Leukemia limfoblastik akut

Claudia Merdiasi 10.2009.060 D-2

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen krida Wacana Jl.Arjuna utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510 E-mail: claudiamerdiasi@ymail.com

PENDAHULUAN
Leukimia limfoblastik akut adalah keganasan dari sel-sel prekusor limfoid. Lebih dari 80 % kasus, sel-sel ganas berasal dari limfosit B, dan sisanya merupakan leukimia sel T. Leukemia Limfoblas Akut merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak-anak di bawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia antara 3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa. Anak laki lebih sering ditemukan dari pada anak perempuan. Leukimia limfoblastik akut adalah suatu penyakit yang serius, berkembang dengan cepat dan apabila tidak diterapi dapat menyebabkan kematian dalam beberapa minggu atau beberapa bulan. Sel-sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas. Sel leukemia ini tertimbun disumsum tulang lalu menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah merah yang disertai dengan penyebaran ke organ-organ lain.

-1-

PEMBAHASAN

2.1 Anamnesis
Hal-hal yang ditanyakan pada saat anamnesis antara lain: Identitas

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1,2 Keluhan Utama (Chief Complaint)

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Keluhan hidung tersumbat merupakan keluhan utama atau satu-satunya gejala yang diutarakan oleh pasien.1,2 Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. 1,2 Riwayat Penyakit Dahulu

-2-

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. 1,2 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Ditanya juga jika sebelum ini adakah anggota keluarga pasien menderita hal yang sama seperti yang di derita pasien. Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi.1,2

2.2 Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik Tanda vital : tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, frekuensi pernafasan , tekanan darah.1 Pemeriksaan fisis : Anak tampak lesu, konjungtiva anemis, terdapat perdarahan pada kulit (ekimosis, petekia, epistaksis) atau pada organ lain, pembesaran kelenjar getah bening di leher, nyeri tekan,splenomegali dan hepatomegali.3

Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan darah lengkap dan apus darah tepi Pada LLA, pemeriksaan darah tepi menunjukkan anemia normositik normokrom, kadang-kadang ditemukan normoblas. Pada hitung jenis terdapat limfoblas. Jumlah limfoblas dapat sampai 100%. Juga didapatkan trombositopenia, Rumple Leede positif, waktu perdarahan memanjang, dan retikulositopenia. Jumlah leukosit dapat meningkat, normal atau rendah pada saat diagnosis. Hiperleukositosis

-3-

(>100.000/mm3) terjadi pada kira-kira 15 % pasien. Pada umumnya dapat terjadi anemia.4,5,6 b. Aspirasi dan biopsi sumsum tulang pemeriksaan ini sangat penting untuk konfirmasi diagnosis dan klasifikasi, sehingga semua pasien LLA harus menjalani prosedur ini. Spesimen yang didapat harus diperiksa untuk analisis histologi, sitogenetik dan immunophenotyping. Apus sumsum tulang tampak hiperselular dengan limfoblas yang sangat banyak, lebih dari 90% sel berinti pada LLA dewasa. Jika sumsum tulang seluruhnya digantikan oleh sel-sel leukemia, maka aspirasi sumsum tulang dapat tidak berhasil, sehingga touch imprint dari jaringan biopsi penting untuk evaluasi gambaran sitologi.4 c. Sitokimia gambaran morfologi se blas pada apus darah tepi atau sumsum tulang kadang-kadang tidak dapat membedakan LLA dari LMA. Pada LLA, pewarnaan sudan black dan mieloperoksidase adalah enzim sitoplasmik yang ditemukan pada granula primer dari prekursor granulositik, yang dapat dideteksi pada sel blas LMA. Sitokimia juga berguna untuk membedakan precursor B da B-ALL dan T-ALL. Pewarnaan fosfatase asam akan positif pada limfosit T yang ganas, sedangkan sel B dapat memberikan hasil yang positif pada pewarnaan periodic acid schiff (PAS). TdT yang diekspresikan oleh limfoblas dapat dideteksi dengan pewarnaan imunoperoksidase atau flow cytometry.4 d. Imunofenotip (dengan sitometri arus/flow cytometry) pemeriksaan ini berguna dalam diagnosis dan klasifikasi LLA. Reagen yang dipakai untuk diagnosis dan identifikasi subtipe imunologi adalah antibodi terhadap :

-4-

1. Untuk sel prekursor B : CD10 (common ALL antigen), CD19, CD79A, CD22, cytoplasmic m-heavy chain, dan TdT. 2. Untuk sel T : CDIa, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8 dan TdT. 3. Untuk sel B : kappa atau lambda, CD19, CD20, dan CD22. Pada sekitar 15-54% LLA dewasa didapatkan ekspresi antigen mieloid. Antigen mieloid yang biasa dideteksi adalah CD13, CD15, dan CD33. Ekspresi yang bersamaan dari antigen limfoid dan mieloid dapat ditemukan pada leukemia bifenotip akut. Kasus ini jarang, dan perjalanan penyakitnya buruk.4 e. Sitogenetik analisis sitogenetik sangat berguna karena beberapa kelainan sitogenetik berhubungan dengan subtipe LLA tertentu dan dapat memberikan informasi prognostik. Translokasi t (8;14), t (2;8), dan t (8;22) hanya ditemukan pada LLA sel B, dan kelainan kromosom ini menyebabkan disregulasi dan ekspresi yang berlebihan dari gen c-myc pada kromosom 8. Beberapa kelainan sitogenetik dapat ditemukan pada LLA atau LMA, misalnya kromosom philadelphia, t (9;22) (q34;q11) yang khas untuk leukemia mielositik kronik dapat juga ditemukan pada <5% LMA dewasa dan 20%-30% LLA dewasa.4 f. Biologi molecular teknik molekular dikerjakan bila analisis sitogenetik rutin gagal, dan untuk mendeteksi t (12;21) yang tidak terdeteksi dengan sitogenetik standar. Teknik ini juga harus dilakukan untuk mendeteksi gen BCR-ABL yang mempunyai prognosis buruk.4 g. Pemeriksaan lainnya

-5-

parameter koagulasi biasanya normal dan koagulasi intravaskular diseminata jarang terjadi. Kelainan metabolik seperti hiperurikemia dapat terjadi terutama pada pasien dengan sel-sel leukemia yang cepat membelah dan tumor burden yang tinggi. Pungsi lumbal dilakukan pada saat diagnosis untuk memeriksa cairan serebrospinal. Perlu atau tidaknya tindakan ini dilakukan pada pasien dengan banyaknya sel blas yang bersirkulasi masih kontroversi. Definisi keterlibatan susunan saraf pusat (SSP) adalah bila ditemukan >5 leukosit/mL cairan serebrospinal dengan morfologi sel blas pada spesimen sel yang disentrifugasi.4

2.3 Diagnosis
Dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan darah tepi dan dipastikan oleh pemeriksaan sumsum tulang atau limpa. pada pemeriksaan awal, umunya terdapat anemia, meskipun hanya kira-kira 25% mempunyai Hb 6 %. Kebanyakan penderita juga trombositopenia, tetapi kira-kira 25% mempunyai trombosit 100.000/mm 3. Sekitar 50% penderita dengan hitung sel darah putih kurang dari 10.000/mm 3. diagnosis leukemia dikesankan oleh adanya sel blas pada preparat apus darah tepi tetapi dipastikan dengan pemeriksaan sumsum tulang, yang biasanya diganti sama sekali oleh limfoblas leukemia. Pemeriksaan darah rutin (misalnya hitung jenis darah komplit) bisa memberikan bukti bahwa seseorang menderita leukemia. Kadangkadang, sumsum tulang pada awalnya hiposeluler. Pemeriksaan sitogenetik pada kasus-kasus ini mungkin bermanfaat untuk mengidentifikasi abnormalitas spesifik yang berkaitan dengan sindroma preleukemia. Jika sumsum tulang tidak dapat diaspirasi atau cuplikannya hiposeluler, maka diperlukan sumsum tulang. Radiografi dada diperlukan untuk menentukan apakah ada massa mediastinum. Radiografi tulang mungkin menunjukkan perubahan trabekula medulla, defek korteks, atau resorpsi

-6-

tulang subepifiseal. Penemuan ini tidak mempunyai arti klinis ataupun prognostik, sehingga survai skeletal biasanya tidak diperlukan. Cairan serebrospinal harus diperiksa untuk menemukan sel leukemia karena keterlibatan awal Susunan Saraf Sentral (SSS) mempunyai implikasi prognostik penting. Kadar asam urat dan fungsi ginjal harus ditentukan sebelum terapi dimulai.6,7

2.4

Diagnosis Banding

1. Anemia Aplastik Merupakan keadaan yang disebabkan berkurangnya sel hematopoitik dalam darah tepi seperti eritrosit, leukosit, dan trombosit akibat terhentinya pembentukan sel hemopoitik dalam sumsum tulang.6 Etiologi

Faktor congenital : sindrom fanconi yang biasanya disertai kelainan bawaan lain seperti mikrosepali, strabismus, anomaly jari, kelainan ginjal, dsb.

Faktor didapat : bahan kimia (benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb), obat, radiasi, faktor individu, infeksi, keganasan, penyakit ginjal, gangguan endokrin dan idiopatik.6

Gejala Klinik Pada prinsipnya berdasarkan kepada gambaran sumsum tulang yang berupa aplasia sistim eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik, serta aktifitas relatif sistem limfopoetik dan RES. Aplasia sistem eritropoetik dalam darah tepi akan terlihat seperti retikulositopenia yang disertai dengan merendahnya kadar Hb, hematokrit dan

-7-

hitung eritrosit. Klinis akan terlihat anak pucat dengan berbagai gejala anemia lainnya seperti anoreksia, lemah, palpitasi, sesak karena gagal jantung dan lainnya. Oleh karena sifatnya aplasia sistem hematopoetik, maka umumnya tidak ditemukan ikterus, pembesaran limpa, hepar maupun kelenjar getah bening. Bergantung pada gambaran sumsum tulang dibedakan 2 jenis anemia aplastik, yaitu jenis hiposelular masih memperlihatkan gambaran sumsum tulang dengan sel yang tidak terlambat aplastik. Jumlah sel eritropoetik 5-10%.6 Diagnosis Dibuat atas adanya gejala klinis berupa panas, pucat, pendarahan tanpa organomegali. Gambaran darah tepi menunjukkan pansitopenia dan limfositosis relatif. Diagnosis pasti ditentukan dari pemeriksaan sumsum tulang yaitu gambaran sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan jaringan lemak; aplasia sistem eritropoetik, granulapoetik, trombopoetik. Diantara sel sumsum tulang sedikit ini banyak ditemukan limfosit, sel RES (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel). Hendaknya dibedakan antara sediaan sumsum tulang aplastik dan yang tercampur darah.6 2. Idiopathic Trombocytopenic Purpura ( ITP ) ITP adalah suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekia atau ekimosi pada kulit ataupun pada selaput lendir dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tak diketahui . Disebut idiopatik ialah untuk membedakan dengan kelainan yang dapat diketahui penyebabnya dan biasanya disertai dengan kelainan hematologis lain , seperti misalnya anemia , kelainan leukosit . Pada ITP biasanya tidak disertai anemia atau kelainan lainnya kecuali bila banyak darah yang hilang karena perdarahan. Etiologi

-8-

Penyebab dari ITP belum diketahui (idiopatik).Tetapi kemungkinan akibat dari gejala: Hipersplenisme

Hipersplenisme merupakan filtrasi berlebihan terhadap sel darah oleh limpa. Pada ITP, limpa merupakan tempat utama produksi antibodi antitrombosit dan destruksi trombosit yang dilapisi IgG. Dalam hal ini akan terjadi splenomegali sebagai akibat bendungan sinusoid dan pembesaran folikel-folikel limfoid, yang memeliki sentra germina mencolok. Infeksi virus ( demam berdarah, morbili, varisela, rubella, dsb ). Intoksikasi makanan / obat (asetosal para amino salisilat (PAS). Fenil butazon,

diamokkina, sedormid). Bahan kimia. Pengaruh fisis (radiasi, panas). Kekurangan factor pematangan (malnutrisi). Koagulasi intra vascular diseminata CKID. Autoimnue.

Gejala Gejala penyakit ini dapat timbul mendadak , terutama pada anak , tetapi dapat pula hanya berupa kebiruan atau mimisan selama jangka waktu yang berbeda-beda . Tidak jarang timbul gejala setelah suatu peradangan atau infeksi saluran nafas bagian atas akut . Kelainan yang paling sering ditemukan adalah petechiae dan ecchymosis yang dapat tersebar di seluruh tubuh . Keadaan ini kadang-kadang dapat dijumpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit.Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula selaput lendir yang berisi darah . Gejala lainnya adalah perdarahan traktus genitourinarius ( menorrhagia , hematuria) , tractus digestivus ( hematemesis ,

-9-

melena ), pada mata ( konjungtiva, retina ) dan yang terberat namun agak jarang terjadi adalah perdarahan pada system syaraf pusat. Pada kira-kira seperlima kasus dapat dijumpai pembesaran limpa ringan . Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan saluran cerna . Renjatan / shock dapat terjadi apabila banyak kehilangan darah .Pada ITP menahun , umumnya hanya ditemukan kebiruan atau perdarahan abnormal lainnya dengan remisi spontan dan eksaserbasi . Remisi yang terjadi umumnya tidaklah sempurna . Harus waspada terhadap kemungkinan ITP menahun sebagai gejala stadium praleukemia.6 3. Leukemia mieloblastik akut Leukemia mieloblastik akut (LMA) adalah suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid. Bila tidak diobati, penyakit ini akan mengakihatkan kematian secara cepat dalam waktu beberapa minggu, sampai bulan sesudah diagnosis. Sebelum tahun 1960an pengobatan LMA terutama bersifat paliatif, tetapi sejak sekitar 40 tahun yang lalu pengohatan penyakit ini berkembang secara cepat dan dewasa ini banyak pasien LMA yang dapat disemhuhkan dari penyakitnya. Kemajuan pengobatan LMA ini dicapai dengan regimen kemoterapi yang lebih baik, kemoterapi dosis tinggi dengan dukungan cangkok sumsum tulang dan terapi suportif yang lcbih baik seperti antibiotik generasi baru dan transfusi komponen darah untuk mengatasi efek samping pengobatan. Selain itu sejak sekitar 2 dekade tahun yang lain juga telah dikembangkan teknik diagnostik leukemia dengan cara immunophenotyping dan analisis sitogenetik yang menghasilkan diagnosis yang lcbih akurat.4 Etiologi Pada sebagian besar kasus, etiologi dari LMA tidak diketahui. Meskipun demikian ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi
- 10 -

faktor predisposisi LMA pada populasi tertentu. Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada industri penyamakan kulit di negara sedang berkembang, diketahui merupakan zat leukomogenik untuk LMA. Selain itu radiasi ionik juga diketahui dapat menyebabkan LMA. Ini diketahui dari penelitian tentang tingginya insidensi kasus leukemia, termasuk LMA, pada orang-orang yang selamat dari serangan bom atom di Hiroshima dan Nagasaki pada tahun 1945. Efek leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5 tahun sesudah pengeboman dan mencapai puncaknya 6 atau 7 tahun sesudah pengeboman. Faktor lain yang diketahui merupakan predisposisi untuk LMA adalah trisomi kromosom 21 yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom Down. Pasien sindrom Down dengan trisomi kromosom 21 mempunyai risiko 10 hingga 18 kali lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya LMA tipe M7. Selain itu pasien beberapa sindrom genetik seperti sindrom Bloom dan anemia Fanconi juga diketahui mempunyai risiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita LMA.4 Gejala klinis Tanda dan gejala utama LMA adalah adanya rasa lelah, perdarahan dan infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas. Perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang lebih berat jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai dengan DIC. Kasus DIC ini paling sering dijumpai, pada kasus LMA tipe M3. Infeksi sering terjadi di tenggorokan, paru-paur, kulit dan daerah peri rektal, sehingga organ-organ tersebut harus diperiksa secara teliti pada pasien LMA dengan demam.4 4. leukemia limfositik kronis

- 11 -

Leukemia limfositik kronik adalah suatu keganasan hematologik yang ditandai oleh proliferasi klonal dan penumpukan limfosit B neoplastik dalam darah, sumsum tulang limfonodi, limfa, hati dan organ-organ lain. LLK ini masuk dalam kelainan ini masuk dalam kelainan limfoproliferatif. Tanda-tandanya meliputi limfositosis, limfadenopati dan splenomegali.4

Etiologi Penyebab LLK masih belum diketahui. Kemungkinan yang berperan ialah abnormalitas dari kromosom, onkogen dan retrovirus. Sekitar 50% pasien LLK mempunyai abnormalitas sitogenik, khususnya trisomi 12, kelainan kromoson 13, delesi kromosom 6 dan delesi kromosom 11.4 Gejala klinis Tanda dan gejala serupa dengan LGK menggambarkan keadaan hipermetabolik. Pembesaran organ secara masif menyebabkan tekanan mekanik pada lambung sehingga menimbulkan gejala cepat kenyang, rasa tidak enak pada abdomen, dan buang air besar tidak teratur. Karena sintesis imunoglobulin tidak cukup dan respon antibodi yang tertekan, perjalanannya dipersulit dengan episode rekuren infeksi, yang terutama melibatkan paru dan kulit. Pneumonia sering terjadi, terutama Pneumocytis carinii dan pneumonia pneumokokal. Infeksi kulit virus, seperti herpes zoster sering terjadi.8 5. Leukimia granulositik kronik(LGK)

- 12 -

Leukimia granulositik kronik(LGK) atau Leukimia mielositik kronik(LMK) paling sering terlihat pada orang dewasa usia pertengahan, tetapi dapat juga timbul pada setiap kelompok umur. LGK memiliki awitan yang lambat, sering ditemukan waktu pemeriksaan darah rutin atau skrining darah. LGK dianggap sebagai suatu gangguan mieloproliperatif karena sumsum tulang hiperseluler dengan proliferasi pada semua garis diferensiasi sel. Jumlah granulosit umumnya lebih dari 30.000/mm 3. Walaupun pematangannya terganggu, sebagian besar tetap menjadi matang dan berfungsi. Basofil dan eosinofil sering ditemukan. Paad 85% kasus terdapat kelainan kromosom disebut kromosom Philadelphia. Kromosom Philadephia merupakan suatu translokasi dari lengan panjang kromosom 22 ke kromosom 9. kelainan kromosom ini memengaruhi sel induk hematopoietik dan karenanya terdapat pada garis sel mieloid, serta beberapa garis limfoid.4 Gejala Klinis Tanda dan gejala berkaitan dengan keadaan hipermetabolik: kelelahan, penurunan berat badan, diaforesis meningkat, dan tidak tahan panas. Lien membesar pada 90% kasus yang mengakibatkan perasaan penuh pada abdomen dan mudah merasa kenyang. Apabila terdapat anemia, pasien akan mengalami takikardi, pucat, dan nafas pendek. Memar dapat terjadi akibat fungsi trombosit abnormal. Tujuan pengobatan adalh mengurangi kromosom Philadelphia dan BCR-ABL onkogenik yang terbentuk akibat translokasi kromosom 9 ke 22. gen ini dianggap mencetuskan pertumbuhan sel leukiemik yang tidak terkontrol.8

2.5 Etiologi

- 13 -

Penyebab acut limphosityc leukemia sampai saat ini belum jelas, diduga kemungkinan karena virus (virus onkogenik) dan faktor lain yang mungkin berperan, yaitu: 1. Faktor eksogen a. Sinar x, sinar radioaktif.

b. Hormon. c. Bahan kimia seperti: bensol, arsen, preparat sulfat, chloramphinecol, anti neoplastic agent). 2. Faktor endogen a. Ras (orang Yahudi lebih mudah terkena dibanding orang kulit hitam)

b. Kongenital (kelainan kromosom, terutama pada anak dengan Sindrom Down). c. Herediter (kakak beradik atau kembar satu telur).6

2.6 Epidemiologi
Insiden LLA adalah 1/60000 per tahun, dengan 75% pasien berusia kurang dari 15 tahun. Insiden puncaknya usia 3-5 tahun. LLA lebih banyak ditemukan pada pria daripada perempuan. Saudara kandung dari pasien leukemia limfoblas akut mempunyai resiko empat kali lebih besar untuk berkembang menjadi leukemia limfoblastik akut, sedangkan kembar monozigot dari pasien leukemia limfoblastik akut mempunyai risiko 20% untuk berkembang menjadi leukemia limfoblastik akut.9

2.7 Patofisiologis
Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah, dapat dikontrol sesuai

- 14 -

dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal. Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi seperti biasanya. Sel leukemi memblok produksi sel darah normal, merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel leukemi juga merusak produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan. Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia. Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan struktur termasuk translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan insersi. Pada kondisi ini, dua kromosom atau lebih mengubah bahan genetik, dengan perkembangan gen yang berubah dianggap menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal.10 Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel darah putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah keganasan. Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks). Translokasi kromosom mengganggu pengendalian normal dari pembelahan sel, sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal, dan otak. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian. Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.)

- 15 -

Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. Adanya sel kaker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan. Kasus LLA disubklasifikasikan menurut gambaran morfologik, imunologi, dan genetic sel induk leukemia. Diagnosis psati biasanya didasarkan atas pemeriksaan aspirasi sumsum tulang. Gambaran sitologik sel induk amat bervariasi walaupun dalam satu cuplikan tunggal, sehingga tidak ada klasifikasi morfologik yang memuaskan.10 Sistem the French-American-British(FAB) , membedakan tiga subtype morfologik L1, L2, dan L3. Pada lomfoblas L1 umum nya kecil dengan sedikit sitoplasma, L1 ini banyak menyerang anak-anak. pada sel L2 lebih besar dan pleomorfik dengan sitplasma lebih banyak, bentuk inti irregular, dan nucleoli nyata, ALL jenis ini sering diderita oleh orang dewasa.sel L3 mempunyai kromatin inti homogen dan berbintik halus, nukleoli jelas, dan sitoplasma biru tua dengan vakuolisasi nyata, Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak dengan prognosis yang buruk. Klasifikasi LLA bergantung kepada kombinasigambaran sitologik, imunologik, dan kariotip. Dengan antibody monoclonal yang mengenali antigen permukaan sel yang terkait dengan galur sel dan antigen sitoplasma, maka imunotipe dapat ditntukan pada kebanyakan kasus. Umumnya berasal dari sel progenitor-B; lebih kurang 15% berasal dari sel progenitor-T; dan 1% dari sel B yang relative matang. Imunotipe ini mempunyai implikasi prognostik maupun terapeutik.7

2.8 Gejala Klinis

- 16 -

Pada umumnya gejala klinis leukemia limfoblas akut menggambarkan kegagalan sumsum tulang atau keterlibatan ekstramedular oleh sel leukemia. Akumulasi sel-sel limfoblas ganas di sumsum tulang menyebabkan kurangnya sel-sel normal di darah perifer dan gejala klinis dapat berhubungan dengan anemia, infeksi, dan perdarahan. Demam atau infeksi yang jelas dapat ditemukan pada separuh pasien leukemia limfoblas akut, sedangkan gejala perdarahan pada sepertiga pasien yang baru didiagnosis leukemia limfoblas akut. Perdarahan yang hebat jarang terjadi. Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis yang dapat ditemukan antara lain: anemia (mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada) anoreksia nyeri tulang dan sendi hipermetabolisme demam, banyak berkeringat(gejala hipermetabolisme) infeksi mulut, saluran nafas atas dan bawah, selulitis atau sepsis. Penyebab yang paling sering adalah stafilokokus, streptokokus, dan bakteri gram negatif usus serta berbagai spesies jamur perdarahan kulit( petekia, ekimosis), perdarahan gusi, hematuria, perdarahan saluran cerna,perdarahan otak hepatomegali splenomegali

- 17 -

 limfadenopati massa di mediastinum(sering pada LLA sel T) leukemia sistem saraf pusat: nyeri kepala,muntah,(gejala tekanan tinggi intrakranial), perubahan dalam status mental, kelumpuhan saraf terutama saraf VI dan VII, kelainan neurologik fokal. Keterlibatan organ lain: testis, retina, kulit, pleura perikardium, tonsil.4

2.9 Terapi
1 Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda tanda DIC dapat diberikan heparin.6 2 Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.6 3 Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6 merkaptopurin atau 6 mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama sama dengan prednison. Pada pemberian obat obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. Hendaknya lebih berhziti hati bila jumiah leukosit kurang dari 2.000/mm3.6

- 18 -

Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci hama).

Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (105 106), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna.

Cara pengobatan. Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut: Induksi Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbargai obat tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%.6 Konsolidasi yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi. Rumat (maintenance) Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat dapatnya suatu masa remisi yang lama.Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa.

- 19 -

Reinduksi Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3 6 bulan dengan pemberian obat obat seperti pada induksi selama 10 14 hari.

Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat. Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.4002.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.

Pengobatan imunologik Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna.

Cara pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI terhadap leukemia limfositik akut ialah dengan menggunakan protokol sebagai berikut : cara pengobatan yang dilakukan di Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI a. Induksi Remisi Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk memusnahkan semua atau sebanyak mungkin sel leukemia agar terjadi remisi, terjadi penurunan jumlah sel-sel leukemia sampai tidak terdeteksi secara klinis maupun laboratorium (limfoblas sumsum tulang <5%) yang ditandai dengan holangnya gejala klinis dan gambaran darah tepi menjadi normal. Pengobatan pada fase ini biasanya berlangsung sekitar 6 minggu dengan angka remisi rata-rata 97%(6). 1. Tahap induksi menggunakan kortikosteroid (prednisone atau

dexamethason), vinkristin, L_Asparaginase(6). Pada tahap ini diberikan : VCR (vincristin) : 2mg/m2/minggu, intravena, diberikan 6 kali ADR (adriamisin) : 40mg/m2/2 minggu intravena, diberikan 3 kali, dimulai pada hari ketiga pengobatan

- 20 -

Prednison : 50mg/m2/hari peroral diberikan selama 5 minggu, kemudian tapering off selama 1 minggu.

SSP : profilaksis : MTX (metotreksat) 10 mg/m2/minggu intratekal, diberikan 5 kali dimulai bersamaan dengan atau setelah VCR pertama. Radiasi cranial : dosis total 2.400 rad dimulai setelah konsolidasi terakhir (siklofosfamida).6 2. Konsolidasi atau intensifikasi Segera setelah penderita mengalami pemulihan baik klinis maupun laboratories dan mencapai remisi komplit, terapi fase intensifikasi dapat dimulai. Hal ini dilakukan atas dasar penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa apabila terapi dihentikan setelah induksi remisi maka segera terjadi relaps. Tujuan dari tahap ini adalah menurunkan keberadaan dan menghilangkan sel pokok (stem cell) leukemia. Obatobatan yang digunakan antara lain : MTX : 25mg/m2/hari intravena, diberikan 3 kali, dimulai satu minggu setelah VCR keenam, kemudian dilanjutkan dengan : 6-MP (6-merkaptopurin) : 500mg/m2/hari peroral, diberikan 3 kali CPA (siklofosfamid) : 800mg/m2/kali diberikan sekaligus pada akhir minggu kedua dari konsolidasi. 3. Rumat /maintenance Tidak seperti keganasan yang lain pada LLA diperlukan waktu yang panjang untuk mempertahankan kesembuhan. Hal ini ditujukan untuk membunuh sel blas dan memelihara sel sumsum tulang yang normal disamping untuk mempertahankan respon imum penderita. Pada umumnya pengobatan berlangsung 2 sampai 3 tahun. Maintenance dimulai satu minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan : 6-MP : 65 mg/m2/hari peroral

- 21 -

MTX : 20 mg/m2/minggu peroral, dibagi dalam dua dosis (misalnya Senin dan Kamis)

4. Reinduksi Reinduksi dimaksudkan untuk mencapai remisi yang biasanya dilakukan setiap 3-6 bulan dengan pemberian obat-obatan seperti pada induksi selama 10-14 hari. Reinduksi diberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat-obat rumat dihentikan. Sistemik : VCR : dosis sama dengan dosis induksi, diberikan 2 kali Prednison : sama dengan dosis induksi diberikan 1 minggu penuh dan 1 minggu kemudian tapering off SSP : MTX intratekal : dosis sama dengan dosis profilaksis, diberikan 2 kali.6 5. Pengobatan susunan saraf pusat Apabila terapi pencegahan pada susunan saraf pusat tidak dilakukan pada pengobatan LLA maka lebih dari 40% anak akan mengalami relaps susunan saraf pusat. Beberapa pengobatan susunan saraf pusat telah dipakai, termasuk pengobatan intratekal yaitu MTX pada waktu induksi dan radiasi cranial sebanyak 2.400-2500 rad. Radiasi tidak diulang pada reinduksi.6 6. Pengobatan Imunologik Imunoterapi merupakan cara pengobatan yang terbaru. Pengobatan spesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG yang dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. BCG diberikan 2 minggu setelah VCR kedua pada reinduksi pertama. Dosis 0,6 ml intrakutan, diberikan pada 3 tempat masingmasing 0,2 ml. Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu. Selama pengobatan ini, obat-obat rumat diteruskan.6

2.10

Komplikasi

- 22 -

Komplikasi dibagi menjadi dua macam yaitu akibat dari penyakitnya sendiri dan akibat dari pengobatan. Komplikasi dari penyakit : Perdarahan akibat dari trombositopenia yang sering berakibat fatal apabila terjadi perdarahan otak. Infiltrasi sel leukemia ke otak pun dapat menyebabkan gejala-gejala peninggian tekanan intrakranial. Komplikasi terapi adalah terjadinya gejala akibat pemberian kortikosteroid dalam jangka waktu lama berupa : mooface. hipertensi, osteoporosis , diabetes , gangguan keseimbangan elektrolit dan masking effect terhadap adanya infeksi. Komplikasi akibat pemberian terapi dengan terapi dengan antimetabolik menimbulkan ulserasi traktus digestivus sehingga mengakibatkan lebih mudah infiltrasi dengan berbagai macam bakteri dan jamur.11

2.11 prognosis
Prognosis semakin buruk seiring dengan bertambahnya seiring dengan bertambahnya usia dan apabila sel leukemia memiliki kelainan kromosom tertentu. 70% anak-anak yang menderita leukemia limfositik akut akut sembuh. Sedangkan pada orang dewasa berusia kurang dari 50 tahun yang menderita leukemia limfositik akut, 30% diantaranya akan sembuh. Sampai saat ini leukimia masih merupakan penyakit yang fatal, tetapi dalam kepustakaan dilaporkan pula beberapa kasus yang dianggap sembuh karena dapat hidup lebih dari 10 tahun tanpa pengobatan. Biasanya bila serangan pertama dapat diatasi dengan pengobatan induksi. Penderita akan berada dalam keadaan remisi untuk beberapa bulan. Pada stadium remisi ini secara klinis penderita tidak sakit, sama seperti anak biasa. Tetapi selanjutnya dapat timbuk serangan yang kedua (kambuh). Yang disusul lagi oleh masa remisi yang biasanya

- 23 -

lebih pendek dari masa remisi pertama. Demikian seterusnya masa remisi akan lebih pendek lagi sampai akhirnya penyakit ini resistensi terhadap pengobatan dan penderita akan meninggal. Kenatian biasanya disebabkan perdarahan akibat trombositopenia, leukimia serebral atau infeksi (sepsis, infeksi jamur).Sebelum ada prednison, penderita leukimia hanya dapat beberapa minggu sampai 2 bulan. dengan pengobatan prednison jangka waktu hidup penderita diperpanjang sampai beberapa bulan. dengan ditambahkannya obat sitostatika (MTX,6-MP) hidup penderita dapat diperpanjang 1-2 tahun lagi dan dengan digunakannya sitostatika yang lebih poten lagi disertai cara pengobatan yang mutakhir, usia penderita dapat diperpanjang 3-4 tahun lagi, bahkan ada yang lebih dari 10 tahun.6

2.12 Pencegahan
Pencegahan tidak diketahui secara pasti cara-cara pencegahan berbagai tipe leukemia. Beberapa tipe dari leukemia mungkin dapat dicegah dengan cara menghindari paparan radiasi dosis tinggi( bahkan pasca kemoterapi/ terapi rasiasi, pajanan zat kimia(benzene), menghindari merokok ataupun paparan asap rokok. namun sayangnya, banyak beberapa kasus yang tidak dapat dicegah. Karena sesungguhnya tidak dapat diidentifikasi secara nyata dan pasti mengenai penyebabnya. Hanya saja perlu dihindari faktor-faktor lain(eksogen) yang dapat mencetuskan leukemia limfoblasti akut.10

- 24 -

PENUTUP
3.1 Kesimpulan Leukemia Limfoblastik Akut merupakan jenis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi dan akumulasi sel-sel patologis dari sistem limfopoetik yang

mengakibatkan organomegali (pembesaran alat-alat dalam) dan kegagalan organ. LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur dewasa (18%).Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang.
Gejala klinis LLA sangat bervariasi. Umumnya menggambarkan kegagalan sumsum tulang. Gejala klinis berhubungan dengan anemia (mudah lelah, letargi, pusing, sesak, nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain itu juga ditemukan anoreksi, nyeri tulang dan sendi, hipermetabolisme.21 Nyeri tulang bisa dijumpai terutama pada sternum, tibia dan femur. pada pemeriksaan awal, umunya terdapat anemia, meskipun hanya kira-kira

25% mempunyai Hb 6 %. Kebanyakan penderita juga trombositopenia, tetapi kirakira 25% mempunyai trombosit 100.000/mm3. Sekitar 50% penderita dengan hitung sel darah putih kurang dari 10.000/mm3. diagnosis leukemia dikesankan oleh adanya sel blas pada preparat apus darah tepi tetapi dipastikan dengan pemeriksaan sumsum tulang, yang biasanya diganti sama sekali oleh limfoblas leukemia Berdasarkan pemeriksaan dan gejala gejala yang timbul pada pasien dalam skenario, pasien tersebut menderita leukemia limfositik akut..

- 25 -

DAFTAR PUSTAKA
1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis . Cetakan ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 288-95. 2. Jonathan Gleadle. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;2007.h.98-9. 3. Schwartz MW. Pedoman klinis pediatri. Jakarta: Buku kedokteran EGC; 2005.h. 441-42. 4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.1209-10, 1234-236, 1267271,1276-277. 5. Sacher RA, Mcpherson RA. Tinjauan klinis laboratorium. Ed I. Jakarta: Buku kedokteran EGC; 2004.h. 134-36 6. Abdoerrachman MH, Affandi MB, Agusman S, et al. Ilmu kesehatan anak. Jilid I. Jakarta: Infomedika; 2007.h. 469-77. 7. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak nelson. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000.h. 1772-774. 8. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 275-79. 9. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit erlangga; 2006.h. 159-61. 10. Asra D. Leukemia. 2010. diunduh dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20969/4/Chapter%20II.pdf. 16 april 2012. 11. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Ed III. Jakarta: Buku kedokteran EGC; 2007.h. 432.

- 26 -

Baringkan tubuh dengan posisi lurus, kepala lebih rendah dari kaki untuk mencegah keluarnya air ketuban yang berlebihan.

- 27 -