Anda di halaman 1dari 33

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS PERIODE 17 JUNI 24 AGUSTUS 2013

DAFTAR MASALAH

Masalah aktif

Tanggal

Masalah pasif

Tanggal

Tetanus derajat I

  • 29 Juni 2013

   

Luka pada punggung kaki kiri

  • 29 Juni 2013

Teratasi

4 juli 2013

Hipertensi derajat II

  • 29 Juni 2013

   
  • I. IDENTITAS PASIEN

 

Nama

:

Tn. S

Umur

:

60 tahun

Jenis kelamin

:

Laki-laki

Agama

:

Islam

Status

:

Menikah

Pendidikan

:

Pekerjaan

:

- Petani

Alamat

:

Margorejo, Dawe 02 /02

Nama istri

:

Ny. Sri Purwati

Nomor CM

:

658459

Dirawat di ruang

:

Melati 1

Masuk bangsal

:

29 Juni 2013

Dikasuskan

:

29 Juni 2013

Keluar bangsal

:

7 Juli 2013

II.

ANAMNESIS

Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 29 dan 30 Juni 2013

Keluhan utama

: mulut kaku sulit dibuka

Riwayat penyakit sekarang

:

Pasien dibawa ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 29 Juni 2013 pkl 20.20 WIB dengan keluhan mulut kaku sulit dibuka 3 hari. Kaku mulut dirasa makin lama makin memberat sehingga kegiatan makan minum terganggu. Pasien juga mengaku badan, kaki, tangan,

terasa kaku. BAK dan BAB lancar. Pasien mengaku kakinya pernah tertusuk bambu di sawah sekitar 2 minggu lalu, kemudian lukanya dibersihkan oleh mantri lalu dibalut dengan perban yang mengandung jamu. Setiap sekali dalam seminggu, pasien datang ke mantri tersebut untuk merawat lukanya

Riwayat penyakit dahulu:

o

Riwayat darah tinggi diakui

o

Riwayat kencing manis disangkal

o

Riwayat kejang disangkal

o

Riwayat imunisasi TT disangkal

Riwayat penyakit keluarga:

o

Riwayat kencing manis dalam keluarga diangkal

o

Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

o

Riwayat menderita kejang dalam keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomi:

o

Pasien adalah seorang petani. Biaya ditanggung sendiri

o

Kesan ekonomi: kurang mampu

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Kesadaran

:

:

tampak sakit sedang compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah

: 170/110 mmHg

Denyut nadi

:

82 x/menit, regular, isi cukup

Laju pernafasan

:

20 x/menit

Suhu

: 36,4 0 C

(aksila)

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 160 cm

IMT

: 19.53 (Normal)

Pemeriksaan Sistem

Kulit

: anemis (-), sianosis(-), ikterik(-), turgor baik

 

Kepala

:

mesocephal, benjolan (-), rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut,

Mata

:

konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+), isokor, diameter 2mm

 

OD

OS

 

Visus

6/60

6/60

Palpebra

Edema (-)

Edema (-)

Conjunctiva

Jernih

Jernih

 

Sclera

Jernih

Jernih

 

Kornea

Jernih

Jernih

 

Lensa

Jernih

Jernih

 

COA

Cukup

Cukup

THT

:

otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)

 

Wajah

:

risus sardonicus (+)

Mulut

: trismus (+) ± 1 cm, sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-)

Leher

: JVP Normal (5+2cm ), trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran tiroid (-), kekakuan otot (+)

   

Paru belakang

Paru belakang

Inspeksi

Kanan Kiri

Pergerakan kedua paru simetris, retraksi intercostal (-)

Pergerakan kedua paru simetris, retraksi intercostal (-)

Palpasi

Kanan Kiri

Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi

Kanan Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

Kanan Kiri

Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

JANTUNG

Inspeksi

:

tidak tampak pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS

Palpasi

:

teraba pulsasi ictus cordis di ICS V MCLS

Perkusi

:

redup,

batas atas ICS III PSLS

Auskultasi

:

Batas kanan ICS V PSLS Batas kiri ICS V MCLS BJ I-II (+) regular, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi

:

datar dan tidak tampak benjolan

Auskultasi

:

bising usus (+) normal

Perkusi

:

timpani, pekak alih (-)

Palpasi

:

perut keras seperti papan, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

EKSKREMITAS

Superior

Inferior

 

Pembesaran kelenjar limfe axiller

-/-

-/-

Pembesaran kelenjar limfe inguinal

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Refleks fisiologis

+ / +

+ / +

Reflex patologis

-/-

-/-

Kekuatan motorik

5/5

5/5

Tonus

↑/↑

↑/↑

Tulang Belakang : opistotonus (+)

Fokal infeksi : bekas tertusuk bambu

medial, diameter ± 0,5 cm, warna kemerahan, bulat

Luka tusuk, dorsum pedis sinistra, 2 cm dari tepi kaki, 4 cm dari garis

x
x
Palpasi : perut keras seperti papan , hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) EKSKREMITAS

Genitalia, anus, dan rektum : tidak diperiksa

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah rutin tanggal 30 Juni 2013

Golongan darah : B, Rhesus : +

 

NILAI

SATUAN

NORMAL

WBC

6.0

10

3 /mm 3

4.0

10.0

RBC

5.10

10

6 /mm 3

4.50 -5.80

HGB

14.4

 

g/dl

11.0 18.0

HCT

42.3

 

%

28.0

75.0

PLT

283

10

3 /mm 3

150 450

PCT

.168

 

%

.100 - .500

MCV

88

 

μm 3

 

80 97

MCH

20.2

 

Pg

26.5

33.5

MCHC

 
  • 34.1 H g/dl

31.5

35.0

Kimia darah dan elektrolit darah tanggal 30 Juni 2013

 

Ureum

 
  • 24.2 mg/dl

11.00 - 55.0

Creatinin

3.2

 

mg/dl

0.6

- 1.36

Daftar Abnormalitas

 
  • 1. Trismus

  • 29 Juni 2013

  • 2. Risus sardonicus

  • 29 Juni 2013

  • 3. Kekakuan otot leher

  • 29 Juni 2013

  • 4. Perut seperti papan

  • 29 Juni 2013

  • 5. Opistotonus

  • 29 Juni 2013

  • 6. Rigiditas

  • 29 Juni 2013

  • 7. Luka pada punggung kaki kiri

  • 29 Juni 2013

  • 8. Hipertensi

  • 29 Juni 2013

PROBLEM AKTIF

  • 1. Tetanus derajat I

  • 2. Hipertensi grade II (JNC VII)

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1:

Tetanus derajat I

Assessment :

  • a. Menetralisir toksin

  • b. Menyingkirkan sumber infeksi

  • c. Mencegah komplikasi

Initial Assesment

: Tetanus derajat I, Hipokalsemia, abses peritonsil

Plan Diagnostic

: Anamnesa

 

Gejala Klinis (trismus, risus sardonicus, kekakuan otot leher, opistotonus, perut seperti papan, rigiditas)

Plan Terapi:

NON FARMAKOLOGIK:

o

Penatalaksanaan Umum

: Tempatkan pasien di ruang yang tenang

o

Penatalaksanaan Suportif

: Diet cair, penghisapan lendir di trakea / bronkus

FARMAKOLOGIK:

o

Infus RL 20 tpm

o

Menetralisir toksin

: Injeksi TIG 1 x 3000 U IM

 

o

Menyingkirkan sumber infeksi

: Metronidazole 1 gr / 12 jam IV

o

Pengendalian rigiditas, spasme

: Diazepam oral 4 x 10 mg

Plan Monitoring:

 

o

Keluhan pasien dan tanda tanda vital (jantung, paru)

o

Pemeriksaan Fisik (mulut, leher, abdomen, ekskremitas)

Plan Edukasi:

 

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan

o

Menjelaskan mengenai kompikasi yang timbul

2.

Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

 

o

Assessment

:

vulnus ictum dorsalis pedis sinistra et causa tertusuk bambu

o

Plan diagnose

:

autoanamnesa, pemeriksaan fisik

o

Plan monitoring

:

keluhan pasien, pemeriksaan fisik

o

Plan therapy

:

eksplorasi luka, debridement

o

Plan edukasi

:

menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan

3.

Hipertensi derajat II

yang harus dilakukan

Assesment :

 
  • a. Mencari faktor risiko

  • b. Mencegah komplikasi

Plan Diagnostik:

o

Pemeriksaan laboratorium kimia darah (ureum, kreatinin), EKG

Plan Terapi:

 

o

HCT 1 x 25 mg

o

Amlodipine 1 x 10 mg

 

Plan Monitoring:

 
 

o

Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

o

Keluhan subjektif pada pasien dan pemeriksaan fisik

 

Plan Edukasi:

 
 

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapinya

o

Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan konsumsi buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

o

Menjelaskan

kepada

pasien

dan

keluarga

mengenai

komplikasi dari penyakit

 

hipertensi

PROGRESS NOTE

Tanggal 01 Juli 2013

1.

kesadaran: CM

  • 3. Nadi 88 x / menit

2.

TD 170/110 mmHg

  • 4. Suhu 37.4 0 C

Problem 1

: Tetanus Derajat I

S

:

leher masih kaku, mulut sulit dibuka, BAB (+), BAK (+)

0

Wajah

: risus sardonicus (+), trismus (+) 1 cm

Leher

: kekakuan otot (+)

Abdomen

: Perut seperti papan (+), nyeri tekan (-)

Tulang Belakang : opistotonus (+)

Ekstremitas

: Rigitditas

 Plan Monitoring: o Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

10

A

:

Tetanus Derajat 1

Plan Terapi:

o Infus RL 20 tpm o Metronidazole 4 x 500 mg / hari (hari ke-3) o Diazepam oral 4 x 10 mg o Diet cair, penghisapan lendir di trakea / bronkus

Plan Monitor:

 

o

Keluhan subjektif dan tanda tanda vital (jantung, paru)

o

Pemeriksaan Fisik (mulut, leher, abdomen, ekskremitas)

Plan Edukasi:

 
 

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan

o

Menjelaskan mengenai kompikasi yang timbul

Problem 2

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

S

:

-

O

: luka tampak sudah mulai mengering

A

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

Plan Monitoring

 

:

-

Plan Therapy

:

-

Plan Edukasi

: menjaga kebersihan luka

Problem 3

: Hipertensi derajat II

S

:

-

O

: TD 170/110 mmHg

A

: Hipertensi Derajat II

Plan Diagnostik:

o

Pemeriksaan laboratorium kimia darah (ureum, kreatinin, profil lipid: kolesterol, trigliserida), EKG

Plan Terapi:

o

HCT 1 x 25 mg

 

o

Amlodipine 1 x 10 mg

Plan Monitoring:

o

Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

o

Keluhan subjektif pada pasien dan pemeriksaan fisik

 

Plan Edukasi:

o

Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan konsumsi buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

o

Menjelaskan

kepada

pasien

dan

keluarga

mengenai

komplikasi dari penyakit

hipertensi

Tanggal 02 Juli 2013

1.

kesadaran: CM

 
  • 3. Nadi 84 x / menit

2.

TD 160/100 mmHg

  • 4. Suhu 37.4 0 C

Problem 1

: Tetanus Derajat I

S

:

leher masih kaku, mulut sulit dibuka, kaki kanan kejang

0

:

wajah:

risus sardonicus (+), trismus (+) 1 cm

 

Leher

:kekakuan otot (+)

Abdomen

: Perut seperti papan (+), nyeri tekan (-)

Tulang Belakang : opistotonus (+)

Tulang Belakang : opistotonus (+) Ekstremitas : Rigitditas A : Tetanus Derajat 1 Plan Terapi: o
 

Ekstremitas

: Rigitditas

A

:

Tetanus Derajat 1

Plan Terapi:

 

o Infus RL 20 tpm o Metronidazole 4 x 500 mg / hari (hari ke-4) o Diazepam oral 4 x 10 mg o Diet cair, penghisapan lendir di trakea / bronkus

Plan Monitor:

o

Keluhan pasien, tanda tanda vital (jantung, paru)

o

Pemeriksaan Fisik

Plan Edukasi:

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan

o

Menjelaskan mengenai kompikasi yang timbul

Problem 2

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

S

:

-

O

: luka tampak sudah mulai mengering

A

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

Plan Monitoring

:

-

Plan Therapy

:

-

Plan Edukasi

: menjaga kebersihan luka

Problem 3

: Hipertensi derajat II

S

:

-

O

: TD 160/100 mmHg , Nadi 84 x/menit

A

: Hipertensi Derajat II

Plan Diagnostik:

o

Pemeriksaan laboratorium kimia darah (ureum, kreatinin), EKG

 

Plan Terapi:

o

HCT 1 x 25 mg

 

o

Amlodipine 1 x 10 mg

Plan Monitoring:

o

Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

o

Keluhan subjektif pada pasien dan pemeriksaan fisik

 

Plan Edukasi:

o

Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan konsumsi buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

o

Menjelaskan

kepada

pasien

dan

keluarga

mengenai

komplikasi dari penyakit

hipertensi

Tanggal 03 Juli 2013

1.

kesadaran: CM

 
  • 3. Nadi 76 x / menit

2.

TD 160/100 mmHg

 
  • 4. Suhu 37.4 0 C

Problem 1

: Tetanus Derajat I

 

S

:

leher masih kaku, mulut sulit dibuka, kejang (-)

0

:

Wajah

:

risus sardonicus (-), trismus (+) 1,5 cm

 

Leher

: kekakuan otot (+)

Abdomen

: Perut seperti papan (+), nyeri tekan (-)

 

Tulang Belakang

Ekstremitas

A

:

Tetanus Derajat 1

Plan Terapi:

: opistotonus (+) : Rigitditas
: opistotonus (+)
: Rigitditas

o Infus RL 20 tpm o Metronidazole 4 x 500 mg / hari (hari ke-5) o Diazepam oral 4 x 10 mg o Diet cair, penghisapan lendir di trakea / bronkus

Plan Monitor:

o

Keluhan pasien, tanda tanda vital (jantung, paru)

o

Pemeriksaan Fisik (mulut, leher, abdomen, ekskremitas)

Plan Edukasi:

 

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan

o

Menjelaskan mengenai kompikasi yang timbul

Problem 2

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

S

:

-

O

: luka sudah mulai mengering

A

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

Plan Monitoring

:

-

Plan Therapy

:

-

Plan Edukasi

: menjaga kebersihan luka

Problem 3

: Hipertensi derajat II

S

:

-

O

: TD 160/110 mmHg , Nadi 76 x/menit

 

Ureum

 

25.4

mg/dl

11.00 - 55.0

Creatinin

 

0.9

mg/dl

0.6 - 1.36

A

: Hipertensi Derajat II

 

Plan Diagnostik :

 
 

o

Pemeriksaan laboratorium kimia darah (profil lipid: kolesterol, trigliserida)

o

EKG

Plan Terapi:

 

o

HCT 1 x 25 mg

o

Amlodipine 1 x 10 mg

Plan Monitoring:

 

o

Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

o

Keluhan subjektif pada pasien dan pemeriksaan fisik

Plan Edukasi:

o

Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan konsumsi buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi dari penyakit hipertensi

Tanggal 04 Juli 2013

  • 1. kesadaran: CM

  • 3. Nadi 80 x / menit

  • 2. TD 140/90 mmHg

  • 4. Suhu 36.4 0 C

Problem 1

: Tetanus Derajat I

S

:

leher tidak terlalu kaku, mulut masih sulit dibuka

O

:

Wajah

: risus sardonicus (-), trismus (+) 2 cm

 

Leher

: kekakuan otot (+)

Abdomen

 

: Perut seperti papan (+), nyeri tekan (-)

 

Tulang Belakang

: opistotonus (+)

Ekstremitas

 

: Rigitditas

Ekstremitas : Rigitditas

A

:

Tetanus Derajat 1

 

Plan Diagnosa

:

-

Plan Terapi:

 
 

o Infus RL 20 tpm o Metronidazole 4 x 500 mg / hari (hari ke-6) o Diazepam oral 4 x 10 mg o Diet cair, penghisapan lendir di trakea / bronkus

Plan Monitor:

 
 

o

Keluhan pasien

 

o

Tanda tanda vital (jantung, paru)

 

o

Pemeriksaan Fisik (mulut, leher, abdomen, ekskremitas)

Plan Edukasi:

 
 

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan

o

Menjelaskan mengenai kompikasi yang timbul

Problem 2

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

S

:

sudah mengering

O

:

-

A

:

Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

Plan Monitoring

:

-

Plan Therapy

:

-

Plan Edukasi

: menjaga kebersihan luka

Problem 3

: Hipertensi derajat II

S

:

-

O

: TD 140/90 mmHg , Nadi 80 x/menit

A

: Hipertensi Derajat I

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi

: Amlodipine 1 x 10 mg

Plan Monitoring:

 

o

Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

o

Keluhan subjektif pada pasien dan pemeriksaan fisik

Plan Edukasi:

o

Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan konsumsi buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi dari penyakit hipertensi

Tanggal 05 Juli 2013

  • 1. kesadaran: CM

  • 3. Nadi 80 x / menit

  • 2. TD 130/90 mmHg

  • 4. Suhu 36.7 0 C

Problem 1

: Tetanus Derajat I

S

:

leher tidak terlalu kaku, mulut masih sulit dibuka

O

:

Wajah

: risus sardonicus (-), trismus (+) 3 cm

 

Leher

: kekakuan otot ()

Abdomen

 

: Perut seperti papan (), nyeri tekan (-)

 

Tulang Belakang

: opistotonus (+)

Ekstremitas

 

: Rigitditas

Ekstremitas : Rigitditas

A

:

Tetanus Derajat 1

Plan Diagnosa

:

-

Plan Terapi:

 
 

o Infus RL 20 tpm o Metronidazole 4 x 500 mg / hari (hari ke-7)

 

Plan Monitor:

 
 

o

Keluhan pasien

 

o

Tanda tanda vital (jantung, paru)

 

o

Pemeriksaan Fisik (mulut, leher, abdomen, ekskremitas)

Plan Edukasi:

 
 

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan

o

Menjelaskan mengenai kompikasi yang timbul

Problem 2

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

S

:

sudah mengering

O

:

-

A

:

Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

Plan Monitoring

:

-

Plan Therapy

:

-

Plan Edukasi

: menjaga kebersihan luka

Problem 3

: Hipertensi derajat II

S

:

-

O

: TD 130/90 mmHg , Nadi 80 x/menit

A

: Hipertensi Derajat I

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi

: Amlodipine 1 x 10 mg

Plan Monitoring:

 

o

Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

o

Keluhan subjektif pada pasien dan pemeriksaan fisik

Plan Edukasi:

o

Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan konsumsi buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

o

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai komplikasi dari penyakit hipertensi

Tanggal 06 Juli 2013

  • 1. kesadaran: CM

  • 3. Nadi 76 x / menit

  • 2. TD 130/100 mmHg

  • 4. Suhu 3747 0 C

Problem 1

: Tetanus Derajat I

S

:

O

:

Wajah

 

Leher

Abdomen

 
 

Tulang Belakang

Ekstremitas

A

:

Tetanus Derajat 1

Plan Diagnosa

:

-

Plan Terapi:

 

Plan Monitor:

 

o

Keluhan pasien

o

o

Plan Edukasi:

 
 

o

o

kaku di mulut berkurang, kaku leher (-)

: risus sardonicus (-), trismus (+) 3 cm

: kekakuan otot ()

: Perut seperti papan (↓), nyeri tekan (-)

: opistotonus (↓) : Rigitditas
: opistotonus (↓)
: Rigitditas

o Infus RL 20 tpm o Metronidazole 4 x 500 mg / hari (hari ke-8, lanjutkan hingga hari ke-10)

Tanda tanda vital (jantung, paru)

Pemeriksaan Fisik (mulut, leher, abdomen, ekskremitas)

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan terapi yang diberikan Menjelaskan mengenai kompikasi yang timbul

Problem 2

: Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

S

:

sudah mengering

O

:

-

A

:

Luka pada Dorsum Pedis Sinistra

Plan Monitoring

:

-

Plan Therapy

:

-

Plan Edukasi

: menjaga kebersihan luka

Problem 3

: Hipertensi derajat II

S

:

-

O

:

Vital sign

TD 130/100 mmHg , Nadi 76 x/menit

A

: Hipertensi Derajat I

Plan Diagnostik : -

Plan Terapi

: Amlodipine 1 x 10 mg

Plan Monitoring:

 

o

Pengukuran tekanan darah & tanda vital lain pada pagi dan sore hari

o

Keluhan subjektif pada pasien dan pemeriksaan fisik

Plan Edukasi:

o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang perubahan gaya hidup yang terdiri dari mengurangi konsumsi garam (2-3 gr/hari ½ sdt) dan lemak, meningkatkan konsumsi buah dan sayur dan kepatuhan dalam meminum obat

ALUR PIKIR

PEMBAHASAN 23

PEMBAHASAN

Definisi

TETANUS

Tetanus merupakan gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme,

yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostiridium tetani.

Klasifikasi Tetanus : 1)

  • 1. Generalized Tetanus

Median onset setelah trauma adalah 7 hari (3-14 hari)

Trias Klinis : rigiditas, spasme otot, dan disfungsi otonomik

Gejala Lain : trismus (peningkatan tonus otot rahang), kontraksi otot wajah (risus sardonicus), disphagia, kekakuan otot leher, kontraksi otot punggung (opisthotonus), rigiditas otot abdomen dan ekstremitas.

Komplikasi : sianosis, gagal nafas, aspirasi, obstruksi jalan nafas akut,

  • 2. Local Tetanus

Bentuk yang jarang

Manifestasi hanya terbatas pada otot-otot sekitar luka

Prognosis : baik

  • 3. Neonatal Tetanus

Terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu yang tidak diimunisasi secara adekuat, terutama setelah perawatan bekas potongan tali pusat yang tidak steril

Onset : 2 minggu pertama kehidupan

Gejala : rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas dan spasme

  • 4. Cephalic Tetanus

Bentuk jarang tetanus local, setelah trauma kepala atau infeksi telinga

Masa inkubasi : 1-2 hari

Gejala : disfungsi 1 atau lebih saraf cranial (tersering N VII)

Derajat Keparahan : 2)

I (ringan)

Trismus ringan sampai sedang, spastisitas generalisata, tanpa gangguan pernapasan, tanpa spasme, sedikit, atau tanpa disfagia

II (sedang)

Trismus sedang, rigiditas nampak jelas, spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernafasan sedang dengan frekunsi pernafasan lebih dari 30, disfagia ringan

III (berat)

Trismus berat, spastisitas generalisata, spasme refelk berkepanjangan, frekuensi

pernafasan lebih dari 40, serangan apnea, disfagia berat, dan takikardi lebih dari

120

IV (sangat berat)

Derajat tiga dengan gangguan otonomik berat melibatkan system kardiovaskular. Hipotensi dan takikardi sering berselingan dengan hipotensi dan bradikardi, salah satunya dapat meningkat.

Perjalanan Penyakit

Inkubasi rata-rata 7-10 hari dengan rentang 1-60 hari

Onset bervariasi 1-7 hari

Minggu I : rigiditas dan spasme otot yang parah, gangguan otonomik dimulai beberapa hari setelah spasme dan bertahan 1-2 minggu. Spasme mulai berkurang setelah 2-3 minggu tetapi kekakuan bertahan lama. Pemulihan terjadi karena tumbuhnya akson terminal dan penghancuran toksin. Pemulihan memerlukan waktu sampai 4 minggu

Komplikasi Tetanus 2)

Sistem

Komplikasi

 

Jalan nafas

Aspirasi

Laringospasme/obstruksi

 

Obstruktif berkaitan dengan sedatif

 

Respirasi

Apnea

Hipoksia

Gagal nafas tipe 1 (atelektasis, aspirasi, penumoni)

 

Gagal

nafas

tipe

2

(spasme

laryngeal,

spasme

trunkal

berkepanjangan, sedasi berlebihan)

 

ARDS

Komplikasi bantuan ventilasi berkepanjangan (pneumoni)

 

Komplikasi trakeostomi (stenosis trakea)

 

Kardiovaskular

Takikardi, hipertensi, iskemia

 

Hipotensi, bradikardi

 

Takiaritmia, bradiaritmia

 

Asistol

Gagal jantung

 

Ginjal

Gagal ginjal curah tinggi

 

Gagal ginjal oligouri

 

Stasis urin dan infeksi

Gastrointestinal

Stasis gaster

 

Ileus

 

Diare

Lain - lain

Penurunan Berat badan

Tromboembolus

Sepsis dengan gagal organ multiple

Fraktur vertebra selama spasme

Rupture tendon akibat spasme

Penatalaksanaan umum

Tujuan

 

Pengobatan

Netralisasi dari toksin yang bebas

TIG 3000-6000 IM

Menyingkirkan sumber infeksi

Debridement luka

Penisillin 10-12juta IV selama 10 hari

Metronidazol 500 mg @ 6 jam atau 1 gram @ 12 jam

Alternative : eritromisin, tetrasiklin, kloramfenikol, klindamisin

Pengendalian rigiditas dan spasme

Benzodiazepin

Diazepam

Pilihan lain : lorazepam, midazolam

Pengendalian disfungsi otonomik

Benzodiazepin

Antikonvulsan

Morfin 20-180 mg

 

Fenothiazin (klorpromasin)

Propanolol

MgSO4 à pasien terpasang ventilator

HIPERTENSI

Klasifikasi tekanan darah menurut JNC7 (3)

Klasifikasi tekanan darah

Sistolik (mmHg)

 

Diastolic (mmHg)

NORMAL

<120

dan

<80

Prahipertensi

120

139

atau

80

89

Hipertensi derajat 1

140

159

atau

90

99

Hipertensi derajat II

≥ 160

atau

≥100

KERUSAKAN ORGAN TARGET YANG UMUM DIJUMPAI. (4)

  • 1. Jantung

o

Hipertrofi ventrikel kiri

o

Angina atau IM

o

Gagal jantung

  • 2. Otak

o

Stroke atau TIA

  • 3. Penyakit ginjal kronis

  • 4. Penyakit arteri perifer

  • 5. Retinopati

FAKTOR RESIKO PENYAKIT KARDIOVASKULAR .

(4)

Merokok

Obesitas

Kurangnya aktivitas fisik

Dislipidemia

Diabetes Melitus

Mikro - albuminuria atau perhitungan LFG < 60 ml/menit

Umur ( laki-laki > 55 tahun, perempuan >65 tahun)

Riwayat keluarga dengan penyakit jantung premature

EVALUASI PENYAKIT PENYERTA SISTEMIK. (4)

  • 1. Aterosklerosis ( melalui pemeriksaan profil lipid )

  • 2. Diabetes ( melalui pemeriksaaan gula darah)

  • 3. Fungsi ginjal ( dengan pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, serta memperkirakan laju filtrasi glomerulus )

TUJUAN PENGOBATAN : .

(4)

  • 1. Target TD <140/90 mmHg, untuk individu berisiko tinggi ( diabetes, gagal ginjal proteinuria) <130/80 mmHg

  • 2. Penurunan mortalitas dan morbiditas penyakit kardiovaskuler

  • 3. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria

Tatalaksana hipertensi menurut JNC 7. (4)

 

TD

Terapi obat awal

 

TDS

TDD

Tanpa indikasi yang memaksa

Dengan indikasi memaksa

Pre hipertensi

120-139

80-89

Tidak ada indikasi

Gagal jantung : Thiaz, BB. ACEI, ARB,

HT derajat 1

140-159

90-99

Diuretic jenis Thiazide, dapat dipertimbangkan ACEI, ARB, BB, CCB

aldos ant Resiko penyakit pembuluh darah

HT derajat 2

≥ 160

≥ 100

Kombinasi 2 obat untuk sebagian besar kasus umumnya digunakan

korener : Thiaz, BB, ACEI, CCB Diabetes : Thiaz, BB,

diuretika jenis thiazide dan ACEI atau ARB atau BB atau

ACEI, ARB, CCB Peny. Ginjal kronis :

ACEI, ARB Pencegahan stroke berulang : THIAZ, ACEI

KLASIFIKASI HIPERTENSI KRISIS (3)

adalah suatu keadaan peningkatan tekanan darah yang mendadak ( sistole ≥ 180 dan/atau diastole ≥

120 mmHg), pada penderita hipertensi yang memerlukan penanganan segera

  • Hipertensi emergensi kenaikan tekanan darah mendadak yang disertai kerusakan organ target yang progresif. Pada keadaan ini perlu penurunan tekanan darah segera dalam waktu menit/jam

  • Hipertensi urgensi Kenaikan tekanan darah mendadak yang disertai kerusakan organ target yang progresif. Pada keadaan ini perlu penurunan tekanan darah dalam waktu 24-48 jam.

Krisis hipertensi dapat terjadi pada keadaan : (3)

  • 1. Penderita hipertensi yang tidak meminum obat atau minum obat anti hipertensi yang tidak teratur

  • 2. Kehamilan

  • 3. Pengguna NAPZA

  • 4. Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi

  • 5. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal

Manifestasi klinis krisis hipertensi : (3)

  • a. Bidang neurologi : sakit kepala, hilang/kabur penglihatan, kejang, deficit neurologis fokal, gangguan kesadaran

  • b. Bidang mata : funduskopi berupa perdarahan retina, eksudat retina, edema papil

  • c. Bidang kardiovaskuler : nyeri dada, edema paru

  • d. Bidang ginjal : azotemia, proteinuria, oliguria

  • e. Bidang obstetrik : preklamsia dengan gejala berupa gangguan penglihatan, sakit kepala hebat, kejang, nyeri abdomen kuadran atas, gagal jantung kongestif dan oliguri, serta gangguan kesadaran / gangguan cerebrovaskuler

DAFTAR PUSTAKA

  • 1. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson,Loscalzo. Anaerobic Infection. In: Harrison Principles of Internal Medicine. 17 th ed. USA:Mc Graw Hill.2008.

2.

Ismanoe G. Tetanus. In:Ilmu Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta :Interna Publishing.2009.

  • 3. Ringkasan eksekutif krisis hipertensi 2008. Available at : www.inash.or.id

  • 4. Sudoyo Aru.W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009

  • 5. http://www.antimicrobe.org/b100tab.htm