Anda di halaman 1dari 7

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat : DH : Laki-laki : 34 tahun : Pasar Baru

Alloanamnesis (diberikan oleh istri) : Laki-laki usia 34 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP M. Djamil sejak tanggal 19 April 2011 dengan : Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang : Penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk RS. Awalnya, pasien sedang membawa sepeda motor tiba - tiba datang truk dari arah yang berlawanan dan menyenggol stang kanan sepeda motor os. Os terjatuh kekiri dan kepala membentur aspal, Setelah kejadian, pasien tidak sadar, namun setelah hampir 1 jam pasien mulai sadar tetapi gelisah. Tampak anggota gerak kanan (kaki dan tangan) dengan gerakan yang lemah (cuma bisa menggerakkan sendi-sendi) berbanding anggota gerak yang kiri. Pasien ada muntah 1 kali sebelum pingsan, muntah berisi apa yang dimakan, muntah menyemprot, darah (-). Pasien dibawa ke rumah sakit dengan ambulans dari tempat kejadian, dan pasien tidak menyahut atau berespon jika dipanggil sehingga tiba di IGD. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya. Tidak ada yang penting Riwayat Penyakit Keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis : Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Nafas Suhu Status Internus : Kulit KGB Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks : tidak ada kelainan : tidak teraba pembesaran : vulnus laceratum di bagian parietal sinistra +7cm yang telah dihecting : tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : vulnus laceratum pada auricula sinistra 3cm, telah dihecting : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : JVP 5-2 cmH2O : - Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskiltasi Palpasi Perkusi : simetris kiri dan kanan : fremitus sulit dinilai : sonor : vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-) : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V : batas-batas jantung dalam batas normal Pulsus defisit (-), bising (-) : berat : stupor : 160/90 mmHg : 68x/menit : 25x/menit : 36,9oC

Jantung: Inspeksi : iktus tidak terlihat

Auskultasi : irama reguler, BJ murni, HR 68x/menit,

Abdomen : Inspeksi

: tidak membuncit : hepar dan lien tidak teraba : tympani : Bising usus (+) Normal : Penonjolan (-), skoliosis (-) : Nyeri tekan (-) : Nyeri ketok (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung : Inspeksi Palpasi Perkusi

- Extremitas : Extremitas bawah kiri : luka lecet dengan ukuran 4x3x2cm di regio kruris bagian lateral, extremitas bawah kanan : normal Status Neurologis : 1. Kesadaran : stupor, GCS : E3 M5 V3 : 11 2. Tanda rangsangan meningeal : - Kaku kuduk (-) - Brudzinsky I (-) - Brudzinsky II (-) - Kernig (-) 3. Tanda peningkatan tekanan intracranial : Pupil anisokor dengan ukuran 6mm/3mm

4. Nn Kranialis : -NI - N II -NV - N VII - N VIII - N IX, X - N XI - N XII : sulit dinilai : reflex cahaya (+) : reflex kornea -/+ : plica nasolabialis kanan lebih datar dari : reflex oculoaudirik : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+) : tidak dapat dinilai : kedudukan lidah dalam mulut deviasi ke kiri

- N III, IV, VI : dolls eyemovement (+) bergerak,

Motorik Anggota gerak kiri : Kekuatan Tonus Trofi : 5/5/5 5/5/5 : eutonus : eutrofi : 2/2/2 2/2/2 : eutonus : eutrofi

Anggota gerak kanan : Kekuatan Tonus Trofi -

Sensorik : - berespon dengan rangsangan nyeri yang sedang

7. Fungsi otonom: miksi terpasang kateter, defeakasi normal, keringat baik 8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR ++/++, Reflek APR ++/++ 9. Reflek patologis : Babinski +/-, Babinski group -/LABORATORIUM : - Hb - Leukosit - Trombosit : 12,2 gr/dl : 6200/mm3 : 171.000/mm3

- Hematokrit : 36%

DIAGNOSA KERJA : Diagnosa Klinis Diagnosa Topik Diagnosa Etiologi : Penurunan kesadaran + hemiparese dextra + parese N VII & N XII dextra : Subkorteks cerebri : Contusio cerebri ( trauma )

Diagnosis Sekunder : Vulnus laseratum et frontal dan temporal

TERAPI Umum : Khusus : IVFD Cairan Asering 8jam/kolf O2 4L/menit Elevasi kepala 300 Pasang NGT Piracetam Kalnex Manitol 1 x 100 mg IV 6 x 1 gr IV 1g/kgBB IV bolus selama 5 menit

Pemeriksaan Anjuran : Ro foto kepala AP dan lateral CT-Scan Kepala

DISKUSI Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 34 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP M. Djamil sejak tanggal 19 April 2011 dengan diagnosis Parkinsons Disease. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan penurunan kesadaran sejak 1 jam sebelum masuk RS. Os terjatuh kekiri dan kepala membentur aspal, Setelah kejadian, pasien tidak sadar, namun setelah hampir 1 jam pasien mulai sadar tetapi gelisah. Tampak anggota gerak kanan (kaki dan tangan) dengan gerakan yang lemah (cuma bisa menggerakkan sendisendi) berbanding anggota gerak yang kiri. Pasien ada muntah 1 kali sebelum pingsan, muntah berisi apa yang dimakan, muntah menyemprot, darah (-). Pasien dibawa ke rumah sakit dengan ambulans dari tempat kejadian, dan pasien tidak menyahut atau berespon jika dipanggil sehingga tiba di IGD. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum berat, kesadaran stupor dengan GCS 11, hipertensi (160/90 mmHg), bradikadi (68x/menit), tanda - tanda peningkatan tekanan intracranial: pupil anisokor dengan ukuran 6mm/3mm (midriasis kanan), pemeriksaan N VII: plica nasolabialis kanan lebih datar dari kiri, N XII: kedudukan lidah dalam mulut deviasi ke kiri, kekuatan motorik lateralisasi ke kanan, Dengan ini disimpulkan kesahihan diagnosa kerja sebagai penurunan kesadaran + hemiparese dextra + parese N VII & N XII dextra ec. contusio subkorteks cerebri. Pada pasien ini dianjurkan foto polos kepala pada awalnya untuk mendeteksi adanya fraktur-fraktur pada os cranii atau pendesakan dalam ruang intrakanial yang bisa dilihat dari perubahan anatomis sella tursica. CT-Scan kepala juga dianjurkan pada pasien ini untuk mengetahui etiologi peningkatan tekanan intrakranial seperti perdarahan, tumor dan abses cerebri. Ini juga untuk memastikan prognosis serta terapi yang sesuai dengan lokasi lesinya.

Penatalaksanaan pada pasien ini terbagi 2: Umum dengan IVFD cairan Asering 8jam/kolf yaitu cairan yang tidak hipotonus agar tidak terjadi edema yang bisa memperberat deficit neurologis; O2 4L/menit untuk mempertahankan saturasi O2 namun harus dipelihara pCO2 supaya tetap di antara 35-45 mmHg agar tidak terjadi vasokonstriksi pada vaskuler otak; elevasi kepala 30 0, agar aliran balik darah venaditingkatkan, pasang NGT untuk menilai perdarahan saluran cerna serta sebagai input makanan. Pengobatan khususnya Piracetam adalah sebagai neuroprotektor, Kalnex sebagai antiperdarahan, Manitol sebagai suatu antiedema.