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Cardiologa del Ejercicio/Sports Cardiology

Benefcios do exerccio fsico na Hipertenso Arterial

Celso Ferreira
Clnica da Faculdade de Medicina da Fundao do ABC, Santo Andr, So Paulo, Brasil.

Celso Ferreira Filho

Faculdade de Medicina de Santo Amaro, UNISA, So Paulo, Brasil.

Adriano Meneghini
Faculdade de Medicina da Fundao do ABC, Santo Andr, So Paulo, Brasil.

Andr s Ricardo P rez Riera

Faculdade de Medicina da Fundao do ABC, Santo Andr, So Paulo, Brasil.

Resumo
As doenas cardiovasculares constituem a maior causa de mortalidade no mundo ocidental. Por sua vez, a hipertenso arterial mesmo leve ou moderada eleva de modo importante a morbi-mortalidade. Por outro lado o tratamento da hipertenso arterial apresenta limitaes na abordagem representada pela falta de adeso ao tratamento como conseqncia de vrios fatores: custo financeiro, efeitos colaterais dos frmacos num paciente previamente assintom tico, falta de uma explicao adequada por parte do mdico relativas s conseqncias da descontinuidade do tratamento, baixo nvel scio-cultural, etc. O sedentarismo um dos fatores de risco de maior prevalncia, interferindo de modo direto na morbimortalidade das doenas cardiovasculares, e indireto quando se considera que tem grande representao na sndrome metablica e portanto na hipertenso arterial e suas conseqncias. Desta forma de grande importncia no arsenal teraputico em todos os casos proceder implementao de modificaes do estilo de vida de preferncia em forma multidisciplinar particularmente em hipertensos leves e moderados. As atividades fsicas principalmente aerbicas, leves ou moderadas, devem ser recomendadas em todos os casos fundamentadas em numerosos trabalhos sistemticos e de metan lise que oferecem amplo respaldo cientfico a este proceder. O principal efeito e ben fico desta prtica decorrem da diminuio da atividade simptica. Introduo Mesmo a hipertenso arterial (HA) leve ou moderada ocasiona aumento significativo do risco de acidente vascular cerebral, insuficincia renal, cardaca, coronria (angina pectoris infarto de miocrdio), diabetes mlito e hipertrofia ventricular esquerda [1] . Al m disso, a HA encontra-se freqentemente associada dislipidemia, diabetes e obesidade centr peta ou visceral, constituindo a sndrome metablica [2] , entidade que eleva ainda mais os riscos de doena cardiovascular [3]. Por outro lado, de conhecimento geral que as condies scio-culturais-econ micas inadequadas e a

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falta de adeso ao tratamento, entendida como quanto ou como o comportamento do paciente difere das orientaes mdicas [4], constituem grandes obst culos ao controle da hipertenso arterial, mesmo nos pases desenvolvidos. Entre estes, para valores-alvo de presso arterial 140/90 mmHg, podem ser citados os porcentuais de controle da hipertenso arterial tais como os EUA (34%) [5], Inglaterra (30%) [6], e Frana (24%) [7], que so notoriamente insatisfatrios e ilustram entre outros motivos, a baixa de adeso ao tratamento. O carter crnico da molstia, que exige uso continuo de drogas at ao fim da vida associado ausncia de sintomas especficos, ou de complicaes que ocorreriam em longo prazo, so fatores que contribuem para o abandono do tratamento especialmente o farmacolgico. A abordagem multidisciplinar, individual ou em grupo pode incluir um clnico geral, cardiologista, nefrologista, pediatra, geriatra, endocrinologista, nutricionista, psiclogo, enfermeiro, assistente social, farmacutico e o professor de educao fsica, trazem consigo a virtude de motivar os pacientes para atingirem as metas e objetivos [4]. Por proporcionarem maior eficincia com menor quantidade de frmacos diminuem a probabilidade de efeitos adversos e tornam-nas menos dispendiosas, contribuindo para melhorar a adeso ao tratamento. A reduo moderada de sal, a suplementa o de potssio, o abandono do vicio do fumo, drogas ilcitas, a reduo do lcool, a correo do sobrepeso ou obesidade, constituem as modificaes bsicas do estilo de vida para a abordagem da H e no ocasionam efeitos colaterais. A prtica regular de atividades fsicas refletem-se na reduo de diversos dos fatores de risco, tm efeitos positivos na qualidade de vida e se relaciona inversamente com o aparecimento de doenas crnicodegenerativas [8,9]. De acordo com Ketelhut et al, os exerccios aerbicos associaram-se diminuio da presso arterial tanto em repouso quanto durante sua pr tica, de modo comparvel ao efeito farmacolgico, mantendo-se este efeito num acompanhamento de 3 anos em que perdurou a prtica regular da atividade fsica [10]. Segundo o National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion ais de 60% dos adultos so sedentrios [8], no Brasil o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstico refere sedentarismo em 80,8% dos adultos [11], e na cidade de So Paulo (Brasil) a prevalncia do sedentarismo de 68,7% em adultos [12]. Esses valores so de toda a forma bastante elevados, embora possam variar de acordo com a metodologia da abordagem. Constitui portanto atraente alternativa de tratamento aos portadores de HA, particularmente para a prhipertenso (at 139/89 mm Hg sem leso de rgos alvo, nefropatia ou diabete melito [5] ) devendo ser incentivada fortemente a prtica regular de exerccios fsicos. Em situaes de pr-hipertenso com a concomitncia de diabete melito ou nefropatia e nos estgios I e II com ou sem fatores de risco associados, onde a teraputica farmacolgica mandatria [5] , os exerc cios fsicos potencializam o tratamento farmacolgico, e minimizam os efeitos colaterais com evidente aumento da adeso. A predominncia do sedentarismo dentre a prevalncia dos demais fatores de risco associados H a demonstrao eloqente da importncia dos exerccios fsicos, sobretudo nas elevaes menos acentuadas da presso arterial sem leses de rgos alvo e co-morbidades tais como o diabete melito ou nefropatias. Nestas condies, a estratgia de modificao do estilo de vida constitui o procedimento preferencial para a abordagem da HA [4,5]. Dados derivados do estudo Framingham em portadores de presso arterial limtrofe (130-139/85 -89 mm Hg), do conta de que este grupo apresenta maiores taxas de eventos cardiovasculares quando comparado com aqueles com valores timos da presso arterial (120/80 mm Hg) [13]. Portanto se torna obrigatrio no tratamento dos portadores de HA, particularmente para a pr-hipertenso

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(at 139/89 mm Hg sem leso de rgos alvo, nefropatia ou diabete melito [5] ) e em hipertensos leves e moderados incentivar fortemente a prtica de exerccios fsicos objetivando atingir valores mais favorveis. Em situaes de pr-hipertenso com a concomit ncia de diabete melito ou nefropatia e nos estgios I e II com ou sem fatores de risco associados, onde a teraputica farmacolgica mandatria [5] , os exerccios fsicos potencializam o tratamento farmacolgico e minimizam os efeitos colaterais, com evidente melhora da adeso. Vale a lembrana da sndrome metablica, ainda sem critrios uniformes para a definio, que inclui o sedentarismo quer como um de seus componentes [14], quer como um de seus fatores de risco [15], e da mais uma vez se refora a importncia dos exerccios fsicos tendo em vista a preveno prim ria ou secundria, especialmente das doenas cardiovasculares. tambm importante considerar que, alm da reduo dos valores pressricos, os exerccios fsicos contribuem para o aumento do colesterol-HDL, na reduo os nveis de lipoprote nas de baixa densidade( LDL-C) e muito baixa densidade( VLDL-C), reduo da resist ncia insulina, a intolerncia glicose e diminuio do sobrepeso. [16,17]. Instituies e organizaes de pases desenvolvidos tm implementado esforos na rea da sade p blica e na preveno de vrias doenas como as coronriopatias e a hipertenso arterial. Com esse propsito, tem sido dada nfase reduo do sedentarismo, mediante planos de adoo de atividade fsica regular para melhoria da sade individual e coletiva [8,9]. Tanto assim, que devido ao alto impacto na sade pblica, proporcionado por um estilo de vida mais ativo, tem sido levado a efeito criao de campanhas de combate ao sedentarismo em n vel mundial, inclusive pela Organizao Mundial da Sade (OMS) que declarou 2002 como o ano mundial de combate ao sedentarismo. A diminuio da presso arterial decorrente do exerccio maior em indivduos com presso arterial normal e promove o decrscimo de cerca de 5-7 mm Hg depois de exerccio isolado (agudo) ou sucedendo exerccio de treino (crnico). O efeito de uma nica sesso de exerc cio pode apresentar durao de at 22 horas [18,19]. O controle da Hipertenso Arterial Considerando a natureza multifatorial da HA, seu controle implica principalmente no conhecimento da fisiopatogenia ou pelo menos dos fatores envolvidos em cada situao particular. Melhor seria o conhecimento da etiologia e para tanto, as pesquisas para elucidar as causas, receberam grande impacto a partir do modelo unifatorial idealizado por Goldblatt [20] na dcada de trinta e que praticamente a definia como renovascular. Seguiram-se a este modelo, inmeras pesquisas e a aquisio de conhecimentos de enorme relevncia, entre as quais as mais representativas talvez tenham sido a descoberta da renina em 1898 por Tigersted e Bergman [21], que trabalhando com extratos alcolico e aquoso de c rtex renal de coelhos, obtiveram uma substncia que tinha efeito pressor quando injetada na veia dos animais denominando-a de renina, e a descoberta da Angiotensina em 1940, feita simultneamente por Braun-Menendes na Argentina e por Page nos EUA. Progressivamente as descobertas caminharam e consolidaram teoria do mosaico proposta por Irving Page, que admitiu m ltiplos fatores para a etiologia [22]. No entanto dentro da concepo multifatorial da hipertenso arterial deve-se considerar especialmente a participao do sistema nervoso simptico em sua patognese, que embora no seja exclusiva, apresenta inmeras evidncias apontando para o aumento da sua atividade [23,24]. Desde a instalao manuteno, os presso-receptores e quimio-receptores arteriais, ou os receptores cardiopulmonares, possuem importncia expressiva no controle e modulao de todas as formas de hipertenso arterial.

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Os pressoreceptores arteriais (de alta presso), participam do mecanismo reflexo mais importante para o controle da presso momento a momento, e geram potenciais de ao pelas variaes na forma da parede dos vasos, que so conduzidos ao ncleo do trato solit rio no sistema nervoso central. Esses eventos promovem como resposta, o aumento da atividade vagal, reduo da atividade simp tica para o corao e vasos, diminuio da freq ncia e contratilidade card acas, da resistncia vascular perifrica e da capacitncia venosa. Os receptores cardiopulmonares comportam-se como os pressoreceptores articos e carot deos, bem como por ajustes aos desvios de pO2, pCO2 e pH. Da mesma maneira os quimioreceptores sensveis hipxia, hipercapnia e acidose, desempenham papeis semelhantes para os ajustes qumicos e indiretamente pressricos. No conjunto o controle da presso arterial resulta da atividade desses sistemas que interagem por retro-alimenta o. [25]. Tambm se deve considerar relevante influncia hormonal como o da renina-angiotensina ou a ao sobre os vasos sangneos, de vrias substncias vasodilatadoras ou vasoconstritoras produzidas por clulas musculares lisas ou endoteliais, sobretudo com disfuno, e que podero efetivamente manter a presso arterial normal ou resultar no desequilbrio por vasoconstrio e crescimento vascular, resultando o estado hipertensivo [26]. Neste mesmo sentido, o sobrepeso/obesidade, o excessivo consumo de sal, o ingest o alcolica, o fumo, o emprego de drogas ilcitas, e a inatividade fsica, podem proporcionar interferncias significativas no desencadeamento ou manuteno da H. Os exerccios fsicos interferem na reduo da presso arterial pelo envolvimento de fatores hemodinmicos, humorais e neurais. O treinamento fisco regular e moderado em humanos promove a queda da presso arterial [27] por diminuio atividade simptica perifrica e do tonus simptico cardaco. Este por sua vez, determina diminuio da freqncia cardaca e a conseqente queda do dbito cardaco [28]. Adicionalmente, o treinamento fsico regular melhora a sensibilidade dos presso-receptores em animais normotensos e espontaneamente hipertensos, favorecendo o controle da presso arterial [29]. De acordo com a American College of Sports Medicine position stand. Exercise and hypertension, publicada em 2004, os nveis de evidncias das atividades fsicas foram agrupados em quatro categorias (A, B, C, e D) para relatarem as seguintes concluses referentes aos benefcios das atividades fsicas como recomendaes aos hipertensos, [18]: 1) Exerccios dinmicos aerbicos reduzem a press o arterial de repouso dos indivduos com presso arterial normal e nos portadores de HA ( Evidencia de categoria A.); 2) A diminuio da presso arterial decorrente de atividades fsicas regulares mais pronunciada em hipertensos do que em normotensos (Evidncia de categoria B); 3) Exerccios aerbicos regulares reduzem tanto a presso arterial de ambulatrio quanto a presso sub mxima de esforo. (Evidncia de categoria B); 4) As diferentes respostas encontradas nos diversos estudos so explicadas incompletamente pelas caractersticas diferentes dos programas de exerccios, em relao freqncia, intensidade, tempo e tipo de atividade. (Evidncia de categoria B) [18]. Considerando tais evidncias, o Colgio Americano de Medicina do Esporte afirma que os exerccios constituem a "pedra angular" na preveno primria e no controle da hipertenso arter ial j estabelecida. A entidade recomenda desta forma a Freqncia tima dos exerccios, a Intensidade, o Tempo, e o Tipo (FITT), ressalvando a necessidade da adequao individual dos esforos tendo em conta a faixa etria, gnero e grupo tnico. Baseando-se nas evidncias atuais recomenda para os portadores e hipertenso

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arterial: Freq ncia: tanto quanto possvel, preferivelmente todos os dias da semana com descanso de apenas um dia, Intensidade: moderada (40-60% do VO 2 max), Tempo: 30 minutos de exerccios contnuos ou de atividade fsica acumulada ao dia, Tipo: primariamente aerbicos complementados por exerccios resistidos com pouco peso [18]. Os exerccios resistidos caracterizam-se pela contrao de msculos contra uma resistncia externa, e so comumente denominados exerccios de musculao. Essa atividade quando de baixa intensidade, com pequenos pesos melhora a resist ncia muscular localizada causando discretas elevaes da presso arterial durante o esforo, reduzindo-a posteriormente. Desta forma esto indicados como complemento dos exerccios aerbicos. Ao contrrio, os exerccios resistidos de alta intensidade, que visam melhora da fora e a hipertrofia muscular, provocam grandes elevaes da presso arterial e no devem ser recomendados para os hipertensos [30].

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- Gradua o, Doutorado e Livre Docncia na Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina, exercendo atividades na Disciplina de Cardiologia Ps-Graduao senso estrito. - Professor Titular da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Funda o do ABC, onde exerce atividades administrativas e didticas na Graduao, extenso e Ps-Graduao senso estrito. - Editor do livro "Cardiologia para o clinico geral" Ed Atheneu, So Paulo, Brasil, 1998. Atualmente em progresso a segunda edi o.

- Gradua o, Mestrado e Doutorado na Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina. - Professor Titular da Disciplina de Propedutica Clnica da Faculdade de Medicina de Santo Amaro, UNISA, e Docente da Disciplina de Cardiologia Faculdade de Medicina da Fundao do ABC, S o Paulo, Brasil, onde exerce atividades didticas na Graduao, extenso e Ps-Gradua o. - Chefe do setor de Cardiopatia Hipertensiva da Faculdade de Medicina do ABC.

- Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasilera de Cardiologia e Associao Mdica Brasileira. - Professor colaborador da Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Fundao do ABC, Santo Andr, So Paulo, Brasil. - Coordenador da residncia mdca em Cardiologia da Faculdade de Medicina da Fundao do ABC, Santo Andr, So Paulo, Brasil. - Responsvel pelo setor de Ergometria da Faculdade de Medicina da Fundao do ABC, Santo Andr, So Paulo, Brasil.

Publicacin: Septiembre 2005 Tope

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