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Item 267 : Obsit de l'adulte

Collge des Enseignants de Nutrition

Date de cration du document

2010-2011

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Table des matires

ENC :......................................................................................................................................................2 SPECIFIQUE :......................................................................................................................................2 I Gnralits........................................................................................................................................ 4 II Diagnostic de l'obsit.................................................................................................................... 4 III Evaluation du sujet obse............................................................................................................. 6 III.1 Interrogatoire..........................................................................................................................6 III.2 Examen physique ...................................................................................................................7 III.3 Examens complmentaires ................................................................................................... 9 III.4 Complications......................................................................................................................... 9 IV Attitude thrapeutique et suivi du patient................................................................................ 10 IV.1 Moyens thrapeutiques (Tableau 3)....................................................................................10 IV.2 Objectifs du traitement........................................................................................................ 13 IV.3 Suivi........................................................................................................................................13

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OBJECTIFS
ENC :

Savoir diagnostiquer une obsit chez ladulte. Apprcier les signes de gravit et le pronostic. Accompagner le patient dans sa dmarche de contrle pondral. Connatre les facteurs favorisant lobsit de ladulte et les mesures de prvention ou argumenter les principes du traitement et de la surveillance.

SPECIFIQUE :

Diagnostiquer un excs pondral, dfinir son importance et en rechercher lorigine. Rechercher les complications dun excs de poids et les prendre en charge. Dterminer avec le patient des objectifs thrapeutiques ralistes, rpondant ses besoins, de laider les concrtiser, et de laccompagner dans la mise en uvre de ces objectifs et au del. Respecter les indications et contre-indications des thrapeutique mdicamenteuses et chirurgicales.

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GNRALITS

L'obsit est une maladie chronique volutive. Les facteurs en cause dans le dveloppement de lobsit sont multiples et intriqus : densit calorique de lalimentation, sdentarisation, facteurs psychologiques, rle de lhrdit, contexte socioconomique. Le diagnostic est bas sur le calcul de lindice de masse corporelle (IMC = poids/taille2 Lobsit est frquente. En France, elle touche 12 % des adultes et 15% des enfants (surpoids compris). Cette prvalence est en augmentation. Lobsit est associe de nombreuses complications somatiques (respiratoires, mcaniques, cardiovasculaires, mtaboliques) mais aussi psychologiques et sociales. Lobsit abdominale, estime par une lvation du tour de taille, indique un risque accru de complications mtaboliques (diabte de type 2) et cardiovasculaires. L'objectif de la prise en charge thrapeutique de l'obsit n'est pas seulement pondral, mais vise la prvention, le traitement des complications et l'amlioration de la qualit de vie. Il sagit dune prise en charge long terme. Lapproche thrapeutique est individualise et repose d'abord sur le conseil nutritionnel intgrant la pratique d'une activit physique rgulire, et sur le soutien psychologique, dans une dmarche dducation thrapeutique.

II DIAGNOSTIC DE L'OBSIT

L'obsit correspond un excs de masse grasse entranant des consquences nfastes pour la sant (OMS). Chez ladulte jeune en bonne sant, la masse grasse corporelle reprsente 10-15 % du poids chez l'homme et 20-25 % chez la femme. Les diffrentes mthodes de mesure de la composition corporelle ne sont pas d'usage clinique courant. En pratique, le statut pondral est dfini partir de l 'indice de masse corporelle
(IMC, en anglais body mass index, BMI) qui est le rapport du poids (en kg) sur le carr de la taille (en mtre)(voir Evaluation de ltat nutritionnel ).

Chez ladulte, lobsit est dfinie partir du risque pour la sant (relation entre IMC et mortalit) ; chez lenfant, lobsit est dfinie partir de la distribution de la corpulence dans la population.

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Chez ladulte (aprs 18 ans), lobsit est dfinie par un IMC 30 kg/m 2, associ une augmentation du risque de co-morbidit et de mortalit. Les seuils sont les mmes chez lhomme et chez la femme (Tableau 1). Chez lenfant, lIMC varie au cours de la croissance : aprs une augmentation dans la premire anne de vie, lIMC diminue pour atteindre un nadir vers 4-6 ans. La rascension de lIMC qui intervient ensuite est appele rebond dadiposit . Plus le rebond est prcoce, plus le risque dobsit lge adulte est lev. Chez lenfant, lobsit est dfinie partir des courbes de croissance qui dcrivent, sparment chez les garons et les filles, lvolution de lIMC en fonction de lge (Figure). La dfinition internationale (Obesity International Task Force, IOTF) correspond aux centiles qui passent lge de 18 ans par les valeurs dIMC de 25 et 30 kg/m2 utilises pour la dfinition du surpoids et de lobsit chez ladulte. En France, il existe galement des courbes nationales dvolution de lIMC en fonction de lge (carnet de sant). Lobsit est dfinie par un IMC au 97 me percentile de la courbe de rfrence franaise. Lobsit selon la dfinition franaise correspond au surpoids selon la dfinition internationale IOTF.

Tableau 1. Dfinition et classification des obsits de ladulte d'aprs l'OMS

Classification Valeurs de rfrence Surpoids Obsit Type I (modre) Type II (svre) Type III (massive, morbide) IMC (kg/m2) 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40 Risque de comorbidits Moyen Lgrement augment Modrment augment Fortement augment Trs fortement augment

A noter : chez les sujets dorigine asiatique, des seuils dIMC plus bas ont t proposs (surpoids : 23 kg/m2, obsit: 25 kg/m2) car il a t constat une augmentation du risque pour la sant des valeurs dIMC infrieures celles dcrites dans le Tableau.

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III EVALUATION DU SUJET OBSE

L'examen clinique d'un sujet obse est long mais runir tous ces lments est indispensable pour laborer un programme thrapeutique cohrent. III.1 INTERROGATOIRE

Histoire pondrale rcente et ancienne (volution du poids au cours du temps qui permet didentifier lge de dbut de la prise excessive de poids et les variations pondrales) Les circonstances les plus frquentes de prise de poids rechercher sont : modification du statut hormonal (pubert, grossesse, mnopause) ; choc motionnel (dpression, deuil) ; changement d'environnement familial (mariage, divorce) ou professionnel (perte d'emploi) ; sevrage tabagique ; arrt du sport ; intervention chirurgicale imposant une immobilisation prolonge ; mdicaments (antidpresseurs tricycliques, neuroleptiques, lithium, glucocorticodes, insuline) ; exceptionnellement : traumatisme crnien, chirurgie de la rgion hypothalamo-hypophysaire, hypothyrodie profonde. Seront prciss les antcdents familiaux d'obsit, de pathologies cardio-mtaboliques (diabte, dyslipidmies, hypertension artrielle) et de cancer. Lenqute alimentaire (cf. Prescription dun rgime) prcise les rythmes alimentaires et recherche les facteurs augmentant la densit calorique de lalimentation (kcal/g), un excs de graisses alimentaires (beurre, fromage, graisses de cuisson, fritures), un excs de boissons sucres (sodas) ou alcoolises. Certains troubles du comportement alimentaire sont frquents dans l'obsit (environ 50 % des cas), mais ni obligatoires ni spcifiques. Souvent sous-tendus par des difficults psychologiques, ils sont le plus souvent type de compulsions et de grignotage. La restriction cognitive (tentative de limiter ses apports alimentaires dans le but de contrler son poids) est frquente. La boulimie est plus rare car elle saccompagne en gnral de stratgies de contrle du poids (vomissements). Lenqute dactivit physique (cf. Prescription dun rgime) prcise le niveau habituel dactivit physique (professionnel, loisirs, sports), habituellement faible, et de sdentarit (temps devant cran, temps assis), habituellement lev, et chez lenfant la participation aux cours dEPS et aux activits sportives extra-scolaires. Lexistence dune dpression ou dun autre trouble psychologique est frquente mais non spcifique. Par ailleurs, de nombreux traitements psychotropes (certains thymorgulateurs, neuroleptiques, anti-dpresseurs, anti-pileptiques) peuvent entraner une prise de poids. La structure de la cellule familiale est importante prciser.
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III.2 EXAMEN PHYSIQUE

Evaluation du statut pondral et de la rpartition du tissu adipeux. LIMC permet destimer limportance de lobsit (cf. Dfinitions et Tableau).

Certaines prises de poids ne sont pas lies une augmentation de masse grasse et doivent tre reconnues : syndrome oedmateux gnralis (anasarque), augmentation importante de masse musculaire (sportifs de haut niveau).

Le tour de taille

Une rpartition de la graisse sur la partie suprieure du corps, obsit androde, est plutt observe chez l'homme mais galement chez la femme aprs la mnopause. Une rpartition sur la partie basse du corps, obsit gynode, est plutt typique de l'obsit fminine. Cette distinction clinique reste schmatique. Le tour de taille est mesur avec un mtre ruban mi-distance entre le rebord costal infrieur et l'pine iliaque antro-suprieure sur la ligne mdioaxillaire Cette mesure clinique simple est importante car il a t montr quelle est bien corrle avec la quantit de graisse intra-abdominale ( graisse viscrale Chez ladulte, les seuils dnotant une augmentation du risque de pathologies mtaboliques et vasculaires sont diffrents chez lhomme et chez la femme :

80 cm chez la femme, 94 cm chez lhomme : niveau 1 88 cm chez la femme, 102 cm chez lhomme : niveau 2

La mesure du tour de taille a surtout un intrt quand lIMC est infrieur 35 kg/m2

Recherche de complications par un examen dtaill (cf. Tableau 2). Lexamen clinique est trs important car la recherche des complications de l'obsit ne doit pas se limiter aux seules anomalies mtaboliques. La pression artrielle doit tre mesure avec un brassard adapt la circonfrence du bras du patient (sinon risque de surestimation de la pression artrielle et de diagnostic par excs). Le syndrome dapnes du sommeil doit faire lobjet dun interrogatoire systmatique (interrogatoire la recherche en priorit dun ronflement, dapnes nocturnes constates par lentourage et dune somnolence diurne).

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Recherche d'une cause d'obsit secondaire

Mme si ces tiologies sont exceptionnelles, il faudra savoir voquer une hypothyrodie, un hypercorticisme (obsit facio-tronculaire associe des signes de catabolisme ; noter que la prsence de vergetures roses voire pourpres est banale surtout dans les obsits de constitution rapide ou aprs plusieurs pertes de poids massives suivies de reprises pondrales), une tumeur hypothalamique ou hypophysaire (troubles du sommeil, hypogonadisme, syndrome polyuro-polydipsique, troubles visuels) ou encore un syndrome gntique rare avec obsit (histoire familiale, obsit prcoce associe un syndrome malformatif).

Tableau 2. Principales complications somatiques des obsits Hypertension artrielle* Insuffisance coronarienne* Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) Accidents vasculaires crbraux* Thromboses veineuses profondes Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque Dyspne deffort, syndrome restrictif Syndrome d'apnes du sommeil* Hypoventilation alvolaire Asthme Gonarthrose, coxarthrose, lombalgies Statose hpatique, NASH* Hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien Lithiase biliaire* Homme : prostate, colon Femme : sein, ovaire, endomtre, col utrin Insulinorsistance*, Syndrome mtabolique* Diabte de type 2* Hypertriglycridmie*, HypoHDLmie* Hyperuricmie*, Goutte Dysovulation, syndrome des ovaires polykystiques* Infertilit Hypogonadisme (homme, obsit massive) Hypersudation Mycoses des plis
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CARDIOVASCULAIRES

RESPIRATOIRES

MECANIQUES DIGESTIVES

CANCERS

METABOLIQUESENDOCRINIENNES

CUTANEES

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Lymphoedme RENALES RISQUE OPERATOIRE AUTRES Acanthosis Nigricans* Protinurie, hyalinose segmentaire et focale Hypertension intracrnienne Complications obsttricales

Le signe * indique les complications pour lesquelles une rpartition abdominale du tissu adipeux est considre comme facteur de risque indpendant de la corpulence globale. III.3 EXAMENS COMPLMENTAIRES

Examens systmatiques : glycmie jeun, bilan lipidique (EAL : triglycrides, cholestrol total et HDL, calcul du LDL), uricmie, GGT, transaminases, NFS, ionogramme sanguin, cratinine, et ECG de repos. En fonction du contexte clinique, seront demandes : polygraphie ventilatoire nocturne de dpistage (recherche dun syndrome dapne du sommeil), preuves fonctionnelles respiratoires, gazomtrie artrielle, preuve deffort ECG... La recherche d'une cause endocrinienne est oriente par le contexte clinique : par ex. TSHus (hypothyrodie), freinage minute la dexamthasone (suspicion dhypercorticisme).

III.4 COMPLICATIONS

De nombreuses complications somatiques de lobsit sont favorises par une rpartition abdominale de la graisse (Tableau 2). Parmi les complications psychosociales, la discrimination envers les sujets obses ainsi que la dpression peuvent altrer significativement la qualit de vie. "L'idal de minceur" de la socit contemporaine peu tparticiper au dveloppement de troubles du comportement alimentaire (restrictions alimentaires puis compulsions) qui favorisent la prise de poids.

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IV ATTITUDE THRAPEUTIQUE ET SUIVI DU PATIENT

IV.1 MOYENS THRAPEUTIQUES (TABLEAU 3)

Conseils alimentaires Prescription dun rgime

Il n'existe pas de prescription dittique "standard". Une priorit correspond au rtablissement d'un rythme alimentaire et la rpartition des apports dans la journe. Lorsque l'valuation alimentaire ne rvle pas d' erreurs qualitatives majeures, la prescription consiste en une rduction des apports nergtiques totaux adapte au niveau de la dpense nergtique de repos (DER) qui correspond aux besoins physiologiques de base du patient. La DER peut tre calcule partir du poids, de la taille, du sexe et de lge du sujet par des formules spcifiques (Harris et Bndict). Conseils concernant lactivit physique

Lactivit physique aide principalement au maintien du poids aprs amaigrissement, la prservation de la masse maigre lors de la perte de poids et la prvention des complications (diabte, pathologies cardiovasculaires). Dans tous les cas, la limitation du temps pass des occupations sdentaires est une priorit. Un premier objectif est datteindre le niveau dactivit physique recommand la population gnrale soit 30 minutes/j dactivit d'intensit modre type marche un bon pas. Il est possible daider le patient adapter son niveau dactivit de marche par lutilisation dun podomtre qui permet de compter le nombre de pas effectus chaque jour : le patient peut sauto-valuer et suivre ses progrs. Une augmentation de la dure et /ou de lintensit de lactivit physique peut tre propose sur une base individuelle. Dans les situations dobsit massive, la priorit est la remobilisation, par exemple la reprise de la marche avec laide du kinsithrapeute. Prise en charge psychologique et comportementale

Dans certains cas, le recours un suivi psychologique spcifique permet en fonction des situations et de la demande du patient de dterminer le type de prise en charge adapt (psychothrapies, psychanalyse, thrapie comportementale, traitement antidpresseur). Dans la majorit des cas, le soutien psychologique est assur par le mdecin en charge du suivi nutritionnel et mdical. Cet accompagnement est un aspect essentiel du traitement.

Mdicaments

Le traitement pharmacologique a pour objectif daider la perte de poids et son maintien. Il est prescrit en association avec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation, activit physique).
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Deux mdicaments sont actuellement disponibles, mais non rembourss : lorlistat (Xenical) et la sibutramine (Sibutral). Les indications sont un IMC 30 kg/m, ou un surpoids (IMC 28 kg/m pour le Xenical et >27 kg/m pour le Sibutral) associ des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorlistat est un inhibiteur des lipases intestinales rduisant de 30% labsorption des graisses. Le principal effet secondaire est une statorrhe. La sibutramine est un inhibiteur slectif de la recapture de la srotonine, de la noradrnaline et de la dopamine. Elle exerce principalement un effet anorexigne. Les effets secondaires sont une lvation de la pression artrielle et de la frquence cardiaque.
Tableau 3. Moyens thrapeutiques utilisables dans la prise en charge de lobsit de ladulte en fonction de lIMC

Chirurgie

La chirurgie bariatrique a pour but d'induire un bilan nergtique ngatif par un montage au niveau du tube digestif. Lindication (Tableau 4) doit tre discute par une quipe spcialise multidisciplinaire, aprs chec des autres moyens thrapeutiques et un suivi rgulier pralable de 1 an. Les deux interventions les plus pratiques sont la gastroplastie par anneau ajustable (rversible) et le by-pass gastrique (non rversible). La premire intervention est une chirurgie de restriction qui consiste placer un anneau en silicone autour de la partie proximale de lestomac. Ceci rduit le volume gastrique une petite poche (50 ml environ) et limite les possibilits dingestion. Lanneau est reli par une tubulure un botier localis sous la peau, permettant par injection de liquide de modifier le diamtre de lanneau et de moduler limportance de la perte de poids. Le by-pass ou court-circuit gastrique (Roux-enY) consiste crer une petite poche gastrique (donc une restriction) combine une drivation entre lestomac et le jjunum par une anse intestinale monte en Y (donc un certain degr de malabsorption).
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Lintervention doit tre ralise par une quipe chirurgicale et danesthsistes entrans. La perte de poids maintenue aprs 10 ans de suivi est importante : 15% en moyenne par rapport au poids initial avec la gastroplatie et 25% avec le by-pass. La chirurgie bariatrique a montr son efficacit dans la rduction de la survenue de certaines complications comme le diabte de type 2. Lexistence de complications ncessite de pouvoir suivre le patient sur du trs long terme. Les complications de lanneau ajustable sont surtout les vomissements et lintolrance alimentaire avec possibilit de dplacement de lanneau induisant une dilatation de la poche voire de lsophage. Les complications du by-pass sont surtout le dumping syndrome et la possibilit de carences (martiales, vitaminiques) voire de dnutrition. Une supplmentation systmatique (fer, vitamines) vie est indispensable. Les interventions de type chirurgie plastique ou rparatrice (ex. lipectomie) visant surtout l'excision de la peau excdentaire aprs amaigrissement (ex. tablier abdominal) et sont pratiques en gnral aprs rduction puis stabilisation du poids. Tableau 4 : Indications Contre-indications Indications
IMC 40 kg/m2, ou IMC 35 kg/m2 avec comorbidits menaant le pronostic vital ou fonctionnel Age 18 60 ans Obsit stable ou saggravant Malgr une prise en charge spcialise dau moins un an et chec des traitements conventionnels en associant des approches complmentaires Obsit de cause curable Coefficient de mastication insuffisant Risque anesthsique majeur Pathologie menaant le pronostic vital Alcoolisme et toxicomanie Impossibilit du suivi mdical Troubles du comportement alimentaire graves

Contre-indications
Troubles psychiatriques non stabiliss

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IV.2 OBJECTIFS DU TRAITEMENT

Le but du traitement ne se rduit pas la perte de poids . Un objectif de poids raisonnable est fix aprs une valuation clinique dtaille et en tenant compte de la demande du patient. Le degr d'urgence de la rduction pondrale est valu. Avec la prise en charge mdicale et nutritionnelle, une perte de poids de l'ordre de 5-10 % du poids maximal est considre comme raliste et permettant une amlioration significative des complications (au rythme de 2 3 kg/mois). La prescription est individualise et repose d'abord sur les conseils alimentaires, associe chaque fois que possible la pratique d'une activit physique rgulire, et sur le soutien psychologique. Lindication dune chirurgie bariatrique doit rester exceptionnelle, rserve aux cas les plus graves, aprs valuation des bnfices et risques potentiels. Le traitement des complications ne doit pas tre retard. Il ne repose pas que sur la perte de poids, mais aussi sur les adaptations alimentaires, lactivit physique rgulire et les traitements spcifiques (antihypertenseurs, hypolipmiants, antidiabtiques oraux ou insuline, pression positive nocturne CPAP, chirurgie des hanches ou des genoux). En pratique, c'est l'objectif long terme qui est prioritaire : maintien du poids perdu, stabilisation ou prvention de la reprise de poids, dpistage et traitement des complications et amlioration de la qualit de vie.

IV.3 SUIVI

L'obsit est une pathologie chronique. Un accompagnement au long cours par des consultations rgulires est indispensable. Ladaptation des conseils concernant le mode de vie, et des traitements, lvolution de la situation mdicale et gnrale du patient et sa tolrance est essentielle. Une hospitalisation en milieu spcialis peut tre propose en cas de complication somatique ncessitant des explorations et/ou un traitement urgent ; dans l'obsit massive multicomplique (en particulier au plan cardio-respiratoire et rhumatologique) ; pour prise en charge multidisciplinaire avant et aprs chirurgie bariatrique. Un rgime trop restrictif et dsquilibr comporte des risques : abandon avec reprise de poids et souvent dpassement du poids initial, dnutrition protique, dpression.

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