Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Malaria merupakan suatu penyakit yang disebabkan oleh protozoa genus plasmodium dan hidup intra sel serta bersifat akut dan kronik. 1 Malaria disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium yaitu Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax, dan Plasmodium falcifarum 2 World Health Organization (WHO) mendefinisikan malaria berat jika terdapat parasit Plasmodium falcifarum fase aseksual disertai satu atau lebih gambaran seperti: 1) Manifestasi klinis, antara lain: kelemahan, gangguan kesadaran, respiratory distress (pernapasan asidosis), kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikterik, dan hemoglobinuria; 2) Pemeriksaan laboratorium, antara lain: anemia berat, hipoglikemia, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia. Plasmodium falcifarum dapat menginfeksi manusia sejak dalam konsepsi sampai dewasa.1 Berdasarkan WHO, setiap tahun terdapat 110 juta penderita malaria, 280 juta orang sebagai karier dan 2 milyar atau 2/5 penduduk dunia selalu kontak dengan malaria. Malaria masih merupakan penyakit rakyat yang tidak hanya mempunyai dampak pada keadaan sosial ekonomi tetapi juga menyebabkan angka kematian akibat adanya masalah dalam pelayanan kesehatan.3

Indonesia merupakan daerah endemis malaria, walaupun telah dilakukan program pelaksanaan dan pemberantasan penyakit malaria sejak tahun 1959. Namun, hingga kini angka kesakitan dan kematian masih cukup tinggi.3 Masih banyak Kejadian Luar Biasa (KLB) malaria terjadi di beberapa daerah, antara lain provinsi Papua, NTT, Maluku, Maluku Utara dan Sulawesi Tenggara Selain itu dapat pula terjadi di daerah Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Kalimantan Barat dan Bengkulu serta Riau.3,4 Untuk angka kesakitan malaria lima tahun terakhir menunjukkan adanya penurunan, kawasan Jawa-Bali Annual Parasite Incidence (API) di tahun 2000 dari 0.81% menjadi 0.15 % di tahun 2004. Diperkirakan terjadi 15 juta kasus baru setiap tahun dan hanya 20% diobati di sarana kesehatan masyarakat.3,4 Manifestasi klinis yang timbul pada penderita malaria ada bermacam-macam dan banyak faktor yang mempengaruhinya, baik dari agen penyebab seperti infeksi plasmodium campuran maupun dari dalam tubuh penderita sendiri seperti status imun, status gizi, penyakit lain yang menyertai dan keadaan lain seperti keterlambatan penanganan.4 1.2 Tujuan Penulisan Makalah ini bertujuan untuk mengetahui tentang gambaran malaria secara komprehensif dengan menitikberatkan pada cara penulisan resep yang baik dan rasional.

I.3 Definisi Malaria adalah suatu penyakit akut dan dapat menjadi kronik. Penyakit ini disebabkan protozoa yang hidup intrasel, genus plasmodium. Malaria ditandai dengan panas, anemia dan splenomegali.7,8 I.4 Epidemiologi Malaria merupakan penyakit yang masih endemis di Indonesia. Di Jawa dan Bali, insiden malaria (annual parasite incidence/API) pada tahun 1997 adalah 12/100.000 penduduk dan meningkat tajam menjadi 81/100.000 pada tahun 2000. Di luar Jawa-Bali insiden malaria klinis (annual malaria incidence/AMI) dilaporkan lebih tinggi, sebesar 16/1000 penduduk pada tahun 1997 dan cenderung terus meninngkat. Pada tahun 2000 meningkat menjadi 31/1000 penduduk. Kalimantan Selatan sendiri merupakan daerah endemis malaria.9,10

Gambar 1. Peta Stratifikasi Malaria Tahun 2009

I.5 Etiologi Terdapat 4 genus plasmodium yang dapat menyerang manusia, yaitu:8 1. 2. 3. 4. Plasmodium vivaks (malaria tertiana) Plasmodium falciparum (malaria tropika) Plasmodium malariae (malaria malariae) Plasmodium ovale (malaria ovale)

I.6 Patogenesis Cara infeksi dapat melalui gigitan nyamuk atau transfusi darah. Daur hidup speises malaria terdiri dari fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk dan fase aseksual (skizogoni) dalam tubuh manusia8. a. Fase aseksual Pada fase jaringan, sporozoit dalam darah ke sel hati dan berkembang biak membentuk skizon hati yang mengandung ribuan merozoit. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit. Siklus ini berlangsung beberapa hari dan asimtomatik. Merozoit masuk ke sel hati dan masuk dalam darah untuk memulai siklus eritrosit. Sebagaian merozoit memulai dengan gametogoni membenruk mikrogametosit dan makrogametosit. Siklus tersebut disebut masa tunas intrinsik.8,11 b. Fase seksual Terjadi di dalam lambung nyamuk, mikro dan makrogametosit berkembang menjadi mikro dan makrogamet yang akan membentuk zigot yang disebut ookinet yang akan menembus dinding lambung nyamuk membentuk ookista yang

membentuk banyak sporozoit. Kemudian sporozoit akan dilepaskan dan masuk dalam kelenjar liur nyamuk. Siklus tersebut disebut masa tunas ekstrinsik.8

Gambar 2. Siklus Hidup Malaria I.7 Gambaran Klinis Berikut adalah gejala atau keluhan utama pada:12 Malaria tanpa komplikasi: demam, menggigil, berkeringat dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.

Malaria dengan komplikasi (malaria berat): gangguan kesadaran, keadaan umum yang lemah, kejang-kejang, panas sangat tinggi, perdarahan, warna air seni seperti teh tua dan gejala lainnya. Malaria falcifarum sering menyebabkan terjadinya malaria dengan komplikasi (malaria berat). Adapun gejala dan tanda selain di atas yang dapat ditemukan pada penderita malaria adalah:11 1. Splenomegali Splenomegali merupakan gejala khas malaria kronik. Limpa mengalami kongesti, menghitam, dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat bertambah. 2. Anemia Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena P. Falcifarum. Hal ini disebabkan penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal tidak dapat hidup lama dan gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam susmsum tulang. 3. Ikterus Ikterus disebabkan karena hemolisis dan gangguan hepar. Malaria falcifarum tanpa komplikasi yang digolongkan sebagai malaria ringan adalah penyakit malaria yang disebabkan Plasmodium falcifarum dengan tanda klinis ringan terutama sakit kepala, demam, menggigil, dan mual tanpa disertai kelainan fungsi organ. Sedangkan malaria falcifarum dengan komplikasi umumnya

digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO di defenisikan sebagai infeksi Plasmodium falcifarum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:5 1. Malaria serebral yang ditandai dengan koma dan tidak bisa dibangunkan. Derajat penurunan kesadaran harus dilakukan penilaian berdasarkan Glasgow coma scale (GCS) kurang dari 11 (3 respon mata, 5 respon motorik, 3 respon bicara), atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang dan tidak disebabkan penyakit lain 2. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15 %) 3. Gagal ginjal akut (urin kurang dari 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau kurang dari 12 ml/kgBB pada anak-anak setelah dilakukan rehidrasi, disertai kreatinin lebih dari 3 mg%) 4. Edema paru/ARDS (Adult respiratory distress syndrome ) 5. Hipoglikemia: Gula darah < 40 mg% 6. Gagal sirkulasi atau Syok: Tekanan darah sistolik < 70 mmHg . 7. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, tractus digestivus, dan atau disertai kelainan laboratorium adanya gangguan koagulasi intravaskular. 8. Kejang berulang lebih dari 2 kali/24 jam. 9. Asidemia (PH < 7,25) atau asidosis (Plasma bikarbonat < 15 mmol/L) 10. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada kekurangan G6PD)

11. Diagnosa Post mortem dengan ditemukannya parasit yang padat pada pembuluh darah kapiler otak. Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria berat sesuai dengan gambaran klinik daerah setempat ialah:5 1. Gangguan kesadaran ringan (GCS < 15) . 2. Kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan) tanpa kelainan neurologik. 3. Hiperparasitemia > 5% pada daerah hipoendemik atau daerah tak stabil malaria 4. Ikterik (Bilirubin > 3 mg%) 5. Hiperpireksia (temperatur > 40C) pada orang dewasa atau anak I.8 Diagnosis Diagnosis dibuat dengan menemukan parasit malaria seperti tropozoit yang berbentuk cincin pada sediaan darah tepi, preparat darah tebal dan tipis. Sedian sebaiknya dibuat pada waktu serangan demam.8,11 I.9 Penatalaksanaan Obat malaria terdiri dari 5 jenis antara lain:4 1. Skizontisid jaringan primer yang membasmi parasit praeritrosit, yaitu: proguanil dan pirimetamin. 2. Skinzontisid jaringan sekunder yang membasmi parasit eksoeritrosit, yaitu primakuin.

3. Skinzontisid darah yang membasmi parasit fase eritrosit yaitu kina, klorokuin, dan amidokuin. 4. Gametosid yang menghancurkan bentuk seksual. Primakuin adalah gametosid yang ampuh bagi keempat spesies. Gametosid untuk P. vivaks, P. malariae, P. ovale adalah kina, klorokuin, dan amidokuin. 5. Sporontosid mencegah gametosit dalam darah untuk membentuk ookista dan sporozoit dalam nyamuk Anopheles, yaitu primakuin dan proguanil. Tiga jenis pengobatan malaria adalah:4,5 1. Pengobatan supresi ditujukan untuk menyingkirkan semua parasit dari tubuh penderita dengan memberikan skizontosid darah dalam waktu lama, lebih lama dari masa hidup parasit. Untuk P. vivaks, P.

malariae dan P. falcifarum (klorokuin dosis tunggal 1 kali, Primakuin dosis tunggal, 1 hari, khusus daerah yang resisten klorokuin). 2. Pengobatan profilkasis digunakan skizontisid jaringan yang bekerja pada skizon yang baru memasuki jaringan hati. - Klorokuin seminggu sekali. Dimulai satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis malaria dan diteruskan sampai 4 minggu setelah meninggalkan daerah tersebut. - Di daerah resisten klorokuin. Sulfadoksin atau pirimetamin 1 minggu sekali. Klorokuin tetap diberikan untuk mencegah P. vivaks, dan P. malaria.

3.

Pengobatan radikal ditujukan untuk memusnahkan parasit dalam fase eritrosit dan eksoeritrosit. Untuk P. vivaks, P. malariae dan P.

falcifarum klorokuin dosis tunggal sampai hari ke 3. Primakuin dosis tunggal hari 1 s/d 3 untuk P. falcifarum. Untuk daerah resisten klorokuin digunakan sulfadoksin/pirimetamin dosis tunggal 1 kali atau kuinin 7 hari berturut-turut, primakuin dosis tunggal 1 hari. Untuk terapi malaria dengan infeksi campuran Plasmodium Falcifarum dengan Plasmodium vivax digunakan kombinasi antara artesunat dengan amodiakuin. I.11 Pencegahan Mencegah dari gigitan nyamuk Pencegahan dengan membunuh jentik di sarang nyamuk dengan larvasida Pencegahan dengan menyemprot dinding rumah atau tenda dengan insektisida Pencegahan dengan minum obat profilaksis yaitu doksisiklin untung pendatang berusia > 8 tahun (1tablet 100 mg), untuk pendatang dewasa tiap hari 1 tablet sejak 1 minggu sebelum masuk sampai 1 bulan setelah kembali.

10

BAB II SIMULASI KASUS

II.1 Kasus Tn. Tony, usia 27 tahun, alamat jalan Sultan Adam RT 12 No 23 Banjarmasin, pekerjaan tenaga field officer di sebuah LSM Internasional, datang ke poliklinik dengan keluhan panas menggigil. Panas dirasakan sejak 5 hari yang lalu, bila malam menggigil lalu berkeringat, tidak diingat oleh pasien setiap berapa hari dia menggigil. Perut terasa sakit dan makan tidak berselera, karena agak mual. Kepala pusing dan terasa berkunang-kunang. Pasien baru datang dari daerah sungai danau. Pasien sudah makan obat panas Sanmol, tetapi badan tetap panas, Pasien juga disarankan teman untuk minum Fansidar, tapi pasien hanya sempat makan klorokuin 2 biji. Tidak ada kelainan pada buang air kecil. Pemeriksaan fisik: Tanda vital: TD = 130/80 mmHg N = 88 x/menit RR = 18 x/menit T = 390C

11

Kepala dan leher Thorax Abdomen Ekstremitas

: konjungtiva pucat : Jantung dan paru dalam batas normal : Splenomegali schufner I : Tidak ada kelainan

Pemerikksaan darah rutin : Anemia ringan (HB 10 gram%), Leukositosis Pemeriksaan apusan darah tepi saat demam: trofozoid P. Falciparum dan plasmodium vivax Diagnosis : Malaria II.2 Tujuan pengobatan Tujuan pengobatan malaria antara lain: Pengobatan kausatif: mengendalikan serangan klinik dan sebagai terapi supresi dan terapi radikal yaitu dengan pemberian antimalaria yang bersifat skizontosid, baik di eritrosit dan eksoeritrosit darah Plasmodium falcifarum dan Plasmodium vivax. Pengobatan simptomatik: mengurangi gejala demam dengan pemberian antipiretik. II.3 Perbandingan kecocokannya Kelompok jenis obat Skizontisid darah Klorokuin Khasiat Keamanan BSO Kecocokan (efek samping) (Kontraindikasi BSO) Sakit kepala ringan, Hati-hati gangguan pasien 12 pada dengan kelompok obat menurut khasiat, keamanan dan

Antimalaria

Kina

Antimalaria

pencernaan, gangguan penglihatan, gatalgatal, ototoksisitas, dan retinopati menetap. Sindrom Sinkonisme (mirip salisilismus): tinitus, sakit kepala, gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.

penyakit hati, gangguan saluran cerna, neurologik, defisiensi G6PD, penderita psoriasis, gangguan retina. Hati-hati pada pasien yang hipersensitif dengan kina.

Artemisin

Antimalaria Antimalaria

Mual, muntah, dan Tidak dianjurkan diare pada wanita hamil. Sakit kepala, mual, muntah, sakit perut, gatal, demam, perdarahan abnormal, urin berwarna kemerahan. Anemia makrositik Reaksi hipersensitifitas, Tidak dianjurkan pada wanita hamil (trimester pertama)

Artesunate

Skizontozid jaringan primer Antimalaria Pirimetamin Skizontisid sekunder Primakuin jaringan Antimalaria

Tidak dianjurkan pada wanita hamil.

Mual, nyeri epigastrik, kejang perut, anoreksia, sakit kepala (Katzung), dan anemia hemolitik akut (pasien G6PD).

Hati-hati pada pasien artritis reumatoid, lupus eritematosus, G6PD, wanita hamil, anak < 1 tahun. pada yang

Gametosid Amodiakuin

Antimalaria

Mual, muntah, sakit Hati-hati perut, diarem dan pasien gatal-gatal hipersensitif terhadap

13

amodiakuin, penderita gangguan hepar. Paraaminofenol Paracetamol Analgetikantipiretik Jarang dapat terjadi reaksi alergi berupa eritema, urtikaria, demam dan lesu pada mukosa anemia hemolitik, methemoglobinemia, nefropati analgetik, toksisitas akut berupa nekrosis hati, nekrosis tubuli renalis, hipoglikemik Gangguan saluran cerna, eritema kulit, sakit kepala, trombositopenia, ambliopia toksik yang reversible Penderita gangguan hati, ginjal, hipersensitif terhadap paracetamol

AINS Ibuprofen

Analgetikantipiretik

Tidak boleh digunakan bersaman dengan warfarin, furosemid, tiazid, beta bloker prazozin, kaptopril juga tidak dianjurkan pada wanita hamil dan menyusui

Salisilat (Asetosal Analgetikantipiretik atau aspirin)

Masa perdarahan Penderita gangguan memanjang, hati, hepatotoksik, protrombonemia anoreksia, mual, ikterik, perdarahan lambung Agranulositosis, Hati-hati pada anemia aplastik, penderita ginjal dan trombositopenia hati, kelainan darah

Pirazolon (Metampiron atau dipiron)

Analgetikantipiretik

14

hemolisis, oedem, serta ada riwayat tremor, mual hipersensitifitas muntah, perdarahan dengan obat ini lambung

II.4 Pemilihan obat dan alternatif obat yang digunakan Uraian Nama Obat BSO (generik, paten, kekuatan) Obat Pilihan Artesunat + amodiakuin + Primakuin Generik: Artesunat + Amodiakuin BSO: Tablet 50 mg dan 153 mg Paten: Arsuamoon BSO: Tablet 50 mg dan 150 mg Generik: Primakuin BSO: Tablet 15 mg Paten: BSO: Obat Alternatif Dihydroartemisin+Piperaquin(DHP) + Primakuin Generik: Dihydroartemisin+Piperaquin BSO: Tablet 40 mg dan 320 mg Paten: Arterakine BSO: Tablet 40 mg dan 320 mg Generik : Primakuin BSO : Tablet 15 mg Paten : BSO: -

BSO yang diberikan dan alasannya Dosis referensi

Tablet oral Lebih Praktis

Tablet oral Lebih praktis Dihydroartemisin: 2-4 mg/kgBB/hari Piperaquin: 16-32 mg/kgBB/hari Primakuin: 0,75 mg/kgBB Arterakine: 4 tablet Primakuin: 0,75 mg/kgBB

Artemisin: 4 mg/kgBB/hari Amodiakuin: 10 mg/kgBB/hari Primakuin: 0,75 mg/kgBB Dosis kasus Artemisin: 4 tablet (200mg) dan Amodiakuin: 4 tablet alasannya Primakuin: 0,75 mg/kgBB Frekuensi pemberian dan alasannya

Artemisin: 4 tablet/hari selama 3 Arterakine: 4 tablet/hari selama 3 hari hari Amodiakuin: 4 tablet/hari selama Primakuin: hari I : 2 tablet, Hari ke2 3 hari sampai hari ke 14 : 1 tablet

15

Primakuin: hari I : 2 tablet, Hari ke2 sampai hari ke 14 : 1 tablet Cara pemberian dan alasannya Waktu pemberian dan alasannya Lama pemberian dan alasannya Per oral Per oral Lebih praktis, pasien dewasa dan Lebih praktis, pasien dewasa dan tidak tidak ada gangguan menelan ada gangguan menelan Sebelum makan Sebelum makan

Artemisin: 3 hari Amodiakuin: 3 hari Primakuin: 14 hari

Arterakine: 3 hari Primakuin: 14 hari

Analgetik-antipiretik Uraian Nama Obat BSO (Generik, Paten, Kekuatan) Obat Pilihan Paracetamol Generik : Paracetamol BSO : tablet 100 mg, 500 mg, sirop 125mg/5 ml, Paten : Sanmol drops 80 mg, sirup 125 mg/ 5 ml, tablet 500 mg BSO yang Tablet karena praktis dan penderita diberikan dan adalah dewasa alasannya Dosis 300-1000 mg/kali 5 Obat Alternatif Ibuprofen Generik : Ibufropen BSO : tablet 200 mg, 400 mg, 600 mg Paten : Psoris sirup 100 mg / 5ml, kaptab 200 mg Tablet karena praktis dan penderita adalah dewasa 1200-2400 mg/hari 5

Dosis kasus 500 mg/kali alasannya diharapkan 200 mg/kali alasannya tersebut dan dengan dosis tersebut mampu diharapkan dengan dosis alasannya mengurangi gejala berupa demam. tersebut mampu mengurangi gejala berupa demam. Frekuensi Jika panas 3 kali sehari karena Jika panas 3 kali sehari karena pemberian demam pada malaria tidak spesifik, demam pada malaria tidak tidak demam terus menerus spesifik, tidak demam terus menerus Cara pemberian dan alasannya Peroral sebab pasien dewasa dan Peroral sebab pasien dewasa tidak ada gangguan menelan dan tidak ada gangguan menelan 16

Saat pemberian dan alasannya Lama pemberian

Sebelum makan karena absorbsi Sebelum makan karena dapat lebih baik mengiritasi lambung 3 hari selama masih ada gejala 3 hari selama masih ada gejala

II.5 Resep yang tepat dan rasional Resep pilihan:

17

Resep alternatif:

18

II.6 Pengendalian Obat

19

A. Artesunat Struktur dan mekanisme kerja

Gambar 3. Struktur Artesunat14 Artemisin dan semisintetiknya merupakan derivat yang potensial dan digunakan sebagai terapi lini pertama malaria pada berbagai negara tropis. Artesunat (ARTS) yang memiliki rumus kimia C19H28O8 berpotensi luas. Artesunat memiliki sifat dapat larut dalam air, obat ini dapat diberikan secara parenteral, oral, maupun rektal. Selain sebagai terapi antimalaria obat ini ternyata dapat mengurangi produksi telur Schistosoma haematobium sebanyak > 90%. Artesunat harus diberikan dengan obat antimalaria yang lain seperti meflokuin atau amodiakuin untuk menghindari resistensi.4,5 Farmakokinetik Data farmakokinetik obat ini pada manusia sangat jarang. Setelah obat artesunat masuk secara parenteral maka dihidrolisis secara cepat menjadi metabolit aktif dihidroartemisin. Formulasi oral mungkin dihidrolisassi secara cepat sebelum memasuki sirkulasi sistemik. Kadar puncak serum level muncul dalam 1 jam pada oral artesunat dan menetap selama 4 jam. Pada artesunat intravena waktu paruh 45

20

menit telah dilaporkan. Dihydroartemisinin memiliki waktu paruh kurang dari 2 jam yang memungkinkan berkurangnya risiko resistensi artesunat.4,5 Penggunaan Kombinasi Artemisin terutama digunakan untuk pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi yang resisten klorokuin atau resisten multidrug. Kombinasi artesunat dan amodiakuin dipilih oleh program sejak tahun 2003 sebagai pengganti klorokuin untuk pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi.14 Khusus untuk daerah yang mempunyai masalah dengan plasmodium vivax yang resisten klorokuin antara lain Papua dan Lampung, kombinasi obat ini dapat juga digunakan sebagai pengganti. Dosis kombinasi artesunat dan amodiakuin untuk pengobatan malaria tanpa komplikasi adalah artesunat dengan dosis harian tunggal 4 mg/kgBB selama 3 hari dan amodiakuin dengan dosis harian tunggal 10 mg basa/KgBB selama 3 hari. Untuk mencapai pengobatan radikal malaria falciparum diberikan juga dosis tunggal primakuin 0,75 mg basa/kgBB. Untuk malaria vivax diberikan dosis tunggal harian primakuin 0,25 mg basa/KgBB selama 14 hari.14 Pengobatan malaria berat atau dengan komplikasi diberikan loading dose artesunat pada hari I dengan dosis 2x2,4 mg/KgBB parenteral (intravena atau intramuscular) dengan interval waktu 12 jam. Kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya dengan dosis 2,4 mg/kgBB/hari (maksimal 5 hari) artesunat dan amodiakuin.14 Efek samping dan Kontraindikasi

21

Efek samping artesunat adalah: - Demam yang diinduksi oleh obat ini - Kardiotoksisitas - Kebingungan - Gatal, rash makular Tinnitus

Rambut rontok

Kejang

Pengurangan jumlah neutrofil

Artesunat tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipersensitivitas pada artesunat dan derivat artemisin. Artesunat oral tidak boleh diberikan pada trimester pertama kehamilan. 4,13

Interaksi Obat Artesunat memiliki minimal efek pada aktivitas sitokrom P450 hepar dan tidak mempengaruhi metabolisme meflokuin. Artesunat tidak menginhibisi karboksiprimakuin yang merupakan metabolit primakuin.4,13 Sediaan Dikemas dalam bentuk combi pack yaitu:13,16 - Arsuamoon berisi 3 blister dimana setiap blister terdiri dari 4 tablet artesunat yang tiap tablet mengandung 50 mg dan 4 tablet amodiakuin yang tiap tablet mengandung 150 mg. Penelitian-Penelitian

22

Terapi kombinasi berdasar artemisin

atau Artemisinin-based

combination

therapy (ACT) merupakan terapi yang direkomendasikan oleh WHO sebagai terapi lini pertama pada malaria tanpa komplikasi karena Plasmodium falciparum. Di

Thailand telah dilakukan penelitian kombinasi artesunat dengan meflokuin dan menunjukkan bahwa terapi tersebut dapat digunakan pada daerah yang tinggi resistensinya terhadap terapi malaria. Satu penelitiannya menunjukkan kombinasi artesunat dengan klindasmisin atau kombinasi artemisin dengan obat yang memiliki waktu paruh pendek menunjukkan bahwa hilangnya gejala demam dan parasit sangat cepat.4 B. Amodiakuin Struktur dan Mekanisme Kerja

Gambar 4. Struktur Amodiakuin17 Amodiakuin, 4-aminokuinolon dengan mekanisme yang hampir mirip dengan klorokuin. Amodiakuin efektif untuk melawan jenis P. falciparum yang resisten dengan klorokuin.5 Farmakokinetik 23

Setelah obat diminum per oral, amodiakuin dengan cepat dan intensif dimetabolisir menjadi bentuk aktif metabolit yaitu disetilamodiakuin. Senyawa ini terdeteksi kurang dari 8 jam. Disetilamodiakuin terkonsentrasi dalam sel darah merah dan perlahan-lahan hilang dengan waktu paruh sampai 18 hari.16 Penggunaan Amodiakuin pernah dilaporkan menimbulkan reaksi fatal pada penggunaan profilaksis atau pencegahan (tahun 1980). Akibatnya sejak tahun 1990 obat ini tidak boleh digunakan sebagai profilaksis atau penggunaan alternativ terhadap kegagalan klorokuin. Akan tetapi, karena resiko toksik, penggunaannya sebagai pencegahan dan pengobatan ulangan tidak dianjurkan.16 Efek Samping dan Kontraindikasi Efek samping penggunaan amodiakuin (dosis standart) untuk terapi malaria adalah sama dengan klorokuin seperti mual, muntah, sakit perut, diare, dan gatalgatal. Obat ini tiddak boleh digunakan pada pasien dengan hipersensitif terhadap amodiakuin dan penderita gangguan hepar.16 Interaksi Obat Tidak ditemukan adanya interaksi obat amodiakuin dengan obat lain.16 Sediaan Bentuk sediaan dari amodiakuin adalah tablet 200 mg. Regimen 10 mg amodiakuin per hari selama 3 hari (total dosis 30 mg/kgBB) dianjurkan untuk memudahkan pemakaian.16 Penelitian-Penelitian 24

Peneltian Dorsey menyatakan bahwa kombinasi sulfadoksin-pirimetamin dengan amodiakuin atau artesunat dikatakan lebih efektif pada terapi awal dibandingkan sulfadoksin-pirimetamin saja dan juga lebih efektif bila diberikan untuk mengatasi rekurensi. Selain itu, menurut penelitian Mandei di Manado mengenai perbandingan efikasi antara artesunat dan sulfadoksin-pirimetamin dengan artesunat dan amodiakuin menghasilkan perbedaan yang tidak bermakna terhadap waktu bebas demam.18 C. Primakuin Struktur dan Mekanisme Kerja

Gambar 5. Struktur Primakuin4 Primakuin atau 8-6-metokuinolon merupakan turunan dari 8-aminokuinolon. Adapun aktivitas sebagai antimalaria tidak banyak diketahui tentang cara kerja 8aminokuinolon, lebih-lebih tentang aktivitasnya yang lebih menonjol terhadap skizon

25

jaringan. Sedangkan yang menyebabkan hemolisis yang lebih kuat adalah metabolitnya.5 Primakuin direkomendasikan sebagai lini kedua pada pencegahan serangan ke empat jenis plasmodium malaria. Sayangnya, penggunaan primakuin dibatasi karena kemampuannya yang dapat menyebabkan hemolisis pada pasien dengan defisiensi glucose -6-phosphate dehydrogenase (G6PD). Primakuin merupakan obat yang

menyerang hypnozoit dari plasmodium vivax dan ovale di hati. Biasanya diberikan pada orang yang mengunjungi daerah endemis malaria karena plasmodium vivax dan ovale. Penggunaan primakuin sehari sekali pada 14 hari setelah berkunjung ke daerah endemis ditujukan sebagai terapi presumtif antirelap.5 Farmakokinetik Pemberian per oral, primakuin segera diabsorbsi, tetapi metabolismenya berlangsung cepat sehingga hanya sebagian kecil yang diekskresikan dalam bentuk utuh. Kadar puncak dalam plasma dicapai 1-2 jam, kemudian cepat menurun dengan waktu paruh 3-6 jam. Metabolisme oksidatif primakuin menghasilkan 3 metabolit turunan karboksil yang tidak berefk antimalria tetapi efek hemolitiknya lebih kuat.5 Penggunaan Primakuin digunakan untuk:1 a. Pelengkap pengobatan radikal P.falciparum untuk mencegah terjadinya penularan. Primakuin diberikan dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgBB (misalnya untuk orang dewassa BB 60 kg, diberikan 3 tablet primakuin).

26

b. Pelengkap anti relaps P.vivax dan P.ovale. Primakuin diberikan dengan dosis tunggal harian 0,25 mg basa/KgBB selama 14 hari ( misalnya untuk orang dewasa BB 60 kg, diberikan 1 tablet primakuin/hari). Pada P.vivax Chesson strain, primakuin diberikan dengan dosis tinggi yaitu 0,5 mg basa/KgBB/hari selama 14 hari (misalnya untuk orang dewasa BB 60 kg, diberikan 2 tablet primakuin). c. Khusus pada penderita dengan defisiensi G6PD derajat ringan, primakuin sebagai pelengkap anti relaps P.vivax dan P.ovale diberikan secara mingguan. Primakuin diberikan dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/KgBB (misalnya untuk orang dewasa BB 60 kg, diberikan 3 tablet primakuin) selama 8 minggu. Efek Samping dan Kontraindikasi Beberapa efek samping primakuin antara lain:16 muntah, mual, dan sakit perut. Sakit kepala Kejang-kejang atau gangguan kesadaran Anemia hemolitik Efek samping yang terberat dari beberapa efek samping di atas adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang amgalami defisiensi enzim G6PD. Primakuin dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit sistemik yang berat yang cenderung

27

mengalami granulositopenia. Wanita hamil juga tidak dianjurkan meminum obat tersebut.5 Interaksi Obat Penggunaan obat yang dapat meningkatkan risiko hemolisis atau depresi sumsum tulang dihindari.5 Sediaan Primakuin tersedia sebagai tablet 15 mg (sebagai fosfat). Dosis optimal untuk pengobatan radikal malaria vivaks atau ovale 15 mg/hari untuk orang dewasa sedangkan anak-anak0,3 mg/kgBB/hari selama 14 hari.16 Penelitian-Penelitian Walaupun derivate artemisin telah menunjukkan pengurangan gametosit dengan menghilangkan parasit aseksual dan imatur gametosit, hanya 8-

aminoquinolines, seperti primakuin yang bersifat letal pada gametosit matur . Primakuin memiliki efek terhadap gametosit matur plasmodium falciparum yang cepat diabsorbsi dengan konsentrasi puncak di plasma tercapai dalam 2 jam setelah dikonsumsi.18 Suatu penelitian di Kabupaten Kulon Progo menunjukkan kombinasi artemeter bersama primakuin menunjukkan efikasi terapi lebih baik (92.8%) dibanding klorokuin bersama primakuin (71 %) pada anak dengan malaria tanpa komplikasi.18

28

BAB III PENUTUP

Malaria merupakan masalah kesehatan dibanyak negara di seluruh dunia. Meningkatnya insiden malaria disebabkan oleh berbagai macam faktor, salah satunya adalah kasus malaria yang resisten terhadap obat anti malaria. Kombinasi Artesunat dan amodiakuin ditambah dengan primakuin digunakan sebagai lini I pengobatan malaria falciparum dengan dosis penggunaan Artesunat adalah 4 mg/KgBB/hari selama 3 hari, sedangkan Amodiakuin 10 mg/kgBB/hari selama 3 hari. Ditambah dengan Primakuin 0,75 mg/kgBB/hari selama 14 hari. Untuk mengurangi gejala demam diberikan obat simptomatik yaitu Parasetamol dengan dosis 3x500 mg yang diberikan bila pasien demam.

29