Nama mahasiswa Pembimbing

: Jeffry : dr. Himawan

Kepaniteraan Klinik Ilmu bedah Bagian Bedah Rumah Sakit Husada Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta, Desember 2005
1

I.

IDENTITAS PASIEN : : : : : : : Ny. N 41 Tahun Perempuan Karyawan Budha Diketahui 9 Maret 2006, Pkl. 14.33 WIB

Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk RS Husada II. ANAMNESA

Autoanamnesa11 Maret 2006, Pkl. 11.30 WIB Keluhan Utama : Sakit perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS Mual, muntah, perut tegang dan panas. : Keluhan Tambahan :

Riwayat penyakit sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh ulu hatinya terasa sakit, badannya terasa demam dan keluar keringat Keesokkan harinya perut pasien tegang dan pasien merasakan mual dan kemudian muntah sebanyak 3 kali. Muntah berisi makanan, tidak ada darah. Perut pasien juga bertambah sakit di ulu hati dan terus menerus, bertambah sakit bila pasien berjalan sehingga ia harus membungkukkan badan untuk mengurangi rasa sakitnya. Rasa sakit tidak menjalar ke pinggang. Menurut pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien lalu dibawa ke UGD RS Husada dan dianjurkan untuk dirawat. Riwayat BAK : Lancar, warna kuning jernih, nyeri tidak ada. Riwayat BAB : Lancar, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan Riwayat makan : Porsi cukup, 3x/hari Riwayat penyakit dahulu : Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal

Riwayat sakit maag diakuinya, namun pasien tidak mengingatnya sejak kapan.

Riwayat penyakit keluarga : III. A. 1. 2. 3. Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat penyakit paru-paru disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Pasien tampak sakit sedang Kesadaran Compos mentis; GCS : E = 4, V = 5, M = 6 15 Tanda-tanda Vital Tekanan darah : Suhu 4. Kepala Bentuk normal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan.] 5. Mata Bentuk normal, kedudukan kedua bola mata simetris, palpebra sup et inf tidak oedema, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat, isokor, 3mm, RC +/+. 6. 7. 8. Hidung Bentuk normal, tidak ada deviasi septum nasi, sekret -/-. Telinga Bentuk normal, CAE lapang, sekret -/-, serumen -/Mulut Bentuk normal, perioral sianosis (-), bibir tidak kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang. : 130/90mmHg 36,8 C Nadi : 85x/mnt RR : 20x/mnt

9. 10.

Leher Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar. Thorax Paru : (I) (Pa) (Pe) (A) (I) (Pa) (Pe) Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-) Stem fremitus kanan kiri sama kuat Sonor pada kedua lapang paru Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Pulsasi ictus cordis tidak tampak Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line sinistra, kuat angkat Redup pada ; batas atas batas kiri (A) : i.c.s. II parasternal line sinistra. : i.c.s. V midclavicular line sinistra. batas kanan : i c s. IV midsternal line Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Jantung :

11. 12. 13. 14.

Abdomen Lihat status lokalis Genitalia eksterna Perempuan Ekstremitas sup et inf Bentuk normal, deformitas (-), oedema (-) Kulit Sawo matang, turgor baik

Status Lokalis Bedah Regio Abdomen (I) (Pa) (Pe) Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena, tampak bekas luka operasi yang ditutup kasa di daerah mcBurney. Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) Tymphani, meteorismus (-)

(Aus) Bising usus (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 09/03/2006 Darah : Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematokrit Ureum Kreatinin Kalium Natrium Klorida Bleeding time Clotting time Gula darah sewaktu Urine : Sedimen Urin V. Lekosit Eritrosit Silinder Epitel Bakteri Kristal RESUME Telah dioperiksa seorang laki-laki berusia 33 tahun dengan keluhan sejak + 2 hari smrs pasien merasa sakit perut kanan bawah. Diawali nyeri ulu hati, sakit perutnya terus-menerus, bertambah sakit bila berjalan sehingga : 3/LPB : 1/LPB ::+ ::: : : : : : : : : : : : 13,7 gr/dl (13-16 gr/dl) 21.300 /UL (5.000-10.000/UL) 301.000/UL (250.000-350.000/UL) 41 % (40-54%) 38 mg/dl (10-50 mg/dl) 2,2 mg/dl (0,5-0,8 mg/l) 2,85 mEq/L (3,1-5,1 mEq/L) 136 mEq/L (136-145 mEq/L) 105 mEq/L (98-107 mEq/L) 2 (1-6) 8 (6-11) 131

harus membungkukkan badan, disertai demam, mual, muntah, sakit tidak menjalar sampai pinggang. BAK dan BAB RPD PEMERIKSAAN FISIK : A. B. STATUS GENERALIS (I) (Pa) (Pe) : dalam batas normal STATUS LOKALIS BEDAH REGIO ABDOMEN Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena, tampak bekas luka operasi yang ditutup kasa di daerah mcBurney. Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) Tymphani, meteorismus (-) : dalam batas normal : sakit maag +

(Aus) Bising usus (-)

V.

DIAGNOSA KERJA Post op. Appendictomi et causa appendisitis kronis eksaserbasi akut

VI. DIAGNOSA BANDING Tidak ada VI. PENATALAKSANAAN IVFD Asering 20 tts/menit Antibiotik Analgetik Operasi : appendictomi

Laporan operasi Insisi Rocksy Davis Setelah peritoneum dibuka tampak appendix letak retrocaecal,

panjang 10 cm, 1 cm, hiperemis, oedematosus, pus (+) Dilakukan appendictomy dengan double ligasi Kontrol perdarahan Tutup luka operasi lapis demi lapis

IX.

PROGNOSA Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : : : bonam bonam bonam

PEMBAHASAN KHUSUS APPENDICITIS KRONIS DENGAN EKSASERBASI AKUT NON PERFORASI.

Pada pasien Tn.K didiagnosa: Appendicitis kronis karena pada anamnesa terdapat riwayat nyeri perut kanan bawah sejak 2 minggu SMRS. Dengan eksarsebasi akut karena, pada anamnesa dan pemeriksaan fisik ditemukan tanda khas appendictis acuta dan diagnosa banding lainnya dapat disingkirkan. Non perforasi karena, pada anamnesa dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda adanya perforasi. Appendicitis terjadi karena adanya penyumbatan lumen appendiks oleh hiperplasia kelenjar limfe, fekalit, benda asing atau tumor yang menyebabkan mecus yang disekresi oleh mukosa menumpuk dan menimbulkan bendungan. Adanya sekesi mucus yang terus menerus dari mukoa serta keterbatasan elastisias dinding appendiks mengakibatkan peningkatan tekanan intralumen. Dengan adanya tekanan yang tinggi, drainase saluran limfe terganggu sehingga terjadi edema dan apabia disertai infeksi oleh kuman/bakteri akan menyebabkan ulserasi mukosa appendiks, yang disebut fase Acute Appendicitis dengn gejala nyeri pada ulu hatu yang disertai mual dan muntah. Aabila sekresi mucus berlanjut dan tekanan intra lumen terus meningkat, dapat erjadi sumbatan vena yang mengakibatkan terjadinya oedema,trombosisi dan iskhemia serta bakeri akan menembus dinding appendiks.

PEMBAHASAN UMUM

Pendahuluan
Appendicitis adalah peradangan dari appendiks vermivormis dan merupakan kegawatdaruratan bedah abdomen yang paling sering ditemukan. Dapat terjadi pada semua umur, hanya jarang dilaporkan pada anak berusia kurang dari 1 tahun. Insiden tertinggi pada usia 20-30 tahun terjadi pada laki-laki dan perempuan sama banyak.

Anatomi dan Fisiologi

Appendiks merupakan organ berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih 10 cm (3-15 cm), berpangkal di caecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. Letak appendiks dapat bermacam-macam, yaitu: iliacal, retrocaecal intraperitoneal (65%) atau retroperitoneal dan antecaecal, pelvical. Appendiks dipersarafi oleh persarafan parasimpatis yang berasal dari cabang N. Vagus dan persarafan simpatis yang berasal dari N. Thoracalis X. Perdarahan appendiks berasal dari A. Appendicularis yang merupakan arteri tanpa kolateral, sehingga jika arteri ini tersumbat, appendiks akan mengalami ganggren. Appendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml per hari. Lendir ini normalnya dicurahkan ke dalam lumen lalu mengalir ke dalam caecum. Hambatan aliran lendir di muara appendiks tampakya berperan dalam terjadinya appendicitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (Gut Associated Lymphoid Tissue) di sepanjang saluran cerna termasuk appendiks adalah IgA, yang berfungsi sebagai pelindung terhadap infeksi.

Etiologi
Sumbatan lumen appendiks. Hiperplasia jaringan limfe. Fekolith. Benda asing, misalnya cacing Askaris. Tumor. Erosi mukosa appendiks, misalnya oleh E. Hystolitica.

Kebasaan makan makanan yang rendah serat. Striktur karena fibrosis akibat perdangan sebelumnya.

CARA PENJALARAN INFEKSI:

1. Melalui usus/Enterogenous 2. Melalui darah. 3. Dari sekitarnya

PEMBAGIAN APPENDICITIS:
1. Appendicitis acuta tanpa perforasi (Simple Appendicitis Acuta). 2. Appendicitis acuta dengan perforasi: Lokal peritonitis. Abses. Pritonitis umum.

3. Appendicitis kronika.

PATOFISIOLGI dan GEJALA KLINIS

Simple Appendicitis Acuta terdiri dari dua macam yaitu Non Obstruktif dan obstruktif. Simple appendicitis acuta non obstruktif: Biasanya yang mula-mula terserang oleh bakteri adalah mukosa (Catarrhal Appendicitis) menyebar keluar dinding appendix menjadi udem dan pembuluh darah vasodilatasi (merah) hemoragik infarks nekrosis kecil-kecil (ganggren) ulkus kecil-kecil serosa terkena (serosa appendiks = serosa peritoneum) memberikan reaksi untuk mengeluarkan fibrin eksudat yang putih omentum begerak menuju appendix untuk melokalisir/radang (LOCALIZED PERITONITIS). Jika sembuh, jaringan appendix diganti dengan jaringan ikat sehingga dapat menimbulkan obstruksi. Ini akan menimbulkan CHRONIC APPENDICITIS atau APPENDICITICIS ACUTA lagi. Gejala-gejala:

10

Pada awalnya mengeluh tidak enak disekitar epigastrium umbilicus dan sering disertai dengan enek, anorexia, malaise dan muntah (VISCERAL PAIN). Nyeri menjalar ke kanan bawah disertai rasa sakit yang jelas. Rasa sakit di kanan bawah disebabkan karena infeksi sudah menerobos peritonium visceral, kemudian peritonium parietale (PARIETAL PAIN = nyeri karena terkena peritonium parietale). Jika appendix RETRO-CAECAL/PELVINAL maka gejala-gejala parietal pain terlambat. Simple appendicitis acuta obstruktif: Terjadi jika ada obstruksi, misalnya fekalit, pembelokan atau desakan dari luar. Obstruktif di lumen appendix tetapi appendix tetap memproduksi mucous tekanan intra luminal meningkat vaskularisasi dinding appendix terganggu (mula-mula sistim vena terganggu karena tekanannya lebih rendah) vena membengkak memperburuk sirkulasi sistem arteri terganggu dinding mati gangren bakteri keluar PERITONITIS. Meso Appendix adalah bagian yang paling mudah terkena karena bagian ini paling sedikit mendapat pendarahan. Gejala-gejala: mendadak dan bersifak kolik (hilang timbul). Jika infeksi ringan dapat timbul MUCOCELE. Jika infeksi berat dapat timbul PERFORASI. Jika infeksi sangat hebat dapat terjadi PERFORASI (FULMINATING) dan akhirnya timbul PERITONITIS GENERALISATA. Ini disebut APPENDICITIS TIPE FULMINATING. KALAU TERJADI PERFORASI DAPAT MENYEBABKAN: 1. Localized Peritonitis. Kalau terlokalisir sempurnya menjadi appendicitis infiltrat. Kalau tidak terlokalisir sempurna menjadi appendicitis abses. 2. Generalized Peritonitis. Gejala appendicitis acuta dengan peritonitis lokal:

11

Terjadi perforasi tetapi tubuh masih bisa melokalisir sehingga timbul peritonitis lokal/abses. Gejala-gejala lebih jelas, yaitu: pasien tampak toksis/lebih sakit, nadi cepat, panas meningkat, nafas mulai berbau, lidah kotor. Gejala appendicitis acuta dengan peritonitis generalisata: Pasien tampak payah, sakit berat (toksis), perforasi menjalar ke seluruh abdomen, perut nyeri dan tegang di seluruh abdomen walaupun punctum maximum mungki di sebelah kanan, nyeri dan febris tinggi, kedaan umum jelek. Karena fungsiolesa maka fungsi usus terhenti (tidak berkontraksi) sehingga terjadi pembentukkan gas perut kembung paralitik ileus muntah-muntah (regurgitasi)

APPENDICITIS KRONIS
Gejala klinis: 1. Reccurent/Interval Appendicitis: Penyakit sudah berulang ulang dan ada interval bebas. Biasanya pada anamnesa ada appendicitis acuta kemudian sembuh, setelah beberapa lama kumat lagi tapi lebih ringan. Gejala utama dari kumat I dan kumat II dst adalah gejala DYSPEPSI (diare, mual-mual, enek, tidak enak makan). Pemeriksaan klinis: Nyeri di titik Mc Burneys tapi tidak ada defence. 2. Reccurent Appendicular Colic: Ada obstruksi pada lumen appendixnya. Gejala utama: kolik, tetapi tidak ada panas. Kolik disekitar umbilicus/ ke arah lateral/ epigastrium. Pemeriksaan fisik: Nyeri tekan di Appendix

DIAGNOSA APPENDICITIS ACUTA:

Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan pemeriksaan laboratorium.

12

Pemeriksaan penunjang lainnya adalah USG. Untuk appendicitis kronis dapat dilakukan apendikogram.

DIAGNOSA BANDING APPENDICITIS ACUTA:

Gastroenteritis, urolitiasis pielum/ureter kanan, cholecystitis acuta, perforasi ulcus pepticum, diverticulum meckeli, demam dengue, limfadenitis mesenterica. Pada wanita: ruptured ovarian follicle, torsi kista ovarium kanan, salphyngitis/adnexitis, kehamilan ektopik terganggu (KET), endometriosis.

Terapi
Tindakan yang paling tepat dan terbaik bila diagnosis klinis sudah jelas adalah appendektomi, yag bisa dilakukan secara terbuka maupun dengan laparoskopi. Indikasi untuk appendektomi adalah appendicitis acutam appendicitis infiltrat dlam stadium tenang, appendicitis kronis dan appendicitis perforata.

Prognosa
Dengan diagnosis dan pembedahan yang cepat, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Angka kematian lebih tinggi pada anak dan orang tua. Apabila appendiks tidak diangkat, dapat terjadi serangan berulang.

13

14

Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong: Usus halus, Apendiks, Kolon dan Anorektum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi : 865-875, 1997 2. McILRATH D. C: Kelainan Bedah Apendiks Vermiformis dan Divertikulum Meckel, Buku Ajar Bedah D.C. Sabiston, Bag 2:1-12, 1994 3. Way L. W: Appendix, Current Surgical Diagnosis & Treatment, ed 2: 668-673, 2003 4. Appendectomy available from : http://www.emedicine.com/

15