Bicentenario de la Independencia Nacional 1811 2011

TUBERCULOSIS Y VACUNA BCG I. Antecedentes de la Tuberculosis 1.1 Situacin actual de la Tuberculosis en las Amricas y en el Mundo La tuberculosis es uno de los principales problemas de salud pblica actual: ms de 50 millones de personas estn infectadas por el bacilo de la TB (Mycobacterium tuberculosis). Se calcula que cada ao se registran ms de 6 millones de nuevos casos y 2 millones de muertes y que la infeccin tuberculosa latente (ITL) est presente en ms de 2.000 millones de personas en todo el mundo. Debido a ciertos factores, como cualquier patologa que genere deficiencia inmunolgica, un bajo porcentaje del total de casos de ITL se convierten en casos clnicos de TB. La manifestacin ms frecuente es la TB Pulmonar. En los pases en desarrollo, la incidencia de la TB ha permanecido elevada durante las ltimas dcadas, motivo por el cual las medidas para controlar la enfermedad incluyen la vacunacin neonatal con BCG, al igual que el diagnstico y el tratamiento de los casos de TB y la quimioprofilaxis entre los contactos de casos de TB. 1.2 Situacin de la Tuberculosis en el Paraguay En nuestro Pas las tasas de casos de la enfermedad Tuberculosa son elevadas en los grupos tnicos y en las personas privadas de su libertad En la poblacin en general la tasa de incidencia registrada por el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis es de 35,1 por cada 100.000 habitantes. Algunas regiones tienen altas tasas de incidencia, como los departamentos de Pte. Hayes, Boquern, Alto Paraguay y Amambay. Los dems departamentos presentan una tasa moderada a excepcin de Guaira que presenta la tasa baja de incidencia en relacin a los dems. II. Descripcin de la enfermedad 2.1 Definicin de la tuberculosis La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa producida por una micobacteria del complejo micobacterium (Mycobacterium tuberculosis), conocido con el nombre del bacilo de koch. La tuberculosis es posiblemente la enfermedad mas prevalente en el mundo. Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones puede tambin verse afectado el sistema nervioso central, circulatorio, genitourinario, hueso, articulaciones y an la piel. El sitio inicial ms frecuente es el tejido pulmonar, desde donde puede diseminarse por va hemolinftica a otras estructuras del organismo: ganglios linfticos, meninges, pleura, pericardio, riones, huesos, articulaciones, laringe, odo medio, piel, intestinos, peritoneo y ojos. 2.2 Sntomas Los signos y sntomas ms frecuentes son: tos con catarro por ms de 15 das, a veces con sangre en el esputo, fiebre, sudoracin nocturna, mareos momentneos, escalofros y prdida de peso. Los lactantes y adolescentes presentan mayor riesgo de progresin a la enfermedad tuberculosa. En los nios, la meningitis tuberculosa es de extrema gravedad y siempre se presenta por contagio a partir de un adulto bacilfero. 2.3 Transmisin La tuberculosis se transmite por la exposicin al bacilo tuberculoso, normalmente al entrar en contacto con las secreciones respiratorias que despiden las personas con tuberculosis pulmonar o de otras partes del rbol respiratorio cuando tosen, estornudan, hablan o escupen. Una persona que respira el aire en que se encuentran suspendidas secreciones respiratorias infectadas puede contagiarse, pero para ello es necesario que la exposicin a un caso infeccioso sea cercana y prolongada o repetida. No obstante, no todas las personas infectadas con el bacilo enferman. El sistema inmunitario mata los bacilos de la tuberculosis o bien los asla, pudiendo estos mantenerse en estado latente durante aos. Del 90 al 95% de las personas infectadas inicialmente entran en la fase de latencia, en la cual el riesgo de reactivacin es permanente.

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Si el sistema inmunitario no logra controlar la infeccin por los bacilos de la tuberculosis estos se multiplican, produciendo la forma activa de la enfermedad, daando al organismo. Si no recibe tratamiento, cada persona con tuberculosis infecciosa transmitir los microorganismos a unas 10 o 15 personas cada ao. La tuberculosis extra pulmonar no es transmisible, excepto la larngea o cuando existe fstula con secrecin. 2.4 Prevencin y control La lucha contra la tuberculosis se ha basado tradicionalmente en el diagnostico y tratamiento adecuado de los casos de tuberculosis pulmonar, en el rastreo de los contractos y en la vacunacin antituberculosa. Esta vacuna (BCG) existe desde hace 80 aos y es actualmente la nica vacuna antituberculosa disponible, protege a los lactantes y nios contra formas graves de la meningitis tuberculosa y la forma diseminada de la enfermedad. No obstante, no evita la infeccin primaria ni la reactivacin de la tuberculosis latente, que es la principal fuente de propagacin de la micobacteria en la comunidad. Si no se tratan ambas formas de la enfermedad son normalmente mortales. III. Vacunas 3.1 Vacuna antituberculosa o BCG La vacuna BCG se utilizo por primera vez para inmunizar a seres humanos en el ao 1.921. Poco tiempo despus de su introduccin en el Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS en 1.974, se alcanzaron tasas de coberturas de vacunacin superior al 80% en los pases en que la tuberculosis es endmica. Actualmente se administra la vacuna BCG a unos 100 millones de nios cada ao. La vacuna es relativamente inocua y barata y se administra mediante una sola inyeccin, se considera que la vacuna BCG salva vidas y son una parte importante del conjunto de medidas estndar de lucha contra la tuberculosis en la mayora de los pases endmicos. 3.2 Descripcin general BCG: sigla que expresa Bacilo de Calmette-Guern, preparada con una subcepa derivada del Mycobacterium Bovis, atenuada por repicados sucesivos. Esta vacuna es liofilizada con un preparado seco que contiene bacterias vivas. 3.3 Composicin Cada dosis de 0,1 ml de vacuna reconstituida contiene aproximadamente 0,05 mg del bacilo Calmette-Guerin y entre 1,5-6,0 x 10/5 de unidades viables. Cada ampolla solvente contiene 3 mg de Sodio L.-Glutamato Monohidrato. 3.4 Presentacin Frasco ampolla de 10 dosis, incluido el diluyente, o Frasco ampolla de 20 dosis, incluido el diluyente. Cada caja presenta 50 frascos liofilizados, lo que equivale a 500 dosis. Cada una con su ampolla solvente. La presentacin de 10 o de 20 dosis depende del proveedor, actualmente la que se dispone es la de 10 dosis 3.5 Respuestas a la BCG Los bacilos vivos atenuados, derivan directamente de la bacteria que causa la enfermedad, estas bacterias son debilitadas en el laboratorio generalmente por cultivos repetidos. Despus de la administracin de esta vacuna se produce una infeccin activa (replicacin), es decir, se induce una respuesta inmunolgica similar a la producida por la infeccin natural, pero en su forma leve, que habitualmente implica poco o ningn riesgo para el receptor, y por lo general la persona presenta pocas reacciones adversas.

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3.6 Calendario de vacunacin, edad, dosis y va de administracin La vacunacin con BCG debe efectuarse por un trabajador de salud capacitado y adiestrado, las normas de asepsia y antisepsia deben ser aplicadas rigurosamente. Se recomienda utilizar una jeringa calibre 26G 3/8 pulgadas o 27G. La dosis correspondiente es de 0,1 ml de vacuna reconstituida en dosis nica. La va de administracin es la intradrmica, en el tercio superior de la regin deltoidea del brazo derecho. En condiciones ideales se recomienda su aplicacin al nacimiento, pero si no se administra en dicho periodo es conveniente hacerlo antes del primer ao de vida o incluso hasta los 4 aos. 3.7 Cadena de frio La cadena de frio debe mantenerse rigurosamente para la conservacin, distribucin y manejo de las vacunas en todos los niveles (Nacional, Regional, Local). La vacuna debe ser guardada en un lugar seco, a temperatura de +2 a +8 C. La vacuna debe estar protegida de la luz, una vez abierto el frasco su contenido debe ser utilizado inmediatamente, o hasta un lapso de 6 hs. despus de abierta. El diluyente debe a la misma temperatura y no debe congelarse. El plazo mximo de conservacin no bebe ser superior a 24 meses a partir de la fecha de su emisin. 3.8 Para la aplicacin de la vacuna BCG debe seguir las siguientes recomendaciones: 1. Tome el frasco soluto y el frasco solvente correspondiente de la BCG, carge el solvente en la jeringuilla 22G 1 pulgadas de 1 ml. 2. Tome el frasco de soluto del anillo de metal e introduzca el solvente lentamente y luego retire la jeringa y deseche en la caja de seguridad (descartex). 3. Mesa lentamente la vacuna, hasta reconstituir totalmente el soluto. Una vez reconstituido, tome la jeringa 26G 3/8 pulgadas o 27G disponible y cargue hasta 0,1 ml. Devuelva en el termo de vacunas el frasco restante para su uso posterior con los dems usuarios. 4. Coloque al menor en la camilla o mesa de vacunacin, en posicin decbito lateral izquierdo, de manera a dejar descubierto el brazo derecho. Presione el brazo del menor al cuerpo, a modo de inmovilizar el brazo. 5. Antes de administrar la inyeccin, debe pasar un algodn seco en el brazo del recin nacido o menor. 6. La aguja se insertara con el bisel hacia arriba lentamente en un ngulo de 15 paralelo al eje longitudinal del antebrazo, la inyeccin debe ser lenta y si es correcta aparecer una pequea ppula en el punto de inyeccin que permanecer de 15 a 30 minutos y luego desaparecer. 7. Retire y deseche la jeringa en la caja de seguridad. 8. Se recomienda no presionar ni colocar ningn antisptico en el sitio de la puncin.

Recuerde: utilizar una sola vez la jeringa para reconstituir. 3.9 Reacciones y efectos secundarios Luego de aplicada la vacuna, aparece entre el segundo a tercer da un ndulo plano de 3 mm, con reaccin eritematosa que puede desaparecer rpidamente o persistir hasta la tercera semana, en que aumenta de tamao, se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad. Continua su crecimiento, adquiriendo a veces un carcter fluctuante y a los 30 a 35 das se produce una pequea ulceracin con salida de material seropurulento de lenta cicatrizacin. Luego se establece una cicatriz caracterstica, deprimida, del tamao de una lenteja, primero de color rojizo y luego acrmica. Las complicaciones son poco frecuentes, puede aparecer adenitis supurativas, ulceracin persistente y la formacin de abscesos; muchas de estas complicaciones son por tcnicas inadecuadas de aplicacin. La complicacin ms seria por la vacunacin con BCG es la infeccin diseminada con el bacilo (Calmette-Guern) y la ostetis que ocurre en menos de 1 por 100.000 vacunados y se ha visto sobre todo en pacientes con SIDA o pacientes con compromiso inmunolgico que se han vacunado por error

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3.10 Contraindicaciones: En recin nacidos con un peso inferior a 2.500 gramos, se debe aplazar la vacunacin hasta que se observe que el nio tiene una curva de crecimiento adecuado y alcanza el peso necesario Debemos recordar que es una vacuna replicativa por lo que se contraindica en: Nios inmunocomprometidos: leucemias, linfomas, enfermedades malignas generalizadas e inmunodeficiencias congnitas; Observacin: Se puede vacunar a prematuros, si tiene un peso mayor a 2.500 grs. El menor puede recibir alimentacin inmediatamente antes o despus de administrada la vacuna, (imagen de amamantamiento). IV Instrumento para el registro de la vacunacin 4.1 Registro de Vacunacin Antes de registrar las dosis de vacunas administradas, asegrese de preguntar el lugar de residencia del menor, para registrarlo en la planilla correspondiente de Zona o de Fuera de Zona. Siempre deber registrar el municipio de residencia para poder consolidar los datos. Registre primeramente el nombre del nio o nia en el Formulario de Registro Diario de Vacunacin. Luego el lugar de residencia y para registrar la dosis, se deber utilizar la columna correspondiente a BCG, segn la edad del menor. Anotar con la letra M para los nios y con la letra F para las nias. En la parte superior de la hoja de Registro diario anotar los nmeros de lotes de las diferentes vacunas utilizadas a fin de facilitar el registro en la Libreta de salud y en el tarjetero ndice. Recuerde registrar tambin en la libreta de Salud, en el recuadro que dice BCG. No olvide que en todos los casos se deber registrar muy bien la fecha de vacunacin, el nmero de lote y el nombre del responsable de la vacunacin. Finalmente registrar los datos requeridos en la Tarjeta ndice de vacunacin. Por ser sta la primera vacuna, el momento es el ideal para registrar todos los datos filiatorios para un adecuado y oportuno seguimiento del menor, en caso de que no asista a la siguiente cita. Preguntar y anotar muy bien el nombre, telfono, la direccin y la referencia para encontrar el domicilio de la madre. Una vez completada la tarjeta ndice, colocarla en el tarjetero en el mes que corresponder a la siguiente dosis. V Informacin general para la madre Informe a la madre, al padre o responsable que esta vacuna previene que el menor presente formas graves de tuberculosis (tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa). Reptale la fecha de las prximas vacunas y asegrese de que haya entendido lo importante que es regresar en la fecha programada. Pdale conservar la libreta de salud y que la traiga todas las veces que acuda al establecimiento de salud. Siempre que el menor acuda a alguna actividad en salud cercirese que est inscripto en el registro civil, si no lo ha hecho incentvela a que lo haga. Es importante que lo haga dentro del primer mes de nacido Infrmele de las posibles reacciones de la vacuna, una vez aplicada la vacuna, aparece entre el segundo a tercer da un ndulo plano, con reaccin eritematosa que puede desaparecer rpidamente o persistir hasta la tercera semana, en que aumenta de tamao, se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad. Continua su crecimiento, adquiriendo a veces un carcter fluctuante y a los 30 a 35 das se produce una pequea ulceracin con salida de material seropurulento de lenta cicatrizacin. Luego se establece una cicatriz caracterstica, del tamao de una lenteja, se recomienda solo lavar con agua y no aplicar ningn antisptico. Recuerde que si la vacuna no deja cicatriz NO se indica repetir la dosis.

VI. Vigilancia epidemiolgica de la Tuberculosis

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6.1 Justificacin La finalidad del Programa de control de Tuberculosis es reducir la transmisin del bacilo en la poblacin a travs de acciones de diagnstico y tratamiento oportuno que son las principales medidas de prevencin y control. Las metas para el control de la TBC son: Detectar al 70% de los casos estimados de TB pulmonar con baciloscopia (+) Tratar con xito al 85% de los casos diagnosticados con baciloscopia positiva Vacunar con BCG al 90% de los recin nacidos y al 100% de los menores de 4 aos, en coordinacin con el PAI. 6.2 Objetivo General Disminuir el riesgo de infeccin, la aparicin de casos nuevos, la mortalidad, la invalidez y el dao psico-social causado por la tuberculosis a la poblacin.

6.3 Objetivos Especficos Detectar y curar el 90% de todos los casos de tuberculosis, en especial los que tienen basiloscopia positiva Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad por tuberculosis.

6.4 Poblacin bajo vigilancia Se desarrolla en el mbito de la atencin primaria de la salud en toda la poblacin, aunque debe hacerse nfasis en poblaciones de riesgos o vulnerables, especialmente las que viven en condiciones de extrema pobreza y de difcil acceso, hacinamiento, comunidades indgenas, carcelarias y por atacar a las personas en la etapa mas productiva de sus vidas, entre los 15 a 59 aos de edad.

6.5 Definicin operativa: Sintomtico respiratorio (SR): Es toda persona de 15 o ms aos que presenta tos con expectoracin por 15 das o ms. El sintomtico respiratorio es sospechoso de tener tuberculosis pulmonar Sintomtico respiratorio identificado (SRI): Es la persona que cumple con la definicin de SR, detectada por el personal de salud e inscripta en el libro de registro de sintomtico respiratorio. Sintomtico respiratorio examinado (SREx): Es el sintomtico respiratorio identificado a quien se le realiza una o ms baciloscopia de esputo. Caso de tuberculosis: Se considera como tal, desde el punto de vista operacional del programa nacional del control de la tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica, y a quien se decide indicar y administrar un tratamiento antituberculoso.

6.6 Acciones y medidas que se deben tomar ante la sospecha de un caso de Tuberculosis 1.- Identifique al sintomtico respiratorio: Esto significa reconocer o preguntar a toda persona mayor de 15 aos si tose y ha tenido catarro por quince das o ms. Si la respuesta es SI hemos encontrado a u SR. 2.- Registre: Anotar correctamente los datos de la persona en el registro de sintomtico respiratorios y en la solicitud de anlisis del catarro. 3.- Tome la muestra: de expectoracin (esputo) - Inspirar profundamente - Retener el aire en los pulmones por un momento breve - Eliminar la flema o catarro por un esfuerzo de tos (esta operacin debe repetirla por lo menos tres veces para cada una de las muestras) - Tapar el envase con el catarro dentro recolectado. - Entregar el envase al promotor/a de salud. - Recolectar tres muestras
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La primera muestra: Entregue al paciente un primer envase rotulado en el cuerpo del frasco, con su identificacin: nombre, apellido y fecha. Obtenga inmediatamente la primera muestra del esputo (catarro), en un rea bien ventilada destinada a esta actividad, o al aire libre fuera de la observacin de otras personas La segunda muestra: Entregue al paciente un envase rotulado para la recoleccin de una segunda muestra. La misma debe recogerse al da siguiente, el primer catarro de la maana al levantarse (muestra matutina). La tercera muestra: el tercer envase ser proporcionado en el momento que el/la paciente acuda al puesto. Entregue la segunda muestra, para la obtencin inmediata de la tercera muestra, en la misma forma que se tomo la primera. 4.- Conservacin de las muestras: Conserve las muestras en la heladera (si est disponible) o en una caja o recipiente de material lavable, en un estante, protegidas de la luz solar y el calor hasta el momento del envo del servici de salud. No dejar pasar mas de 7 das para el envo. Se debe llevar o enviar las muestras al servicio de salud para su procesamiento o anlisis. 6.- Lvese las manos luego de recibir y manipular envsese de de muestra de esputo. 7.- Evite el contagio, eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin precoz, diagnostico precoz, diagnostico oportuno y tratamiento oportuno de los casos de TBC pulmonar. 8.- Estudio de contactos: Busque sintomtico respiratorio (SR) entre los contactos, registre en el libro de sintomtico respiratorios y realice la toma de muestra para la baciloscopa seriada. Si se constata enfermedad en algn contacto, registrarlo en el libro de registro y seguimiento de casos, completar la ficha y carnet de paciente e iniciar el tratamiento estrictamente supervisado. Si es un contacto menor de 5 aos, debe ser evaluado por un mdico, a fin de descartar la presencia de la enfermedad. Si el mdico confirma que el nio/a esta sano/a se iniciar quimioprofilaxis. Si el nio/a es diagnosticado por el mdico como enfermo de tuberculosis debe iniciar tratamiento antibacilar supervisado. 9.- Administrar antibitico como la isoniacida a dosis de 5 mg. por Kg. de peso por da (dosis mxima: 300 mg/da) durante 6 meses, de lunes a sbado.

6.7 Indicadores de la vigilancia de la Tuberculosis A fin de evaluar la vigilancia, se cuenta con los siguientes indicadores: N de sintomtico respiratorio investigado por rea geogrfica N de primera muestra de BK para laboratorio N de muestras procesadas para baciloscopa y cultivo N de tratamientos administrados N de personas que terminaron el tratamiento N de pacientes curados con baciloscopia negativa N de recadas de la enfermedad Cobertura de vacunados con BCG en menores de un ao Tasa de abandono de tratamiento % de contactos por cada caso diagnosticado

Bibliografa

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1. Red Book, Enfermedades Infecciosas en Pediatra: Pickerig Larry,Peter Baker, Gerber Michael, Macdonald Noni.25 edicin.2000 pg. 559. Editorial Medica Panamericana 2. Normas Tcnico administrativas y de vigilancia del Programa de Inmunizaciones de Paraguay. MSP y BS, pg. 48:49, 2003. 3. Curso de gerencia para el manejo efectivo el del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, 2006 4. Avances recientes en inmunizaciones: Jon Kim Andrus, MD. Ciro A. de Quadros, MD. Organizacin Panamericana de la salud. 2da edicin. WCD, 2007 5. WWW.who.int/entity/inmunization/ wer7904BCG_Jan04_Position_paper_SP.pdf 6. WWW.who.int/entity/inmunization/_ estandars/ vaccine_ Qualiti/esp_insert_hib_liq.pdf 7. Prospecto genrico vacuna BCG B.P. Dried/Tub/Vac/BCG (Liofilizada) 8. Manual de normas tcnicas del Programa Nacional de control de la Tuberculosis. Dcima Edicin, Paraguay 2008 9. Gua bsica para personal de salud y promotores/as voluntarios/as de salud. Paraguay 2005 FINAL Placa con nombres de las autoridades ministeriales, colaboradores en la realizacin del video, agradecimientos, etc.

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