Apndice cecal

Carlos Oampo derecho del abdomen era considerada una enfermedad del ciego (tiflitis o peritiflitis). Epidemiologa. La apendicitis aguda es una de las causas ms comunes de ciruga abdominal urgente. No obstante, dado que no es una enfermedad de denuncia obligatoria, su incidencia exacta an se desconoce. Se estima que ocurren 1,33 caso de apendicitis aguda cada 1000 habitantes en el hombre y 0,99 caso cada 1000 habitantes en la mujer. La etapa de ia vida donde se registra la ms alta incidencia es entre los 10 y 20 aos, y es poco frecuente en pacientes menores de 2 aos y mayores de 60. Es ms comn en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentacin con poco contenido de celulosa. En los ltimos aos, se ha informado una reduccin en la tasa de incidencia de apendicitis aguda. La causa de este fenmeno no es bien conocida, pero podra deberse al cambio en la alimentacin y al uso masivo de antibiticos. La incorporacin cada vez ms frecuente de alimentos ricos en fibras reducira el riesgo de apendicitis al disminuir la formacin de fecalitos. Por otro lado, la utilizacin indiscriminada de los antibiticos, en enfermedades que cursan con dolor abdominal, permitira el tratamiento efectivo en algunos pacientes con apendicitis aguda insospechada.

Es

Anatoma. Embriolgicamente el apndice cecal es una continuacin del ciego y se origina a partir de su porcin posteromedial, aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la vlvula ileocecal. Las capas del apndice estn constituidas por la mucosa, la submucosa y la muscular. La mucosa es una continuacin del epitelio colnico, mientras que la capa submucosa contiene abundantes folculos linfoideos. La cantidad de stos vara segn la edad. Los nios menores de 2 aos presentan escasa cantidad de folculos, pero a partir de esa edad se incrementa su nmero gradualmente, hasta un mximo de 200 folculos entre los 12 y 20 aos. Despus de los 30 aos se produce una reduccin significativa a menos de la mitad, y en personas mayores de 60 aos hay ausencia de folculos linfoideos. La porcin muscular del apndice comprende una capa interna y otra externa. La capa interna circular es la continuacin de la capa muscular del ciego; la capa externa longitudinal est formada por la coalescencia de las tres tenias del colon. Este conocimiento es de utilidad prctica para identificar el apndice, ya que su origen se encuentra indefectiblemente donde finaliza la tenia anterior del colon. El mesentcrio del apndice (mesoapndice) es una continuacin de la hoja inferior del mesenterio del intestino delgado y pasa por detrs del leon terminal. La arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica, atraviesa el borde libre del mesoapndice (fig. 43-1). Mientras que la relacin de la base del apndice con la pared del ciego es constante, la punta puede encontrarse en diferentes localizaciones (retrocecal, pelviana, preileal, retroileal y subcecal). La posicin ms frecuente es la retrocecal (65 %), y en la mayora de los casos el apndice es intraperitoneal. La segunda ubicacin en orden de frecuencia es la pelviana (30 %), en donde el apndice se encuentra en el borde de la pelvis o dentro de sta. En alrededor del 5 % de los casos la punta del apndice es extraperitoneal y pasa por detrs del colon o del leon distal. La malrotacin o descenso anmalo del ciego se asocia con localizaciones anormales del apndice, el cual puede estar en cualquier lado entre la fosa ilaca derecha y el rea infraesplnica.

te

APENDICITIS AGUDA Definicin. La apendicitis aguda es la inflamacin aguda del apndice cecal, cuyo reconocimiento como entidad clnica y anatomopatolgica se debe a Reginald Fitz (1886). Hasta entonces, la inflamacin localizada en el cuadrante inferior'

la

Fig. 43-1. Esquema anatmico que muestra el apndice cecal, su irrigacin y sus principales relaciones. I, Ciego; 2, apndice; i, arteria apendicular; 4, mesoapndice; 5, leon; 6, arteria ileobicecoapendiculoclca.

43. APNDICE CECAL

807

Etiopatogenia. La obstruccin luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda. Esta obstruccin puede ser consecuencia de factores luminales, parietales o extraparietales. Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los parsitos, los cuerpos extraos y el bario espeso. La apendicitis aguda secundaria a un fecalito predomina en la poblacin adulta y estara favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de carbono. Su formacin comienza con el atrapamiento de una fibra vegetal en la luz del apndice, lo cual estimula la secrecin y el depsito de mucus rico en calcio sobre la fibra vegetal. El fecalito puede alcanzar dimetros de hasta 1 cm. La obstruccin luminal por parsitos es el resultado de una infestacin intestinal, habitualmente por Enterobius vermicularis o por Ascaris lumbricoides. Si bien la presencia de un cuerpo extrao o de bario espeso dentro de la luz del apndice es de observacin poco frecuente, existen publicaciones que la avalan como factor etiolgico en la apendicitis aguda. Los factores parietales patognicos de la apendicitis aguda son la hiperplasia de los folculos linfoideos y losj tumores del apndice cecal. La hipefrpIasia de los folculos linfoideos es el factor ms comn (60 %) y es ms frecuente en personas jvenes, en quienes, como ya se ha descripto, la cantidad del tejido linfoideo submucoso es mayor. Esta hiperplasia puede ser congnita o secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin, mononucleosis, infeccin viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). Aproximadamente en el 1 % de las apendicitis agudas el mecanismo desencadenante son los tumores del ciego o del apndice. La compresin luminal estrnseca por tumores o metstasis es una causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiologa debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60 aos. Recientemente se han descripto causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo ms claro es la apendicitis en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En estos casos la infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy comn y afecta todo el tracto gastrointestinal. Aproximadamente el 30 % de las apendicitis agudas en pacientes con SIDA son secundarias a esta infeccin. Fisiopatologa. Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una apendicitis aguda son la hipertensin endoluminal por aumento de la secrecin democa, la falta de elasticidad de las paredes del apndice y la exaltacin de la virulencia de los grmenes habituales en su luz. A partir de la obstruccin luminal, la secrecin continua de la mucosa del apndice produce acumulacin de mucus en su luz. Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes del apndice, eleva la presin intraluminal con el consiguiente bloqueo del drenaje linftico. La acumulacin de moco y la estasis del contenido apendicular favorecen el desarrollo bacteriano. En esta etapa, el apndice presenta lceras mucosas e importante edema parietal (apendicitis congestiva). Si el proceso contina, la presin intraluminal alcanza valores suficientes para bloquear el drenaje venoso, lo cual produce mayor edema parietal e isquemia del apndice. Por otro ,)ado, la invasin bacteriana se expande a travs de todas las capas (apendicitis aguda supurativa). La progresin inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al compromiso de la irrigacin arterial. En el borde antimesentrico del apndice, que es el rea de menor irrigacin, se producen infartos elipsoidales (apendicitis gangre-

nosa). Finalmente, la secrecin permanente de las porciones viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor de la presin intraluminal, lo cual provoca la perforacin de las zonas infartadas (apendicitis perforativa). En esta etapa, el contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal. Diagnstico. An hoy, el diagnstico de la apendicitis aguda se basa principalmente en el examen clnico. Los signos y sntomas tpicos de apendicitis aguda estn presentes aproximadamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan para establecer el diagnstico. En los pacientes con signos y sntomas atpicos, el diagnstico surge de una combinacin de datos aportados por la clnica y distintos exmenes complementarios (laboratorio, radiologa, ecografa, etctera). Presentacin clnica. Los sntomas ms frecuentes y caractersticos de la apendicitis aguda son dolor abdominal, naseas y vmitos. Al comienzo, el enfermo experimenta en forma brusca dolor abdominal difuso, ms pronunciado en el epigastrio o alrededor del ombligo. Habitualmente se presenta como dolor clico o continuo pero de moderada intensidad Este dolor es causado por la distensin del apndce y se transmite a travs del plexo solar como un dolor visceral genuino. A menudo este cuadro doloroso inicial se acompaa de un estado_nauseso y puede, aunque no siempre, llegar al vomito. Despus de 3 a 4 horas el dolor se traslada a la fosa ilaca derecha como un dolor intenso, originado por la irritacin del peritoneo parietal posterior. Esta irritacin es producida por el contacto de la serosa inflamada del apndice con el peritoneo parietal anterior, y se transmite por las astas posteriores de la rndula como un dolor somtico. Esta secuencia de dolor periumbilical o epigstrico (dolor visceral), nuseas o vmitos, y dolor focalizado en la fosa ilaca derecha (dolor somtico) es conocida como cronologa de Murphy y se la encuentra en el 55 % de los casos, aunque tambin puede ocurrir en alrededor del 20 % de los pacientes con otras patologas intraabdominales. Las nuseas estn presenten en 9 de cada 10 enfermos con apendicitis aguda, mientras que los vmitos ocurren en el 60 % de los casos. Estos no son intensos ni prolongados y habitualmente se producen uno o dos episodios despus del dolor visceral inicial. I.os signos tpicos de apendicitis aguda son el dolor a la palpacin y descompresin y defensa muscular sobre la fosa ilaca derecha. Estos signos se presentan cuando el apndice inflamado se ubica en posicin anterior e indican irritacin peritoneal. A la palpacin, el punto mximo de dolor se percibe a 3,5-5 cm de la espina ilaca anterosuperior, sobre una lnea imaginaria que la une con el ombligo (signo de McBurney). El dolor a la descompresin se provoca al retirar en forma brusca la mano, despus de una palpacin profunda y sostenida en el punto de McBurney (signo de Blumberg).La defensa muscular o resistencia_muscular a la palpacin sobre la fosa ilaca derecha es proporcional a la severidad del proceso inflamatiorio, particularmente en personas jvenes. En las primeras etapas de la enfermedad, la defensa muscular consiste principalmente en rigidez voluntaria. Cuando el proceso de irritacin peritoneal progresa, aumenta el espasmo muscular y en gran parte se vuelve involuntario. Las variaciones en la posicin del apndice inflamado modifican los signos fsicos tpicos. En la apendicitis retrocecal los signos abdominales anteriormente decriptos son menos notables y el dolor es ms intenso en el flanco derecho. Cuando el apndice est suspendido en la cavidad plvica, el dolor

Es

te

la

808

SECCIN VI. ABDOMEN

solo se puede provocar al relaizar el tacto rectal; en este caso, la patologa abdominal aguda que con mayor frecuencia rela presin digital sobre el lado derecho del fondo de saco de quiere tratamiento quirrgico durante el embarazo (1:1500). Douglas provoca dolor en la regin suprapbica. En estas siEl diagnstico no ofrece dificultad en los dos primeros trituaciones tambin son de utilidad algunos signos localizadores. mestres del embarazo, ya que la presentacin clnica es simiEl signo del psoas est presente cuando el apndice se halla en lar a la mencionada en la poblacin general. Por el contrario, contacto con el msculo psoas, y es positivo cuando el pacienen el ltimo trimestre el cuadro clnico es atpico y, adems, te experimenta dolor frente a la contraccin del msculo. Se una serie de sntomas propios del embarazo pueden simular lo provoca mediante resistencia a una flexin activa o la ex- una apendicitis. El progresivo agrandamiento del tero hace tensin pasiva del miembro inferior. El signo del obturador se que el ciego se desplace en sentido lateral y, por consiguiente, produce cuando el apndice esta en contacto con el msculo la punta del apndice sufre una rotacin en sentido antihorario obturador interno en la pelvis. Es positivo si el paciente refie(fig. 43-2). Esto explica las variaciones en la localizacin del re dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del msculo dolor segn progrese el embarazo. En el primero y segundo obturador interno. Se lo provoca mediante la rotacin interna trimestre el dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, mieny pasiva del muslo derecho flexionado mientras el paciente tras que en el ltimo trimestre puede ubicarse en el flanco o el est en posicin supina. Por ltimo, el signo de Rovsing conhipocondrio derecho. Los sntomas asociados a irritacin siste en el dolor en el flanco derecho y fosa ilaca derecha provoperitoneal estn disminuidos o ausentes, debido a que la laxicado por la palpacin profunda en el flanco izquierdo y fosa tud de los msculos abdominales y el agrandamiento del tero ilaca izquierda, y se produce el desplazamiento de gas alejan el apndice de la pared abdominal anterior. Adems, las desde el lado izquierdo hacia el derecho con la consiguiente nuseas, los vmitos, el malestar abdominal o los sntomas de distensin del apndice inflamado. infeccin urinaria son trastornos frecuentes en el embarazo normal y pueden confundir o enmascarar los sntomas de Los signos vitales prcticamente no se modifican en la apendicitis aguda. apendicitis aguda no complicada. Puede haber un aumento en 1 o 2 grados de la temperatura corporal; sin embargo, cifras El pronstico materno y fetal es bueno cuando la enfermemayores de 38C son de observacin infrecuente. Por otro lado, dad est limitada al apndice, pero cuando ocurre perforacin aun en presencia de una apendicitis avanzada, la temperatura la mortalidad fetal se eleva significativamente, con cifras que puede ser normal. La frecuencia cardaca es normalo est poco oscilan entre 10 y 35 %. elevada. (done by 007) Apendicitis en pacientes inmunodeprimidos. El diagnstiFormas clnicas especiales. Los sntomas y signos co de apendicitis aguda en estos pacientes es difcil, no slo descriptos anteriormente corresponden a una presentacin clpor la preentacin atpica, sino tambin por las enfermedadanica tpica de apendicitis aguda no complicada. Sin embargo, des asociadas a la inmunodepresin que tienen un cuadro clmuchos casos de apendicitis tienen presentacin atpica, ya nico semejante al de la apendicitis. El dolor abdominal es disea por la edad del paciente o por la presencia de trastornos asociados. En estos casos la sospecha diagnstica es baja y, por lo tanto, se eleva la frecuencia de complicaciones evolutivas de la apendicitis aguda. Apendicitis en infantes y nios. El diagnstico de apendicitis aguda en infantes y nios es dificil. Esto se debe fundamentalmente a la elevada frecuenacia de sntomas atpicos y a la imposibilidad de realizar un adecuado exmen clnico. El dolor abdominal es difuso, sin localizaciin ni cronologa caracterstica de apendicitis. Fiebre, vmitos, irritabilidad y diarrea son los sntomas ms frecuentes y estn presentes desde el inicio de la enfermedad. En la exploracin fsica el hallazgo ms comn es la distensin abdominal. La baja incidencia de apendicitis aguda y la presentacin clnica atpica en nios menores de 10 aos hacen que el diagnostic no se sospeche inicialmente. Este retraso es responsable de lalta incidencia (50 a 80 %) de perforacin apendicular en esta etapa de la vida. Apendicitis en ancianos. Al igual que en los infantes y nios. la incidencia de perforacin apendicular en pacientes mayores de 60 aos es alta, y oscila entre 40 y 90 %. La explicacin de este fenmeno no slo se debe al retraso en el diagnstico y a condiciones locales en el apndice de los ancianos alteracin de la irrigacin sangunea y debilidad de la pared del apndice), sino tambin a una demora en la consulta por parte de los pacientes. Los sntomas clsicos de dolor abdominal. anorexia y vmitos estn presentes en los ancianos pero sonde menor intensidad que en personas jvenes. La localizacin del doior en la fosa ilaca derecha ocurre en etapas ms tardas de la enfermedad. Los datos al examen fsico pueden ser mnimos o estar ausentes. La distensin abdominal y la defensa muscular leve son los signos ms frecuentes. Fig. 43-2. Cambios en la posicin del apndice durante el embarazo. Se Apendicitis durante el embarazo. La apendicitis aguda es observa su ascenso y una rotacin de su punta en sentido antihorario.

Es

te

la

43. APNDICE CECAL

809

fuso, de intensidad moderada y no muestra la secuencia puede confirmar o excluir el diagnstico e identificar sus comcronolgica tpica. Las infecciones oportunistas del aparato plicaciones evolutivas (peritonitis, absceso) con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. Adems, en ausencia de digestivo, especialmente las secundarias a citomegalovirus, son apendicitis aguda, ocasionalmente se puede establecer duranfrecuentes en este tipo de pacientes y pueden darsntomas y te el examen un diagnstico alternativo. signos similares a los de la apendicitis aguda. Un examen ecogrfico es de utilidad diagnstica cuando Exmenes complementarios. Laboratorio. Las determiel msculo psoas 'y los vasos ilacos externos son perfecta-. naciones de laboratorio ms utilizadas en el diagnstico de mente identificados(fig. 43-3) y la compresin del ciego e apendicitis aguda son el recuento de glbulos blancos y su leon terminal con el transductor permite evaluar la regin frmula. Aproximadamente 70 % de los pacientes con retrocecal. Aproximadamente en 3 a 11 % de los pacientes apendicits presentan leucocitosis superior a 10.000/mm3 y una estas condiciones no existen y el estudio no se puede realizar derivacin a la izquierda de su frmula. Sin embargo, el repor defectos tcnicos. El apndice aparece como una estructucuento leucocitario es normal en un nmero importante de ra intestinal en saco ciego, que se origina en la porcin infepacientes con apendicitis aguda (30 %),_an en presencia de rior del ciego. Enel plano transversal la submucosa se identiapendicitis perforada; adems, la leucocitosis est presente en f i c a como un anillo ecognico, rodeado de una capa externa 25-75 % de pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilaca derecha. En conclusin, a pesar de su elevada sensibilidad, suhipoecognica, que representa la tnica muscular (fig. 43-4). utilidad en la prctica diaria es limitada a causa de su escasa Adems de identificar el apndice, se debe investigar la inteespecificidad. Cuando existe una discordancia entre el recuento gridad de la lnea ecognica de la submucosa y la presencia de de glbulos blancos y los hallazgos clnicos, son stos los que fecalitos y de colecciones periapendiculares. deben ser tenidos en cuenta en el diagnstico de apendicitis aguda. El nico valor de un recuento leucocitario normal es que refuerza la decisin de observar, en lugar de operar inmediatamente, a un paciente con signos clnicos equvocos de apendicitis aguda. Es frecuente la determinacin de anlisis de orina en pacientes con sospecha de apendicitis. No obstante, la identificacin de un nmero significativo de microorganismos en el sedimento urinario, aunque indica la presencia de infeccin urinaria, no descarta un diagnstico de apendicitis aguda. Radiografa convencional. Si bien no hay ningn signo radiolgico patognomnico de apendicitis aguda, la radiografa simple de abdomen ha sido uno de los exmenes ms utilizados en pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Varios signos rediolgicos han sido descriptos: gas o fecalito en el apndice; nivel lquido o dilatacin del leon terminal, ciego o colon ascendente; deformidad, edema u obliteracin del ciego; borramiento de la sombra del psoas; gas en el retroperitoneo o libre intraabdominal, y escoliosis de la columna dorsal. Ninguno de estos signos son especficos de apendicitis aguda y pueden ser encontrados en pacientes con otras causas de dolor en la fosa ilaca derecha y en sujetos normales. Por estas razones, en pacientes con diagnstico clnico presuntivo de apendicitis aguda no complicada, no es aconsejable el uso sistemtico de la radiografa simple de abdomen. Colon por enema. El uso del colon por enema en la apendicitis aguda se basa en el hecho de que un apndice normal puede ser rellenado con bario, mientras que un apndice obstruido como consecuencia del proceso inflamatorio no permite el pasaje de la sustanciade contraste. Sin embargo, ambas premisas son cuestionables. En primer lugar, aproximadamente 10 a 20 % de los apndices normales no se rellenan con bario. En segundo lugar, el proceso inflamatorio puede estar localizado en un sector del apndice y, por lo tanto, puede haber relleno parcial o total con bario en un apndice inflamado. Se han descripto tambin signos indirectos de apendicitis en el colon por enema, como defecto extrnseco en la pared del ciego y su irritabilidad. Aunque se publicaron altos ndices de sensibilidad y especificidad del colon por enema en el diagnstico de apendicitis aguda, los problemas tcnicos (incomodidad, consumo de tiempo, exposicin a radiaciones) limitan su uso a casos seleccionados. Ecografa. partir de su introduccin en 1986, la ecografa Fig. 43-3. Corte ecogrfico transversal normal sobre la fosa ilaca derecha. apendicular ha sido cada vez ms empleada en la evaluacin RA, Recto anterior; C, ciego; P, psoas; AI, arteria ilaca interna; VI, vena de pacientes con sospecha de apendicitis aguda. Este mtodo ilaca interna.

Es

te

la

810

SECCIN VI. ABDOMEN

Fig. 43-4. Corte ecogrfico transversal de un apndice inflamado. Se observan las tres capas del apndice, desde adentro hacia afuera: la mucosa (1), la submucosa (2) y la muscular (3).

La demostracin de un apndice no compresible, de 7 mm o ms en el dimetro anteroposterior, es el criterio diagnstico ms importante de apendicitis (fig. 43-5). La presencia de un fecalito significa un estudio positivo, independientemente del tamao del apndice. La visualizacin de una solucin de continuidad en Sa lnea ecognica de la mucosa representa necrosis y perforacin inminente. En caso de apendicitis perforada se puede observar una coleccin lquida periapendicular o lquido libre intraabdominal. Un apndice que mide 6 mm o menos en su dimetro anteroposterior es ecogrficamente un apndice normal, lo cual excluye el diagnstico de apendicitis aguda. Es importante ver toda la extensin del apndice ya que el proceso inflamatorio puede estar localizado slo en un sector de aqul. La eficacia diagnstica de la ecografa en la apendicitis aguda ha sido probada en varios estudios prospectivos. La sensibilidad actual del mtodo es del 84 al 96 % y la especificidad del 94 al 98 %. Cuando se excluye ecogrficamente la apendicitis aguda, se debe tratar de establecer en el mismo examen un diagnstico alternativo. Se examina todo el abdomen con ecografa con-

Es

te

la

vencional y si es necesario en mujeres jvenes, se completa el examen con ecografa transvaginal. La ccografa tiene excelente sensibilidad y especificidad en el diagnstico de patologas que se presentan con signos y sntomas similares a la apendicitis aguda. Entre las desventajas principales de la ecografa se incluyen el hecho de que en un porcentaje variable de pacientes el estudio es tcnicamente insatisfactorio (pacientes obesos, distendidos, etc.) y que para un examen adecuado se necesitan equipos modernos y personal experimentado las 24 horas del da. Tomografa axial computada (TC). Los signos tomogrficos de apendicitis aguda son la presencia de un apndice engrosado (mayor a 6 mm), con signos inflamatorios periapendiculares. y/o la deteccin de flemn o absceso pericecal asociado a un fecalito calcificado. La presencia de cambios inflamatorios pericecales (flemn o absceso) sin la visualizacin de un apndice anormal es altamente sugestiva pero no diagnstica de apendicitis aguda. La TC es muy exacta para detectar complicaciones de la apendicitis aguda, como flemn o absceso periapendicular, obstruccin intestinal, absceso heptico o trombosis mesentrica. Hay pocos estudios prospectivos que evalan la utilidad de la tomografa computada en el manejo clnico de los pacientes con apendicitis. Sin embargo, su uso es imprescindible para diferenciar entre flemn o absceso en pacientes que se presentan inicialmente con masa palpable en la fosa ilaca derecha. Laparoscopia. La introduccin de fuentes de luz fibroendoscpicas ha ampliado las indicaciones de la laparoscopia en el diagnstico y tratamiento de distintas enfermedades intra-

Fig. 43-5. Corte ecogrfieo longitudinal de un apndice inflamado. Se observa el apndice aumentado de tamao (ms de 7 mm) en toda su extensin (A).

43. APNDICE CECAL abdominales, La principal ventaja de la laparoscopa en el diagnstico de la apendicitis aguda es su capacidad para visualizar directamente el apndice. EL criterio diagnstico es la identificacin de un apndice inflamado o la presencia de signos de inflamacin en la fosa ilaca derecha sin patologa intraabdominal concomitante. La apendicitis aguda se excluye cuando se identifica un apndice normall o se ve otra patologa abdominal que justifique el cuadro clnico. (done by 007) Son contraindicaciones relativas de laparoscopia la presencia de incisiones previas, la obesidad y la distensin abdominal. Por fallas tcnicas o variantes anatmicas, aproximadamente en 15 % de los pacientes no se puede visualizar el apndice. La sensibilidad diagnstica oscila entre 70 y 100 %, con una especificidad de 73 a 95 %. El error ms frecuente es considerar normal un apndice inflamado (falso negativo), lo cual ocurre cuando no se examina el apndice en toda su extensin. El uso de la laparoscopia ha reducido el porcentaje de apendicectomas negativas en mujeres jvenes a cifras inferiores al 5 %, lo cual se debe fundamentalmente a la capacidad del mtodo para diagnosticar patologas ginecolgicas de sntomas similares a los de la apendicitis aguda. Otra ventaja de la laparoscopia en manos experimentadas es la posibilidad de extraer el apndice por esta va despus de efectuar el diagnstico. La principal desventaja de la laparoscopia es su invasividad, la necesidad de anestesia general y sus eventuales complicaciones. La mayora de stas son menores, aunque se han publicado casos de lesiones vasculares e intestinales graves. Evaluacin diagnstica. En conclusin, aproximadamente 70 % de los pacientes con apendicitis aguda tienen una presentacin tpica y los hallazgos clnicos son suficientes para establecer el diagnstico. En el resto de los pacientes, los sntomas y signos son atpicos o inespecficos, ya sea por la edad, e! sexo o trastornos asociados. Esto dificulta el diagnstico clnico, con el consiguiente aumento de apendicectomas negativas o apendicectomas tardas.. La radiografa convencional y los exmenes de laboratorio carecen de exactitud y no deberan usarse en forma sistemtica con fines diagnsticos. La tomografa axial computada no tiene buena sensibilidad en estadios tempranos de la enfermedad, auqnue est especialmente indicada para diferenia entre flemn y absceso en pacientes que se presentan con masa palpable en la fosa ilaca derecha. Elcolon por enema, dada las dificultades tcnicas y la exposicin a radiaciones, no puede ser usado en forma sistemtica. Por ltimo, la ecografa y la laparoscopia tienen excelentes cifras de sensibilidad y especificidad, y son capaces de reducir el porcentaje de laparotomas negativas a cifras menores del 5 %, sin elevar la cifra de apendicectomas tardas. La eleccin de uno u otro mtodo depende de preferencias personales y de su disponibilidad. En la figura 43-6 se propone un algoritmo diagnstico para la apendicitis aguda no complicada. Diagnostico diferencial. Prcticamente todas las patologas que cursan con dolor abdominal pueden confundirse o dar sntomas similares a los de la apendicitis aguda. En algunos casos el diagnstico diferencial surge fcilmente; en otros, por el contrario, el diagnstico definitivo slo se puede establecer mediante los hallazgos intraoperatorios y la anatoma patolgica. En la tabla 43-1 se detallan, separadas por rganos, las enfermedades ms comunes que se deben considerar en el diagnstico diferencial de una probable apendicitis. En infantes y nios las patologas que se deben diferenciar de la apendicitis aguda son la gastroenteritis, adenitis mesentrica, invaginacin intestinal y neumona basal.

811

Fig. 43-6. Algoritmo para el diagnstico de apendicitis aguda no complicada.

Tabla 43-1. Enfermedades ms comunes en el diagnstico diferencial de la apendicitis aguda Apndice Tumores Mucocele Colon Cncer Diverticulitis Enfermedad de Crohn Obstruccin intestinal Tiflitis (leucmica, amebiana) Aparato biliar Colecistitis Intestino delgado Adenitis Ulcera duodenal aguda Ulcera duodenal perforada Gastroenteritis Obstruccin intestinal Tuberculosis Invaginacin intestinal Enfermedad de Crohn Tracto urinario Clico renal Pielonefritis Utero-ovario Enfermedad inflamatoria plvica Embarazo ectpico Ruptura de quiste ovrico, folculo o cuerpo lteo Salpingitis Abscesos tuboovricos Otros Epididimitis aguda Infeccin por CMV Cetoacidosis diabtica Pancreatitis Infeccin parasitaria Neumona basal Pleuritis Absceso del psoas

te

Es

la

La gastroenteritis viral es una infeccin autolimitada, que se caracteriza por diarrea lquida abundante, nuseas y vmitos. Los clicos abdominales preceden a las evacuaciones lquidas; y en la exploracin fsica, el abdomen se relaja entre los clicos y no hay signos de localizacion del dolor. La adenitis mesentrica es la enfermedad que con mayor frecuencia se confunde con la apendicitis aguda en los nios. Habitualmente hay antecedentes de infeccin reciente de las vas areas respiratorias. El dolor abdominal es ms difuso, y a menudo los pacientes se quejan de otros sntomas de infeccin viral, como cefaleas, mialgias y fotofobia. La ecografa puede ayudar a establecer el diagnstico al visualizar adenopatas aumentadas de tamao en la fosa ilaca derecha. La invaginacin intestinal o intususcepcin, a diferencia de la apendicitis aguda, predomina en nios menores de 2 aos. El cuadro clnico se caracteriza por dolores clicos de aparicin brusca. Entre los ataques de dolores clicos el paciente parece estar bien, y al cabo de varias horas suele expulsar heces sanguinolentas y con moco. Al examen fsico se puede palpar una tumoracin en forma de "salchicha" en la fosa ilaca derecha. El diagnstico de intususcepcin se puede establecer claramente mediante

812

SECCIN VI. ABDOMEN tratamiento quirrgico una vez que el paciente ha consultado. La incidencia global de perforacin apendicular es de 10 a 32 %; sin embargo, esta cifra vara segn se considere la edad y los trastornos asociados (vase Formas clnicas especiales). Despus de la perforacin se produce el pasaje del contenido apendicular hacia la cavidad peritoneal. En la mayora de los casos la obstruccin, que origin la apendicitis aguda, impide el pasaje del contenido del ciego hacia el peritoneo. En estos pacientes el proceso inflamatorio se focaliza en la regin periapendicular al bloquearse la infeccin entre el epipln, colon, asas intestinales y pared abdominal. Esto constituye el flemn apendicular, que contiene mnima cantidad de pus. Si el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien delimitada, es decir, un absceso apendicular. Cuando este mecanismo defensivo falla, se produce una peritonitis difusa; en esta etapa la infeccin se extiende desde la fosa ilaca derecha hacia la cavidad abdominal y los dos sitios especialmente afectados son el fondo de saco de Douglas y el espacio subfrnico derecho. La pileflebitis es una complicacin infrecuente pero grave de la perforacin apendicular. Los diagnsticos de flemn y absceso apendicular surgen claramente en el paciente con antecedentes de cuadro clnico compatible con apendicitis, que luego de varios das de evolucin se presenta con una masa palpable en la fosa ilaca derecha. En el examen fsico se palpa una tumoracin dolorosa, de lmites mal definidos; sin embargo, no hay evidencias de peritonitis generalizada, ya que el resto del abdomen no presenta dolor a la palpacin. Clnicamente este proceso se denomina plastrn apendicular. Es importante diferenciar si la masa o plastrn apendicular que se palpa corresponde a un flemn o a un absceso. La nomografa computada es el mtodo por imgenes de eleccin para hacer la distincin entre estas dos entidades. El flemn se observa como masa inflamatoria slida (> 20 UH en la tomografa), sin gas extraluminal y cuyo contenido lquido se halla dentro de las asas intestinales. El absceso se identifica en la tomografa como una estructura hipodensa, de heterogenicidad variable, con o sin burbujas de gas, y un patrn lquido dominante, que corresponde a pus. El diagnstico de peritonitis difusa surge de los hallazgos clnicos. El dolor abdominal se extiende a todo el abdomen y son frecuentes las nuseas y vmitos. Al examen fsico se comprueba contractura o defensa muscular involuntaria en todo el abdomen, y la temperatura corporal alcanza cifras mayores de 39C. En la radiografa simple de abdomen se observan los signos clsicos de obstruccin intestinal por infeccin intraabdominal, y el recuento de glbulos blancos puede alcanzar cifras superiores a 15.000 mm3. La pileflebitis se caracteriza por fiebre elevada (39 a 40C), escalofros e ictericia. La tomografa computada y la ecografa permiten establecer el diagnstico al identificar la trombosis venosa. Tratamiento. Sobre la base del cuadro clnico y los exmenes complementarios, el cirujano puede distinguir las siguientes entidades: 1) apendicitis aguda no complicada, 2) plastrn apendicular (flemn o absceso), y 3) peritonitis apendicular. Apendicitis aguda no complicada. Una vez realizado el diagnstico preoperatorio de apendicitis aguda no complicada, se debe proceder a la apendicectoma sin demoras. Los pacientes con apendicitis aguda no complicada no requieren de una preparacin especial. Se efecta un estudio prequirrgico mnimo, que consiste en radiografa de trax, electrocardiograma y valoracin cardiolgica, y anlisis de laboratorio (hematcrito, urea, glucemia y recuento de glbulos blancos).

La enteritis regional o enfermedad de Crohn se caracteriza por dolores clicos frecuentes y diarrea, y ausencia de vmitos y anorexia. El cuadro clnico de la diverticulitis de Meckel puede ser indistinguible del de una apendicitis aguda. La presencia de sntomas asociados de obstruccin del intestino delgado y la localizacin ms difusa del dolor orientan el diagnstico de este cuadro. Los clculos renales o ureterales producen dolor severo, con propagacin posterior o al testculo. Habitualmente no se acompaa de fiebre ni de taquicardia. La torsin testicular y la epididimitis aguda son fcilmente diagnosticables mediante el examen de los genitales externos. En el diagnstico diferencial del adulto se deben considerar mltiples patologas abdominales agudas, tales como colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, lcera duodenal aguda o perforada, etctera. Historia natural y complicaciones evolutivas. A partir de la perforacin apendicular se producen las denominadas complicaciones evolutivas de la apendicitis aguda, las cuales comprenden el flemn y absceso apendiculares, la peritonitis apendicular y la trombosis del eje venoso mesentrico portal o pileflebitis. La frecuencia de perforacin apendicular est directamente relacionada con el retraso diagnstico y, por ende, con la falta de tratamiento oportuno. Este retraso puede ser responsabilidad del paciente, que no concurre inmediatamente a la consulta despus de los primeros sntomas, o del mdico, quien no realiza un adecuado diagnstico o no indica rpidamente el

Es

te

ecografa abdominal. La neumona basal en nios, al producir irritacin diafragmtica, se puede expresar con dolor abdominal y ser confundida con apendicitis aguda. El porcentaje ms alto de apendicectomas negativas ocurre en mujeres jvenes, con cifras que oscilan entre 32 y 45 %. Las enfermedades ginecolgicas que se diagnostican errneamente como apendicitis aguda son, en orden decreciente de frecuencia, enfermedad inflamatoria plvica, folculo ovrico roto, salpingitis aguda, endometriosis y embarazo ectpico roto. La enfermedad inflamatoria plvica se caracteriza por una mayor duracin de los sntomas, generalmente 2 a 3 das, a diferencia de la apendicitis aguda en que aqullos duran en promedio 17 horas. Los sntomas gastrointestinales son poco frecuentes y el dolor abdominal es ms difuso, con predominio en ambas fosas ilacas. Al examen fsico no se encuentra la defensa muscular caracterstica de la apendicitis, pero suele haber un exquisito dolor a la descompresin. Al tacto vaginal, la movilizacin del cuello uterino produce dolor de intensidad variable. La ruptura de un folculo ovrico puede dar lugar a un dolor abdominal bajo de aparicin brusca, en el medio del ciclo menstrual. Por esto ltimo tambin se lo denomina sndrome del mittelschmerz. La leucocitosis y la fiebre son leves o estn ausentes, y el dolor desaparece espontneamente en pocas horas. La salpingitis aguda comienza en el abdomen inferior, con temperatura superior a 38C, y los vmitos y la anorexia son infrecuentes. Al examen fsico se comprueba hipersensibilidad en ambas fosas ilacas, sin rigidez muscular. La endometriosis se debe sospechar en pacientes con dolores recurrentes en cada ciclo menstrual. El embarazo ectpico se sospecha en una mujer con dolor abdominal inferior de comienzo brusco, cuadros de hipotensin, atraso menstrual y flujo vaginal pardo. El diagnstico se confirma en la mayora de los casos con el examen ecogrfico y la determinacin de la subunidad beta de la gonadotrofina corinica. En hombres jvenes las enfermedades que pueden confundirse con apendicitis aguda son: enteritis regional, diverticulitis de Meckel, clico renal, torsin testicular y epididimitis aguda.

la

43. APNDICE CECAL

813

Es t
Fig. 43-7. Apendicectoma. A, Ligadura del mesoapndice; B, seccin del apndice; C, jareta invaginante del mun apendicular remanente.

el

El tratamiento antibitico no est indicado en la apendicitis Los flemones son patrimonio del tratamiento mdico, el aguda no complicada. Sin embargo, se debe realizar profilaxis, cual consiste en administrar antibiticos de amplio espectro y la cual se basa en una sola dosis de antibiticos una hora antes suspender la alimentacin por va oral. El porcentaje de xito de la ciruga. Si los hallazgos operatorios muestran infeccin es superior al 90 %. La ciruga se reserva para los pacientes en fuera de los lmites del apndice, se instaura tratamiento quienes falla el tratamiento mdico o en los que tienen comantibitico en el postoperatorio. plicaciones secundarias, tales como obstruccin intestinal o supuracin secundaria. El absceso apendicular se trata en la actualidad mediante drenaie percutneo, ya sea con puncin-aspiracin simple o Apendicectoma colocacin de catter, guiado por ecografa o tomografia. El porcentaje de xito oscila entre el 85 y el 90 %. El drenaje En la actualidad, la reseccin del apndice se puede hacer quirrgico est indicado cuando falla el drenaje percutneo y por va abierta (o convencional) o por va laparoscpica. Cualen los pacientes con abscesos mltiples o mal delimitados. quiera que sea la va utilizada, los pasos de la apendicectoma son similares y consisten en: 1) ligadura y seccin del mesoNo se aconseja la apendicectoma diferida despus del traapndice, que incluye la arteria apendicular; 2) seccin del tamiento mdico del flemn o del drenaje percutneo del absapndice e invaginacin del mun apendicular (fig. 43-7). ceso apendicular. Esta afirmacin est sustentada en los siEn determinadas situaciones, ya sea por condiciones locaguientes hechos: a) la mayora de los pacientes despus del les o por dificultades tcnicas de la va laparoscpica, es imdrenaje percutneo permanecen asintomticos; b) es habitual posible realizar la jareta invaginante y, por lo tanto, el mun que en la apendicectoma diferida no se encuentren restos del ligado queda libre en la cavidad peritoneal, lo cual no deterapndice, y c) se han comunicado cifras altas (20 9c\ de mina mayores consecuencias, En los casos en que se identifimorbilidad luego de las apendicectomas diferidas. ca la base del apndice, pero la punta est adherida y no es Peritonitis apendicular. El 6 % de las apendicitis agudas posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicectodesarrollan una peritonitis apendicular. El tratamiento no dima retrgrada. Con esta tcnica se secciona primero la base fiere de otras formas de peritonitis, y ser descripto en el capdel apndice y luego se liga el mesoapndice avanzando destulo correspondiente. de la base hacia la punta. Una vez finalizada la apendicectoma, Pronstico. La presencia de perforacin apendicular es el si la inflamacin est limitada al apndice, no es necesario factor ms importante en el pronstico de los pacientes con drenar la cavidad abdominal. apendicitis aguda. Flemn y absceso apendicular. Entre el 2 y el 7 % de los Morbilidad. En apendicitis no complicadas la morbilidad pacientes con apendicitis aguda desarrollan flemoneso absceoscila entre 0 y 3 %. Por el contrario, en pacientes con perfosos como resultado de la perforacin apendicular. El tratamienracin apendicular esta cifra se eleva al 47 %. Las complicato del plastrn apendicular fue controvertido durante aos: ciones ms frecuentes de la apendicectoma son: infeccin de mientras algunos propugnaban un tratamiento quirrgico agre- la herida, abscesos intraabdominales, fstula cecal, eviscesivo, otros indicaban tratamiento mdico conservador a racin, eventracin y obstruccin intestinal. ultranza. Esta discusin fue el resultado de la dificultad para La infeccin de los planos supraaponeuroticos de la herida diferenciar con parmetros exclusivamente clnicos el abscequirrgica es la complicacin ms frecuente luego de la apenso del flemn apendicular. La correcta identificacin por dicectoma, y se manifiesta por dolor y edema moderado sobre tomografa computada del flemn o del absceso, en pacientes aqulla. El tratamiento consiste en la apertura amplia y el lavacon plastrn apendicular, ha establecido guas precisas para do local profuso del plano cutneo y subcutneo de la herida. su tratamiento. La mayora de los abscesos intraabdominales postopera-

ar

814

SECCIN VI. ABDOMEN

torios son secundarios a peritonitis apendicular. El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal, fiebre persistente y anorexia, a partir del 1- da de la apendicectoma. El diagnstico clnico se confirma con ecografa o tomografa, y el tratamiento inicial consiste en el drenaje percutneo. La fstula cecal puede estar originada por un cuerpo extrao retenido, absceso pericecal, erosin de la pared del ciego por el drenaje, enteritis regional o necrosis del mun apendicular. Si el trayecto fistuloso permanece permeable, la mayora de las fstulas cecales curan en forma espontnea. La persistencia de la fstula cecal, a pesar del tratamiento mdico, puede estar relacionada con una o varias situaciones: cuerpo extrao retenido, obstruccin intestinal distal a la fstula o mucosa intestinal en contacto con la piel. En estos casos el cierre de la fstula requiere resolucin quirrgica. La evisceracin de la herida est relacionada en la mayora de los casos con incisiones verticales y heridas infectadas. Las dos complicaciones tardas ms frecuentes postapendicectoma son la obstruccin intestinal por bridas y la eventracin. Mortalidad. Adems de la perforacin apendicular, la edad y los trastornos clnicos asociados son los factores ms importantes que influyen en la mortalidad por apendicitis aguda. La tasa de mortalidad global por apendicitis aguda no perforada es de 0,1 %; por el contrario, cuando existe perforacin apendicular esta cifra se eleva a 3 %, es decir 30 veces ms. La cifra de mortalidad ms alta por apendicitis aguda perforada (15 %) se registra en pacientes mayores de 60 aos. La principal causa de muerte en estos casos es la sepsis persistente incontrolada, secundaria en la mayora de los casos a abscesos intraabdominales no detectados o insuficientemente drenados. Conducta intraoperatoria ante el error diagnstico. Debido a la gran variedad de patologas que simulan una apendicitis, el hallazgo inesperado de un apndice macroscpicamente normal obliga a una exploracin abdominal completa. La primera maniobra es obtener una muestra de cualquier lquido peritoneal para cultivo y anlisis bioqumico. Luego, se examina la pared del ciego y del colon para descartar enfermedad neoplsica que simula una apendicitis aguda. A continuacin se investiga el intestino delgado en forma retrgrada para descartar enteritis regional o divertculo de Meckel complicado. Si se encuentran ganglios linfticos mesentricos hipertrofiados, se debe tomar una muestra para cultivo y anatoma patolgica. En las mujeres, debido a las numerosas patologas ginecolgicas que simulan una apendicitis, es imprescindible examinarlos genitales internos. Por ltimo, si se constata lquido bilioso o flemtico, se debe efectuar una incisin adecuada y examinar los rganos supramesocolnicos (estmago, duodeno, vescula, etctera.). En pacientes en los cuales se identifica una patologa abdominal que justifique el cuadro clnico preoperatorio, se debe dejar el apndice in situ. Sin embargo, dejar el apndice in situ en pacientes sin otra patologa intraabdominal es controvertido, ya que hay argumentos de fuerza que justifican la apendicectoma en estos casos. En efecto, se ha demostrado que la sensibilidad del examen macroscpico del cirujano para diagnosticar apndices normales es de slo 55 %, debido a los falsos negativos del apndice con inflamacin limitada a la mucosa; por otro lado, una incisin en la fosa ilaca derecha en un paciente sin apendicectoma puede prestarse a confusiones diagnsticas futuras. Si el hallazgo intraoperatorio es enfermedad de Crohn, tambin est indicada la apendicectoma con el propsito de evitar futuros errores diagnsticos.

TUMORES APENDICULARES Clasificacin. En la tabla 43-2 se detalla la clasificacin de los tumores del apndice segn su estirpe histolgica. Los tumores benignos son poco frecuentes. La mayora de ellos se originan en la pared del apndice, sin obstruir su luz, y por lo tanto, rara vez tienen significado clnico. Habitualmente constituyen un hallazgo anatomopatolgico del apndice resecado por otras patologas. (done by 007)

Tabla 43-2. Tumores del apndice cecal Benignos Plipos adenomatosos Cistoadenomas mucinosos Leiomiomas Fibromas Neuromas Malignos Carcinoide Tumores vellosos Adenocarcinoma Cistoadenocarcinoma mucinoso

Es

te

la

Epidemiologa. El carcinoide es la neoplasia ms frecuente, ya que representa aproximadamente el 85 % de todos los tumores del apndice. Se han publicado ms de 4000 casos en la literatura, y su incidencia ha sido estimada entre 1 y 1,3 casos por cada 100.000 habitantes. Si bien puede presentarse a cualquier edad, su pico mximo de frecuencia es entre la cuarta y quinta dcada de la vida. Anatoma patolgica. Tumor carcinoide. Se origina en clulas neuroendocrinas ubicadas en la base de las criptas de la mucosa intestinal. Macroscpicamente aparece como un nodulo duro de color amarillo grisceo, con un dimetro que vara entre 0,5 y 3 cm, situado en la submucosa y habitualmente cubierto por mucosa intacta. El 71 % de los tumores carcinoides se localizan en la punta del apndice. Su carcter benigno o maligno no se puede determinar mediante el examen histolgico. La presencia de metstasis o la invasin de rganos adyacentes es el indicador ms importante de malignidad. Adenocarcinoma. El adenocarcinoma y los tumores vellosos del apndice no difieren de los hallados en el colon. Mucocele. Se denomina mucocele apendicular a la acumulacin de sustancia mucosa en la luz del apndice. La mayor parte de estos tumores son uniloculares, mayores de 10 cm de dimetro y con paredes finas. Pueden ser de origen neoplsico o no neoplsico. El mucocele neoplsico es el ms frecuente y es secundario a un cistoadenoma mucinoso o cistoadenocarcinoma. El mucocele no neoplsico se produce por la obstruccin inflamatoria crnica de la porcin proximal del apndice. El seudomixoma peritoneal es una complicacin poco frecuente del mucocele. Se produce por la ruptura de la pared del apndice, con la consiguiente salida de material mucoide a la cavidad peritoneal. Diagnstico. El diagnstico preoperatorio de los tumores apendiculares es poco frecuente. Habitualmente son detectados como hallazgos intraoperatorios, y en el caso del

43. APNDICE CECAL carcinoide, como hallazgo anatomopatolgico en el apndice resecado. Por su pequeo tamao y por su localizacin preferente en la punta, es poco frecuente que un carcinoide sea causa de apendicitis aguda. El sndrome carcinoide, caracterizado por diferentes grados de diarrea, "flushing" vasomotor, asma bronquial, etc., se observa habitualmente en tumores carcinoidcs con metstasis hepticas. Los adenocarcinomas se presentan con un cuadro clnico similar al de la apendicitis aguda (60 %). un absceso pericecal (10 %) o un dolor crnico en la fosa ilaca derecha (10 %). Slo en un 15 % de los casos es un hallazgo incidental en el examen anatomopatolgico. Tratamiento. Vara segn el tipo de tumor. La apendicectoma simple es el tratamiento de eleccin en tumores carcinoides pequeos (1 cm o menores) sin metstasis. Los mayores de 1 cm y los asociados con invasin local o metstasis ganglionares requieren una hemicolectoma derecha con amplia reseccin ganglionar. En pacientes con sndrome carcinoide, aun cuando la reseccin curativa no sea posible, la reseccin parcial del tumor y las metstasis pueden aliviar la sintomatologia. Ante la confirmacin o sospecha intraoperatoria de adenocarcinoma de apndice se debe realizar una hemicolectoma derecha con amplia reseccin ganglionar. Cuando el diagnstico se establece en el examen anatomopatolgico del apndice resecado, tambin la conducta vara segn se trate de un carcinoide o de un adenocarcinoma. Los tumores carcinoides hallados incidcntalmente son por lo general menores de 1 cm y por lo tanto el tratamiento mediante apendicectoma simple es suficiente. Por el contrario, en la mayora de los adenocarcinomas la simple apendicectoma es insuficiente y se debe completar con una hemicolectoma derecha. Pronstico. El pronstico de los tumores carcinoides vara en relacin con la presencia de invasin local. En pacientes con carcinoides no invasivos, o menores de 2 cm de dimetro, el porcentaje de sobrevida a los 5 aos es del 1U0 %. En pacientes con tumores mayores de 2 cm la sobrevida es del 40 % a los 5 aos. En presencia de metstasis hepticas, sta desciende al 20 %. El pronstico de los adenocarcinomas de apndice no est claramente establecido, ya que los casos publicados no superan los 250. En una revisin de 51 casos, la sobrevida a los 5 aos fue de 50 %. BIBLIOGRAFA

815

Es

te

Andersson A. Bcrgdhal L: Prmary carcinoma of the appendix. Ann. Surg. 183: 53-55, 1976. Bagi P, Dueholm S: Nonoperative management of the ultrasonically evaluated appendiceal mass. Surgcry 101: 602-605, 1987. Balfour T:\Vherehasall the appendicitis eonc?TheLancet344:700. 1994. Balthazar E, Megibow A, Siegel S. Birnbaum B: Appendicitis: Prospective evaluation with High-Resolution CT. Radiology i 80: 21-24, 1991. Binderow S. Shaked A: Acute appendicitis in patients with AIDS/ H1V infection. Am. J. Surg. 162: 9-12, 1991. Deziel D: Coraplications of laparoscopiccholecystectomy: Anational survey of 4292 hospitals and an analysis of 77.604 cases. Am. J. Surg. 165: 9-14, 1993. Hesketh K T: The management of primary adenocarcinoma of the vermiform appendix. Gut4: 158-160. 963. Hoffmann J, Rasmussen O: Aids in the diagnosis of acute appendicitis. Br.J. Surg. 76: 774-779, 1989. Horowitz M, Gmez G, Santiesteban R. Burkett G: Acute appendicitis during pregnaney. Arch. Surg. 120: 1362-1367, 1985. Jadallah A, Abdul-Ghani A, Tibblin S: Diagnostic laparoscopy reduces unnecessary appendicectomy in fertile women. Eur. J. Surg. 160:41-45,1994. Lewis F, Holcroft J, Boey J, Dunphy E: Appendicitis. Acritical review of diagnosis and treatment in 1000 cases. Arch. Surg. 110: 677684. 1975. Owens B, Hamit H: Appendicitis in the clderly. Ann. Surg. 187: 392396, 1978. Puylaert J, Rutgers P. Lalisang R: A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis. N. Engl. . Med. 317:666-669, 1987. Puylaert J: Acute appendicitis: ultrasound evaluation using graded compresson. Radiology 158: 355-358, 1986. Samelson S, Reyes H: Management of perforated appendicitis in Children-revisitcd. Arch. Surg. 122:691-696, 1987. Sarfati M, Hunter G, Witzke D, Bebb G, Smythe S, Boyan S, Rappaport W: Irnpact of adjunctive testing on the diagnosis and clinical course of patients with acute appendicitis. Am. J. Surg. 166: 660-665, 1993. Silen M, Tracy T: The right lower quadrant "revisited". Pediat. Clin. North. Am. 40: 1210-1211, 1993. Wade D, Morrow S, Balsara Z, Burkhard T, Goff W: Accuracy of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis compared with the Surgeon's clinical impression. Arch. Surg. 128: 1039-1046, 1993. Yacoe M, Jeffrey B: Sonography of apendicitis and diverticulitis. Radiol. Clin. North. Am. 32: 899-911, 1994.

la

Colon y recto
ANATOMA Y EMBRIOLOGA Vicente Mitidieri EL intestino grueso es el segmento del tubo digestivo que se extiende desde la porcin terminal del leon hasta el ano. Consta de dos porciones con caractersticas propias que merecen estudiarse por separado: el colon, que se halla dentro de la cavidad peritoneal y se relaciona con el resto de los rganos abdominales; y el recto, que es extraperitoneal y se encuentra en la cavidad pelviana. Estas determinan saculaciones transversales de la pared colnica o haustros. A lo largo de la tenia anterior se implantan pequeas masas adiposas llamadas apndices epiploicos. Las tenias, haustros y apndices epiploicos permiten identificar al colon durante las maniobras quirrgicas intraabdominales. En las primeras etapas de diferenciacin embrionaria, el tubo digestivo es uniforme y se halla ubicado centralmente. Lo rodea el mesodermo, capa que se va reabsorbiendo parcialmente a ambos lados hasta determinar un tabique sagital en cuyo interior se encuentran los vasos que lo nutren (fig. 44-1). Este tabique o meso recibe el nombre del rgano al que va dirigido (mesogastrio, mesoduodeno, mesenterio, etc.). Mientras que en los cortes superiores se puede observar un meso posterior y otro anterior, en los cortes infrapilricos ste se ha reabsorbido y existe solamente el meso posterior. Por l transcurren los vasos que, provenientes de la aorta, le sirven

Colon

El colon mide alrededor de 1,5 m. Est recorrido por tres manojos de fibras musculares longitudinales llamadas tenias.

Mesogastrio posterior

Pncreas

te
Figura 44-1.

la

Estmago Hgado Mesogastrio anterior

Es
Mesoduodeno Arteria mesentrica inferior

Asa vitelina