Infecciones por Pneumocystis Jiroveci

Concepto
La enfermedad conocida anteriormente como Neumona por Pneumocystis jiroveci (NPJ) es una de las causas ms importantes de enfermedad y muerte en los enfermos inmunodeprimidos. Los organismos del genero Pneumocystis son eucariotas unicelulares y con tropismo por las superficies respiratosrias de los mamferos. La primera descripcin de una infeccin humana causada por Pneumocystis se realizo en 1909, pero el microbio no fue identificado como una especie nueva hasta 1912. Desde entonces, la NPJ ha sido reconocida como una entidad rara. Con el desarrollo de los trasplantes y la mayor intensidad de los tratamientos antineoplsicos, la NPJ se convirti en una enfermedad cada vez ms frecuente. Pero fue con la aparicin del sida cuando el nmero de pacientes con esta enfermedad aumento de forma espectacular. Recientemente, con la introduccin de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, se han reducido la incidencia y mortalidad debida a este patgeno. Es probablemente la afeccin respiratoria grave observada con ms frecuencia en este tipo de pacientes en el mundo. Con gran impacto en los primeros aos de la pandemia de sida, la neumona por P. jiroveci plantea importantes importantes problemas diagnsticos, teraputicos y preventivos. Las especies del genero Pneumocytis se clasifican en funcion de la comparacin de las secuencias de DNA. Actualmente solo se han nombrados dos especies : Pneumocytis carinii Frenkel, que infecta a las ratas, y Pneumocytis Jorveci Frenkel, que se encuentra en las muestras procedentes de seres humanos. El patgeno humano fue nombrado en honor de Otto Jirovec, uno de los pioneros en el reconocimiento de Pneumocytis como agente causal de neumona. Se recomienda que la especie Jiroveci sea pronunciada Yiarohvetzi. Pneumocystis Jiroceci solo se encuentra en el hombre y no en otros hospedadores mamferos, incluidos los primates. Aunque se considera variabilidad gentica, estando constituido, pues, por varias cepas.

Epidemiologia
Hace algunos aos se crea que era menos frecuente en regiones tropicales que en regiones templadas o fras. Sin embargo, trabajos ms recientes han mostrado que cuando se usan medios adecuados de diagnsticos, la prevalencia de la PCP en pases tropicales es comparable a la observar en otras regiones.

Patogenia
Los estudios en modelos animales sugieren que Pneumocystis se transmite area y que la colonizacin, que se establecen en edades muy tempranos, persiste durante largos periodos probablemente toda la vida. Ello implicara que la NPJ se desarrolla debido a la proloferacion de P. jiroveci que se encontraba ya de forma latente en las superficies respiratorias. Sin embargo, estudios recientes ponen en duda la veracidad de esta suposicin. De no ser vlida la hiptesis de la infeccin latente que se reactiva, habra que considerar el posible contagio horizontal de las personas inmunodeprimidas y la posible transmisin horizontal de resistencia a frmacos, que de otra manera seria poco probable. Los nios pequeos pueden actuar como reservorios de la infeccin. Pero, aun as, no hay evidencias directas que apoyen la teora de la latencia. Ha sido imposible detectar P. Jiroveci en adultos sanos, aunque se utilicen tcnicas tan sensibles como la amplificacin de DNA (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR] ). Estudios realizados con enfermos que haban sufrido varios episodios de NPJ demostraron que podan detectarse diferentes genotipos en los diversos episodios. La teora de la lactancia no puede ser totalmente descartada, pero existen aun ms datos en su contra: las cepas que infectan a los enfermos adultos que se han desplazados geogrficamente ms parecidos a las de su actual zona de residencia que a las que circulan por la zona donde resida en su infancia, lo que implica que esta se hubiera portado de forma latente desde la infancia. La transmisin persona a persona de P. jiroveci tambin se ha demostrado con la aparicin simultanea de NPJ en una mujer y su hijo, ambos seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), causados por P. jiroveci genticamente idnticos. Se reconocen tres estudios evolutivos: forma trfica (anteriormente trofozito), de 1-5 um ; esporozoito (anteriormente prequiste), de 5-8 um; y saco de esporas (quiste), de unos 8 um. Pneumomocyistis jiroveci se reproduce extracelularmente entre las clulas alveolares. No hay evidencias de fases intracelulares. Se considera que las formas trficas son el estadio vegetativo y que se reproducen por fisin, no por gemacin, y es probable que participen en los procesos de reproduccin sexuada. Las formas troficas de P. jiroveci se adhieren a los neumocitos de tipo 1. La adhesin a esta clulas, responsables del intercambio gaseoso en los alveolos, y la capacidad de Pneumocystis para reducir el contenido en fosfolipidos del surfactante pulmonar son posibles explicaciones del distres respiratorio que aparece durante la NPJ. Una glucoproteina de la superficie A, muy importante para la adhesin del hongo a las clulas alveolares, funciona como un antgeno dominante, y es responsable de la aparicin en anticuerpos y de la sensibilizacin de los linfocitos T CD4+ en la mayora de las especies animales infectadas por hongos del genero Pneumocystis.

Ciclo Biologico 1- Los trotozoitos (2 a 8 um de dimetro), ameboides, mononucleados, se transforman en prequistes redondeados (3-6 um) y luego en quistes maduros (4-6 um), que contienen ocho cuerpos antraquisticos. Estos abandonan el quiste por un orificio preformado constituyendo una nueva generacin de trofoitos. La microscopia electrnica de transmisin (MET) ha permitido distinguir tres estudios pre qusticos (precoz, intermediario y tardio) en funcion del numero de nucleos (uno a ocho) y de la estructura de la pared celular. Al la capa densa densa superficial por MET en la pared celular de todos los estadios del parasito, se agrega una capa poco densa en el pre quiste intermediario que perdura hasta la fase de quiste maduro. En medio alveolar en el que se encuentra el parasito es rico en fosfolpidos , y el 50% de la pared celular de las formas qusticas est constituido por molculas lpidas.

Manifestaciones clnicas.
En los individuos con VIH la NPJ es muy frecuente, especialmente cuando el recuento de linfocitos CD4 del paciente desciende por debajo de 200 celulas/ ul; de hecho, mas del 90% de los casos de NPJ en pacientes con infeccin por el VIH se producen por debajo de esta cifra. Desde el punto de vista clnico, la NPJ se caracteriza por la aparicin de fiebre, tos no productiva, taquipenea y disnea progresiva, que llega a hacerse de reposo en pocos das. Se ha descrito en cuadro mucho mas agudo y con gran deterioro respiratorio en pacientes que inician su primer tratamiento antirretroviral con cifras de CD4 muy bajas. Radiolgicamente, la NPJ suele presentarse como un patrn intestinal bilateral conocido como en alas de mariposa por su extensin centrifuga desde los hilios pulmonares. La aparicin de derrame pleural constituye una rareza en la NPJ y su presencia debera obligar a descartar una segunda patologa. Los infiltrados pulmunares en los lobulos superiores, que recuerdan a la tuberculosis, pueden aparecer en enfermos que reciban profilaxis con pentamidina inhalada en aereosoles. En estos casos, parece que la pentamidina alcanza peor los lobulos superiores, permitindose la aparicin de NPJ localizadas. Diagnostico El primer paso para establecer el diagnostico de NPJ es sospechar su presencia ante cualquier paciente inmunodeprimido que presente clnica respiratoria, especialmente si ha recibido glucocorticoides durante un periodo prolongado. En enfermos con infeccin por el VIH debera

sospecharse ante todo paciente con sntomas respiratorios que tenga <200 linfocitos CDA/ul y que no est recibiendo profilaxis antibitica frente a este patgeno.

Esputo Inducido
El esputo inducido se obtiene a travs de la inhalacin de soluciones hipertnicas de cloruro sdico (3%) con un nebulizador ultrasnico. Con ello se produce la acumulacin de liquido en las vas respiratorias bajas y un efecto irritante que estimula la tos y la consiguiente expectoracin de contenidos broncoalveolares. Los principales inconvenientes son que no todos los pacientes colaboran adecuadamente en su obtencin y que hay pocos hospitales que cuenten con un nebulizador ultrasnico para su induccin. Un riesgo aadido, especialmente en las unidades que atienden a pacientes con infeccin por el VIH , es que en realidad el cuadro del enfermo sea una tuberculosis en lugar de una NPJ. En el caso del la primera, al inducir el esputo se corre el riesgo de producir partculas de aerosol contaminadas con Mycobacterium tuberculosis, con el consiguiente compromiso para los dems pacientes o el personal sanitario que los atiende. El esputo obtenido suele ser mucoide, translucido y no purulento.

Lavado Broncoalveolar
La prueba que puede considerarse el mtodo de referencia en el diagnostico de la NPJ es el LBA obtenido mediante broncoscopia. Es la tcnica que tiene mayor sensibilidad, pero su principal inconveniente es la dificultad de su realizacin. Adems de requerir la colaboracin de los servicios de neumologa, no todos los pacientes pueden ser sometidos a esta tcnica especialmente aquellos con hipoxemia intensa. A pesar de ello, permite establecer el diagnostico microbiolgico hasta en un tercio de los pacientes con sospechas de NPJ y en los pacientes con sospechas de NPJ y en los que el esputo inducido no dio ningn resultado.

Otros mtodos diagnostico Los mtodos serolgicos no son utiles para el diagnostico de los NPJ, pero si lo son para los estudios epidemiolgicos. Tampoco la detencin de antgenos ha producido los resultados esperados. Los mtodos basados en la amplificacin de acidos nucleicos no son habituales para el diagnosticos de la NPJ. Son mas sensibles que los mtodos basados en la identificacin morfolgica del hongo, pero la detenccion del DNA de P. Jiroveci en muestras biolgicas no siempre se relaciona con la existencia de enfermedad clnica.

Profilaxis
La introduccin de la profilaxis de la NPJ ha disminuido en gran medida la incidencia de esta enfermedad entre los pacientes inmunodepresivos. Se calculo que el riesgo de desarrollar NPJ es nueve veces mayor en pacientes que no reciben profilaxis que en los que si la reciben. La profilaxis frente a NPJ est indicada en las siguientes circunstancias: