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Rev. Logop. Fonoaud., vol. I, n.o 3 (167-179), 1982.

EJERCICIOS PARA LA REHABILITACIN DE LA AFASIA DE WERNICKE


Por J. Heres Pulido
Psiclogo y Terapeuta de lenguaje. Universidad Nacional Autnoma. Mxico. Asistente de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia del Instituto Neurolgico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona

y J. Pea Casanova
Jefe de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia del Servicio de Neurologa del Instituto Neurolgico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona

rie de ejercicios para la rehabilitacin de la afasia de Wernicke considerando que sta no constituye un sndrome homogneo, pues se presenta con distintos predominios semiolgicos y con distintos grados de intensidad. La afasia de Wernicke tpica muestra una expresin verbal cuyo dbito es normal o aumentado, pudiendo ser incluso claramente logorreico. En los casos graves, se caracteriza por una profunda alteracin, simultnea, de la comprensin verbal y de la expresin, la cual est impregnada de transformaciones orales y escritas que conducen a las jergas, con disolucin de la capacidad de la seleccin (paradigmtica), habitualmente sumergida en su inicio en una anosognosia electiva. Destaca la ausencia de transformaciones fonticas y una importante alteracin de la repeticin. (Pea Casanova, J. y Barraquer Bordas, Ll., Tratado de neuropsicologa clnica, en prensa.) La clnica de la afasia de Wernicke se resume, segn la obra citada, en la figura 1. Es obligada una exploracin detallada del lenguaje y del resto de las funciones neuropsicolgicas para definir adecuadamente el estado clnico del paciente; tipo concreto de afasia y su intensidad, fenmenos acompaantes (defectos prxicos, gestuales, constructivos; agnsicos de diversas modalidades, alteraciones mnsicas o atencionales, acalculia, etc.). Todos estos datos desempean un papel capital en el diseo del plan teraputico del paciente.

N el presente artculo vamos a exponer una se-

En cuanto al pronstico, La Pointe (1978) opina que hay mltiples variables que tienen interaccin en la reeducacin y que deben tomarse en cuenta, y da una gran importancia al nmero de respuestas positivas en la valoracin neuropsicolingstica. En una revisin de diferentes autores, Pea Casanova y M. Prez (1980) dieron las bases para un pronstico en afasiologa en las que englobaban como variables principales: la edad, el nivel de escolaridad anterior, inteligencia y capacidades verbales, defectos asociados a la afasia, medio social, la etiologa, el tamao y lugar de la lesin, intervalo entre el inicio de la patologa y la teraputica, gravedad y tipo de afasia, conducta no verbal, duracin e intensidad del tratamiento, dominancia cerebral y lenguas que hablaba el paciente. La dificultad de hablar de una tcnica nica idnea para elaborar un programa de rehabilitacin, se basa en que ste debe adaptarse en forma individual al paciente, sus problemas inmediatos, su capacidad y necesidades acordes a lo sealado en el prrafo anterior y a la utilizacin de lo aprendido dentro de la terapia del lenguaje en su medio ambiente. El terapeuta del lenguaje debe revisar diferentes tcnicas, estudiar cada una de ellas en forma profunda y remitirse a los distintos autores que durante aos han trabajado en este campo (Goldstein, K., 1948; Schuell y cols., 1964; Taylor, M. L., 1964-1968; Porch, B. E., 1971; Tsvetkova, L., 1977; Johns, D. y cols., 1978; La Pointe, 1978; Benson, F., 1979; Kertesz, A., 1979; Lecours y Lhermitte, 1977), y

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ORIGINALES

A. FASE INICIAL (aguda) 1. Expresin: Dbito normal o logorreico (impresin de excitacin). Prosodia rica. Corpus ms o menos abundante de transformaciones afsicas: - parafasia verbal - parafasia fonmica - neologismo - disintaxia Expresin sin tener en cuenta al interlocutor. Posible aparicin de palabras de predileccin. Anomia enmascarada por la jerga. Denominacin: no conducta de denominacin. Anosognosia (generalmente no absoluta).

Desaparecen los temas de predileccin. Los neologismos disminuyen hasta desaparecer. Parafasias: pasan a ser fundamentalmente verbales. Anomia: se hace consciente. Bsqueda de la palabra. Ausencia de palabra o latencia en su aparicin. Parafasia verbal. Neologismo. Circunloquio. Perfrasis. 2. Comprensin: Sigue mejor los comentarios del interlocutor. Mejora considerable (puede existir un defecto importante en casos). 3. Repeticin: Alterada. Defecto similar a la afasia de conduccin. Destacan los defectos fonmicos. Mejora respecto al cuadro inicial. Puede hacerse bastante til (en casos: mejor que el lenguaje oral). Frecuentes disintaxias. Si componente de sordera verbal importante: posible disociacin: - comprensin escrita casi normal. - comprensin oral an muy afectada. La comprensin puede ser proporcional a la del lenguaje oral. (b) En ciertos casos: Wernicke reducido: Desaparece la anosognosia. Disminuye la produccin verbal. Reduccin de la expresin a: - frases incompletas, - sintagmas fijos, - automatismos de dificultad. C. POSIBLE EVOLUCIN: Afasia de conduccin.

2. Comprensin: Importante defecto: fallo en tareas simples. - en casos: relacin con defecto agnsico. audiograma : cada de agudos. conducta como hipoacsico. Posible disociacin oral-escrito. 3. Repeticin: 4. Escritura: Incanalizable. Grafismo y automatismos preservados. Dictado muy alterado. Paragrafas de todo tipo. Neologismos. Posible gran reduccin permanente. Comprensin cuyo defecto es variable: puede ser proporcional al defecto verbal o netamente inferior.

4. Escritura:

5. Lectura:

5. Lectura:

B. FASE DE ESTADO (tras evolucin de semanas o meses, en especial si A.V.C.)

(a) 1. Expresin:

Mejora del dbito (disminuye la logorrea).

FIG. 1. Afasia de Wernicke.

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adaptar cada plan teraputico en base a una sesin conjunta multidisciplinaria, no usando nunca las tcnicas en forma indiscriminada o general. La actitud del terapeuta debe ser firme, segura, y nunca con prisas: el enfermo debe ver a una persona que quiere ayudarle, preparada y dinmica pero no ansiosa, con tiempo para conocerle, entenderle y esperar a que l pueda expresarse o hacer lo que se le pide, slo as lograr sentirse animado y esperanzado ante su futura reintegracin. Se debe hablar directamente, con sentido y rdenes sencillas, sin olvidar las capacidades y habilidad del paciente para mejorar los estmulos de la rehabilitacin. Se debe iniciar la terapia con algn ejercicio que nos ofrezca la garanta de que el paciente lo superar. No debemos tratarle como a un nio, ni exigirle algo que no puede hacer pero que desea o necesita llevar a cabo. Debe evitarse cualquier actitud, gesto o comentario de familiares, o personal encargado del paciente, que provoque en l tensiones, fatiga o enfado. Cuando el terapeuta observa que aumentan la tensin o la fatiga, debe cambiar de actitud o sealar abiertamente y con naturalidad que el enfermo se encuentra cansado, que ha hecho mucho esfuerzo y que debe descansar. Al inicio de la terapia el paciente crea una relacin de dependencia con las personas que le ayudan. El terapeuta debe aceptarlo con naturalidad, pero mediante los logros de la terapia, la dependencia deber disminuir poco a poco. Debe tratar de no constituirse en ningn momento el centro del mundo del afsico, facilitar la comunicacin entre el enfermo y su familia e informar al personal hospitalario sobre cmo dirigirse al paciente. No debemos olvidar que, como en todas las terapias, si no hay una buena empata (rapport) entre el paciente y su terapeuta, ste debe valorar la posibilidad de canalizarle a otro terapeuta del equipo. Cuando se den explicaciones a la familia procuraremos ser sencillos, evitando la excesiva informacin tcnica o demandas que la desorienten o angustien. Durante las primeras sesiones se dejar claro que la terapia ser larga y que requerir mucho esfuerzo por parte de todos, pero que los que rodean al enfermo se encuentran dispuestos y preparados para ayudarle. Como en toda reeducacin afasiolgica, la terapia se iniciar de fcil a difcil, estudiando la mejor hora

para el enfermo (en la que se encuentre menos fatigado y ms relajado, por ejemplo nunca despus de fisioterapia). El ambiente no debe ser escolar, se trabaja mejor en una situacin de oficina, clida, con buena luz, cmoda y que favorezca el desplazamiento del paciente entre los muebles, los cuales deben facilitar la postura. En relacin con el inicio de la terapia sistemtica en forma temprana, Lecours y Lhermitte la recomiendan en la mayora de las afasias; pero cuando el afsico de Wernicke se encuentra en el periodo agudo, esto se hace muy difcil dicen los autores por lo que slo se tratar de estimular globalmente el lenguaje sin iniciar la reeducacin sistemtica ni las fases preliminares mientras no haya superado la fase estrictamente aguda y presente una evolucin consistente en todas las reas neuropsicolgicas implicadas. Schuell y cols. sealan que la recuperacin rpida y positiva de las facultades del lenguaje exige un tratamiento individual e intensivo. Estos autores estn de acuerdo con Lecours y Lhermitte (1979), Alcocer, G. (1968), Tsvetkova, Luria, A. (1974) y otros, en iniciar la terapia con una fase preliminar. TCNICA Y OBJETIVOS Porch, B. E. (1971) considera que la meta de la terapia no debe ser reeducar sino estimular los procesos situados en un mejor nivel funcional. Este autor recomienda la estimulacin sensorial intensiva y repetida principalmente por el canal auditivo. Debemos tratar segn Tsvetkova (1977) de reorganizar el proceso acstico-discriminatorio y en base al mismo lograr la comprensin del lenguaje. Por estas razones, en nuestra aproximacin metodolgica a un plan de rehabilitacin se observar constantemente el aspecto de discriminacin y comprensin auditiva, teniendo como objetivo aumentar o lograr la comunicacin y recuperar el lenguaje perdido en forma realista sin tratar en principio de proporcionar al enfermo la perfeccin sino un lenguaje til. El material nunca debe ser infantil en el diseo, sino que debe tener en cuenta la aplicacin, objetividad y frecuencia de uso en el medio del paciente. 169

ORIGINALES

Adaptarlo a las necesidades e intereses individuales, usando objetos y diseos claros, lminas con fotos o recortes de gran calidad visual y significativas para el paciente. Las lminas de descripcin sern de diferentes niveles y la terapia se iniciar con las de menor complejidad.

3.4. reafirmacin del vocabulario con rehabilitacin de lectura; 3.5. ejercicios de completamiento de frases con estmulo verbal; 3.6. ejercicios de clculo.

PLAN DE REHABILITACIN O REINTEGRACIN 1. Fase preliminar. 2. Fase dirigida a la produccin y actividad consciente de la voz y del habla. 3. Fase de rehabilitacin sistemtica del lenguaje. 1. Fase preliminar: 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. ejercicios de atencin; ejercicios de orientacin temporoespacial; ejercicios de discriminacin auditiva; ejercicios de memoria; 1.4.1. auditiva inmediata y remota, 1.4.2. visual inmediata y remota, 1.4.3. tctil inmediata y remota; 1.5. ejercicios de comprensin y ejecucin de rdenes simples; 1.6. ejercicios de clasificacin de objetos. 2. Fase dirigida a la produccin y actividad consciente de la voz y del habla: 2.1. ejercicios de respiracin; 2.2. ejercicios de fonacin; 2.3. ejercicios bucofaciales. 3. Fase de rehabilitacin sistemtica del lenguaje: estmulo auditivo controlado; ejercicios para la ampliacin del vocabulario al lenguaje preposicional; 3.3. reafirmacin del vocabulario por medio de la escritura; 3.1. 3.2.

MTODO A SEGUIR Y PLAN ESPECFICO 1. Fase preliminar: su objetivo es fijar la atencin, reducir la logorrea (cuando existe) del paciente, lograr la comprensin consciente de los diferentes sonidos que forman el lenguaje y fijar la atencin a las rdenes lingsticas. Segn Lecours y Lhermitte, Schuell y cols., Taylor, M., Tsvetkova y Alcocer, G. (vase bibliografa), esta etapa debe dirigir las capacidades del paciente para que escuche, comprenda lo que oye y mantenga la atencin en sus actividades. La organizacin de las tareas de la fase preliminar est altamente influida por los datos aportados por la exploracin neuropsicolgica de las funciones extraverbales y por la intensidad de la afasia. As, muchos de los ejercicios de esta primera etapa no son fciles de superar y se deben continuar en una gradual complejidad durante toda la rehabilitacin, porque cada etapa no significa un corte sino un progresivo incremento de las posibilidades. Los ejercicios de atencin (tareas como seleccin de fichas y juegos de barajas) nos son tiles en esta fase para que el enfermo se mantenga callado, al estar atento y razonando, sin necesidad de darle abiertamente la orden de que no hable y reducir con ello su liberacin verbal. Los ejercicios de coordenadas espaciales y ordenamiento de historietas ayudan a reintegrar la relacin logicogramatical y estimulan la sucesin lgica de la ordenacin necesaria para la escritura, el lenguaje y el tiempo. En los ejercicios de coordenadas espaciales se incluyen ejercicios (siempre segn el nivel de comprensin de nuestro paciente) que le obliguen a sealar en una lmina sencilla una determinada posicin:
CONSIGNA: Dme la tarjeta que tiene un coche sobre el puente.

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Los ejercicios de colocacin de objetos en determinada posicin cuyo objetivo, adems de trabajar coordenadas espaciales, incluye poco a poco la comprensin de rdenes semicomplejas. Ejemplo:
CONSIGNA: Ponga el libro sobre la silla. Coloque las llaves entre los libros.

Todos los ejercicios de la segunda fase se efectan siguiendo las tcnicas utilizadas en las diferentes terapias de lenguaje (vase Corredera, 1973; Perell, 1973; Darley y cols., 1975; Segre, 1976). 3. Fase de rehabilitacin sistemtica El material utilizado en esta fase de la rehabilitacin es un juego de tarjetas de un tamao que permitan la percepcin visual sin problemas, dibujadas, recortadas o fotografiadas en forma clara; cada juego tendr dos lminas que representen el mismo objeto pero con diferente diseo y se tendr una lmina con las palabras correspondientes, en letra cursiva por un lado y de imprenta por el otro; los cartones han de ser de un tamao uniforme. En las tarjetas se representan los siguientes elementos (fig. 2): - objetos de uso comn (lpiz, paraguas, cuaderno, lentes, llavero, dinero, jabn, peine, etc.);

Los ejercicios de ordenamiento de historietas: cuando el paciente logra ordenar una historia sencilla, se aaden los siguientes ejercicios: a) escoger una historieta cuyo final pueda desencadenarse segn dos o tres opciones; b) igual que el ejercicio anterior pero obligndole a escoger la solucin de una de las lminas intermedias; c) sealar la lmina que describa la frase expresada por el terapeuta. Para el tiempo, nos ayudan mucho los ejercicios de copia de la posicin de las manecillas del reloj, apareamiento de lminas con la hora y su expresin grfica y asociar lminas con acciones respecto al reloj; por ejemplo: se da al paciente una lmina con un nio dormido, otra con un paisaje en el que se vea la luna, una escena casera con lmparas encendidas y otra de un da de campo; se le pide que las coloque debajo del reloj que tenga el horario correspondiente a la noche. 2. El objetivo de la segunda fase es lograr una cooperacin y la actividad consciente de produccin de la voz, del control de la respiracin y del punto y modo de articulacin de los diferentes fonemas, para que ms tarde el paciente logre la diferenciacin de los mismos. Esta fase debe suspenderse cuando el paciente puede repetir algunas palabras si tiene restos del habla con sonido normal o inicia una expresin coherente (Schuell y cols.). Cuando se ha logrado una buena repeticin o ya existe inicialmente, se debe pasar a la estimulacin auditiva intensa, y en el caso de la afasia sensorial transcortical pasar a estimular las conexiones o relaciones entre los estmulos auditivos verbales y los sentidos (semntica). Esta tarea ya entra en la fase de rehabilitacin propiamente dicha.

FIG. 2.

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- partes del cuerpo; - comidas (sopa, carne, frutas, verduras, dulces, pan, etc.); - ropa (con diferenciacin para cada sexo). Con el material descrito llevamos a cabo unos ejercicios que se plantearn de distinta forma segn el nivel de comprensin. Cuando el enfermo no comprenda la orden verbal, el terapeuta llevar a cabo la accin al tiempo que la verbaliza y ofrece algunos ejemplos sencillos. 3.1. ESTMULO AUDITIVO CONTROLA (tarea de sealamiento, designacin). Se colocan delante del paciente 6 tarjetas con diferentes dibujos y se utilizan dos tipos de rdenes:
CONSIGNA: Voy a decir una palabra, cuando la oiga seale la figura de esa palabra. Se nombran una por una, pero en desorden y de forma que con la vista no guiemos al enfermo hacia la figura correspondiente cuando pronunciemos las palabras. C ONSIGNA : Ahora pondr al lado de cada figura el letrero correspondiente; mire bien el nombre del dibujo y cuando lo pronuncie, busque los dos y trate de repetirlo.

auditivos controlados se basa en el apareamiento de imagen con la palabra escrita (nombre):


C ONSIGNA : Ahora le ensear varios letreros; sin hablar, ponga usted cada uno de ellos debajo del dibujo que corresponda. C ONSIGNA : Aqu tiene usted varios letreros; cuando yo le ensee un dibujo usted me seala la palabra que le corresponda.

3.1.3. Seleccin y discriminacin global.


CONSIGNA : Veamos si puede hacerlo usted solo. Trate de poner en orden este grupo de tarjetas, ponga cada letrero en su lmina correspondiente; todas se encuentran mezcladas, valas con calma y pngalas en orden.

No debemos iniciar el ejercicio hasta estar seguros de que el paciente lo ha comprendido. Si el hecho de repetir la palabra hace que el enfermo se distraiga, o si presenta jerga, se le pide que calle y se trabajar en silencio de la siguiente forma: 3.1.1.
CONSIGNA : Mire bien estas tarjetas con dibujos. No tiene usted que hablar, slo preste atencin y cuando yo le d un dibujo busque usted otro igual (o su pareja). Se da un ejemplo y luego se solicita que el paciente realice la tarea. Se trabajarn grupos de 6 tarjetas por cada serie, sin sobrepasar las 18 por sesin.

FIG. 3.

3.1.4. Discriminacin auditiva y visual. Schuell recomienda el uso de las mismas tarjetas durante toda la semana. Alcocer pide que se presenten las mismas pero cambiando el diseo, modificando el dibujo, aumentando variantes de color o presentando las series por categoras en algunas de las sesiones. 3.1.2. El siguiente ejercicio de la serie de estmulos 172
C ONSIGNA : Ahora yo pronunciar la palabra: usted buscar la tarjeta con el dibujo y el cartn con la palabra y tratar de repetirla. (Si el paciente no puede retener todas las rdenes, el ejercicio se desarrolla por etapas.) Si es capaz de repetir, se trabaja con la misma serie tres veces en diferente orden de manera que reafirme su pronunciacin, y al da siguiente se inicia la sesin con esta misma serie. Es recomendable que si ha mostrado gran dificultad

en la repeticin, despus de trabajar este paso se le anime, felicite y se pase a otra actividad colateral que reafirme el vocabulario pero que relaje al paciente y le permita salir de la terapia con la idea de superacin.

3.1.5. Aumento del grado de retencin auditiva, comprensin de frases y reconocimiento de imgenes. Se trabajarn las mismas palabras pero en diferente estmulo. Por ejemplo, si se trabaja con ojos, abrigo, jabn, vaso de agua, se le presentan las tarjetas (fig. 3) con estos dibujos y se da la siguiente
C ONSIGNA : Seale con qu ve usted, qu toma cuando tiene sed, qu se pone cuando tiene fro, con qu se lava las manos.

de la valoracin neuropsicolgica, ya que el material de examen no debe usarse en la terapia). Se colocan delante del paciente dos tarjetas que tengan dibujos cuyo parecido se constituya a nivel auditivo (cama-casa, ajo-ojo, vaso-tarro) o a nivel visual (limn-huevo [en silueta], bota-zapato) (figura 4).

En ocasiones se obtienen respuestas automticas (lenguaje reactivo) al mismo tiempo que el paciente seala las tarjetas. Si es as, se le darn nimos para que contine. Si articula mal no debe corregirse (en esta etapa) porque, como dice Schuell (1964): El terapeuta est para motivar la comunicacin, no para sealar errores. Se deber pedir que escuche con atencin la palabra y la pronuncie junto con el terapeuta, repitindola ms tarde. La lista de palabras puede aumentarse o modificarse, pero siempre teniendo en cuenta las necesidades bsicas y la aplicacin que el paciente d al vocabulario que se le ensea. 3.1.6. Tareas de denominacin. Cuando se ha trabajado en varias repeticiones se le presentan las mismas tarjetas (procurando que no estn en el mismo orden de la presentacin anterior) y se le pregunta, sealando una tarjeta: Qu es esto? Se da un tiempo de latencia (15 seg). Si no puede contestar, el terapeuta lo pronunciar para que el enfermo lo diga al mismo tiempo, primero observando los labios del terapeuta y despus no. 3.1.7. Discriminacin auditivovisual de palabras simitares. El objetivo es que el paciente sea capaz de diferenciar palabras similares y comprenderlas y, al mismo tiempo, trabajar aspectos visuales.
MTODO. Se inicia con palabras muy diferenciadas y se pasa gradualmente a similares (nunca utilizar las palabras FIG. 4. CONSIGNA: Voy a decirle una palabra. Cuando la oiga, seale en su lmina cul es.

Cuando se ha superado esta etapa, y como durante estas sesiones se ha trabajado la lectura, se desarrolla el mismo ejercicio pero esta vez con letreros que tengan las palabras dichas.
3.2. AMPLIACIN DEL VOCABULARIO A LENGUAJE PROPO-

SICIONAL.

El objetivo estriba en que el paciente utilice el vocabulario adquirido, integrndolo en frases cortas que le permitan satisfacer sus necesidades. 173

ORIGINALES

3.2.1. El terapeuta utilizar cartulina blanca mate (para evitar reflejos) y har dibujos o utilizar recortes, integrndolos en frases cortas (figs. 5, 6, 7, 8). El terapeuta puede colocar este material en anillas o en un rotativo que permita su fcil manejo por parte del enfermo y del terapeuta. Con el uso de estas cartulinas o cuadernos se debe tener mucho cuidado porque, en ocasiones, el enfermo las utiliza constantemente y procura sealar lo que quiere sin esforzarse por pronunciar. En estos casos se debe tomar una actitud firme, pero nunca de amenaza o exigiendo que el paciente lleve a cabo algo que realmente no

FIG. 7.

FIG. 5.

FIG. 6.

F IG. 8. En las diferentes lminas podemos trabajar un solo verbo o accin como: La nia bebe agua. Pero tambin podemos trabajar frases como: La nia usa gafas. Y preguntas que lleven al paciente a la respuesta: Qu usa la nia?Qu tiene la nia? Qu hace? De dnde toma agua?... En las lminas de accin, cuando es posible, preferimos utilizar fotografas del natural para mejor visualizacin.

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puede. Esto se evita cambiando el diseo y orden de las cartulinas, as como el vocabulario. En el caso de enfermos que han logrado un buen nivel de comprensin, les pedimos que busquen en revistas el material de confeccin; nosotros lo recortaremos y ellos lo pegarn en el letrero correspondiente. Es recomendable confeccionar el material delante de cada uno de nuestros pacientes, haciendo comentarios cortos o dando rdenes simples como dme la goma, las tijeras, pegue aqu el zapato... 3.2.2. Lenguaje proposicional en uso de acciones (verbos), adjetivos y frmulas sociales controladas. Objetivo: ampliar el vocabulario y disminuir la incapacidad para recordar nombres familiares, utilizando los automatismos sociales generalmente conservados y lograr la comprensin de acciones y adjetivos. Integrar en forma consciente la denominacin de acciones al uso y actividades del paciente. Aprovechar sus experiencias para la conciencia de los adjetivos (ejemplo: hoy hace mucho fro, el hospital est lejos, mi hija es bonita, etc.). El material utilizado es igual que el anterior en estructura, pero con la variante de que aqu estarn dibujadas acciones que el enfermo hace continuamente, como lavarse, dormir, comer, vestirse, leer, y cartulinas con frmulas sociales simples (adis, buenas noches, etc.), confeccionadas con los retratos de los familiares y personas que rodean al paciente (fig. 9).

3.2.3. Integracin del vocabulario a frases hechas. Objetivo: al haber aumentado su lenguaje, que sea capaz de construir pequeas frases con una estructura logicogramatical normal.
CONSIGNA: Dgame una frase cualquiera con esta palabra (la que acaba de decir el paciente). El terapeuta deber sealar al mismo tiempo el letrero o lmina correspondiente. Debe escribirse en un folio la frase tal como la va diciendo el enfermo; cuando ha terminado se le felicita y se guarda la frase para trabajarla en su estructura correcta el da siguiente.

3.2.4. Lenguaje preposicional dirigido con ejercicios de memoria y atencin auditiva, y visual con actividad interferente. Objetivo: ofrecer temas de inters para charlar con el medio ambiente y estimular al paciente a expresar sus propias ideas. Material: diapositivas con temas interesantes, grabaciones con pequeas historietas (no infantiles), textos de peridico con las noticias del da. Mtodo: se hace que el paciente escuche las grabaciones y vea las fotos; se le pide que escuche una noticia por la radio. Al da siguiente se le pregunta qu oy o se le pide que localice en el diario, permitiendo que se exprese como pueda, sin tener en cuenta en ese momento la estructura logicogramatical. Este nivel se trabaja un mnimo de tres sesiones por semana. En este nivel se le pide tambin que explique cmo se hace un pastel (en caso de una paciente), o cmo se monta un neumtico (cuando se trate de un paciente masculino), incluso acciones como rasurarse y otras. Ms tarde mejoraremos la estructura del lenguaje para lo que podremos adaptar la clave Fitzgerald. 3.3. REAFIRMACIN DEL VOCABULARIO POR MEDIO DE

LA ESCRITURA.

FIG. 9.

3.3.1. Discriminacin del grafema en forma visual y auditiva. Se dan al enfermo letras de plstico claras, o pequeos cartones aislados en donde estn impresas las letras (siempre por un lado letra cursiva y por el otro de molde) y se da la siguiente

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ORIGINALES

CONSIGNA: Le voy a ensear uno de los dibujos que ya conoce. Ve? Es el ojo. Se da un tiempo de latencia, esperando que l lo articule solo. Si no lo hace, el terapeuta lo pronuncia y luego continua la consigna. Forme la palabra con estas letras; busque primero la /o/, ahora la /j/. Bien, coloque otra /o/. Ha de deletrearse cada palabra para que el paciente la escuche y la vaya formando. As se har con cada una de las palabras empleadas el da anterior.

3.4. REAFIRMACIN DEL VOCABULARIO CON REINTEGRACIN DE LA LECTURA.

3.4.1. Ejercicios de reconocimiento del alfabeto. Objetivo: discriminacin auditiva y visual necesaria para diferenciar, dentro de una determinada palabra, los sonidos que la forman y su grafema, dando las bases para la lectoescritura. Material: se utilizan letras de plstico de tres dimensiones y/o cartones aislados con las letras impresas, y cartulinas con series de letras que obliguen al paciente a seleccionar entre la configuracin visual semejante y otras que sirvan para ejecutar las bases propioceptivas (fig. 10).

Cuando se ha dado este paso, ya no se ensea la tarjeta con el dibujo sino que el terapeuta desarrolla los mismos pasos y consignas pero slo pronunciando la palabra. 3.3.2. Ejercicios de copia.
CONSIGNA: Aqu tiene un cuaderno (es conveniente que sea de una raya y aproximadamente igual al que utiliza el terapeuta para sus anotaciones, evitando con ello que el enfermo se sienta infantil). Trate de copiar la palabra de este letrero.

3.3.3. Escritura libre con estmulo visual. Se presenta un dibujo y se da la siguiente


CONSIGNA: Escriba la palabra que describa lo que es este dibujo. Se puede realizar en el cuaderno o utilizando letras mviles, pero sin copiar. Si no es capaz de hacerlo, el terapeuta deber ayudarle articulando la palabra primero de forma global, despus deletreando y despus slaba por slaba; finalmente otra vez en forma global, tomando las letras en cada accin y dndolas finalmente de forma desordenada al paciente para que escriba la palabra.

FIG. 10.

3.4.2. Reconocimiento ordenado del alfabeto.


CONSIGNA: Le ir enseando (escribiendo) letras; usted tratar de decirme cules son. Si no lo puede hacer, busque entre las suyas cul es y las coloca por orden delante de usted. CONSIGNA: Ahora le ensear un cartn que tiene unas letras; usted dgame cul sigue (r-s-t-..., ch-d-...). CONSIGNA: Tenga estas letras, son las del alfabeto. Pngalas por orden.

3.3.4. Reafirmacin del mecanismo de lectura, escritura y vocabulario. Mtodo: se puede llevar a cabo en la ltima sesin de la semana en el siguiente orden: asociacin: lmina-objeto, lmina-lmina, lmina-letrero, letrero-letrero, escritura a la copia, ordenamiento de letras, completar palabras a las que falta una letra, escritura de la palabra al dictado, escritura de la palabra y su pronunciacin al ensearle el dibujo. 176

3.4.3. Ejercicios en blanco.


CONSIGNA: Aqu tiene un alfabeto. Faltan unas letras; colquelas usted. Cuando se logra que domine este ejercicio, se le dan palabras en las que falta una letra, que deber completar; se le pide que cuando la encuentre la articule y despus diga toda la palabra.

3.4.4. Diferenciacin, anlisis y sntesis visual y auditiva de los fonemas y grafemas. En esta fase se pueden utilizar las tarjetas tipo rompecabezas simple que se encuentran en el mercado y que sirven para asociar un dibujo y la letra inicial de su nombre (figura 11 a). Tambin sirven las cartulinas del tipo McGinnes que incluyen lminas con imgenes de objetos que empiezan con una misma letra (fig. 11 b).
CONSIGNA: Aqu tiene usted varias tarjetas con dibujos; todas empiezan por una misma letra: bsquela y complete la lmina.

C ONSIGNA : En esta lmina tenemos una letra (fig. 11a). Dgame cul es. Ahora, ante el espejo, dgala de memoria. (Intentar que tenga conciencia de la posicin.) CONSIGNA: En este cartn hay varios dibujos. Todos tienen algo igual: dgame qu es. Si el paciente no encuentra que empiecen con la misma letra, decirla y poner la inicial bajo el dibujo (fig. 11 b). CONSIGNA: En este texto marque todas las . ../a/. /m/, etc. CONSIGNA: Aqu tiene muchos dibujos (letreros); dme los que lleven la /p/, /T/, etc.

Al final de esta fase, no slo se trabajan palabras diferentes sino tambin palabras similares pero poco a poco. 3.4.5. Ejercicios de lectura en voz alta Mtodo: utilizando las palabras del vocabulario ya trabajado, el terapeuta escribir en el cuaderno del paciente una palabra bisilbica y separada por slabas: la pronunciar mientras la escribe y le pedir que la repita con l. Continuar deletreando en forma conjunta y, cuando observe que el paciente aumenta la fluidez de la lectura, se mantendr callado. Para los ejercicios de comprensin de la lectura en voz alta y aumento gradual de la expresin: - cuando se ha logrado que lea deletreando, se le pide que lea de una sola vez y luego se le pregunta : Qu quiere decir lo que ha ledo? Dme la lmina correspondiente. Y/o: Para qu sirve? No importa si la respuesta es funcional; - al ser superados estos niveles, se trabajan oraciones sencillas que describen la palabra estudiada; o incompletas, para que el paciente las complete; - lectura de frases breves que impliquen dos o ms estmulos. Objetivo: aumentar la capacidad de comprensin y discriminacin de la lectura y mejorar el anlisis de la misma. Las palabras que poseen una misma unidad en diferente posicin deben estudiarse en las ltimas fases de la recuperacin para no aumentar el desconcierto del paciente. Junto a lminas de descripcin, se

FIG. 11 a.

FIG. 11 b.

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le presenta un cartn con una frase y el paciente deber escoger la lmina que corresponda. Ejemplo de letrero: la mam lava la ropa y el nio duerme. El paciente deber escoger entre una lmina que represente dicha frase y otras que presenten una de las dos acciones que se mencionan en la frase. 3.5. EJERCICIOS DE COMPLETAMIENTO DE FRASES CON ESTMULO VERBAL.
Objetivo: provocar respuestas a travs del lenguaje reactivo existente y con vocabulario controlado. Se colocan tarjetas con dibujos o algunos objetos y se da la siguiente
C ONSIGNA : Complete la frase que voy a decir: - la puerta se abre con la (llave); - ste es el cepillo de (dientes) (del cabello); - el zapato es para el (pie).

una morfologa plana y no cambia en subsecuentes valoraciones, la terapia se suspende. Somos conscientes de que todo plan de rehabilitacin debe ser modificado o ratificado en base a la revisin de la aplicacin, adquisicin y utilizacin que se da a lo integrado en la terapia. Por esto es necesario no olvidar un control (semanal parcial y otro mensual global), de los logros del paciente. Por otro lado, la creatividad de cada terapeuta unida a la actualizacin constante, mediante la revisin de la bibliografa mundial, le llevar a elaborar el plan ms acorde con su paciente, logrando integrar de la mejor forma al individuo que ha perdido la capacidad de comunicarse. RESUMEN Los autores hacen una exposicin de los ejercicios ms habitualmente usados en la rehabilitacin de los pacientes afectos de afasia de Wernicke. Se insiste en la importancia de definir la situacin concreta del paciente y adecuar los ejercicios de reeducacin a su concreto estado neuropsicolgico.

En estas frases se trabajan principalmente las palabras que ms se relacionen con la experiencia del paciente, para aumentar y facilitar la verbalizacin. 3.6. EJERCICIOS DE CLCULO.

BIBLIOGRAFA

Se deben llevar a cabo en la medida de la preparacin anterior del paciente y su capacidad de actividad actual. Es ms importante que se pueda comunicar apuntan Lecours y Lhermitte (1979) y el terapeuta debe dirigir predominantemente sus esfuerzos al lenguaje. Cuando se ha logrado la comprensin del contexto de forma ms o menos funcional, se trabajarn las operaciones primarias y los valores monetarios simples. No podemos hablar de lmite de tiempo ni de longitud de terapia. Los diferentes autores sealan un promedio de tres aos, pero ello depende del adelanto constante, del estancamiento global o parcial del paciente, de su cooperacin y aceptacin de una terapia a largo plazo, de la presencia en ciertos casos de un deterioro progresivo y del componente emocional que le brinde la terapia. En base a estos datos se realiza un perfil que se va modificando en las diferentes revaloraciones. Cuando dicho perfil adquiere 178

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FUNDAMENTOS DE NEUROLINGSTICA
por A. R. Luria. Prlogo del Prof. Luis Barraquer Bordas. Versin castellana del Dr. Jordi Pea Casanova.
El libro se hace indispensable para comprender las corrientes neurolingsticas actuales. El psiclogo encontrar de inters sus elementos introductorios, el neurlogo sus aspectos clnicos, el lingista su vertiente terica, el terapeuta su racional exposicin del defecto fundamental que subyace en el cuadro a rehabilitar, y todo lector hallar siempre nuevas perspectivas, nuevas sendas a seguir, a investigar.

EXTRACTO DEL NDICE 1. Anlisis neuropsicolgico verbal: El problema de la comunicacin verbal. Anlisis neuropsicolgico de la formulacin de la expresin verbal. Anlisis neuropsicolgico de la comprensin de la comunicacin verbal. 2. Reconsideraciones sobre la afasia: Revisin de las formas complejas de afasia. Revisin de la afasia de conduccin. Revisin de la afasia motora transcortical. Revisin de la afasia amnsica (nominal).

Un volumen de 352 pginas, con 22 figuras: formato 16 24 cm, encuadernado en tela. 1980. Precio al 1 de enero de 1982: 4.200 ptas. Editorial Toray-Masson, Balmes, 151 - Telfono 217 98 34 - BARCELONA-8

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