Universidad de Chile

Facultad de Medicina Fundamentos Antropolgicos Humansticos y ticos de la medicina III

Caso clnico
Anlisis Biotico

Presentacin del caso Paciente PRJ, sexo femenino, 85 aos de edad, viuda, duea de casa, ingresa 26/05/2013 Anamnesis prxima
Paciente femenino, de 84 aos de edad, con antecedentes de hbito tabquico suspendido IPA: 31,5 PA, HTA, DM, tumor cerebral 2012, con metstasis en pulmn izquierdo y glndula suprarrenal izquierda (paciente no conoce diagnstico). Se presenta en el SU del Hospital Salvador trada por su hija el da 26 de Mayo del 2013, por presentar tos hmeda productiva con expectoracin mucosa, de dos semanas de evolucin, que no ha disminuido en el tiempo, se asocia a disnea de reposo que comenz junto con el cuadro. Adems presenta odinofagia y afona de una semana de evolucin. Al interrogatorio dirigido paciente no refiere haber presentado sensacin febril, refiere anorexia y baja de peso de 10 kg en 4 meses (dato aportado por hija), adems menciona haber presentado mltiples resfros (15 aprox) en los ltimos 2 aos, de los cuales varios han sido motivo de hospitalizacin. Se realiza Rx de trax y se diagnostica neumona adquirida en comunidad, se decide hospitalizar para manejo, atencin con oxgeno y estudio de patologa.

Anamnesis remota
Antecedentes mdicos: HTA, DM II, Tu cerebral con metstasis en pulmn y glndula suprarrenal izquierdos. Alergias (-). Antecedentes Quirrgicos: Colecistectomia (1961) Antecedentes Traumatolgicos: (-) Antecedentes Ginecobsttricos: G7 P7 A0. Menarquia 15 aos. Menopausia 52 aos. Mtodo anticonceptivo (-). PAP: No recuerda fecha. Mamografa: 2011 Antecedentes Farmacolgicos: Atenolol, no refiere otros. Hbitos: Actividad fsica (-). Tabaco: Suspendido con IPA: 31.5 PA. Frecuencia miccional: 3-4 veces/da. Orientacin sexual: Heterosexual inactiva. Antecedentes familiares: Paciente no sabe. Alimentacin: Balanceada, hiposdica. OH (-). Drogas (-). Frecuencia defecatoria: 2 veces/dia.

Antecedentes socioeconmicos: Actividad: Duea de casa. Vivienda: Slida con buen saneamiento ambiental. Previsin: Fonasa. Grupo familiar: Vive con su hija.

Examen fsico General: Conciencia y estado psquico: o Nivel de conciencia: Vigil espontanea o Atencin: conservada o Orientacin: Sin alteraciones o Memoria: Sin alteraciones o Juicio: sin alteraciones o Lenguaje: sin alteraciones Posicin: sentada voluntaria Actitud y marcha: colaboradora, marcha no evaluada Facies: no caracterstica Constitucin y estado nutricional: mesomorfa Peso 58 Talla 1,62

IMC= 22,1

Piel y anexos: o Piel: Plida, seca, con prdida del turgor y elasticidad, con cicatriz abdominal por colecistectoma y granuloma en dedo ndice izquierdo. o Uas: sin alteraciones o Pelo: blanco, seco, sin alteraciones de implantacin. o Vello: escaso, con distribucin ginecoide Adenopatas: no palpo Pulso arterial: 68 lat/min, simtrico, regular, con tensin conservada. Pulso venoso: yugulares planas Presin arterial: no evaluada Temperatura: no evaluada Respiracin: 28 resp/min, uso de oxgeno.

Segmentario: Cabeza y cuello: o Forma: Normo crneo o Ojos: presencia de arco senil, escleras blanca, conjuntivas plidas. o Nariz: permeable sin alteraciones. o Orejas: sin alteraciones en forma e implantacin. Hipoacusia bilateral.

o o

Boca: labios secos, mucosa plida, uso de placa dental superior e inferior, lengua saburra. Cuello: simtrico, con yugulares planas, cartidas palpables con pulso dbil, tiroides sin alteraciones palpables.

Trax: o Forma y simetra. o Cardaco: Choque de la punta: no visible ni palpable; Auscultacin: RR2T, sin soplos. o Pulmonar: uso de oxgeno, VV aumentadas en base de pulmn izquierdo, Percusin: matidez en bases, Auscultacin: murmullo pulmonar disminuido en ambos pulmones con crepitaciones. o Mamas: sin ganglios palpables

Abdomen: o Inspeccin: sin alteraciones o Auscultacin (RHA, bazuqueo, soplos): RHA presentes. o Percusin (Sonoridad, ascitis): Timpanismo o Palpacin: no dolorosa, bloomberg (-). o Hgado:2 cm bajo reborde costal, o Bazo: no palpado o Riones: sin respuesta a puo percusin. o Tacto rectal: no realizado Extremidades: o Simetra: simtricas o Movilidad: disminucin movilidad en EEII o Articulaciones: sin inflamacin, sin artralgia o Lesiones: (-) o Edema: (-) o Vrices: (-) o Otros: Neurolgico: o Conciencia: vigil, orientada temoporoespacialmente, Atencin sin alteraciones, memoria de corto plazo 3/3, largo plazo 5/5, praxias: sin alteraciones, Lenguaje: nomina, repite y comprende. o Pares craneanos: sin alteraciones o Examen motor: Atrofia en EEII, con tono disminuido, hiporreflexia, reflejo plantar flexor. o Examen sensitivo: sin alteraciones. o Cerebelo: sin alteraciones. o Marcha: no evaluada.

Anlisis Biotico:

Problemas de salud fsica o psquica

a) Diagnstico: Tomando en cuenta el diagnstico de la paciente: Tumor cerebral con metstasis en pulmn y glndula suprarrenal izquierda (Cncer etapa 4). Es necesario precisar que si se hubiera hecho una deteccin precoz del cuadro la paciente habra tenido un mejor pronstico de la enfermedad, probablemente no habra hecho metstasis y habra podido tener acceso a un mejor manejo. b) Tratamiento: Se opta por tomar la alternativa de cuidados paliativos. Con el diagnstico de la paciente existen 4 posibles manejos del cuadro: Resolucin quirrgica, tratamiento con quimioterapia, tratamiento con radioterapia y derivar a cuidados paliativos. El si se elige uno u otro depender de diversos factores, tales como: Edad del paciente, accesibilidad a la terapia, estadio del cncer, calidad de vida, entre otros. En este caso no se realiza ninguna de las alternativas de tratamiento, por esta razn es dada de alta para dar inicio al procedimiento de cuidados paliativos en su hogar. c) Cuidados necesarios a corto, medio y largo plazo: Los cuidados en todos los tiempos, independiente del cuadro de tratamiento elegido, sern bastantes debido a las caractersticas de la paciente (edad, enfermedad, etc). Requerir de una persona que le asista, probablemente una enfermera si un familiar no puede. Si se opta por un tratamiento ms agresivo es probable que paulatinamente la paciente adquiera mayores necesidades como ayuda para caminar, para comer, ayuda para movilizarse, etc. En ltima instancia el mdico tratante y el equipo de salud sern quienes indiquen los cuidados a seguir para el manejo del cuadro. d) Pronstico: Con el diagnstico actual la paciente tiene probablemente 2-3 meses de vida. Respecto a los posibles manejos los cuidados paliativos slo ayudaran al manejo del cuadro y el dolor hasta esperar el fallecimiento de la paciente. Por su parte los dems tratamientos a estas alturas no ofrecen pronsticos muy alentadores por 2 razones: La primera es la edad de la paciente: Esto reduce la posibilidad de establecer un rgimen de terapia agresivo, la segunda: En un estadio de cncer avanzado de esta naturaleza tienen un <20% de efectividad aproximadamente y otorgaran de 1 a 2 aos de vida extra. e) Calidad de vida objetiva: Con el tratamiento elegido (cuidados paliativos) la paciente tendr una calidad de vida aceptable puesto que se tratar de manejar su dolor para de esta forma disminuir el sufrimiento que la evolucin del cuadro le pueda traer. Asimismo se tratar de evitar la aparicin de enfermedades oportunistas. No sufrir un deterioro fsico o psquico tan marcado como lo habra tenido con las otras alternativas

de tratamiento. No depender tanto de 3eras personas como si hubiera elegido las dems alternativas.

Problemas Psicolgicos o emocionales

Durante la entrevista la paciente se muestra cooperadora, vigil, con juicio conservado, y con capacidad de abstraccin conservada. Asimismo se muestra orientada temporoespacialmente y con memoria a corto y largo plazo conservados. El mdico tratante advierte que la paciente se encuentra en perfectas condiciones y si existe algo no es nada muy grave ni determinante en su estado psquico. Es relevante precisar esto, puesto que en un cuadro de tumor cerebral es muy comn que se alteren las funciones cognitivas. A lo largo de toda la entrevista la paciente se mostr dispuesta a precisar y ahondar en todos los antecedentes sin oponerse a ello, se mostraba ms bien entusiasmada por poder ayudar. Correga errores, haca preguntas y ofreca la posibilidad de que preguntara a su mdico tratante por mayores antecedentes y precisin de otros. Respecto a las competencias de la paciente a simple vista se ve una mujer capaz de tomar sus propias decisiones, posee capacidad de dilucidar y decidir en situaciones complejas, etc. Es posible que por la edad que tiene con el pasar del tiempo pueda presentar alguna alteracin cognitiva, `pero en la actualidad, y apoyado por el mdico tratante, me atrevera a decir que la paciente se encuentra capacitada para realizar una buena toma de decisiones.

Problemas en la relacin sanitaria

a) Informacin del paciente en cantidad y calidad suficiente: En este aspecto hay muchas cosas que precisar. La paciente DESCONOCE presencia alguna de cncer. Respecto al diagnstico inicial (slo tumor cerebral) del ao 2012, la paciente relata que se cay, acudi al mdico, le hicieron un scanner y el mdico le dijo no hay nada que hacer y nada ms. La paciente dice que NO ENTENDI lo que se le dijo, a lo que posteriormente no dio importancia. En este sentido el mdico tratante debi preocuparse de ocupar un lenguaje adecuado en la transmisin de la informacin y haber constatado que la paciente entendi lo que se le quera decir. Es ms, se debi haber dado incluso la oportunidad de aclarar sus dudas si es que las haban. Actualmente fue al SU del Hospital del Salvador por tos y se tom una Rx de trax para precisar la posible etiologa del cuadro. Durante el anlisis radiolgico se pesquis, adems de la neumona, la presencia de metstasis del tumor cerebral en el pulmn izquierdo y glndula suprarrenal del mismo lado , esto dos ltimos confirmados por TC de torax. El mdico tratante una vez en conocimiento de esto informa al familiar responsable (hija)

quien finalmente decide no dar informacin alguna sobre el cuadro a su madre. Decisin que el mdico toma en cuenta. Por lo tanto podemos decir que durante la historia del cuadro (desde el 2012) la paciente no ha sido informada ni en buena cantidad ni en buena calidad, y ms an, en el ltimo tiempo ni siquiera le han dicho algo y mucho menos ha participado en la toma de decisiones del manejo de su cuadro actual. b) Preferencias de la paciente: La paciente describe que percibe una buena calidad de vida, que slo le cansa enfermarse tan seguido (episodios sucesivos de cuadros respiratorios), pero que fuera de eso todo marcha perfectamente bien. Posee una buena relacin con su familia y ella se ha sentido bien. La paciente es simpatizante con la religin catlica y manifiesta que confa profundamente en Dios y es quien la ayuda a superar sus problemas. c) Confidencialidad: Aludiendo a la nueva ley. Respecto a la confidencialidad de la ficha clnica se observa un bajo resguardo de su contenido. Gran cantidad de personas tienen acceso a ella sin restriccin, probablemente por la gran cantidad de personal de salud, estudiantes, internos y becados que tienen acceso a la sala y se encargan de monitorear y tratar a los pacientes. Incluso a m mismo se me dio la oportunidad de ver en la ficha clnica los antecedentes para que precisara la historia. d) Forma y caractersticas de la participacin de los familiares y amigos: En este aspecto toma una especial importancia la participacin de su hija, quien a la vez es su familiar responsable. Primero que todo a ella es quien se inform de la presencia del tumor cerebral con metstasis en los lugares ya mencionados. Al igual que su madre, desconoca el cuadro de diagnstico inicial (2012). Ella se desempea como funcionaria en el Hospital del Salvador, razn por la cual conoce a algunos mdicos, entre ellos al mdico tratante de su madre. Una vez en conocimiento de la situacin actual de su madre decide, unilateralmente, y pide al mdico tratante que no se le revele informacin alguna a la paciente. Personalmente me parece injustificado el accionar de la hija. Si bien quizs lo hace para no hacer sufrir a su mam, est violando el derecho que la paciente tiene sobre conocer su situacin actual de salud. Quien adems no presenta, evidentemente, un deterioro cognitivo que la imposibilite para conocer la verdad. Actualmente se inform a los dems hijos de PRJ, quienes estuvieron de acuerdo con el accionar de la hija responsable. e) Forma y caractersticas de la participacin de los profesionales sanitarios implicados : Considero que en este aspecto es relevante referirse exclusivamente al accionar de los mdicos tratantes, puesto que son ellos quienes se relacionaban con la familia y no los dems miembros del equipo de salud. Actualmente la paciente ha sido vista por un onclogo y por el broncopulmonar. Slo tuve la oportunidad de hablar con el 2do. l es quien me precis los antecedentes mencionados respecto al curso de accin. Se percibe

una buena relacin con la hija de la paciente dado que trabaja en el mismo recinto. El mdico en cuanto supo la nueva informacin diagnstica acudi al familiar responsable y se le precis la situacin. Como ya mencion anteriormente, la respuesta de la hija hacia el mdico fue que no contara nada a su madre, este actu como se lo pidieron. Posteriormente inform a la hija sobre los cursos de accin, y ella junto a su dems hermanos decidieron tomar la alternativa de cuidados paliativos en su propio hogar. Considero que el mdico tom el conducto regular adecuado, informar al familiar responsable antes que a la paciente. Sin embargo, personalmente considero que jams se debi ocultar informacin del diagnstico a la paciente, puesto que ella no presenta algn impedimento psquico y/o psicolgico que le impida conocer la verdad o tomar decisiones respecto a su posterior manejo. Peor an, el mdico tampoco debi dejar que exclusivamente los familiares fueran quienes decidieran sobre el curso de accin a seguir. Problemas socioeconmicos Paciente es jubilada recibe pensin de sobrevivencia de aproximadamente 200 mil pesos, vive con su hija la cual es soltera y trabaja en el HS. Los otros hijos aportan dinero a la hermana lo que le permite comprar paales de adulto, tener una empleada domstica y mantener a la paciente en buenas condiciones. Relacin familiar: la paciente se muestra cmoda con su hija, menciona una buena relacin con ella y con sus otros hijos. Se observa un buen ambiente, que apoya a la paciente y le entrega cario. Problemas sociales: no se observan conductas de riesgo, ni presencia de maltrato en el ambiente familiar. Con respecto al tratamiento elegido se encuentra cubierto en el plan nacional GES. Por lo que no habran gastos excesivos en insumos en lo que al cuidado respecta

Sntesis del problema principal:

La paciente ha sido mal informada durante toda la evolucin de su cuadro, cncer cerebral con metstasis en pulmn izquierdo y glndula suprarrenal izquierda. En un comienzo su primer mdico tratante le comunic mal el mensaje y la paciente no entendi que tena un tumor. En una segunda oportunidad otro mdico tratante decide no dar a conocer el real diagnstico a la paciente por peticin de terceras personas. Asimismo se excluy a la paciente en la eleccin del procedimiento a elegir para manejar el cuadro. Por otro lado se aprecia el poco resguardo por la confidencialidad de la ficha clnica.

Cursos posibles de accin

1) Dejar la situacin como est. 2) Convencer a la hija y/u otros familiares para que cuenten a la paciente el real diagnstico y de esta forma pueda decidir el procedimiento a seguir para el manejo del cuadro. 3) Mdico tratante cuente a la paciente el real diagnstico y de esta forma pueda decidir el procedimiento a seguir para el manejo del cuadro. 4) Resguardar la confidencialidad de la ficha clnica (acoplada a cualquiera de los 3 anteriores).

Evaluacin de los principios ticos

A) Dejar la situacin tal como est: En lo anteriormente expuesto se evalu en forma somera la problemtica del asunto. Respecto a los principios ticos: a) Autonoma: No se respeta. La paciente desconoce su diagnstico por falta de informacin. Se le limita el acceso a ella y no se le hace partcipe en la toma de decisiones para el manejo del cuadro. Actualmente no existe antecedente alguno que indique que una tercera persona est mejor capacitada que la paciente para decidir sobre el tratamiento o manejo. Tampoco existe por medio algn documento que acredite a una tercera persona para tomar decisiones por ella. Su familiar responsable (hija) junto al mdico tratante deciden oculta y unilateralmente el procedimiento a seguir. b) Beneficencia: Se respeta. En este aspecto, si bien el proceder de familiares y mdico no fue el mejor, se busc accionar cuidando la menor cantidad de riesgos para el paciente. Se eligi como manejo del cuadro los cuidados paliativos, que en comparacin a las dems alternativas era el menos invasivo y que otorgaba una mejor calidad de vida para la paciente. c) Justicia: No se respeta. En este aspecto tanto los familiares y especialmente el mdico tratante consideraron no contar nada a la paciente por su edad, por evitar sufrimiento, por ser quizs incapaz de tomar decisiones, etc. Se le subestim en la toma de decisiones y peor an, se viol el derecho que el paciente tiene de ser informado sobre su diagnstico. d) No maleficencia: Se respeta. Ninguna de las acciones cometidas atenta contra la integridad fsica/psicolgica de la paciente.

B) Convencer a la hija y/u otros familiares para que cuenten a la paciente el real diagnstico y de esta forma pueda decidir el procedimiento a seguir para el manejo del cuadro. a) Autonoma: Se respeta. En caso que la familia acceda a contarle a la paciente sobre su actual cuadro la paciente podr tomar la decisin de seguir con los cuidados paliativos o decidir si se somete a alguna otra posibilidad de tratamiento. Sin embargo, lo ms importante de todo es que estar en conocimiento del real diagnstico que posee. Se respetaran sus decisiones y las hara informadamente. b) Beneficencia: Se respeta. Se le cuenta a la paciente con el objetivo de llevar a cabo un buen proceder y tomar las mejores decisiones. c) Justicia: Se respeta. Se toma en cuenta el derecho que la paciente tiene de conocer su diagnstico. Se le da un trato como se merece. Adems por el hecho de que se respete la confidencialidad de la ficha clnica d) No maleficencia: Se respeta. C) Mdico tratante cuente a la paciente el real diagnstico y de esta forma pueda decidir el procedimiento a seguir para el manejo del cuadro. a) Autonoma: Se respeta (por los fundamentos en el punto B) b) Beneficencia: Se respeta (por los fundamentos en el punto B) c) Justicia: Se respeta (por los fundamentos en el punto B) d) No maleficencia: Se respeta (por los fundamentos en el punto B).

Anlisis de consecuencias: a) Dejar todo como est: La paciente potencialmente se podra enterar accidentalmente (leer documentos, escuchar conversaciones de familiares, etc). En este sentido la noticia tan inesperada podra repercutir en forma negativa en la calidad de vida de la paciente, que para un caso como este es determinante en el manejo del cuadro. Otra posible consecuencia es que se sancione al mdico tratante por el proceder que tuvo. Consecuencias subjetivas. b) Mdico tratante convence a la hija y/u otros familiares para que cuenten a la paciente el real diagnstico y de esta forma pueda decidir el procedimiento a seguir para el manejo del cuadro: Problemas familiares por haber escondido el real diagnstico y por el mismo diagnstico, que a la larga tambin podran repercutir en la calidad de vida de la paciente. Que la paciente agradezca por haberla considerado en la toma de decisiones y por no haberla subestimado. Problemas entre los familiares por ideas opuestas. Problemas entre el mdico tratante y la familia. Todas son consecuencias subjetivas

c) Mdico tratante cuente a la paciente el real diagnstico y de esta forma pueda decidir el procedimiento a seguir para el manejo del cuadro: Problemas en relacin mdico paciente con una potencial recepcin negativa de la informacin, que en ltima instancia podra llevar a un deterioro anmico que se traduce en una peor calidad de vida, problemas entre mdico tratante y familia. Demanda del mdico/hospital. Sanciones al mdico. Todas subjetivas.

Anlisis respecto al sistema de referencia Producto de la informacin dada anteriormente, tanto en anlisis de principios ticos como de consecuencias, las alternativas B y C seran consideradas buenas alternativas, puesto que respetan los principios morales tanto de nivel I como de nivel II. Si bien las consecuencias del accionar en ambas son potencialmente mayores que las que se obtendran al dejar el cuadro tal como est, creo personalmente que lo MS importante es respetar la Autonoma y la Justicia para la paciente. Decisin final: Dentro de la tica del cuidado se encuentra el desarrollo de la empata y de la comunicacin con el paciente, en la situacin aqu expuesta la comunicacin falla, la paciente tiene derecho a saber la verdad, y a partir de esa verdad decidir sus acciones, las cuales el mdico debe apoyar para tratar de hacer la vida de nuestra paciente ms llevadera. Es por esto que el curso de accin que yo tomara sera el de convencer a la familia de contarle, puesto que contarle directamente podra traer consecuencias que involucren tanto un perjuicio para la relacin familiar, como para la relacin mdico-paciente-familia, lo que entorpecera el manejo de la paciente, ya que lo que ella principalmente necesita es una red de apoyo. Por otro lado convencer a la familia de contarle podra traer consecuencias buenas, como por ejemplo: La paciente conocer y decidir conscientemente lo que ella considere mejor, pudiendo o no hacer a la familia partcipe de las decisiones a tomar. Como apreciacin personal, creo que lo ms importante en este tipo de dilemas es respetar el ciclo vital, todos moriremos en algn momento, algunos antes y otros despus, es algo que todos debemos asumir. La paciente tiene 85 aos, si bien es difcil aceptar que el fin est cerca, es algo que se debe hacer porque es una forma de terminar un ciclo y le permitir descansar en paz. Ocultarle la informacin por miedo a provocar dolor en la paciente me parece injustificado y creo que se le hara un bien a la paciente si se le informa con amor y preocupacin su enfermedad.