Anda di halaman 1dari 14

Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal MRS Tanggal KRS : Ny.

D : 45 tahun : Perempuan : Islam : Surabaya : 25 Oktober 2009 : 5 November 2009

Tanggal Pemeriksaan : 3 November 2009 A. Anamnesa (Auto/Heteroanamnesa) * Keluhan Utama * Keluhan Tambahan * Perjalanan Penyakit : kesadaran menurun : kelemahan tubuh bagian kiri, nyeri kepala :

Penderita datang dalam keadaan kesadaran menurun dan kelemahan tubuh bagian kiri mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ( 23 Oktober 2009 ). Pada hari itu penderita merasa pusing, kepala cekot cekot setelah perjalanan jauh. Lalu penderita menuju apotek untuk membeli obat sakit kepala. Sesampainya di apotek, penderita pingsan, setelah sadar dirasakan kelemahan tubuh bagian kiri. Kemudian 2 hari kemudian dibawa ke rumah sakit, karena di rumah keadaan tidak membaik. * Penyakit-penyakit terdahulu : - Penderita mempunyai riwayat darah tinggi dan diabetes melitus

B. Pemeriksaan Fisik I. Status Interna Singkat * Tekanan darah * Nadi * Suhu badan * Pernafasan * Gizi * Paru * Jantung * Abdomen : 180 / 110 : 80 x /menit : 38,5 C : 28 x/menit : Kesan cukup : Vesikuler, Ronchi -/-, Whezing -/: S1S2 tunggal, Murmur(-), Gallop (-) : - Hati : Tidak teraba - Limpa : Tidak teraba II. Status Psikiatri Singkat * Emosi dan Affek * Proses Berpikir * Kecerdasan * Penyerapan * Kemauan * Psikomotor III. Status Neurologik 1. Keadaan Umum * Kepala : besar torticolis asimetri - Muka mask myopathik fullmoon * Pembicaraan - Dysartria - Monoton - Scanning - Afasi : Tidakditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan motorik sensorik : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Dalam batas normal : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Adequat : Realistik : Kesan cukup : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal

2. Kesadaran (GCS) 3. Rangsangan Selaput Otak * Kaku kuduk * Laseque * Kernig * Brudzinsky I * Brudzinsky II * Brudzinsky III * Brudzinsky IV 4. Saraf Otak * N. I

: 4-5-6 : Tidak ditemukan : -/: -/: -/: -/: -/: -/-

Kanan Kanan : : >2/60 sde + : :

Kiri Kiri >2/60 sde +

- Hypo/Anosmia : - Parosmia - Halusinasi * N. II - Visus - Melihat warna - Funduskopi * N. III, IV, VI - Kedudukan bola mata - Pergerakan bola mata Ke nasal Ke temporal Ke atas Ke bawah Ke temporal bawah Ke nasal atas - Exophtalmus - Ptosis - Yojana penglihatan :

: Tidak dievaluasi Kanan : di tengah : : : : : : : : + + + + + + Kiri di tengah + + + + + + -

- Pupil Bentuk Lebar Perbedaan lebar Reflex cahaya langsung Reflex cahaya konsensuil Reflex akomodasi Reflex konvergensi * N. V - Cabang motorik Otot masseter Otot temporal Otot Pterygoideus - Cabang sensorik I II III - Reflex Kornea langsung : : : : + + + + + Kanan : : : : : : : : + + + : Kiri + + + + + : : + + + + + + : : : : : : : Bulat Bulat ---------3 mm-----------------Isokor--------+ + + + + + + + Kiri

Kanan

- Reflex Kornea tidak langsung : * N. VII - Waktu diam Kerutan dahi Tinggi alis Sudut mata Lipatan Nasolabial - Waktu gerak Mengerut dahi Menutup mata Bersiul Meringis - Hiperakusis

---Simetris-----Sama tinggi-----Simetris-----Simetris-----Simetris-----Simetris-----Simetris-----Simetris---

- Pengecapan 2/3 depan lidah :

- Sekresi air mata * N. VIII - Vestibular Vertigo Nistagmus ke Tinnitus Tes Kalori - Cochlear Weber Rinne Schwabach Tuli konduksi Tuli persepsi * N. IX, X - Motorik Suara Menelan : Biasa :+ : : : : : ::: Ka :-

---Tidak dievaluasi---

Ki : Kanan + Kiri + -

: Tidak dievaluasi

Kedudukan arcus : Simetri Kedudukan uvula : Ditengah Pergerakan arcus faring/uvula : Simetri Vernet-rideau phenomene Detak jantung Bising usus - Reflex muntah (faring) - Reflex palatum molle * N. XI - Mengangkat bahu - Memalingkan kepala Kanan + + :: Reguler :+ : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi Kiri + +

- Sensorik : Pengecapan 1/3 belakang lidah : +

* N. XII - Kedudukan lidah waktu istirahat ke - Kedudukan lidah waktu bergerak ke - Atrofi - Fasikulasi/tremor

Kanan : : : : + Ditengah Ditengah

kiri

- Kekuatan lidah menekan pipi bagian dalam : 5. Sistem Motorik a. Kekuatan otot - tubuh : Otot perut Otot pinggang Kedudukan diafragma - Istirahat - Gerak - lengan : (kanan/kiri) m. deltoid m. biceps m. triceps flexi sendi pergelangan tangan membuka jari-jari tangan menutup jari-jari tangan - Tungkai : (kanan/kiri) Flexi artic. coxae extensi artic. coxae flexi sendi lutut extensi sendi lutut flexi plantar kaki extensi dorsal kaki gerakan jari-jari b. Besar otot (kanan/kiri) atrofi pseudohipertrofi : -/: -/: 5/3 : 5/3 : 5/3 : 5/3 : 5/3 : 5/3 : 5/3 : 5/2 : 5/2 : 5/2 : 5/2 : 5/2 : 5/2

: Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi

extensi sendi pergelangan tangan : 5/2

c. palpasi otot (kanan/kiri) konsistensi kontraktur nyeri d. tonus otot hipotoni spastik rigid : : : : Kenyal/kenyal : -/: -/lengan kanan kiri tungkai kanan kiri -

rebound phenomen :

f. gerakan-gerakan involunter (kanan/kiri) tremor chorea athetose myokloni ballismus fasikulasi myokymia g. koordinasi jari tangan jari tangan jari tangan hidung pronasi-supinasi h. gait & station gait : jalan di atas tumit jalan di atas jari kaki tandem walking : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Ka/ki : +/sde : Ka/ki : +/sde : Ka/ki : +/sde : -/: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

torsion spasme : -/-

jalan lurus lalu putar jalan mundur hopping berdiri dengan satu kaki Macam-macam gait : hemiplegik gait spastic (scissors) gait cerebellar gait tabetic gait steppage gait waddling gait Parkinson gait

: Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

jiggling (spastik ataksik) gait : Sulit dievaluasi Station: Romberg test jatuh ke : Sulit dievaluasi 6. Sistem Sensorik a. rasa eksterocceptik Lengan Ka Ki N N tde Tde N N Tungkai Ka Ki N N tde Tde N N Tubuh Ka N tde N

Rasa nyeri superficial Rasa suhu (panas-dingin) Rasa raba ringan

Ki N tde N

b. rasa proprioseptik Lengan Ka Ki N N N N N N N N Tungkai Ka Ki N N N N N N N N Tubuh Ka N N N N

Rasa getar Rasa tekan Rasa nyeri tekan Rasa gerak dan posisi

Ki N N N N

c. rasa enteroceptik : Reffered pain : d. rasa kombinasi c. Rasa Enteroseptik : Refered pain : -

d. Rasa Kombinasi stereognosis barognosis graphestesia sensory extinction lost of body image Fungsi luhur apraxia alexia agraphia finger agnosia acalculia membedakan kanan & kiri 7. Refleks-refleks a. refleks kulit (superficial) refleks dinding perut : Kanan + + + refleks cremaster refleks interscapular refleks gluteal refleks anal : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi : Tidak dievaluasi Kiri + + + ::: Sulit dievaluasi :::+ :+ :+ :+ ::-

two point tactile discrimination : +

b.

Refleks tendon/periosteal refleks biceps refleks triceps refleks patella refleks Achilles : : : :

Kanan +2 +2 +2 +2

Kiri +2 +2 +2 +2

c.

Refleks patologik Tungkai Babinsky Chaddock Schaefer Gordon Oppenheim Stransky Gonda Mendel bechterew Rossolimo Lengan : : : : : : : : : Kanan Kanan : : : : Kiri -

Kiri Hoffman Trommer Leri Mayer d. refleks primitif(ka/ki) Palmomental refleks : -/ Grasp refleks Snout refleks Sucking refleks : -/: -/: -/-

8. Susunan saraf otonom Miksi Defekasi Salivasi Sekresi keringat Gangguan vasomotor Ortostatik hipotensi Gangguan tropik - kulit - rambut - kuku :::: kateter +, 1500cc/24jam :+ :+ :+ ::-

9. Columna vertebralis Kelainan fokal : - Skoliose - Kyphose - Kyposkoliose - Gibbus - Fleksi - Ekstensi - Lateral Deviation Nyeri tekan/ketok local - Nyeri tekan sumbu - Nyeri tarik sumbu Gerakan dari tubuh - Membungkuk - Ekstensi - Lateral deviation Provokasi tes - Bragards Sign - Sicards Sign - Patricks Sign : -/: -/: -/: Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi : Sulit dievaluasi

Gerakan cervical vertebrae

- Contra Patricks Sign - Door bell Sign

: -/: Sulit dievaluasi

RESUME Perempuan, 45 tahun S : Penderita datang dalam keadaan kesadaran menurun dan kelemahan tubuh bagian kiri mendadak sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit ( 23 Oktober 2009 ). Pada hari itu penderita merasa pusing, kepala cekot cekot setelah perjalanan jauh. Lalu penderita menuju apotek untuk membeli obat sakit kepala. Sesampainya di apotek, penderita pingsan, setelah sadar dirasakan kelemahan tubuh bagian kiri. Kemudian 2 hari kemudian dibawa ke rumah sakit, karena di rumah keadaan tidak membaik. * Penyakit-penyakit terdahulu : - Penderita mempunyai riwayat darah tinggi dan diabetes melitus O : Tekanan darah : 180/110 mmHg RR Nadi t. Ax Kepala Leher Thorax : 28 x /menit : 80 x/menit : 38,5 C : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal

Status Interna singkat

Abdomen : dalam batas normal Ekstrimitas: dalam batas normal Status Neurologi

GCS : 4-5-6 Meningeal sign Nervus Cranialis Motorik : Lengan Sensorik : dbN Refleks : BPR +2 / +2 TPR +2 / +2 Refleks superfisial : + Refleks Patologi : - / CV / ANS Provokasi Tes Gait Fungsi Luhur A : Dx klinis Dx Topis Dx etiologis : +. dbN :: Sde : dalam batas normal : perempuan, 45 tahun, hipertensi, DM, hemiparese sinistra : sub kortikal : CVA bleeding ( ICH + IVH ) hari ke 10 KPR +2 / +2 APR +2 / +2 :: PBI diameter 3mm/3mm, Reflex cahaya +/+ :555/222

Nervus Cranialis lainnya : dalam batas normal Tungkai :555/333

P : Dx : Laboratorium : DL, GDA, Gula Darah 2JPP, Serum Elektrolit CT Scan atau MRI Tx : Umum : Breath Blood Brain Bowel Bone Khusus : Non medikamentosa : Bed rest total Medikamentosa : Cairan Neuroprotektan : Inf RL 20 tetes per menit : Citicholin 3 x 50 mg I.V Anti hipertensi parenteral : Inj. Nimodipin 2,5 cc / jam : Obeservasi jalan napas : Monitoring tekanan darah : Monitoring tekanan intra kranial : Mencegah konstipasi : ubah posisi tiap 2 jam sekali untuk mencegah dekubitus

Bladder : Mencegah retensi urine

Per oral paracetamol 3 x 500 mg Non medikamentosa : Bed Rest Monitoring : Tekanan Darah Kesadaran Edukasi : Memberi penjelasan kepada penderita tentang penyakit yang diderita penderita