Anda di halaman 1dari 8

SPONDILITIS TUBERKULOSIS

(Kompetensi 3A) Nama NIM : Nuriah : 0907101010120 1. Definisi Spondilitis tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang mengenai tulang belakang (Paramarta et al, 2008). Spondilitis tuberkulosis yang disebut juga dengan Potts disease paling sering mengenai vertebra T8-L3 dan paling jarangpada vertebra C1-2 (Sjamsuhidajat et al., 2010). 2. Insidensi Berdasarkan data surveilans dan survei, WHO memperkirakan terdapat 9,27 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2007, diperkirakan 44% atau 4,1 juta adalah kasus baru dengan smear-positif. India, China, Indonesia, Nigeria dan Afrika Selatan menduduki peringkat pertama hingga kelima dalam hal jumlah total insiden kasus. Menurut laporan WHO tahun 2009, insidensi tuberkulosa di Indonesia pada tahun 2007 adalah 528.000 kasus (WHO, 2009). Walaupun manifestasi tuberkulosis biasanya terbatas pada paru, penyakit ini dapat mengenai organ apapun, seperti tulang, traktus genitourinarius dan sistem saraf pusat. Tuberkulosa tulang dan sendi merupakan 35% dari seluruh kasus tuberkulosa ekstrapulmonal dan paling sering melibatkan tulang belakang, yaitu sekitar 50% dari seluruh kasus tuberkulosa tulang. 3. Etiologi Tuberkulosis disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Basil tuberkel berbentuk batang lengkung, gram positif lemah yaitu sulit untuk diwarnai tetapi sekali berhasil diwarnai sulit untuk dihapus walaupun dengan zat asam, sehingga disebut sebagai kuman batang tahan asam. Hal ini disebabkan oleh karena kuman bakterium memiliki dinding sel yang tebal yang terdiri dari lapisan lilin dan

lemak (asam lemak mikolat). Selain itu bersifat pleimorfik, tidak bergerak dan tidak membentuk spora serta memiliki panjang sekitar 2-4 m (Paramarta et al, 2008). 4. Patofisiologi Mikobakterium tuberkulosa masuk kedalam tubuh manusia melalui saluran pernafasan dan saluran cerna. Basil masuk melalui saluran pernafasan sampai ke alveoli. Didalam jaringan paru timbul reaksi radang yang melibatkan sistem pertahanan tubuh, dan membentuk afek primer. Bila basil terbawa ke kelenjar limfoid hilus, maka akan timbul limfadenitis primer. Afek primer dan limfadenitis primer disebut kompleks primer. Kompleks primer mengalami penyebaran miliar, suatu penyebaran hematogen yang menimbulkan infeksi diseluruh paru dan organ lain. Penyebaran bronkogen menimbulkan bronkopneumonia tuberkulosa. Kompleks primer ataupun reaksi radang ditempat lain dapat mengalami resolusi dengan pembentukan jaringan parut sehingga basil menjadi dorman. Fase ini berlangsung pada semua organ yang terinfeksi selama bertahun-tahun. Bila terjadi perubahan daya tahan tubuh maka kuman dorman dapat mengalami reaktivasi. Fase reaktivasi dapat terjadi di paru atau diluar paru. Reaktivasi sarang infeksi dapat menyerang berbagai organ selain paru. Ginjal merupakan organ kedua yang paling sering terinfeksi, selanjutnya kelenjar limfe, tuba , tulang, sendi, otak, kelenjar adrenal ,saluran cerna dan kelenjar mamma (Moesbar, 2006). Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai setelah terjadi fase hematogen atau reaktivasi kuman dorman. Vertebra yang paling sering terinfeksi adalah vertebra torako-lumbal (T8-L3). Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi dibandingkan dengan bagian posterior. Basil masuk ke korpus vertebra melalui beberapa cara. Secara sistemik, mengalir sepanjang arteri ke perifer masuk kedalam korpus vertebra, berasal dari arteri segmental interkostal atau arteri segmental lumbal yang memberikan darah ke separuh dari korpus yang berdekatan (Moesbar, 2006). Melalui pleksus Batson, vena dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada daerah erivertebral. Pleksus ini beranastomose dengan pleksus-pleksus pada dasar otak, dinding dada, interkostal, lumbal dan pelvis, sehingga darah dalam

pleksus Batson berasal dari daerah-daerah tersebut diatas. Jika terjadi aliran retrograd akibat perubahan tekanan pada dinding dada dan abdomen maka basil dapat ikut menyebar dari infeksi tuberkulosa yang berasal dari organ didaerah aliran vena-vena terbut (Moesbar, 2006). Penyebaran perkontinuitatum dari abses paravertebral yang telah terbentuk, dan menyebar sepanjang ligamentum longitudial anterior dan postrior ke korpus vertebra yang berdektan. Penyakit ini umumnya mengenai lebih dari satu vertebra (Moesbar, 2006). Diskus intervertebralis relatif resisten terhadap infeksi tuberkulosis karena avaskular. Bila diskus terkena infeksi maka diskus akan rusak karena jaringan granulasi dan kehilangan cairan, celah sendi akan menyempit. Kerusakan pada bagian depan korpus vertebra menyebabkan korpus menjadi kolaps sehingga dapat terjadi kifosis (Moesbar, 2006) 5. Gambaran Klinis Gambaran klinis dari spondilitis tuberkulosa sangat bervariasi. Tipe dan intensitas gejala bergantung pada level keterlibatan spinal, keparahan penyakit dan durasi infeksi. Pasien biasanya datang dengan kombinasi dari manifestasi sistemik seperti penurunan berat badan, demam, fatigue dan malaise dan nyeri punggung (McLain and Isada, 2004). Manifestasi klinis pada spondilitis TB tidak ditemukan pada bayi di bawah 1 tahun. Penyakit ini baru muncul setelah anak belajar berjalan atau melompat. Gejala pertama biasanya dikeluhkan adanya benjolan pada tulang belakang yang disertai oleh nyeri (Paramarta et al, 2008). Rasa nyeri bervariasi dari ringan dan menetap hingga berat dan berhubungan dengan aktivitas. Nyeri biasanya terlokalisir pada tempat yang terlibat dan paling sering dijumpai pada vertebra torakalis (McLain and Isada, 2004). Untuk mengurangi rasa nyeri, pasien akan enggan menggerakkan punggungnya, sehingga seakan-akan kaku. Pasien akan menolak jika diperintahkan untuk membungkuk atau mengangkat barang dari lantai. Nyeri tersebut akan berkurang jika pasien beristirahat. Keluhan deformitas pada tulang belakang

(kyphosis) terjadi pada 80% kasus disertai oleh timbulnya gibbus yaitu punggung yang membungkuk dan membentuk sudut (Paramarta et al, 2008). Abses dalam kanalis spinalis dapat menekan medula spinalis, dan gejala neurologis dapat muncul dengan cepat. Bergantung pada level keterlibatan, abses spinal dapat menyebabkan gejala penekanan akar saraf, menyerupai herniasi diskus atau dapat menyebabkan kompresi medula spinalis yang progresif menyebabkan paraplegia atau tetraplegia jika tidak ditangani (McLain and Isada, 2004). Paraplegia pada pasien spondilitis TB dengan penyakit aktif atau yang dikenal dengan istilah Potts paraplegi, terdapat 2 tipe defisit neurologi ditemukan pada stadium awal dari penyakit yaitu dikenal dengan onset awal, dan paraplegia pada pasien yang telah sembuh yang biasanya berkembang beberapa tahun setelah penyakit primer sembuh yaitu dikenal dengan onset lambat (Paramarta et al, 2008). 6. Diagnosa Diagnosis spondilitis TB dapat ditegakkan dengan jalan pemeriksaan klinis secara lengkap termasuk riwayat kontak dekat dengan pasien TB, epidemiologi, gejala klinis dan pemeriksaan neurologi. Metode pencitraan modern seperti X ray, CT scan, MRI dan ultrasound akan sangat membantu menegakkan diagnosis spondilitis TB, pemeriksaan laboratorium dengan ditemukan basil Mycobacterium tuberculosis akan memberikan diagnosis pasti (Paramarta et al, 2008). 7. Diagnosis Banding Diagnosis banding spondilitis TB adalah fraktur kompresi traumatic atau akibat tumor, infeksi kronik nontuberkulosis seperti blastomikosis, kifosis senilis (Sjamsuhidajat et al., 2010). 8. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium a) Darah Secara umum, sama dengan penderita penyakit kronik lainnya,sering ditemukan anemia hipokrom. Pemeriksaan apus darah tepi menunjukkan leukositosis atau

normal, pada hitung jenis ditemukan monositosis, dan limfositosis yang bersifat relatif. Pemeriksaan laju endap darah (LED) dilakukan dan LED yang meningkat dengan hasil >100 mm/jam, tetapi tidak dapat menjadi indikator aktivitas penyakit (Moesbar, 2006; Paramarta et al, 2008). b) Uji Tuberkulin Uji tuberkulin (purified protein derivative/PPD) merupakan pemeriksaan yang sensitif untuk adanya paparan penyakit namun tidak menunjukkan penyakit aktif atau menunjukkan derajat infeksi. Tes ini juga dapat sedikit positif jika pasien pernah menerima vaksin BCG (McLain and Isada, 2004). c) Kultur Diagnosis pasti dibuat jika basil mikrobakterium tuberkulosis tahan asam dijumpai pada kultur sputum, urin atau bahan biopsi. Basil tuberkulosis tumbuh lambat pada kultur, sekitar 6-8 minggu (McLain and Isada, 2004). 2) Radiologis a) Foto polos vertebrae Foto polos anterior-posterior dan lateral merupakan pemeriksaan imaging awal yang dilakukan pada tiap pasien dengan nyeri punggung kronis dan progresif. Pada pasien dengan spondilitis tuberkulosa, gambaran radiologis bergantung pada luas dan durasi infeksi. Gambaran radiologis awal dapat terlihat normal pada penyakit tuberkulosis, namun seiring perjalanan waktu, penyempitan celah diskus dan reaksi end-plate dapat menjadi gambaran yang menonjol (McLain and Isada, 2004). b) CT-Scan CT scan dikerjakan untuk dapat menjelaskan sklerosis tulang belakang dan destruksi pada badan vertebrae sehingga dapat menentukan kerusakan dan perluasan ekstensi posterior jaringan yang mengalami radang, material tulang, dan untuk mendiagnosis keterlibatan spinal posterior serta keterlibatan sacroiliac join dan sacrum. Pemeriksaan CT scan diindikasikan bila pemeriksaan radiologi hasilnya meragukan. Gambaran CT scan pada spondilitis TB tampak kalsifikasi pada psoas disertai dengan adanya kalsifikasi peripheral (Paramarta et al, 2008).

c) Magnetic resonance imaging (MRI) Magnetic resonance imaging (MRI) dilaksanakan untuk mendeteksi massa jaringan, appendicular TB, luas penyakit, dan penyebaran subligamentous dari debris tuberculous (Paramarta et al, 2008). 9. Penanganan Dasar penatalaksanaan spondilitis tuberkulosa adalah mengistirahatkan vertebra yang sakit, obat-oabat anti tuberkulosa dan pengeluaran abses (Moesbar, 2006). 1) Konservatif Tatalaksana konservatif berupa istirahat baring, memperbaiki keadaan umum dan status gizi, mencegah dekubitus pada kondisi paraplegia dan memakai alat penguat tulang belakang (Sjamsuhidajat et al., 2010). 2) Obat antituberkulosis (OAT) Saat ini pengobatan spondilitis TB berdasarkan terapi diutamakan dengan pemberian obat anti TB dikombinasikan dengan imobilisasi. Pengobatan dapat disesuaikan dengan informasi kepekaan kuman terhadap obat. Regimen 4 macam obat biasanya termasuk INH, rifampisin, dan pirazinamid dan etambutol. Pengobatan INH dan rifampisin harus diberikan selama seluruh pengobatan. Lama pengobatan masih controversial (Paramarta et al, 2008). WHO memberikan panduan penggunaan OAT berdasarkan berat ringannya penyakit yang membagi menjadi tiga kategori, yaitu (Moesbar, 2006): a) Kategori I adalah tuberkulosis yang berat, termasuk tuberkulosis paru yang luas, tuberkulosis milier, tuberculosis disseminata, tuberkulosis disertai diabetes mellitus dan tuberkulosis ekstrapulmonal termasuk spondilitis tuberkulosa. b) Kategori II adalah tuberkulosis paru yang kambuh atau gagal dalam pengobatan. c) Kategori III adalah tuberkulosis paru tersangka aktif.

Paduan OAT untuk spondilitis tuberkulosa sesuai dengan Kategori I seperti dalam Tabel dibawah ini. Fase Terapi Intensif/Inisial Lanjutan/Kontinyu Kategori I 2R7H7E7Z7 4R7H7 4R3H3 7H7E7 , 7H7T7 Kategori II 2R7H7E7Z7 1R7H7E7Z7 (3bl) 6R7H7E7 E3H3Z3 Kategori III 2R7H7E7Z7 2R3H3Z3 4R7H7 4R3H3 7H7E7(T7)

3) Operatif Tujuan terapi operatif adalah menghilangkan sumber infeksi, mengkoreksi deformitas, menghilangkan komplikasi neurologik dan kerusakan lebih lanjut (Moesbar, 2006). Indikasi intervensi bedah adalah kegagalan OAT, kelainan terus progresif, kolapsnya vertebra, instabilisasi tulang dan deficit neurologis yang progresif. Tindakan operatif dapat berupa drainase abses, debrideman dan penggantian korpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa atau material sintetik dan memperkuat vertebra sehat di atas dan di bawah vertebra yang terkena tuberculosis. Untuk menghindari Tb milier, pasien harus sudah menerima OAT selama seminggu sebelum pembedahan dilkukan (Sjamsuhidajat et al., 2010). 10. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi adalah kifosis berat. Hal ini terjadi oleh karena kerusakan tulang yang terjadi sangat hebat sehingga tulang yang mengalami destruksi sangat besar. Hal ini juga akan mempermudah terjadinya paraplegia pada ekstremitas inferior yang dikenal dengan istilah Potts paraplegia (Paramarta et al, 2008). 11. Prognosis Prognosis spondilitis tuberkulosis bergantung pada cepat dan tepatnya terapi yang diberikan serta tidak adanya komplikasi neurologic (Sjamsuhidajat et al., 2010). Mortalitas yang tinggi terjadi pada anak dengan usia kurang dari 5 tahun sampai 30% (Paramarta et al, 2008).

REFERENSI World Helth Organisation (WHO). 2009. Global tuberculosis control : epidemiology, strategy, financing : WHO report 2009. Available from :

www.who.int/tb/publications/...report/2009/en/index.html. McLain, RF; Isada, C. 2004. Spinal Tuberculosis Deserves A Place On The Radar Screen. Cleveland Clinic Journal of Medicine; 71:537-49. Moesbar, N. 2006. Infeksi Tuberkulosa pada Tulang Belakang. Majalah Kedokteran Nusantara; Vol. 39, No. 3. Paramarta, IGE; Purniti,PS; Subanada, IB; Astawa, P. 2008. Spondilitis Tuberkulosisi. Sari Pediatri; Vol. 10, No. 3. Sjamsuhidajat, R; Karnadihardja, W; Prasetyono, TOH; Rudiman, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat- de jong. EGC. Jakarta.