Anda di halaman 1dari 28

PERANAN CLOPIDOGREL DALAM PENATALAKSANAAN PENYAKIT JANTUNG KORONER Sunday, September 05, 2010 *Ri-Q* 1 Oleh : Rickky Kurniawan,S.

Ked ) Next

I. PENDAHULUAN EPIDEMIOLOGI Penyakit jantung koroner (PJK) merupakanpembunuh nomor satu di banyak negaramaju , bahkan di negara berkembang, sepertiIndonesia Prevalensi penyakit ini meningkat sesuai Prevalensi penyakit ini meningkat sesuaidengan usia, berkisar dari <1% pada usia <50 tahun hingga 5% pada usia 50-70 tahundan 10% pada usia >70 tahun. Faktor risiko PJK antara lain dislipidemia, diit atherogenik, merokok, hipertensi, sindrom metabolik, resistensi insulin, diabetes, inaktivitas, obesitas, stres mental, dan depresi *Ri-Q*

PERKEMBANGAN TERAPI Di antara kemajuan tersebut adalah penggunaan stent koroner (1994), obat antiplatelet seperti tiklopidin, klopidogrel, dan GP IIb/IIIa inhibitor Dengan adanya penemuan ini maka Dengan adanya penemuan ini maka Intervensi Koroner Perkutan (IKP) menjadi lebih aman dan komplikasi yang timbul menjadi lebih sedikit. Sunday, September 05, *Ri-Q* 3 2010

PERANAN ANTIPLATELET AGENT Anti platelet adalah obat-obat yang menurunkan agregasi platelet dan menghambat pembentukan thrombus di sirkulasi arteri. Reseptor ADP( Adenosin diphosphat) Reseptor ADP( Adenosin diphosphat) terutama P2Y12 merupakan peran sentral dalam aktivasi dan agregasi platelet sehingga obat yang dapat menghambat/antagonis reseptor ADP merupakan harapan baru dari obat-obat antiplatelet Sunday, September 05, *Ri-Q* 4 2010

II. PEMBAHASAN DEFINISI Clopidogrel/ plavix/ CPG adalah obat golongan antiagregasi trombosit atauantiplatelet yang bekerja secara selektifmen ghambat ikatan Adenosine DiPhosphate (ADP) pada reseptor ADP di Phosphate (ADP) pada reseptor ADP diplatelet, yang sekaligus dapatmenghambat akt ivasi kompleksglikoprotein GPIIb/IIIa yang dimediasioleh ADP. Sunday, September 05, *Ri-Q*

FARMAKOKINETIK Di dalam hati, Clopidogrel dimetabolisme menjadi 2-oxo-clopidogrel yang merupakan metabolit yang aktif. Metabolit aktif 2-oxo clopidogrel akan mengalami hidrolisis menjadi asam karboksilat yang y g j merupakan metabolit yang tidak aktif. Metabolit aktif atau bentuk 2-oxoclopidogrel akan berikatan secara kuat pada reseptor ADP di trombosit, sehingga metabolit ini mencegah terjadinya aggregasi dari trombosit. Sunday, September 05, *Ri-Q* 6 2010

Metabolisme Sunday, September 05, 2010 2-oxo-clopidogrel berikatan Metabolisme Sunday, September 05, 2010 2-oxo-clopidogrel berikatan

FARMAKODINAMIK Clopidogrel adalah suatu inhibitor dari agregrasi platelet secara irreversible. Berperan untuk memodifikasi reseptor platelet ADP secara irreversible, dan secara selektif menghambat pengikatan g pg dari adenosine difosfat (ADP) dengan reseptor plateletnya dan pada akhirnya akan mengaktivasi komplek glikoprotein GP IIb/ IIIa, sehingga dengan begitu clopidogrel akan dapat menghambat agregasi platelet. *Ri-Q*

FARMAKODINAMIK Sunday, 2010 FARMAKODINAMIK Sunday, 2010

FARMAKOGENETIK SITOKROM P-450 ( CYP2C19 ) Merupakan enzim metabolit penting yangterdapat di hepar. Fungsinya untuk mengkatalisasi prosesbiotransformasi dari berbagai jenis obat. Clopidogrel adalah salah satu obat yang dimetabolisme oleh enzim tersebut. FDA (Maret 2010), memberikan peringatanpada pengguna obat clopidogrel yangmemili ki metabolisme CYP2C19 yangburuk akan memiliki resiko kegagalanpengobatan yang l ebih tinggi. Sunday, September 05, *Ri-Q* 10 2010

FARMAKOGENETIK Sunday, September 05, 2010 *Ri-Q* 11 CYP2C19 FARMAKOGENETIK Sunday, September 05, 2010 *Ri-Q* 11 CYP2C19

PERANAN CLOPIDOGREL DALAM PENATALAKSANAAN IMA PENATALAKSANAAN IMA Dari uji in vitro dijelaskan bahwa padapemberian Clopidogrel 75 mg/hari akanmeny ebabkan penghambatan agregasitrombosit yang mulai terlihat sejak hari pertama terapi. Pada hari ketiga sampai hari ketujuhterapi, penghambatan agregasi trombositsudah mencapai 40% hingga 60%. Bioavailabilitas Clopidogrel tidakdipengaruhi oleh makanan, jadi praktiskarena d apat diminum pada saat makanatau sebelum makan. Sunday, September 05, *Ri-Q* 12 2010

Clopidogrel/ plavix/ CPG diindikasikan untuk menurunkan kejadian aterotrombosis yang menyertai beberapa keadaan seperti serangan Infark Miokard, Stroke Iskemik atau pada pasien dengan Penyakit Pembuluh Darah Perifer. Selain itu CPG juga diindikasikan untuk pasien Sindroma Koroner Akut (SKA). Kh Khusus pada pasien SKA masih tetap d i SKA ih t t membutuhkan kombinasi dengan Aspirin, agar efek antiagregasinya kuat. Clopidogrel telah di approved juga oleh FDA (Food and Drug Administration) untuk kasus Infark Miokard Akut dengan Elevasi segmen ST yang tidak bisa menjalani proses angioplasti atau perbaikan arteri koroner Sunday, September 05, *Ri-Q* 13 2010

Dosis Clopidogrel cukup praktis, yaitu diberikan dosis tunggal 75 mg dengan atau tanpa makanan. Khusus pada pasien SKA dengan elevasi segmen nonST (unstable angina atau Infark miokard non Q-wave) pemberian dimulai degan 300 mg tunggal loading dosis dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian dosis 75 mg satu kali sehari (dengan pemberian ASA 75 mg b i ASA 75 325 h i) 325 mg sehari), !!.Note : sejak diketahui kadar ASA/ Aspirin yang tinggi menimbulkan resiko perdarahan yang tinggi maka pemberian ASA tidak boleh melebihi 100 mg /hari Sunday, September 05, *Ri-Q* 14 2010

Evidence Based of Medicine CAPRIE Study, Inggris 2007.(Clopidogrel vsAspirin in Patients at Risk of Ischemi c Events), yang membandingan antara Clopidogrel denganAspirin Pada Pasien yang mempunyai ri wayatiskemik pada pembuluh darahnya yaitu pada kasusInfark Miokard, Stroke atau Pasien DenganPenyakit Pembuluh Darah Perifer. Hasil penelitiannya membuktikan bahwapemakaian Clopidogrel jangka panjang lebih efektifdalam menurunkan kejadian stroke iskemik, infarkmiokard dan kematian akib at penyakit vaskuler jikadibandingkan dengan pemakaian Aspirin padapasien dengan riwayat aterosklerosis. Secaraumum efek samping dari Clopidogrel sedikitbanyak sama baiknya antara Clopidogrel danAspirin. Sunday, September 05, *Ri-Q* 15 2010

Evidence Based of Medicine CURE Study di Inggris 2007 (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), yang juga dilakukan secara multicenter di berbagai negara mencoba meneliti penggunaan Clopidogrel untuk kasus SKA. Sebagai pembanding dalam penelitian tersebut adalah plasebo, akan tetapi p p,p setiap kelompoknya pasien tetap diberikan Aspirin. Dari hasil penelitian CURE menunjukkan bahwa Clopidogrel dapat menurunkan angka kematian pasien dan kejadian ulangan dari kejadian Sindrom Koroner Akut (SKA) dengan elevasi segmen ST. Sunday, September 05, *Ri-Q* 16 2010

Evidence Based of Medicine COMMIT Study di Kanada 2008 (Clopidogrel and Metoprolol Myocardial Infarction Trial), meneliti perbandingan Clopidogrel plus Aspirin dibandingkan dengan Aspirin plus plasebo, pada pasien infark miokard. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penambahan Clopidogrel 75 mg pada pasien infark miokard akut yang menggunakan Aspirin dan standard terapi lainnya (seperti terapi fibrinolitik) aman dalam menurunkan kejadian vaskular infark miokard dan kematian di RS dan dapat digunakan secara rutin Sunday, September 05, *Ri-Q* 17 2010

Evidence Based of Medicine CHARISMA (The Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance), meneliti mengenai penggunaan Clopidogrelyang ditambah dengan Aspirin dibandingkan denganpemberian Aspirin tunggal saja pada pasien yangberisiko ting gi untuk terkena serangan penyakitkardiovaskuler. Dari hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yang mempunyai aterotrombosis dan mempunyai resiko tinggiuntuk terkena ternyata tidak berbeda bermakna dalammenurunkan kejadian vaskular (infark miokard, strokeatau kematian akibat penyakit jantung) setelahpemberian kombinasi Clopidogrel plus As pirin ataupemberian Aspirin saja. Pemakaian Aspirin tunggaltetap lebih baik pada pasien dengan penyakitkardiovaskuler yang stabil dan pasien yang mempunyaifakto r resiko. Sunday, September 05, *Ri-Q* 18 2010

Evidence Based of Medicine Clopidogrel lebih banyak digunakan, karena pada beberapa kasus ticlopidine dapat menyebabkan tromsitopeni purpura dan neutropenia. Inhibisi maksimal oleh ADP-yang di induksi oleh agregasi platelet timbul 3-5 hari setelah pemberian dosis standard (75mg per hari) dalam kurun waktu 4-6 (gp ) jam setelah pemberian dosis yang lebih besar (300-600mg) pada pasien dengan akut koroner syndrome. Pemberian aspirin dan clopidogrel selama hampir 9 bulan dirasa lebih efektif dibandingkan dengan pemberian aspirin saja dalam meurunkan insidensi kematian yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular, infark miokard atau stroke. Sunday, September 05, *Ri-Q* 19 2010

Evidence Based of Medicine Akan tetapi, pasien yang menerima kedua obat tersebut mempunyai peningkatan risiko untuk perdarahan. Fakta bahwa mereka yang menerima aspirin dan clopidogrel selama 5 hari sebelum coronary-artery bypass grafting akan lebih cenderung untuk mengalami perdarahan hebat g gp sehingga membutuhkan transfusi, operasi ulang, atau kedua-duanya dibandingkan dengan mereka yang menerima aspirin saja. Jika clopidogrel di berikan sebelum coronary angiografi dan bypass grafting, dan menjadi pilihan strategi terapi, maka pemberian obat harus dihentikan 5-7 hari sebelum operasi Sunday, September 05, *Ri-Q* 20 2010

Pada pasien yang mengalami Intervensi Koroner Perkutan (IKP), pemberian aspirin dan clopidogrel akan menurunkan risiko vessel thrombosis dibandingkan dengan pemberian aspirin saja. Baru-baru ini, clopidogrel dilanjutkan setelah intervensi perkutan hanya sampai integritas endotel intervensi perkutan hanya sampai integritas endotel dari segmen asteri yang terluka telah membaik (4minggu setelah angioplasty). Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemberian aspirin dan clopidogrel 9-12 bulan setelah operasi akan menurunkan insidensi dari efek samping kardiovaskular seperti kematian karena miokard infark atau stroke, tanpa meningkatkan risiko untuk perdarahan, Sunday, September 05, *Ri-Q* 21 2010

Dibandingkan dengan pemberian aspirinsaja. Kombinasi aspirin dan clopidogrelhany a akan efektif bila 300mg clopidogreldiberikan paling tidak 6 jam sebelumoperasi . Semua pasien yang akan menjalani intervensi koroner perkutan harusdiberikan clopidogel loading dose (300600mg) paling tidak 4-6jam sebelumprosedur operasi, kemudian diberikandosis maintenance (75 mg perhari) selama9-12 bulan. Sunday, September 05, *Ri-Q* 22 2010

Kegagalan pengobatan kegagalan terapi pada pasien yang mendapat aspirin dan clopidogrel telah di kaitkan dengan beberapa penyebab termasuk dosis obat yang tidak adekuat, dan adanya penyakit lain yang mendasari. Pasien yang tidak berespon terhadap terapi sebanyak 5-45%. Dan juga dapat dilihat p y jgp bahwa faktor keturunan mempunyai peran penting dalam menentukan fungsi platelet endogen dan bahwa respon aktivasi platelet berbeda antar pasien. Varian genetik yang bertanggung jawab atas respon pengobatan dan efektifitas obat adalah enzim yang berfungsi untuk metabolisme obat yaitu sitokrom P-450 di hepar. Sunday, September 05, *Ri-Q* 23 2010

Konsisten dengan penelitan akan pentingnya enzim hepar dimana pemberian omeprazole, yang dimetabolisme oleh CYP2C19, dapat menurunkan efek inhibisi platelet dari clopidogrel. Penelitian yang dilakukan oleh Simon et al,(2007) yang meneliti hubungan mengeani variasi genetik yang meneliti hubungan mengeani variasi genetik yang relevan dengan fungsi platelet dan hasil klinis melaporkan bahwa dari 2200 pasien dengan akut miokard infark yang diterapi dengan clopidogrel selama 1 tahun, Hasil dari penelitian ini menemukan bahwa pasien yang memiliki dua alel CYP2C19 yang tidak berfungsi maka mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk tidak berespon terhadap efek fungsi platelet. Sunday, September 05, *Ri-Q* 24 2010

KESIMPULAN Penyakit jantung koroner disebabkan akibatterbentuknya plak atherosklerosis pada arterikoroner. Proses pembentukan atherosklerosis adalahdeposit kolesterol pada dinding arteri sehinggaterjadi respon inflamasi kronik yang kib kdi f idl llib b i mengakibatkan disfungsi endotel, melalui bebagai mekanisme terbentuk plak atherosklerosis. Clopidogrel merupakan derivat thienopyridine, mempunyai potensi antiagregasi trombosit melaluiefek matabolit aktifnya yang sec ara spesifik danireversibel akan berikatan dengan reseptor ADPP2Yac atau P2Y12 melalui penghambatanaktivasi kompleks glikoprotein IIb/IIIa sehinggam encegah terjadinya agregasi trombosit. Sunday, September 05, *Ri-Q* 25 2010

SARAN Dokter perlu mengevaluasi kembali perlunya memulai atau melanjutkan terapi dengan obat golongan Proton Pump Inhibitor ( Omeprazole ) pada pasien yang diterapi dengan clopidogrel. Sunday, September 05, 2010 *Ri-Q* 26 p g p g SARAN Dokter perlu mengevaluasi kembali perlunya memulai atau melanjutkan terapi dengan obat golongan Proton Pump Inhibitor ( Omeprazole ) pada pasien yang diterapi dengan clopidogrel. Sunday, September 05, 2010 *Ri-Q* 26 p g p g

T E R I M A K A S I H Sunday, September 05, 2010 *Ri-Q* 27 SEMOGA BERMANFAAT