BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA Insidensi Luka akibat gigitan ular dapat berasal dari gigitan ular tidak berbisa

maupun gigitan ular berbisa. Umumnya ular menggigit pada saat ia aktif, yaitu pada pagi dan sore hari, apabila ia merasa terancam atau diganggu Komposisi, Sifat dan Mekanisme "Kerja" Bisa Ular Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen sehingga pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan sebagai akibat dari satu jenis toksin saja. Venom yang sebagian besar (90%) adalah protein, terdiri dari berbagai macam enzim, polipeptida non-enzimatik dan protein non-toksik. Sebagian besar bisa ular mengandung fosfolipase A yang bertanggung jawab pada aktivitas neurotoksik presinaptik, rabdomiolisis dan kerusakan endotel vaskular. Amin biogenik seperti histamin dan 5-hidroksitriptamin , mungkin bertanggung jawab terhadap timbulnya rasa nyeri Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkan sifat dan dampak yang ditimbulkannya seperti neurotoksik, hemoragik, trombogenik hemolitik, sitotoksik, antifibrin, antikoagulan, kardiotoksik dan gangguan vaskular (merusak tunika intima). Jenis-Jenis ular berbisa Ciri-ciri ular tidak berbisa : 1).Bentuk kepala segi empat panjang 2). Gigi taring kecil 3). Bekas gigitan: luka halus berbentuk lengkungan. Ciri-ciri ular berbisa: 1). Kepala segi tiga 2). Dua gigi taring besar di rahang atas 3). Dua luka gigitan utama akibat gigi taring. Gambaran klinis Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan atau luka yang terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik sebagai berikut (Dreisbach, 1987):

1. Gejala lokal: Edema nyeri tekan pada luka gigitan ekimosis (dalam 30 menit 24 jam) 2. Gejala sistemik: Hipotensi kelemahan otot Berkeringat Menggigil mual, hipersalivasi, muntah nyeri kepala dan pandangan kabur 3. Gejala khusus gigitan ular berbisa: Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, pam, jantung, ginjal, peritonium, otak, gusi,hematemesis dan melena, perdarahan kulit (petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuria, koagulasi intravaskular diseminata (KID) Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan, ptosis, oftalmoplegi, paralisis otot laring, refleks abnormal, kejang dan koma Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda-tanda 5P (pain, pallor, paresthesia, paralysis, pulselesness)

Menurut Schwartz (Depkes, 2001), gigitan ular dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

Kepada setiap kasus gigitan ular perlu dilakukan: Anamnesis lengkap: identitas, waktu dan tempat kejadian, jenis dan ukuran ular, riwayat penyakit sebelumnya. Pemeriksaan fisik: status umum dan lokal serta perkembangannya setiap 12 jam. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah: Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protrombin, fibrinogen, APTT, Ddimer, uji faal hepar, golongan darah dan uji cocok silang Pemeriksaan urin: hematuria, glikosuria, proteinuria (mioglobulinuria) EKG Foto dada Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah: Menghalangi/memperlambat absorpsi bisa ular

 Menetralkan bisa ular yang sudah masuk ke dalam sirkulasi darah Mengatasi efek lokal dan sistemik Tindakan Penatalaksanaan A. Sebelum penderita dibawa ke pusat pengobatan, beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah : Penderita diistirahatkan dalam posisi horizontal terhadap luka gigitan Jangan memanipulasi daerah gigitan Penderita dilarang berjalan dan dilarang minum minuman yang mengandung alkohol Apabila gejala timbul secara cepat sementara belum tersedia antibisa, ikat daerah proksimal dan distal dari gigitan. Tindakan mengikat ini kurang berguna jika dilakukan lebih dari 30 menit pasca gigitan. Tujuan ikatan adalah untuk menahan aliran limfe, bukan menahan aliran vena atau arteri.

B. Setelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suportif sebagai berikut: Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan fungsi pernapasan Penatalaksanaan sirkulasi: beri infus cairan kristaloid Beri pertolongan pertama pada luka gigitan : verban ketat dan luas di atas luka, imobilisasi (dengan bidai) Ambil 5-10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu protrombin, APTT, D-Dimer, fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit (terutama K), CK. Periksa waktu pembekuan, jika >10 menit, menunjukkan kemungkinan adanya koagulopati Apus tempat gigitan dengan venom detection Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dikebalkan) polivalen 1 ml berisi : 10-50 LD50 bisa Ankystrodon 25-50 LD50 bisa Bungarus

 25-50 LD50 bisa Naya Sputarix Fenol 0.25% v/v Indikasi SABU adalah adanya gejala venerasi sistemik dan edema hebat pada bagian luka. Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001): Derajat 0 dan 1: tidak diperlukan SABU; dilakukan evaluasi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU Derajat II : 3 4 vial SABU Derajat III : 5 15 vial SABU Derajat IV : berikan penambahan 6 8 vial SABU Terapi profilaksis:

Pemberian antibiotika spektrum luas Beri toksoid tetanus

LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama Umur Alamat Status Agama Suku No RM Tgl MRS Tgl KRS : Tn. Sakyan : 52 tahun : Arjasa : Menikah : Islam : Madura : 223272 : 12 September 2008 : 15 September 2008

Tanggal 12 September 2008 15:15 WIB

: KU : nyeri bekas gigitan ular RPS: Pasien mengeluh digigit ular digigit ular di daerah kepala saat memanjat pohon pada jam 11:00 WIB. Setelah digigit ular (warna hijau, kepala bentuk segitiga) sebanyak satu kali.Pasien merasakan nyeri di daerah gigitan. 1 jam kemudian. Bengkak semakin membesar di bekas gigitan, daerah mata, leher. Pusing (-), kejang (-) RPO : Belum mendapat pengobatan

O : KU : Cukup Kes : Composmentis Vital Sign : T: 110/80 mmHg N: 76 x/menit Status Generalis - Kepala/Leher : konjunctiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Telinga pendengaran normal, sekret(-), bau(-) Hidung : sekret(-), bau(-) Bibir: sianosis (-) RR: 20 x/menit t: 36,5 C

- Thorak : Cor I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P: redup A: S1 S2 tunggal Pulmo I: simetris P: fremitus raba N/N P: sonor +/+ A: vesk +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen I: flat A bising usus dalam batas normal P: timpani P: soepel, nyeri tekan tidak ada Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak didapatkan odem pada keempat ekstremitas Status Lokalis:

Regio orbitra dekstra odem diameter 5 cm Regio coli dekstra odem diameter 5 cm Regio parietal dekstra tampak bekas 2 taring dan odem diameter 3 cm A: Snake Bite grade 1 P: cross incisi dan irigasi dengan PZ Infus RL 1500cc/24 jam ATS 1500 IU Inj cefotaxim 2 x 1 gr SABU 1 ampul Ketorolac 3 x 1 ampul Diit bebas Tanggal 13 September S : KU : nyeri bekas gigitan ular Kes : Composmentis Vital Sign : T: 110/80 mmHg N: 76 x/menit Status Generalis - Kepala/Leher : konjunctiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Telinga pendengaran normal, sekret(-), bau(-) Hidung : sekret(-), bau(-) Bibir: sianosis (-) RR: 20 x/menit t: 36,5 C O : KU : Cukup

- Thorak : Cor I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P: redup A: S1 S2 tunggal Pulmo I: simetris P: fremitus raba N/N P: sonor +/+ A: vesk +/+, rh -/-, wh -/-

- Abdomen

I: flat A bising usus dalam batas normal P: timpani P: soepel, nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak didapatkan odem pada keempat ekstremitas

Status Lokalis: Regio orbitra dekstra odem berkurang Regio coli dekstra odem berkurang Regio parietal dekstra tampak bekas 2 taring dan odem berkurang A: Snake Bite grade 1 P: Infus RL 1500cc/24 jam Inj cefotaxim 2 x 1 gr Ketorolac 3 x 1 ampul Diit bebas

Tanggal 14 September 2008 S : KU : nyeri berkurang Kes : Composmentis Vital Sign : T: 110/80 mmHg N: 76 x/menit Status Generalis - Kepala/Leher : konjunctiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Telinga pendengaran normal, sekret(-), bau(-) Hidung : sekret(-), bau(-) Bibir: sianosis (-) - Thorak : Cor I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P: redup A: S1 S2 tunggal RR: 20 x/menit t: 36,5 C O : KU : Cukup

Pulmo I: simetris P: fremitus raba N/N P: sonor +/+ A: vesk +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen I: flat A bising usus dalam batas normal P: timpani P: soepel, nyeri tekan tidak ada Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak didapatkan odem pada keempat ekstremitas Status Lokalis: Regio orbitra dekstra odem berkurang Regio coli dekstra odem berkurang Regio parietal dekstra tampak bekas 2 taring dan odem berkurang

A: Snake Bite grade 1 P: Infus RL 1500cc/24 jam Inj cefotaxim 2 x 1 gr Ketorolac 3 x 1 ampul Diit bebas Tanggal 15September 2008 S : KU : tidak ada keluhan Kes : Composmentis Vital Sign : T: 110/80 mmHg N: 76 x/menit Status Generalis - Kepala/Leher : konjunctiva tidak anemis Sklera tidak ikterik RR: 20 x/menit t: 36,5 C

O : KU : Cukup

Telinga pendengaran normal, sekret(-), bau(-) Hidung : sekret(-), bau(-) Bibir: sianosis (-) - Thorak : Cor I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis tidak teraba P: redup A: S1 S2 tunggal Pulmo I: simetris P: fremitus raba N/N P: sonor +/+ A: vesk +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen I: flat A bising usus dalam batas normal P: timpani P: soepel, nyeri tekan tidak ada Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas Tidak didapatkan odem pada keempat ekstremitas Status Lokalis: Regio orbitra dekstra odem berkurang Regio coli dekstra odem berkurang Regio parietal dekstra tampak bekas 2 taring dan odem berkurang A: Snake Bite grade 1 P: Aff infus KRS Cefixim 2 x1 Asam mefenamat 3 x 1