02 - Reanimacion Avanzada

SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN SCARE
COMIT DE REANIMACIN CEREBRO-CARDIO-PULMONAR
MANUAL DE REANIMACIN AVANZADA Gua para el entrenamiento del estudiante 2006
PRESIDENTE DE LA SCARE Albaro Antonio Yepes Martnez , MD DIRECTOR O.C.G. Oscar Pinzn Rodrguez, MD DIRECTOR PUBLICACIONES Julio Enrique Pea Baquero, MD AUTORES Rafael Sarmiento Montero, MD Presidente del Comit Nacional de Reanimacin de la SCARE Ex-Miembro del Comit Mundial de Reanimacin (WFSA) Jos Ricardo Navarro Vargas, MD Vice-Presidente del Comit Nacional de Reanimacin de la SCARE Instructor AHA de BLS -ACLS Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia COMIT NACIONAL DE REANIMACIN Rafael Sarmiento Montero, MD Ricardo Navarro Vargas, MD Jorge Osorio Reyes, MD Miembro Fundador Fernando Flrez Burgos, MD Miembro Pionero de la Reanimacin en Colombia Pedro Jos Snchez Villamizar, MD Santos Fidel Gngora, MD Javier Enrique Osorio E, MD Vivian Andrea Hernndez F, MD Rafael A. Monsalve A. Hans Garca, MD MIEMBROS CORRESPONDIENTES Jorge Lus Corredor, MD Guillermo Avella, MD Mauricio Vasco R., MD Susana Borrero, MD Juan Manuel Gmez, MD Camilo Pizarro, MD Rosendo Cceres, MD Roberto Rodriguez, MD Javier Mendoza, MD Manuel Galindo, MD Mara Carolina Hernndez A, MD
DISEO GRFICO Departamento de Diseo Grfico SCARE ILUSTRACIONES Andrs Cruz ISBN 958-33-6159-3 Este libro se publica con el auspicio y supervisin del Comit de Publicaciones de la SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN Todos los Derechos reservados. COPYRIGHT Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin SCARE 2006 Segunda Edicin. Bogot, D.C. Colombia La reproduccin total o parcial estn prohibidas sin el permiso escrito de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin.
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CONTENIDO
INTRODUCCIN RCCP Avanzada ............................................................... 4 - 5 Algoritmo SVB ................................................................. 6 CAP ITULO I FV y TV Sin Pulso ............................................................... 7 - 8 Manejo del Desfibrilador .................................................... 8 Procedimiento de Entubacin Traqueal................................ 9 -10 Mscara Laringea ........................................................... 11 Combitubo ........................................................................ 12-13 CAPTULO II
Acceso Intravascular - Farmacologa .................................. 13-16 Asistolia ............................................................................ 18-19 Actividad Elctrica sin Pulso ............................................... 19-20 Taquicardia Sintomtica .................................................... 21 Paciente con Sndrome de W.P .W. ....................................... 22 Cardioverson Elctrica Sincronizada................................... 22 CAPTULO III
Tipos Especiales de Paro Cardiaco: .................................... 23-24 -Arritmias ..................................................................... 25-34 -Infarto Agudo de Miocardio ......................................... 34-35 -Anestesia y Ventilacin Mecnica ................................ 35 -Hipotermia .................................................................. 36 CAPTULO IV
Bradicardias ...................................................................... 38-39 Taquiarritmias ................................................................... 39-40 CAPTULO V Evento Cerebro Vascular Agudo ......................................... 41 Conclusiones ..................................................................... 42 Bibliografa ...................................................................... 42-43 CAPTULO VI
Indice de Anexos ................................................................ 44-53
MANUAL DE RCCP AVANZADO - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE
INTRODUCCIN
REANIMACIN CEREBRO-CARDIO-PULMONAR AVANZADA
El doctor Hernando Matiz Camacho, Instructor de instructores en reanimacin en el Pas, dice que si no se domina un tema especfico, de ninguna manera se podr explicar adecuadamente; no basta ser profesional de la salud, ni tener muchos aos de experiencia en el ejercicio de las ciencias de la salud, para aplicar exitosamente los protocolos estandarizados en reanimacin, a una vctima de paro cardiorrespiratorio o en trance de entrar en l. El profesional de la salud debe tomar como una obligacin o por lo menos como una norma tica, la actualizacin permanente, tanto en forma terica como prctica, en sus actividades y desempeos. Si labora en una Unidad de Urgencias o de Cuidados Intensivos, en Salas de Ciruga o de Recuperacin Postanestsica, o presta servicios mdicos o de enfermera a nivel Prehospitalario, es perentorio que est actualizado en los ltimos lineamientos, que de acuerdo a la evidencia, han demostrado efectividad para reanimar a una vctima de paro cardiorrespiratorio; o si el caso es de inestabilidad hemodinmica, debe saber qu hacer, conocer los protocolos y algoritmos de manejo del paciente en estado crtico, saber actuar con liderazgo en la reanimacin bsica y avisar de manera oportuna, para que el equipo de reanimacin avanzada se haga cargo posteriormente de la situacin. El Comit Nacional de Reanimacin de la SCARE, est conformado por miembros jvenes en su mayora, sin embargo han sido los miembros de ms experiencia, los abanderados de la reanimacin bsica; precisamente la AHA (American Heart Association) y el ERC (European Resuscitation Council), a travs de su vocero de comunicaciones, el ILCOR (The Internacional Liaison Committee on Resuscitation), hoy hacen un llamado de atencin a simplificar el conocimiento en las maniobras de reanimacin, y a insistir en que si se realiza una reanimacin bsica con Calidad, es posible que el desenlace sea positivo y se supere la cifra de 6.4% de sobrevida del paro a nivel extrahospitalario. No importa quien o cul grupo ofrece la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar (RCP), desde que esta actividad se realice de acuerdo a los lineamientos mundiales, con las horas de prctica suficientes, con el tiempo de preparacin y de discusin adecuado, va a representar un buen aprendizaje, y para esto debe existir en cada Pas un Comit Nacional que vele por la calidad de los cursos talleres en reanimacin y que facilite la actualizacin en la implementacin de las medidas efectivas y eficaces validadas por la investigacin o por la evidencia. En nuestro medio, el Comit Nacional de Resucitacin-Colombia (CNRC), es el encargado de hacer cumplir esta funcin y requiere del apoyo de cada uno de los Centros de Capacitacin. Los estudiantes siempre sern el motor que exija la difusin de este conocimiento, del cual nadie es dueo, y cuyo fin ms valioso es la humanidad misma. Por qu hay que reanimar?, porque seguramente no hubo una adecuada prevencin, o porque el ser humano, sujeto a los cambios fisiolgicos de su ambiente interno y externo, presenta sbitamente una inestabilidad hemodinmica, que conlleva al paro cardiaco, respiratorio, o cardiorrespiratorio. Lo importante es saber actuar cuando ocurran los problemas, interviniendo sobre los mecanismos por los cuales se puede afectar el cerebro, el corazn, y en una sola palabra, la persona vctima del paro cardiorrespiratorio. De igual manera, si no hay registros de estas actividades, la retroalimentacin no ser eficaz y la investigacin quedar coja; de ah la justificacin de utilizar el registro de paro cardiaco, segn los lineamientos Utstein. Hace algunos aos el director del CRU (Centro Regulador de Urgencias del Distrito de Bogot) preocupado por el impacto de la enfermedad cardiaca en la sociedad y sus consecuencias, deca que: el propsito del gobierno es capacitar de manera gratuita, con actos multitudinarios (los curso-talleres de Primer Respondiente) a toda la comunidad, pero ni aun as podremos llegar a capacitar siquiera un 20% de la poblacin en un plazo de 20 aos. Se requiere de la
participacin de Las Universidades, las instituciones con trayectoria en servirle a la comunidad, como La Cruz Roja Colombiana, Las Sociedades Cientficas, los Centros particulares de capacitacin en RCP , en fin, todos ellos aunando esfuerzos, primero a nivel de la prevencin con todas las campaas sobre los riesgos cardiovasculares, y despus con el conocimiento bsico de reanimar para preservar el cerebro y desfibrilar para preservar el corazn y la vida. La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado recientemente la venta del DEA (desfibrilador externo automtico) sin necesidad de que el paciente presente al vendedor una prescripcin mdica respecto del mismo; lo importante es que el dispositivo se acompae de un video formativo en el que se advierta a las personas que no son profesionales sanitarios de que, antes de colocar las almohadillas del desfibrilador en el trax de la vctima, deben avisar al servicio de emergencias. El dispositivo incluye un sistema de voz que ofrece instrucciones a la persona que lo usa en situaciones de emergencia y le informa si el paciente necesita de una descarga. En caso negativo, el dispositivo indica que se deben realizar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Hay un botn (color azul) que al presionarlo indica paso a paso las maniobras de RCP . La evidencia ha demostrado que las comunidades que han tomado cursos talleres de RCP y han realizado las prcticas con los maniques, por el tiempo requerido, cuando se presenta la oportunidad de entrar en la cadena de sobrevida, lo han hecho con responsabilidad, de manera ptima. Cuando se realiza un curso taller de RCP , no todo est dicho, surgirn dudas que se resolvern incluso mediante consenso de los instructores o a travs de organismos como la AHA o el ILCOR. Un estudiante de medicina de la Universidad Nacional de Colombia hizo su aporte al diagnstico de las taquicardias inestables, mediante las 4 Ds, adems de la presin sistlica; otro preguntaba qu hacer frente a un paciente con un infarto en curso que haba sido trombolizado exitosamente pero a quien se le deba asegurar un catter venoso central; qu hacer si no hay cambio de ritmo, y se est frente a una fibrilacin ventricular refractaria, se toma pulso cada dos minutos, o se sigue creyendo en el monitor y no se examina al paciente?. Uno de los pocos cambios en el manejo avanzado de la RCP , es la libre solicitud por parte del lder, de la intervencin de un experto que pueda estar al tanto de la reanimacin, y que con su experiencia, dentro del
medio hospitalario, pueda dar luces a un manejo especfico y difcil. Esta segunda edicin de la cartilla de RCCP bsica y avanzada del Comit Nacional de Reanimacin de la SCARE, est actualizada con las guas 2005, va dedicada a todas aquellas personas que se quieren capacitar en RCP y pretende ms que con profundidad, llegar al reanimador con la sencillez con que se debe tratar todo conocimiento. Uno de los mecanismos que permiten acelerar la aplicacin de los avances registrados en la investigacin clnica en la prctica mdica cotidiana es el desarrollo, la publicacin y la difusin de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica ms actualizada. El desarrollo de tales recomendaciones requiere la participacin y el consenso de los profesionales ms capacitados y con mayor experiencia en las intervenciones a recomendar. Adems, la existencia de recomendaciones presentadas sobre la base del consenso alcanzado por los lderes de opinin resulta til tambin para la toma de decisiones a nivel de los sistemas de salud tanto gubernamentales como privados. Xavier Carbonell-Extrany. Pediatrics in Review en Espaol, Mayo 2005. A continuacin se describe el algoritmo de Soporte Vital Bsico que semeja a un individuo con los brazos abiertos: el brazo derecho encargado de los ritmos desfibrilables, el izquierdo cuya importancia radica en reconocer una de las seis Hs o seis Ts como causa del paro cardiorrespiratorio.
ALGORITMO SOPORTE VITAL BASICO
FIBRILACIN VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

DESFIBRILADOR Y DESFIBRILACIN El desfibrilador es un aparato que trasmite una descarga elctrica al paciente para terminar una arritmia cardaca. El desfibrilador de uso clnico es de corriente directa y consta de: Transformador variable que permite seleccionar potencial de voltaje. Convertidor de corriente alterna (CA) a corriente directa (CD) Capacitador para almacenar energa Interruptor de carga que permite al capacitador cargarse Interruptor de descargas para completar el circuito del capacitador a los electrodos Paletas El desfibrilador automtico externo DEA, recibe su nombre porque tiene microprocesadores internos que hacen anlisis del ritmo cardaco y avisan al reanimador para que libere la descarga. Estos aparatos son de diseo sencillo, para ser manejados por cualquier miembro de la comunidad, lo nico que se requiere es que el paciente est quieto, ya que cualquier movimiento puede ser malinterpretado por el aparato; de tal manera que si va en ambulancia debe ser parada completamente y suspenderse el masaje, para proceder a presionar el botn analizar.
PUO PRECORDIAL: Antes indicado para paro presenciado y no disposicin de desfibrilador.Hoy no se aconseja.
Si el paciente est en fibrilacin ventricular, el aparato indicar mediante un mensaje pregrabado que est indicada una descarga. Por lo tanto se debe oprimir el botn descargar, e iniciar el proceso de desfibrilacin, teniendo en cuenta de que nadie debe estar en contacto con el paciente. La mayora de estos aparatos son de onda bifsica, autorizados por la FDA desde 1996 para el uso clnico, permitiendo descargas con menor cantidad de julios y sin necesidad de ser escalonadas, como cuando se usan las ondas monofsicas (200 - 300 - 360) sino que son fijas, de 150 o de 170 julios. Los aparatos que funcionan actualmente en nuestro pas continuan con el mismo esquema de tratamiento.El flujo de energa efectivo con el desfibrilador manual, se hace mediante las paletas aplicadas al trax del paciente con cierta presin (12 Kgs), por un perodo breve de tiempo a travs de una sustancia (gel conductor) para disminuir la resistencia ofrecida desde la piel hasta el corazn, rgano efector; sta puede estar entre 15 a 150 ohmios (promedio 70-80 ohmios). Los nuevos DEA vendrn con ciertos cambios: La seleccin de energia va a ser de 120 julios ( onda bifsica rectilnea) o 170 julios (onda exponencial truncada); programados para liberar una sola descarga cada 2 minutos si se reconoce un ritmo de FV o de TV sin pulso.
La resistencia a la corriente elctrica se denomina impedancia, y se mide en ohmios (). De acuerdo a la ley de Ohm, la corriente es directamente proporcional al voltaje e inversamente proporcional a la resistencia. Los factores que afectan la impedancia son: La energa seleccionada, el tamao de la paleta, el material de acople piel-paleta, el nmero e intrvalo de tiempo de descargas previas, la fase de la ventilacin, la distancia entre las paletas, la presin de contacto paleta-trax. La fuerza F (watios) se define como el producto del potencial de energa P (voltios) por la corriente C (amperios).
PROTOCOLO DE MANEJO DEL DESFIBRILADOR

Conecte el aparato al toma de corriente alterna Tome las paletas y aplqueles gel Encienda el aparato Revise que la pantalla del aparato est monitorizando el modo paletas (PAD-ALM o Ele) Aplique las paletas al trax del paciente: La del esternn a nivel subclavicular con lnea medioclavicular derecha, la del pex en 5. espacio intercostal con lnea axilar media izquierda. Seleccione el nivel de carga: 360 Julios, onda monofsica, ( para ello tenga en cuenta la alarma sonora y la alarma visual, que se detiene en el nivel de carga seleccionado) Avise de manera clara y fuerte que nadie debe tocar al paciente, ya que se dispone a realizar la descarga a la voz de tres; comience con el nmero uno, observando que usted no tiene contacto con el paciente, dos, que de su lado nadie tiene contacto con el paciente, tres, que en derredor de la vctima nadie la est tocando. Realice la descarga ejerciendo una presin de 12 Kgs sobre las paletas y oprimiendo con sus dos pulgares los botones de descarga que se encuentran localizados en las paletas. Recuerde que se deben oprimir simultneamente los dos botones, esto obedece a que este acto es eminentemente deliberado. Debe observar tanto al paciente como al monitor cada vez que realice alguna conducta. Se debe dar una sola descarga e inmediatamente reanudar las compresiones torcicas y las ventilaciones con la nueva relacin 30:2, durante 2 minutos. Los desfibriladores de onda bifsica por lo regular inician en el nivel de seleccin de carga de 120- 200 julios Una vez termine con el acto de la desfibrilacin, deje las paletas nuevamente en su sitio.
V1 V1 - V2 I= ------------R
V2
Corriente (amperios)= Potencial (voltios)/ Impedancia (ohmios).
La energa E (julios) est dada por el producto de fuerza (watios) por duracin d (segundos), o tambin: potencial por corriente por duracin.
PROCEDIMIENTO TRAQUEAL
DE
LA
ENTUBACIN
.A.
Realice la laringoscopia directa sujetando el mango del laringoscopio con la mano izquierda, abriendo la boca del paciente con los dedos ndice y pulgar de la mano derecha,desplazando la lengua hacia la izquierda y luego introduciendo el tubo (tomndolo desde su extremo proximal) por el lado derecho de la boca, a travs de las cuerdas vocales.
B.
TCNICA DE LA LARINGOSCOPIA Y ENTUBACIN TRAQUEAL LARINGOSCOPIA DIRECTA

PARTES DE LA GLOTIS 1. Epiglotis 2. Cuerdas Vocales 3. Parte cuneiforme del cartlago aritenoide 4. Parte corniculada del cartlago aritenoide La AHA recomienda el uso de gua o conductor para la intubacin, ya que el reanimador no sabe con que grado de dificultad se va a encontrar al realizar la laringoscopia directa, de acuerdo a la clasificacin de la laringe de Cormack: Grado I: Visualizacin completa de la glotis Grado II: visualizacin parcial de la glotis Grado III: solo se visualiza la epiglotis Grado IV: ni siquiera se visualiza la epiglotis.
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En aras de aprovechar al mximo el tiempo, siempre se debe montar la gua en el tubo, adoptndole la forma de palo de golf y cuando se infle el neumotaponador, siempre debe hacerse con 10 cc de aire. No olvidar que: La posicin de intubacin es la posicin de olfateo. La intubacin no debe tomar ms de 30 segundos y la succin no ms de
15 segundos, y deben estar precedidas por la preoxigenacin (desnitrogenacin). La primera regin que se debe auscultar es el epigastrio
Cuando se vayan a aplicar medicamentos a travs del tubo traqueal, deben administrarse en 10 cc de solucin salina o de agua estril y proceder a dar 4-5 ventilaciones seguidas y masaje cardaco, para que circule la droga. La Administracin de medicamentos NO debe interferir con la RCP . De acuerdo a la evidencia, la administracin de medicamentos por va endotraqueal es incierta, luego, de debe preferir la va intrasea.
B.
MSCARA LARINGEA
C.
A.
Su insercin es relativamente fcil especialmente en entubaciones difciles, como cuando hay trauma de columna cervical.Se considera hoy opcin teraputica clase Ila, de todas maneras existe el riesgo de broncoaspiracin; ste es mnimo cuando se recurre a la mscara larngea ProSeal.
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COMBITUBO
El combitubo es un dispositivo para entubacin que combina las funciones de un obturador esofgico y un tubo endotraqueal. Es un tubo plstico de doble luz y funciona cuando queda ubicado en esfago o en traquea. El baln elstico de ltex orofarngeo, proximal, se ajusta adecuadamente con la anatoma de la faringe y sella la cavidad oral y nasal. Se consigue en dos tamaos, de 37 y 41 Fr. Presenta dos luces, la luz N 1, proximal, tiene una terminacin ciega, presenta ocho perforaciones que permitirn el paso del aire hacia la laringe. La luz N 2, distal es totalmente abierta hacia el estmago, permitiendo el paso de una sonda para hacer vaciamiento gstrico. Las luces estn separadas por una pared. Proximalmente ambos tubos poseen adaptadores convencionales de 15 mm para conectar sistemas de ventilacin. El baln orofarngeo est colocado proximalmente a las perforaciones farngeas y es llenado por la vlvula de color azul. Distalmente se presenta un baln de menor tamao que es llenado por la vlvula clara. Se recomienda llenar el baln orofarngeo con 80 ml, a travs de la vlvula N 1 (azul) y el distal con 15 ml por la vlvula N 2 (clara). Luego de la insercin a ciegas, el combitubo queda en posicin esofgica en 96 a 98% de las veces. Algunos consideran su insercin ms fcil, incluso cuando se compara con la de la mscara larngea.
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El combitubo est indicado en reanimacin cardiopulmonar siempre y cuando no sea posible la entubacin traqueal. Es un dispositivo que provee adecuada ventilacin y oxigenacin, con poco entrenamiento y bajos riesgos. Adems se logra la permeabilizacin de la va area ms rpidamente que con la entubacin traqueal lo que disminuye el tiempo de hipoxia. Algunos estudios han encontrado que se logra mayor PaO2 con este dispositivo, lo que se ha explicado por un fenmeno de auto-PEEP debido a que tiene mayor resistencia al paso del aire produciendo atrapamiento de ste. La desventaja que tiene el combitubo es que no permite succionar la va area.
Si este acceso no es posible, se debe administrar epinefrina por el tubo traqueal usando al menos el doble de la dosis intravascular. Se prefiere de acuerdo a la evidencia actual administrar los medicamentos por va introsea a las mismas dosis recomendadas para la va parenteral. Cada vez que se administre un medicamento, inmediatamente despus se debe infundir 20 cc de solucin salina o de lactato de ringer y elevar el brazo, sin interferir con las compresiones cardiacas, con el objeto de que circule el medicamento. la secuencia de la administracin de los medicamentos debe ser tan pronto se chequee el ritmo, antes o despus de cada descarga.
FARMACOLOGIA
Drogas esenciales : Oxgeno, Epinefrina, Atropina y vasopresina Drogas antiarrtmicas : Amiodarona, Lidocaina, Procainamida, Adenosina, Sotalol, Verapamil Drogas complementarias : Dopamina, Bicarbonato La evidencia que avala los antiarrtmicos no es concluyente, esto explica que el mejor antiarrtmico en reanimacin sea considerado clase IIb . Oxgeno Droga esencial en reanimacin Dosis [100%] FiO2.:1. Frecuencia: 8-10 por minuto. Volumen corriente: 300-700 cc (5-7cc/Kg) Flujo: 15 litros por minuto Administracin: Conexin a ventilador manual Ventilacin asistida o controlada Ventilacin espontnea con mascarilla con reservorio de oxgeno
MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA

La oxigenacin se refiere a permitir la entrada de oxgeno a la circulacin sistmica mediante el manejo adecuado de la va area por cualquiera de los dispositivos ya mencionados, incluso con el respirador manual y una cnula que permita la desobstruccin de la va area, al quitar de en medio la lengua y proporcionar oxgeno a 15 litros por minuto. La ventilacin es el barrido del CO2 de la circulacin mediante el fuelle pulmonar. Con la oxigenacin y la ventilacin se busca reactivar la respiracin celular o proceso intramitocondrial de produccin de energa por el aceptador de electrones que es el oxgeno. El objetivo de la RCCP es pretender que la vctima reasuma su circulacin cardaca espontnea con el mnimo compromiso cerebral posible.
ACCESO INTRAVASCULAR (AIV)

El acceso intravascular (AIV) est recomendado en el manejo avanzado, de preferencia recurriendo a las venas del pliegue antecubital. No debe interferir con la RCP .
Atropina Accin Droga parasimpatoltica. Disminuye el tono vagal Aumenta la frecuencia del ndulo sinusal Mejora conduccin aurculo-ventricular (A-V) Indicaciones Bradicardias Sinusales severas
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Bloqueos A-V de alto grado (supraHis) Asistolia Actividad elctrica sin pulso con frecuencias menores de 60 / minuto Dosis: 1 mgr cada 3-5 minutos Dosis total: 3 mgr (0,04 mgr/Kg) Dosis para Bradicardia: 0.5 mgr. No usar dosis menores de 0,5 mgr Bloqueo A-V de 3er grado? Slo si el QRS es estrecho (supra-His) La dosis estandarizada por manejo de bradicardia sintomtica es de 0.5 mg. E pinefrina Es la droga maestra de la reanimacin, pese a toda la controversia actual. Est claramente demostrado que mejora la perfusin miocrdica por su efecto vaso constrictor. Su indicacin, mejorar la perfusin coronaria. Mecanismo de accin: Aumenta: Frecuencia cardaca, fuerza contrctil del miocardio, resistencia vascular perifrica, presin arterial, demanda de O2 por miocardio, automatismo. Convierte la F.V. fina en F .V. gruesa. Aumenta la perfusin miocrdica antes de las descargas de desfibrilacin. Indicaciones: - F .V. fina - paro cardiaco: genera actividad elctrica. - Ritmo idioventricular - AESP - Asistolia - Falla cardiaca crnica y aguda. Dosis: 1 mg E.V. c/ 3 - 5 minutos. Perfusin contnua (solo si el paciente ha salido del paro): -1 mg en 250 cc SSN. 1 cc= 4 mcg/min. Pasar de 1 a 4 mcg/min. Vasopresina Vasoconstrictor perifrico no adrenrgico Estimula receptores V1 de msculo liso (los receptores V2, estn ubicados en los tubos colectores renales). Tiene la ventaja que no se inactiva con la acidosis, y tiene un perfil de efectos adversos ms bajos que la epinefrina. La gran desventaja es su costo. Actualmente est indicada la dosis de 40 unidades IV o IO para remplazar a la primera o segunda dosis de epinefrina, no solo en FV o TV sin pulso, sino
tambin en asistolia ( clase IIb) y en AESP ( clase indeterminada ). Vida media: 10 a 20 minutos. Incrementa: Presin de perfusin coronaria, flujo sanguneo a rganos vitales y liberacin de oxgeno cerebral. Dosis: 40 Unidades I. V. (dos frascos) dosis nica Lidocaina Mecanismo de accin: Disminuye el automatismo Elimina arritmias ventriculares por reentrada Disminuye la excitabilidad de la clula miocrdica. Indicaciones - FV/TV sin pulso que persiste despus de defibrilacin y administracin de epinefrina, vasopresina, amiodarona (clase Indeterminada) - Contracciones ventriculares prematuras (CVP) Inestables - TV hemodinamicamente estable, especialmente la polimrfica (clase IIb). Precauciones - Produce depresin miocrdica y circulatoria - Alteracin del sistema nervioso central ( SNC) por sobredosis (Somnolencia, parestesias, delirios, convulsiones) - Se degrada en el hgado, por lo cual se debe tener precaucin en situaciones de bajo gasto y hepatopata. Dosis: 1 mg/Kg. Dosis total: 3 mg/Kg. Infusin: 1-4 mg/min. Procainamida Accin - Indicaciones - Suprime Arritmias ventriculares y auriculares (Clase IIa) - Taquicardias de complejo ancho (clase IIb) Administracin - Bolo de 100 mg, pero como deprime la funcin ventricular, se recomienda administrar en infusin: 20 mg/minuto ( o no ms de 50 mg / minuto)
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- Matenimiento: 1 - 4 mg/min - Peligro: Si se observa QT prolongado o torsin de puntas La evidencia actual la avala como clase indeterminada en FV y TV sin pulso. Dosis: Total: 17 mg / Kg (1.2 gr para paciente de 70 Kg). Se debe suspender en caso de: Hipotensin, QRS prolongado > 50%, alargamiento PR - QT y cuando se supere la dosis 17 mg/Kg Precauciones Siempre se debe monitorizar el trazado del EKG y la presin arterial Amiodarona Es la droga verstil de la reanimacin Actua sobre canales de N a+, K+ y Ca++ Produce efectos bloqueadores Alfa y Beta til para tratamiento de arritmias auriculares y ventriculares, especialmente cuando hay historia clnica de baja reserva cardaca. - Clase IIb en cardioversin farmacolgica de fibrilacin auricular - Adjunto de cardioversin elctrica en la TPSV refractaria. - Clase IIb despus de defibrilacin y Epinefrina en TV o FV persistente - Arritmias auriculares rpidas con compromiso de la funcin del ventrculo Izquierdo - Taquicardia de complejo ancho de origen incierto - Taquicardia ventricular estable, TV polimrfica - Es una droga altamente lipoflica de estructura qumica similar a la hormona tiroidea Actualmente se esta usando una frmula acuosa sin solventes vasoactivos,lo que se traduce en menos efectos de hipotensin. Dosis en arritmias inestables: 150 mg en 10 min. Infusin 1 mg / min por 6 horas y luego 0,5 mg / min. Dosis mxima diaria 2g Dosis en TV o FV: 300 mg en infusin rpida, diluda en 20 a 30 cc de dextrosa en AD. Continuar dosis suplementaria de 150 mg en infusin de 1 mg/min por 6 horas y luego 0,5 mg / min (El medicamento se adhiere a las paredes de las jeringas plsticas y se precipita con la SSN).
Efectos adversos Hipotensin y bradicardia. Bicarbonato de Sodio La clave del control del equilibrio Acido-Base, es una adecuada ventilacin alveolar. - La terapia con amortiguadores, no mejora el pronstico de la reanimacin - No mejora la capacidad de desfibrilacin. - Altera la curva de disociacin de la hemoglobina. - Produce acidosis paradjica por el CO2 - Si se administra junto con catecolaminas, las inactiva. - Produce hiperosmolaridad Dosis: Inicial 1 meq / Kg Empricamente: 1/2 dosis a los 12-15 minutos Bsicamente se recomienda en paro cardaco prolongado (IIb), en intoxicacin exgena por cidos (IIa), en intoxicacin por antidepresivos tricclicos (IIa), para alcalinizar la orina en sobredosis de barbitricos (IIa) y en hiperkalemia (I) - Siempre administrar solo, no mezclar - Prohibido administrarlo por va traqueal. Adenosina Accin: Depresor de los ndulos AV y Sinusal. Indicaciones: TSVP - Flutter - FA - T.A Respuesta farmacolgica corta Vida media menor de 5 segundos Dosis inicial: 6 mg en bolo rpido (2-3 seg) Si no responde en 2 min repetir 12 mg Efectos secundarios: (pasajeros): Enrojecimiento Disnea - dolor torcico Puede producir broncoespasmo severo en pacientes asmticos. Antes de su administracin se le debe advertir al paciente el dolor torcico pasajero.
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Tener precaucin con drogas que vena tomando la vctima ya que teofilina y cafena interfieren con su accin y dipiridamol y carbamacepina aumentan su accin. Como la digoxina, tiene la desventaja de producir alta tasa de recadas. Verapamil Accin Bloqueador de los canales del Calcio Disminuye la conduccin y aumenta el periodo refractario en el Nodo A.V. Controla respuesta ventricular en FA - Flutter A y TA. Muy til en arritmias de reentrada que requieren de la conduccin nodal A.V. Dosis: 2,5 a 5 mgr IV en 2 minutos (lenta); repetir dosis de 5-10 mg en 15-20 min. Dosis mxima: 20 mgr Dopamina Accin Estimula receptores Alfa y Beta y en dosis bajas (1 - 2 mcg/kg/min), receptores Dopaminrgicos, produciendo vasodilatacin renal y mesentrica. Dosis de 2-10 mcg / Kg / min estimula receptores beta Dosis > 10 mcg / Kg / min estimula receptores alfa-adrenrgicos La titulacin de este medicamento es fcil. Ha desplazado a la infusin del isoproterenol, en las bradicardias que no responden a la atropina. Est indicada como medicamento vasoactivo para incrementar la T.A. en condiciones postparo. Sotalol - Agente antiarrtmico clase III, segn la clasificacin Vaughan Williams - Prolonga la duracin del potencial de accin - Aumenta la refractariedad del tejido cardaco - Posee propiedades beta bloqueadoras no selectivas - Uso endovenoso y oral para arritmias supraventriculares y ventriculares. - til en TV monomorfa y polimorfas estables Dosis IV: 1 a 1.5 mg / Kg a una tasa de 10 mg / min. Efectos colaterales: Bradicardia, hipotensin, proarritmia (taquicardia helicoidal) Su infusin debe ser muy lenta. Aun no se encuentra disponible en el pas.
Magnesio Indicado en el manejo de la torsin de puntas (TV polimrfica helicoidal) asociada con QT prolongado ( No es til cuando el QT es normal) Dosis en paro:1-2gr diluido en 10 ml de LR IV/IO (II a). En torsin de puntas con pulso,1-2gr en 50-100 ml de LR o destrosa al 5% en A.D, en 5-60 minutos IV Isoproterenol Agonista beta adrenrgico puro con potentes efectos crono e inotrpicos. En pacientes con enfermedad isqumica puede exacerbar la isquemia y arritmias. Indicado en caso de que el marcapaso no funcione, y en algunos casos de torsin de puntas; tambin se indica en corazones denervados(algunos le denominan marcapaso farmacolgico). Dosis: 2-10 ugr/min (de una dilucin de 1 mg en 250 de SSN) Clase IIb, slo en dosis bajas. Las dosis altas producen aumento del consumo de oxgeno por el miocardio, aumento del tamao de zonas infartadas, y precipita arritmias ventriculares malignas, por lo cual se considera opcin teraputica clase III. No est indicado en paro cardaco ni en hipotensin. Actualmente no se indica en bradicardias severas. Ver anexo No.1. donde se describen los distintos frmacos con sus presentaciones comerciales.
CORRECCION DE CAUSAS REVERSIBLES

El algoritmo universal orienta al reanimador o reanimadores a identificar y tratar las causas reversibles del paro cardaco. Esta recomendacin est basada en el hecho que muchas vctimas, especialmente aquellas que no tienen FV/TV, tienen alguna causa identificable que los llev al paro cardaco. Desde el punto de vista prctico hay una lista de causas frecuentes y reversibles de paro cardaco que incluye: Hipoxia, hipovolemia, hiper/hipokalemia y trastornos metablicos, hipotermia, hipoglicemia, acidosis, neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, toxicidad por drogas, tromboembolismo/obstruccin mecnica y trauma. Cabe resaltar que de un enfoque de manejo basado en el diagnstico del ritmo cardaco se pasa a un diagnstico etiolgico y clnico.
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
El uso de soluciones amortiguadoras, antiarrtmicos, atropina y marcapasos debe considerarse en situaciones especiales de reanimacin de acuerdo a la etiologa del paro. En resumen, el algoritmo universal es un esquema simple que facilita el aprendizaje visual y la memoria con los siguientes pasos secuenciales: Realizar SVB todo el tiempo mientras el paciente no cambie de ritmo (y no tengapulso), excepto cuando se evale el pulso o se est realizando la descarga de defibrilacin. Defibrilar siempre que exista ritmo de FV/TV. Dar bolos intravenosos de epinefrina cada 3- 5 minutos. Identificar y corregir causas reversibles. De la calidad del SVB depender el xito del SVA
FIBRILACION VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

Todo paciente que est inconciente a la valoracin inicial, lo primero que se debe hacer es activar el SME de manera inmediata (en Bogot Tel. 123, NUSE) La RCP y la desfibrilacin son las acciones ms importantes; si la FV es refractaria, se debe continuar con una descarga de onda monofsica de 360 julios ( o bifsica de 120- 200 julios) cada 2 minutos, o sea despus de 5 ciclos de 30 compresiones / 2 ventilaciones. Despus de la descarga no se debe tomar pulso ni se debe evaluar el ritmo sino reanudar la RCP de manera inmediata Si hay pulso pero no respira se debe dar una ventilacin de 1segundo cada 6 a 7 segundos ( 8 a 10 por minuto ). Si hay cambio de ritmo, se puede tomar pulso luego de 2 minutos de RCP . Si se encuentra pulso se debe tomar presin arterial. Si se encuentra pulso se deben suspender las compresiones torcicas Si se encuentra pulso y presin, se debe valorar la ventilacin. El paciente no necesariamente puede reasumir su funcin respiratoria. Si hay pulso, presin y el paciente ha reasumido su respiracin pero contina inconciente, se debe dejar en posicin de recuperacin a menos que haya sospecha de trauma cervical.
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QU HACER PARA DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DEL PARO CARDIACO?

A. La identificacin e intervencin (modificacin) sobre los factores de riesgo que llevan a muerte cardaca sbita como: hipertensin arterial, diabetes mellitus, arterioesclerosis, dislipidemias, obesidad, sndrome metablico, tabaquismo, sedentarismo, personalidad tipo A, etc, constituyen el pilar fundamental para la prevencin en salud. El 60% de casos de muerte cardiaca sbita son debidos a enfermedad coronaria. B. Seguir estrictamente con los eslabones de la cadena de sobrevida que incluyen: B1. Reconocimiento de la inconciencia. B2. Activacin temprana del equipo de reanimadores con entrenamiento. B3. Soporte vital bsico temprano. B4. Desfibrilacin temprana cuando est indicada. B5. Soporte vital avanzado temprano. C. El establecimiento de la desfibrilacin temprana en la cadena de sobrevida asegurar la tasa de sobrevida ms alta posible para eventos tanto intra como extrahospitalarios. La principal causa de paro cardaco en el adulto es la FV/TV sin pulso (80-85%).La defibrilacin elctrica es la terapia ms importante para el tratamiento de estos pacientes. Las tasas ms bajas de sobrevida ocurren cuando el tiempo transcurrido entre el inicio de la FV/TV y la defibrilacin es mayor de cinco minutos. Se asume que una vctima que lleve ms de ocho minutos en paro cardaco entra en asistolia. Para llevar a cabo este procedimiento de la manera ms precoz, el ILCOR recomienda ensear el manejo de defibriladores a todos los paramdicos y a la mayor cantidad de la poblacin no mdica ( el 60% de los paros ocurren fuera del hospital ). Dentro de los obstculos para llevar a cabo de manera efectiva la defibrilacin temprana por parte de personal no mdico estn: Ausencia de legislacin relacionada a los servicios mdicos de emergencia, falta de recursos, falta de conciencia, motivacin inadecuada y tradicin. La disponibilidad de DEA, la capacitacin de personal seleccionado y la autorizacin legal, facilitaran la aplicacin de desfibrilacin temprana.
ASISTOLIA
La asistolia es un ritmo de mal pronstico al que generalmente llevan todos los tipos de paro cuando la maniobras de resucitacin son tardas o fracasan. Se define como la ausencia de ritmo cardaco o presencia de una linea plana en ms de una derivacin, bien sea seleccionando una nueva, o cambiando las paletas del defibrilador a 90 ; tambin se recomienda aumentar la ganancia del registro electrocardiogrfico, y verificar siempre que los electrodos estn bien colocados.
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El diagnstico diferencial incluye: Hipoxia, Hiperkalemia, Hipocalemia,acidosis pre-existente, sobredosis de drogas, hipotermia e hipoglicemia. El manejo incluye secuencialmente : 1. 2. 3. 4. Realizar SVB continuo. Entubacin traqueal. Epinefrina ( Vasopresina ). Atropina.
CLASE IIb: pacientes entubados y ventilados con paros prolongados (ms de 8 minutos) Si retorna la acidosis en paros prolongados. CLASE III: Acidosis lctica o hipercrbica.
ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)

La actividad elctrica sin pulso se define como la ausencia de pulso detectable con presencia de algn tipo de actividad elctrica. Cuando la actividad elctrica es estrecha y no hay pulso, los cardilogos la han denominado disociacin electromecnica, que es un estado en el cual la despolarizacin elctrica organizada ocurre a travs del miocardio pero las fibras miocrdicas no responden con acortamiento sincrnico, de tal manera que hay ausencia de contracciones mecnicas o si se producen no son detectadas por los mtodos convencionales. El diagnstico diferencial debe establecerse rpidamente ya que se asocian frecuentemente a estados clnicos reversibles. La causa ms comn es la hipovolemia; otras causas incluyen el taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, embolismo pulmonar masivo, hipotermia, hipoxia, hiperkalemia, sobredosis de drogas (antidepresivos tricclicos, digoxina, beta-bloqueadores, calcioantagonistas), hiperkalemia, acidosis pre-existente, Infarto agudo de miocardio masivo (IAM). Para recordar las posibilidades diagnsticas, se deben tener en cuenta las seis T y las seis H. Seis T: Seis: H Hipovolemia Tensin neumotrax Hipotermia Taponamiento cardaco Txicos (sobredosis de drogas) Hidrgeno in (acidosis) Tromboembolismo pulmonar Hipoxia Hipokalemia/hiperkalemia Trombosis coronaria (IAM) Hipoglicemia Trauma
La colocacin de Marcapaso Transcutneo (MTC), es una recomendacin clase III.
ASISTOLIA COMO LA CONFIRMACIN DE MUERTE

La asistolia usualmente representa isquemia miocrdica extensa debida a perodos prolongados de perfusin coronaria inadecuada, que se traduce en confirmacin de muerte ms que un ritmo a ser tratado. El lder del grupo de reanimacin o como se conoce en el mundo: Cdigo Mega o Cdigo Azul, puede terminar los esfuerzos de resucitacin si confirma asistolia persistente luego de que el paciente haya sido entubado de manera adecuada, recibido SVB contnuo y soporte cardaco avanzado contnuo. De acuerdo al criterio clnico, protocolos especficos y control mdico directo no se ha establecido un tiempo lmite para cesar la reanimacin, sin embargo en las ltimas guas se considera un tiempo entre 10 y 20 minutos para suspender maniobras si persiste el ritmo de asistolia cuando se ha hecho un manejo adecuado. El paro cardaco en el contexto de situaciones especiales como hipotermia, electrocucin y sobredosis de drogas, implica un manejo diferente debido a que se asume una funcin cardaca previa normal y que en el caso de la hipotermia la recuperacin de la funcin miocrdica es mucho ms lenta. USO DEL BICARBONATO (1 meq / Kg) CLASE I: Hiperkalemia preexistente CLASE IIa: Acidosis preexistente que responde a bicarbonato Sobredosis de antidepresivos tricclicos Alcalinizar la orina en sobredosis de aspirina u otras drogas (barbitricos)
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ALGORITMO ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (A.E .SP.)
La actividad elctrica sin pulso (AESP), comprende un grupo heterogneo de ritmos que incluyen la disociacin electromecnica, los ritmos idioventriculares, la pseudodisociacin electromecnica, los ritmos idioventriculares postdefibrilacin y los ritmos bradisistlicos. La presencia de complejos QRS anchos generalmente no se asocian a hipovolemia y son de mal pronstico.
En cuanto al manejo, las intervenciones teraputicas inespecficas incluyen epinefrina, vasopresina (clase indeterminada ) y si la frecuencia es baja (< de 60), atropina. La administracin agresiva de lquidos y el manejo de la oxigenacin y la ventilacin deben realizarse rpidamente, ya que el shock, la hipoxia e hipoventilacin son causas frecuentes de AESP . En el caso de una AESP rpida se debe descartar una variacin de taquicardia sintomtica profunda y en tal caso, considerarse la cardioversin elctrica. En el manejo del paciente politraumatizado, una vez establecido el diagnstico de inconciencia, se estabiliza la columna cervical con un collar rgido o semirrgido (ms que inmovilizar lo que se pretende es cuidar de que no se presenten movimientos bruscos en la columna), se procede a realizar el A, abrir la boca, descartar cuerpos extraos, permeabilizar la va area; se pasa luego al B, diagnosticando paro respiratorio, manejando la ventilacin y es prioritario en este paso descartar la presencia de neumotrax a tensin y obstruccin de la va area por cuerpo extrao, inspeccionando cuello y trax y auscultando y percutiendo el trax. En la C, se controla la presencia de hemorragias externas y se hace el diagnstico de Shock, mediante la evaluacin de pulso (amplitud, ritmo, frecuencia), color y temperatura de la piel, llenado capilar (normal de 2"), toma de presin arterial y monitorizacin del paciente; la clave en este paso es descartar la presencia de taponamiento cardaco. En la D, se establece el dficit neurolgico valorando la escala de coma de Glasgow y la respuesta pupilar, y en la E, se desnuda completamente al paciente y se pasan sondas vesical y nasogstrica, siempre y cuando no haya contraindicaciones. De existir AESP , es prioritario el manejo agresivo con cristaloides, gelatinas e incluso sangre O negativo o del mismo grupo y Rh de la vctima, sin pruebas cruzadas, hasta un volumen mximo de 1000 cc.
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TAQUICARDIA SINTOMTICA
La taquicardia puede ser de origen ventricular o supraventricular. La frecuencia cardaca es el factor ms importante en la generacin de sntomas siendo stos evidentes con frecuencias superiores a los 150 latidos por minuto. Abordaje: los pasos recomendados son los siguientes: 1. Valore si la taquicardia es estable (Asintomtica) o inestable (3 de las 4 Ds con hipotensin Sistlica). 2. Valore si es supraventricular (QRS estrecho) o ventricular (QRS ancho) 3. Valore si la taquicardia es Regular o Irregular. Si la taquicardia es inestable se procede a cardiovertir elctricamente. Si no se dispone del cardiovertor, inicie manejo farmacolgico ( Amiodarona 150 mg diluida en Dext en AD para pasar en 10-20 minutos) Si la taquicardia es estable, se determina la anchura del QRS para decidir la terapia Se debe recurrir a un experto cuando haya dificultades en el diagnstico del ritmo cardaco y en el manejo de medicamentos. Las 4 Ds de inestabilidad hemodinmica: D: Dolor D: Disnea D: Desorientacin Mental D: Diaforesis-palidez
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PACIENTE CON W.P.W. - WOLF PARKINSON WHITE(Tratamiento para controlar la frecuencia)
FUNCIN CARDIACA NORMAL Uso de uno de los siguientes
FUNCIN CARDIACA COMPROMETIDA
Tempranamente debe establecerse si la taquicardia es la responsable de los sntomas, o si los signos y sntomas de una alteracin de base son los responsables de la taquicardia. Estos sntomas, como en las bradicardias, pueden inducir hipotensin, signos y sntomas de falla cardaca congestiva, depresin de la conciencia, dolor torcico persistente o contracciones ventriculares contnuas. Si la frecuencia ventricular es de ms de 150 latidos por minuto se debe: Preparar para cardioversin elctrica inmediata y realizar intentos de cardioversin farmacolgica de acuerdo al tipo de arritmia. Si la frecuencia ventricular no supera los 150 latidos por minuto habitualmente no es necesaria la cardioversin elctrica.
CARDIOVERSIN ELECTRICA SINCRONIZADA

P R O C E D I M I E N TO 1. Valorar la saturacin de oxgeno 2. Canular una lnea intravenosa 3. Tener disponible un aparato de succin y equipo de entubacin traqueal. 4. Premedicacin cuando sea posible; muchos expertos recomiendan la anestesia si se dispone del recurso rpidamente. 5. Disponer del defibrilador / cardiovertor 6. Monitorizar al paciente 7. Elegir modo sincrnico presionando el botn sync 8. Ajustar la onda R a los marcadores sync 9. Seleccionar el nivel de energa apropiado 10. Colocar las paletas con el gel apropiado sobre el trax del paciente 11. Cargar el capacitador 12. Verificar que ningn reanimador est en contacto directo o indirecto con el paciente o los circuitos de ventilacin 13. Aplicar 25 libras de presin sobre ambas paletas 14. Presionar los botones de descarga simultneamente y esperar a que se obtenga la descarga 15. Observar el monitor, si la taquicardia persiste se debe aumentar el nivel de energa de acuerdo al algoritmo de la arritmia. Despus de cada descarga sincronizada, se debe resetear el modo sync debido a que muchos defibriladores vuelven al modo asincrnico automticamente. Este modo permite una inmediata defibrilacin si la cardioversin produce una FV.
Amiodarona (II b) Flecainide ( II b) Procainamida (II b) Propafenona (II b) Sotatol (II b)
Cardioversin ( < 48 horas o que est anticoagulado) Amiodarona (II b)
DURACIN < DE 48 HORAS
SI LLEVA MAS DE 48 HORAS
- Cardioversin Elctrica - Amiodarona - Flecainide - Procainamida - Propafenona - Sotatol

URGENCIA Y REQUIERE Heparina (Bolo 80-100 u / Kg. Infusin 1000 u / hora)
- No cardiovierta - Anticoagule por 3 semanas, luego s cardiovierta y continue anticoagulacin por 4semanas ms.(Al anticoagualante debe adicionar antiarrtmico)
Inicie
CARDIOVERSION -
ECO transesofgico para descartar trombos. - Cardioversin dentro de las siguientes 24 h. - Anticoagulacin por 4 semanas ms
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TIPOS ESPECIALES DE PARO CARDIACO

ANORMALIDADES DE ELECTROLITOS El paro cardaco debido a anormalidades de electrolitos es infrecuente excepto en el caso de hipercalemia. Las concentraciones de electrolitos cambian durante el paro, debido a que el estado cido-bsico cambia rpidamente, al igual que los niveles de catecolaminas y la hipoxia en aumento. Estos cambios no requieren intervencin a menos que el paro cardaco sea causado primariamente por el transtorno en los electrolitos. Para prevenir el paro, deben tratarse los transtornos de electrolitos potencialmente mortales, de manera precoz, antes que ocasionen sntomas; se debe sospechar hipercalemia cuando haya falla renal diagnosticada, diabetes mellitus, dilisis reciente, presencia de fstulas arteriovenosas y algunas medicaciones; evaluar cambios electrocardiogrficos y exmenes de laboratorio siendo estos ltimos los ms importantes aunque no siempre estn disponibles. Dentro del manejo especfico antes del paro se incluyen el cloruro de calcio, solucin polarizante (Insulina-glucosa-bicarbonato de sodio), resinas de intercambio inico, dilisis. INTOXICACIONES El paro cardaco debido a sustancias txicas no es infrecuente. Las sustancias txicas son la segunda causa ms comn de paro cardaco entre los 18 a 35 aos (EUA). En estos casos, un determinante importante de sobrevida adems del tiempo de duracin del paro, es la dosis del txico. La prioridad es revertir la accin del txico, y si es posible, la prevencin de su absorcin. Se debe identificar el sitio de contacto con el agente txico (boca, piel, pulmones,etc) para removerlo totalmente sin que afecte la seguridad del reanimador. En segundo lugar, se debe tener en cuenta la aplicacin de un antdoto especfico si est indicado y disponible. Por lo regular las muestras de laboratorio para txicos deben enviarse en tubo seco a un laboratorio de toxicologa (INS) ELECTROCUCIN Las vctimas de descargas elctricas experimentan un amplio espectro de lesiones que van desde una sensacin transitoria no placentera ocasionada por
corriente de baja intensidad, hasta un paro cardaco instantneo por electrocucin accidental. Las lesiones de las descargas elctricas se originan de efectos directos de la corriente sobre las membranas celulares y el msculo liso vascular y de la conversin de energa elctrica en calor a medida que la corriente pasa a travs de los tejidos corporales. Los factores que determinan la naturaleza y severidad del trauma elctrico incluyen: Magnitud de la energa liberada Voltaje Resistencia al flujo de corriente Tipo de corriente Duracin de contacto con la fuente Vas de la corriente
Las descargas elctricas de alto voltaje, generalmente causan las lesiones ms serias, aunque las electrocuciones fatales pueden ocurrir con descargas de bajo voltaje. La resistencia de la piel, el factor ms importante que impide el flujo de corriente, puede ser reducido sustancialmente por la humedad, convirtiendo una lesin de bajo voltaje menor en una lesin fatal. El contacto con la corriente alterna de 50 a 60 ciclos por segundo (fuentes de electricidad caseras y comerciales), pueden causar contracciones musculares tetnicas y dificultades para que la vctima se libere de la fuente de electricidad, conducindola a una duracin prolongada de exposicin. La frecuencia repetitiva de corriente alterna tambin aumenta la probabilidad de exposicin del miocardio a la corriente durante el perodo de recuperacin vulnerable del ciclo cardaco (perodo refractario relativo), anlogo a lo que ocurre con el fenmeno de R en T. EI flujo de corriente transtorcico es probablemente ms peligroso que el flujo vertical o disipado. Sin embargo, la va vertical a menudo causa dao en el miocardio, lo cual ha sido atribudo a efectos directos de la corriente y a espasmo coronario.
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El paro cardiopulmonar es la causa primaria de muerte inmediata debida a lesin elctrica. La FV o asistolia ventricular pueden ocurrir como resultado directo de la descarga elctrica. Otras arritmias serias incluyendo la TV que puede progresar a FV, pueden originarse de exposicin a corrientes de alto o bajo voltaje. El paro respiratorio puede ocurrir tambin debido a: Paso de la corriente elctrica a travs del cerebro causando inhibicin del centro respiratorio medular. Contraccin tetnica del diafragma y la musculatura de la pared torcica durante la exposicin a la corriente Parlisis prolongada de los msculos respiratorios, lo cual puede continuar minutos despus de que la descarga elctrica haya terminado
En los casos de quemaduras en la cara, boca o regin anterior del cuello puede ser necesario el establecimiento de una va area artificial de manera precoz antes que ocurra edema de tejidos blandos. El manejo de lquidos intravenosos debe ser rpido para evitar el shock hipovolmico que se puede agravar por la destruccin de tejido debido a la corriente elctrica, manteniendo una buena diuresis para evitar la falla renal por mioglobinuria. LESIONES POR RAYO Estas lesiones tienen una tasa de mortalidad deI 30%, y ms deI 70% quedan con algn tipo de morbilidad. La causa primaria de mortalidad en vctimas por golpe de rayo es el paro cardaco, el cual puede ser debido a FV primaria o a asistolia ventricular. El rayo acta como una descarga instantnea y masiva de corriente directa, despolarizando el miocardio por completo y produciendo asistolia. En muchos casos la automaticidad cardaca puede restaurarse a actividad cardaca organizada y el ritmo sinusal puede retornar espontneamente. Sin embargo, el paro respiratorio concomitante debido a espasmo muscular torcico y supresin del centro respiratorio puede continuar an despus que la circulacin espontnea se haya normalizado. El paro cardaco hipxico puede ocurrir a menos que se proporcione asistencia ventilatoria. Los pacientes probablemente mueren de lesin por rayo si no se establece el tratamiento de manera rpida. Aquellos que no presentan paro cardaco tienen una excelente probabilidad de recuperacin, debido a que el paro subsecuente es muy raro. Por lo tanto, cuando mltiples vctimas son golpeadas simultneamente por un rayo, el triage usual debe ser invertido, de tal manera que los reanimadores deben dar prioridad a aquellos pacientes que se encuentren en paro cardaco o respiratorio. CASI AHOGAMIENTO
Si el paro respiratorio persiste, sobrevendr el paro cardaco hipxico. Inmediatamente despus de la electrocucin la respiracin o la circulacin, o ambas, pueden fallar y el paciente puede tornarse apneico, ciantico, inconciente y en colapso circulatorio debido a FV o asistolia. El pronstico de recuperacin de una descarga elctrica no es de fcil prediccin debido a que la amplitud y duracin de la carga usualmente se desconoce. Sin embargo, debido a que muchas vctimas son jvenes y sin enfermedad cardiopulmonar subyacente, tienen una probabilidad de sobrevida razonable y ameritan una resucitacin vigorosa, an para aquellos quienes a la evaluacin inicial parezcan muertos. Durante el manejo se debe retirar la vctima de la fuente de energa (o bajar los tacos de la corriente) y proceder a determinar el estado cardiopulmonar, protegiendo con inmovilizacin de columna cervical si hay alguna probabilidad de trauma en cabeza o cuello. Asegurar la permeabilidad de la va area e iniciar la respiracin de rescate slamente si la descarga elctrica ocurre en una situacin de difcil acceso. Luego se debe bajar a la vctima al suelo tan pronto como sea posible y realizar las compresiones torcicas. Se deben retirar zapatos, ropa y prendas que estn humeantes para evitar lesiones trmicas.
En la escena de una vctima de semiahogamiento, es fundamental determinar la sobrevida y la calidad de vida a largo trmino. La prevencin de incidentes por inmersin es la medida ms importante en disminuir la frecuencia de casi ahogamiento.
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La reanimacin en el agua requiere aparatos de flotacin y entrenamiento en su uso. La compresin torcica externa no puede ser llevada a cabo en el agua. Deben sospecharse lesiones de columna cervical en accidentes relacionados con zambullida o en tablas de surf. No intentar sacar el agua de los pulmones. Se deben retirar cuerpos extraos de la va area (algas, arena o barro). El vmito y la regurgitacin se presentan en un 86% de casos durante la compresin del trax, y en un 68% de casos en el aire espirado durante la resucitacin. Toda vctima de inmersin quien haya requerido resucitacin debe ser llevada al hospital. Antes de la defibrilacin debe secarse la piel del paciente. La entubacin traqueal temprana se indica porque: Mejora la ventilacin con presin positiva intermitente y reduce la PaCO2. Permite la remocin de cuerpos extraos del rbol traqueobronquial. Permite la aplicacin de CPAP o PEEP .
El ndulo sinusal, encargado de despolarizar las aurculas, representado en el EKG como la onda P . Es el marcapaso principal del corazn. El ndulo auriculoventricular que recibe el estmulo del anterior a travs de tres tractos de conduccin: anterior, medio y posterior. ste puede servir como marcapaso opcional cuando falla el marcapaso sinusal. El impulso de aqu parte por el haz de Hiss y las ramas derecha e izquierda al sistema de ramas de Purkinge, despolarizando el ventrculo, representado en el EKG como el complejo QRS. Posteriormente se repolarizan los ventrculos representados por la onda T en el EKG.
El electrocardiograma (EKG) es una herramienta valiosa y nica para diagnosticar las arritmias cardacas, ya que identifica los potenciales elctricos del corazn, indicando el voltaje sobre el eje vertical y el tiempo sobre el eje horizontal. Cuando no existe diferencia de voltaje entre los electrodos de las derivaciones, se registra una lnea recta denominada isoelctrica.
ONDAS Y SUS MEDIDAS

Onda P: amplitud 0.25 mV. Duracin 0.06-010 seg. Intervalo PR: 0.12 a 0.20 seg.
La inmersin en agua fra puede requerir reanimacin prolongada. El restablecimiento de la circulacin y la ventilacin prehospitalaria mejoran el pronstico.
ARRITMIAS
Complejo QRS: 0.06 a 0.10 seg. Las arritmias se consideran ritmos irregulares que pueden presentarse aun en corazones completamente sanos. Algunas causas pueden originarse dentro del mismo corazn principalmente por el fenmeno de re-entrada, en menor proporcin por el automatismo y minmamente por el fenmeno llamado gatilladas; en otras ocasiones puede ser debida a alteraciones sistmicas por ejemplo en el hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma, alteraciones electrolticas, etc., o por efecto proarrtmico de drogas antiarrtmicas. Igualmente algunas patologas con distorsin del tejido cardaco pueden repercutir sobre el sistema de conduccin. El corazn se considera un msculo automtico, con dos centros de estimulacin propia: Punto J: unin del QRS y el segmento ST. El infradesnivel aceptado como normal debe ser menor de 1 mm en el punto J con segmento ST ascendente. Intervalo QT: 0.40 seg.
QT ledo QT corregido=
R-R
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MARCAPASOS DEL CORAZON NSA: NODULO SINOAURICULAR. NAV: NODULO AURICULOVENTRICULAR
SISTEMA DE CONDUCCIN DEL CORAZN
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1. Hay onda P? 2. La P es positiva D II? 3. Todas las P van seguidas de QRS? 4. Todas las QRS estan precedidas de P? 5. El QRS es ancho? 6. El intervalo P-P es regular? 7. El intervalo R-R es regular? 8. El intervalo P-R est prolongado? 9. Qu ritmo hay? 10. A qu frecuencia?
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Ritmo sinusal normal: En derivacin DII, se aprecia onda P , lo que demuestra actividad auricular organizada. El intervalo PR es normal, indicando que no hay trastornos en la conduccin a travs de las aurculas, hasta el nodo AV y el haz de His. La amplitud del QRS es suficientemente alta como para disparar el medidor de frecuencia, y ser siempre estrecho, mientras no haya retrasos en la conduccin y se origine por encima de las ramas del haz de His. La duracin del QTc es menor de 0.40 segundos
Ritmo Sinusal
Bradicardia sinusal: Es un ritmo regular originado en el nodo sinoauricular y conducido hasta el nodo AV y el haz de His de manera normal, pero con una frecuencia menor de 60 por minuto.
Bradicardia Sinusal
Taquicardias supraventriculares: Comprende aquellas frecuencias cardacas que estn por encima de 100 por minuto. Se pueden encontrar aqu, la taquicardia sinusal, casi siempre con frecuencias entre 100 y 150/minuto. La fibrilacin auricular rpida, el aleteo auricular, las taquiarritmias auriculares y una arritmia muy frecuente y clave para aclarar el diagnstico, que es la taquicardia paroxstica supraventricular de reentrada nodal. Esta ltima responder todo o nada al masaje carotdeo, es decir o no enlentecer con el masaje o se normalizar completamente; los otros ritmos de taquicardias auriculares, mientras se est realizando el masaje carotdeo, disminuirn la frecuencia, pero una vez se suspenda la maniobra vagal, el ritmo retornar a la frecuencia que tena antes. Vale la pena mencionar que las aurculas le obedecen al n. vago
Taquicardia ParoxisticaSupraventricular (TPSV)
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Fibrilacin auricular: Es la arritmia ms frecuente en el viejo. No hay despolarizacin auricular uniforme, por lo cual hay 3 claves para su diagnstico: No hay ondas P , el compejo QRS es estrecho y los intervalos RR son variables. Hay que recordar el gran riesgo que existe de embolismo hacia el cerebro en esta arritmia, por lo cual se precisa anticoagular al paciente cuando tiene ms de 48 horas de establecida.
Fibrilacin Auricular
Aleteo auricular (Flutter auricular): Se presenta como resultado de un circuito de reentrada dentro de la aurcula. La frecuencia auricular la mayora de las veces es de 300/minuto, por lo cual suele haber bloqueo AV, con frecuencias ventriculares de 150/minuto. Si el paciente est inestable hemodinmicamente, el tratamiento de eleccin es la cardioversin sincronizada, utilizando descargas entre 5 y 20 julios, es decir, es la arritmia ms sensible a la cardioversin elctrica. En esta arritmia son caractersticas las ondas en serrucho o en aleta de tiburn. Puede ser regular o irregular
Aleteo Auricular
Ritmo de la unin AV: Ocurre cuando el ritmo es originado no en el nodo sinusal, sino en tejido del nodo AV. Los pacientes presentarn frecuencias cardacas bajas, entre 40 y 60 / minuto, complejos QRS estrechos, invertidos y lo caracterstico, es que la despolarizacin auricular se produce de manera retrgrada, por lo cual las P van a ser negativas, precediendo el QRS con intervalos PR cortos, cayendo dentro del QRS, cuando se originan en la parte media del nodo AV, o manifestndose despues del QRS, cuando se originan en la parte baja del nodo AV. Como la conduccin desde la unin hasta el ventrculo se hace a travs de vas normales, el QRS va a ser estrecho, excepto en casos de bloqueo de rama o de conduccin aberrante.
Ritmo de la Unin AV
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Complejo ventricular prematuro: Son extrasistolias producidas en el ventrculo, con una secuencia de despolarizacin lenta, por lo tanto su caracterstica morfolgica ser de tener QRS anchos (0.12 segundos o ms) y apariencia deforme. Sern uniformes en la medida en que sean producidos en un mismo foco. Los complejos pueden presentarse aislados (sin onda P precedente) o en pares repetidos (2 en lnea), cuando se presentan 3 o ms en lnea, se estar frente a una taquicardia ventricular ( es decir, no existen las tripletas, cuando ocurre se denomina T.V.) Cuando el complejo cae en la onda T, se llama fenmeno de R en T, y habr un 30% de posibilidades de que se desencadene una fibrilacin ventricular.
Complejo Ventricular Prematuro
Complejos ventriculares prematuros polimrficos: Son producidos en diferentes focos dentro de los ventrculos, manifestndose grficamente con QRS ensanchados y de diversas formas, con ritmo irregular. Se pueden presentar acompaando el infarto agudo de miocardio, indicando la necesidad de manejo urgente y agresivo para la isquemia, con oxgeno, nitroglicerina, morfina y tratamiento tromboltico, ya que si lo tratamos slo con lidocaina, se pueden disminuir en frecuencia, dando una falsa seguridad clnica. Complejos Ventriculares Prematuros Polimrficos
Taquicardia ventricular helicoidal o torsin de puntas (torsade de pointes): La actividad elctrica parece estar torcida en forma de hlice. Por lo regular su etiologa obedece a intoxicacin con frmacos antiarrtmicos o a una respuesta de idiosincracia a antiarrtmicos del tipo IA segn la clasificacin de Vaughman Williams.Otros factores son la hipokalemia, la hipomagnesemia y las bradicardias severas. En general se acompaa de QT prolongado. El tratamiento fundamental ser la desfibrilacin, la suspensin de los agentes etiolgicos y la administracin de magnesio.La verdadera torsin de puntas tiene una secuencia de complejos anchos irregulares hacia arriba o abajo que se tuercen y se orientan luego en el otro sentido.
Torsin de Puntas
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Taquicardia ventricular. Se define como la aparicin de 3 o ms latidos de origen ventricular, seguidos, con una frecuencia de ms de 100 por minuto. Tiene un apellido paterno y uno materno, a saber: - Tiene pulso?, si lo tiene, inmediatamente hay que preguntarse - estable o inestable?. En la medida en que est comprometido el miocardio y de la frecuencia de la taquicardia, vamos a tener la sintomatologa, que cuando definitivamente no se produce pulso, estamos frente al tipo de paro cardaco ms frecuente (TV/FV sin pulso) y se debe proceder inmediatamente a desfibrilar. Cuando hay estabilidad hemodinmica se tratar con procainamida, sotalol, amiodarona y lidocaina ( uno exclusivamente de estos frmacos). Si la taquicardia tiene un intervalo QT normal y es polimrfica, se deber tratar la isquemia, corregir los electrolitos y administrar cualquiera de los siguientes agentes: B. Bloqueadores, lidocaina, amiodarona, procainamida y sotalol. Si tiene QT prolongado, administrar sulfato de magnesio, fenitoina o marcapaso. Si hay inestabilidad hemodinmica o funcin cardaca comprometida, se debe cardiovertir farmacolgicamente con amiodarona ( 150 mgs en 10 minutos) o lidocaina (0.75 mg/Kg EV en bolo) o con cardioversin elctrica sincronizada.
Taquicardia Ventricular
Fibrilacin ventricular: Es el ritmo catico originado en los ventrculos que no produce gasto cardaco y d una apariencia macroscpica del corazn, como si estuviera temblando. Con la taquicardia ventricular sin pulso, es el mecanismo cardaco ms frecuente de paro, producido por isquemia o por infarto miocrdico. Los trminos gruesa o fina se refieren a la amplitud de las ondas en el trazado electrocardiogrfico. En general, cuando es gruesa, indica aparicin reciente, que se corrige con facilidad mediante la desfibrilacin precoz. La fibrilacin fina, es la expresin del deterioro energtico del corazn, haciendo la reanimacin menos exitosa.Hay que tener en cuenta que, segn los estudios de Weitsfeld y Becker, cuando la F.V. cursa los primeros 4 minutos (fase elctrica) es ptimo el tratamiento con la desfibrilacin, sin embargo si van ms de 4 minutos (paro no presenciado- fase circulatoria) se debe proceder a RCP antes de desfibrilar
Fibrilacin Ventricular Gruesa
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El tratamiento fundamental es la desfibrilacin. Los agentes farmacolgicos vasoconstrictores/ antiarrtmicos son de ayuda pero se desconoce a ciencia cierta su beneficio exacto en lo que respecta a la normalizacin del ritmo cardaco (Considerados clase IIb). El trazado electrocardiogrfico se manifiesta como un ritmo completamente irregular, con ondas elctricas de distinta forma y tamaos. No existen complejos QRS, ni ondas P , ni ondas T. Para diferenciar la fibrilacin fina de la asistolia, es fundamental aumentar la ganancia o amplitud del trazado y cambiar la derivacin o la angulacin de las paletas del desfibrilador
Asistolia ventricular: Es la parada cardaca total, representando ausencia de actividad elctrica ventricular. Puede ocurrir como evento primario o ser consecutiva a una fibrilacin ventricular o a una actividad elctrica sin pulso. Algunos dicen que despus de 8 minutos de actividad fibrilatoria miocrdica, se consume toda la energa celular y el corazn entra en asistolia, considerndose este ritmo como el ritmo de la muerte. Tambien puede presentarse en pacientes con bloqueos cardacos de 2. grado Mobitz II o con bloqueo AV completo, en quienes no hay marcapasos de escape. Las descargas elctricas en la asistolia estn contraindicadas (clase III). En algunos trazados pueden verse ondas P aisladas, o apreciarse latidos ventriculares de escape, muy aislados (latidos agnicos). No se cansar de advertir que para diferenciarla de la fibrilacin fina, se debe aumentar la ganancia del monitor cardiovisoscpico, apreciar dos derivaciones diferentes, perpendiculares entre s y tener los electrodos, sean paletas o cables, adecuadamente puestos en el trax de la vctima. Para su manejo es fundamental realizar compresiones torcicas, administrar epinefrina ( hoy se acepta igualmente la vasopresina) y atropina, esta ltima en dosis total de 0.04 mg/Kg, y buscar la causa desencadenante (6 Hs y 6 Ts).
Asistolia
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BLOQUEOS AURCULO-VENTRICULARES Son retrasos o interrupciones de la conduccin entre las aurculas y los ventrculos. Las causas pueden ser de tipo degenerativo a nivel de la vas de conduccin, aumento en el perodo refractario de alguna parte de la va de conduccin o a perodos refractarios normales que no permiten el paso de frecuencias auriculares demasiado altas como en el aleteo auricular. De acuerdo al grado de bloqueo se clasifican en: Bloqueo AV de primer grado, como el que aparece en esta grfica, donde se aprecia un PR largo, mayor de 0.20 segundos, representando un retraso en la conduccin del impulso de las aurculas a los ventrculos. Por lo regular no se trata. Puede aparecer como un signo que acompaa a la fiebre reumtica
Bloqueo AV de Primer grado
Bloqueo AV de segundo grado Tipo I (Mobitz I o con fenmeno Wenckebach): El bloqueo casi siempre se produce a nivel del nodo AV. Dentro de las etiologas estn, aumento del tono parasimptico o efecto de drogas proarritmognicas (Digital, propranolol, verapamilo). Por lo regular es de buen pronstico. Se caracteriza por una prolongacin progresiva del intervalo PR, hasta que se bloquea por completo un impulso. En general solo se bloquea un impulso y el ciclo se repite. Por lo regular no amerita tratamiento distinto al de corregir la bradicardia si est produciendo sntomas y corregir las causas subyacentes. Bloqueo AV de II grado M:1
Bloqueo AV de segundo grado Tipo II (Mobitz II): Ocurre por debajo del nodo AV, en el haz de His o en sus ramas. Se presenta siempre que haya alguna lesin orgnica en la va de conduccin, siendo de pronstico malo, ya que puede dar lugar a un bloqueo AV completo. El QRS es normal, cuando se origina en el haz de His. Si se origina en una de las ramas, se acompaa de QRS ensanchados. La caracterstica es que el PR es fijo y todas las ondas P van seguidas de QRS, excepto en la(s) onda(s) P bloqueada(s) Bloqueo de Segundo Grado MobitzII
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Bloqueo AV de tercer grado o completo. Su caracterstica es que no hay comunicacin entre las aurculas y los ventrculos. El nivel anatmico del bloqueo puede ser en el nodo AV, en el haz de His o en una de sus ramas. Cuando el bloqueo ocurre a nivel del nodo AV, por lo regular hay un marcapasos de escape de la unin, con una frecuencia cardaca de 40 a 60 /minuto. Cuando el bloqueo es infranodal, es de mal pronstico porque se debe a una lesin ms extensa en el sistema de conduccin; posee una frecuencia por debajo de 40/minuto, los complejos sern anchos, y tendr marcapasos de escape muy variable, con frecuentes episodios de asistolia ventricular. En el trazado se apreciar un ritmo auricular regular (P-P regulares) y un ritmo QRS en general regular (QRS-QRS) de baja frecuencia. Por la independencia entre ritmos auriculares y ventriculares, el PR ser variable.
Bloqueo AV completo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

La clasificacin de las arritmias de acuerdo a Vaughman Williams, se ha considerado sencilla y fcil de interpretar, pero quedan por fuera gran cantidad de frmacos antiarrtmicos, como la adenosina, la digoxina y el magnesio; adems algunas drogas tienen varios mecanismos de accin y no pueden encasillarse en una clase especfica, como por ejemplo la propafenona, la amiodarona, el sotalol, etc. Actualmente existe una clasificacin, denominada Gambito Siciliano (ver anexo No.2.), que trata de Clasificar los distintos agentes antiarrtmicos de acuerdo a la accin a nivel de los receptores de sodio, calcio, potasio y de los receptores muscarnicos (M2), de receptores alfa y beta-adrenrgicos, de la bomba sodiopotasio ATPasa, de los efectos clnicos en funcin ventricular izquierda, frecuencia sinusal, accin extracardaca y por ltimo la accin a nivel de los intervalos PR, ST y del complejo QRS. De acuerdo a esta clasificacin se deduce que la amiodarona es un agente verstil. El 50% de las muertes de causa cardiovascular ocurren sbitamente. La muerte cardiaca sbita est asociada con enfermedad coronaria en ms del 80%, pero solo en 30% hay evidencia de infarto agudo de miocardio (IAM). La mortalidad por IAM es del 25%. La FV se presenta en el 75% de muertes cardacas sbitas no traumticas. La etiopatogenia del IAM obedece a la ruptura de una placa aterosclertica en una arteria coronaria y la formacin de un trombo. Los objetivos de manejo temprano de eventos coronarios agudos (angina inestable, IAM con supradesnivel del ST - tipo Q- , IAM sin supradesnivel del ST -sin onda Q y muerte sbita) estn enfocados a la prevencin y al tratamiento de las arritmias malignas y a la implementacin temprana de la reperfusin (limitando el tamao del infarto y previniendo su expansin).
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Las intervenciones claves que permiten prevenir el paro cardaco incluyen: Monitoreo EKG y disponibilidad de defibrilador en todos los pacientes que se presenten con el sindrome clnico o la sospecha de IAM. Tratamiento apropiado de arritmias malignas o potencialmente malignas (bradiarritmias y/o taquiarritmias). Tratamiento de condiciones que puedan facilitar la aparicin de arritmias malignas: dolor, ansiedad, hipoxia, taquicardia. La administracin temprana de drogas como b-bloqueadores, nitratos sublinguales/intravenosos, asa y agentes fibrinolticos, si no hay contraindicaciones. En caso de bradicardia concomitante administrar atropina. No hay evidencia del beneficio de lidocaina profilctica, ni otras drogas. Identificar pacientes para terapia de reperfusin temprana. Evitar todas las intervenciones que puedan retrasar la terapia de repertusin.
nstico se debe instaurar la tromblisis siempre y cuando tenga el paciente los criterios de inclusin (especialmente un tiempo de evolucin de 12 horas) y haya personal mdico calificado y entrenado en este manejo. Ver anexo No.3 Se debe disponer de transporte a un hospital que garantice el inicio inmediato del tratamiento de reperfusin. La alteplasa o actilice (tPA) parece tener mayor beneficio en pacientes con infartos extensos y riesgo bajo de hemorragia intracerebral que se presentan precozmente. La estreptoquinasa (SK), es ms econmica pero conlleva mayor riesgo de presentar hemorragia intracerebral; recordar que: precoz y extenso, usar alteplasa; tarde y pequeo, usar estreptoquinasa. Esquema de tratamiento:
El SVB no es una contraindicacin absoluta para la terapia tromboltica. Se deben evitar todas las intervenciones que puedan interferir con la terapia tromboltica como son: Evitar puncin de venas de difcil compresin Evitar inyecciones intramusculares Evitar punciones arteriales
Estreptoquinasa: 1.500.000 U. En 1 hora tPA: 100 mg (dosis de carga: 15 mg en bolo EV; luego 0.75 mg/kg. en 30 minutos hasta un mximo de 50 mg; luego 0.5 mg/Kg. en 60 minutos hasta un mximo de 65 mg) cuando se utiliza tPA se asocia a heparina endovenosa: 5000 U en bolo.
Las contraindicaciones absolutas para la terapia de reperfusin son: ACV hemorrgico previo u otros eventos cerebrovasculares en el ltimo ao, neoplasia intracraneal, hemorragia interna activa (excepto la menstruacin), sospecha de diseccin artica. Actualmente las intervenciones siguientes durante el paro cardiaco estn bajo investigacin: Drogas betabloqueadoras de corta accin Bypass cardiopulmonar De acuerdo a la O.M.S, para establecer el diagnstico de IAM se deben tener 2 de los siguientes 3 parmetros, Clnica: angina tpica de ms de 20 minutos; marcadores enzimticos: mioglobinas, CPK - MB(1/2) - Troponina(I/T); patrn de EKG de por lo menos 2 derivaciones contiguas.Una vez confirmado el diag-
ANESTESIA Y VENTILACION MECANICA

El paro cardaco durante la anestesia es infrecuente (1 en 10000 a 40000 anestesias) Las causas de paro cardaco durante la anestesia pueden estar: Relacionadas con el paciente (enfermedad preexistente) Relacionadas al equipo (desconexin del circuito, obstruccin del tubo endotraqueal) Relacionadas a la tcnica (reaccin a drogas, anestesia regional)
La tasa de resucitacin exitosa es ms alta que en otras situaciones, especialmente si la causa del paro est relacionada con la anestesia misma.
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El monitoreo ha disminudo ostensiblemente la incidencia de paro cardaco relacionado a fallas en la ventilacin y oxigenacin. El riesgo asociado a la anestesia contina en el perodo postoperatorio inmediato Cmo prevenir el paro cardaco? Vigilancia contnua por parte del grupo de anestesia y de recuperacin postanestsica Monitoreo apropiado. Disponer de pulsioxmetro y de capngrafo Asegurar el sitio correcto del tubo traqueal Se debe contar con el equipo de reanimacin en cada sala donde se d anestesia. Se debe disponer de medios para proporcionar ventilacin manual en caso de mal funcionamiento de los ventiladores. El paciente debe tener la facilidad de adoptar la posicin de decbito dorsal para realizar una adecuada reanimacin. Se debe realizar compresiones cardiacas directas con trax abierto en ciruga toraco-abdominal. El bloqueo simptico extenso producido por la anestesia regional subaracnoidea o peridural y la aplicacin de dosis txicas inadvertidas de drogas anestsicas locales, pueden requerir de dosis grandes de epinefrina. Inmediatamente despus del paro debe terminarse tan pronto como sea posible la ciruga que se est realizando; se debe suspender el agente anestsico aue se este administrando y se debe pasar a dar ventilacin manual. Es til tener en cuenta el acrnimo DONE: Desplazamiento del tubo traqueal, Obstruccin del mismo, Neumotrax a tensin, fallas del Equipo
La etiologa del paro cardaco durante el embarazo puede tambin obedecer a otras causas como embolismo de lquido amnitico, embolismo pulmonar, eclampsia, toxicidad por drogas (sulfato de magnesio, anestsicos epidurales), cardiomiopata congestiva, diseccin artica, trauma y hemorragia. La consideracin de cesrea inmediata (dentro de 5 minutos del paro) debe hacerse y de esta forma mejora el pronstico tanto de la madre como del feto. Cmo prevenir el paro? Se debe colocar a la paciente en la posicin decbito lateral izquierda (o desplazar manualmente el tero) Dar oxgeno al 100% Dar un bolo de lquidos cristaloides Revaluar inmediatamente cualquier droga que haya sido administrada. En caso de presentarse T.V. sin pulso o F.V. se debe realizar el manejo con las dosis de descarga elctrica usual ( Desfibrilacin de acuerdo a las fases elctrica/circulatoria).
HIPOTERMIA
La hipotermia aumenta el tiempo de tolerancia para el paro cardaco y reduce el flujo sanguneo durante la resucitacin, probablemente debido a que el metabolismo se reduce y a la inhibicin de efectos deletereos de la hipoxia, como la produccin de radicales libres, la excitotoxicidad y cambios en la permeabilidad de las membranas celulares. La hipotermia severa causa bradicardia y enlentece la ventilacin. La hipotermia se clasifica en: hipotermia grave, cuando la temperatura central est por debajo de 300C. Hipotermia moderada si est entre 30 y 340C. Hipotermia leve de 34 a 360C.
EMBARAZO
El paro cardaco es raro durante el embarazo. Se estima que ocurre uno en cada 30000 partos. Durante el embarazo ocurren una serie de cambios fisiolgicos, con aumento en el gasto cardiaco, en el volumen sanguneo, ventilacin minuto y consumo de oxgeno. El tero grvido puede causar compresin significativa de los vasos abdominales e ilacos cuando la madre est en la posicin supina, resultando en reduccin del gasto cardaco e hipotensin.
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Cmo prevenir el paro cardaco? Prevenir la prdida de calor debida a evaporacin a travs de prendas hmedas, ambientes fros y del viento. Transportar cuidadosamente al paciente al hospital, evitando movimientos bruscos y exceso de actividad, lo cual puede precipitar FV. Si se requiere de entubacin traqueal, canalizacin intravascular o marcapaso, stos no deben tardar en realizarse. Los pacientes con temperatura central < 34C pueden ser recalentados pasivamente o por recalentamiento activo interno (recalentamiento extracorpreo, tubos de recalentamiento esofgico, lavado peritoneal, solucin salina endovenosa a 42 o 44C, gases de ventilacin hmedos a temperatura de 42 a 46C )
Los pacientes caqucticos, malnutridos, alcohlicos, deben recibir tiamina 100 mgs IV de manera temprana durante el recalentamiento. En el hospital, los mdicos al igual que con otros pacientes y de acuerdo a su juicio clnico, deben decidir cundo cesan los esfuerzos de reanimacin.
ANAFILAXIA
El trmino de anafilaxia es usualmente usado para reacciones de hipersensibilidad tpicamente mediados por lgE. Las reacciones anafilactoides son similares pero no dependen de hipersensibilidad. Sus manifestaciones y manejos son similares, de tal manera que la distincin no es importante en relacin al tratamiento de un ataque agudo. Ambas pueden presentarse clnicamente con angioedema, broncoespasmo e hipotensin. Algunos pacientes pueden morir de asma irreversible aguda o edema larngeo sin presentar ms manifestaciones generalizadas. Otros sntomas incluyen urticaria, rinitis, conjuntivitis, dolor abdominal, vmito, diarrea y una sensacin de muerte inminente. El paciente puede presentarse plido o rubicundo. El colapso cardiovascular es la manifestacin ms comn y es causada por vasodilatacin y prdida de plasma. Cualquier disfuncin cardaca es debida principalmente a hipotensin, a enfermedad subyacente o a epinefrina que haya sido administrada. Las causas ms comunes son picaduras de insectos, drogas, medio de contraste y algunos alimentos. Las alergias al cacahuete y a la nuez han sido reconocidas recientemente como de sumo peligro. Los betabloqueadores pueden producir una respuesta paradjica a la epinefrina y aumentar la incidencia de anafilaxia. La ausencia de manifestaciones clnicas singulares y la amplia variedad de presentaciones pueden causar dificultades diagnsticas. Por casos descritos en la literatura mdica, a muchos pacientes con reacciones vasovagales o ataques de pnico se les ha aplicado errneamente epinefrina, mientras que a pacientes con autnticas anafilaxias no se les ha aplicado la medicacin apropiada.
Se considera que a diferencia de otros tipos de paro cardaco, se debe tomar de 30 a 45 segundos en confirmar el cese de la ventilacin o la ausencia de pulso. Cuando ocurre un paro cardaco por hipotermia severa, el SVB no debe ser detenido hasta que el paciente se haya recalentado. Se han reportado casos de reanimacin exitosa, sin secuelas neurolgicas, despus de 70 minutos de paro cardaco, seguido por 2 horas de SVB antes que el recalentamiento activo fuera comenzado por bypass cardiopulmonar. El corazn hipotrmico puede tener una reducida respuesta a la estimulacin del marcapaso, a la defibrilacin y a las drogas cardioactivas que pueden acumularse a niveles txicos. Si la temperatura central est por debajo de 30C, se deben dar un mximo de 1 descarga para FV/TV, hasta que la temperatura central sea aumentada, y dar medicaciones endovenosas en intervalos ms prolongados que los estandarizados. Para monitoreo electrocardiogrfico se prefieren los electrodos de aguja. El recalentamiento interno activo no debe retrasar el transporte al hospital. El bypass extracorpreo es el mtodo de recalentamiento preferido puesto que tambin asegura una adecuada oxigenacin y circulacin. Los pacientes que han durado varias horas bajo efectos de la hipotermia pueden requerir grandes cantidades de lquidos durante el recalentamiento y se requiere de monitoreo cardiovascular completo.
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Qu se debe hacer para prevenir el paro cardaco? No hay ensayos clnicos disponibles que nos refieran un algoritmo nico de manejo, dados los distintos mecanismos de presentacin, el curso variable y el compromiso orgnico que conlleva a una severidad que puede ser de leve a fatal. Se debe acostar a la vctima para que quede confortable y transportarla al hospital. Administrar oxgeno a altas tasas de flujo (10 a 15 Iitros/ minuto) Se debe aplicar epinefrina intramuscular a todos los pacientes con signos clnicos de shock, edema de la va area o dificultad franca para respirar. La dosis de 300 a 500 ug puede repetirse despus de 5 a 10 minutos en ausencia de mejora clnica. El uso de epinefrina endovenosa se debe reservar como decisin de personal mdico calificado, quienes estn concientes de sus riesgos y beneficios. Se debe administrar antihistamnicos endovenosos Disponer de salbutamol inhalado o de epinefrina si la obstruccin de la va area es la caracterstica principal. Administrar cristaloides si la hipotensin es severa y no responde rpidamente a la epinefrina: Una rpida infusin de 1 a 2 litros puede ser necesaria, Igualmente es de ayuda elevar las piernas de la vctima. La aplicacin de corticosteroides endovenosos en altas dosis despus de ataques severos ayuda a prevenir secuelas tardas, especialmente para los asmticos y los que vienen recibiendo esteroides de manera crnica. Observacin por ms de 24 horas.
En el bloqueo AV de segundo grado Mobitz I, algunos latidos pasan hasta que se bloquea uno. El bloqueo AV de segundo grado Mobitz II y el bloqueo AV completo requieren manejo inmediato con marcapaso transcutaneo (nunca se debe retrasar el marcapaso mientras se consigue un acceso venoso o esperar a que la atropina tenga efecto en un paciente sintomtico.) Lo primero a considerar es si hay una causa subyacente que no sea de origen primario cardaco, para tratar, como por ejemplo: La hipotermia, la hipoxia, la hiperkalemia, la sobredosis de drogas y las lesiones intracraneanas. Las recomendaciones para el tratamiento directo de las bradicardias depende de si se ha perdido o no la conciencia y de si hay o no un considerable riesgo de asistolia (ocurrencia previa de asistolia, presencia de bloqueo cardaco de tipo Mobitz II, una pausa de ms de 3 segundos, o un bloqueo cardaco completo con complejo QRS ancho). El bloqueo cardaco de tercer grado con complejo QRS angosto (supra-Hiss), no es en s mismo una indicacin para tratamiento, debido a que los marcapasos ectpicos de la unin atrioventricular (con un QRS estrecho) a menudo proveen una frecuencia cardaca estable y adecuada. Cmo prevenir el paro cardaco?: Si hay prdida de la conciencia por bradicardia severa, debe iniciarse el SVB como primera medida para brindar circulacin. Ocasionalmente la percusin torcica puede estimular los latidos cardacos y producir un gasto cardaco satisfactorio, especialmente si la contractilidad miocrdica no est seriamente comprometida. Debe colocarse un marcapaso transvenoso tan pronto como sea posible. El marcapaso externo es una medida temporal til siempre y cuando se asegure la captura y su continuidad. Si no se puede implementar ninguno de los dos tipos de marcapaso exitosamente, se recomienda administrar atropina, hasta 3 mgs endovenosos, aunque no se asegura el xito.
La muerte por anafilaxia se presenta como resultado de asistolia secundaria a hipoxia y deplecin de volumen.
BRADICARDIAS
La bradicardia es anormalmente baja en trminos absolutos o baja para el estado hemodinmico del paciente en trminos relativos. Puede deberse a bloqueo a nivel del nodo sinusal o del nodo AV. El bloqueo AV de primer grado que se diagnostica cuando el intervalo PR es > de 0.20 seg. puede tener un ritmo lento o rpido, el diagnstico es electrocardiogrfico y no requiere de tratamiento.
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El uso de un agente cronotrpico debe instaurarse teniendo en cuenta que existe el riesgo de precipitar o empeorar arritmias ventriculares aumentando el consumo miocrdico de oxgeno. Si la asistolia es un riesgo definitivo en un paciente conciente, se debe establecer un acceso venoso y aplicar un marcapaso transvenoso tan pronto como sea posible. La aplicacin de un marcapaso externo, despus de sedacin, se hace necesaria cuando no hay tiempo para la aplicacin de un marcapaso transvenoso, dadas las condiciones crticas del paciente. Cuando la atropina no es efectiva, se debe administrar un agente catecolamnico cronotrpico como medida de emergencia para mantener la circulacin. Cuando no hay un riesgo inminente de asistolia, se debe tratar solo en casos de signos clnicos adversos presentes, como evidencia de bajo gasto cardaco, hipotensin con presin sistlica menor de 90 mm Hg, falla cardaca, frecuencia cardaca menor de 40 latidos por minuto, o la presencia de arritmias ventriculares que requieran supresin. Para contarrestar signos clnicos adversos, se debe administrar atropina con una dosis inicial de 500 ug en una aplicacin endovenosa lenta: Se puede dar dosis adicionales de 500 ug o 1 mg hasta un total de 3 mgs. Dosis mayores producirn efectos adversos. El marcapaso es indispensable ante signos adversos o si stos recurren. Si no hay signos adversos, solo se debe observar cuidadosamente sin hacer ninguna otra intervencin.
ALGORITMO
BRADICARDIA
TAQUIARRITMlAS
En el IAM la taquicardia y bradicardia sinusal son la expresin de inestabilidad autonmica y son de ms significacin que la actividad ectpica. Los estudios clnicos aleatorizados descartan el uso profilctico de agentes antiarrtmicos de clase I. Los agentes betabloqueadores han demostrado que reducen la mortalidad. Hay experiencias prometedoras con amiodarona.
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No hay datos confiables que apoyen el tratamiento mdico de ectopia aislada no sostenida. Las taquicardias de complejo estrecho ( QRS <0.12 ) son en orden de frecuencia: T. sinusal, FA, aleteo auricular, T nodal de reentrada,T de preexcitacin, T auricular ( ectpica - reentrada ),TAM, T de la unin AV. Las taquicardias de complejo ancho ( QRS > 0.12) son en orden de frecuencia: TV, TSV con aberrancia, T de preexcitacin. Todas las estrategias antiarrtmicas pueden tambin ser proarritmognicas. El uso de mltiples drogas o en altas dosis puede causar seria depresin miocrdica. Cmo prevenir el paro cardaco? Es mandatorio la estrecha observacin de los signos vitales. En casos de taquicardia, la electrocardiografa con mltiples derivaciones permitir la diferenciacin de taquicardia de complejos estrechos ( QRS menor de 0.12 segundos) y la taquicardia de complejos anchos ( QRS>0.12 segundos). La taquicardia sinusal (frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto ) es una respuesta fisiolgica al estrs. En caso de IAM, es un signo de advertencia para falla cardaca, hipovolemia y riesgo alto de arritmias malignas. Deben tratarse adecuadamente tanto el dolor como la ansiedad. Si se presenta junto a hipertensin (estado hiperdinmico), el tratamiento temprano con betabloqueadores puede ser de utilidad. Las taquicardias de complejo estrecho son usualmente supraventriculares y menos comunmente fibrilacin auricular. Cuando hay taquicardia supraventricular en la presencia de signos adversos como: Hipotensin, dolor torcico, falla cardaca, frecuencia cardaca > 200 latidos por minuto, inconciencia, se recomienda realizar cardioversin sincronizada (100200-300-360 julios). Cuando no hay signos adversos deben realizarse maniobras vagales, de preferencia masaje carotdeo derecho, previa auscultacin del cuello. La droga de eleccin es la adenosina y pueden utilizarse otras estrategias antiarrtmicas.
Siempre se debe advertir al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar. Las taquicardias de complejo ancho son usualmente de origen ventricular. Se corre poco riesgo si una Taquicardia Supraventricular con conduccin aberrante se trata como TV, en cambio hay serias consecuencias si ocurre lo contrario. Si hay pulso palpable debe darse oxgeno y establecer una lnea de acceso intravenoso. Ante la presencia de signos y sntomas adversos como hipotensin, dolor torcico, falla cardaca, frecuencia mayor de 150 latidos por minuto, se debe: Aplicar cardioversin sincronizada (100,200,300,360 julios) Si se documenta hipokalemia, administrar k+ y Mg++. Administrar lidocaina intravenosa Para casos refractarios considerar la administracin de procainamida, amiodarona, flecainide y sobreestimulacin con marcapaso.
En ausencia de signos adversos deben utilizarse otros antiarrtmicos. En taquiarritmias inducidas por cocaina (que puede ser causa de sindrome coronario agudo): Hay que recordar que la lidocaina y epinefrina tienen efectos sinrgicos; el tratamiento debe hacerse con benzodiacepinas que disminuyen el estado hipersimptico de la vctima; tambien es de utilidad el labetalol que es un agente bloqueante alfa y beta. Las taquicardias de complejo estrecho son usualmente de corta duracin y responden bien a benzodiacepinas (dosis escalonadas de diazepam de 5 a 20 mg). La TV responde bien a lidocana (1 a 1.5 mg/kg) y se pueden considerar tambin los B-bloqueadores ( propranolol 0.5 a 1.0 mg IV cada 5 min). En caso de FV la lidocana debe administrarse despus de la descarga inicial de defibrilacin. Se debe dar propranolol en dosis de 1 mg/min en casos refractarios. La administracin repetida de lidocana se debe evitar. Las dosis repetidas de epnefrina deben ser limitadas a 1 mg cada 5 a 10 minutos.
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EVENTO CEREBRO VASCULAR AGUDO (ECV)

Se considera la principal causa de muerte en EUA y de dao cerebral en los adultos. Para disminuir la morbimortalidad que el ECV agudo ocasiona, la AHA recomienda:
auricular), hipercoagulopatas (dficit de proteinas S y C, Cncer, Embarazo), eritrocitosis y anemia de clulas falciformes, soplo carotdeo. No modificables: Edad, sexo, raza, ECV previo, herencia. Diagnstico: Se debe considerar un ECV en cualquier individuo que tiene inicio sbito de dficit neurolgico o alteracin de la conciencia (parlisis unilateral, adormecimiento, alteraciones del habla, alteraciones visuales, ceguera monocular indolora, vrtigos, diplopia, disartria, ataxia, etc.) Cadena de Sobrevida I. II. III. IV. Acceso precoz a los servicios mdicos de urgencia (SMU) RCP Precoz Desfibrilacin precoz Cuidados avanzados precoces.
Educacin de los pacientes en riesgo Reconocimiento precoz de los signos del ECV y desplazamiento rpido al hospital. Seleccin y valoracin rpidas en el Hospital. Clasificacin del ECV Un ECV es un deterioro neurolgico causado por el cese circulatorio abrupto en una regin del cerebro. Hay dos tipos de ECV:
ECV isqumico: Producido por la oclusin de un vaso sanguneo que irriga el cerebro. Es el ms frecuente, presentndose hasta en un 80% de los casos. Puede ser trombtico o emblico.
Ante un ECV se debe: Realizar un reconocimiento rpido del inicio de signos y sintomas del ECV e intervenciones prehospitalarias (escala de Cincinnati); prenotificacin al hospital que recibe al paciente; rpido diagnstico y atencin definitiva (los agentes trombolticos como el TPA deben iniciarse en las primeras tres horas de aparicin de los sntomas, una vez se han descartado las contraindicaciones).
ECV Hemorrgico: Producido por la rotura de una arteria cerebral (malformaciones AV, HTA), se clasifica en hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracerebral. El primero es de mejor pronstico y el tratamiento difiere para los dos. Como el ECV ms frecuente es el isqumico, que puede llevar a edema cerebral maligno y muerte, es prioritario trombolizar al paciente en un tiempo de 3 HORAS desde la presentacin de los sntomas hasta la aplicacin del frmaco. Tener en cuenta las 7 D del manejo precoz: Deteccin - Despacho - Derivacin - Dintel - Datos (TAC Simple, lista de chequeo para decidir la trombolisis/angioplastia)-Decisin - Drogas. Factores de riesgo: Modificables: Tabaquismo, HTA, DM tipo II, Anticonceptivos orales, Ataques isqumicos transitorios, cardiopatas (coronariopatias, falla cardiaca, fibrilacin
Escala Prehospitalaria del ACV de Cincinnati:

I. Asimetria facial: Haga que el paciente muestre los dientes o sonra. Normal: Anormal: Ambos lados de la cara se mueven igual. Un lado de la cara no se mueve igual que el otro.
I I . Desviacin del brazo: El paciente cierra los ojos y mantiene los brazos extendidos hacia adelante. Normal: Ambos brazos se mueven, o ambos brazos no se mueven nada. Anormal: Un brazo no se mueve o un brazo se desva hacia abajo en comparacin con el otro.
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III. Lenguaje: Haga que el paciente diga Usted puede ensear a un perro viejo trucos nuevos, o la rata rompi la ropa del rey de Roma Normal: Anormal: El paciente usa las palabras correctas sin farfullar. El paciente farfulla las palabras, usa palabras inadecuadas o no puede hablar. -En el IAM la trobolisis debe realizarse en un lapso de tiempo hasta las 12 horas de iniciar los sntomas, en el ECV el tiempo es de 3 horas. - En el IAM al tPA se le asocia heparina, en el ECV no. - En ambas entidades hay que aplicar la secuencia de las 7 Ds para tratamiento definitivo: Trombolisis/Angioplastia.
Recordar:
Hace falta mucho conocimiento y diseos epidemiolgicos que den validez y aplicabilidad al quehacer diario de los proveedores de salud, y fuerza poltica para esclarecer el panorama tico, el de la responsabilidad del gobierno, tanto en la cobertura de todo lo que implica prestar los servicios de emergencias, como el de velar por la seguridad de los reanimadores y de las vctimas; de all que se requiera de la participacin del Gobierno Nacional y de todos los que integran el cuerpo de la salud para lograr el xito. La intencion de los nuevos lineamentos en RCP es que a partir de un conocimiento sencillo se logre un objetivo gigante y la base de este propsito est en minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas y en las ventilaciones. El soporte vital avanzado requiere de mucha investigacin y su exito descansa 100% en la calidad del soporte vital bsico.
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Conclusiones
El xito de la RCP se obtiene cuando hay una adecuada informacin en toda la comunidad sobre los factores de riesgo y cmo modificar aquellos que son modificables y cmo reconocer los signos y sntomas premonitorios de manera oportuna. El acceso a los sistemas de atencin mdica de urgencia debe ser expedito; se ha ido progresando gracias a la conciencia del ente regulador de la salud publica; aqu en Bogot se cuenta con este recurso a travs de las lneas telefnicas nmeros:123 (Secretara Distrital de Salud) y 132 (Cruz Roja) y se pretende organizar una Central Reguladora de Urgencias que funcione a nivel Nacional. No basta estar al tanto del ltimo progreso de investigacin en la reanimacin cerebrocardiopulmonar, se requiere de una organizacin en cada sitio donde se presten los servicios de salud, de tal manera que los cdigos mega o cdigos azules, estn entrenados y capacitados permanentemente para que de manera juiciosa y eficaz se lleven a cabo todas las medidas que han demostrado mejorar las tasas de morbimortalidad tanto por la enfermedad coronaria (causa principal del paro cardiaco en el adulto) como por el evento cerebrovascular agudo, una de las principales causas de muerte en el adulto.
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NDICE DE ANEXOS: PGINAS

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PRESENTACIONES FARMACOLGICAS - DOSISINDICACIONES DE MEDICAMENTOS DE LA RCCP AVANZADA
TTULO
Medicamentos de RCCP Avanzada Clasificacin de Arritmias Gambito Siciliano Protocolo 1 Proveedor AVB Adulto Protocolo 2 Bradicardias Protocolo 3 Paro sin Pulso Protocolo 4 Taquicardias con Pulso Taquicardias Supraventriculares Taquicardias Ventriculares Tratamiento de la FA y el Aleteo Auricular Paciente con funcin Cardiaca Conservada Paciente con funcin Cardiaca Comprometida Paciente con Sndrome de W.P .W. Algoritmo para Dolor Torcico Agudo
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02 - Reanimacion Avanzada

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SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGA Y REANIMACIN SCARE

COMIT DE REANIMACIN CEREBRO-CARDIO-PULMONAR

MANUAL DE REANIMACIN AVANZADA Gua para el entrenamiento del estudiante 2006

Indice de Anexos ................................................................ 44-53

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ALGORITMO SOPORTE VITAL BASICO

FIBRILACIN VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

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PROTOCOLO DE MANEJO DEL DESFIBRILADOR

Corriente (amperios)= Potencial (voltios)/ Impedancia (ohmios).

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TCNICA DE LA LARINGOSCOPIA Y ENTUBACIN TRAQUEAL LARINGOSCOPIA DIRECTA

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MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA

ACCESO INTRAVASCULAR (AIV)

MANUAL DE RCCP AVANZADO - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE

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CORRECCION DE CAUSAS REVERSIBLES

FIBRILACION VENTRICULAR Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

MANUAL DE RCCP AVANZADO - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE

QU HACER PARA DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD DEL PARO CARDIACO?

ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO (AESP)

La colocacin de Marcapaso Transcutneo (MTC), es una recomendacin clase III.

ASISTOLIA COMO LA CONFIRMACIN DE MUERTE

MANUAL DE RCCP AVANZADO - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE

ALGORITMO ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (A.E .SP.)

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PACIENTE CON W.P.W. - WOLF PARKINSON WHITE(Tratamiento para controlar la frecuencia)

FUNCIN CARDIACA NORMAL Uso de uno de los siguientes

FUNCIN CARDIACA COMPROMETIDA

CARDIOVERSIN ELECTRICA SINCRONIZADA

Amiodarona (II b) Flecainide ( II b) Procainamida (II b) Propafenona (II b) Sotatol (II b)

Cardioversin ( < 48 horas o que est anticoagulado) Amiodarona (II b)

DURACIN < DE 48 HORAS

SI LLEVA MAS DE 48 HORAS

- Cardioversin Elctrica - Amiodarona - Flecainide - Procainamida - Propafenona - Sotatol

TIPOS ESPECIALES DE PARO CARDIACO

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ONDAS Y SUS MEDIDAS

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MARCAPASOS DEL CORAZON NSA: NODULO SINOAURICULAR. NAV: NODULO AURICULOVENTRICULAR

SISTEMA DE CONDUCCIN DEL CORAZN

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Taquicardia ParoxisticaSupraventricular (TPSV)

MANUAL DE RCCP AVANZADO - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE

Complejo Ventricular Prematuro

Fibrilacin Ventricular Gruesa

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Bloqueo AV de Primer grado

MANUAL DE RCCP AVANZADO - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ANESTESIA Y VENTILACION MECANICA

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EVENTO CEREBRO VASCULAR AGUDO (ECV)

Escala Prehospitalaria del ACV de Cincinnati:

MANUAL DE RCCP AVANZADO - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE

MANUAL DE RCCP AVANZADO - GUA DE ENTRENAMIENTO PARA EL ESTUDIANTE

NDICE DE ANEXOS: PGINAS

PRESENTACIONES FARMACOLGICAS - DOSISINDICACIONES DE MEDICAMENTOS DE LA RCCP AVANZADA

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