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Mesa Redonda de Oftalmologa Leonor Prez Barreto Mdico adjunto de Oftalmologa. Hospital Universitario de Canarias

Diagnstico y tratamiento de un estrabismo

El estrabismo es la prdida de paralelis- ojo pero no desarrolla fusin ni estereopsis. En mo de los ejes oculares, producindose por una nios mayores, si no son capaces de suprimir, parte una desviacin ocular, y por otra, una al- podrn presentar una diplopa, pero esto es interacin sensorial de la visin. frecuente en la edad infantil. En el mantenimiento del equilibrio ocu- TIPOS DE ESTRABISMO lomotor intervienen, por un lado, las rbitas con los globos oculares y la musculatura extrnseca Hay mltiples clasicaciones dependiencon sus fascias y vainas musculares, y por otro, do de numerosos parmetros: los mecanismos de fusin bifoveal. I Segn la forma de manifestarse : En el recin nacido los movimientos oculares son irregulares e incoordinados. Entre - Forias o estrabismos latentes que slo se manila segunda y tercera semana de vida, empie- estan al hacer el covertest y que estn comzan a coordinar los movimientos de la cabeza pensados por la fusin. y los ojos y aparece el reejo de jacin. A los tres meses, siguen un objeto con movimientos - Tropias o estrabismos maniestos. an algo errticos y a los seis meses son capaces de mantener un paralelismo ocular si la ma- II Segn el sentido de la desviacin : duracin cerebral es normal para su edad. La agudeza visual va incrementndose a lo largo - Horizontales : del desarrollo hasta los cinco o seis aos, en que Exotropia alcanza la unidad de visin. Endotropia Normalmente, cuando un nio ja la - Verticales : imagen de un objeto, si los ojos estn alineados, Hipertropia dicha imagen cae en las fveas de ambos ojos, Hipotropia percibindose el estmulo de uno y otro ojo a nivel cortical, como un solo objeto, creando as - Torsionales : la fusin y la estereopsis. Inciclotropia Exciclotropia Ahora bien, si un paciente tiene un ojo alineado y el otro desviado en cualquier direc- III Segn la etiologa : cin, el objeto estimular, por una parte, la fvea del ojo alineado, y por otra, un rea extrafo- - No paralticas veal en el ojo estrbico, creando a nivel cortical - Endotropia congnita una imagen de confusin o de diplopa. adquirida acomodativa Cuando el nio es mayor de seis o siete parcialmente acomodativa aos, edad en la que an existe plasticidad cerebral, el paciente tiende, en principio, a crear no acomodativa microtropias la supresin de la imagen del ojo desviado, queestrabismo cclico y del adulto dndose slo con la imagen del ojo alineado, esto es, del ojo dominante. Si esta situacin se - Exotropia mantiene, la percepcin de la imagen del ojo desviado se va deteriorando, y el paciente va a Constante ntermitente desarrollar una ambliopa del mismo. Esta ambliopa va a ser de magnitud variable dependiendo de la edad de presentacin del estra- - Estrabismos verticales Hiperaccin de oblicuos bismo (cuanto ms precoz, mayor ambliopa). DVD y DHD En caso de presentacin tarda en que ya se ha Sndromes alfabticos desarrollado la visin, el paciente se adapta a la nueva situacin creando una supresin alterna, de forma que mantiene la visin de cada Can Pediatr 2011; 35 (2) : 139-142

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Paralticas III par: exotropia y Ptosis IV par: hipertropia y tortcolis torsional VI par: endotropia y tortcolis horizontal - En el recin nacido: nistagmus optocintico o mirada preferencial. - En el lactante: test de Sheridan, oclusin monocular alterna observando el comportamiento y respuestas del paciente. - En el nio de dos aos: escalas con dibujos infantiles (Pigassou ,Rosanno, Dr. M.Garca, etc.). - En el nio de tres aos: escalas direccionales (Snellen, Dr. M. Garca) - En el nio escolar: test de letras o nmeros. a. Antecedentes familiares de estrabismo, ambliopa, defectos refractivos, cataratas, retinoblastomas, etc. La agudeza visual, si hay colaboracin por parte del paciente, se debe explorar en cada ojo por separado y en visin lejana y cercana.

- Sndromes brticos (S. Duane, S. Brown, etc.)

DIAGNSTICO
Cuando se sospecha un estrabismo, debemos realizar: 1. Una buena anamnesis:

b. Antecedentes personales: problemas en embarazo o parto, parlisis cerebral, hidrocefalia. 4. Motilidad ocular: c. Edad de aparicin: cuanto ms precoz y ms tiempo de evolucin, peores sern los resultados teraputicos. d. Forma de aparicin: brusca o intermitente. e. Tipo de afectacin: desva siempre el mismo ojo o alterna, vara a lo largo del da, desviacin convergente o divergente. c. Test de Hirschberg, que consiste en la proyeccin de una luz sobre cada ojo y observar donde cae el reejo luminoso con respecto al centro de la pupila. a. Ducciones, versiones y vergencias. b. Estudio de las nueve posiciones de la mirada para evaluar la accin de cada msculo.

f. Problemas de la visin: se acerca a la televi- Si no existe un estrabismo, el reejo cae sin, no ve la pizarra , bajo rendimiento escolar, en el centro de la pupila de cada ojo. marcha indecisa, tropieza con obstculos, parpadeo frecuente, fotofobia, etc. - Si en un ojo cae en el centro y en el otro, en el borde pupilar, se dice que hay un estrabis2. Inspeccin: mo de 15 grados. a. Anomalas en la conguracin parpebral: ptosis, epicantus, hipertelorismo, etc. - Si el reejo cae entre el borde pupilar y el limbo, el estrabismo es de 25 a 30 grados.

b. Desviacin de los ojos: endotropia, exotropia, - Si el reejo cae a nivel lmbico ser de hipertropia o hipotropia. 45 grados. c. Posiciones anmalas de la cabeza: tortcolis - Si estos reejos se proyectan por dentro compensadoras por estrabismo paraltico, afec- de la pupila, estamos ante una exotropia. taciones de msculos oblicuos o nistagmus. - Si se proyectan por fuera, el paciente d. Alteracin de la transparencia de los medios. presenta una endotropia. 3. Agudeza visual: su estudio es fundamental ya que su disminucin nos indica que hay un problema ocular que se debe estudiar (errores refractivos, alteracin de la transparencia de los medios, estrabismos, etc.) Segn la edad, aplicaremos diferentes mtodos de exploracin: d. Covertest o test de la pantalla: es la prueba diagnstica fundamental en un estrabismo. Se basa en los movimientos de jacin que hace el ojo desviado al ocluir el ojo jador. El procedimiento se realiza ocluyendo uno de los ojos y haciendo jar con el otro ojo un objeto, observaremos el comportamiento del ojo destapado. Despus repetimos la maniobra tapando el otro ojo y estudiamos el ojo no ocluido.

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En las endotropias, el movimiento de - Una vez prescritas las gafas, puede ocurrir que: jacin se hace desde dentro hacia fuera y en las exotropias, desde fuera hacia dentro; en las - La agudeza visual se normaliza, con lo hipertropias, desde arriba hacia abajo, y en las cual, no existe ambliopa. hipotropias, desde abajo hacia arriba. - La agudeza visual no mejora, con lo Para diagnosticar las forias, se efecta cual conrmamos que el paciente tiene una el covertest alternante y se estudia el compor- ambliopa contra la que hay que luchar lo ms tamiento del ojo tapado. Ocluyendo alternati- precozmente posible. vamente durante dos o tres segundos cada ojo por separado, se produce un movimiento de re- Las pautas a seguir para tratar la ambliopa son: jacin al destapar el ojo ocluido. Cuando dejamos de ocluir, se recupera el paralelismo. 1. Oclusin preferiblemente con parches adheridos a la piel. El tipo de oclusin puede ser hoTambin usamos el covertest con barras raria o por das, dependiendo de la magnitud de prismas para medir los grados de un estrabis- de la ambliopa y de la edad del paciente. En mo (test de Krimski). nios menores de un ao no se deben realizar oclusiones de das completos porque se puede El covertest se debe realizar siempre en crear una ambliopa en el ojo sano. visin lejana y cercana (si el paciente colabora) ya que hay estrabismos que tienden a ser ma- 2. Penalizacin ptica. Sobrecorrigiendo la reyores o a descompensarse ms en visin lejana fraccin del ojo sano en aquellos casos en que (exotropias) y otros, en visin cercana (incomi- la visin del ojo amblope ha superado 0,5 de tancia lejos-cerca). agudeza visual , y al poner la penalizacin se crea una alternancia en la dominancia de la vi5. Estudio de la visin estereoscpica: Se estudia sin lejos-cerca. mediante tests para descartar alteraciones de la visin binocular: TNO, test de Lang , titmus test, etc. 3. Penalizacin farmacolgica, con colirios midriticos en el ojo sano. 6. Estudio de la refraccin: en los nios, sta debe hacerse siempre con la parlisis de la acomoda- En cuanto a la correccin del componente acocin con colirios ciclopljicos o de atropina, bien modativo del estrabismo con las gafas, puede por esquiascopia o por refraccin automtica. ocurrir: 7. Estudio de polo anterior, fondo de ojo, y otras exploraciones ms sosticadas si se sospecha patologa neurolgica. 8. Si el paciente tiene un estrabismo paraltico y colabora, se puede realizar una pantalla de Hess o de Lancaster, que nos dar informacin sobre la accin de cada msculo. 1. Que se corrija totalmente la desviacin: estamos ante un estrabismo acomodativo puro que se trata solo con gafas. 2. La desviacin se corrige en parte con gafas, quedando un ngulo residual: estrabismo acomodativo mixto que se tratar con gafas y con ciruga. 3. La desviacin no vara con el uso de la refraccin y su tratamiento ser slo quirrgico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tratamiento quirrgico: El epicantus, la asimetra facial, o el hipertelorismo, pueden hacer sospechar un falso Consiste en realizar reforzamientos o debiliestrabismo : Pseudoestrabismo . tamientos musculares segn el tipo de afectacin. Los debilitamientos consisten en retroinserciones, miotomas o miectomas, y los reforzamientos, en resecciones o pliegues musculares. Ante un estrabismo, debemos plantear- Estas tcnicas operatorias se cuantican en milnos, en principio, la lucha contra la ambliopa y metros, que van directamente relacionados con el tratamiento del defecto refractivo, para me- los grados de desviacin medidos con las barras jorar, por una parte, la agudeza visual y por otra, de prismas. Los pacientes no siempre mejoran con corregir el componente acomodativo de dicha una sola intervencin, siendo precisos dos o ms desviacin. actos quirrgicos para su correccin completa.

TRATAMIENTO

Leonor Prez Barreto

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Otra tcnica que se viene usando para el tratamiento del estrabismo es la inyeccin de botox (toxina botulnica) sobre el msculo hiperfuncionante provocando una paresia en el mismo. Este tipo de tratamientos puede tener resultados medianamente buenos en el estrabismo del lactante, pero con frecuencia es preciso repetir las dosis y no siempre llega a corregirse del todo, necesitando con el tiempo completar la correccin con ciruga. La aplicacin de botox es ms efectiva en el tratamiento precoz de los estrabismos paraliticos, debiendo inyectarse en el msculo sano. Las ventajas de este tratamiento radican en el tipo de anestesia, ms suave, y en el tiempo quirrgico, mas reducido. La ciruga del estrabismo corrige el componente esttico, pero no la ambliopa ni el defecto refractivo. As, una vez operado el paciente, si persiste la ambliopa, debe seguir el tratamiento rehabilitador, bien con parches o con penalizacin. El componente refractivo tambin debe seguir siendo tratado despus de la intervencin. El xito de estos tratamientos depende del inicio de los mismos. Cuanto antes se diagnostique y se trate el problema refractivo y la ambliopa, la recuperacin ser mejor. El momento quirrgico depende de cada caso y no siempre tiene que ser precoz. Es preciso hacer hincapi en la labor preventiva del pediatra, controlando la agudeza visual en los nios y haciendo el covertest as como pruebas de visin estereoscpica y si se sospecha la presencia de una ambliopa o de un estrabismo, solicitar una revisin oftalmolgica lo ms precoz posible.

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