Candidatos a Transplante de Clulas-Tronco Hematopoiticas: anlise de protocolos de avaliao psicolgica (2009 a 2011)

Claudemir M Machado; Vanessa Cristina Loureno2; M. Cristina O S Miyazaki3;

1- Acadmico do Curso de Medicina Bolsista PIBIC/CNPq FAMERP; 2- Especialista em Terapia cognitivo-comportamental, especialista em Psicologia da Sade. Servio de Psicologia e Unidade de Transplante de Medula ssea do Hospital de Base FAMERP/FUNFARME; 3- Doutora e livre-docente do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Mdica e do Laboratrio de Psicologia e Sade da FAMERP, bolsista CNPq.

Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto-SP Av. Brigadeiro Faria Lima, n5416 CEP:15090-000 Telefone: (17) 3201-5842 So Jos do Rio Preto-SP

Correspondncia Claudemir Marcos Machado Rua Jos Picerni, 389, Jardim Panorama, (17)88072279 CEP:15091-200, So Jos do Rio Preto-SP Email: claudema1985@hotmail.com

Resumo: Transplante de clulas tronco hematopoiticas (TCTH) um procedimento complexo, utilizado no tratamento de vrias enfermidades graves, quando as teraputicas convencionais no oferecem resultados satisfatrios. Seu sucesso requer uma abordagem biopsicossocial do paciente, fornecida por equipe interdisciplinar. Este estudo teve como objetivo caracterizar o perfil psicolgico de candidatos ao transplante de clulas tronco hematopoiticas. Materiais e mtodos: protocolos de avaliao psicolgica de 85 pacientes candidatos ao transplante no Hospital de Base entre 2009 e 2011 foram analisados e seus dados includos em tabelas do Excel. Estatstica descritiva e testes no paramtricos (p<0,05) foram utilizados na anlise dos dados. Os instrumentos HAD (Escala de Ansiedade e Depresso para Hospital Geral), SF-36 (Qualidade de Vida) e EMEP (Escala de Modo de Enfrentamento de Problemas) foram utilizados. Resultados: O grupo foi composto por 53 indivduos do sexo masculino e 32 do sexo feminino, distribudos em 3 faixas etrias: 10-19 anos (7%), 20-59 anos(80%) e 60 anos (13%). Observou-se maior prevalncia de sintomas ansiognicos e depressivos no sexo feminino e uma relao direta entre prevalncia de sintomas ansiosos ou depressivos com o aumento da idade. Aspectos fsicos e emocionais foram os mais afetados em relao qualidade de vida. As estratgias de enfrentamento mais utilizadas foram respectivamente: Focalizao no problema, busca de prticas religiosas, focalizao na emoo e busca de suporte social. Discusso: A maior prevalncia de sintomas sugestivos de transtornos mentais em mulheres, deteriorao dos domnios de qualidade de vida, enfrentamento focalizado no problema e busca de prticas religiosas, sugerem Concluso: Os pacientes chegam ao servio de TCTH fragilizados, necessitando de uma abordagem multidisciplinar criteriosa, visando melhor prognstico ps-transplante, o qual tende a ser afetado pela condio psicolgica do indivduo. Palavras-chave:???????

Introduo A interao entre fatores biolgicos, psicolgicos e sociais hoje considerada fundamental na compreenso, preveno e tratamento das doenas. Desde o final da dcada de 70, um modelo global ou biopsicossocial de sade foi proposto, como alternativa ao modelo biomdico vigente. Um dos aspectos associados adoo do modelo biopsicossocial o trabalho em equipes multidisciplinares e interdisciplinares na rea da sade1,2. O processo do TCTH associa-se a inmeras demandas fsicas e emocionais. Assim, sintomas de ansiedade, de depresso e mesmo a presena de transtornos mentais podem ocorrer entre estes pacientes, dificultando todo o processo, inclusive recuperao e prognstico3. Assim, estudos sobre aspectos psicossociais do TCTH tem sido realizados, buscando analisar a influncia destes em todo o processo4. Uma clula-tronco tem origem embrionria (fetal ou de adulto) e possui trs caractersticas importantes: indiferenciada, capaz de renovar-se indefinidamente e de se diferenciar em clulas especializadas quando submetida a certas condies fisiolgicas ou experimentais5. As clulas-tronco hematopoticas (CTH) tem capacidade para renovar-se e diferenciar-se em clulas especializadas do tecido sanguneo e clulas do sistema imune. So as clulas-tronco adultas mais bem caracterizadas at hoje, obtidas a partir da medula ssea (considerada a fonte clssica dessas clulas), do cordo umbilical ou do sangue perifrico5. O transplante de clulas tronco hematopoiticas (TCTH) um procedimento complexo, utilizado freqentemente nas duas ltimas dcadas no tratamento de uma srie de enfermidades graves, quando as teraputicas convencionais no oferecem um bom prognstico6,7,8. O TCTH tem sido indicado para algumas disfunes da medula ssea, como doenas hematolgicas, onco-hematolgicas, imunodeficincias, doenas genticas hereditrias, alguns tumores slidos e doenas auto-imunes. Embora no existam indicaes absolutas para o TCTH, Sua indicao ser sempre correta se a sobrevida global e qualidade de vida forem significantemente melhores com o transplante do que com o tratamento convencional, em geral quimioterpico7. As clulas para um TCTH so obtidas do doador a partir da medula ssea femoral ou da medula dos ossos da bacia, atravs de punes em centros cirrgicos, do sangue perifrico, por afrese, ou do cordo umbilical, logo aps o parto 9. A seleo do doador com grau adequado de compatibilidade representa uma das estratgias essenciais para o sucesso do TCTH. Dentre os fatores genticos que exercem maior influncia no resultado desses transplantes esto os genes do sistema HLA (Human Leucocyte Antigens)10. O sistema de Antgenos Leucocitrios Humanos (abreviao do ingls = HLA) significa que um indivduo expressa na superfcie das clulas os produtos codificados pelos genes presentes nos cromossomos maternos e paternos. Como cada genitor possui dois cromossomos seis dgitos, quatro diferentes combinaes de hapltipos so possveis para a sua descendncia. Este padro de herana um fator importante na busca de doadores aparentados compatveis para transplante9. O TCTH pode ser classificado, de acordo com o tipo de doador, em autlogo ou alognico. No primeiro so utilizadas clulas do prprio paciente, previamente coletadas. No segundo, so utilizadas clulas de doadores, desde que haja grau de compatibilidade suficiente entre doador e receptor. O alognico pode ser realizado entre indivduos aparentados ou no. Entretanto, dada complexidade do sistema HLA, a

maioria dos procedimentos so realizados entre indivduos aparentados, geralmente irmos11. Esta modalidade teraputica tem a finalidade de reconstruir o rgo hematopoitico doente, que esteja lesado por um mecanismo auto-imune txico ou decorrente de proliferao de clulas neoplsicas ou reacionais. Pode ser indicado tambm nos casos de doenas neoplsicas em que a medula ssea no afetada primariamente12. O TCTH pode ser dividido em trs tempos: fase pr-transplante, fase I (entre o condicionamento e a recuperao de neutrfilos) e a fase II ou ps-pega4,13. Na fase pr-transplante, os servios desenvolvem protocolos realizados por profissionais que compem equipe multidisciplinar, formada por mdicos, enfermeiros, assistentes sociais, psiclogos, nutricionistas e terapeuta ocupacional. Esta equipe apresentada ao paciente e familiares e fornece continuamente orientaes sobre o tratamento e a importncia da colaborao entre paciente/famlia e equipe de sade14. No condicionamento (fase I), o organismo do paciente preparado para receber as clulas sadias transplantadas. Para isso, so utilizadas altas doses de quimioterapia ou at mesmo radioterapia com o objetivo de que as clulas imunes do paciente sejam destrudas. Nessa fase, o indivduo pode apresentar sintomas como nuseas, vmito, diarria e perda de apetite, dentre outros14. Depois de se submeter ao condicionamento, o paciente recebe a medula sadia, atravs de cateter na corrente sangunea. As clulas progenitoras transfundidas instalamse na medula ssea e inicia-se o processo de recuperao ou pega medular 15. O perodo inicial ps-transplante bastante crtico, pois ocorre aplasia medular, caracterizada por queda acentuada das clulas sanguneas, inclusive de neutrfilos, o que o torna extremamente vulnervel infeces fngicas, bacterianas ou virais16. A ltima etapa, conhecida como ps-pega, ocorre quando o organismo do paciente j capaz de produzir as clulas sanguneas em quantidades suficientes. Nessa fase so utilizados medicamentos imunossupressores para evitar complicaes, como a Doena do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH)13,16. Dados de pesquisas indicam, por exemplo, que pacientes com baixa escolaridade, do sexo feminino, solteiros, desempregados e com condies scioeconmicas desfavorveis, quando submetidos ao TCTH, so mais vulnerveis a sofrimento psicolgico e transtornos mentais17. Objetivo Com base nestas consideraes, este estudo teve como objetivo descrever o perfil psicolgico de pacientes candidatos ao no Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, no perodo 2009 a 2011. Materiais e mtodos Aps aprovao do projeto por Comit de tica em Pesquisa n 3694/2011, foram analisados os protocolos de avaliao psicolgica de pacientes, candidatos ao TCTH no Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, no perodo entre 2009 e 2011. O referido protocolo inclui: a) uma entrevista semi-dirigida; b) um instrumento para avaliar sintomas de ansiedade e depresso no hospital18, inclusive no pr-operatrio19; c) o SF-36, instrumento genrico de qualidade de vida20 e d) a Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas EMEP21.

Resultados Caractersticas dos pacientes apresentadas na Tabela 1.

Sexo Faixa Etria

cujos protocolos

foram avaliados

esto

Tabela 1. Caractersticas dos pacientes Candidatos ao TCTH (N=85).

Masculino Feminino 10-19 anos 20-59 anos 60 anos Ensino Fundamental Ensino Mdio Ensino Superior Catlicos Evanglicos Espritas Agnsticos Mieloma Mltiplo Linfoma de Hodgkin Linfoma No-Hodgkin Leucemia Mielide Aguda Outros Autlogo Alognico aparentado 62,35% 37,65% 7% 80% 13% 61,2% 40% 13% 68,5% 17,7% 4,7% 8,3% 24,7% 23,53% 20% 11,76% 20% 77,7% 22,3%

Escolaridade

Religio

Diagnsticos

Tipo de transplante

A maioria dos pacientes referiu algum tipo de sofrimento emocional devido confirmao dos diagnsticos, sendo que 55,3% relataram estar em acompanhamento ou j ter sido acompanhado por Servio de Psiquiatria/Psicologia. Sentir-se condenado, com medo da morte, excessivamente triste e abatido antes da possibilidade do TCTH foram descries bastante comuns. Uma parcela (66%) desses indivduos revelou ter conhecido pessoas que j enfrentaram algum tipo de neoplasia, enquanto que 59% alegaram j ter ouvido falar sobre o TCTH. O apoio familiar e de pessoas prximas, de fundamental importncia no tratamento, revelou-se presente na maioria dos casos, sendo considerado essencial pelos pacientes. A maioria deles revelou, ainda, ter abandonado o trabalho ou os estudos para a realizao do tratamento, sendo contemplados pelo Auxlio Doena ou pelo programa de Tratamento Fora do domiclio (TFD), de acordo com suas necessidades. Atravs da aplicao da Escala de Ansiedade e Depresso para hospital Geral (HAD) foi encontrada maior prevalncia de transtornos mentais em pacientes do sexo feminino, sendo os sintomas de ansiedade mais comuns em relao aos sintomas de depresso em ambos os sexos. O nvel de significncia encontrado (p=0,001), aps aplicao do teste Mann-Whitney, corrobora o achado de maior prevalncia de sintomas depressivos em pacientes do sexo feminino. Para os sintomas de ansiedade no houve diferena significante entre homens e mulheres. Ao se analisar as demais caractersticas, como escolaridade, faixa etria e relacionamento estvel, no se obteve significncia

estatstica para os sintomas depressivos e ansiognicos identificados. Os resultados esto apresentados na Figura 1 e na Tabela 2.

Figura 1: (HAD) Prevalncia de sintomas de Ansiognicos e Depressivos em pacientes candidatos ao TCTH

Tabela 2: Escores obtidos na Escala de Ansiedade e Depresso para Hospital Geral (HAD) por pacientes candidatos ao TCTH Mdia DP Mnimo Mximo p Sintomas depressivos Sexo Masculino 3,71 2,87 0 11,00 *0,001 Feminino 6,50 4,00 0 14,00 Escolaridade Ens.Fundamental 5,5 3,91 0 14,00 0,360 Ens. Mdio 4,55 3,62 0 7,00 Ensino Superior 3,78 2,08 0 7,00 Faixa Etria 10 - 19 anos 3,00 2,75 1,00 7,00 0,228 20 59 anos 4,61 3,27 0 14,00 60 anos 6,63 5,14 0 14,00 Relac. Estvel Sim 5,07 3,77 0 14,00 0,522 No 4,51 3,45 0 14,00 Sintomas de Ansiedade Sexo Escolaridade Faixa Etria Relac. Estvel *p < 0,05 teste de Mann-Whitney Masculino Feminino Ens.Fundamental Ens. Mdio Ensino Superior 10 - 19 anos 20 59 anos 60 anos Sim No 5,35 6,84 6,50 5,38 5,57 6,16 5,75 6,81 5,46 6,47 2,73 4,13 3,39 3,71 2,76 2,48 3,57 2,53 2,97 3,80 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 3,00 1,00 2,00 1,00 1,00 11,00 16,00 15,00 16,00 10,00 10,00 16,00 11,00 13,00 16,00 0,169 0,375 0,618 0,295

Observou-se tambm mais sintomas de ansiedade em pacientes com idade mais avanada, bem como maior aparecimento de sintomas que indiquem possveis transtornos mentais. Os sintomas de ansiedade foram os mais prevalentes em todas as faixas etrias. Em relao aos sintomas de depresso, pode-se afirmar que esses foram mais prevalentes em indivduos idosos ( 60 anos), do que nos adolescentes (10 - 19 anos) ou adultos (20 59 anos). Ver Figura 2.

Figura 2: (HAD) Prevalncia de sintomas ansiognicos e de sintomas depressivos de acordo com a faixa etria.

Mais da metade (56,5%) dos pacientes referiu j ter se submetido a acompanhamento psicolgico antes de chegar a esse Servio. Quanto s expectativas, os pacientes demonstram-se otimistas, em linhas gerais, no tendo sido registrado nesse grupo nenhum caso em que o paciente esteja pessimista em relao aos resultados que sero obtidos aps o tratamento. Questionados sobre como lidam com os medos e a ansiedade, atividades como navegar na Internet, visitar e conversar com amigos e parentes, praticar esportes, ouvir msica e rezar destacaram-se entre as respostas. Dentre os pacientes, 16,5% revelaram ser tabagistas, tendo parado somente para o tratamento e 17,2% revelaram j ter ingerido bebidas alcolicas alguma vez na vida. Foi utilizado o instrumento SF-36 para avaliar possveis prejuzos na qualidade de vida dos pacientes (Tabela 3). Os aspectos fsicos e emocionais foram os mais afetados, em ambos os sexos. Merecem tambm destaque a diminuio da Capacidade vital, da vitalidade e prejuzo da sade mental, por parte das mulheres e o prejuzo dos aspectos sociais, os quais demonstraram afetar mais os homens (Figura 3).
Tabela 3: Valores obtidos para cada uma das variveis do SF-36 na avaliao pr-TCTH.

Varivel CF AF D EGS Vita AS AE SM

Mdia 66,04 23,11 69,75 71,11 67,94 69,62 39,42 71,36

DP 26,10 29,30 28,30 18,08 21,15 25,35 34,47 18,79

Mnimo 4,00 0,00 2,00 29,00 19,00 11,00 0,00 15,00

Mximo 99,00 80,00 99,00 99,00 99,00 99,00 80,00 99,00

CF = Capacidade Funcional; AF = Aspectos Fsicos;D = Dor; EGS = Estado Geral de Sade; Vita = Vitalidade; AS = Aspectos Sociais; AE = Aspectos Emocionais; SM = Sade Mental; DP = Desvio Padro.

Figura 3: Domnios da qualidade de vida de acordo com o sexo.

Avaliou-se tambm as estratgias utilizadas pelos pacientes para lidar com a doena. Para isso, foi utilizada a EMEP (Escala de Modo de Enfrentamento de Problemas). Os resultados esto descritos na Tabela 4:
Tabela 4: Mdias e desvio - padro das estratgias de enfrentamento analisadas pela EMEP. Focalizao no problema Mdia Desvio-padro Sexo Masculino 4,07 0,50 Feminino 3,94 0,56 Escolaridade Ensino Fundamental 4,00 0,57 Ensino Mdio 4,02 0,49 Ensino Superior 4,14 0,53 Faixa etria 10-19anos 4,18 0,47 20-59 anos 4,04 0,52 60 anos 3,79 0,62 Focalizao na emoo Mdia Desvio-padro Sexo Masculino 1,92 0,54 Feminino 2,07 0,60 Escolaridade Ensino Fundamental 2,02 0,58 Ensino Mdio 1,98 0,56 Ensino Superior 1,82 0,50 Faixa etria 10-19anos 1,82 0,45 20-59 anos 1,94 0,55 60 anos 2,28 0,66 Busca de prticas religiosas Mdia Desvio-padro Sexo Masculino 3,98 0,67 Feminino 4,16 0,57 Escolaridade Ensino Fundamental 4,08 0,62 Ensino Mdio 4,05 0,68 Ensino Superior 4,02 0,56 Faixa etria 10-19anos 3,90 0,80 20-59 anos 4,07 0,65 60 anos 3,97 0,53 Busca de Suporte social Mdia Desvio-padro Sexo Masculino 1,96 0,95 Feminino 1,81 1,00 Escolaridade Ensino Fundamental 1,84 0,99 Ensino Mdio 1,92 1,01 Ensino Superior 2,04 0,74 Faixa etria 10-19anos 2,30 1,00 20-59 anos 1,89 0,97 60 anos 1,76 0,99

P 0,21 3 0,60 0 0,38 0 P 0,28 1 0,41 7 0,21 9 P 0,24 2 0,84 1 0,61 7 P 0,45 7 0,84 9 0,57 7

Na tabela 4, observa-se que apesar de no haver significncia estatstica, comparando-se as variveis: sexo, nvel de escolaridade e faixa etria, os modos de

enfrentamento mais utilizados no grupo de estudo, como um todo, foram respectivamente: focalizao no problema, busca de prticas religiosas, focalizao na emoo e busca de suporte social. DISCUSSO O TCTH uma teraputica lanada quando outros tratamentos, mais conservadores, foram ineficazes na resoluo de uma doena6,7,8. O paciente submetido a este tratamento necessita de assistncia e cuidados intensivos de uma equipe multiprofissional que dever ajud-lo em todas as fases do tratamento12. A ateno s necessidades emocionais do paciente to importante quanto os cuidados clnicos, para assegurar o sucesso do procedimento22. A possibilidade da realizao do transplante traz consigo vrias facetas. A expectativa de cura , neste caso, confrontada com mudanas radicais no cotidiano do paciente e alguns fatos, como a mudana de cidade, a distncia da famlia e dos amigos e a paralisao dos estudos ou do trabalho podem aumentar a predisposio ao aparecimento ou acentuar transtornos mentais j presentes. Matias et al.23 publicaram um estudo comparando os escores obtidos na anlise de cada paciente pelo instrumento SF-36 em 2 momentos: no pr-TCTH e no pstransplante imediato, momento em que os pacientes ficam internados. O resultado indicou que houve reduo significativa de diversos domnios da qualidade de vida nesse perodo Em um estudo com adolescentes submetidos ao TCTH, observou-se que esses pacientes vivenciam muita dor e sofrimento, pois quando o paciente chega a uma unidade de Transplante de Medula ssea, normalmente, j possui uma bagagem de vivncia de tratamento, exames e buscas que antecedem concretizao do transplante propriamente dito24. Em relao a sintomas que indiquem possveis alteraes psicolgicas nos pacientes submetidos a tratamentos complexos, os sintomas ansiognicos foram mais prevalentes no grupo de estudo. Os sintomas depressivos foram mais prevalentes no sexo feminino e tiveram acrscimo diretamente proporcional de acordo com aumento da faixa etria, sendo esses resultados condizentes com a literatura26,27,28. No se pode saber, no entanto, se o aumento da prevalncia desses sintomas em indivduos idosos ocorre devido aos danos psicolgicos causados pela doena, ou se est relacionado apenas ao processo de envelhecimento. Na literatura, a relao entre baixa escolaridade e prevalncia de sintomas que indiquem transtornos mentais bastante conhecida, no entanto, talvez, devido ao fato desse estudo ter a participao de uma amostra reduzida de indivduos (N=85), no se observou, com significncia estatstica, relao entre essas variveis29. No entanto, as mdias obtidas indicam a ocorrncia desses sintomas em pessoas com baixa escolaridade, de maneira similar encontrada em outros estudos30,31. A diminuio dos nveis de qualidade de vida em pacientes diagnosticados com doenas graves, bastante comum, parte por causa do sofrimento e incapacitao relacionados a algumas doenas e parte por causa de tratamentos radicais, como a radioterapia, a quimioterapia e o TCTH, dentre outros31. Em dois estudos31,32, o SF-36 indicou que os Aspectos Fsicos e Sociais foram os mais afetados nos pacientes que seriam submetidos ao TCTH, diferentemente do presente estudo,o qual identificou os Aspectos Fsicos e Emocionais, respectivamente, como os mais afetados, devendo-se provavelmente, a maior depreciao dos aspectos emocionais, em relao aos 2 trabalhos, nesse estudo, ao fato do grupo ser constitudo

em sua totalidade por pacientes com neoplasias, doenas, as quais carregam com sigo um estigma muito pesado. A maneira pela qual o doente enxerga a doena e a enfrenta tambm muito importante de ser analisada e pode sugerir algumas aes a serem executadas pela equipe multiprofissional. Seidl33 em trabalho envolvendo pacientes portadores do HIV/AIDS, utilizando a EMEP, identificou a focalizao no problema, seguida pela busca de prticas religiosas como as estratgias de enfrentamento mais utilizadas pelos pacientes. Resultados esses que tambm foram encontrados no presente estudo. A focalizao na emoo e a busca de suporte social foram as estratgias menos utilizadas, o que pode sugerir um certo enclausuramento psicolgico desses pacientes, podendo esse ser um aspecto a ser trabalhado pela equipe do transplante, visando melhor adequao ao tratamento e a pronta recuperao desses pacientes no perodo mais breve possvel aps o TCTH. Concluso Uma parcela significativa dos pacientes chegam Unidade de Transplante de Medula ssea do Hospital de Base FAMERP/FUNFARME com sintomas sugestivos de sofrimento psicolgico sendo importante uma abordagem criteriosa pela equipe multidisciplinar, tanto no perodo pr-TCTH, quanto no perodo ps-TCTH, pois o suporte global adequado a esses pacientes fornece-lhes melhor prognstico teraputico, de acordo com a literatura verificada. Referncias Bibliogrficas: 1- Straub R O. Psicologia da Sade. Porto Alegre: Artmed; 2005. 2- Miyazaki M C O S, Domingos N A M, Caballo V E, Valerio N I. (2011). Psicologia da Sade. Intervenes em hospitais pblicos. In: B.P. Rang, org. Psicoterapias cognitivo-comportamentais. Um dilogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed (p.568-580). 3- Almeida A C, Loureiro S R. Instrumentos de avaliao de qualidade de vida aps transplante de medula ssea (): uma reviso da literatura. Paidia [Internet].1999 [acesso em 2011 mai 9].Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script= sci_arttext&pid=S0103863X1999000200003&lng=pt&nrm=iso. 4- Oliveira-Cardoso E A et al. Qualidade de vida de sobreviventes do transplante de medula ssea (): um estudo prospectivo. Psic.: Teor. e Pesq. [Internet].2009[ acesso em 2011 mai 9]. 25(4). Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci _arttext&pid=S0102-377220 09000400018&lng=en&nrm=iso. 5- Silva Jr F C, Odongo FCA, Dulley F L. Clulas-tronco hematopoticas: utilidades e perspectivas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2009. 31(supl.1):53-58. 6- Thomas E D. Bone marrow transplantation: A historical review. Medicina (Ribeiro Preto). 2000 jul set; 33: 209-218.

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