FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUIMICA FARMACOLOGIA I

CASO CLNICO DE OPIOIDES

DOCENTE: Q.F. KARYN ALICIA OLASCUAGA CASTILLO ALUMNO:

WALTER ALFONSO CERNA QUEVEDO

CICLO: VI FECHA: 25/06/2013

TRUJILLO PER 2013

INTRODUCCIN:
Los agonistas opioides continan siendo hasta el momento los mejores analgsicos de los que disponemos. No presentan efecto techo para la antinocicepcin, pero la aparicin de efectos secundarios limita la administracin de las dosis necesarias para obtener una analgesia completa. Los efectos analgsicos de los opioides son debidos a la activacin del sistema opioide endgeno (SOE), el cual es el principal mecanismo inhibitorio que modula de forma fisiolgica la transmisin nociceptiva en mamferos. El SOE es un sistema neuroqumico compuesto por receptores (receptores opioides) y sustancias transmisoras (pptidos opioides endgenos), los cuales estn ampliamente distribuidos en el sistema nervioso central (SNC) y perifrico (SNP), y se encuentran en estrecha relacin con las vas sensoriales que conducen la informacin nociceptiva. El SOE se encuentra tambin en localizaciones no-neurales como tejidos de reproduccin, clulas cromafines y sistema inmune, en donde su accin fisiolgica es escasamente conocida. El SOE es activado por estmulos nociceptivos y como consecuencia se produce una modulacin inhibitoria de la informacin nociceptiva. Desde un punto de vista terico existen diferentes mtodos para activar el SOE y conseguir un efecto antinociceptivo. (1) Estos mtodos son: 1) estimular la liberacin de pptidos opioides endgenos (POE) por ejemplo con estimulacin elctrica, placebo o acupuntura; 2) incrementar la concentracin de POE a nivel de los receptores opioides (RO), mediante inhibidores de las encefalinasas o mediante implantes de clulas cromafines; 3) activar los RO con la administracin de agonistas opioides. Hasta el momento, aunque todos estos mtodos han demostrado su eficacia a nivel experimental, la activacin de RO contina siendo el ms efectivo. As cuando los opioides se administran para el tratamiento del dolor, se unen a los RO originando efectos antinociceptivos y otras acciones del SOE. (1)

FISIOLOGIA DEL DOLOR:

El dolor es definido como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial. El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO. La diferencia entre ambos no es nicamente una cuestin de temporalidad (2): - El dolor AGUDO es la consecuencia inmediata de la activacin de los sistemas nociceptivos por una noxa. Tiene funcin de proteccin biolgica (alarma a nivel del tejido lesionado). Los sntomas psicolgicos son escasos y limitados a una ansiedad leve. Es un dolor de naturaleza nociceptiva y aparece por la estimulacin qumica, mecnica o trmica de nociceptores especficos. - El dolor CRONICO, no posee una funcin protectora, y ms que un sntoma se considera como una enfermedad. Es un dolor persistente que puede autoperpetuarse por un tiempo prolongado despus de una lesin, e incluso, en ausencia de ella. Suele ser refractario a los tratamientos y se asocia a importantes sntomas psicolgicos. (2) En funcin de los mecanismos fisiopatolgicos, el dolor puede diferenciarse en: NOCICEPTIVO Y NEUROPATICO: - El dolor NOCICEPTIVO es la consecuencia de una lesin somtica o visceral. (2) - El dolor NEUROPATICO es el resultado de una lesin y alteracin de la transmisin de la informacin nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o perifrico. Una de sus caractersticas es la presencia de alodinia, que es la aparicin de dolor frente a estmulos que habitualmente no son dolorosos. El dolor nociceptivo y el dolor neuroptico representan los dos extremos de una sucesin de eventos que se integran a nivel del sistema nervioso. En condiciones fisiolgicas existe un equilibrio entre dolor y lesin. Ante estmulos dolorosos muy intensos, prolongados o repetitivos, puede perderse

este equilibrio, dando variaciones en la intensidad y duracin de las respuestas nociceptivas. Estos cambios suelen ser temporales; pero si en algunos casos se hacen persistentes, alteran la integracin de la informacin dolorosa, perdindose toda relacin equilibrada entre lesin y dolor. (2) A.- NEUROANATOMIA: 1.- NOCICEPTORES: Los nociceptores son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de diferencias entre estmulos inocuos y nocivos. Son terminaciones perifricas de las fibras aferentes sensoriales primarias. Reciben y transforman los estmulos locales en potenciales de accin que son transmitidos a travs de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC. El umbral de dolor de estos receptores no es constante y depende del tejido donde se encuentren. Se distinguen 3 tipos de nociceptores: (2) 2.- NOCICEPTORES CUTNEOS: Presentan un alto umbral de estimulacin y slo se activan ante estmulos intensos y no tienen actividad en ausencia de estmulo nocivo. Existen de 2 tipos: (2) Nociceptores A- situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielnicas con velocidades de conduccin alta y slo responden a estmulos mecnicos. (2) Nociceptores C amielnicos, con velocidades de conduccin lenta. Se sitan en la dermis y responden a estmulos de tipo mecnico, qumico y trmico, y a las sustancias liberadas de dao tisular. (2) 3.- NOCICEPTORES MSCULO-ARTICULARES: En el msculo, los nociceptores A- responden a contracciones mantenidas del msculo, y los de tipo C, responden a la presin, calor, e isquemia muscular. En las articulaciones, tambin existen estos dos tipos de nociceptores y se sitan en la cpsula articular, ligamentos, periostio y grasa, pero no en el cartlago. (2)

4.- NOCICEPTORES VISCERALES: La mayor parte son fibras amielnicas. Existen de dos tipos: los de alto umbral, que slo responden a estmulos nocivos intensos, y los inespecficos que pueden responder a estmulos inocuos o nocivos. (2) B.- AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC: Las fibras aferentes de los nociceptores tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos o de la raiz dorsal, alcanzando la mdula espinal a travs de las races dorsales, terminando en la ustancia gris del asta posterior medular. Este recorrido es el correspondiente a las neuronas de primer orden y en la transmisin sensitiva, se denomina primera neurona sensorial. La sustancia gris est diferenciada en diez lminas o capas (capas de Rexed). Las fibras A- cutneas terminan fundamentalmente en las lminas I y V, y las fibras tipo C terminan en la lmina II (sustancia gelatinosa), y en menor proporcin en la lmina I y III. Las fibras procedentes de los nociceptores musculares y articulares sinapsan en las lminas I, V y VI, y los nociceptores viscerales de tipo C, en las lminas I, V, y X. (2) C.- VIAS ASCENDENTES: Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal enva sus axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular mesenceflico, la sustancia gris periacueductal, y el ncleo ventroposterolateral del tlamo. La mayor parte de la informacin se transmite por vas cruzadas ascendentes situadas en la regin anterolateral de la mdula espinal, aunque tambin existen fibras que ascienden homolateralmente. (2) Los fascculos ascendentes mejor definidos anatmicamente son: - espinotalmico - espinoreticular - espinomesenceflico. - espinocortical.

Las neuronas de la lmina I establecen conexiones a nivel medular con el sistema simptico y participan en los reflejos somatosimpticos. Adems establecen conexiones con neuronas ventrolaterales medulares, y con la porcin caudal del tracto solitario, zonas implicadas en la regulacin cardiorrespiratoria. Las neuronas de las lminas profundas del asta posterior proyectan fundamentalmente hacia el rea reticular del mesencfalo y otras reas implicadas en respuestas motoras y somatosensoriales. Existen otros fascculos tambin implicados en la transmisin/modulacin del dolor que se sitan a nivel de la sustancia blanca medular, como el fonculo dorsolateral descendente, con funciones antinociceptivas, y las columnas dorsales, relacionadas con el dolor de origen visceral. (2) D.- MECANISMOS TALAMO-CORTICALES: La sensacin del dolor incluye dos componentes: - DISCRIMINATIVO O SENSORIAL: estn integrados a nivel del complejo ventro-basal del tlamo, y en la corteza somatosensorial, reas S1 y S2, que a su vez estn interconectadas con reas visuales, auditivas, de aprendizaje y memoria. Poseen neuronas nociceptivas de caractersticas similares a las neuronas medulares de clase II y III. (3) - AFECTIVO: estn localizado en los ncleos talmicos mediales y zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza frontal supraorbital. (3) E.- MODULACIN INHIBITORIA DE LA NOCICEPCION: Los estmulos nociceptivos activan a la vez mecanismos encargados de la modulacin inhibitoria tanto a nivel perifrico, como espinal y supraespinal. Los mecanismos inhibitorios mejor identificados son los que se encuentran en el asta dorsal medular, estando constituidos por neuronas intrnsecas espinales inhibitorias y por fibras descendentes de origen supraespinal (2,3)

F.- MEDIADORES DE LA ACTIVACION-SENSIBILIZACION DE LOS RECEPTORES PERIFRICOS: A nivel perifrico, las diferentes noxas o estmulos nociceptivos activan simultneamente mecanismos excitatorios e inhibitorios que determinan las caractersticas de la seal dolorosa que alcanza el asta dorsal medular. Los principales mediadores perifricos son: (2,3) - Hidrogeniones y Potasio: inducen una despolarizacin rpida y mantenida de la fibra lgica. - Serotonina: interviene en la transmisin a distintos niveles y por mecanismos diferentes. A nivel perifrico, la serotonina activa las fibras nociceptivas y a nivel central, participa ms en la modulacin inhibitoria del dolor. - Noradrenalina: en presencia de inflamacin perifrica, las terminaciones sensoriales expresan receptores adrenrgicos y esta sustancia induce una excitacin y sensibilizacin de la fibra perifrica. Sobre la mdula y otros centros superiores, la noradrenalina participa en la modulacin inhibitoria del dolor. - Histamina: interviene en los procesos inflamatorios originando vasodilatacin y edema. - xido Ntrico: es un radical libre que acta como mensajero en la mayora de sistemas biolgicos. Parece estar implicado en la nocicepcin tanto a nivel perifrico, como central. A este ltimo nivel, modula la liberacin de diversos neurotransmisores (GABA, serotonina, glutamato) y podra participar en procesos de plasticidad y sensibilizacin central. Adems, parece que el sistema oxdo ntrico/GMPc parece estar implicado en la analgesia inducida por AINEs, opioides y anestsicos locales. - Bradicinina: estimula los nociceptores por un mecanismo calciodependiente, en el que se activa la fosfolipasa A2 y se sintetizan prostraglandinas. - Prostraglandinas y Eicosanoides: no activan directamente los receptores, sino que intervienen en la sensibilizacin de los mismos u otros mediadores.

- Citocinas: las interleukinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones, son citocinas que estimulan los nociceptores de forma indirecta, al activar la sntesis y liberacin de prostraglandinas. - Factor de Crecimiento Nervioso: acta unindose a los receptores tipo III de la membrana y una vez interiorizado, regula la expresin de ciertos genes y estimula la sntesis de sustancia P y CRRP. - Sustancia P: una vez liberada en las terminaciones perifricas de los nociceptores, produce vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y aumento de la produccin y liberacin de mediadores inflamatorios. (2,3)

DISCUSIN:
La dosis letal de morfina en humanos adultos por va oral es 120 mg, pero la dosis ingerida por la paciente fue de 35 tabletas de sulfato de morfina de 10 mg, lo que hace un total de ingesta de 350 mg; lo que explica cabalmente la aparicin de los sntomas de las reacciones adversas, tales como: mareos, nuseas, debilidad y dificultad respiratoria; por los efectos txicos de la morfina sobre la musculatura lisa; as como: parestesia, somnolencia, y afectacin del estado de conciencia, por los efectos de la morfina sobre el sistema nervioso central. La paciente fue atendida en el hospital Santa Teresa de su localidad en donde se la hall ciantica y con paro respiratorio; lo que se explica debido al efecto hipotensor y bradicrdico que presenta el frmaco, adems del efecto bronco constrictor que presenta en los pulmones; todos ellos como reacciones adversa y que se dan debido a la dosis toxica ingestada. A la paciente se le coloc entubacin endotraqueal [para asegurar la permeabilidad respiratoria y aplicarle se ser necesario respiracin asistida] y se le administro naloxona 8 mg por via endovenosa (en varias ocasiones); [esto debido a que la naloxona es un antagonista puro de los receptores -mu- y - kkapa- razn por la cual se le usa para

contrarrestar los efectos txicos de la morfina, que provocan la cianosis y el paro respiratorio]. La paciente fue trasladada al Hospital Docente Regional de Trujillo en donde fue evaluada con las siguientes caractersticas en la sala de emergencia: ndice de Glasgow 10/10, Presin Arterial 100/65 mmHg, Frecuencia Cardiaca 70 Latidos por Minuto, Frecuencia respiratoria: 14, Temperatura Corporal: 37 y Examen Fsico segmentario: completamente normal. o El ndice de Glasgow modificado: es una escala para medir el nivel de conciencia de los pacientes, corresponde: respuesta motora, respuesta muscular y respuesta verbal; mientras ms bajo sea el puntaje obtenido en esta prueba hay menos probabilidades de una buena recuperacin. o La presin arterial: nos indica los valores mximos y mnimos de tensin que ejerce la sangre contra las paredes arteriales en la sstole y distole ventricular respectivamente, los niveles normales nos indican una buena distribucin de la sangre. o La frecuencia cardiaca nos indica los latidos del corazn por minuto, lo normal es de 70 a 90, al aumento de este valor se le llama taquicardia, y a la disminucin bradicardia. o La frecuencia respiratorio nos indica en nmero de ciclos respiratorios que se realizan en un minuto, en un adulto normal su nmero vara entre 12 20, a su aumento se le denomina taquipnea y a su disminucin bradipnea. o La temperatura corporal normal es de alrededor de 37C y varia muy pocos grados hacia arriba y menos an hacia abajo, en la condiciones de vida. o El exmen fsico segmentario se refiere a la medicin de las sensaciones de frio y calor, tacto y presin; que presenta el paciente en cada uno de los dermatomas de su cuerpo, y mide la adecuada respuesta nerviosa del sistema sensorial somtico.

CONCLUSIONES:
Las medidas de sostn iniciadas como la limpieza gstrica y la catarsis estuvieron orientadas a la eliminacin de cualquier residuo de morfina que pudiera haber quedado en el tracto digestivo. La paciente fue desentubada debido a que los sntomas constrictores broquiolares haban pasado y al ser evaluada por el psiquiatra, este determino un diagnstico de: envenenamiento intencional auto inflingido por frmaco depresor del sistema nervioso central; distimia, que es un trastorno afectivo de carcter depresivo crnico y duelo complicado que es debido a la reciente muerte de su padre hace unos meses de presentar el cuadro. Durante el periodo de observacin (48 horas) se obtuvieron valores normales en los siguientes exmenes: hemograma que indica la cantidad y porcentaje de las clulas sanguneas; eritrocitos, leucocitos y plaquetas; respecto a toda la sangre del paciente- , pruebas de la funcin renal y heptica para descartar daos que pudiera haber ocasionado en estos rganos la ingesta de la citada dosis toxica. Habiendo salido de este cuadro en buena situacin general, la paciente ingreso a manejo psiquitrico para prevenir futuras reincidencias de cuadros semejantes.

BIBLIOGRAFA:
1) Puig M, Montes A. Opioids: from receptors to clinical application. Current Review of Pain 1998; 2(4): 234 - 241. 2) Ganong W. Fisiologa Mdica. 20 Ed. El Manual Moderno. 2006. Mxico D.F. 3) Kandel E., Harris J, Jessel T. Principios de Neurociencia. 4 Ed. McGraw-Hill Interamericana. 2000. Madrid Espaa.