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Pediatra prctica

Ambliopa: su pesquisa en la escuela

Dr. Roque Tenaglia*

Me encuentro en la Direccin de un colegio de nivel primario. Mi objetivo es la revisacin oftalmolgica de los nios de escolaridad primaria de un colegio donde concurren varios centenares de alumnos. En una de las paredes de la Direccin, una reproduccin del cuadro: El entierro del conde de Orgaz de El Greco, Domnicos Teocopulos, su firma (Fotografa 1). En la otra pared, la reproduccin de El expolio tambin de El Greco (Fotografa 2). El caracterstico alargamiento de los cuerpos, los cielos verdosos, expresiones estticas casi rebuscadas. Paisajes llenos de chorros de luz casi febril, un mundo visionario. En el espritu manierista de El Greco existe cierta falta de proporcionalidad de los personajes, casi una supresin de la estereopsis, introducindonos en un espacio celestial. Frentes huidizas, cejas pobladas y arqueadas, pmulos salientes, grandes ojos levemente asimtricos remedan mundos olvidados y sumerFOTOGRAFA 1

gidos como los de su Creta natal, de Cnossos En los inmensos ojos de Cristo de El expolio El Greco aplica, con su efecto que le sobrevivir, una tcnica casi nica: una pincelada vertical en blanco sobre el rea pupilar y hacia abajo, que provoca la sensacin de lgrimas. Viene la directora. Me cede el espacio de la Direccin para realizar el examen de los nios, un caf y nuevamente solo, en la compaa de El Greco. El alargamiento de las figuras que pinta El Greco puede deberse a que tuviera un vicio de refraccin muy comn: el astigmatismo. As lo sugiri Gregorio Maran. Aunque podra tratarse de un estilo personal del pintor para imprimir una espiritualidad que le dio fama e inmortalidad. Las formas impresionan junto con la exuberancia de los colores y los contrastes de luz. Estos colores parecen visiones de la Creta enigmtica y milenaria o de la sincrtica Toledo, ciudad cristiana y mudjar. Toda la materialidad de los cuerpos parece haber sido suprimida. O tena astigmatismo o sus visiones hacen pensar en creacioFOTOGRAFA 2

* Hospital Santojanni. Area Programtica. Correspondencia: Dr. Roque Tenaglia. Area Programtica. Hospital Santojanni. Pilar 950. (1408) Ciudad de Buenos Aires.
info@tenagliadesign.com.ar

El entierro del Conde de Orgaz

Detalle de El expolio

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nes de formas bajo lentes que exageran los contrastes y las diferencias de proporciones. Pero no siempre las anomalas benefician a los mortales. Comienzo la revisacin de los escolares tratando de detectar especialmente ambliopas. Evaluacin de los escolares Durante 5 aos fueron examinados 40.000 nios de escuelas pblicas de nivel primario. Sus edades oscilaron entre 6 y 14 aos. Para la evaluacin se emplearon las tablas de Snellen (Grfico 1) de agudeza visual, disponibles en los consultorios de cualquier pediatra general. Resultados Alrededor de 8% de los nios examinados (3.200 escolares) present ametropas (vicios de refraccin), alteracin que fue corregida con lentes segn refraccin. Tambin se encontraron nios con otras patoloGRFICO 1. Tabla de Snellen

gas que fueron derivados a los hospitales correspondientes, coordinados por Salud Escolar y las reas programticas. Un 2% (800 escolares) del total de la poblacin evaluada present ambliopa. Este grupo fue orientado hacia la atencin oftalmolgica correcta. Consideraciones generales La ambliopa es definida en forma clsica como la disminucin funcional unilateral o bilateral de la agudeza visual sin alteraciones anatmicas visibles. Su incidencia es cercana al 2% de la poblacin mundial. La agudeza visual es muy baja en el recin nacido porque la fvea tiene un relativo retraso de su maduracin anatmica. A partir del nacimiento, la agudeza visual aumenta de manera rpida. Entre el 5 mes y el ao de vida se alcanza una agudeza visual de 2/10, llegando a 10/10 (visin del adulto) alrededor de los 5 aos. La gnesis de la ambliopa se ubica en un determinado momento de la vida que se denomina perodo crtico o sensitivo. Se puede definir como perodo crtico al lapso posnatal durante el cual la corteza visual an es lo suficientemente lbil como para adaptarse a las influencias derivadas de la experiencia o del medio ambiente. Durante este perodo, las imgenes de ambos ojos deben converger, en su ltima estacin, en una unidad cortical comn. Para que los estmulos provenientes de ambos ojos tengan una representacin cortical comn en un punto de la corteza visual, deben actuar simultneamente y proveer una misma calidad de imagen. De lo contrario, slo se registrarn las imgenes del ojo prioritario. El perodo crtico se extiende desde el nacimiento hasta los 8 aos de edad. La etapa ms precoz de la infancia es un etapa maleable, es decir, que tanto se puede ganar como perder funcin visual. Pero, progresivamente se va llegando a otra etapa en la que es ms difcil ganar o perder visin, hasta llegar a la etapa de rigidez del adulto, que ya es irreversible. De aqu la importancia de la edad, especialmente para el inicio del tratamiento. A menor edad existe mayor posibilidad de maleabilidad. Por ende, a medida que avanza la madurez disminuye la posibilidad de mejora de las ambliopas.

A 3 metros de distancia: Lnea uno: equivale a 1/10 de agudeza visual. Lnea dos: equivale a 4/10 de agudeza visual. Lnea tres: equivale a 7/10 de agudeza visual. Lnea cuatro: equivale a 10/10 de agudeza visual.

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Existe una ambliopa de detencin cuando se instala antes de que la agudeza visual haya llegado al mximo desarrollo (10/10). Es una etapa lbil porque el paciente es joven y la ambliopa se establece fcilmente, pudiendo obtenerse su reversibilidad si el tratamiento es precoz. Este tipo de ambliopa es irrecuperable cuando existe ya irreversibilidad histolgica. En cambio, si la ambliopa que produce la disminucin de la agudeza visual aparece cuando sta ya haba logrado su mxima madurez (como en el adulto), hablamos de ambliopa de extincin. Las ambliopas de extincin suelen tener un pronstico favorable. Gracias a los trabajos de von Noorden, quien fuera premio Nobel de Medicina en 1981, se conoce parcialmente el desarrollo de la ambliopa. Se han descubierto alteraciones en el electroencefalograma (EEG) de la corteza visual y en las clulas de ambos cuerpos geniculados externos relacionados con el ojo excluido de los estmulos visuales. Adems desde la fvea del ojo fijador salen impulsos corticales activos que inhiben el ojo alterado. Clasificacin A. Segn la agudeza visual: Profunda: inferior a 1/10. Media: entre 1/10 y 4/10. Leve: por encima de 4/10. B. Segn el carcter unilateral o bilateral. C. Tipos de ambliopa segn su etiologa: 1. Ambliopa estrbica: el estrabismo es la causa ms comn de ambliopa unilateral. 2. Ambliopa anisometrpica: cuando existe distinta refraccin entre ambos ojos. 3. Ambliopa ametrpica: a) En el astigmatismo y en la hipermetropa existen estmulos visuales de baja calidad. b) La miopa tiene ambliopa menor, porque el mundo visual del infante es prximo y por lo tanto se alcanza una buena visin cercana. 4. Ambliopa por nistagmo congnito. 5. Ambliopa, antes llamada exanopsia: ptosis, cataratas, opacidades corneanas, tarsorrafia, hemangioma, etc. La ambliopa es por deprivacin de estmulos.

6. Ambliopas, antes llamadas esenciales: corresponden a pacientes con baja agudeza visual y con exmenes oftalmolgicos que no pueden clasificarse dentro de los grupos anteriores. Podra tratarse de alteraciones producidas durante el pasaje por el canal del parto, no detectables posteriormente. Adems, pueden darse en discromatopsias y aniseiconas. Ser el oftalmlogo quien reclasificar cada caso e instituir el tratamiento correspondiente. Se medir exactamente la agudeza visual, fundoscopia, biomicroscopia y se determinar meticulosamente la refraccin. Recin despus del examen oftalmolgico final se podr determinar el tipo de tratamiento adecuado para cada caso. La estrategia bsica para tratar la ambliopa consiste en proporcionar primero una imagen retiniana clara y despus corregir el predominio ocular, si existe, lo antes posible durante el perodo de plasticidad visual, o sea desde el nacimiento hasta los 8 aos. Los tratamientos incluyen oclusin, penalizacin, ciruga pertinente, lentes de contacto y lentes intraoculares. El pediatra debe dar al estado visual de los nios en edad escolar la importancia debida. Basta una simple multiplicacin matemtica de 2% por la totalidad de los nios en edad escolar para tener una idea de la magnitud del problema. Los pediatras pueden trasformar los nmeros en una realidad ms ventajosa para nuestra infancia y nuestra sociedad. Agradecimiento Al Dr. Julio Manzitti por sus valiosos comentarios. T

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