Anda di halaman 1dari 23

BAB III TRAUMA TRAKTUS URINARIA

3.1 Trauma ginjal Cedera ginjal adalah cedera yang paling umum dari sistem genitourinaria. Ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung di sebelah posterior, tulang vertebra, tulang costa bagian bawah, dan organ abdomen di sebelah anterior. Patah tulang costa dan prosessus transversus vertebra mungkin menembus parenkim ginjal atau pembuluh darah. Sebagian besar cedera terjadi karena kecelakaan mobil atau kecelakaan saat olahraga, terutama pada pria dan anak laki-laki. Ginjal dengan kondisi patologis yang ada seperti hidronefrosis atau tumor ganas lebih mudah pecah jika terkena trauma ringan. Karena 25% curah jantung (cardiac outflow) berjalan melalui ginjal, makan trauma ginjla dapat mengakibatkan kehilangan darah yang cepat. a) Etiologi 1. Trauma langsung ke abdomen, pinggang, dan panggul 2. Trauma tidak langsung, yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitoneum. Contohnya : tabrakan kendaraan pada kecepatan tinggi dapat mengakibatkan trauma ginjal karena cepat perlambatan dan menyebakan cedera pembuluh darah utama. Trauma dapat disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, perkelahian, jatuh, dan olahraga. Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tembus (luka tusuk, luka tembakan), setiap luka seperti di daerah panggul harus dianggap sebagai penyebab cedera ginjal sampai terbukti sebaliknya. Terdapat cedera viseral abdomen dalam 80% luka tembus pada ginjal.

b) Patologi dan klasifikasi Laserasi dari trauma tumpul biasanya terjadi pada bidang melintang ginjal. Mekanisme cedera dianggap sebagai kekuatan yang ditransmisikan dari pusat yang berdampak pada parenkim ginjal. Dalam cedera deselerasi cepat, goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum (ginjal bergerak ke atas atau ke bawah), menyebabkan

peregangan mendadak pada pedikel ginjal dan kadang-kadang terjadi avulsi parsial atau total. Peregangan mendadak pedikel ginjal tersebut, dapat menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabangcabangnya.

Gambar 8. Mekanisme cedera ginjal. Gambar kiri: pukulan langsung ke perut. Gambar kecil menunjukkan kekuatan yang memancar dari hilus ginjal. Gambar kanan: Jatuh pada bokong dari ketinggian (contrecoup ginjal). Gambar kecil menunjukkan arah gaya yang bekerja pada ginjal dari atas, dapat terjadi robekan dari pedikel ginjal. Klasifikasi patologis cedera ginjal awal, sesuai dengan hasil pemeriksaan pencitraan maupun hasil eksplorasi ginjal, adalah sebagai berikut : Grade 1 (the most common) : kontusio ginjal atau hematoma perirenal (parenkim ginjal). Terdapat hematuria mikroskopik (paling umum terjadi), gross hematuria (jarang). Pencitraan normal Grade 2 : laserasi parenkim ginjal terbatas pada cortex ginjal. Hematoma perirenal biasanya kecil Grade 3 : laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis Grade 4 : laserasi ginjal sampai mengenai sistem kalises ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri renalis karena trauma tumpul, dan vena segmentalis

Grade 5 : -

avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi tormbosis arteri renalis Ginjal terbelah (shatered)

Gambar 9. Klasifikasi cedera ginjal. Kelas I dan II yang kecil. Kelas III, IV, dan V adalah utama. A: Grade I-mikroskopik atau gross hematuria, terdapat temuan normal pada studi radiografi, kontusio atau terkandung hematoma subcapsular tanpa laserasi parenkim. B: Kelas II-nonexpanding, terbatas hematoma perirenal atau laserasi kortikal kurang dari 1 cm tanpa ekstravasasi kemih. C: Kelas III-laserasi lebih dari 1 cm ke dalam korteks sampai medula ginjal tanpa ekstravasasi kemih. D: Kelas IV-laserasi parenkim memanjang melalui corticomedullary dan ke dalam kalises. Mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis. E: Kelas IVtrombosis dari arteri segmentalis tanpa laserasi parenkim. Perhatikan iskemia parenkim yang sesuai. F: Kelas V-trombosis dari arteri renalis. menunjukkan tunika intima dan trombosis distal. G: Kelas V-beberapa luka besar, menghasilkan "hancur" ginjal. H: Kelas V-avulsi arteri renalis utama atau vena atau keduanya.

c) Kelainan patologi lanjut 1. Urinoma Robekan dalam yang tidak diperbaiki dapat menyebabkan ekstravasasi urin dan komplikasi akhir dari perinephric massa ginjal yang besar, dan pada akhirnya terjadi hidronefrosis 2. Hidronefrosis Hematoma besar di retroperitoneum dan ekstravasasi urin dapat menyebabkan fibrosis inperinephric pada persimpangan ureteropelvis, menyebabkan

hidronefrosis. Tindak lanjut eksretoris urography diindikasikan pada semua kasus trauma ginjal. 3. Arteriovenous fistula Fistula arteriovenosa mengkin terjadi setelah luka tembus tetapi tidak umum 4. Renal vascular hypertension Fibrosis dari trauma dapat menyempitkan arteri ginjal dan dapat menyebabkan hipertensi vaskular ginjal (kurang dari 1% kasus).

Gambar 10. Temuan patologis akhir trauma ginjal. Kiri : stenosis ureteropelvis dengan hidronefrosis sekunder untuk fibrosis dari ekstravasasi darah dan urin. Kanan : atrofi ginjal yang disebabkan oleh cedera (stenosis) dari suplai darah arteri. d) Temuan klinis Mikroskopis hematuria atau gross hematuria pada trauma abdomen menunjukkan cedera pada saluran kemih. Beberapa kasus cedera vaskular ginjal ada yang tidak berhubungan dengan hematuria. Bila tidak ada hematuria, kemungkinan cedera berat seperti putusnya pedikel dari ginjal atau ureter dari pelvis ginjal tetap ada. Kasus-kasus tersebut hampir selalu akibat cedera deselerasi dan merupakan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan pencitraan. Tingkat cedera ginjal tidak sesuai dengan derajat hematuria, karena gross hematuria dapat teradi di trauma ginjal ringan dan dapat hanya hematuria ringan pada trauma ginjal berat. Namun tidak semua pasien dewasa dengan trauma tumpul memerlukan evaluasi pencitraan ginjal. Miller dan McAninch (19950 membuat rekomendasi berikut berdasarkan temuan lebih dari 1800 trauma tumpul ginjal : pasien dengan gross hematuria atau hematuria mikroskopik dengan syok (tekanan darah sistolik < 90 mmHg) harus menjalani penilaian radiografi; pasien dengan hematuria mikroskopis tanpa syok tidak perlu. Namun, jika pemeriksaan fisik atau cedera terkait mengarah kecurigaan dari trauma ginjal, pencitraan ginjal harus dilakukan. Hal ini terutama berlaku pada pasien dengan trauma deselerasi, yang mungkin terjadi trauma ginjal tanpa adanya tanda klinis hematuria.

e) Tanda dan gejala Tanda-tanda perlu dicurigai adanya cedera pada ginjal jika terdapat : 1. Syok atau tanda-tanda kehilangan darah karena perdarahan retroperitoneal 2. Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya ekimosis pada daerah tersebut 3. Fraktur kosta sebelah bawah (T8-12) atau fraktur prosessus spinosus vertebra 4. Cedera deselerasi yang berat akibat terjatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas 5. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang 6. Nyeri abdomen difus pada pemeriksaan palpasi, umumnya ditemukan pada pada daerah pinggang atau perut bagian atas, akut abdomen yang biasanya menunjukkan perdarahan di rongga peritoneal. 7. Teraba massa mungkin merupakan tanda hematoma retroperitoneal atau ekstravasasi urin 8. Jika retroperitoneum telah robek, darah dapat masuk ke dalam rongga peritoneal tapi tidak teraba ada massa, menimbulkan gejala rangsang peritoneum. Bising usus negatif 9. Pemeriksaan laboratorium : hematuria makroskopik atau mikroskopik Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk memperkirakan luas kerusakan yang terjadi. Pada trauma derajat ringan mengkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik atau mikroskopik. Pada trauma major atau ruptur pedikel ginjal seringkali pasien datang dalam keadaan syok berat dan terdapat hematoma di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan IVP, karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu harus segera dilakukan eksplorasi laparatomi untuk menghentikan perdarahan.

f) Pemeriksaan penunjang 1. IVP (Intravena Pyelography) Pemeriksaan dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras dosis tinggi 2 ml/kgBB, guna melihat tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral. Pemeriksaan ini dilakukan jika diduga ada : Luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik Cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok Adanya trauma ginjal akan terlihat pada IVP berupa eksresi kontras yang berkurang (bandingkan dengan kontralateral), garis psoas atau kontur ginjal yang menghilang karena tertutup oleh ekstravasasi urin atau hematoma. Pemeriksaan IVP pada kontusio ginjal sering menunjukkan gambaran sistem pelvikalises normal. Dalam keadaan ini pemeriksaan USG abdomen dapat menunjukkan adanya hematoma parenkim ginjal yang terbatas pada subkapsuler dan dengan kapsul ginjal yang masih utuh. Kadang kala kontusio ginjal yang cukup luas menyebabkan hematoma dan edema parenkim ginjal yang hebat sehingga memberikan gambaran sistem pelvikalises yang spesifik atau bahkan tak tampak (non visualized). Sistem pelvikalises yang tak tampak pada IVP dapat pula terjadi pada ruptur pedikel, robekan intima yang disertai trombosis dan kadang-kadang karena spasme atau pasien yang berada dalam keadaan syok berat saat menjalani IVP. Pada derajat IV adanya ekstravasasi kontras, hal ini karena robeknya sistem pelvikalises ginjal. Ekstravasasi ini akan tampak semakin luas pada ginjal yang mengalami fragmentasi (terbelah) pada cedera derajat V.

Gambar 11. Radiografi antero-psoterior ureter dan pelvis renalis setelah suntikan IV senyawa yodium yang dieksresikan oleh ginjal. Terlihat calises renales.

Gambar 11. Trauma tumpul ginjal kiri menunjukkan ekstravasasi (tanda panah) pada urogram intravena

2. CT scan abdomen Jika IVP belum dapat menerangkan keadaan ginjal (misalkan pada ginjal nonvisualized) perlu dilakukan pemeriksaan CT scan atau arteriografi. Penilaian dimulai dengan Ct scan abdomen, merupakan cara yang paling langsung dan efektif untuk mengetahui adanya trauma ginjal. Teknik ini noninvasif dan jelas dalam

mendefinisikan laserasi parenkim dan eksktravasasi urin, menunjukkan luasnya hematoma retroperitoneal, mengidentifikasi jaringan nonviable, dan menguraikan cedera organ sekitarnya seperti pankreas, limpa, hati dan usus. Jika CT scan tidak tersedia, dapat dilakukan pemeriksaan IVP (intravena pyelogram).

Gambar 12. Computed tomography scan ginjal setelah pisau menusuk luka. Laserasi dengan terlihat adanya ekstravasasi urin dan hematom retroperitoneal.

3. Arteriografi Arteriografi dapat menilai arteri renalis dan cedera parenkim. Trombosis arteri dan avulsi ginjal yang terbaik didagnosis dengan arteriografi dan mungkin ketika ginjal tidak divisualisasikan pada studi pencitraan.

Gambar 13. Arteriogram mengikuti trauma tumpul abdomen, menunjukkan temuan khas trombosis akut arteri ginjal (panah) dari ginjal kiri

4. Radionuklida Radionuklida scan ginjal telah digunakan dalam penilaian trauma ginjal. Namun, dalam manajemen darurat, teknik ini kurang sensitif dibandingkan arteriografi atau CT scan.

g) Komplikasi 1. Komplikasi awal Perdarahan Berat perdarahan retroperitoneal dapat menyebabkan exanguination cepat. Pasien harus diperhatikan dengan seksama, dengan pengawasan yang teliti terhadap tekanan darah dan hematokrit. Langkap penanganan awal harus di lakukan sejak dini. Ukuran dan perluasan massa yang teraba harus dipantau dengan hati-hati. Perdarahan berhenti spontan dalam 80-85% kasus. Perdarahan retroperitoneal persisten atau gross hematuria berat mungkin memerlukan tindakan laparatomi segera.

Ekxtravasasi urin Ekstravasasi urin dari ginjal mungkin menunjukkan adanya fraktur, timbul massa yang memperluas (urinoma) di retroperitoneum. Hal tersebut rentan terhadap pembentukan abses dan sepsis. Sebuah hematom peritoneal dapat menyebabkan demam ringan (38,3 C), tetapi suhu yang lebih tinggi menunjukkan adanya infeksi. Abses perinephric dapat menyebabkan nyeri abdomen dan nyeri panggul

2. Komplikasi lanjut Hipertensi, hidronefrosis, fistula arteriovenosa, pembentukan kalkulus,

pielonefritis merupakan komplikasi akhir yang penting. Hati-hati pemantauan tekanan darah beberapa bulan perlu diwaspadai untuk hipertensi. Di 3-6 bulan, urogram eksretoris lanjutan atau CT scan harus diperoleh untuk memastikan bahwa jaringan parut perinephric tidak menyebabkan hidronefrosis, atrofi ginjal dan terdeteksi oleh urography tindak lanjut. Perdarahan berat akhir mungkin muncul 1-4 minggu setelah cedera.

h) Pengelolaan Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus difikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan tindakan operasi. 1. Tindakan konservatif Tindakan konservatif berupa istirahat di tempat tidur, analgesik untuk menghilangkan nyeri, serta observasi status ginjal dengan pemeriksaan kondisi lokal, kadar hemoglobin, hematokrit, serta endapan urin. 2. Tatalaksana darurat Tujuan dari manajemen dini pengobatan yang tepat dari keadaan syok dan perdarahan, resusitasi lengkap dan evaluasi cedera yang terkait. 3. Pembedahan darurat Cedera tumpul Cedera tumpul pada ginjal 85% biasanya tidak memerlukan tindakan pembedahan. Perdarahan berhenti secara spontan dengan istirahat dan hidrasi. Kasus dimana operasi diindikasikan termasuk yang terkait dengan adanya perdarahan retroperitoneal yang persisten, ekstravasasi urin, bukti nonviable parenkim ginjal, dan cedera pedikel ginjal (kurang dari 5% dari semua cedera ginjal)

Gambar 14. Alogaritma untuk penanganan trauma tumpul pada orang dewasa

Gambar 15. Alogaritma untuk penanganan trauma tumpul pada anak-anak

Luka tembus Pada luka tembus harus dilakukan eksplorasi pembedahan. Sebuah perkecualian yang jarang untuk aturan tersebut, ketika pada pemeriksaan penunjang yang lengkap didapatkan hanya sedikir parenkim yang cedera, dan tanpa ekstravasasi urin. Dalam 80% dari kasus cedera penetrasi (luka tembus), yang terkait cedera organ membutuhkan tindakan operasi laparatomi.

Gambar 15. Alogaritma untuk penanganan trauma tembus pada orang dewasa

4. Pengobatan pada keadaan komplikasi Pada urinoma retroperitoneal atau abses perinephric dilakukan tindakan drainase. Hipertensi maligna membutuhkan perbaikan pembuluh darah atau nephrectomy. Hidronefrosis mungkin memerlukan koreksi bedah atau nefrektomi.

i) Prognosis Dengan follow up yang cermat, kebanyakan trauma ginjal mempunyai prognosis yang sempurna dengan penyembuhan spontan dan pengembalian fungsi ginjal. Follow up, urografi eskretori dan monitoring tekanan darah dapat memastikan deteksi dan manajemen yang tepat untuk hidronefrosis akhir dan hipertensi.

3.2 Trauma ureter Trauma ureter jarang terjadi, merupakan 1% dari seluruh cedera traktus urogenitalia, karena ureter merupakan struktur fleksibel yang mudah bergerak di daerah retroperitoneal dengan ukuran kecil serta terlindung dengan baik oleh tulang dan otot. Cedera ini dapat terjadi karena trauma dari luar yaitu trauma tumpul maupun trauma tajam, atau trauma iatrogenik. Kecelakaan deselerasi dapat mengavulsi ureter dari pelvis ginjal. Operasi endourologi transureter (ureteroskopi atau ureterorenoskopi, ekstraksi batu, atau litotripsi batu ureter) dan orepasi di dareah pelvis (diantaranya adalah operasi ginekologi, bedah digestif atau bedah vaskular) dapat menyebabkan cedera ureter iatrogenik. Cedera ureter umumnya tidak berdiri sendiri, sering disertai cedera organ lain, sperti duodenum, kolon, pembuluh darah besar, atau organ intrabdomen. a) Gejala Jika ureter telah sepenuhnya atau sebagian diligasi selama operasi, pasca operasi biasanya ditandai dengan demam 38,3C- 33,8 C, nyeri di panggul dan tubuh bagian bawah Pasien tersebut sering mengalami ileus paralitik dengan mual dan muntah Terdapat ureterovaginal atau fistula kulit, biasanya terjadi pada 10 hari pasca operasi Cedera ureter akibat kekerasan eksternal harus di curigai pada pasien yang telah mengalami tusukan atau tembakan sampai ke retroperitoneum Bagian pertengahan dari ureter, paling umum tertembus cedera, biasanya terkait pembuluh darah dan cedera perut bagian viseral lainnya.

b) Tanda Hidronefrosis akut dari hasil ureter yang diligasi menyebabkan nyeri pelvis yang terasa sangat nyeri dan nyeri abdomen dengan mual dan muntah di awal perjalanan pasca operasi dan di sekitar ileus Mungkin terdapat tanda dan gejala peritonitis akut jika ada ekstravasasi vesica urinaria ke rongga peritoneal Jika diduga terdapat kebocoran urin, cairan yang keluar dari luka operasi, pipa drainase atau vagina mungkin diindentifikasi sebagai urin dengan menentukan konsentrasi kreatinin yang memperlihatkan konsentrasi kreatinin yang sama kadarnya

dengan yang berada di dalam urin. Selain itu pemeriksaan dengan pemberian zat warna (injeksi 10 mL indigo carmine IV) yang dieksresikan lewat urin, akan memberikan warna biru gelap pada cairan di dalam pipa drainase atau pada luka operasi. Pemeriksaan laboratorium : hematuria mikroskopis (90% kasus) Pada cedera ureter bilateral ditemukan anuria

c) Diagnosis Pada cedera ureter akibat trauma tajam biasanya ditemukan hematuria mikroskopik. Obstruksi usus pasca operasi dan peritonitis mungkin dapat menyebabkan gejala yang sama pada mereka yang mengalami obstruksi ureter akut. Demam, "perut akut," dan mual terkait dan muntah setelah operasi pelvis, merupakan indikasi untuk skrining sonografi atau ekskretoris urography untuk menentukan apakah telah terjadi cedera ureter .Infeksi dari luka yang dalam harus dipertimbangkan setelah operasi pada pasien dengan demam, ileus, dan nyeri lokal. Temuan yang sama konsisten dengan ekstravasasi dari urin dan pembentukan urinoma. Pielonefritis akut pada periode awal pasca operasi mungkin juga menghasilkan temuan serupa dengan cedera ureter. Sonografi menunjukkan hasil yang normal, dan urografi tidak menunjukkan bukti obstruksi. Pada cedera ureter bilateral terdapat peningkatan kadar ureum dan kreatinin darah. Pada pemeriksaan BNO- IVP, setelah injeksi bahan kontras, tertundanya ekskresi merupakan tanda adanya hidronefrosis,tampak ekstravasasi kontras, lokasi cedera ureter atau terdapat deviasi ureter ke lateral karena hematoma atau urinoma.. Ureterography Retrograde menunjukkan tempat yang tepat dari obstruksi atau ekstravasasi. Apabila IVP tidak memberi keterangan yang jelas, pielografi retrograd dapat menunjukkan cedera serta letaknya.

Gambar 16. ekstravasasi urin (panah) pada ureter kanan

Pemeriksaan USG menguraikan hidroureter atau ekstravasasi urin yang berkembang menjadi urinoma, dapat mengesampingkan cedera ureter pada awal periode setelah operasi. Radionuklida scanning menunjukkan tertundanya ekskresi pada sisi yang terluka, dengan bukti meningkatnya jumlah karena akumulasi urin di pelvis ginjal. Yang besar keuntungannya, namun hal tersebut berada dalam penilaian dari fungsi ginjal setelah koreksi bedah. d) Komplikasi Cedera ureter mungkin terlihat rumit karena pembentukan striktur dengan hasil hidronefrosis di daerah cedera. Ekstravasasi urin kronis dari cedera yang belum diketahui dapat menyebabkan pembentukan urinoma retroperitoneal yang besar. Pielonefritis dari hidronefrosis dan infeksi saluran kencing mungkin memerlukan drainase proksimal cepat.

e) Pengobatan Pengobatan yang tepat dari cedera ureter diperlukan. Jika cedera tidak diketahui sampai 7-10 hari setelah kejadian dan tidak ada infeksi, abses, atau

komplikasi

lain

ada,

diindikasikan

reexploration

segera

dan

perbaikan. Yang paling penting adalah melakukan penyaliran urin yang ekstravasasi dan menghilangkan obstruksi. Rekonstruksi ureter bergantung pada jenis, bentuk, luas serta letak cedera. debridement Tujuan dari perbaikan bebas dari saluran kemih dapat

mencapai

lengkap,

ketegangan

spatulated

anastomosis, kedap penutupan, isolasi anastomosis dari kontaminasi bila disertai cedera usus, pemamakian bidai dalam anastomosis bila perlu, stenting ureter (pada kasus tertentu), dan drainase retroperitoneal. Untuk cedera bagian atas, dapat dilakukan uretero-ureterostomi, nefrostomi, uretero-kutaneostomi, autotransplantasi, dan nefrektomi bila rekonstruksi tidak memungkinkan. Pada cedera ureter bagian tengah dapat dilakukan ureteroureterostomi atau transuretero-ureterostomi.

Gambar 17. Pemulihan cedera ureter. A. (1) jarak defek pendek, (2) anastomosis ureteroureterostomi langsung; B (1) jarak defek panjang, (2) transureteroureterostomi; C defek distal; ureterosistostomi dengan tabung yang dibuat dari sebagian dinding buli-buli menurut boari : (1) ujung ureter, (2) tabung boari, (3) luka dinding kandung kemih (yaitu tempat plastik boari) di jahit. D defek panjang: autotransplantasi ke fosa iliaka. E : diversi arus urin : (1) Nefrostomi, (2) pielostomi, (3) dinding perut. F ureterostomi sementara: (1) kateter ureter, (2)

ureterokutaneostomi.

Alternatif rekonstruksi ureter distal adalah uretero-urreterostomi, ureteroneosistostomi, misalnya melalui tabung yang dibuat dari dinding kandung kemih yang disebut boari flap atau nefrostomi.

f) Prognosis Prognosis untuk cedera ureter sempurna pada dianosis yang dibuat lebih awal dan bedah korektif telah dilakukan

3.3

Trauma Vesica Urinaria Trauma vesica urinaria merupakan keadaan darurat bedah yang memerlukan

penatalaksanaan segera. Trauma pada vesica urinaria seringkali merupakan daya eksternal yang berhubungan dengan fraktur pelvis (sekitar 15% dari semua fraktur pelvis berkaitan dengan trauma vesica urinaria atau trauma ureter), dapat menimbulkan kontusio atau ruptur vesica urinaria. Pada kontusio hanya terjadi memar pada dinding vesika urinaria dengan hematuria tanpa ekstravasasi urin. Trauma iatrogenik dapat disebabkan karena prosedur ginekologi dan prosedur ekstensif pelvis lainnya. Juga hasil dari operasi hernia dan operasi transuretra.

a) Patogenesis Tulang pelvis melindungi vesica urinaria dengan baik, ketika pelvis mengalami fraktur karena trauma benda tumpul, fragmen dari tempat fraktur akan berperforasi ke vesica urinaria. Perforasi ini biasanya menghasilkan ruptur ekstraperitoneal, jika urinnya terinfeksi, perforasi vesica urinaria ekstraperitoneal mungkin menghasilkan abses pelvis yang dalam, dan inflamasi pelvis yang hebat. Ketika vesica urinaria terisi hampir melebihi kapasitasnya, sebuah pukulan langsung pada abdomen bagian bawah akan mengakibatkan gangguan pada vesica urinaria. Tipe gangguan ini biasanya adalah intraperitoneal, urin akan mengalir ke kavitas abdominal.

Gambar 18. (1) (a) cedera pada abdomen bagian bawah sewaktu kandung kemih penuh menyebabkan ruptur vesica urinaria intraperitoneal, (2) (b) fraktur tulang panggul menyebabkan ruptur vesica urinaria ekstraperitoneal

b) Temuan klinis Fraktur pelvis biasanya terjadi dengan ruptur vesica urinaria dalam 90% kasus. Diagnosis fraktur pelvis bisa dibuat awal dalam ruang gawat darurat dengan kompresi lateral pada tulang pelvis, karena tempat fraktur akan memperlihatkan krepitasi dan terasa nyeri terhadap sentuhan.

c) Gejala Pasien biasanya tidak bisa berkemih Hematuria Kebanyakan pasien mengeluh nyeri pada pelvis, abdomen bagian bawah.

d) Tanda Perdarahan hebat berkaitan dengan fraktur pelvis menyebabkan syok hemorragic Tusukan pada abdomen bagian bawah dugaan trauma pada vesica urinaria yang ditandai dengan lunaknya area suprapubik dan abdomen bagian bawah Ekstravasasi urin atau darah ke intraperitoneal akut abdomen Pada pemeriksaan rectal, tandanya mungkin tidak dapat dicermati karena luasnya hematoma pelvis.

e) Temuan laboratorium Katerisasi biasanya diperlukan pada pasien dengan trauma pelvis tetapi tidak perlu jika pemberhentian perdarahan ureteral telah dilakukan. Pemberhentian perdarahan ureter mengindikasikan luka uretral dan urethrogam diperlukan sebelum katerisasi. Urin di ambil dari vesica urinaria pada katerisasi inisial yang harusnya dikultur untuk memastikan apakah infeksi ada atau tidak ada. f) X-ray Pemeriksaan x-ray abdominal memperlihatkan fraktur pelvis, terdapat tanda kekaburan pada abdomen bagian bawah tanda adanya ekstravasasi urin dan darah. CT scan abdomen seharusnya dilakukan untuk mendapatkan kepastian apakah terdapat cedera ginjal dan ureter.

Gangguan vesica urinaria terlihat pada cystografi. Vesica urinaria diisi dengan 300 ml kontras material, dan dilakukan pencitraan pada abdomen bagian bawah. Medium kontras harus bisa keluar semuanya dan pada pencitraan kedua abdomen bagian bawah di dapatkan vesica urinaria yang kosong. Pencitraan ini penting karena mendemonstrasikan area yang mengalami ekstravasasi extraperitoneal urin dan darah. g) Komplikasi Ekstravasasi urin ke extraperitoneal dapat menyebabkan abses pelvis, jika urin menjadi terinfeksi, hematoma pelvis dapat menjadi terinfeksi juga. Ruptur vesica urinaria dengan ekstravasasi intraperitoneal dapat menjadi kavitas abdominal yang mengakibatkan peritonitis h) Penanganan 1. Tindakan pembedahan Insisi abdominal harus dibuat pada garis tengah. Adanya hematoma pelivis di arah lateral haruslah dihindari, karena dapat mengakibatkan perdarahan dari terlepasnya tampon dan adnya infeksi pada hematoma dengan lanjutannya berupa abses pelvis. Vesica urinaria harus dibuka pada garis tengah dengan hati-hati. Setelah perbaikan, tabung kistostomi suprapubis biasanya diletakkan pada tempatnya untuk memenuhi drainase urin dan mengontrol perdarahan.

Pada ruptur vesica urinaria ektraperitoneal, dilakukan tindakan drainase kateter ureter (10 hari akan terjadi penyembuhan yang adekuat) blood clot yang luas pada vesica urinaria atau tempat cedera yang melibatkan leher vesica urinaria harus dirawat. Sedangkan untuk vesica urinaria yang dibuka dibagian midline, harus secara cermat di inspeksi dan laserasi ditutup dari dalam. Laserasi ekstraperitoneal vesica urinaria biasanya meluas sampai ke leher kandung kemih dan harus diperbaiki dengan cermat. Beberapa cedera dirawat dengan katerisasi yang tertanam dan diversi suprapubik. Pada ruptur vesica urinaria intraperitoneal, vesica urinaria harusnya diperbaiki dengan pendekatan transperitoneal setelah inspeksi transvesikal dengan hati-hati dan penutupan berbagai perforasi lainnya. Semua cairan ekstravasasi dari kavitas peritoneal dikeluarkan. Vesica urinaria kemudian ditutup sempurna diatas area yang luka, dengan dilakukan cistostomi suprapubik

i)

Prognosis Dengan perawatan yang sesuai, prognosisnya sempurna. Sistostomi suprapubik dapat diangkat dalam waktu 10 hari dan pasien seringkali dapat buang air dengan normal. Dilakukan kultur urin untuk memastikan apakah infeksi memerlukan perawatan lebih lanjut.

3.4

Trauma Uretra Cedera uretra jarang terjadi dan seringkali terjadi pada laki-laki dan jarang pada

wanita, biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis atau jatuh yang mengangkang. Berbagai bagian dari uretra mungkin dapat terjadi laserasi, transeksi atau konfusi. Manajemen tergantung dari tingkat cedera. Uretra dipisahkan menjadi 2 divisi anatomis. Uretra posterior terdiri dari uretra prostatika dan uretra membranosa. Uretra anterior terdiri dari uretra pendulous dan bulbous. a) Gejala Pasien biasanya mengeluh nyeri abdominal bagian bawah dan

ketidakmampuan untuk berkemih b) Tanda Terdapat darah pada meatus uretral, mnegindikasikan bahwa perlu dilakukan urethrografi

Terdapat suprapubik yang lunak, fraktur pelvis, pada palpasi dapat ditemukan hematoma, vesica urinaria yang penuh Pada ruptur uretra anterior terdapat daerah memar atau hematoma pada penis dan skrotum Pada pemeriksaan rectal, hematoma pelvis dapat menyerupai prostat pada palpasi

c) Diagnosis Ruptur uterta posterior harus dicurigai bila terdapat sedikit darah di meatus uretra disertai patah tulang pelvis, selain itu pada pemeriksaan colok dubur ditemukan prostat seperti mengapung karena tidak terfiksasi lagi pada diafragma urogenital. Kadang sama sekali tidak teraba prostat lagi karena pindah ke kranial. Pada ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau instrumentasi dan darah yang menetes dari meatus uretra

d) Terapi bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera organ intraabdomen atau organ lain, cukup dilakukan sistostomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silikon selama tiga minggu. Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2-3 hari kemudian, sebaiknya di pasang kateter secara langsir pada ruptur uretra anterior totak, langsung dilakukan pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan perineal. Dipasang kateter silikon selama 3 minggu. Bila ruptur parsial, dilakukan sistostomi dan pemasangan kateter foley di uretra selama 7-10 hari, sampai terjadi epitelisasi uretra yang cedera. Kateter sistostomi baru dicabut bila saat kateter sistostomi diklem tenyata penderita bisa buang air kecil.