Anda di halaman 1dari 49

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan yang letaknya berada paling dekat ditengah-tengah masyarakat dan mudah dijangkau dibandingkan dengan unit pelayanan kesehatan lainnya. Fungsi Puskesmas adalah mengembangkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh seiring dengan misinya. Pelayanan kesehatan tersebut harus bersifat menyeluruh (Comprehensive Health Care Service) yang meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Prioritas yang harus dikembangkan oleh Puskesmas harus diarahkan ke bentuk pelayanan kesehatan dasar (Basic Health Care Service) yang lebih mengedepankan upaya promosi dan pencegahan (Public Health Service). Puskesmas Kenten sebagai unit pelayanan kesehatan dasar dalam mewujudkan Palembang Sehat mempunyai Visi Terciptanya Puskesmas Kenten sebagai Pusat pelayanan kesehatan yang prima. Dalam hal ini dibutuhkan perencanaan , pengorganisasian, dan pengelolaan, meliputi Upaya Kesehatan Dasar (pokok) dan Upaya Kesehatan pendukung yang berupa sumber daya kesehatan melalui system manajemen kesehatan dasar dan system Informasi Kesehatan ( SIK ). Puskesmas Kenten Palembang adalah salah satu puskesmas yang berada di kecamatan Ilir timur II kota Palembang, memiliki wiayah kerja di dua kelurahaan yaitu kelurahan 8 Ilir dan kelurahan Kuto Batu, dengan luas wilayah kerja 39,79 km meliputi dataran tinggi , rendah dan rawa-rawa. Perbatasan Puskesmas Kenten dengan wilayah sekitarnya sbb : Sebelah utara berbatasan dengan Kelurahan Sukamaju Sebelah selatan berbatasan dengan Sungai Musi Sebelah timur berbatasan dengan Kelurahan Duku, 5 Ilir, Lawang Kidul Sebelah barat berbatasan dengan Kelurahan 20 Ilir,9 Ilir, 10 Ilir dan 11 Ilir

Menurut keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128 / Menkes / SK / II / 2004 bahwa upaya kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas meliputi upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. Upaya Kesehatan Wajib Puskesmas adalah upaya yang telah ditetapkan berdasarkan Komitmen Nasional, Regional, dan Global, serta mempunyai daya tingkat tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Adapun Upaya Kesehatan Wajib yang dilaksanakan di Puskesmas Kenten dikenal dengan Program Kesehatan Dasar ( Basic Six ). Program tersebut adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Upaya Promosi Kesehatan Upaya Kesehatan Lingkungan Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta KB Upaya Perbaikan Gizi Upaya Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular Upaya Pengobatan Upaya Kesehatan Pengembangan Puskesmas adalah Upaya yang ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta disesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya Kesehatan pengembangan di puskesmas Kenten saat ini adalah adanya Klinik Gilingan Mas yang setiap hari dibuka untuk pelayanan dan ruang konsultasi terhadap masalah masalah kesehatan, seperti : 1. 2. Masalah Gizi keluarga ( gizi buruk & gizi lebih ) bagi bayi, balita, anak sekolah, dan orang dewasa Imunisasi pada anak bayi & balita, suntik TT untuk caten & ibu hamil Kesehatan Lingkungan dan penyakit-penyakit berbasis lingkungan, seperti ; Diare, Typhus abdominalis, Demam Berdarah Dengue ( DBD ), TB Paru, ISPA, Kecacingan, dan penyakit-penyakit berbahaya lain, seperti SARS & Afian Influenza, dan chikungunya. Dokter keluarga merupakan dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi komunitas dengan titik berat pada keluarga, tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian

dari unit keluarga dan tidak hanya menanti secara pasif tetapi aktif mengunjungi penderita atau keluarganya.5 Praktek dokter keluarga adalah praktek kedokteran dalam pelayanan primer yang dijalankan secara komprehensif, meliputi pelayanan promosi kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), pengobatan (kuratif), dan pemulihan (rehabilitatif) serta menyeluruh dan memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit.5 Dengan pendekatan dokter keluarga, maka pemeliharaan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif dapat dilakukan dengan mengkaji masalah kesehatan keluarga dan individu dalam keluarga dengan mempelajari riwayat penyakit secara komprehensif sehingga pemeliharaan kesehatan dapat dilakukan, hal ini dapat dilakukan pada setiap penyakit, termasuk dalam penanganan penyakit vertigo. 1.2. Tujuan Penulisan 2. Tujuan Umum Laporan ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti Kepanitraan Klinik bagian Kedokteran Keluarga Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 3. Tujuan Khusus Mahasiswa belajar menerapkan prinsip-prinsip pelayanan kedokteran keluarga dalam mengatasi masalah tidak hanya pada penyakit pasien, tetapi juga faktor psikososial dari keluarga yang mempengaruhi timbulnya penyakit serta peran serta keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan. 1.3. Manfaat Penulisan 2. Manfaat untuk Puskesmas Sebagai sarana kerjasama yang saling menguntungkan untuk dapat meningkatkan pelayanan kesehatan terhadap masyarakat dan mendapatkan umpan balik dari hasil evaluasi koasisten dalam rangka mengoptimalisasi peran puskesmas. 3. Manfaat untuk mahasiswa 3

Sebagai sarana keterampilan dan pengalaman dalam upaya pelayanan kesehatan dengan menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA


2.1. Definisi Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. Penyakit tuberkulosis ini biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meningeal, ginjal, tulang, kelenjar limfe.4 2.2. Etiologi Penyebab penyakit ini adalah Mycobacterium tuberculosis, berbentuk batang, dengan panjang bervariasi antara 1 4 mikron dan diameter 0,3 0,6 mikron, bentuknya sering agak melengkung dan kelihatan seperti manik manik atau bersegmen. tidak membentuk spora dan basil yang bersifat parasit intraselular, tahan terhadap asam (BTA), hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin, aerob, tetapi tidak tahan terhadap sinar ultraviolet. Sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak (lipid), kemudian peptidoglikan dan arabinoman. Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga pada saat diberikan pewarnaan gram, maka warna tersebut tidak dapat dihilangkan oleh asam. Oleh karena itu, maka mikobakteria disebut sebagai Basil Tahan Asam atau BTA. Kuman batang tahan asam ini merupakan organisme pathogen maupun saprofit. Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 m, ukuran ini lebih kecil dari satu sel darah merah. Mycobacterium tuberculosis juga bersifat aerob, berarti kuman ini lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya, yaitu bagian apikal paru-paru, sehingga bagian apikal merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yaitu dalam sitoplasma makrofag. Makrofag semula yang memfagositosis malah kemudian ditempati karena banyak mengandung lipid.

2.3. Faktor Resiko Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. Berarti sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita TB, hanya sekitar 10% dari yang terinfeksi yang akan menjadi penderita TB. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Maka diantara 100.000 penduduk rata-rata menjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang) akan menjadi sakit TB (BTA positif) setiap tahun. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi Pasien TB diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi.5 Teori John Gordon mengemukakan bahwa timbulnya suatu penyakit sangat dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu bibit penyakit (agent), pejamu (host), dan lingkungan (environment).6 A. Agent Agent (A) adalah penyebab yang esensial yang harus ada. Agent memerlukan dukungan faktor penentu agar penyakit dapat manifest. Agent yang mempengaruhi penularan penyakit tuberkulosis adalah kuman Mycobacterium tuberculosis. Agent ini dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya pathogenitas, infektifitas dan virulensi. Pathogenitas adalah daya suatu mikroorganisme untuk menimbulkan penyakit pada host. Pathogenitas kuman tuberkulosis paru termasuk pada tingkat rendah. Infektifitas adalah kemampuan mikroba untuk masuk ke dalam tubuh host dan berkembangbiak di dalmnya. Berdasarkan sumber yang sama infektifitas kuman tuberkulosis paru termasuk pada tingkat menengah. Virulensi adalah keganasan suatu mikroba bagi host. Berdasarkan sumber yang sama virulensi kuman tuberkulosis termasuk tingkat tinggi. daya tahan tubuh yang rendah,

B.

Host Host atau pejamu adalah manusia atau hewan hidup. Beberapa faktor host yang mempengaruhi penularan penyakit tuberkulosis paru adalah : 1. Usia Berdasarkan hasil penelitian WHO, penyakit tuberkulosis paru paling sering ditemukan pada usia produktif (15-50 tahun) (Suswati, 2007). Sebagian besar dari kasus TB (98%) terjadi di Negara-negara yang sedang berkembang. Diantara mereka 75% berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun (Ilmu Penyakit Dalam FK UI). Dewasa ini, dengan terjadinya transisi demografi menyebabkan usia harapan hidup lansia menjadi lebih tinggi. Pada usia lanjut, lebih dari 55 tahun system imunologis seseorang menurun, sehingga sangat rentan terhadap berbagai penyakit, termasuk penyakit TB paru.5 2. Jenis Kelamin Penyakit TB paru cenderung lebih tinggi pada jenis kelamin laki-laki dibandingkan perempuan. Data dari India (2008) penemuan pasien lakilaki 3x lebih banyak dari pasien perempuan TB. Di Indonesia, tahun 2007 ditemukan 94.614 os laki-laki dan 65.642 os TB perempuan dengan BTA (+). Untuk pasien dengan BTA (-) jumlah yang ditemukan tahun 2007 di negara kita 56.758 pasien laki-laki dan 45.572 pasien perempuan (Yoga, 2008). Sedangkan hasil penelitian yang dilaksanakan di Surakarta menyatakan bahwa proporsi kasus pada laki-laki sedikit lebih banyak dibandingkan dengan perempuan tetapi tidak ada perbedaan yang bermakna. Kenyataan ini menunjukkan bahwa penyakit TB paru tidak memilih jenis kelamin tertentu.7 3. Parut BCG (Bacillis Calmette Guerin) Tidak ada parut BCG pada lengan penderita merupakan tanda bahwa penderita belum atau tidak pernah mendapatkan vaksin BCG yang merupakan pencegahan penyakit TB sehingga kemungkinan untuk tertular TB paru lebih besar dibandingkan kelompok masyarakat yang pernah divaksinasi.8

Hasil penelitian dalam jurnal kesehatan masyarakat menunjukkan bahwa risiko orang yang tidak mendapat imunisasi BCG untuk terjadinya TB paru sebesar 2.855 kali lebih besar dibandingkan orang yang mendapat imunisasi BCG.9 4. Tingkat pendidikan WHO (1999) menyatakan bahwa selain menyerang pada kelompok usia produktif, tuberkulosis juga menyerang pada masyarakat berpendidikan rendah. Hal ini disebabkan karena tingkat pendidikan ini memungkinkan menjadi salah satu faktor yang berpengaruh terhadap tingkat pengetahuan seseorang terhadap segala sesuatu yang berkaitan dengan tuberkulosis. Penelitian yang dilakukan di Kabupaten Jember menyatakan bahwa tingkat pendidikan paling banyak pada penderita TB adalah Sekolah Dasar (43%).10 5. Pekerjaan Penelitian WHO menyatakan bahwa penyakit TB paru mudah menyerang pada kelompok masyarakat dengan status sosial ekonomi rendah. Kemungkinan berhubungan dengan status gizi, imun, hygiene sanitasi dan kemampuan menjalani pengobatan dengan benar. Penelitian yang dilakukan H.A Gani di Surakarta yang menyatakan bahwa pekerjaan penderita tuberkulosis paru terbanyak adalah buruh tani.11 Penderita TB paru sebagian besar adalah kelompok usia produktif dan sebagian besar sosial ekonomi lemah (Ditjen PPM & PLP, 1999). Dengan makin memburuknya keadaan ekonomi Indonesia, kelompok miskin bertambah banyak, daya beli menurun, dan dikhawatirkan keadaan ini akan memperburuk kondisi kesehatan masyarakat khususnya penderita TB paru. disamping program pemerintah untuk mengentaskan kemiskinan, penderita TB paru juga perlu disembuhkan.12 6. Kebiasaan Merokok Merokok diketahui mempunyai hubungan dengan meningkatkan resiko untuk mendapatkan kanker paru-paru, penyakit jantung koroner, bronchitis kronik dan kanker kandung kemih. Kebiasaan merokok

meningkatkan resiko untuk terkena TB paru sebanyak 2,2 kali. Prevalensi merokok pada hampir semua Negara berkembang lebih dari 50% terjadi pada laki-laki dewasa, sedangkan wanita perokok kurang dari 5%. Dengan adanya kebiasaan merokok akan mempermudah untuk terjadinya infeksi TB paru.5 7. Status Gizi Penelitian Etjang (1991) bahwa penyakit tuberkulosis disebabkan oleh adanya sumber penularan (penderita) dan adanya orang-orang yang rentan dalam masyarakat. Kerentanan akan tuberkulosis ini terjadi karena daya tahan tubuh yang rendah yang disebabkan oleh gizi yang buruk, terlalu lelah, kedinginan, dan cara hidup yang tidak teratur. Gizi buruk akan menyebabkan daya tahan tubuh seseorang menjadi rendah sehingga rentan terhadap penularan penyakit.11 Menurut David Ovedoff (1991), yang dapat mencegah terjadinya peyakit TB adalah perbaikan gizi dan lingkungan rumah untuk mengurangi insidensi dan prevalensi penyakit TB.13 8. Infeksi HIV Sekitar 10% individu yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis akan berkembang menjadi TB klinis seumur hidup mereka. Namun, resiko yang lebih besar adalah pada individu yang imunosupresif, khususnya bagi mereka yang terkena infeksi HIV. HIV akan merusak limfosit dan monosit, yang keduanya merupakan sel pertahanan primer untuk melawan infeksi TB.14 Gledovic, dkk menyampaikan beberapa masalah yang membuat TB masih sulit dieradikasi, meliputi kurangnya perhatian pada tuberkulosis dari berbagai pihak terkait, adanya resistensi terhadap obat TB, migrasi penduduk dan daerah berprevalensi tinggi serta epidemi infeksi human immunodeficiency virus (HIV).13 C. Environment (Lingkungan) Lingkungan adalah segala sesuatu yang ada di luar diri host (pejamu). 1. Kepadatan penghuni dalam satu rumah

Seorang penderita rata-rata dapat menularkan kepada 2-3 orang anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah. Mengurangi kepadatan penghuni dalam satu rumah merupakan salah satu tindakan yang dapat menurunkan risiko penularan tuberkulosis paru yang berkaitan dengan hygiene dan sanitasi lingkungan. Menurut APHA (American Public Health Assosiation), salah satu syarat lingkungan rumah yang sehat yaitu jumlah kamar tidur dan pengaturannya disesuaikan dengan umur dan jenis kelaminnya. Ukuran ruang tidur anak yang berumur kurang dari lima tahun minimal 4,5 m, artinya dalam satu ruangan anak yang berumur lima tahun ke bawah diberi kebebasan menggunakan volume ruangan 4,5 m (1,5 x 1 x3 m) dan diatas lima tahun menggunakan ruangan 9 m (3 x 1 x 3 m). Untuk kamar tidur diperlukan minimum 3 m/orang. Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni > 2 orang, kecuali untuk suami istri dan anak dibawah dua tahun. Apabila ada anggota keluarga yang menjadi penderita penyakit tuberkulosis sebaiknya tidak tidur dengan anggota keluarga lainnya.13 2. Pencahayaan Kuman tuberkulosis cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Dengan begitu cahaya matahari perlu dapat masuk ke dalam ruangan. Untuk mendapatkan cahaya matahari pagi secara optimal, sebaiknya jendela kamar menghadap ke cahaya matahari terbit dan luas jendela paling sedikit 10-20% dari luas lantai. Kebutuhan standar cahaya alam yang memenuhi syarat kesehatan untuk berbagai keperluan menurut Depkes RI khusus untuk pencahayaan dalam rumah adalah 60-120 Lux.15 Menurut Atmosukarto dan Soeswati (2000), kuman mycobacterium tuberculosa akan mati dalam waktu 2 jam oleh sinar matahari; oleh tinctura iodii selama 5 menit dan juga oleh ethanol 80% dalam waktu 210 menit serta mati oleh fenol 5% dalam waktu 24 jam. Rumah yang tidak masuk sinar matahari mempunyai resiko menderita tuberkulosis 3-7 kali dibandingkan dengan rumah yang dimasuki sinar matahari.13

10

3. Ventilasi Ventilasi rumah merupakan sarana untuk menjaga agar udara ruangan selalu segar dengan mengganti udara yang sudah terpakai dengan udara baru dari luar. Luas ventilasi yang memenuhi syarat kesehatan adalah 10% dari luas lantai ruangan dan tetap ditambah 5% dari ventilasi yang dibuka dan ditutup (jendela). Menurut Sanropie, kelembaban udara agar dipertahankan antara 40-60%.15 4. Jenis Lantai Lantai rumah merupakan faktor risiko terjadinya penyakit TB Paru. Risiko untuk menderita TB Paru 3 - 4 kali lebih tinggi pada penduduk yang tinggal pada rumah yang lantainya tidak memenuhi syarat kesehatan. Lantai dari tanah perlu dilapisi dengan satu lapisan semen yang kedap air. Rumah dengan lantai tanah akan menyebabkan kondisi lembab, pengap, yang akan memperpanjang masa viabilitas atau daya tahan hidup kuman TBC dalam lingkungan. Pada akhirnya akan meyebabkan potensi penularan TBC menjadi lebih besar. 16 5. Jenis Dinding Dinding rumah merupakan faktor risiko terjadinya penyakit TB. Risiko untuk menderita TB Paru 6 - 7 kali lebih tinggi pada penduduk yang tinggal pada rumah yang dindingnya tidak memenuhi syarat kesehatan. Hal ini sesuai dengan hasil survei kesehatan lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung kidul tahun 2004 yang menyatakan bahwa dinding rumah yang tidak memenuhi syarat 70,65%. Dinding rumah sebaiknya kering agar ruangan tidak menjadi lembab.16 6. Kelembaban udara Menurut Sanropie, kelembaban udara agar dapat dipertahankan antara 40-60% dengan temperature kamar 22o -30o C. kuman TB paru akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab.15 Bakteri mycobacterium tuberculosa seperti halnya bakteri lain, akan tumbuh dengan subur pada lingkungan dengan kelembaban tinggi karena

11

air membentuk lebih dari 80 % volume sel bakteri dan merupakan hal yang essensial untuk pertumbuhan dan kelangsungan hidup sel bakteri. Selain itu menurut Notoatmodjo (2003), kelembaban udara yang meningkat merupakan media yang baik untuk bakteri-bakteri patogen termasuk bakteri tuberculosis.13 2.4. Cara Penularan Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman tuberkulosis. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif. Pasien ini disebut BTA positif bila pada tiga kali pemeriksaan sputum dengan pewarnaan asam, menghasilkan sedikitnya dua sediaan yang terlihat BTAnya. Pada waktu batuk atau bersin, os menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Jumlah nuclei dapat mencapai 3000 buah tiap kali batuk, dengan jumlah basil dapat mencapai 100.000 kuman/ml sputum. Droplet yang besar segera jatuh ke tanah, basil yang ada dapat berpindah ke debu rumah, tetapi secara umum tidak dianggap sebagai sumber penularan. Droplet berukuran medium bila diinhalasi akan terjebak dalam saluran pernafasan atas, dan akan dibersihkan tanpa menyebabkan infeksi. Droplet kecil dengan diameter kurang dari 25 mikron, langsung menguap, meninggalkan intinya yang disebut droplet nucleus yang berisi basil. Droplet nucleus yang berukuran 1-5 mikron ini bila diinhalasi akan melewati atau menembus system mukosilier saluran nafas, sehingga dapat mencapai dan bersarang dibronkiolus dan alveolus, dimana satu organisme saja dapat menyebabkan infeksi. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan, sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan lembab.5 2.5. Gambaran Klinis Penderita Tuberkulosis Paru Tuberkulosis sering dijuluki The Great Imitator yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti demam dan lemah. Pada sejumlah penderita, gejala yang 12

timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimptomatik. Gejala-gejala pada tuberkulosis paru datangnya perlahan-lahan selama beberapa minggu atau bulan, khususnya untuk gejala sistemik. A. Gejala Respiratorik, meliputi: 1. Batuk > 3 minggu / batuk darah Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mulai dari kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan lebih lanjut adalah batuk darah (hemoptysis) karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. 2. Sesak nafas Pada tahap awal belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru. TB paru dengan efusi pleura yang massif atau TB paru dengan penyakit kardiopulmoner yang mendasarinya. 3. Nyeri dada Gejala ini jarang ditemukan. Adanya nyeri menggambarkan keterlibatan pleura yang kaya akan persarafan. Nyeri dada timbul apabila infiltrasi sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura saat inspirasi/ekspirasi.

B.

Gejala Sistemik 1. Demam Biasanya subfebris dan menyerupai demam influenza, tetapi kadangkadang panas badan dapat mencapai 40-410. Serangan demam pertama dapat sembuh kembali. Begitulah seterusnya hilang timbulnya demam

13

ini, sehingga penderita merasa tidak pernah terbebas dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat dipengaruhi daya tahan tubuh penderita dan berat ringannya infeksi kuman tuberkulosis yang masuk. 2. Keringat di malam hari Penderita TB paru berkeringat pada waktu malam hari tanpa disertai aktivitas. 2.6. Patogenesis 2.6.1. Tuberkulosis Primer Port deentri kuman M.Tuberkulosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan luka terbuka pada kulit. Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara, yaitu inhalasi droplet nuclei berukuran 1-5 mikron yang mengandung basil-basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi saat orang tersebut batuk atau bersin. Penyakit dapat menyebar melalui kelenjar getah bening atau pembuluh darah. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer, basil yang lebih besar tertahan di saluran pernapasan atas atau jatuh ke tanah. Pada partikel yang berukuran lebih besar, kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Namun, pada partikel kecil, karena ukuran yang sangat kecil menyebabkan mudahnya melewati atau menembus system mukosilier, akhirnya basil tuberkel mencapai dan bersarang di bronkiolus dan alveolus. Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya di bagian bawah lobus atas paru-paru atau bagian atas lobus bawah basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru makrofag, kemudian makrofag akan melakukan 3 fungsi penting: 1. Menghasilkan enzim proteolitik dan metabolit lain yang mempunyai efek mikrobakterisidal

14

2. Menghasilkan

mediator

terlarut

(sitokin)

sebagai

respon

terhadap

M.tuberkulosis berupa IL-1, IL-6, TNF- (Tumor Necrosis Faktor Alfa), TGF (Transforming Growth Factor Beta) 3. Memproses dan mempresentasikan antigen mikobakteri pada limfosit T. Sitokin yang dihasilkan makrofag mempunyai potensi untuk menekan efek imunoregulator dan menyebabkan manifestasi klinis terhadap tuberkulosis. IL-1 merupakan pirogen endogen menyebabkan demam. IL-6 akan meningkatkan produksi immunoglobulin oleh sel B yang teraktivasi, menyebabkan hiperglobulinemia yang banyak dijumpai pada pasien tuberkulosis. TGF berfungsi sama dengan IFN untuk meningkatkan metabolit nitrit oksida dan membunuh bakteri serta diperlukan untuk pembentukan granuloma untuk mengatasi infeksi mikobakteri. Selain itu, TNF dapat menyebabkan efek pathogenesis seperti demam dan nekrosis jaringan yang merupakan ciri khas tuberkulosis. Sedangkan TGF menekan proliferasi sel T dan menghambat fungsi efektor makrofag (Martin, 2008). Karbohidrat dan komponen glikolipid pada dinding sel mikobakteri sama fungsinya dengan protein yang disekresikan yaitu akan meningkatkan efek imunosupresi makrofag pada pasien TB. Lipoarabinoman, suatu kompleks heteropolisakarida yang terletak didalam membrane sel mikobakteri akan menekan respon proliferasi terhadap M.tuberkulosis melalui rangsangan terhadap makrofag oleh IFN dan akan mengambil radikal bebas oksigen serta menghambat kerusakan oleh pathogen intraseluler. Dengan menghindari aktivasi makrofag, lipoarabinoman yang berasal dari strain M.tuberkulosis virulen berperan sebagai faktor virulen yang menyebabkan organism terlepas dari mekanisme eliminasi sitokin.5 Kuman yang bersarang di jaringan paru akan membentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau sarang (focus) Ghon. Dimana alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan akan mengalami gejala pneumonia akut. Semua proses ini berjalan 3-8 minggu. Kompleks primer ini dapat sembuh dengan sendirinya sehingga tidak ada sisa

15

yang tertinggal dan pada orang dengan system imun baik, bentuk dormant akan akan tetap sepanjang hidup. 2.6.2. Tuberkulosis Sekunder Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun sebagai infeksi endogen. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apikal-posterior lobus superior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru. Pada orang dengan system imun yang buruk, bakteri terus berkembang biak sehingga tuberkel bertambah banyak. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid, yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya membutuhkan waktu 10-20 hari.8 Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk seperti keju disebut nekrosis kaseosa. Bila jaringan keju dibatukkan keluar akan terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik. Terjadinya perkejuan dan kavitas adalah karena hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi makrofag, dan proses yang berlebihan oleh sitokin dengan TNF-nya.2 B.7. Prinsip Dasar Tatalaksana Pasien Tuberkulosis Penatalaksanaan TB meliputi penemuan os dan pengobatan yang dikelola dengan menggunakan strategi DOTS. Tujuan utama pengobatan os TB adalah menurunkan angka kematian dan kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien.17 2.7.1. Penemuan Pasien TB

16

Kegiatan penemuan os terdiri dari penjaringan suspek, diagnosis, penentuan klasifikasi penyakit dan tipe os. Penemuan os merupakan langkah pertama dalam kegiatan program penanggulangan TB. A. Strategi penemuan 1. Penemuan os TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif yang dilakukan di unit pelayanan kesehatan; didukung dengan penyuluhan secara aktif, baik oleh petugas kesehatan maupun masyarakat. 2. Pemeriksaan terhadap kontak os TB, terutama mereka yang BTA positif, yang menunjukkan gejala sama, harus diperiksa dahaknya. B. Gejala klinis Pasien TB Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma, kanker paru, dan lain-lain. Mengingat prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi, maka setiap orang yang datang ke Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) dengan gejala tersebut diatas, dianggap sebagai seorang Suspek tuberkulosis atau tersangka penderita TB, dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. C. Pemeriksaan dahak mikroskopis Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS). S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.

17

P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK. S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi. 2.7.2. Diagnosis TB A. Diagnosis TB paru 1. Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi -sewaktu (SPS). 2. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA) pada pemeriksaan dahak secara mikroskopik. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikitnya 2 dari 3 spesimen SPS BTA hasilnya positif. B. Diagnosis TB ekstra paru. Gejala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada Meningitis, TB, nyeri dada pada TB pleura (Pleuritis), pembesaran kelenjar limfe superfisialis pada limfadenitis TB.

18

Gambar 2.2. Alur Diagnosis TB paru Sumber : Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (2006) 1. Reaksi Hipersensitivitas Uji ini menggunakan dasar hipersensitivitas untuk menilai pajanan pathogen TB. Respon peradangan itu ditimbulkan oleh Tuberkuloprotein yang berasal dari basil (Derivat protein tuberkulin yang telah dimurnikan (PPD) disuntikkan ke dalam kulit individu yang limfositnya sensitive akan mengadakan reaksi dengan ekstrak tersebut dan menarik makrofag ke daerah tersebut), beberapa tes yang menggunakan dasar reaksi hipersensitivitas.2

19

2. Tes Tuberkulin Intradermal (Tes Mantoux) Teknik dasar Mantoux adalah dengan menyuntikkan Tuberkulin (PPD) sebanyak 0,1 ml yang mengandung 5 unit T.U.(Intermediate strength) tuberkulin secara intrakutan. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan berdiameter 6-10 mm, seperti gigitan nyamuk yakni merupakan reaksi antara antibodi selular dan antigen tuberkulin yang juga dipengaruhi antibodi humoral. Makin besar pengaruh antibodi humoral, makin kecil indurasi yang ditimbulkan. 3. Tes Anergi Tes Anergi dapat dilakukan bila penderita TB suspect memberikan hasil (-) atau hasil yang tidak seharusnya dalam tes Mantoux. Anergi adalah tidak adanya respon hipersensitivitas tipe lambat terhadap pajanan antigen dahulu, seperti tuberkulin. Anergi spesifik adalah tidak adanya reaksi antigen seseorang; anergi nonspesifik secara keseluruhan adalah ketidakmampuan untuk bereaksi terhadap berbagai antigen. Penyebab Anergi dapat berasal dari infeksi HIV, sakit berat atau demam, campak, dan pemberian obat kortikosteroid atau obat immunosupresive. Tidak adanya standarisasi dari hasil data, membatasi evaluasi keefektifan tes anergi. Karena alasan ini CDC (2000) tidak lagi menyarankan tes anergi untuk penapisan rutin TB diantara penderita AIDS. 4. Pemeriksaan Bakteriologik Pemeriksaan bakteriologik yang paling penting untuk diagnosis TB adalah pemeriksaan sputum untuk menentukan BTA +/-. Kriteria sputum BTA+ adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 ml sputum. Sediaan yang telah difiksasi diwarnai dengan larutan pewarna Ziehl Neelson. Basil Tahan Asam (BTA) yang ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis yaitu berbentuk batang berwarna merah. Kultur merupakan golden diagnostic untuk kasus TB, hanya saja peralatan yang dibutuhkan sangat mahal jika dibandingkan dengan CXR, dibutuhkan keterampilan tinggi dari praktisi yang melakukan, serta

20

dibutuhkan waktu yang sangat lama untuk mendapatkan hasil (1-2 bulan).5 5. Gambaran foto Thoraks Pemeriksaan foto thoraks standar untuk menilai kelainan pada paru ialah foto thoraks PA dan Lateral. Crofton mengemukakan beberapa karakteristik radiologik pada TB paru: Bayangan lesi terutama pada lapangan atas paru Bayangan berawan atau berbercak Terdapat kavitas tunggal atau banyak Terdapat kalsifikasi Lesi bilateral terutama bila terdapat pada lapangan atas paru Letak lesi pada orang dewasa biasanya pada segmen apikal dan posterior lobus atas, segmen posterior lobus bawah, meskipun juga dapat mengenai semua segmen. 2.7.3. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Os dalam Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis Nasional A. Klasifikasi berdasarkan organ tubuh yang terkena: 1. Tuberkulosis paru Tuberkulosis paru adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. tidak termasuk pleura (selaput paru). 2. Tuberkulosis ekstra paru. Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. B. Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis 1. Tuberkulosis paru BTA positif. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif.

21

1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. 2. Tuberkulosis paru BTA negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. Tabel 2.1 Klasifikasi TB berdasarkan aspek kesehatan masyarakat (American Thoracic Society, 1974). Klasifikasi 0 Klasifikasi I Klasifikasi II Klasifikasi III Tidak pernah terpajan, dan tidak terinfeksi, riwayat kontak (-), tes tuberkulin (-) Terpajan, tapi tidak terbukti ada infeksi. Ada riwayat kontak (+), tes tuberkulin (-) Terinfeksi TBC, tapi tidak sakit. Tes tuberkulin (+), radiologis dan sputum (-). Terinfeksi TBC dan sakit

Sumber: Perhimpunan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Indonesia, 2006. C. Tipe Pasien Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya. Ada beberapa tipe os yaitu: 1. Kasus baru Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu).

2. Kasus kambuh (Relaps)

22

Adalah pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). 3. Kasus setelah putus berobat (Default ) Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. 4. Kasus setelah gagal (failure) Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. 5. Kasus Pindahan (Transfer In) Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya. 6. Kasus Kronik Adalah pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah menyelesaikan pengobatan ulangan dibawah pengawasan. 2.8. Pengobatan Tujuan Pengobatan 1. untuk menyembuhkan os, 2. mencegah kematian 3. mencegah kekambuhan atau timbulnya resistensi terhadap OAT 4. memutuskan rantai penularan

Tabel 2.2 Jenis, Sifat dan Dosis Obat Anti Tuberkulosis (OAT)

23

Jenis OAT

Sifat

Sediaan

Dosis

Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian 3x seminggu 10 ( 8-12) 10 (8-12) 35 (30-40) 15 (12-18) 30 (20-35)

Isoniazid (H)

Bakterisid

Tablet

100 mg, 300 mg 150 mg, 300 mg

5 (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30) 15 (12-18) 15 (15-20)

Rifampicin (R) Pyrazinamide (Z) Streptomisin (S) Ethambutol (E)

Bakterisid

Tablet/Kapsul

Bakterisid

Tablet

400 mg

Bakterisid

Powder dalam vial

1g

Bakteriostatik

Tablet

100 mg, 400 mg

Sumber: Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis (2006) A. Prinsip pengobatan Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut: 1. OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. 2. Untuk menjamin kepatuhan os menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT= Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). 3. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan. a. Tahap awal (intensif) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.

24

Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan. b. Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat namun dalam jangka waktu yang lebih lama Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. B. Paduan OAT yang digunakan di Indonesia Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia (WHO): 1. Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: a. Pasien baru TB paru BTA (+) b. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks (+) c. Pasien TB ekstra paru 2. Kategori -2 (2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: a. Pasien kambuh b. Pasien gagal c. Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus) 3. Kategori -3 ( 2H3R3Z3/ 2H3R3) Panduan OAT ini diberikan kepada: a. Pasien TB paru BTA (-) b. Pasien TB ekstra paru lebih sedikit, menular menjadi tidak menular dalam kurun

25

2.9. Komplikasi Penyakit tuberkulosis paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi dibagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut. 1. Komplikasi dini: Pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis. 2. Komplikasi lanjut: obstruksi jalan nafasSOFT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim beratSOPT/Fibrosis paru, kor pulmonal,amilodosis, karsinoma paru. 2.10. Prognosis Prognosis jangka panjang buruk. Akan tetapi, pengobatan untuk tuberkulosis pada pasien tersebut biasanya memberikan perbaikan kesehatan kepadanya untuk waktu yang lebih lama dan cukup bermanfaat. Selain itu, pengobatan akan menghentikan penyebaran tuberkulosis kepada orang lain. pasien yang tidak diobati setelah 5 tahun akan: 1. 50% Pasien meninggal 2. 25% sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi 3. 25% menjadi kasus kronik yang tetap menular 2.11. Pencegahan 1. Program-program kesehatan masyarakat serta penyuluhan dari UPK sengaja dirancang untuk deteksi dini dan pengobatan kasus dan sumber infeksi secara dini. Tujuannya untuk mendeteksi dini seseorang dengan infeksi TB adalah untuk mengidentifikasi siapa saja yang harus mendapat terapi pengobatan terutama bagi populasi yang berisiko tinggi sekaligus untuk memutuskan rantai penyebaran TB. 2. Meningkatkan daya tahan tubuh 3. Memperbaiki standar hidup 4. Mendapatkan imunisasi BCG yang diberikan dibawah usia 2 bulan, jika baru diberikan setelah usia 2 bulan, disarankan tes mantoux dahulu. Vaksinasi dilakukan bila hasil tes tersebut negatif.

26

2.12. Dokter Keluarga Dokter keluarga adalah dokter praktik umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu, mengutamakan pencegahan, koordinatif, mempertimbangkan keluarga, komunitas, dan lingkungan yang dilandasi keterampilan dan keilmuan yang mapan. Pelayanan dokter keluarga melibatkan dokter keluarga sebagai penyaring di tingkat primer, dokter spesialis (DSp) di tingkat pelayanan sekunder, rumah sakit rujukan, dan pihak pendana yang semuanya bekerja sama di bawah naungan peraturan dan perundangundangan. Pelayanan yang diberikan kepada semua os tidak memandang jenis kelamin, usia ataupun jenis penyakitnya.18 Dokter keluarga adalah dokter yang dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada komunitas dengan titik berat kepada keluarga, ia tidak hanya memandang penderita sebagai individu yang sakit tetapi sebagai bagian dari unit keluarga dan tidak menanti secara pasif, tetapi bila perlu aktif mengunjungi penderita atau keluarganya (IDI 1982).20 Menurut Persatuan Dokter Keluarga Indonesia (2000), dokter keluarga adalah tenaga kesehatan tempat kontak pertama os (fasilitas/sistem pelayanan kesehatan) untuk menyelesaikan semua masalah kesehatan yang dihadapi tanpa memandang jenis penyakit, organologi, golongan usia, dan jenis kelamin sedini dan sedapat mungkin, secara paripurna, dengan pendekatan holistik, bersinambung, dan dalam koordinasi serta kolaborasi dengan profesional kesehatan lainnya, dengan mennerapkan prinsip pelayanan yang efektif dan efisien yang mengutamakan pencegahan serta menjunjung tinggi tanggung jawab profesional, hukum, etika dan moral. Layanan yang diselenggarakannya (wewenang) sebatas kompetensi dasar kedokteran yang diperolehnya selama pendidikan kedokteran dasar ditambah dengan kompetensi dokter layanan primer yang diperoleh melalui (Continuing Medical Education) CME/ (Continuing Professional Development) CPD terstruktur atau program spesialisasi kedokteran keluarga. 19

27

Secara lebih singkat dokter (basic medical doctor) adalah Dokter Praktik Umum (DPU) penyelenggara pelayanan primer dasar dengan pendekatan kedokteran keluarga. Oleh karena itu mereka dapat berpraktik sebagai dokter keluarga sekalipun belum berpredikat DK di belakang namanya masing-masing. Menurut the American Board of Family Practice (1969), dikatakan sebagai dokter keluarga merupakan dokter yang memiliki tanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama serta pelayanan kesehatan yang menyeluruh/komprehensif yang dibutuhkan oleh semua anggota keluarga dan bila berhadapan dengan masalah kesehatan khusus yang tidak mampu ditanggulangi, meminta bantuan konsultasi dari dokter ahli yang sesuai. Adapun ciri ciri profesi dokter keluarga sebagai berikut.19 a. Mengikuti pendidikan dokter sesuai standar nasional; b. pekerjaannya berlandaskan etik profesi; c. mengutamakan panggilan kemanusiaan daripada keuntungan; d. pekerjaannya legal melalui perizinan; e. anggota anggotanya belajar sepanjang hayat; f. anggota anggotanya bergabung dalam suatu organisasi profesi; g. melayani penderita tidak hanya sebagai orang perorang, melainkan sebagai anggota satu keluarga dan bahkan sebagai anggota masyarakat sekitarnya; h. memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan memberikan perhatian kepada penderita secara lengkap dan sempurna, jauh melebihi jumlah keseluruhan keluhan yang di sampaikan; i. mengutamakan pelayanan kesehatan guna meningkatkan derajat seoptimal mungkin, mencegah timbulnya penyakit dan mengenal serta mengobati sedini mungkin; j. mengutamakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan berusaha memenuhi kebutuhan tersebut sebaik-baiknya; dan k. menyediakan dirinya sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat pertama dan bertanggung jawab pada pelayanan kesehatan lanjutan. Kompetensi sebagai dokter layanan primer sebatas yang diperoleh selama pendidikan, terbatas pada kedokteran dasar (basic medical knowledge and skills)

28

artinya belum seluruh cakupan ilmu dan keterampilan dokter layanan primer dikuasai dan dimahir. Gelar profesional yang dapat digunakan adalah dokter sesuai dengan peringkat kompetensi, kewenangan, dan cakupan layanannya. Dokter keluarga juga merupakan dokter yang melayani masyarakat sebagai kontak pertama yang merupakan pintu masuk ke sistem pelayanan kesehatan, menilai kebutuhan kesehatan total os dan menyelenggarakan pelayanan kedokteran perseorangan dalam satu atau beberapa cabang ilmu kedokteran serta merujuk os ke tempat pelayanan lain yang tersedia sementara tetap menjaga kesinambungan pelayanan, mengembangkan tanggung jawab untuk pelayanan kesehatan menyeluruh dan berkesinambungan serta bertindak sebagai koordinator pelayanan kesehatan, menerima tanggung jawab untuk perawatan total os termasuk konsultasi sesuai dengan keadaan lingkungan os yakni keluarga serta masyarakat (The American Academic of General Practice, 1947). Dalam penyelenggaraan praktik dokter keluarga, biasanya dokter keluarga memiliki Klinik Dokter Keluarga (KDK) yang merupaka klinik yang menyelenggarkan Sistem Pelayanan Dokter Keluarga (SPDK). Sebuah klinik dokter keluarga layaknya memenuhi beberapa kriteria sebagai berikut. a. Mudah untuk dicapai dengan kendaraan umum atau berada di tempat yang strategis; b. memiliki bangunan yang memadai, dilengkapi dengan sarana komunikasi; c. memiliki sejumlah tenaga dokter yang telah lulus pelatihan DK; d. mempunyai sejumlah tenaga pembantu klinik dan paramedis yang lulus dengan pelatihan khusus pembantu KDK; e. bentuk praktik mandiri atau berkelompok; f. memiliki izin berorientasi wilayah; g. penyelenggaraan berupa pelayanan bersifat paripurna, holistik, terpadu, dan berkesinambungan; h. melayanai semua jenis penyakit dan golongan umur; dan i. mempunyai sarana medis yang memadai sesuai dengan peringkat klinik yang bersangkutan.

29

Hak dan Kewajiban Dokter Keluarga Hak Dokter Keluarga Dokter keluarga memiliki hak atau wewenang dalam menjalankan praktik kedokterannya. Adapun hak atau wewenang dokter keluarga sebagai berikut. a. Menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standard; b. melaksanakan pendidikan kesehatan bagi masyarakat; c. melaksanakan tindakan pencegahan penyakit; d. mengobati penyakit akut dan kronik di tingkat primer; e. mengatasi keadaan gawat darurat pada tingkat awal; f. melakukan tindakan prabedah, bedah minor, rawat pascabedah di unit pelayanan primer; g. melakukan perawatan sementara; h. menerbitkan surat keterangan medis; i. memberikan masukan untuk keperluan os rawat inap; dan j. memberikan perawatan di rumah untuk keadaan khusus. Kewajiban Dokter Keluarga Di samping hak atau wewenang yang dimiliki oleh dokter keluarga, seorang dokter keluarga juga memiliki kewajiban yang harus diselenggarakan dengan baik. Adapun kewajiban dokter keluarga sebagai berikut. 19 a. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna, menyeluruh, dan bermutu guna penampisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan; b. mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat; c. memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada os pada saat sehat dan sakit; d. memberikan pelayanan kedokteran kepada individu dan keluarganya; e. membina keluarga os untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan, dan rehabilitasi; f. menangangi penyakit akut dan kronik g. melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke rumah sakit;

30

h. tetap bertanggungjawab atas os yang dirujuk ke dokter spesialis atau di rawat di rumah sakit; i. memantau os yang telah dirujuk atau dikonsultasikan; j. bertindak sebagai mitra, penasikat, dan konsultan bagi osnya; k. mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan osnya; l. menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standard; dan m. melakukan penelitian untuk mengembangkan ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus. Jenis Pelayanan Dokter Keluarga Pelayan kedokteran keluarga adalah pelayanan dengan pendekatan menyeluruh (holistik), terpadu dan berkesinambungan. Batasan pelayanan dokter keluarga (lebih menunjukkan kepada ciri pelayanan) adalah pelayanan kedokteran yang menyeluruh yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit, pada mana tanggung jawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak di batasi oleh golongan umur atau jenis kelamin os, juga tidak oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu saja.18 Adapun 9 prinsip pelayanan kesehatan oleh dokter keluarga sebagai berikut. 1. Pelayanan yang holistik dan komprehensif; 2. pelayanan yang kontinyu; 3. pelayanan yang mengutamakan pencegahan; 4. pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif; 5. penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagian integral dari keluarganya; 6. pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya; 7. pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum; 8. pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu; dan 9. pelayanan yang dapat diaudit dan dapat dipertangungjawabkan.

31

Pelayanan kedokteran yang menyeluruh/komprehensif yang memusatkan pelayanannya kepada keluarga sebagai suatu unit dimana tanggungjawab dokter terhadap pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh golongan umur atau jenis kelamin os, juga tidak oleh organ tubuh atau jenis penyakit tertentu saja (The American Academy of Family Physician, 1969). Pelayanan dokter keluarga juga dapat dikatakan merupakan pelayanan spesialis yang luas yang bertitik tolak dari suatu pokok ilmu yang dikembangkan dari berbagai disiplin ilmu lainnya terutama ilmu penyakit dalam, ilmu kesehatan anak, ilmu kebidanan dan penyakit kandungan, ilmu bedah, ilmu kedokteran jiwa yang membentuk kesatuan yang terpadu, diperkaya dengan ilmu perilaku, biomedik dan klinik sehingga mampu mempersiapkan dokter untuk mempunyai peran unik dalam menyelenggarakan penatalaksanaan os, penyelesaian masalah, pelayanan konseling serta bertindak sebagai dokter pribadi yang mengkoordinasikan seluruh pelayanan kesehatan (The American Academy of Family Physician, 1969). 18 Kompetensi Dokter Keluarga Dokter keluarga harus mempunyai kompetensi khusus yang lebih dari lulusan fakultas kedokteran pada umumnya. Kompetensi inilah yang perlu dilatihkan melalui program pelatihan. Secara garis besar, kompetensi yang harus dimiliki oleh dokter keluarga adalah sebagai berikut. 19 1. Menguasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluarga. 2. Menguasai pengetahuan dan mampu menerapkan keterampilan klinik dalam pelayanan kedokteran keluarga. 3. Menguasai keterampilan berkomunikasi. 4. Menyelenggarakan hubungan profesional dokter-pasien yang berguna untuk sebagai berikut. a. Secara efektif berkomunikasi dengan os dan semua anggota keluarga dengan perhatian khusus terhadap peran dan risiko kesehatan keluarga; b. secara efektif memanfaatkan kemampuan keluarga untuk bekerja sama menyelesaikan masalah kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan dan

32

penyembuhan penyakit serta pengawasan dan pemantauan risiko kesehatan keluarga; dan c. dapat bekerja sama secara profesional secara harmonis dalam satu tim pada penyelenggaraan pelayanan kedokteran/kesehatan. 5. Memiliki keterampilan manajemen pelayanan klinis. 6. Memberikan pelayanan kedokteran berdasarkan etika moral dan spiritual. a. Dapat memanfaatkan sumber pelayanan primer dengan memperhitungkan potensi yang dimiliki pengguna jasa pelayanan untuk menyelesaikan masalahnya; dan b. Menyelenggarakan pelayanan kedokteran keluarga yang bermutu sesuai dengan standard yang ditetapkan. 7. Memiliki pengetahuan dan keterampilan di bidang pengelolaan pelayanan kesehatan termasuk sistem pembiayaan (asuransi kesehatan atau Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat/JPKM). Untuk semua memiliki kompetensi tersebut, dokter keluarga setidaknya telah menjalani standard pendidikan dokter keluarga sebagai berikut. a. Paket A : konsep kedokteran keluarga; b. Paket B : manajemen klinik DK; c. Paket C : keterampilan klinis; dan d. Paket D : keluasan wawasan ilmu dan penerapannya.

33

BAB III LAPORAN KASUS


3.1 Identitas : 19.22.43 : Warsak : 30 tahun : Laki-laki : Tamat SMA : Tidak bekerja : Menikah : Rais : 1671061911820008 : Komp.Yuka Blok C.17 Rt.013 Rw.007 Kelurahan Sukamaju Tanggal berobat : 26 Juni 2013 Tanggal kunjungan 1 : 28 Juni 2013 Tanggal kunjungan 2 : 2 Juli 2013 c.2 Subjektif

No. Medrek Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Nama KK Nomor KK Alamat

Anamnesis dilakukan pada tanggal 28 Juni 2012 Keluhan utama: Batuk berdahak sejak 2 bulan yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit: 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh batuk berdahak, 1 sendok makan, dahak warna putih, darah tidak ada. Sesak nafas disangkal. Demam terutama pada malam hari, tidak terlalu tinggi, menggigil tidak ada, keringat malam hari tidak ada. Mual dan muntah tidak ada, nafsu makan seperti biasa, BAK dan BAB seperti biasa. 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh batuk berdahak, jumlah dahak 2 sendok makan tiap kali batuk, dahak berwarna putih, darah -, Sesak nafas -, Demam masih dirasakan, terutama pada malam hari, dan demam tidak terlalu tinggi, menggigil ada, keringat malam hari ada. Mual dan muntah tidak ada. Nafsu 34

makan berkurang. Pasien juga merasa kalau badannya semakin kurus, BAK dan BAB seperti biasa. 2 minggu yang lalu, pasien masih mengeluh batuk berdahak, dahak berwarna kuning kehijauan, darah +, darah merah segar dan banyaknya 1/2 sendok bercampur dengan dahak. nyeri tenggorokan +. Pasien memutuskan untuk berobat ke puskesmas untuk mengobati penyakitnya. Pasien datang ke Puskesmas setiap hari untuk dilakukan penyuntikan obat streptomisin. Pasien sudah melakukan penyuntikan dan memakan obat OAT selama dua minggu. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit TB (+) tahun 2011, namun pasien hanya meminum obat selama 2 bulan, karena pasien merasa sudah sembuh dan pasien pulang ke kampung istrinya. Riwayat kencing manis disangkal Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit paru dalam keluarga (+) kakak laki-laki pasien Riwayat penyakit kuning disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

35

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok 1bungkus setiap hari, selama 10 tahun. Riwayat Nutrisi Pasien biasa makan 3x sehari sebanyak 1 piring setiap kali makan. Tahu, tempe dan sayur kangkung merupakan lauk pauk yang paling sering dikonsumsi oleh pasien dan keluarga. Pasien mengkonsumsi ikan setiap 1 minggu sekali, ukuran ikan sepotong kecil setiap kali makan. Daging ayam maupun daging sapi merupakan lauk pauk mewah yang hanya dikonsumsi 2-3 x sebulan oleh pasien dan keluarga. Pasien juga tidak pernah minum susu dan menkomsumsi buahbuahan. Riwayat Sosioekonomi Pasien sudah menikah selama 3 tahun namun belum mendapatkan anak, pasien tinggal dirumah orang tuanya bersama istrinya, istri pasien bekerja sebagai buruh pabrik sedangkan pasien tidak lagi bekerja semenjak sakit. Pasien hanya tinggal dirumah saja. 3.3 Objektif : tampak sakit : tampak sakit sedang : compos mentis : 120/70 mmHg : 86 x/menit, reguler, isi cukup : 22x/menit, thoracoabdominal, reguler : 36,7 C : cukup, BB=50 kg, TB=170 cm : (-)

Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Gizi Dehidrasi

36

Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar (-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal. KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan. Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-). Mata Anophthalmia (+), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-). Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-). Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan. Leher Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH2O, kaku kuduk (-). Dada Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

37

Paru-paru I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga melebar P : Stemfremitus kanan melemah, stemfremitus kiri normal P : Sonor pada kedua lapangan paru A: Vesikuler (+) menurun pada paru kanan, vesikuler (+) normal pada paru kiri, ronkhi basah sedang pada apex kedua paru, wheezing (-) Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus codis tidak teraba, thrill (-) P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LS dextra, batas jantung kiri LMC sinistra A: HR = 86x/menit, murmur (-), gallop (-) Perut I : Datar P : Lemas ,nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba P : timpani, nyeri ketok (-) A: BU(+) normal Alat kelamin Tidak diperiksa Extremitas atas Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-). Extremitas bawah Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

38

3.4

Diagnosis Banding PPOK Pneumonia Tuberculosis paru BTA Kasus DO Diagnosis Kerja: Tuberculosis paru BTA Kasus DO

3.5

Planning

Medikamentosa OAT Kategori 2 2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3

Dosis OAT Kombipak Kategori 2

39

Nonmedikamentosa Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya merupakan penyakit yang menular sehingga pasien perlu menjaga hubungan dengan keluarga serata masyarakat sekitar. Memberikan penjelasan bahwa penyakit yang diderita bisa disembuhkan dengan pengobatan yang lama (minum obat selama 6 bulan). menjelaskan kepada pasien tentang efek samping dari obat OAT seperti kencing bewarna kemerahan untuk menghindari ketakutan pasien dalam mengkonsumsi obat OAT Menjelaskan efek dari pasien yang lupa minum obat ataupun lupa mengambil obat ke puskesmas terdekat. a. Penderita tidak menularkan kepada orang lain ; Menutup mulut pada waktu batuk dan bersin dengan sapu tangan atau tissu. Tidak meludah di sembarang tempat, tetapi dalam wadah yang kemudian dikubur ke dalam tanah. Menjemur alat tidur secara teratur pada pagi hari. Membuka jendela pada pagi hari, agar rumah mendapat udara bersih dan cahaya matahari yang cukup sehingga kuman tuberkulosis paru dapat mati. Konsumsi makanan yang bergizi (4 sehat 5 sempurna) Teratur dalam pengkonsumsian obat OAT sesuai dengan petunjuk petugas dan rutin melakukan pengontrolan ke pusat pelayanan kesehatan. b. Keluarga dan masyarakat sekitar tidak tertular dari penderita tuberkulosis paru ; Meningkatkan daya tahan tubuh, antara lain dengan makan- makanan yang bergizi (4 sehat 5 sempurna) Tidur dan istirahat yang cukup 40

3.6

Tidak merokok dan tidak minum-minuman yang mengandung alkohol. Membuka jendela dan mengusahakan sinar matahari masuk ke ruang tidur dan ruangan lainnya. Imunisasi BCG pada bayi. Segera periksa bila timbul batuk lebih dari tiga minggu. Menjalankan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Implementasi dan Evaluasi Pada tanggal 28 Juni dilakukan home visite pertama ke rumah pasien di

Komp.Yuka Blok C.17 Rt.013 Rw.007 Kelurahan Sukamaju pada pukul 16.00. Pada saat home visite pertama dilakukan pendataan Identitas dari pasien beserta pengisian well check up anggota keluarganya (well check up dapat dilihat pada lampiran) Pasien tinggal bersama kedua orang tua, seorang istri, dan adik laki-lakinya. Istri pasien, ibu Nana bekerja sebagai buruh pabrik. Pasien tidak bekerja semenjak sakit dan hanya dirumah saja, pasien terkadang mengkonsumsi nasi disertai sayur kadang ikan, pasien jarang mengkonsumsi daging, ayam dan tidak pernah menkonsumsi buah-buahan dan susu. Pasien dan keluarga tinggal disebuah rumah yang terbuat dari papan dan tembok dengan ukuran 6x7 m2. Di dalam rumah tersebut terdapat ruang tamu, 2 kamar tidur, dapur, dan satu kamar mandi serta tersedia jamban dirumahnya.. Terdapat 2 buah jendela yaitu pada ruang tamu dan dan dapur yang juga jarang dibuka sehingga sirkulasi udara dalam rumah kurang berjalan dan membuat suasana di rumah terasa panas dan tidak ada pertukaran udara. Rumah pasien juga kurang mendapatkan pencahayaan dari matahari. Pasien mengatakan bahwa matahari pagi biasanya masuk ke dalam rumah melalui jendela di ruang tamu. Namun pada kamar, dapur dan kamar mandi tidak ada jendela sehingga sinar matahari sulit masuk ke dalam ruangan tersebut. Dimana kuman TB dapat terus berkembang dalam rumah tersebut karena kurangnya pencahayaan serta kurangnya ventilasi udara.

41

Rumah pasien berlantaikan semen. Dibelakang rumah pasien terdapat kandang ayam dan tumpukan sampah yang berserakan. Atap rumah terbuat dari seng. Kamar tidak memiliki ventilasi dan juga terdapat banyak tumpukan barangbarang. Untuk air bersih pasien menggunakan air PAM. Pasien mengatakan air tersebut digunakan untuk keperluan sehari-hari. Saran dan masukan yang diberikan untuk pasien dan keluarga: Usahakan adanya pertukaran sirkulasi udara yang baik di dalam rumah dengan cara membuka jedela dan juga dengan membuka pintu rumah. Usahakan matahari dapat masuk ke dalam rumah dan jangan menjemur pakaian yang lembab di dalam rumah. Menganjurkan untuk menjemur bantal dan kasur setiap pagi guna membunuh kuman kuman yang menempel pada bantal dan kasur. Makan yang teratur dan makan makanan yang bergizi 4 sehat 5 sempurna. Dianjurkan untuk membersihkan rawa sekitar rumah yang penuh dengan sampah. Untuk pengkonsumsian obat menyarankan istri pasien sebagai pengawas minum obat bagi pasien dan selalu mengigatkannya untuk tidak lupa minum obat. Periksakan anak dan keluarga segera jika mengalami gejala batuk yang tidak sembuh sembuh > 3 minggu. Konseling untuk berhenti merokok pada pasien. Evaluasi dilakukan pada home visite ke 2 tanggal 2 Juli 2013. Pada saat kunjungan yang ke dua kondisi dalam keadaan yang sama tetapi barang-barang lebih tertata rapi. Untuk minum obat pasien tetap mengigatkan diri sendiri dan untuk penyuntikan ke puskesmas pasien selalu ditemani oleh kakak perempuannya. Pasien mengatakan bahwa selalu minum obat pada jam yang sama, pengkonsumsian makanan 4 sehat 5 sempurna belum dijalankan

42

dikarenakan biaya yang tidak memungkinkan. Pembersihan lingkungan sekitar juga tidak dilakukan.

43

LAMPIRAN
Kondisi Lingkungan dan Rumah

Kondisi teras dan dalam rumah 44

45

Keadaan dapur dan kamar mandi

46

Keadaan kamar tidur

47

Keadaan lantai dan kondisi dibelakang rumah

48

49