Anda di halaman 1dari 28

BAB I PENDAHULUAN

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Hampir 60 % Tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18 %), laring (16 %), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase rendah. Daerah Cina bagian selatan masih menduduki tempat tertinggi, yaitu dengan 2500 kasus baru pertahun untuk provinsi Guang-Dong (Kwantung) atau prevalensi 39,84/100.000 penduduk. Di Indonesia frekuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah. Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura dan Indonesia. Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-viru EB yang cukup tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipan. Namun, virus ini bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini, seperti letak, geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman, dan parasit. Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan. Diagnosis karsinoma nasofaring dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik hingga pemeriksaan penunjang radiologis. Pemeriksaan radiologis yang disarankan PET-CT yang memiliki tingkat akurasi yang lebih tinggi dibandingkan MRI. Pengelolaan pada karsinoma nasofaring dengan menggunakan kemoterapi, radiasi, dan terapi suportif. Dosis kemoterapi dan radiasi akan bergantung pada stadium karsinoma nasofaring yang diderita pasien tersebut.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Epidemiologi Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Hampir 60 % Tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18 %), laring (16 %), dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam prosentase rendah. Berdasarkan data Laboratorium Patologi Anatomik tumor ganas nasofaring sendiri selalu berada dalam kedudukan lima besar dari tumor ganas tubuh, manusia bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit.1,2 Daerah Cina bagian selatan masih menduduki tempat tertinggi, yaitu dengan 2500 kasus baru pertahun untuk provinsi Guang-Dong (Kwantung) atau prevalensi 39,84/100.000 penduduk. Di Indonesia frekuensi pasien ini hampir merata di setiap daerah. Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta saja ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS. Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasus, Ujung Pandang 25 kasus, Palembang 25 kasus, 15 kasus setahun di Denpasar, 11 Kasus di Padang, dan Bukittinggi. Demikian pula angka-angka yang didapatkan di Medan , Semarang, Surabaya, dan lain-lain menunjukan bahwa tumor ganas ini terdapat merata di Indonesia. 1,2 2.2 Anatomi Nasofaring Nasopharing berbentuk kerucut dan selalu terbuka pada waktu respirasi karena dindingnya dari tulang, kecuali dasarnya yang dibentuk oleh palatum molle. Batas nasopharing: Superior : basis kranii, diliputi oleh mukosa dan fascia Inferior : bidang horizontal yang ditarik dari palatum durum ke posterior, bersifat subjektif karena tergantung dari palatum durum. Anterior : choane, oleh os vomer dibagi atas choane kanan dan kiri.

Posterior : - vertebra cervicalis I dan II - Fascia space = rongga yang berisi jaringan longgar - Mukosa lanjutan dari mukosa atas Lateral : - Mukosa lanjutan dari mukosa atas dan belakang - Muara tuba eustachii - Fossa rosenmulleri 2.3 Faktor Resiko Ras Mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring, sehingga kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura dan Indonesia. Ditemukan pula cukup banyak kasus di Yunani, Afrika bagian utara seperti Aljazair dan Tunisia, pada orang Eskimo dan Alaska dan Tanah Hijau yang diduga penyebabnya adalah karena mereka memakan makanan yang diawetkan dalam musim dingin dengan menggunakan bahan pengawet nitrosamine. 2 Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah Virus Epstein-Barr, karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-viru EB yang cukup tinggi. Titer ini lebih tinggi dari titer orang sehat, pasien tumor ganas leher dan kepala lainnya, tumor organ tubuh lainnya, bahkan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipan. Banyak penyelidikan mengenai perangai dari virus ini dikemukakan, tetapi virus ini bukan satu-satunya faktor, karena banyak faktor lain yang sangat mempengaruhi kemungkinan timbulnya tumor ini, seperti letak, geografis, rasial, jenis kelamin, genetik, pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, kebudayaan, sosial ekonomi, infeksi kuman, dan parasit. Tumor ini lebih sering ditemukan pada laki-laki dan sebabnya belum dapat diungkapkan dengan pasti, mungkin ada hubungannya dengan faktor genetik, kebiasaan hidup, pekerjaan dan lain-lain. Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan makanan terlalu panas. Kebiasaan penduduk Eskimo memakan makanan yang diawetkan (daging dan ikan) terutama pada musim dingin menyebabkan tingginya kejadian karsinoma ini. 1,2

Tentang faktor genetik telah banyak ditemukan kasus herediter dari pasien karsinoma nasofaring dengan keganasan pada organ tubuh lain. Suatu contoh terkenal di Cina Selatan, satu keluarga dengan 49 anggota dari dua generasi didapatkan 9 pasien karsinoma nasofaring dan 1 menderita tumor keganasan organ lain. Pengaruh genetik terhadap karsinoma nasofaring sedang dalam pembuktian dengan mempelajari cell-mediated immunity dari virus EB dan tumor associated antigens pada karsinoma nasofaring. Sebagian besar pasien adalah golongan sosial ekonomi rendah dan hal ini menyangkut pula dengan keadaan lingkungan dan kebiasaan hidup. Pengaruh infeksi dapat dilihat dengan menurunnya kejadian malaria akan diikuti oleh menurunnya pula Limfoma Burkitt, suatu keganasan yang disebabkan oleh virus yang sama.4 2.4. Histopatologi Terdapat tiga subtipe yang dikenal menurut klasifikasi WHO yaitu : 1. Tipe 1: Squamous cell carcinoma, biasanya ditemukan pada populasi orang tua 2. Tipe 2: Non-keratinizing carcinoma 3. Tipe 3: undifferentiated carcinoma Kebanyakan kasus pada masa kanak-kanak dan remaja adalah tipe 3, dengan beberapa kasus tipe 2. Tipe 2 dan tipe 3 sering dihubungkan dengan kenaikan titer virus Epstein-Barr, sedangkan tipe 1 tidak. 7
.

2.5 Gejala dan Tanda Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam 4 kelompok, yaitu gejala nasofaring sendiri, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta metastasis atau gejala di leher. Gejala nasofaring dapat berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung, untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat, kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena sering gejala belum ada sedangkan tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat di bawah mukosa (creeping tumor). 3,5 Gangguan pada telinga merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara tuba Eustachius (fossa Rossenmuller). Gangguan dapat berupa tinnitus, rasa tidak

nyaman di telinga sampai rasa nyeri di telinga (otalgia). Tidak jarang pasien dengan gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma nasofaring. 3,4 Karsinoma nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut karsinoma ini. Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke II, IV, VI , dan dapat pula ke V, sehingga tidak jarang gejala diplopia yang membawa pasien lebih dahulu ke dokter mata, neuralgia trigeminal merupakan gejala yang sering ditemukan ahli saraf jika belum terdapat keluhan lain yang berarti.3 Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI dan XII jika penjalaran melalui foramen jugulare yaitu suatu tempat yang relatif jauh dari nasofaring. Gangguan ini sering disebut dengan sindrom Jackson. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak dan bila sudah terjadi demikian, biasanya prognosisnya buruk. Metastasis ke kelenjar leher dalam bentuk benjolan di leher yang mendorong pasien untuk berobat, karena sebelumnya tidak terdapat keluhan lain.4 2.5 Stadium Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (2002): 8 T T0 T1 T2 Tumor Primer Tidak tampak tumor Tumor Terbatas di Nasofaring Tumor meluas ke jaringan Lunak T2a Perluasan tumor ke orofaring dan / atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaring T2b Disertai perluasan ke parafaring T3 T4 N NX N0 Tumor menginvasi struktur tulang dan/ atau sinus paranasal Tumor dengan perluasan intracranial dan/atau terdapat keterlibatan saraf cranial, fossa infratemporal, hipofaring,, orbita atau ruang masticator Pembesaran kelenjar getah bening regional Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak ada Pembesaran
5

N1 N2 N3

Metastasis kelenjar getah bening unilateral dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6 cm, diatas fossa supraklavikula Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikula Metastasis kelenjar getah bening bilateral dengan ukuran lebih besar dari 6 cm, atau terletak dalam fossa supraklavikula N3a Ukuran lebih dari 6cm N3b Di dalam fossa supraklavikula

M Mx M0 M1

Metastasis jauh Metastasis tidak dapat dinilai Tidak ada metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

Tabel Penentuan stadium karsinoma nasofaring Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium IIA Stadium IIB Tumor T1s T1 T2a T1 T2a T2b T1 T2a, T2b T3 T4 T4 Semua T Semua T Nodul N0 N0 N0 N1 N1 N0,N1 N2 N2 N2 N0,N1,N2 N0,N1,N2 N3 Semua N Metastasis M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadium III

Stadium Iva Stadium IVb Stadium IVc

2.6 Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan : 1. Anamnesis : dari anamnesis yang baik maka dapat diketahui gejala-gejala yang muncul, faktor risiko yang dimiliki, riwayat kanker dalam keluarga.

2. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik meliputi inpeksi dan palpasi daerah wajah dan leher (limfadenopati), pemeriksaan penglihatan (diplopia, gerak bola mata), pemeriksaan pendengaran, pemeriksaan hidung (rhinoskopi anterior), dan pemeriksaan saraf kranial. 3. Pemeriksaan rhinoskopi posterior : dengan menggunakan cermin kecil dengan pegangan yang panjang untuk melihat nasofaring. 4. Biopsi dan pemeriksaan patologi anatomi : merupakan gold standard untuk penegakkan diagnosis, dengan mengambil sedikit sampel jaringan sel kanker yang kemudian dilihat di bawah mikroskop. Ada 2 cara biopsi yang bisa dilakukan yaitu endoscopic biopsi atau fine needle aspiration (FNA) biopsi. 5. Pemeriksaan Radiologi9 Pemeriksaan radiologi pada kecurigaan KNF merupakan pemeriksaan penunjang diagnostic yang penting. Tujuan utama pemeriksaan radiologic tersebut adalah: Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya tumor pada daerah nasofaring Menentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebut Mencari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya.

a) Foto polos Ada beberapa posisi dengan foto polos yang perlu dibuat dalam mencari kemungkina adanya tumor pada daerah nasofaring yaitu: Posisi Lateral dengan teknik foto untuk jaringan lunak (soft tissue technique) Posisi Basis Kranii atau Submentoverteks Tomogram Lateral daerah nasofaring Tomogranm Antero-posterior daerah nasofaring

b) CT Scan Pada umumnya KNF yang dapat dideteksi secara jelas dengan radiografi polos adalah jika tumor tersebut cukup besar dan eksofitik, sedangkan bula kecil mungkin tidak akan terdeteksi. Terlebih-lebih jika perluasan tumor adalah submukosa, maka hal ini akan
7

sukar dilihat dengan pemeriksaan radiografi polos. Demikian pula jika penyebaran ke jaringan sekitarnya belum terlalu luas akan terdapat kesukaran-kesukaran dalam mendeteksi hal tersebut. Keunggulan C.T. Scan dibandingkan dengan foto polos ialah kemampuanya untuk membedakan bermacam-macam densitas pada daerah nasofaring, baik itu pada jaringan lunak maupun perubahan-perubahan pada tulang, gengan criteria tertentu dapat dinilai suatu tumor nasofaring yang masih kecil. Selain itu dengan lebih akurat dapat dinilai pakah sudah ada perluasan tumor ke jaringna sekitarnya, menilai ada tidaknya destruksi tulang serta ada tidaknya penyebaran intracranial. Ada beberapa posisi dengan foto polos yang perlu dibuat dalam mencari kemungkina adanya tumor pada daerah nasofaring yaitu: c) Posisi Lateral dengan teknik foto untuk jaringan lunak (soft tissue technique) Posisi Basis Kranii atau Submentoverteks Tomogram Lateral daerah nasofaring Tomogram Antero-posterior daerah nasofaring

MRI Pada MRI akan didapatkan gambaran yang rinci, maka dapat pula digunakan untuk mencari penyebaran kanker di leher maupun pada bagian tubuh lain.

d)

PET scan Dengan pemeriksaan ini lewat suatu bahan radioaktif yang disuntikkan ke dalam darah, maka sel-sel kanker di tubuh yang berkembang pesat akan menyerap sejumlah besar zat radioaktif tersebut. Gambaran mungkin tidak serinci CT maupun MRI tetapi dapat memberikan informasi kemungkinan penyebaran sel kanker pada seluruh tubuh. Pemeriksaan dengan menggunakan MRI dan PET-CT memiliki keakuratan diagnosis yang hampir sama yaitu 90,5% dan 87,8% pada penelitian yang melibatkan 150 pasien. Namun, penelitian lain yang melibatkan 78 pasien menunjukkan bahwa PET-CT lebih akurat dan spesifik dibandingkan MRI. 7
8

6.

Pemeriksaan neuro-oftalmologi Karena nasofaring berhubungan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa lobang, maka gangguan beberapa saraf otak dapat terjadi sebagai gejala lanjut KNF ini.

7.

Pemeriksaan serologi4 Pemeriksaan serologi IgA anti EA (early antigen) dan igA anti VCA (capsid antigen) untuk infeksi virus E-B telah menunjukan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring. Tjokro Setiyo dari FK UI Jakarta mendapatkan dari 41 pasien karsinoma nasofaring stadium lanjut (stadium III dan IV) senstivitas IgA VCA adalah 97,5% dan spesifitas 91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak titer 160. IgA anti EA sensitivitasnya 100% tetapi spesifitasnya hanya 30,0%, sehingga pemeriksaan ini hanya digunakan untuk menetukan prognosis pengobatan, titer yang didpat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak 160. Perlu ditekankan adanya pemeriksaan secara regional untuk melihat adanya pendesakkan

pada daerah retrofaring, parafaring, spatium pterigomaxillaris, fossa infratemporal, dan sinus paranasal. Disamping itu perlu pemeriksaan intracranial, jika ada ekspansi tumor ke intracranial sampai parenkim otak atau sinus kavernosus. Penyebaran intracranial dapat terjadi melalui beberapa foramen, yaitu foramen ovale, foramen lacerum, foramen spinosum, canalis carotis, dan foramina jugulare. 3 2.7 Pengelolaan Rencana pengelolaan pada semua stadium terlebih dahulu harus dirundingkan oleh ahli multidisiplin yaitu bagian THT / bedah, onkologi radiasi, onkologi medis. Radioterapi masih merupakan pengobatan utama dan ditekankan pada penggunaan megavoltage dan pengaturan dengan computer. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus. Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terapi adjuvant (tambahan). Bebagai macam kombinasi dikembangkan, yang terbaik sampai saat ini adalah kombinasi dengan Cis-platinum sebagai inti. Pemberian adjuvant kemoterapi Cis-platinum, bleomycin dan 5-fluorouracil saat ini sedang dikembangkan dengan hasil sementara yang cukup memuaskan.
9

Beberapa pasien dengan tahap lanjut atau dengan adanya metastasis mungkin membutuhkan pengobatan tambahan (diseksi leher atau radiasi) tergantung pada respon pasien terhadap pengobatan lini pertama.10 Pengobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi. Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi. a. Persiapan / perencanaan sebelum radioterapi Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr%, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL. b. Penentuan batas-batas lapangan radiasi Tindakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan sekitarnya / potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar-kelenjar getah bening regional. Untuk tumor stadium I dan II, daerah-daerah dibawah ini harus disinari : 1. Seluruh nasofaring 2. Seluruh sphenoid dan basis oksiput 3. Sinus kavernosus 4. Basis kranii, minimal luasnya 7 cm2 meliputi foramen ovale, kanalis karotikus dan foramen jugularis lateral.
10

5. Setengah belakang kavum nasi 6. Sinus etmoid posterior 7. 1/3 posterior orbit 8. 1/3 posterior sinus maksila 9. Fossa pterygoidea 10. Dinding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar 11. Kelenjar retrofaringeal 12. Kelenjar servikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan supraklavikular. Apabila ada perluasan ke kavum nasi atau orofaring ( T3 ) seluruh kavum nasi dan orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan melalui dasar tengkorak sudah mencapai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak di atas fossa pituitari. Apabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental dan oksipital secara rutin tidak termasuk, kecuali apabila ditemukan limfadenopati servikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila. c. Teknik Radioterapi Ada 3 cara utama pemberian radioterapi, yaitu : 1. Radiasi Eksterna/Teleterapi Sumber sinar berupa aparat sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. Besar energi yang diserap oleh suatu tumor tergantung dari : a. Besarnya energi yang dipancarkan oleh sumber energi b. Jarak antara sumber energi dan tumor c. Kepadatan massa tumor. Teleterapi umumnya diberikan secara fraksional dengan dosis 150-250 rad per kali, dalam 2-3 seri. Diantara seri 1-2 atau 2-3 diberi istirahat 1-2 minggu untuk pemulihan keadaan penderita sehingga radioterapi memerlukan waktu 4-6 minggu. 2. Radiasi Interna / Brachiterapi
11

Sumber energi ditaruh di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh. Ada beberapa jenis radiasi interna : 1) Interstitial Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor, misalnya jarum radium atau jarum irridium.
2) Intracavitair

Pemberian radiasi dapat dilakukan dengan : - After loading Suatu aplikator kosong dimasukkan ke dalam rongga tubuh ke tempat tumor. Setelah aplikator letaknya tepat, baru dimasukkan radioisotop ke dalam aplikator itu. - Instalasi Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh, misal : pleura atau peritoneum. 3) Intravena Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I131 yang disuntikkan IV akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid.14 d. Dosis radiasi Ada 2 jenis radiasi, yaitu : 1. Radiasi Kuratif Diberikan kepada semua tingkatan penyakit, kecuali pada penderita dengan metastasis jauh. Sasaran radiasi adalah tumor primer, KGB leher dan supra klavikular. Dosis total radiasi yang diberikan adalah 6600-7000 rad dengan fraksi 200 rad, 5 x pemberian per minggu. Setelah dosis 4000 rad medulla spinalis di blok dan setelah 5000 rad lapangan penyinaran supraklavikular dikeluarkan. 2. Radiasi Paliatif Diberikan untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokal. Dosis radiasi untuk metastasis tulang 3000 rad dengan fraksi 300 rad, 5 x per minggu. Untuk kekambuhan lokal, lapangan radiasi terbatas pada daerah kambuh.12

12

e.

Respon radiasi Setelah diberikan radiasi, maka dilakukan evaluasi berupa respon terhadap radiasi. Respon dinilai dari pengecilan kelenjar getah bening leher dan pengecilan tumor primer di nasofaring. Penilaian respon radiasi berdasarkan kriteria WHO : - Complete Response - Partial Response - No Change : menghilangkan seluruh kelenjar getah bening yang besar. : pengecilan kelenjar getah bening sampai 50% atau lebih. : ukuran kelenjar getah bening yang menetap.

- Progressive Disease : ukuran kelenjar getah bening membersar 25% atau lebih. f. Terapi radiasi dan kemoterapi untuk kanker nasofaring Terlokalisir atau tahap awal/ stadium I Pada kasus tumor terlokalisir atau pada tahap awal penyakit, pasien mungkin hanya membutuhkan terapi radiasi definitif pada nasofaring. Dosis radiasi: 66-70 Gy (2.0 Gy / fraksi; setiap hari senin-jumat selama 7 minggu) Kemoterapi dengan terapi radiasi untuk kanker nasofaring tahap lanjut terlokalisir/ stadium II-IVB Pasien dengan kanker nasofaring stadium II-IVB membutuhkan kemoterapi bersamaan dengan radiasi. Diikuti dengan kemoterapi ajuvan (tambahan). Regimen kemoterapi yang dapat diterima untuk kanker nasofaring lanjut (stadium II-IVB): Cisplatin 100 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari ke 1, 22, dan 43 disertai radiasi, dan cisplatin 80 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah fluorouracil (5-FU) 1000 mg/m2/hari secara kontinu secara intravena melalui cairan infuse pada hari ke 1-4 setiap 4 minggu selama 3 siklus. Dosis radiasi selama kemoradiasi tambahan adalah 70 Gy (2.0 Gy/fraksi) Kemoterapi lini pertama untuk kanker nasofaring rekuren atau dengan metastasis Stadium IVC Pasien kanker nasofaring rekuren atau dengan metastasis (setelah terapi lini pertama) perlu diterapi dengan kemoterapi berdasar platinum (platinum-based) standar. Regimen kemoterapi yang dapat diterima pasien dengan kanker nasofaring dalam progress atau rekuren (target adalah mencapai 4-6 siklus) :

13

Cisplatin 75 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah docetaxel 75 mg/m2 secara intravena pada hari pertama setiap 3 minggu, atau Cisplatin 75 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah paclitaxel 175 mg/m2 secara intravena pada hari pertama setiap 3 minggu, atau Carboplatin area under the curve (AUC) 6 secara intravena pada hari pertama ditambah docetaxel 65mg/m2 secara intravena pada hari pertama setiap 3 minggu, atau

Carboplatin AUC 6 IV pada hari pertama ditambah paclitaxel 200 mg/m2 secara intravena pada hari pertam setiap 3 minggu, atau Cisplatin 100 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah 5-FU 1000 mg/m2/hari dengan secara tetes intravena kontinyu pada hari 1-4 setiap 3 minggu, atau

Cisplatin 50-70 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah gemcitabine 1000 mg/m2 secara intravena pada hari ke 1, 8, dan 15 setiap 4 minggu, atau Gemcitabine 1000 mg/m2 secara intravena pada hari ke 1, 8, dan 15 setiap 4 minggu, atau Gemcitabine 1250 mg/m2 secara intravena pada hari 1 dan 8 setiap 3 minggu, atau Methotrexate 40 mg/m2 secara intravena setiap minggu (1 siklus adalah 3 minggu pengobatan), atau Paclitaxel 200 mg/m2 secara intravena setiap 3 minggu, atau Docetaxel 75 mg/m2 secara intravena setiap 3 minggu.

Kemoterapi lini kedua dan ketiga untuk kanker nasofaring dengan metastasis atau rekuren / stadium IVC - Kemoterapi lini kedua diberikan jika terdapat progresi atau rekurensi setelah melengkapi terapi lini pertama. - Terapi lini ketiga diberikan jika terdapat progresi atau rekurensi setelah melengkapi terapi lini pertama dan kedua. - Regimen lini kedua dan ketiga serupa dengan regimen yang digunakan pada terapi lini pertama tetapi biasanya dengan rerata respon yang lebih rendah dan angka ketahanan hidup lebih baik.
14

- Pasien diterapi dengan kemoterapi berdasar platinum jika belum pernah diberikan obat-obat berdasar platinum. - Beberapa regimen secara umum digunakan khusus untuk kanker kepala dan leher, dan regimen lainnya telah secara spesifik diteliti untuk pengobatan kanker nasofaring. Regimen kemoterapi yang dapat diterima pasien kanker nasofaring dengan progress atau rekuren setelah lengkap terapi lini pertama : - Cisplatin 75 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah docetaxel 75 mg/m2 secara intravena pada hari pertama setiap 3 minggu, atau - Cisplatin 75 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah paclitaxel 175 mg/m2 secara intravena pada hari pertama setiap 3 minggu, atau
- Carboplatin AUC 6 secara intravena pada hari pertama ditambah docetaxel 65

mg/m2 secara intravena pada hari pertama setiap 3 minggu, atau


- Carboplatin AUC 6 secara intravena pada hari pertama ditambah paclitaxel 200

mg/m2 secara intravena pada hari pertama setiap 3 minggu, atau - Cisplatin 100 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah 5-FU 1000 mg/m2/hari secara intravena kontinu melalui cairan infuse pada hari 1-4 setiap 3 minggu, atau - Cisplatin 50-70 mg/m2 secara intravena pada hari pertama ditambah gemcitabine 1000 mg/m2 secara intravena pada hari ke 1, 8 dan 14 setiap 4 minggu, atau - Gemcitabine 1000 mg/m2 secara intravena pda hari ke 1, 8, dan 15 setiap 4 minggu, atau - Gemcitabine 1250 mg/m2 secara intravena pda hari ke 1 dan 8 setiap 3 minggu, atau - Methotrexate 40 mg/m2 secara intravena setiap minggu (1 siklus setara pengobatan 3 minggu), atau
- Paclitaxel 200 mg/m2 secara intravena setiap 3 minggu, atau - Paclitaxel 200 mg/m2 secara intravena setiap 3 minggu, atau 15

- Docetaxel 75 mg/m2 secara intravena setiap 3 minggu.

2.8 Pemantauan Radiasi Pemantauan selama pelaksanaan radiasi - pemeriksaan klinis sekurang-kurangnya setelah 5 kali radiasi atau setiap kali pasien mengalami keluhan baru yang timbul setelah radiasi. - catat keluhan pasien, bila perlu diberi terapi medikamentosa - periksa Hb, Leukosit, Trombosit setiap setelah 5 kali radiasi. Syarat dilakukan radiasi: Hb > dari 10 gr %, Leukosit > dari 3000, Trombosit > dari 80.000 Pemantauan setelah selesai radiasi Dilakukan setiap bulan sekali selama 6 bulan kedua dan setiap 3 bulan selama 6 bulan ketiga dan seterusnya. Nilai keadaan umum, tanda-tanda metastasis ke hati, tulang atau paru-paru Nilai tumor primer dan kelenjar-kelenjar, ada tidaknya residu tumor / kelenjar dilakukan paling sedikit 8 minggu setelah radiasi selesai. Harus dibedakan antara jaringan tumor dan fibrosis pasca radiasi. 7

16

BAB III LAPORAN KASUS

3.1. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Masuk RSDK No. CM 3.2. DATA DASAR Anamnesis ( 24 September 2012) Data dasar diperoleh dari autoanamnesis, alloanamnesis, dan catatan medis pasien. Keluhan utama : melanjutkan pengobatan Riwayat penyakit sekarang : 3 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan sering mimisan dari kedua hidung, hilang timbul, sehari sebanyak 3 4 kali, kira kira sebanyak satu sendok makan setiap kali mimisan, mimisan dapat darah berhenti sendiri. Kurang pendengaran (-), telinga gemrebeg (-), hidung buntu (-), pilek (-), melihat dobel (-), pandangan kabur (-), nyeri kepala (-), demam (-), timbul benjolan (-). + 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, mimisan dari kedua hidung menjadi semakin sering dan timbul benjolan di leher kanan, sebesar kelereng, keras, nyeri (-), yang semakin lama semakin membesar. Telinga kiri kurang pendengaran (+), gemrebeg (+), hidung buntu (-), melihat dobel (-), pandangan kabur (-), nyeri kepala (-), demam (-), makan-minum tidak tersedak.
17

: Tn. S : 29 tahun : Laki-laki : Sindurejo, Toroh, Grobogan : Islam :: 24 September 2012 : C335951

+ 7 bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan dirasakan membesar menjadi sebesar telur ayam, keras, nyeri (-), telinga kiri kurang pendengaran (+), gemrebeg (+), hidung buntu (-), melihat dobel (-), pandangan kabur (-), nyeri kepala (-), demam (-). Karena dirasakan mengganggu pasien kemudian memeriksakan diri ke RSUD Purwodadi. Oleh dokter bedah dilakukan biopsi benjolan leher, dikatakan terdapat radang kronik. Kemudian pasien dirujuk ke RS. Dr. Kariadi. Di RSDK dilakukan pemeriksaan teropong hidung dan biopsi, didapatkan hasil tumor ganas nasofaring. Setelah itu pasien menjalani pengobatan kemoterapi dan radioterapi. Saat ini pasien datang untuk melakukan pemeriksaan CT Scan untuk evaluasi setelah pengobatan kemoterapi. Sampai saat ini pasien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 8 kali dan radioterapi (ER) sebanyak 27 kali. Keluhan saat ini mimisan (-), hidung tersumbat (-), nyeri kepala (+), penglihatan dobel (-), telinga kiri kurang pendengaran (-), telinga gemrebeg (-), benjolan leher (+) mengecil, mulut kering (+), nyeri telan (+), gangguan pengecapan (+), mual (+), diare (+), rambut rontok (+). Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat hipertensi, penyakit jantung, DM disangkal - Riwayat menderita penyakit seperti ini sebelumnya disangkal - Riwayat merokok (+) sehari 1 bungkus selama 4 tahun - Riwayat sering mengonsumsi ikan asin (+) sejak kecil - Riwayat paparan bahan kimia/ asap pabrik disangkal - Riwayat paparan pestisida disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini sebelumnya Tidak ada riwayat keganasan dalam keluarga Riwayat Sosial Ekonomi

18

Saat ini pasien tidak bekerja. Sebelum sakit pasien bekerja sebagai karyawan pabrik konveksi. Menanggung 1 istri dan 1 anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi kurang Pemeriksaan Fisik ( 24 September 2012 ) Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Nadi Frekuensi Napas Suhu Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher : Baik : Compos mentis : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

: 90 x/menit, reguler, isi/tegangan cukup : 20 x/menit : 36,5oC : Mesosefal : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), proptosis (-/-) : Discharge (-/-) : Discharge (-/-), epistaksis (-/-) : Bibir kering (-) : Sulit dinilai : Pembesaran nnll (+) level III regio colli dextra, 0,5 cm, batas tegas, nyeri tekan (-), terfiksir, perabaan hangat (-), warna sama dengan kulit sekitar.

Dada Jantung I Pa Pe Au Paru I Pa : Iktus kordis tak tampak : Iktus kordis SIC V, 2 cm medial LCMS Iktus kordis kuat angkat : Konfiguarsi jantung dalam batas normal : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) : Simetris statis dan dinamis : Stem fremitus kanan dan kiri sama
19

Pe Au Abdomen I Pa Pe Au Ekstremitas Sianosis Edema Akral dingin Capillary refill Reflek fisiologis Reflek patologis Pemeriksaan Penunjang

: Sonor seluruh lapangan paru kanan dan kiri : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) : Datar, venektasi (-) : Supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba : Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-) : Bising usus (+) N Superior -/-/-/< 2 +/+ -/Inferior -/-/-/< 2 +/+ -/-

1. Pemeriksaan darah rutin (7 September 2012) Hb Ht Eritrosit Lekosit Trombosit MCH MCV MCHC : 10,14 gr/dl : 29,9 % : 3,57 juta/mm : 4530/mm : 117.100/mm : 28,42 pg : 83,81 fl : 33,91 gr/dl

Kesan : anemia normositik normokromik, trombositopenia 2. Pemeriksaan Patologi Anatomi (20 Februari 2012) Hasil: Undifferentiated Carcinoma WHO III

20

3. Pemeriksaan Nasofaringoskopi (20 Februari 2012)

Tampak massa di nasofaring kanan-kiri, kesan rapuh, berbenjol-benjol. Tampak sekret mukopurulen di rongga hidung kanan-kiri. Ostium tuba eustachii, torus tubarius dan fossa rosenmulleri sulit dinilai karena tertutup massa.

Kesan: Massa nasofaring kanan-kiri DD: KNF Limfoma

4. Pemeriksaan X-Foto Thorax (2 Maret 2012) Klinis: KNF WHO 3 - Cor : CTR<50%, retrosternal maupun retrocardiac space tak menyempit.

21

- Pulmo: corakan vaskuler meningkat, tak tampak bercak maupun nodul pada kedua lapangan paru. - Hemidiafragma kanan setinggi costa X posterior - Sudut costofrenikus kanan-kiri lancip. - Tak tampak lesi litik maupun sklerotik pada tulang costa, clavicula dan skapula. Kesan: - Cor tak membesar - Tak tampak kelainan maupun metastasis pada pulmo dan tulang 5. Pemeriksaan MSCT Nasofaring-Regio Colli dengan kontras (6 Maret 2012) Tampak massa isodens batas tak tegas pada nasofaring kanan-kiri yang meluas ke parafaring kanan-kiri, pharyngeal mucosal space, parapharyngeal space, dan carotid space kanan serta retrofaring. Pasca injeksi kontras, tampak enhancement inhomogen (CT number=52 HU). Torus tubarius dan fossa rossenmuller kanan-kiri tampak obliterasi. Buccal space dan parotid space kanan-kiri baik, carotid space kiri masih baik. Tak tampak massa dan penebalan mukosa pada sinus maksilaris, ethmoidalis, dan sphenoidalis kanan-kiri. Tampak limfadenopati multipel pada level III regio colli kanan dengan ukuran terbesar 0,8 cm. Tak tampak destruksi tulang. Tak tampak infiltrasi ke intrakranial. massa nasofaring kanan-kiri yang meluas ke parafaring kanan-kiri, pharyngeal mucosal space, parapharyngeal space, dan carotid space kanan serta retrofaring. Multipel limfadenopati pada level III regio colii kanan (T3N1Mx).

Kesan:

6. Pemeriksaan CT Scan Nasofaring-Regio Colli dengan kontras (21 Juli 2012) (Perbandingan) dibandingkan dengan CT Scan lama (6 Maret 2012)

22

Masih tampak massa isodens pada nasofaring kanan-kiri, retrofaring, parafaring kanankiri, carotid space kanan-kiri yang tampak berkurang dibandingkan sebelumnya. Pasca injeksi kontras tampak enhancement inhomogen.

Tak tampak lagi massa pada cavum nasi posterior kanan-kiri Torus tubarius kanan masih tampak tumpul, berkurang bila dibandingkan sebelumnya. Fossa rosenmuller tampak sudah terbuka. Torus tubarius dan fossa rosenmuller kiri mmasih tampak obliterasi. Tak tampak massa maupun penebalan mukosa pada sinus maksilaris, ethmoidalis, dan sphenoidalis kanan-kiri. Tampak multipel limfadenopati pada level III dan V kanan-kiri (ukuran terbesar 9 mm pada level III colli kiri). Tak tampak destruksi tulang. Tak tampak perluasan intrakranial

3.3 Diagnosis Karsinoma Nasofaring WHO 3, TxN1Mo, post Paclitaxel-Cisplatin VIII dan External Radiasi 27x, Respon (+), ECOG I. 3.4 Terapi Eksternal Radiasi menggunakan Semalcion (Cobalt 60) arah lateral dengan jarak 80 cm dari sumber. Dosis terapi 6600 cGy, fraksi 5 x 200 cGy 4000 cGy persempit lapangan radiasi, bebaskan medulla spinalis 5000 cGy stop supraclavicula 5400 cGy CT scan ulang, jika hasil baik brachytherapy Batas atas : sella tursika Batas bawah : corpus vertebra cervical 3 Batas anterior: palatum durum

3.7 Monitoring Pemantauan pada hilangnya gejala dan munculnya tanda-tanda perbaikan.
23

Cek darah rutin. Pemantauan efek samping radiasi dan perbaikan keadaan umum. Pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor.

24

BAB IV PEMBAHASAN

Seorang laki-laki berumur 29 tahun dengan keluhan utama melanjutkan pengobatan karsinoma nasofaring. Tiga tahun yang lalu pasien mengalami mimisan hilang timbul. Satu tahun yang lalu, timbul benjolan di leher kanan, sebesar kelereng, keras, tidak nyeri, dan semakin lama semakin membesar, telinga kiri kurang pendengaran dan gembrebeg. Tujuh bulan yang lalu, benjolan membesar menjadi sebesar telur ayam. Pasien ini kemudian didiagnosis dengan KNF WHO 3 T3N1Mx. Diagnosis ini ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan endoskopi dan biopsi yang dilanjutkan pemeriksaan patologi anatomi, serta pemeriksaan radiologi CT Scan. Pemeriksaan endoskopi (20 Februari 2012) menunjukkan adanya massa di nasofaring kanan dan kiri, rapuh, berbenjol-benjol, yang mana setelah dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi sesuai dengan Undifferentiated Squamous Cell Carcinoma (WHO 3). Pemeriksaan X foto thorax (2 Maret 2012) tidak menunjukkan kelainan maupun metastasis pada pulmo dan tulang. Pemeriksaan CT scan regio colli dengan menggunakan kontras (6 Maret 2012) didapatkan massa nasofaring kanan-kiri yang meluas ke parafaring kanan-kiri, pharyngeal mucosal space, parapharyngeal space, dan carotid space kanan serta retrofaring. Terdapat multipel limfadenopati pada level III regio colli kanan (T3N1Mx). Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu eksternal radiasi dengan lapangan radiasi lateral dan supraklavikula, jarak 80 cm dari sumber, dosis terapi 6600 cGy, dosis per fraksi 200 cGy, akan diberikan sebanyak 5 kali. Eksternal radiasi tersebut dilakukan dengan batas atas sella tursika, batas bawah corpus vertebra cervical 3, dan batas anterior palatum durum. Pada lapangan radiasi supraklavikula diberikan dosis terapi 5000 cGy. Setelah dosis terapi mencapai 5400 cGy dilakukan CT scan ulang, dengan hasil masih didapatkan massa nasofaring kanan-kiri dengan kesan relative berkurang, dengan limfadenopati yang juga tampak berkurang. Kemudian dilakukan pemantauan pada hilangnya gejala dan munculnya tanda-tanda perbaikan, efek samping radiasi dan perbaikan keadaan umum, pemantauan penyebaran dan perkembangan tumor, dan laboratorium darah terutama hemoglobin, leukosit, dan trombosit.

25

Pasien saat ini datang untuk melakukan pemeriksaan CT Scan untuk evaluasi setelah pengobatan kemoterapi dengan diagnosis KNF WHO 3 TxN1Mo. Sampai saat ini pasien sudah menjalani kemoterapi sebanyak 8 kali dan radioterapi (ER) sebanyak 27 kali. Keluhan saat ini benjolan leher (mengecil), nyeri kepala, mulut kering, nyeri telan, gangguan pengecapan, mual, diare, dan rambut rontok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran limfonodi leher di regio colli dextra level III, dengan diameter 0,5 cm, tidak nyeri tekan, berbatas tegas, terfiksir, perabaan tidak hangat,dan warna sama dengan kulit sekitar. Pemeriksaan laboratorium (7 September 2012) didapatkan kesan anemia normositik normokromik dan trombositopenia.

26

BAB V KESIMPULAN
Dari kasus ini didapatkan diagnosis karsinoma nasofaring pada seorang laki-laki 29 tahun dengan tipe undifferentiated squamous cell carcinoma (WHO 3) T3N1Mx. Diagnosis ini ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan endoskopi dan biopsi yang dilanjutkan pemeriksaan patologi anatomi, pemeriksaan radiologi CT Scan. Pasien ini telah menjalani 8 kali kemoterapi dengan regimen Paclitaxel-Cisplatin dan penyinaran 27 kali dengan dosis 6600 cGy, fraksinasi 200 cGy, 5x/minggu, dengan diagnosis saat ini KNF WHO 3 TxN1Mo.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4.

Mansjoer Arif, Dkk, Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2001 Harry A. Penatalaksanaan Radioterapi Pada Karsinoma Nasofaring. Referat. Medan : FK USU. 2002 Pauolinp AC. Nasopharyngeal carcinoma. Medscape reference [articles] [updated 2010 July 12]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/988165-overview Soepardi EA, Iskandar N, Bashruddin J, Restuti RD,editor. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher.ed 6.Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2007

5.

Rasad S, Ekayuda I,edior. Radiologi diagnostic.ed 2.Jakarta:Divisi Radiodiagnostik, Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo.2005

6. 7. 8.
9.

Lin HL. Malignant nasopharyngeal tumors. Medscape reference [articles] [updated 2009 Oct 16]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/848163-overview Brennan B. Review nasopharyngeal carcinoma. Orphanet J Rare Dis. [internet]. 2006; 1: 23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1559589/ Stevenson MM. Nasopharyngeal cancer staging. Medscape reference [articles] [updated 2011 Aug 25]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2048007-overview Lo SS. Imaging in nasopharyngeal squamous cell carcinoma. Medscape reference [articles] [updated 2011 Jul 28]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/384425overview.

10.

Stevenson MM. Nasopharyngeal cancer treatment protocols. Medscape reference [articles] [updated 2011 Aug 25]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2047748overview.

28