu n es presentar una recopilacio n de la literatura y nuestra autoanticuerpos. El objetivo de la revisio n y estudio de los ANA. experiencia en la deteccio a, S.L. Todos los derechos reservados. & 2009 Elsevier Espan

Antinuclear antibodies
A B S T R A C T

Keywords: Antinuclear antibodies Indirect immunouorescence Autoimmune diseases

Anti-nuclear antibodies (ANA) are immunoglobulin directed against autologous cell nuclear and cytoplasmic components. Besides the autoimmune ANA there are other ANA that can be detected in circulation, like natural and infectious ANA. Because of its high sensibility, detection of the ANA must be done by indirect immunouorescence (IIF) as screening test and all of those positive samples are convenient to conrm its specicity by ELISA, western blot or other techniques. Positive ANA detected by IIF must be evaluated taking in to account the pattern and titer. The following recommended step is the specicity characterization (reactivity against extractable nuclear antigens [ENA], dsDNA, etc.) which is useful for the diagnosis and follow up of patients with autoimmune diseases, and by such reasoning, its detection must be performed in an orderly and reasonable way using guides or strategies focused to the good use and interpretation of the autoantibodies. The objective of this review is to present a compilation of the literature and our experience in the detection and study of the ANA. a, S.L. All rights reserved. & 2009 Elsevier Espan

n Introduccio con El estudio de los anticuerpos antinucleares (ANA) se inicio n en pacientes con lupus eritematoso generalizado la identicacio lulas LE, descrito por Hargraves en 19481. La (LEG) de las ce n de las ce lulas LE fue durante mucho tiempo una prueba deteccio stico de LEG. Sin embargo, an os utilizada para conrmar el diagno s se demostro su baja especicidad, ya que pueden estar despue ndrome de presentes en pacientes con artritis reumatoide (25%), s

$ n acreditada por el SEAFORMEC con1,7 cre ditos. Consultar Nota: Seccio culo en: URL: http://www.reumatologiaclinica.org. preguntas de cada art Autor para correspondencia. lvarez). nico: nuac80df@yahoo.com.mx (C.A. Nu n ez-A Correo electro ~ In memoriananuestromaestroyamigo

tica (33%), hepatitis cro nica Sjogren (1520%), cirrosis pancrea activa (5070%) y en otras enfermedades (12% miastenia gravis y rpura trombocitopenia idiopa tica). En 1959, Holman mostro pu meno de las ce lulas LE se deb a a la presencia de que el feno genos nucleares2. Lo anterior llevo anticuerpos que reconocen ant n (doble difusio n al desarrollo de tecnicas como la inmunodifusio radial u Ouchterlony y contrainmunoelectroforesis), hemoagluti n, jacio n de complemento, etc. y de te cnicas de micronacio a, empleando anticuerpos conjugados con mole culas uoscop rescentes (inmunouorescencia indirecta [IFI]) que aumentaron la n. Actualmente, la especicidad y sensibilidad para la deteccio cnica ma s utilizada para la deteccio n de los ANA es la IFI, la cual te fue desarrollada en 1950 por Conns et al3 y, posteriormente, modicada por Tan4 en 1966, que empleaba como sustratos cortes gado o rin n de rato n. Diez an s tarde, publicaron los o os ma de h

a, S.L. Todos los derechos reservados. 1699-258X/$ - see front matter & 2009 Elsevier Espan doi:10.1016/j.reuma.2009.10.004

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n para la deteccio n de los ANA en resultados de la estandarizacio ticos5. pacientes con padecimientos reuma n de los ANA se hace empleando como Actualmente, la deteccio neas celulares HEp-2 y HeLa, siendo la primera por sustratos las l s utilizada. La deteccio n de ANA su facilidad de crecimiento la ma neas celulares se considera la prueba inicial de mediante IFI en l stico de las enfermedades autolaboratorio que apoya al diagno inmunes debido a su alta sensibilidad. Sin embargo, dada su cnicas ma s relativa baja especicidad, es necesario emplear te cas como: radioinmunoana lisis (RIA), ELISA, sensibles y espec electroinmunotransferencia (EIT) o Western blot, etc. para aumentar la sensibilidad y especicidad de los ANA para el stico de las enfermedades autoinmunes. diagno

nico (ce lulas HEp-2) y ambos se reportan como sustrato antige n nuclear y citopla smico). ANA (patro n de los ant genos reconocidos Por otra parte, la identicacio nas por los ANA fue originalmente estudiada puricando prote cnicas de extraccio n con soluciones salinas; nucleares mediante te surgio el nombre de ant genos extra bles del nu cleo o mejor de ah s, extractable nuclear antigens), de conocidos como ENA (del ingle s de 100 ant genos conocidos. Sin embargo, los cuales existen ma s estudiados y mejor caracterizados son: SSA/SSB, RNP-U1/ los ma Sm, Sm, Scl70 y Jo-16. n de los ANA Clasicacio n pueden estar presentes tres tipos de ANA. Uno de En circulacio presente en todos los individuos a t tulos relativamente ellos esta bajos y forman parte del repertorio de los ANA naturales7. Por ello, es importante establecer valores de referencia ajustados a las poblaciotnicas que los van a usar como referencia79. En un trabajo nes e realizado en el 2005 mostramos la importancia de establecer los tnico, el valores normales de ANA tomando en cuenta el grupo e n observado y los t tulos de los anticuerpos9. Un segundo tipo de patro ANA son los que se producen como resultado de procesos infecciosos. En este sentido, los ANA cuyo origen son los procesos infecciosos no nicas de enfermedad autoinmune y se asocian a manifestaciones cl tulos bajan en cuanto se resuelve el proceso infeccioso que les sus t dio origen7. El tercer tipo es el de los ANA autoinmunes, los cuales rdida de la tolerancia inmunolo gica y su origen es reejan la pe n depende de carga gene tica, medio multifactorial. Su produccio ambiente, cambios hormonales, etc.10 (tabla 1). cnicas utilizadas para la deteccio n de ANA Te n de los ANA es muy El sustrato utilizado para la deteccio genos cuya concentracio n en las importante, ya que existen ant

n de ANA y ENA Denicio Los ANA son inmunoglobulinas que reaccionan contra dife logos nucleares (v. g. ADNcd, SSA/Ro, rentes componentes auto nas del centro mero, etc.) y citopla smicos (v. g. aminoacil prote ltimos, no tRNA sintetasa o Jo-1, mitocondrias, etc.). Estos u genos citopla smicos y los anticuerpos que los obstante, son ant n como ANA6. Si bien existe reconocen son referidos tambie n a si es correcto o no llamar a los patrones controversia en relacio smicos como ANA para simplicar la forma de referirse a citopla genos ubicuos del nu cleo o los autoanticuerpos que reconocen ant n, nos referiremos a ellos citoplasma sin importar su ubicacio como ANA. Existe una propuesta interesante que sugiere que se a de la Torre, llamen anticuerpos )anticelulares* (Dr. Ignacio Garc n personal, Jornadas Me dicas de Actualizacio n en comunicacio xico DF), pero Enfermedades Autoinmunes, junio de 2009, Me requiere ser aceptado en consenso internacional. Desde la perspectiva de laboratorio, los anticuerpos que reconocen ant genos en ambos compartimentos son detectados en un solo
Tabla 1 n de los ANA Clasicacio ANA Naturales Origen

sticas Caracter 1. Son producidos por linfocitos B CD5+ 2. Son de baja avidez nea germinal 3. Codicados por genes de l 4. Principalmente de isotipo IgM 5. Son polirreactivos nicas 6. No se asocian a manifestaciones cl Funciones: nea de defensa contra pato genos 1. Primera l n de mole culas propias dan adas 2. Depuracio n idiotipo3. Participan en la red de regulacio antiidiotipo.

mulo antige nico que origina su s ntesis No se conoce el est tulos relativamente altos os y adultos mayores pueden estar presentes a t En nin

Infecciosos

mulos antige nicos externos (infecciones) Producidos en respuesta a est

1. Son de alta avidez 2. Isotipos IgG, IgA e IgM nicas de 3. No se asocian a manifestaciones cl autoinmunidad 4. Reconocen componentes ubicuos (ADN, pidos, etc.) fosfol tulos disminuyen cuando desaparece el 5. Los t mulo antige nico est 1. Son de alta avidez n 2. Principalmente de isotipo G pero tambie pueden ser IgA y/o IgM nicas de 3. Se asocian a manifestaciones cl autoinmunidad 4. Reconocen componentes ubicuos (ADN, pidos, etc.) fosfol tulos uctu an a lo largo del curso de la 5. Los t enfermedad

Autoinmunes

mulo que origina su s ntesis es endo geno o exo geno Son de origen multifactorial El est rdida de tolerancia inmunolo gica, carga gene tica, interaccio n con el medio (pe ambiente, otros)

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lulas de los tejidos es muy baja en contraste con lo que sucede ce lulas HEp-2, que por ser una l nea celular epitelial su en las ce n esta aumentada. Otra caracter stica de estas ce lulas concentracio s de 46 cromosomas, ma s de dos nucleolos y, por es que tienen ma lulas muy activas metabo licamente, tienen una gran ser ce cleo es ma s grande que el de cantidad de mitocondrias. Su nu lula epitelial normal, por ello la observacio n de cualquier ce smicos se convierte en una tarea patrones nucleares y citopla cil. Sin embargo, es importante conrmar la relativamente fa especicidad de los autoanticuerpos detectados mediante ELISA, cnicas con sensibilidad y especicidad similares o EIT o te mayores11. cnica utilizada para la deteccio n de ANA es el ELISA, en Otra te el cual las placas de poliestireno son recubiertas con macerados cleos) de las l neas celulares HEp-2 o HeLa. En (principalmente nu nima ya que si se obtiene un este caso, la especicidad es m genos que esta n resultado positivo no se sabe el o los autoant dando la positividad o reactividad. Por el contrario, los patrones lulas HEp-2 permiten sospechar la especicidad obtenidos en ce n homoge neo sugiere reactividad de los ANA. Por ejemplo, el patro genos de la cromatina (nuclesomas, ADNcd, ADNcs y/o contra ant n centrome rico sugiere reactividad contra las histonas); el patro nas del centro mero CENP-A, CENP-B, CENP-C, etc. prote Es importante resaltar que en os ELISA de tercera y cuarta n, las placas esta n sensibilizadas con ant genos puricados generacio ltimos presentan un reducido nu mero de o recombinantes. Estos u topos12. Lo anterior implica que se debe ser muy cauto al ep n interpretar los resultados del tamizado inicial y en la conrmacio cnicas ma s sensibles y espec cas. Un ejemplo de mediante otras te n lo anterior es cuando el suero de un paciente da un patro rico mediante IFI en ce lulas HEp-2 y el ELISA que detecta centrome actividad anti-CENP-B resulta negativo. Lo anterior se explica porque lulas HEp-2 esta n presentes todos los ant genos que en las ce

meros (CENP-A, B, C, D, E y F) y en el ELISA el componen los centro nico ant geno que esta presente es la prote na CENP-B. u n conocida como Western blot, es una te cnica La EIT, tambie ltiples usos; entre ellos esta la deteccio n de actividad que tiene mu ca, contra componentes celulares. Es altamente sensible y espec n del ensayo, y su uso (debido a su costo, tiempo de preparacio mero de muestras que se tiempo de desarrollo del ensayo y nu enfocado principalmente a pueden correr al mismo tiempo) esta n. Sin embargo, recientemente algunas compan as investigacio n comercializando equipos para uso en laboratorios de esta stico. La deteccio n de ANA mediante EIT permite identicar diagno genos. Sin embargo, su interpreuna gran cantidad de autoant n no es sencilla. Resultados obtenidos en nuestro laboratorio tacio muestran que existen autoanticuerpos que reconocen solo la nas del centro mero en ce lulas HEp-2 y forma nativa de las prote no las formas desnaturalizadas o modicadas obtenidas con frecuencia en la EIT. Lo anterior conrma que existen anticuerpos topos conformacionales de los ant genos13,14. que reconocen ep n empleando otras te cnicas para la deteccio n Actualmente se esta ticos y te cnicas de ANA11 como microinmunoensayos enzima tricas de deteccio n mu ltiple (tecnolog a xMAP), entre luminome ltiples otras. En las dos citadas, se tiene la ventaja de detectar mu genos en un solo ensayo. Sin embargo, se deben considerar ant n los puntos mencionados anteriormente: ant genos espec tambie cos puricados y/o recombinantes, sensibilidad, especicidad y n de la conformacio n nativa de las prote nas. modicacio

Patrones de ANA detectados mediante IFI n se describen las caracter sticas de los patrones A continuacio lulas HEp-2 en que con mayor frecuencia se detectan por IFI en ce sueros de pacientes con enfermedades autoinmunes1419.

neos: A) con metafase compacta y tincio n de los nucleolos negativa, B) con metafase delineada y tincio n de los nucleolos negativa y C) con Figura 1. Patrones homoge n de los nucleolos positiva. metafase difusa y tincio

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n perife rico. Figura 2. Patro

manera compacta (g. 1A), delineada (g. 1B) o difusa (g. 1C) y idos20. los nucleolos pueden o no estar ten n perife rico se caracteriza por tincio n regular alrededor El patro cleo; el centro de este patro n muestra menos tincio n (g. 2). del nu e de forma delineada o compacta. La placa de la cromatina se tin Los patrones de ANA que se observan con mayor frecuencia n de estos son los moteados, tanto no como grueso. La descripcio n, en el sentido de que varios patrones ha generado confusio n moteado grueso como aquel en el que el autores denen el patro cleo se observa ten nulos gruesos y el patro n ido con gra nu cleo ten nulos nos. ido con gra moteado no lo denen como nu nulos son muy gruesos o muy No hay problema cuando los gra n es subjetiva. nos, en puntos intermedios la interpretacio n moteado grueso se debe Nuestra propuesta es que el patro n en el nu cleo con gra nulos nos o gruesos, los denir como tincio n ten lulas en idos y la placa de la cromatina en ce nucleolos esta n no se tin e, es decir, no hay reconocimiento de los divisio componentes de la cromatina (g. 3). n moteado no, este se caracteriza por En cuanto al patro n del nu cleo con gra nulos nos o gruesos, los nucleolos no se tincio como tampoco se tin lulas en as e la placa de la cromatina en ce tin n (g. 4). Esta denicio n de los patrones moteado grueso en divisio s fa cil de entender e interpretar. Adema s, tiene y no es ma

n moteado grueso. Figura 3. Patro

n centrome rico. Figura 5. Patro

n moteado no. Figura 4. Patro

n homoge neo se caracteriza por una tincio n homoge nea El patro cleo, cuya intensidad puede variar dependiendo de la en el nu n de los anticuerpos presentes en el suero. La placa concentracio lulas en divisio n puede estar ten ida de de la cromatina en ce

n nucleolar. Figura 6. Patro

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sustento en la diferencia de reactividades que muestran los sueros que dan los patrones14. n centrome rico tiene como caracter sticas que los El patro cleos se tin en con puntos nos distribuidos de manera nu nea en el nucleoplasma de las ce lulas en interfase (g. homoge n en las ce lulas en divisio n muestra un punteado no 5). La tincio localizado en la placa de la cromatina. n nucleolar tiene como caracter stica una tincio n El patro intensa de los nucleolos (g. 6). La placa de la cromatina en las

n de la la mina nuclear o laminar. Figura 7. Patro

lulas en divisio n se tin e de manera difusa debido a reactividad ce cruzada de los anticuerpos dirigidos contra los RNA nucleolares con el ADN de la cromatina. mina nuclear o laminar es aquel en el que se n de la la El patro n concentrada alrededor del nu cleo y no se extiende observa tincio n perife rico, la hacia el citoplasma (g. 7). A diferencia del patro lulas en divisio n es negativa. placa de la cromatina en las ce n centriolar se identica por la tincio n intensa de los El patro lulas en divisio n. Las estructuras ten idas se centriolos en ce pueden identicar desde la fase G2, donde se ven dos puntos muy juntos, y en metafase, donde se localizan en los polos de la lula (g. 8A). Cuando se tin en los centriolos, los lamentos del ce tico y las ce lulas en interfase tienen un patro n huso acroma n se dene como NuMA-1(del ingle s, moteado no. El patro n de los centriolos y nuclear mitotic apparatus) (g. 8B). La tincio tico sin tincio n del nucleoplasma en ce lulas en del huso mito interfase se dene como NuMA-2 (g. 8C). n a los patrones citopla smicos identicados en En relacio lulas HEp-2, se describen a continuacio n los ma s frecuentes. ce smico se dene como tincio n homoge nea que n citopla El patro n mitocondrial se cubre todo el citoplasma (g. 9). El patro n granular en hileras punteadas que caracteriza por una tincio cleo y se extienden hacia el citoplasma sin cubrirlo rodean al nu por completo. El reconocimiento de los componentes del citoesqueleto bulos, microlamentos y lamentos intermedios) da un (microtu n citopla smico que se conoce como patro n de lamentos patro sculo liso y se caracteriza por tincio n en forma intermedios o de mu n de lamentos de hilos en el citoplasma21 (g. 10). Un patro tulo mayor a 1:160, de acuerdo a los valores de intermedios con t

genos del aparato mito tico: A) anticuerpos anticentriolo (la fotograf a muestra ce lulas HEp-2 en diferentes fases del Figura 8. Patrones de anticuerpos que reconocen ant n NuMA-1, y C) patro n NuMA-2. ciclo celular, G2 = Fase G2; M =Metafase); B) patro

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nica muestran un mayor Los patrones cuya relevancia cl stico son el patro n homoge neo y el centrome signicado diagno topes rico. Sin embargo, es importante conrmar el o los ep reconocidos por los autoanticuerpos presentes en el suero de los posteriormente. pacientes, como se mencionara

n de gu as para la deteccio n de ANA Uso y aplicacio n homoge neo en ce lulas HEp-2 sugiere la presencia de El patro autoanticuerpos contra componentes de la cromatina. La croma formada por ADN de cadena doble (ADNcd), histonas tina esta (H1, H2a, H2b, H3, H4), nucleosomas y ADN de cadena simple (ADNcs). En un trabajo reciente evaluamos la especicidad de dichos componentes en muestras de pacientes con LEG que dieron n homoge neo mediante IFI23. Los resultados mostraron patro reactividad contra ADNcd (6080%), nucleosomas (95%), histonas n nuestra experiencia (trabajos (2040%) y ADNcs (6080%). Segu n), es frecuente tener muestras de pacientes con LEG en preparacio tulos altos de anticuerpos contra un solo componente de la con t n homoge neo cromatina, por lo que sugerimos conrmar el patro n de la reactividad contra: 1). ADNcd, 2). mediante la deteccio nucleosomas, 3). histonas y 4). ADNcs, teniendo en cuenta la n del paciente y la actividad. Si la reactivienfermedad, evolucio dad contra los componentes de la cromatina es negativa, la genos, el muestra puede presentar actividad contra otros ant mejor estudiado es Scl-70. Por otro lado, en estudios realizados en nuestro laboratorio, la n inmunoqu mica mediante EIT de los sueros que caracterizacio n moteado no en la IFI, muestran reactividad contra dan patro SSA/Ro nativa y SSA/Ro de 52 kDa en el 55% de las muestras y SSB/ cula RNP/ La en el 5%, seguida del reconocimiento contra la mole Sm en el 10%. En cuanto al moteado grueso, la reactividad es principalmente contra RNP/Sm en el 65% de las muestras, el 36% contra SSA/Ro recombinante de 52 kDa, el 5% contra reacciono SSB/La y el 32% contra CENP-B14. En base a nuestros resultados y n, sugerimos apoyados en reportes de otros grupos de investigacio squeda de las especicidades de los autoanticuerpos se que la bu debe realizar de forma ordenada y racional, tomando como base el n y el t tulo de ANA observado en ce lulas HEp-2. patro

n citopla smico. Figura 9. Patro

n de lamentos intermedios o del citoesqueleto. Figura 10. Patro

referencia previamente reportados en mestizos mexicanos9, se debe interpretar como un resultado positivo para anticuerpos sculo liso. antimu Se han reportado otros patrones de ANA (v. g. lisosomal, Na, lulas PCNA, peroxisomas, etc.) que pueden ser identicados en ce stico esta en HEp-2, pero son poco frecuentes y su valor diagno estudio. smicos descritos anteriormenLos patrones nucleares y citopla te son patrones puros. Sin embargo, es importante resaltar que s del 90% de los ANA detectados en ce lulas HEp-2 se presentan ma combinados con al menos 2 patrones diferentes nucleares y/o smicos. citopla nica Anticuerpos antinucleares y su relevancia cl nica de los ANA en las enfermedades autoLa relevancia cl n inmunes ha sido ampliamente estudiada. En la presente revisio de manera general. Los ANA detectados mediante IFI se abordara se encuentran con una alta frecuencia en enfermedades autondrome de Sjogren, inmunes como: LEG, s enfermedad mixta del mica y otras. Sin embargo, su tejido conectivo, esclerosis siste nica au n no ha sido bien establecida7. relevancia cl tulos relativamente Los ANA tienen una alta prevalencia, a t n mexicana sana9,22. En nin os y adultos mayores bajos, en poblacio n, pero a t tulos altos. se detectan tambie

n y bu squeda de especicidad Interpretacio nicas de Cuando un paciente presenta manifestaciones cl enfermedad autoinmune, la primera prueba que se debe solicitar n de ANA por la te cnica de IFI utilizando como es la deteccio lulas HEp-2, debido a su alta sensibilidad. Posteriorsustrato ce mente, los diferentes patrones de ANA y su intensidad (expresada n) debera n ser cuidadosamente evaluados para pasar al en dilucio n mediante pruebas ma s sensibles segundo nivel de caracterizacio cas como ELISA, radioinmunoana lisis, EIT, etc. para y espec geno reconocido por los ANA presentes en la conrmar el ant muestra del paciente. n entre patrones Si bien no se ha observado una clara asociacio tulos de ANA con manifestaciones cl nicas de las diferentes y t as autoinmunes, es clara la asociacio n entre patrones de patolog genos espec cos. Un ejemplo de ANA y el reconocimiento de ant n del patro n homoge neo o perife rico a t tulos esto es la asociacio altos ( 4 1:5120) y el reconocimiento de ADNcd y/o nucleosomas. Los ANA no caracterizan a una enfermedad autoinmune en particular, pero grupos de autoanticuerpos se encuentran presentes con mayor frecuencia en enfermedades autoinmunes cas. Apoyados en lo anterior, sugerimos que el uso y/o espec n de autoanticuerpos se haga de manera ordenada, deteccio as propuestas por el colegio americano de siguiendo las gu

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logos11,19,2427. Con relacio n a co mo proceder para la solicitud pato s preguntas que respuestas. Si bien algunos de los ANA, existen ma n de gu as grupos han mostrado la importancia de la aplicacio adas para el buen uso de los ANA detectados mediante IFI disen lulas HEp-2 como sustrato, la mayor a muestra una utilizando ce n en la cantidad de estudios clara tendencia hacia la disminucio cos solicitados a los pacientes empleando dichos esqueespec mas o estrategias. En este sentido, Tampoia et al en 2007 publicaron un estudio realizado en 685 pacientes27, el cual revelo n de gu as para el diagno stico utilizando la que la aplicacio n de ANA previamente validadas26 reduce de manera deteccio mero de inmunoensayos o pruebas de )segundo importante el nu nivel* realizadas. n Es importante resaltar que cuando se tiene una determinacio de ANA detectados mediante IFI negativa y el paciente tiene nicas de enfermedad autoinmune, se puede manifestaciones cl n de autoanticuerpos por ELISA pasar al segundo nivel de deteccio aumentando la sensibilidad y o EIT, debido a que se esta n de autoanticuerpos. especicidad para la deteccio s, una disminucio n El trabajo de Tampoia muestra, adema importante en la cantidad de estudios de segundo nivel solicitados; estudios cuyo costo tiene un impacto importante en a de los pacientes. Por ello, enfatizamos la importancia la econom n adecuada de las gu as y/o algoritmos desarrode la aplicacio n de ANA, 2. los puntos de llados tomando en cuenta: 1. el patro tnico de intere s y 3. los puntos de corte establecidos en el grupo e n, lo cual proporcionara corte ajustados o establecidos por patro s al cl nico para el diagno stico y el resultados que ayudan ma seguimiento de los pacientes.

a Bibliograf
1. Hargraves MM, Richmond H, Morton R. Presentation of two bone marrow elements; tart cell and L.E cell. Proc Mayo Clin. 1948;23:258. 2. Holman H, Deicher HR. The reaction of the lupus erythematosus (L.E.) cell factor with deoxyribonucleoprotein of the cell nucleus. J Clin Invest. 1959;38:205972. 3. Coons AH, Kaplan MH. Localization of antigen in tissue cells II: Improvements in a method for the detection of antigen by means of uorescent antibody. J Exp Med. 1950;91:113. 4. Tan EM, Kunkel HG. Characteristics of a soluble nuclear antigen precipitating with sera of patients with systemic lupus erythematosus. J Immunol. 1966;96:46471. 5. Tan EM, Christian C, Holman HR, Homma M, Kunkel HG, Reichlin M, et al. Anti-tissue antibodies in rheumatic disease. Standardization and nomenclature. Arthritis Rheu. 1977;20:141920. 6. Tan EM. Autoantibodies to nuclear antigens (ANA): Their Immunobiology and Medicine, in: advances in immunology. Pub Academic Press Inc. 1982;33:167 240. 7. Conrad K, SchoBler W, Hiepe F, Fritzler M. Autoantibodies in systemic autoimmune disease. A diagnostic Reference. Autoantigens, autoantibodies, autoimmunity. Edi. PABST. 2002;2:21. 8. Tan EM, Feltkamp TEW, Smolen JS, Butcher B, Dawkins R, Fritzler MJ, et al. Range of antinuclear antibodies in healthy individuals. Arthritis Rheu. 1997;40:160111. lvarez CA, Huerta MT, Alvarado A, Cabiedes J. mez EI, Nu n ez A 9. Rosas I, Go Prevalencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en donadores sanos del dicas y Nutricio n Salvador Zubira n. Rev. Mex Instituto Nacional de Ciencias Me Reumatol. 2005;20:72. 10. Shoenfeld Y, Gershwin ME, Meroni PL. Autoantibodies. Elsevier. 2007;2:36. 11. Damoiseaux JGMC, Cohen Tervaert JW. From ANA to ENA: How to proceed? Autoimmunty Rev. 2006;5:107. 12. Shoenfeld Y, Gershwin ME, Meroni PL. Autoantibodies. Elsevier. 2007;2:3746. stico de 13. Torrico R. Prevalencia de autoanticuerpos en pacientes con diagno mica Cl nica. 2009 UNAMEsclerodermia. Tesina de Especialidad en Bioqu INCMNSZ. lvarez CA, Mart n nez Castillo A, Herna ndez ez A 14. Pagola Santander L, Nu rez DF, Cabral AR, Garc a Herna ndez JL, et al. n Ram Caracterizacio mica de los patrones de inmunouorescencia (IFI) moteado no y inmunoqu moteado grueso en pacientes con enfermedades autoinmunes. Reumatol Clin. 2009;5:55. 15. Bradwell AR, Hugues RG. Atlas of HEp-2 patterns. Third Ed., The Binding Site, 2007. 16. Mimori T. Atlas of antinuclear antibodies. Medical & Biological Laboratories CO, LTD. RhiGene Inc. 2nd Ed. 1999. 17. Sheldon J. Laboratory testing in autoimmune rheumatic diseases. Best Practice & and Research Clinical Rheumatology. 2004;18:24969. 18. Keren DF. Antinuclear antibody testing. Clin Lab Med. 2002;22:44774. 19. Tozzoli R, Bizarro N, Tonutti E. Guidelines for the laboratory use of autoantibody test in the diagnosis and monitoring of autoimmune rheumatic diseases. Am J Clin Pathol. 2002;117:31624. nez Bezies V. Asociacio n ente las caracter sticas de las metafases con la 20. Mart actividad de los anticuerpos anticromatina en pacientes con enfermedades mica Cl nica. 2007 UNAMautoinmunes. Tesina de Especialidad en Bioqu INCMNSZ. 21. Hugues RG, Surmacz MJ, Karim AR, Bradwell AR. Atlas of autoantibody patterns on Tissues. Third Ed. The Binding Site 2008; p. 3234. 22. Marin GG, Cardiel MH, Cornejo H, Viveros ME. Prevalencia de ANA en tres n mestizo-mexicana sana: donadores de sangre, personal grupos de poblacio dico-sanitario y familiares de pacientes con enfermedad autoinmune. me Reumatol Clin. 2008;4:55. ndez A, Cachafeiro Vilar A, Pascual Ramos V, Gabilondo 23. Alvarado Herna n n de anti-DNA de ez Alvarez CA, Cabral AR, et al. Deteccio Navarro F, Nu n del ELISA caotro pico. Enviado. cadena doble por cuatro. Validacio 24. Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, Solomon DH, Homburger HA. Guidelines for clinical use of the antionuclear antibody test and test for specic autoantibodies to nuclear antigens. Arch Pathol Lab Med. 2000;124:7181. 25. Solomon DH, Kavanaugh A, Schur PH. Evidence-based guidelines for the use of immunologic test: antinuclear antibody testing. Arthritis Rheu. 2002;47: 43444. 26. Tampoia M, Fontana A, Di Serio F, Maggiolini P, Pansini N. Application of a diagnostic algorithm in autoantibody testing: assessment of clinical effectiveness and economic efciency. Clinic Chimica Acta. 2003:1813. 27. Tampoia M, Brescia V, Fontana A, Zucano A, Morrone LF, Pansini N. Application of a combined protocol for rational request and utilization of antibody assays improve clinical diagnostic efcacy in autoimmune rheumatic disease. Arch Pathol Lab Med. 2007;131:1126.

Conclusiones Los ANA son inmunoglobulinas que reconocen componentes logos tanto del nu cleo como del citoplasma. No obstante, en auto n original se llamaba as solo a los que estaban su descripcio cleo. dirigidos contra componentes del nu n de ANA mediante IFI es la principal prueba La determinacio de tamizado inicial cuando se sospecha de enfermedades autoinmunes. Sin embargo, la presencia de ANA puede no ser necesariamente de origen autoinmune, es decir, pueden ser naturales o infecciosos. n de los diferentes patrones de ANA determinados La denicio lulas HEp-2 debe incluir el ana lisis de ce lulas en mediante IFI en ce lulas en divisio n, debido a que existen ant genos que interfase y ce solo son expresados en ciertas fases del ciclo celular. Los ANA se deben interpretar en base a valores de referencia o n de tincio n y en el grupo puntos de corte establecidos por patro tnico con el que se van a comparar. e n de gu as o algoritmos que ayudan a la La aplicacio n del ep tope o de los ep topes que reconocen los identicacio nico, sino tambie n ANA tienen impacto no solo a nivel cl mico. econo

Conicto de intereses n conicto de intereses. Los autores declaran no tener ningu