LAPORAN KASUS

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Presentasi Rumah Sakit Gelombang Periode Eka Lestari 06711181 05 Desember 2011 RSU Kardinah Tegal 12 November 07 Januari 2011 Eka Lestari STATUS PASIEN UNTUK UJIAN Untuk Dokter Muda Tanda Tangan DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

I. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Tgl lahir Alamat Masuk RS No. CM Ruang Tanggal Diperiksa : By. Ny. Ruhijah : Laki-laki : 15 November 2011 : Bengle Rt 19 Rw 69, Tegal : 16 November 2011 : 590798 : Perinatologi (Dahlia) : 16 November 2011 pada pukul 10.30 WIB

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah Umur Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan : Bp. Waluyo : 40 tahun : SD : Buruh : Ruhijah : 37 tahun : SD : Buruh

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan dengan Alloanamnesis kepada ibu pasien, perawat ruang dahlia, pada tanggal 16 November 2011 pada pukul 10.30 WIB, dan diambil data dari RM. 1. Keluhan Utama: Bayi menangis merintih 2. Riwayat Penyakit Sekarang Tgl 15 November 2011 (1 hari yang lalu) lahir seorang bayi laki-laki dari ibu G3P2A0, usia kehamilan 37 minggu, periksa kehamilan sering, 1x/bulan di bidan, trauma selama hamil (-), penyakit selama kehamilan seperti demam, diabetes dan darah ringgi (-), KPD (-), riwayat minum obat-obatan, jamu, dan alkohol (-). Pada pukul 23.40 WIB (15 November 2011), lahir bayi laki-laki dengan berat lahir 2.600 gram, panjang lahir 45 cm dan Apgar score 5 secara normal. Warna air ketuban lumpur ijo dan baunya tidak diketahui. Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, tidak infark. Lama persalinan 20 menit. Saat dilahirkan bayi tidak segera menangis, Belum mendapat IMD, imunisasi. Pukul 07.00 pagi tanggal 16 November 2011 bayi masuk ruang Dahlia dengan keluhan bayi menangis merintih, tampak sesak nafas, dengan Vital sign: RR:110x/menit, HR: 109x/menit, S:37.1C, terapi berupa Oksigenasi, jaga kehangatan, dilanjutkan terapi dari dokter Sp.A. Pukul 24.00 bayi menangis melengking tidak berhenti diberi ekstrak dilantin oral, pukul 02.00 bayi spastik 1x, <15menit diberi sibital 25 mg. Pukul 21.00 malam bayi mengalami kejang < 15menit diberi ekstrak sibital. Setelah mendapat perawatan dari RS keadaan umum membaik, sesak sudah berkurang, gerakan cukup aktif, perawatan terapi tetap dilanjutkan. Pada hari ke 19 bayi diperbolehkan pulang dengan kondisi baik.

3. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang melahirkan dengan keluhan serupa Tidak ada keluarga yang saat dilahirkan BBLR Tidak ada riwayat keluarga yang saat dilahirkan preterm Tidak ada riwayat keluarga yang saat dilahirkan ikterik Riwayat penyakit asma (-), Hipertensi (-), DM (-), talasemia (-), hemofili (-) Kesan : Tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan pasien 2

4. Silsilah/Ikhtisar keturunan

Keterangan : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan : Tidak ada keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan pasien

5. Riwayat Pribadi Riwayat Kehamilan dan Persalinan a. Riwayat Kehamilan Selama hamil, ibu sering kontrol kehamilan. nafsu makan baik, tetapi jarang mengkonsumsi susu ibu hamil. Selama hamil ibu tidak melakukan pekerjaan dan aktivitas fisik yang berat. Selama kehamilannya ibu tidak mengkonsumsi alkohol, obat-obatan, dan jamu. Ibu juga tidak merokok. Selama kehamilannya ibu tidak pernah mengalami sakit yang berat. Ibu tidak menderita hipertensi, diabetes militus, demam, atau terkena penyakit virus lainnya, bengkak kaki saat hamil (-), kejang (-).

b. Riwayat Persalinan P3A0 Persalinan normal di bantu oleh bidan. Bayi tidak segera menangis saat dilahirkan. Warna air ketuban keruh, hijau, kental, dan baunya tidak diketahui. Umur kehamilan saat melahirkan 37 minggu, BBL : 2600 gr, PB: 45 cm, APGAR skor 5.

c. Riwayat Pasca Persalinan Setelah bayi dilahirkan bayi tidak segera menangis, bayi menangis merintih dan sesak nafas setelah 6 jam post partum dan langsung masuk ruang Dahlia.

6. Riwayat Makanan Setelah dilahirkan bayi tidak sempat diberi ASI. Selama perawatan di rumah sakit bayi mendapatkan susu formula dan Asi dari perahan ibu yang diberikan dengan sonde. Jumlah tiap pemberian sebanyak 8x 5ml.

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Berat badan saat lahir 2600 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 32 cm, umur kehamilan 37 minggu. Kurva Lubchenko Hubungan antara berat badan dan umur kehamilan : Sesuai Masa Kehamilan (aterm), NCB-SMK (Neonatus Cukup Bulan-Sesuai Masa Kehamilan).

8. Imunisasi : belum mendapat imunisasi apapun. 9. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial ekonomi : Pekerjaan ayah sebagai seorang buruh dengan penghasilan ratarata Rp 30.000 tiap hari. Penghasilan tersebut dirasakan hanya pas-pasan untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Lingkungan : tinggal di daerah yang jauh dari sungai dan pabrik. Rumah permanen dengan lantai rumah tanah, ventilasinya udara dan cahaya cukup, kebersihan lingkungan cukup. Sumber air minum berasal dari sumur. Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang.

11. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal Sistem kardivaskular Siatem pernapasan Sistem gastrointestinal Sistem urogenital : panas (-), kejang (+) : takikardi (-) : batuk (-), sesak napas (+), takipneu (+) : mual (-), muntah (-), BAB cair (-) : BAK lancar

Sistem musculoskeletal Sistem integumentum

: kurang aktif (+) : kuning (-), ruam-ruam (-), sianosis (-)

III.

PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal 16 November 2011 pukul 10.30, saat umur bayi 1 hari ) 1. Kesan umum : Bayi kurang aktif (tidur), tidak tampak tanda-tanda prematuritas, tangis kurang kuat, terpasang sungkup oksigen, tidak sianosis, retraksi dinding thorax (+). 2. Tanda utama : HR Pernapasan TD 3. Status Gizi Berat Badan Lahir : 2600 gram Panjang badan lahir : 45 cm Berat berat badan menurut umur kehamilan menurut kurva lubchenko neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan (NCB-SKM). Lingkar kepala Lingkar lengan atas Lingkar dada Simpulan : 32 cm (mesochepal) : 11 cm : 32 cm : NCB-SKM : 109 x/menit, reguler : 110 x/menit

Suhu rektum : 37,1C :-

4. Kulit :kuning (-), lanugo (-), sianosis (-), pucat (-), eritema (-), kering (-),peteki (-) 5. Kelenjar Limfe : pembesaran kelenjar limfe (-) 6. Otot : eutrofi 7. Tulang : deformitas (-) 8. Sendi : deformitas (-), tanda radang (-)

B. Pemeriksaan Khusus 1. . Kepala a. Bentuk : mesosefal

b. Lingkar Kepala: 32cm 6

c. Rambut d. Ubun-ubun e. Mata

: hitam, tipis : terbuka, menonjol (-), tegang (-) :sekret (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak kongenital (-/-)

f. Hidung

:discharge (-/-), atresia koana bilateral (-), fraktur hidung (-) epistaksis (-/-)

g. Telinga

: discharge (-/-), bentuk normal, mudah ditekuk kembali perlahan.

h. Mulut

: stomatitis (-), luka (-), labiopalatoskisis (-), gom (-)

Simpulan : kepala dalam batas normal 2. Leher Pergerakan baik, tumor (-), limfonodi leher tidak teraba, simetris, tidak ada deviasi. 3. Thorax Areola mamae : ada papila mamae, areola halus dan rata, timbul. a. Jantung Inspeksi : simetris, dinding dada lebih tinggi dari dinding perut, apeks kordis tidak terlihat Palpasi : apeks kordis teraba di bawah papila mamae di linea midklavikula sinistra Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : S1 (+), S2 (+), bising (-), laju jantung 109x/menit Simpulan : jantung dalam batas normal b. Paru-paru Inspeksi : retraksi dinding dada (+) Palpasi Perkusi : fraktur klavikula (-) : tidak dilakukan

Auskultasi : SDV +/+ N, wheezing -/-, rh -/Simpulan : tampak sesak nafas 4. Abdomen a. Inspeksi : dinding perut lebih datar daripada dinding dada, tali pusat terbungkus kassa b. Auskultasi : peristaltik (+) normal c. Palpasi : supel , turgor normal Hati : tidak teraba 7

Limpa : tidak teraba

d. Perkusi : timpani Simpulan : Abdomen dalam batas normal 5. Anogenital Anus Genital : terdapat lubang pada anus : laki-laki, lubang penis (+)

Simpulan : Anogenital dalam batas normal. 6. Refleks primitif Refleks moro : (+) Refleks memegang : (+) Refleks mengisap : (+) Refkleks menelan : (+) Refleks plantar : (+)

7. Tanda meningeal (-)

IV.

LABORATORIUM DASAR 16 November 2011 Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT PLT Gula Hasil 17.15 5,29 18.8 53.1 184 10^3/uL () 10^6/uL (N) g/dl () % () 10^3/uL (N)

49 mg/dL ()

V.

DAFTAR MASALAH Masalah Aktif Bayi menangis merintih Sesak nafas Kejang Tachypneu

Masalah Inaktif Belum mendapatkan IMD, imunisasi Ketuban sisa keruh

VI. PENYEBAB MASALAH / DIAGNOSIS BANDING Distress Respirasi Pulmoner Nonkardiopulmoner Kardiovaskuler Infeksi Neonatus Durantepartum Postpartum Antepartum Observasi kejang Hipoksia Iskemia Ensefalopati (HIE) Infeksi : meningitis, ensefalitis Perdarahan intra cranial Hipoglikemia Hipokalsemi dini Neonatus aterm Sesuai masa kehamilan Kecil masa kehamilan Besar masa kehamilan : ketuban keruh, aspirasi cairan ketuban, : tindakan invasif pengambilan darah, injeksi, pemasangan infus : infeksi ibu selama hamil (-/?)

VII. DIAGNOSIS KERJA 1. Distress Respirasi 2. Observasi Neonatal Infeksi 3. Observasi Kejang 4. Neonatus AtermSMK

IX.

RENCANA PENGELOLAAN A.Rencana Pemeriksaan / Penegakan Diagnosis Darah rutin ulang, bilirubin, AGD, GDS ulang, kalsium, fosfor, magnesium, natrium, kalium rutin, kultur darah, pungsi lumbal. Foto X-ray thorax B. Rencana Terapi Resusitasi, pemenuhan kebutuhan diet, perawatan bayi baru lahir. C. Rencana Edukasi - menjelaskan tentang penyakitnya, penyebab, perawatan dan pengobatan serta kemungkinan komplikasinya - memberikan penjelasan tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan

X.

TERAPI Oksigenasi sungkup 5 liter/mnt Infus D10% NS 12 tpm mikro inj.Ceftriaxon 2x150mg inj.Sibital 25mg i.v, inj.Ca-Glukonas 0,5 inj. Dexamethason 3x ampul, inj.Neo.K Diet tunda

XI.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

10

PEMBAHASAN

A. DISTRESS RESPIRATORY I. DEFINISI Adalah suatu keadaan gejala yang kompleks yang ditandai dengan tachypneu (RR>60x/menit), retraksi (interkostal, sternal) pada saat inspirasi , suara seperti Grunting , suara merintih saat ekspirasi, dan sianosis sentral pada udara kamar yang muncul pada bayi baru lahir/newborn infant (William, et al.l, 2007). Apabila mempunyai neonatus mempunyai gejala 2 atau lebih disebut distress

respirasi.Takipnu dihitung selama 1 menit dalam keadaan bayi tenang, distress dikaitkan dengan retraksi dan grunting.

II.

ETIOLOGI Distress respirasi disebabkan keduanya baik kardiopulmoner, kardiovaskuler, atau non-kardiopulmoner seperti pada tabel.1. pemeriksaan rontgen thorax, analisis gas darah, dan pulse oxymetri berguna untuk mempertimbangkan penyebab nonkardiopulmoner seperti pada tabel.1. karena kecenderungan penyebab dasarnya

dititikberatkan pada jantung dan paru. Kebanyakan penyebab non-kardiopulmoner bisa disingkirkan dengan riwayat, pemeriksaan fisik, dan hasil test laboratorium (William, et al.l, 2007). . Penyebab pulmoner tersering distress respirasi pada bayi cukup bulan adalah (1) transient tachypneu, (2) aspiration syndrome, (3) pneumonia congenital, (4) kebocoran udara/ pneumothorax spontan (William, et all., 2007). .Tabel.1 penyebab distress resipiratory pada bayi baru lahir Non-kardiopulmoner
Hipo/hipertermia Hipoglikemia Polisitemia Asidosis metabolik Drug intoksikasi (withdrawal) System saraf pusat -asfiksia -hemorrhage Penyakit neuromuskuler

Kardiovaskuler
Left-sided outflow tract obstruction -hipoplastic left heart -Stenosis Aorta -Koarktasio aorta Cyanotics lesion -transposisi pemb.darah besar -anomali venous return pulmoner -atresia tricuspid -obstruksi aliran kanan

Pulmoner
Obstruksi jalan nafas atas -atresia choanal -paralisis vocal cord -thyroid lingual Aspirasi mekonium Aspirasi cairan jernih Transient tachypneu Pneumonia Hipoplasi pulmoner

11

Injury nervus phrenicus Asphyxiating thoracic dystrophy

Hyaline membrane disease Pneumothorax Efusi plura Mass lesions -Lobar emphysema -Cystic adenomatoid malformation (William, et al.l, 2007).

Sianosis, kasus jantung atau paru-paru?. Untuk membedakan diperlukan tes hiperoksia, dengan pulse oksimeter dapat membantu tes. Neonatus sianosis tanpa distress yang jelas dengan SaO2 <85% pada suhu kamar maupun oksigen 100% mungkin mempunyai pirau intra kardial. Bila >85% pada O2 100% diperlukan tes harus dikerjakan. Dengan analisis gas darah, bayi yang bernapas dengan udara kamar yang diulang dg O2 100%, bila PaO2 >300 mmHg dg 02 100% normal, bila >150 mmHg penyakit paru, 50-150 mmHg curiga jantung.

Faktor Risiko gangguan napas. a. Maternal: Ibu DM, Hipertensi,preeklamsia,persalinan prematur, insufisiensi uteroplasenter yang menyebabkan IUGR, panggul sempit, penyakit ibu, uterus bikornus. b. Faktor Fetal: Prematur, oligohidramnion, gemelli, IUGR. c. Persalinan: perdarahan antepartum, hipoksia maternal, asfiksis neonatus, post matur, aspirasi mekoneum, gangguan sirkulasi umbilikus. d. Neonatus: TTN, difisiensi surfaktan ,

a. Transient Tachypneu (TTN) i. Terjadinya keterlambatan penyerapan cairan paru (pada SC,

prematuritas, DM), normal cairan terkompresi saat lahir (30%), limfatik (30%) dan kapiler(40%) ii. Bayi biasanya cukup bulan atau hampir, non-asphyxia, dan proses kelahiran yang singkat atau cesarean section. iii. Distress respirasi muncul saat lahir, biasanya diakibatkan kebutuhan oksigen ringan sampai sedang (25-50%). Takipnea segera setelah lahir (RR>80 x/mnt), merintih, napas cuping, retraksi dan sianosis, Perbaikan spontan. 12

iv. Px/ rongent thorax memperlihatkan corakan-corakan perihilar, dan cairan pada fisura interlobar (cairan pada fissura interlobaris dan cav.pleura serta gamb normal/hiperaerasi. 48-72 jam normal.) (William, et all, 2007).

b. Sindrom Aspirasi i. Bayi kemungkinan cukup bulan atau hampir , seringnya fetal distress sebelumnya sampai kelahiran atau depressi saat kelahiran. ii. Aspirasi cairan amnion yang tercampur mekoneum pada saat intrauterin atau intrapartum menyebabkan terjadinya obstruksi bronkial dan pneumonitis. Darah atau mekonium biasanya (+) pada cairan amnion, tetapi adakalanya cairan jernih iii. Distress respirasi muncul saat lahir pada beberapa kasus dengan manifestasi barrel chest / dada tong, dan coarse breath sounds / ronkhi kasar. iv. Bila terjadi pneumonitis kebutuhan oksigen meningkat perlu intubasi dan ventilasi. Komplikasi pneumotorak dan pneumomediastinum klinis distress berat sampai gagal nafas. v. Px/ radiography tampak coarse irregular infiltrate, hyperexpansion, lobar konsolidasi (pada kasus berat), kedua lap paru lebih opak(atelektasis dengan konsolidasi), hiperinflasi (air trapping), diameter AP torak bertambah, diafragma datar vi. Pada beberapa kasus defisisensi surfaktan sekunder bisa terjadi, yang diikuti perkembangan difus infiltrate homogen.

c. Pneumonia Kongenital i. bayi sesuai dalam masa kehamilan, dengan atau tanpa riwayat maternal rupture lama dari membrane, chorioamnionitis, pemberian antibiotik maternal. Awitan, 1-2 hari setelah persalinan ii. Distress respirasi muncul saat lahir atau beberapa jam setelah kelahiran. iii. Px/ rontgen thorax menyerupai cairan paru yang tertahan atau hyaline membrane disease, jarang bentuk lobar infiltrate

13

iv. Infeksi ini didapat dari traktus genital sat proses melahirkan, adanya flora vagina dan rectal kebanyakan Streptokokkus group B, Escherichia coli, dan Klebsiella. Terjadinya saat intrauterin, intrauterin atau setelah kelahiran, penyebab tersering Streptokokkus group B v. Gejala Syok, perfusi lemah, absolute neutropenia (<2000/mL), dan peningkatan C-reactive protein . px/ gram stain dari aspirasi trachea akan membantu. Foto thorax, bisa normal, atau adanya Infiltrat multipel (segmental, lobar , tak terdeskripsikan) vi. Meskipun demikian tidak tampak tanda yg jelas atau lab yang mengkonfirmasi ada atau tidaknya pneumonia dengan pasti, sehingga semua bayi dengan distress respirasi harus kultur darah dan diberikan antibiotic broadspektrum (ampisilin 100mg/kgBB terbagi dalam 2 dosis, dan gentamicin 4mg/KgBB dlm 24jam atau 2,5mg/kgBB dalam 12jam) sampai diagnosis infeksi bacterial bisa disingkirkan,

d. Pneumothorax spontan i. Distress respirasi (takipneu primer) muncul saat lahir, tipenya tidak berat, kebutuhan oksigen ringan sampai sedang. ii. Px/ thorax SDV menurun pada sisi yang terkena, suara jantung bergeser ke arah berlawanan dan menjauh. Px/ rontgent thorax memperlihatkan pneumothorax atau pneumomediatinum iii. Kejadian 1% pada semua kelahirna, risiko meningkat pada manipulasi PPV pada ruang bersalin. iv. Tx/ suplementasi Oksigen dalam pengawasan. Pernafasan dengan O2 100% selama beberapa jam akan mempercepat reabsorpsi gas ekstrapulmoner dengan proses gradient difusi nitrogen melewati permukaan paru-paru. Efektif saat bayi bernafas dalam udara kamar, atau pada pneumonia rendah O2. Drainasi dgn jarum thoracosentesis atau tube thorakostomi dibutuhkan. Px/ renal dan urine output indikasi bila suspek hipoplasi pulmoner.

e. Sebab Pulmoner lainnya i. Penyebab distress prespirasi pulmoner lainnya antaralain suspek atresia choana bila tidak ada pergerakan udara saat bayi bernafas dengan 14

hidung. Saat lahir bayi lahir dengan warna kulit dan nadi yang baik, tapi saat menangis menjadi sianosis dan bradikardi, kembali lagi dengan nafas normal. ii. Obstruksi jalan nafas karakteristiknya terdapat bunyi stridor atau lemahnya pergerakan udara meskipun usaha pernafasan baik. iii. Efusi pleura suspek pada hydropic infans (eritrobalstosis fetalis, atau non immune hydrops). Space occupying lesion menyebabkan pergeseran mediastinum dan suara paru asimetris dan tampak pada gambaran radiograph thorax. iv. Penyakit Membran Hialin (PMH) Penyebab gangguan napas terbanyak pd by prematur, merupakan sindrome terdiri atas:a) pernapasan cepat >60x/menit, b) retraksi,merintih dengan atau tanpa sianosis pada udara kamar, yang memburuk dlm 48-96 jam pertama kelahiran.50% pada bayi dg BB <1500 (<34 mgg). Perjalanan klinis tergantung,beratnya peny,besarnya bayi dan derajat pirau PDA. Kadang disertai hipotermi, hipotensi, edem perifer dan edem paru. Pemeriksaan foto thoraxAP tampak retikulogranuler disertai gamb bronkhus di bag,perifer (air bronchogram). Terdapat 4 stadium: stadium 1 pola retikulogranuler, Stad 2 st 1 + air bronchogram, Stadium 3 sta 2+batas jantung paru kabur, Stad 4, stad 3+white lung. AGD, hipoksia, asidosis metabolik, resp atau kombinasi, sat oksigen tak normal. Tatalaksana jaga jalan napas agar tetap bersih dan terbuka. Terapi oksigen sesuai kondisi; dg nasal kanul atau head box dengan kelembaban dan konsentrasi yg cukup PaO2 >50 mmHg. Dengan NCPAP sedini mungkin untuk BBLSR. Ventilator mekanik pada HMD berat: pH <7,2, pCO2 >60 mmHg, pO2 < 50 mmHg dengan fiO2 70100% dan PEEP 6-10 cmH2O, Apnu persisten. Jaga kehangatan. Cairan rumatan intravena. Nutrisi bertahap, diutamakan ASI, Antibiotika spektrum luas. Surfaktan terapi diberikan 24 jam pertama melalui ETT dosis berulang tiap 6-12 jam, Survanta (bovine surv) dg dosis total 4ml/kgBB intra trakhea, dalam 48 jam, biasanya 4 kali, tia peberian 1ml/kgBB. 15

Pencegahan dapat dilakukan dengan cara mencegah persalinan premature, pemberian steroid antenatal pada ibu dengan ancaman persalinan premature, mengelola ibu DM dengan baik.

III.

PENATALAKSANAAN Pemberian oksigen untuk distress respirasi pada neonatal pemeliharaan PaO 2 60-70mmHg dan saturasi Sp O 2 92-96%. Bila Sp O 2 <50mmHg dikaitkan dengan vasokonstriksi pulmoner, eksaserbasi hypoxemia, sebaliknya Sp O 2 >100mmHg meningkatkan risiko toksisitas oksigen tanpa ada keuntungan tambahan. Oksigen harus hangat, lembab, dan ada tempat pertukaran. Konsentrasi harus diukur dengan kalibrasi oksigen analyzer. Jalur arteri umbilical atau perifer diperlukan jika FIO 2 >40% dalam 4-6jam. Terapi suportif lainnya meliputi: Infuse gula dan cairan. sebelum infeksi bisadisingkirkan dengan jelas, Perlu diperiksa kultur darah dan pemberian antibiotik broadspektrum bisa dimulai. Infuse normal saline dosis 10ml/Kg selama 30menit bisa diberikan untuk tekanan darah randah, perfusi buruk, dan metabolik asidosis. Sodium bikarbonat (1-2mEq/kg) bisa diberikan pada metabolic asidosis yang tidak berespon tehadap pemberian oksigen, ventilasi. Intubasi dan ventilasi bila terjadi gagal nafas (PaO 2 <60mmHg dalam 60% FIO 2 , PaCO 2 >60mmHg, atau apneu berulang). Positive end expiratory pressure (4-6cmH 2 O), ventilates rate 20-50 nafas/menit. Goal pemeliharaan PaO 2 60-70mmHg dan PaCO 2 4555mmHg.

IV.

PROGNOSIS Kebanyakan kondisi pada bayi cukup bulan adalah akut dan membaik beberapa hari.

16

B. INFEKSI NEONATUS Infeksi pada neonatus lebih sering ditemukan pada BBLR. Infeksi lebih sering ditemukan pada bayi yang lahir di rumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir di luar rumah sakit. Dalam hal ini tidak termasuk bayi yang lahir di luar rumah sakit dengan cara septik. Bayi baru lahir mendapat imunitas transplasenta terhadap kuman yang berasal dari ibunya. Sesudah lahir, bayi terpapar pada kuman yang berasal bukan saja dari ibunya tetapi juga berasal dari ibu lain. Terhadap kuman yang disebut terakhir ini, bayi tidak mempunyai imunitas. I. PATOGENESIS Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc membaginya dalam 3 golongan, yaitu : a. Infeksi Antenatal Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu melalui batas plasenta dan menyebabkan intervilositis. Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin. Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah : 1. Virus, yaitu rubella, polyomyelitis, covsackie, variola, vaccinia, cytomegalic inclusio 2. Spirokaeta, yaitu treponema palidum ( lues ) 3. Bakteri jarang sekali dapat melalui plasenta kecuali E. Coli dan listeria monocytogenes. Tuberkulosis kongenital dapat terjadi melalui infeksi plasenta. Fokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin mendapat tuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut. b. Infeksi Intranatal Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lain. Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketubah pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayi lebih dari 12 jam ), mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas dan amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi janin terjadi dengan inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapat menyebabkan septisemia. Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya blenorea dan oral trush . 17

c. Infeksi Pascanatal Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang. Infeksi pasacanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting sekali karena mortalitas sekali karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi. Seringkali bayi mendapat infeksi dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya sulit. Diagnosa infeksi perinatal sangat penting, yaitu disamping untuk kepentingan bayi itu sendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan bayinya. Diagnosis infeksi perianatal tidak mudah. Tanda khas seperti yang terdapat bayi yang lebih tua seringkali tidak ditemukan. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan pemeriksaan fisis dan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan adanya infeksi, kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnya. Infeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi infeksi umum, sehingga gejala infeksi lokal tidak menonjol lagi. Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalau kita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakan tanda permulaan infeksi umum. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu, namun tiba tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh infeksi. Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranya ialah malas, minum, gelisah atau mungkin tampak letargis. Frekuensi pernapasan meningkat, berat badan tiba tiba turun, pergerakan kurang, muntah dan diare. Selain itu dapat terjadi edema, sklerna, purpura atau perdarahan, ikterus, hepatosplehomegali dan kejang. Suhu tubuh dapat meninggi, normal atau dapat pula kurang dari normal. Pada bayi BBLR seringkali terdapat hipotermia dan sklerma. Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu Not Doing Well kemungkinan besar ia menderita infeksi.

18

II.

PEMBAGIAN INFEKSI PERINATAL Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu berat dan infeksi ringan. a. Infeksi berat ( major in fections ) : Sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare epidemik, pielonefritis, osteitis akut, tetanus neonaturum. b. Infeksi ringan ( minor infection ) : Infeksi pada kulit, oftalmia neonaturum, infeksi umbilikus ( omfalitis ), moniliasis.

Sepsis Neonatal Gejala sespis pada neonantus telah diterangkan pada diagnosis infeksi perinatal. Dengan menemukan gejala tersebut, apalagi dari anamnesis diketahui terdapat kemungkinan adanya infeksi antenatal atau infeksi maka tindakan yang dilakukan ialah : 1. Memberikan antibiotika spektrum luas sambil menunggu biakan darah dan uji resistensi. Antibiotika yang menjadi pilihan pertama ialah sefalosporin ( sefotaksim ) dengan dosis 200 mg / kgbb / hari intravena dibagi dalam 2 dosis, dikombinasi dengan amikasin yang diberikan dosis awal 10 mg / kgbb / hari intarvena, dilanjutkan dengan 15 mg / kgbb / hari atau dengan gentomisin 6 mg / kgbb / hari. Pilihan kedua ialah ampisilin 300 400 mg / kgbb / hari intravena, dibagi dalam 4 dosis. Pilihan selanjutnya ialah kotriminazol 10 mg / kgbb / hari intravena dibagi dalam 2 dosis selama 3 hari, dilanjutkan dengan dosis 6 mg / kgbb / hari intravena dibagi dalam 2 dosis ( dihitung berdasarkan dosis trimetoprim ). Lama pengobatan untuk sepsis neonatal ialah 14 hari. Pada klorompenikol pada neonatus tidak melebihi 50 mg / kgbb / hari untuk mencegah terjadinya syndrom Grey Baby dan pemberian sefalosporin serta kotrimoksazol tidak dilakukan pada bayi yang berumur kurang dari 1 minggu. 2. Pemeriksaan laboratorium rutin. 3. Biakan darah 2 uji resistensi. 4. Fungsi lumbal dan biakan cairan serebrospinalis dan uji resistensi. 5. Bila ada indikasi, dapat dilakukan biakan tinja dan urin.

19

III.

PENCEGAHAN INFEKSI Pencegahan infeksi adalah bagian penting setiap komponen perawatan pada bayi baru lahir. Bayi baru lahir lebih rentan terhadap infeksi karena sistem imun mereka imatur, oleh karena itu, akibat kegagalan mengikuti prinsip pencegahan infeksi terutama sangat membahayakan. Praktik pencegahan infeksi yang penting diringkas di bawah ini. a. Prinsip Umum Pencegahan Infeksi Dengan mengamati praktik pencegahan infeksi di bawah akan melindungi bayi, ibu dan pemberi perawatan kesehatan dari infeksi. Hal itu juga akan membantu mencegah penyebaran infeksi : i. Berikan perawatan rutin kepada bayi baru lahir. ii. Pertimbangkan setiap orang ( termasuk bayi dan staf ) berpotensi menularkan infeksi. iii. Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan beralkohol. iv. Pakai pakaian pelindung dan sarung tangan. v. Gunakan teknik aseptik. vi. Pegang instrumen tajam dengan hati hati dan bersihkan dan jika perlu sterilkan atau desinfeksi instrumen dan peralatan. vii. Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin dan buang sampah. viii. Pisahkan bayi yang menderita infeksi mencegah infeksi nosokomial.

IV.

ASUHAN NEONATUS PENCEGAHAN INFEKSI Berikan perawatan rutin bayi baru lahir :
a.

Setelah enam jam pertama kehidupan atau setelah suhu tubuh bayi stabil, gunakan kain katun yang direndam dalam air hangat untuk membersihkan darah dan cairan tubuh lain ( misal: dari kelahiran ) dari kulit bayi, kemudian keringkan kulit. Tunda memandikan bayi kecil ( kurang dari 2,5 kg pada saat lahir atau sebelum usia gestasi 37 minggu ) sampai minimal hari kedua kehidupan.

b.

Bersihkan bokong dan area perineum bayi setiap kali mengganti popok bayi, atau sesering yang dibutuhan dengan menggunakan kapas yang direndam dalam air hangat bersabun, kemudian keringkan area tersebut secara cermat.

c.

Pastikan bahwa ibu mengetahui peraturan posisi penempatan yang benar untuk meyusui untuk mencegah mastitis dan kerusakan puting. 20

C. KEJANG PADA NEONATUS

I. DEFINISI Adalah kejang yang terjadi pada onset 12-48 jam kehidupan, umumnya tipe karakteristiknya sesuai kumpulan gejala, penyebab tersering adalah HIE, perdarahan intracranial, dan infeksi (William, et all, 20) Adalah kejang yang timbul dalam masa neonates atau dalam 28 hari sesudah lahir (FKUI, 2005).

II.

ETIOLOGI Onset kejang neonates berdasarkan etiologi: a. Hari 1-2 b. Hari 3-7 : HIE, perdarahan i.c, hipoglikemia, hipokalsemia dini. : Perdarahan intrakranial, infeksi, epilepsi, inborn error of metabolism

c. Hari 7-10 : Hipokalsemia lambat. DD pada kejang neonates menurut William, et all, 2007 sesuai tabel.2

21

III.

KLASIFIKASI Menurut Volpe (1977) membagi bentuk kejang pada bayi baru lahir sebagai berikut: 1. Bentuk kejang yang hamper tidak terlihat (subtle) yang tidak disadari sebagai kejang Terbanyak pada neonates berupa: a. Deviasi horizontal bola mata b. Berkedip-kedip/getaran kelopak mata c. Gerakan pipi dan mulut seperti mengisap, mengunyaj, mengeacap dan menguap d. Apneu berulang e. Gerakan tonik tungkai 2. Gerakan klonik multifocal (migratory) Gerakan klonik berpindah-pindah dari satu anggota gerak ke anggota gerak lainnya secara tidak teratur. Kadang-kadang karena kejang satu dengan lainnya saling bersambungan dapat menyerupai kejang umum 3. Kejang Tonik Ekstensi kedua tungkai, kadang-kadang dengan fleksi kedua lengan menyerupai keadaan dekortikasi 4. Kejang Mioklonik Berupa gerakan fleksi seketika seluruh tubuh. Jarang terlihat pada neonates.

Jitterines Sering dikaburkan dengan kejang neonates. Jiterines menyerupai gerakan tremor kasar dengan amplitude yang sama. Dapat terlihat pada bayi normal atau dalam keadaan lapar atau hipoglikemia, bayi dari ibu penderita DM atau bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK). Tabel.3. Perbedaan jitteriness dan kejang jitteriness Abnormalitas gerakan bola mata/ekstraokuler Dapat timbul dengan rangsangan Gerakan dominan Dapat dihentikan dengan fleksi pasif (FKUI, 2005) + tremor + Jerking _ Kejang +

22

IV.

TERAPI Ventilasi dan perfusi yang adekuat Hipoglikemia Kondisi bayi dengan kadar GDS <45 mg/dl, Glukosa sel2 otak turun energi untuk metabolisme turun kerusakan otak CP, retardasi mental dll. Penyebab: Ibu dengan DM, BMK, prematuritas, IUGR, asupan rendah (puasa), sepsis, asfiksia, hipotermia, distress respirasi. dll , Gejala dan tanda: Tremor, jitteriness (grkn tdk beraturan), Letargi dan apatis, Menangis melenking atau lemah, Kejang sampai koma, Sianosis dan beberapa bayi tdk memberi gejala, menyusui lemah,muntah hingga asupan kurang, hipotermia, kutis marmorata. Periksa GDS, sticks (15% lebih rendah), atau darah vena, reduksi urine pada waktu yang sama. Tata laksana periksa pada faktor risiko, ASI tiap 2-3 jam atau kombinasi ss formula.Darurat, infus D10% bolus 2-4 ml/kgBB selama 5 menit.-ulang GDS 30 mnit kemudian. Dilanjutkan infus D10% 100ml/kgBB/hari. Infuse kalsium, magnesium, dan antibiotik untuk terapi atas indikasi hipokalsemia, hipomagnesia,dan suspek infeksi. Phenobarbital 10-20mg/kgBB i.v. + NaCl 0,9%, jika tdak berespon bisa dilanjutkan fenitoin, midazolam.

23

DAFTAR PUSTAKA

Alwi, Idrus , Sudoyo, W, Aru, Bambang, Marcellius.Sinadibrata,K, Siti, Setiati. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III (4th ed), Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, 11th . Infomedika. Jakarta. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Ed.1st IDAI. Jakarta. McPhee, Stephen.J., 2007. Current Medical Diagnosis & Treatment.(46th ed), McGraw-Hill, USA. Willian,W,Hay, J,R. Myron J.Levin, Judith M.Sondheimer, Robin R.Deterding,.. 2007. Current Diagnosis & Treatmeant in Pediatrics. Ed.18th . McGrawHill. New York. Lange

24