TOC - Transtorno obsessivo-compulsivo

Por Marco Aurlio Mendes O TOC (Transtorno obsessivo-compulsivo) um dos transtornos de ansiedade mais comuns juntamente com as Fobias e o Transtorno de Pnico. Est enquadrado juntamente com os transtornos de humor e os transtornos alimentares, na categoria diagnstica denominada EIXO I. A terapia cognitivo-comportamental ( TCC ) tem se caracterizado como a psicoterapia de maior eficcia no tratamento do TOC. A principal caracterstica do transtorno a presena de obsesses e compulses graves o bastante para causar sofrimento psquico e consumir um espao considervel de tempo( mais de uma hora por dia),interferindo significativamente na rotina de pessoa, em suas atividades profissionais e seus relacionamentos pessoais. Em termos do diagnstico diferencial , TOC egodistnico, ou seja, a pessoa reconhece o carter exagerado e irracional das suas obsesses e compulses, distinguindo-se assim da esquizofrenia. O contedo das obsesses e compulses no pode estar relacionado a outros transtornos como os relacionados alimentao ou s drogas, por exemplo. Podemos entender as obsesses ligadas ao TOC como idias ou imagens que aumentam a ansiedade e o desconforto pela referncia a eventos catastrficos antecipados. As compulses, so os chamados rituais que o indivduo utiliza para reduzir a ansiedade atravs da esquiva ou neutralizaes destes eventos. Se o indivduo tem obsesses ligadas sujeira das mos, ele ficar extremamente ansioso e isto pode se traduzir em uma compulso por lavar as mos de maneira repetitiva. No geral, dizemos que enquanto as obsesses aumentam a ansiedade, as compulses a reduzem. H quatro grandes categorias no transtorno obsessivo-compulsico (TOC): as compulses de limpeza (washers), as de verificao (checkers),as obsesses puras (pensamentos repetitivos ou de cunho agressivo ou sexual) e a lentido obsessiva primria (necessidade de fazer tudo com preciso tamanha o que acarreta um gasto de tempo considervel). Podemos dividir mais detalhadamente ainda, considerando as principais obsesses como o medo de contaminao, dvidas patolgicas, necessidade de simetria (colocar as coisas sempre do mesmo jeito, na mesma distncia), agressividade, entre outras. As compulses mais comuns seriam as j citadas de verificao, de lavagens, contagem, rituais simtricos, guardar ou colecionar coisas. Os pacientes com TOC apresentam crenas erradas sobre as coisas que muitas vezes esto ligadas aprendizagem , modelagem e ao ambiente familiar. Uma mania de verificao pode estar ligada a um perfeccionismo exagerado, que por sua vez, pode ser uma compensao de uma baixa auto-estima. Os fatores causais do TOC no so claros. As hipteses devem ser consideradas, levando-se em conta a histria de vida e o significado do sintoma. Algumas consideraes porm , tem sido evidenciadas na pesquisa cientfica. 1)Por alguma razo que se desconhece, em pessoas predispostas ou muito sensveis, objetos ou situaes, como banheiros, facas, nmeros,cores ou pensamentos, em alguma situao especfica, provavelmente de natureza estressante ou traumtica, tornam-se associados a medos ou sensaes de desconforto (condicionamento clssico). 2)Num segundo momento, os medos ou desconfortos e, conseqentemente, o comportamento de evitao, so estendidos a outras situaes ou objetos prximos ou semelhantes ao objeto ou situao ao qual foram originalmente associados. Este mecanismo chamado de generalizao. 3)O indivduo descobre, por ensaio e erro , que executar rituais ou evitar o contato reduz ou elimina (neutraliza) os medos, mesmo que apenas temporariamente (processo de Neutralizao).

4)Reforo e manuteno dos rituais:O alvio obtido refora o comportamento de executar rituais, dando a impresso de que este o caminho certo, o que acaba perpetuando o TOC (condicionamento operante). Reforo das crenas erradas:O alvio obtido com a realizao dos rituais refora a idia de que os medos podem ser verdadeiros e de que se deve, portanto, continuar repetindo as manobras (rituais) que provocam alvio.

Aspectos Neurofarmacolgicos, genticos e biologia do TOC.

O neurotransmissor serotonina tem sido frequentemente relacionado ao TOC. As drogas mais usadas no tratamento do transtorno obsessivo so do tipo inibidoras da recaptao da Serotonina como a fluoxetina, clomipramina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram. Estudos com familiares sugerem a influncia de fatores genticos. /p> O nome dos medicamentos mais comuns com estes componentes no Brasil so os seguintes: Fluoxetina : Prozac, Eufor, Deprax, Fluxene, Nortec e Daforin. Clomipramina : Anafranil. Sertralina : Psiquail, Verotina, Sercerin, Tolrest. Paroxetina :Pondera, Zoloft, Aropax, Cebrilin. Fluvoxamina : Luvox. Citalopram :Cipramil. Sedao, ganho de peso e efeitos anticolinrgicos, prprios dos antidepressivos tricclicos, no costumam ocorrer com os inibidores seletivos Devido ao efeito dos Inibidores Seletivos da Serotonina no tratamento do TOC (transtorno obsessivocompulsivo), desconfia-se que possa haver algum tipo de alterao funcional nas vias que a utilizam na transmisso de impulsos nervosos (serotoninrgicas).Nos pacientes com Toc, a regio do crtex frontal parece ser mais ativa bem como os gnglios e ncleos da base ( estriado e tlamo). comum tambm que apaream sintomas obsessivo-compulsivos no caso de traumatismo cranianos e encefalites. Em pacientes com febre reumtica onde ocorre a chamada Coria de Sydenham ,tambm comum aparecerem sintomas bem como no caso do uso de risperidona e clozapina

Tipos de TOC
Ultimamente, vm sendo propostos os seguintes subgrupos : 3.1 - TOC de incio precoce versus TOC de incio tardio: O de incio precoce (5 e 15 anos de idade) mais comum ente os homens e fortemente associado ocorrncia de transtornos na famlia enquanto o de incio tardio (aps 25 anos) mais ligado em mulheres. 3.2 - Com Transtorno de Tourette ou tiques : No transtorno de Tourette ocorrem tiques vocais e motores ao mesmo tempo. Os tiques e Tourette ocorrem mais em homens e geralmente antes da adolescncia. 3.3 - TOC relacionado ao estreptococo beta-hemoltico do grupo A : Muito comum em pacientes que desenvolvem febre reumtica e que logo depois apresentam sintomas de TOC.

Tratamento Cognitivo-Comportamental (TCC) - Avaliao

1 - Identificao dos sintomas-alvo : que obsesses e compulses esto ocorrendo, em que situaes e quais consequncias. Identificao dos gatilhos externos(situaes, objetos) e internos (obsesses ,sensaes) e das consequncias de ambos. necessrio identificar os padreses de esquiva passiva e ativa(situaes e objetos evitados e rituais para neutralizar a pertubao gerada por estes gatilhos). 2 - Incio do problema , seu histrico e os fatores precipitantes. Busca-se eventos que possam estar relacionados a este, bem como os aspectos ligados s relaes familiares e de desempenho afetivo, sexual e interpessoal. 3 -O histrico de tratamento anterior . Como o problema est interferindo na vida do sujeito. Como ele se sente em relao ao problema.O que ele perde ou ganha com o sintoma. Dentro do item 1, relatrios podem ser utilizados com o objetivo de fazer um automonitoramento dos rituais que permita acompanhar a evoluo do tratamento, como o descrito abaixo:

Data/hora

Situao/atividade

Desconforto

Ritual

Durao

4 - Psicoterapia do TOC
1 - Verificao do do grau de comprometimento atravs de escalas apropriadas como a YBOCS e checklists de obsesses e compulses com o propsito de acessar os comportamentos compulsivos ritualsticos e as obsesses mais comuns. 2 - Hierarquizao das situaes ansiognicas para a dessensibilizao sistemtica. 3 - Terapia de Exposio e Preveno de respostas (para provocar a habituao - Como as compulses so esquivas no sentido de eliminar as consequncias negativas, uma boa forma expor o paciente s situaes aversivas sem permitir que ele realize as compulses. Essa etapa deve ser gradual, podendo ter incio apenas na imaginao para depois ser realizada ao vivo, sendo treinada atque os pensamentos obsessivos no tragam mais ansiedade. 4 - Aps o incio da Terapia de Exposio , verificar se apareceram novas obsesses e rituais em substituies aos que j foram eliminados. Se for o caso, realizar nova hierarquia de situaes e pensamentos ansiognicos. Uma boa opo para as obsesses de vozes grav-las e fazer com que o paciente a escute em determinados horrios, durante determinado tempo em companhia de um responsvel ou pessoa que esteja acompanhando o tratamento,numa espcie de processo de habituao. Para lavadores , pode-se restringir quantas vezes e em que ocasies o paciente ir lavar-se. Para os verificadores, pode-se impor um nmero de verificaes Deve-se tomar cuidado com a busca contnua de confirmaes por parte do paciente. Um paciente que ir realizar um trabalho com o gravador pode indagar a toda hora para a pessoa que o acompanha se este um procedimento seguro. A postura da famlia e acompanhantes deve ser no sentido de evitar sempre

esses reasseguramentos, respondendo apenas uma nica vez e lembrando que a busca contnua pelas respostas um sinal do TOC. Antes de se iniciar qualquer uma das etapas citadas, importante que tenha sido construdo um bom vnculo de confiana entre o paciente e o psicoterapeuta.