FACULDADE SUDOESTE PAULISTA Instituio Chaddad de Ensino S/C Ltda.

DIREITO

FABIANA ENGEL NUNES

ESTUDO DA TRAJETRIA DAS ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO

AVAR-SP 2011

FABIANA ENGEL NUNES

ESTUDO DA TRAJETRIA DAS ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO

Monografia apresentada ao Curso de Direito, da Faculdade Sudoeste Paulista para obteno do ttulo de Bacharel em Direito.

Orientadora: Prof. Esp. Antonieta Lima Brauer

AVAR-SP 2011

FACULDADE SUDOESTE PAULISTA - FSP DIREITO

FOLHA DE APROVAO DE MONOGRAFIA

TTULO: ESTUDO DA TRAJETRIA DAS ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO

AUTORA: FABIANA ENGEL NUNES

ORIENTADORA: ANTONIETA LIMA BRAUER

___________________________ Prof. Esp. Antonieta Lima Brauer

DATA DA APROVAO: ___/___/___

NOTA FINAL: ________

DEDICATRIA

Dedico este trabalho aos meus pais Marlene e Benedito, que sempre me apoiaram e nunca mediram esforos para a realizao dos meus sonhos, em especial deste, o de concluir o curso de Direito; que me guiaram pelos caminhos corretos, ensinando-me a fazer as melhores escolhas, mostrando que a honestidade, a dignidade e o respeito so essenciais vida, e que devemos sempre lutar pelo que desejamos. A eles devo a pessoa que me tornei, sou extremamente feliz e tenho muito orgulho por cham-los de PAI e ME. AMO VOCS!

Dedico, igualmente, ao meu irmo Marcelo, que tambm faz parte desta trajetria, atravs de seu incentivo, carinho e amizade. AMO VOC!

Dedico ainda, ao meu namorado, amigo e companheiro, Vincius, que sempre acreditou e confiou em mim, no meu potencial, compreendendo a necessidade de minha ausncia quando precisei, por diversos momentos, me dedicar aos estudos. AMO VOC!

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, agradeo a Deus, presena constante em minha vida, sempre me iluminando e, em sua infinita bondade, dando-me foras para superar as dificuldades que surgiram no decorrer da minha trajetria acadmica. Aos meus pais, Marlene e Benedito, e ao meu irmo Marcelo, minha eterna gratido por toda confiana, pacincia, incentivo e amor dedicados, e principalmente por todo esforo dispensado a fim de eu pudesse realizar mais este sonho em minha vida. Ao meu namorado Vincius, por seu imensurvel apoio, estmulo e colaborao, por ser um verdadeiro cmplice para todos os momentos, em quem procuro espelhar-me, meus sinceros agradecimentos. Agradeo ainda aos meus familiares e amigos que me acompanharam nessa incrvel caminhada de desafios e vitrias. Agradeo tambm, a minha orientadora, Professora Antonieta, por ter aceitado meu convite para auxiliar-me na elaborao deste trabalho e por ter colaborado com tanta presteza e disponibilidade, bem como a todos os professores desta instituio, que ao longo destes cinco anos contriburam para a minha formao acadmica e profissional. Enfim, agradeo a todos que direta ou indiretamente contriburam para a concretizao deste trabalho e fizeram parte desta histria.

Aquele que no aplicar novos remdios, deve esperar novos males, pois o tempo o maior inovador. (Bacon).

RESUMO

O acidente de trabalho um tema frequente nas discusses relacionadas segurana e a sade do trabalhador. Uma vez ocorrido um acidente de trabalho fatal ou que cause algum tipo de agravo sade do trabalhador, tanto a vtima e seus familiares quanto a sociedade tero de suportar os prejuzos a ele inerentes. O acidente de trabalho impe sequelas e sofrimento ao trabalhador e seus familiares, alm de gerar custos sociais e econmicos elevados, que afetam diretamente os cofres pblicos. E ainda, por ser um fenmeno de mltiplas faces, o acidente que cause leso ou morte do trabalhador comporta a proposio de aes judiciais nas esferas criminal e civil, a fim de se identificar os culpados e obter a reparao pecuniria e penal devidas, as quais podem ser executadas pelo Ministrio Pblico, pela prpria vtima ou seus sucessores. No presente trabalho sero utilizados mtodos tericos, com abordagens e anlises de publicaes de autores relacionados ao tema, alm de fichamentos e diagnsticos das principais obras sobre o assunto, como: doutrinas, legislaes e documentos eletrnicos, partindo-se da explorao das diferentes concepes acerca dos acidentes de trabalho para verificar os mtodos de anlise de acidentes adotados pelo Ministrio do Trabalho e Emprego MTE, ao longo do tempo, at o modelo atual de anlise de acidentes de trabalho, o qual explora origens incubadas ou latentes desses eventos adversos e enfatiza a desconstruo do paradigma tradicional, que quase sempre aponta como causa dos acidentes ocorridos as falhas humanas e a culpa do prprio trabalhador acidentado. Para a anlise dos dados coletados durante a investigao do acidente de trabalho e para localizao dos fatores incubados e latentes, existem diversos mtodos, sendo atualmente recomendados pelo MTE os mtodos de Anlise de mudanas e Anlise de barreiras.

Palavras chaves: Acidentes de trabalho; Anlise de acidentes; Investigao de causas.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Ilustrao da Teoria dos Domins................................................................................... 2. Ilustrao da retirada preferencial da 3 pea.................................................................. 3. Ilustrao do modelo de anlise de mudanas................................................................ 4. Ilustrao do modelo de anlise de barreiras.................................................................. 24 24 33 34

LISTA DE SIGLAS

CLT Consolidao das Leis do Trabalho MPS Ministrio da Previdncia Social MTE Ministrio do Trabalho e Emprego

SUMRIO

INTRODUO................................................................................................................ 1. REVISO DE LITERATURA................................................................................... 2. ASPECTOS GERAIS DAS ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO....... 2.1 Conceituao de acidente de trabalho...................................................................... 2.2 Reflexos jurdicos provenientes da ocorrncia de um acidente do trabalho......... 3. O PARADIGMA TRADICIONAL: CULPABILIZAO DA VTIMA E A GARANTIA DA IMPUNIDADE..................................................................................... 3.1 Henrich e a teoria dos domins.................................................................................. 4. AMPLIAO DAS ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO.................... 4.1 Reason e as noes de erros ativos e condies latentes.......................................... 4.2 Llory e as noes de condies incubadas de acidentes de trabalho...................... 5. MTODOS ATUAIS DE ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO........... 5.1 Anlise da rvore de causas....................................................................................... 5.2 Anlise de mudanas................................................................................................... 5.3 Anlise de barreiras.................................................................................................... CONCLUSO................................................................................................................... REFERNCIAS................................................................................................................

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INTRODUO

O modelo atual de trabalho humano oriundo de intensa transformao nas relaes sociais. Tais transformaes proporcionaram a melhoria das condies de trabalho, preservando-se a dignidade dos trabalhadores com a busca da preveno de acidentes. No entanto, o estudo do tema acidentes de trabalho ainda implica em desafio, devido complexidade tcnica em efetuar uma anlise de acidentes de qualidade, que de fato seja capaz de trazer elementos que auxiliem na preveno de eventos futuros. Verifica-se que as anlises realizadas continuam frgeis, e na maioria das vezes apontam como causa da ocorrncia de acidentes o erro humano e atribuem culpa ao prprio trabalhador acidentado. Assim, os principais fatores que desencadearam o acidente no so identificados, trazendo consequncias negativas para a preveno e gerando custos econmicos e sociais que seriam desnecessrios. Visando produzir um ambiente de trabalho mais seguro e saudvel, capaz de reduzir riscos e proteger os trabalhadores, o Ministrio do Trabalho e Emprego est adotando medidas de incentivo a prticas de anlise de acidentes de trabalho que explorem as origens incubadas e latentes desses eventos, com nfase na desconstruo da atribuio da culpa (MTE, 2010). A importncia do estudo relacionado a acidente de trabalho transcende a dimenso tcnica, pois as consequncias e sequelas suportadas pelo trabalhador acidentado, principalmente quando irreversveis, desencadeiam uma nova fase em sua vida, cujas marcas

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o acompanharo ao longo de sua histria, interferindo, em certo grau, no seu futuro e no de sua famlia. Criar e aplicar ferramentas capazes de possibilitar a realizao de uma anlise de acidentes de qualidade essencial para a preveno de ocorrncias idnticas no futuro. Alm disso, as informaes relacionadas aos acidentes de trabalho permitem o aperfeioamento de normas de segurana e sade do trabalhador, melhoria das condies de trabalho, aumento da confiabilidade dos sistemas e avano tecnolgico, entre outras hipteses (MTE, 2010). No presente trabalho sero estudados os modelos de anlise de acidentes adotados ao longo da histria at a atualidade, buscando identificar sua eficcia, alm de abordar os aspectos benficos e as dificuldades em sua implantao, na compreenso de riscos, soluo de problemas e proteo dos trabalhadores, e, principalmente, seu potencial para subsidiar medidas de carter preventivo. As explanaes realizadas neste trabalho proporcionaro o conhecimento da evoluo histrica da postura do MTE frente s anlises de acidentes de trabalho Assim sendo, inicialmente sero abordados aos aspectos introdutrios do tema desenvolvido. Posteriormente, haver a reviso de literatura com o posicionamento doutrinrio dos principais autores pesquisados no decorrer dos estudos. Na sequncia, sero abordados os aspectos gerais das anlises de acidentes de trabalho. Ao depois, apresentar-se- o modelo tradicional de anlise de acidentes de trabalho, quem vem sendo inutilizado, fazendo uma crtica quanto a sua forma de concluso da causa dos acidentes ocorridos no mbito do trabalho.

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Posteriormente, tratar-se- da ampliao das anlises de acidentes, expondo as novas teorias de anlises existentes. Na sequncia, sero abordados os mtodos atuais de anlises de acidentes de trabalho, os quais esto sendo implantados pelo Ministrio do Trabalho e Emprego nas fiscalizaes realizadas pelos seus auditores fiscais. Por fim, concluir-se- o trabalho com fulcro em todas as informaes obtidas no decorrer da pesquisa, retomando, desta forma, os itens essenciais apresentados no trabalho. Ressalta-se, ainda, que a presente pesquisa foi realizada utilizando-se mtodos tericos, com abordagens e anlises de publicaes de autores relacionados ao tema, alm de fichamentos e diagnsticos das principais obras sobre o assunto, como: doutrinas, legislaes e documentos eletrnicos.

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1. REVISO DE LITERATURA

O campo das anlises de acidentes do trabalho tem se desenvolvido nos ltimos anos em direo a sua ampliao conceitual. Esse desenvolvimento apoia-se nos diferentes entendimentos acerca do que seja um acidente e dos fatores relacionados com sua origem (VILELA, MENDES & GONALVES, 2007). Apesar dos avanos no campo da anlise acidentolgica (ALMEIDA, 2006; OSRIO, MACHADO & MINAYO-GOMEZ, 2005), as concepes que responsabilizam os prprios trabalhadores pelos acidentes de que so vtimas mantm-se em vigor at a atualidade. Essa forma de conceber o acidente como fenmeno simples foi chamada de abordagem ou paradigma tradicional por diversos autores (CATTINO, 2002; LLORY, 1999; DWYER, 2000; ALMEIDA, 2006). Embora esse modelo de anlise de acidentes, que est baseado na dicotomia entre atos e condies inseguras, seja considerado como regra, ele se fundamenta em referencial terico e metodolgico limitado sob vrios aspectos. (JACKSON, GARCIA & ALMEIDA, 2007). Ato inseguro e condio insegura so os conceitos centrais deste modelo, conhecido como teoria dos domins, a qual foi elaborada na dcada de 1930 (JACKSON, GARCIA & ALMEIDA, 2007). De acordo com Oliveira (2007):
Para Heinrich (1959), o acidente seria causado por uma cadeia linear de fatores, como uma sequncia de domins justapostos, que culminaria na leso. A primeira pea do domin seria os fatores sociais e ambientais prvios responsveis pela formao do carter dos operrios. A segunda pea, os comportamentos inadequados dos trabalhadores, frutos de caractersticas herdadas ou adquiridas. Esses comportamentos inadequados poderiam vir a constituir-se em atos inseguros, isto , em comportamentos de risco que, juntamente com a presena de condies inseguras (atos e condies inseguros so a terceira pea do domin), levariam ocorrncia do acidente e, por fim, leso (respectivamente a quarta e a quinta peas da sequncia de domins).

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Essa corrente terica caracteriza-se por apresentar um modelo unicausal, em que o ser humano o elo fraco do sistema e por isso deve ter seu comportamento controlado por mecanismos de estmulos e respostas, com premiaes e punies (VILELA, MENDES E GONALVES, 2007), e, alm disso, tem como principal consequncia desse modo de compreender o fenmeno, a culpabilizao dos prprios trabalhadores pelos acidentes de que so vtimas, o que pouco contribui para sua efetiva preveno. Alm disso, as falhas humanas so consideradas decorrentes de fatores individuais e do desrespeito s normas prescritas, fruto de decises conscientes dos trabalhadores. (MTE, 2010). Desse modo, esse mtodo para anlise de acidentes acaba por permitir aos responsveis pela determinao, de fato, das condies de execuo do trabalho, sua no responsabilizao pelas consequncias dos acidentes. No Brasil, essa concepo tradicional, ao fundamentar os interesses inerentes defesa jurdica das empresas, torna-se til nos processos para descaracterizar sua responsabilidade civil ou penal (VILELA, IGUTI & ALMEIDA, 2004). Segundo Oliveira (1998):
Cabe destacar que nossa teoria jurdica na rea de sade e segurana do trabalho assenta-se na responsabilidade subjetiva, baseada na necessidade de demonstrao de culpa do empregador. Segundo os Cdigos Civil e Penal brasileiros, no cabe reparao civil ou processo penal quando o acidente tiver ocorrido por culpa exclusiva da vtima ou nas hipteses de caso fortuito ou de fora maior.

Assim, a manuteno destes mecanismos de responsabilidade, baseados na culpa da prpria vtima, contribuem para a perpetrao da impunidade nos acidentes de trabalho. Em contrapartida ao paradigma tradicional, esto os novos modelos de anlise ou novas concepes acerca dos acidentes, os quais tm ganhado fora e reconhecimento.

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Segundo Almeida (2006), os novos enfoques ajudam a evidenciar os resultados estreis das prticas tradicionais: culpar e punir as vtimas, recomendar treinamentos e normas mantendo inalterados os sistemas em que ocorreram os acidentes. A noo de acidente organizacional, tambm conhecida como anlise de barreiras, foi desenvolvida por Reason (1999) compreende que as origens de comportamentos devam ser buscadas em circunstncias materiais e sociais do contexto de trabalho. Segundo Vilela, Mendes e Gonalves (2007):
Esse autor introduziu as noes de erros ativos como sendo aqueles cometidos pelos executantes ou operadores, cujas consequncias so imediatas, e de erros latentes como aqueles cometidos por responsveis pelos planejamentos, por tomadores de deciso, construtores do sistema e cujas consequncias ficam latentes por muito tempo no sistema. O modelo de anlise de acidentes de Reason, tambm conhecido por modelo do acidente organizacional, ou modelo da anlise de barreiras, enfatiza a busca por aspectos da organizao (histria, decises, mudanas) que possam ter deixado latente o risco de acidente. Segundo o autor, um erro ativo pode combinarse com outros fatores presentes no sistema e este encontro pode desencadear a liberao de energia que ultrapasse as falhas nas barreiras de proteo do sistema. O acidente, portanto, seria decorrente do encontro de diversos fatores capazes de desencade-lo.

A anlise de barreiras consiste na identificao de formas de energia liberadas no acidente e das razes que explicam a sua liberao. (MTE, 2010) dada especial ateno s barreiras de preveno, as quais deveriam evitar o acidente de trabalho, e s barreiras de proteo, as quais no so capazes de evitar o acidente, mas servem para reduzir as consequncias do acidente (MTE, 2010). Outra perspectiva inovadora a concepo apresentada por Michel Llory (1999), a qual vem complementar o modelo proposto por Reason, ao acrescentar a dimenso subjetiva das organizaes. De acordo com Llory (1999), o acidente deve ser compreendido como fator que no esteve apenas adormecido ou latente, mas incubado no sistema, devendo ser considerados, durante a anlise de acidentes, aspectos histricos das organizaes, alm das dimenses particulares e interpessoais de trabalho.

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Llory (1999) afirma, tambm, que necessrio corrigir falhas existentes na comunicao, pois, estas podem contribuir para o desenvolvimento de situaes de perigo ou ainda embaraar o controle e conformidade destas situaes. Tambm em contrapartida ao paradigma tradicional est o modelo de anlise de mudanas. Segundo Almeida (2006):
De acordo com a noo de anlise de mudanas, se o sistema funcionasse da mesma maneira que na situao normal ou sem acidentes, esses no ocorreriam. A ocorrncia de um acidente sempre exige o surgimento de alguma mudana ou variao no funcionamento do sistema sem acidentes.

Na anlise de mudanas, diferentes padres podem ser tomados como parmetro, tais como normas de segurana, rotinas, normas operacionais, acordos ou convenes coletivas, enfatizando-se como padro o trabalho real e no o que est prescrito (MTE, 2010). A condio habitual de trabalho existente antes da ocorrncia do evento dever servir de base para a pesquisa. Essa distino considerada importante porque, nas origens de um acidente, poderiam prticas inadequadas existir desde muito tempo. Nessas circunstncias, o foco da anlise deveria ser colocado muito mais nas razes da presena dessas prticas (NOBRE JNIOR, 2009). De acordo com o Ministrio do Trabalho e Emprego (2010) se forem levados a srio, esses mtodos podero induzir preveno eficaz de acidentes de trabalho, contribuindo para a identificao de prticas e escolhas gerenciais capazes de evitar a ocorrncia futura desses infortnios no ambiente de trabalho. Visando o alcance desses objetivos, o Ministrio do Trabalho e Emprego vem adotando iniciativas e incentivos para aprimorar as anlises de acidentes de trabalho realizadas por seus auditores fiscais (MTE, 2008).

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2. ASPECTOS GERAIS DAS ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO

Neste estudo ser demonstrado que as anlises de acidentes de trabalho constituem-se em um processo complexo, dependente de vrios aspectos envolvidos no evento adverso ocorrido, como a natureza do acidente, sua origem, suas implicaes jurdicas, a gravidade das conseqncias e etc. Partindo da anlise desses pressupostos, o agente fiscal do trabalho que for responsvel pela investigao do acidente, conseguir detectar os fatores e aspectos irregulares que foram responsveis pela sua ocorrncia, bem como detectar os mecanismos capazes de aumentar o risco de outros acidentes do trabalho. No entanto, as anlises de acidentes de trabalho no podem ser consideradas como um mero procedimento de busca de irregularidades ou de aspectos que no esto em conformidade com as normas da empresa ou da legislao, mas devem constituir uma verdadeira ferramenta capaz de subsidiar medidas de preveno de novos acidentes (MTE, 2008).

2.1 Conceituao de acidente de trabalho

importante para um estudo que objetiva examinar as anlises de acidentes de trabalho, inicialmente, trazer o conceito de acidente de trabalho insculpido pela prpria legislao.

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A Lei 8.213 de 1991 (BRASIL, 2011) que dispe sobre os planos de benefcios da Previdncia Social define, em seu Artigo 19 que:

Art.19. Acidente do trabalho o que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da empresa ou pelo exerccio do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do Art. 11 desta Lei, provocando leso corporal ou perturbao funcional que cause a morte ou a perda ou reduo, permanente ou temporria, da capacidade para o trabalho.

Em conformidade com o Artigo 20 do referido diploma legal (BRASIL, 2011), so consideradas ainda como acidente do trabalho as doenas profissionais produzidas ou desencadeadas pelo exerccio do trabalho, peculiar a determinada atividade, e tambm as doenas profissionais produzidas ou desencadeadas em funo de condies especiais em que o trabalho realizado e com ele se relacione diretamente. O Art. 21 da citada lei (BRASIL, 2011) tambm elenca outras hipteses de equiparao a acidente de trabalho. Assim, possvel concluir, de acordo com Forte (2009) que:
O rgo segurador classifica os acidentes em trs tipos: Acidentes tpicos, decorrentes da caracterstica da atividade profissional desempenhada pelo acidentado. Acidentes de trajeto, ocorridos no trajeto entre a residncia e o local de trabalho do segurado e vice-versa. Acidentes devidos doena do trabalho, ocasionados por qualquer tipo de doena profissional peculiar a determinado ramo de atividade constante na tabela da Previdncia Social (MTE, 2008).

Almeida (2001), por sua vez, cita que na literatura tcnica o termo acidente est associado a origens de causas remotas e desconhecidas, eventos no planejados, no previstos e falta de inteno. J para o trabalhador o acidente est relacionado a falta de sorte ou descuido da prpria vtima. A noo de acidentes de trabalho passou por inmeras mudanas na histria da humanidade.

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Vilela (2002) destaca que os diferentes enfoques dados nos estudos dos acidentes de trabalho trazem suas prprias concepes, representam diversos interesses e promovem repercusses para a sua preveno. Desse modo, verifica-se que as concepes sobre acidente de trabalho podem variar, em razo de vrias teorias existentes, no entanto, sempre se constata que no um evento esperado ou desejado e que precisa ser prevenido (NOBRE JNIOR, 2009).

2.2 Reflexos jurdicos provenientes da ocorrncia de um acidente do trabalho

Todas as medidas preventivas devem ser tomadas para que os acidentes do trabalho no ocorram, vez que ferem a dignidade e sade do trabalhador e representam um alto custo para a sociedade. Alm disso, ocorrido um acidente de trabalho, inmeros so seus reflexos, principalmente na rea jurdica. A atual Constituio Federal (BRASIL, 2011), incluiu os direitos sociais no ttulo destinado aos direitos e garantias individuais, e alm das outras vantagens atribudas ao trabalhador em leis esparsas, tratou em seu Art. 7, expressamente, sobre as normas de sade, higiene e segurana do trabalhador. Analisando-se o acidente de trabalho sob a tica trabalhista e previdenciria verificase a tentativa da legislao de resguardar os direitos do trabalhador acidentado, garantindo-lhe a licena mdica, a estabilidade provisria, o recebimento de auxlio doena e etc. Com o advento da Emenda Constitucional n. 20/98 (BRASIL, 2011), foi acrescentado o pargrafo 10 ao artigo 201 da Constituio Federal (BRASIL, 2011), o qual estabelece que

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a cobertura de acidentes do trabalho dever ser atendida concorrentemente pelo regime geral da Previdncia Social e pelo setor privado, ampliando, assim, o mbito para atendimento dos acidentados. Sob o ponto de vista civil, tem-se a ao de reparao de danos, que poder ser promovida pela prpria vtima do acidente ou por seus familiares, acionando-se a empresa empregadora para pagamento de valor pecunirio capaz de reparar ou ao menos amenizar os danos sofridos, que podem ser de ordem moral ou material. Para Drebes (2009) a responsabilidade civil tem como funo restabelecer o equilbrio violado pelo dano, ou seja, a perda ou a diminuio verificada no patrimnio do lesado ou o dano moral que gera uma reao legal, movida pela ilicitude da ao do autor ou pelo risco. possvel, ainda, a propositura de ao judicial na esfera criminal a fim de se obter a condenao dos responsveis criminalmente. Segundo Drebes (2009):
Alm da responsabilidade civil do empregador, deve-se analisar a previso legal do delito tipificado no art. 132, do Cdigo Penal: Expor a vida ou a sade de outrem a perigo direto e iminente. Pena deteno, de 3 (trs) meses a 1 (um) ano, se o fato no constituir o crime mais grave. Dessa forma, h o dever de vigilncia do empregador. Sua responsabilidade est baseada no risco da atividade econmica e no contrato de trabalho.

Assim, deve o empregador garantir condies seguras de trabalho para que no seja condenado pelo crime em questo. Alm do mais, o empregador pode estar sujeito a sanes administrativas, conforme dispem o Art. 161 da CLT (BRASIL, 2011):
O Delegado Regional do Trabalho, vista do laudo tcnico do servio competente que demonstre grave e iminente risco para o trabalhador, poder interditar estabelecimento, setor de servio, mquina ou equipamento, ou embargar obra, indicando na deciso, tomada com a brevidade que a ocorrncia exigir as providncias que devero ser adotadas para preveno de infortnios de trabalho.

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Conforme ensina Drebes (2009) trata-se de medida administrativa, decorrente do exerccio regular do poder de polcia do Estado, com vistas a proteger a coletividade de acidentes e exigir a perfeita obedincia s normas de ordem pblica.

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3. O PARADIGMA TRADICIONAL: CULPABILIZAO DA VTIMA E A GARANTIA DA IMPUNIDADE

Existem inmeras concepes sobre os acidentes de trabalho, no entanto, h a predominncia mundial de que eles podem ser considerados como eventos simples, originados em poucas causas (VILELA, IGUTI e ALMEIDA, 2004). Essa abordagem privilegia a ideia de que os acidentes provm de falhas comportamentais dos prprios trabalhadores, denominadas como atos inseguros ou condies inseguras (BINDER e ALMEIDA, 1997). Na literatura as abordagens que visualizam os acidentes sob essa tica so denominadas de paradigma tradicional (BINDER e ALMEIDA, 1997). No Brasil este modelo centrado na culpa da vtima ainda vem sendo utilizado, e se mantendo em vigor em organismos mais conservadores, apesar das inmeras crticas existentes (VILELA, MENDES e GONALVES, 2007). Segundo Oliveira (2007) hoje, embora seja patente o descrdito cientfico dessas concepes, ainda notvel sua difuso no senso comum de empresrios, profissionais da rea e trabalhadores. Para Vilela, Iguti e Almeida (2004) esta manuteno poderia ser uma demonstrao de que esse modelo conveniente e interessante para esconder as verdadeiras causas dos acidentes de trabalho. De acordo com Oliveira (2007), a principal consequncia desse modo de compreender o fenmeno a culpabilizao dos prprios trabalhadores pelos acidentes de que so vtimas, o que pouco contribui para sua efetiva preveno. Conforme ensina Almeida (2006):

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Essa forma de conceber o acidente entende as aes e omisses ocorridas no trabalho como produtos de escolhas conscientes dos trabalhadores, tomadas em situaes em que eles teriam alternativas diferentes dentro de um leque de opes, em condies de controle absoluto da situao em curso. Em sntese, o desfecho da ao usado como critrio de julgamento da deciso tomada, desconsiderando, entre outros, os seguintes aspectos da situao de trabalho: contexto, natureza das exigncias da tarefa, variabilidade e histria das formas usuais de execuo do trabalho, adequao do padro na vigncia dessa variabilidade, e at os processos psquicos associados, por exemplo, o estresse, as incompreenses, etc. No bastasse a fragilidade tcnica desse enfoque, sua difuso mostra-se associada a prticas que agravam suas consequncias, seja atribuindo culpa s vtimas, seja inibindo prticas efetivas de preveno.

Segundo Vilela, Iguti e Almeida (2004),

A despeito de todas as evidncias da influncia de fatores sistmicos, a predominncia do enfoque que culpabiliza as vtimas por seus atos inseguros, muitas vezes, tambm sustentada por agentes pblicos, perpetuando-se, assim, a impunidade nos acidentes do trabalho e a injustia social.

As prticas de anlises de acidentes que resultam em atribuio de culpa s vtimas mostram-se profundamente influenciadas por Heinrich (1959), que desenvolveu a teoria dos domins, sobre a qual se passa a expor.

3.1 Heinrich e a teoria dos domins

Heinrich participou da trajetria das anlises de acidentes de trabalho desenvolvendo a teoria dos domins, a qual surgiu por volta de 1930 (VILELA, IGUTI e ALMEIDA, 2004). Para ele a ocorrncia de um acidente poderia ser considerada como uma sequncia de eventos compostos por cinco estgios, que estariam dispostos em forma linear, como pedras de domin (VILELA, IGUTI e ALMEIDA, 2004). Uma vez derrubada a primeira pedra, seria desencadeado um processo de queda das demais, levando ocorrncia do acidente de trabalho, conforme ilustra a figura abaixo (NOBRE JNIOR, 2009).

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1.

Ilustrao da Teoria dos domins. Nobre Jnior (2009)

Para Nobre Jnior (2009) a ocorrncia do acidente poderia ser evitada pela retirada de uma das pedras, o que faria com que a cadeia de eventos posterior pedra retirada no acontecesse, prevenindo-se assim o infortnio. De acordo com esta teoria, preferencialmente deveria ser retirada a terceira pedra, na qual estariam presentes os atos ou condies inseguras, como demonstra a figura que segue (NOBRE JNIOR, 2009).

2.

Ilustrao da retirada preferencial da 3 pea. Nobre Jnior (2009)

Por muito tempo esta foi a nica abordagem de acidentes de trabalho existente (BINDER e ALMEIDA, 1997). O lado negativo dessas anlises, baseadas na concepo dicotmica de atos inseguros e de condies inseguras, que frequentemente desembocam na atribuio de culpa a vitima e recomendam medidas de preveno orientadas para mudanas de comportamento dos trabalhadores (BINDER e ALMEIDA, 1997).

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No Brasil, essa concepo tradicional, ao fundamentar/embasar os interesses inerentes defesa jurdica das empresas, torna-a til nos processos para descaracterizar a responsabilidade civil ou penal (VILELA, IGUTI & ALMEIDA, 2004). Vilela (2002) destaca que h, na sociedade, a difuso da ideia de que o culpado pelo acidente o prprio acidentado, mesmo nos acidentes em que a responsabilidade da empresa parece evidente. Em algumas situaes, as vtimas assumem a culpa das ocorrncias, apesar de estarem trabalhando em mquinas quebradas e sem proteo. Segundo Vilela, Mendes e Gonalves (2007) esse modelo amplamente utilizado no Brasil torna-se ento um modelo operante, til e, portanto, de difcil superao. Considerando-se a evoluo ocorrida em outros pases, verifica-se que a substituio dessa concepo ultrapassada por outra que incorpore aspectos mais recentes provavelmente levar tempo (MTE, 2008). No entanto, possvel afirmar que atualmente os agentes fiscais do trabalho j esto trabalhando com conceitos mais atuais (MTE, 2008).

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4. AMPLIAO DAS ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO

Vrios autores discutem as razes do apego s velhas concepes de anlises de acidentes de trabalho e das resistncias expanso desses conceitos. Em contrapartida ao paradigma tradicional, esto os novos modelos de anlise ou novas concepes acerca dos acidentes, os quais tm ganhado fora e reconhecimento. Segundo Almeida (2006):

Nas ltimas dcadas, a anlise de acidentes vem sendo alvo de discusses que sugerem ampliao de seu permetro, seja pela utilizao do conceito de sistema sociotcnico aberto na abordagem das empresas e, desses eventos, seja pela explorao de seus aspectos cognitivos e afetivos, seja pela abordagem de sua dimenso cultural, organizacional e gerencial.

A ampliao conceitual da anlise de acidentes do trabalho abre novos caminhos para sua compreenso (ALMEIDA, 2006). Entende-se por ampliao conceitual a incorporao de novos conceitos no processo de anlise, abrindo caminhos para a sua compreenso de modo mais completo (ALMEIDA, 2006). Leveson (2002) ensina que para a ampliao dos modelos de anlises necessrio alargar a viso do mecanismo de ocorrncia dos acidentes, buscando considerar outros fatores alm das falhas e dos erros humanos, assim como examinar todo processo envolvido no acidente, encorajando os mltiplos pontos de vistas e interpretaes. Como destaques esto os modelos propostos por James Reason e Michael Llory (ALMEIDA, 2006).

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4.1 Reason e as noes de erros ativos e condies latentes

Reason (1997) desenvolveu a teoria de que os acidentes de trabalho tm origens organizacionais. O autor (REASON, 1997) enfatiza a busca dos fatores organizacionais que propiciaram o aparecimento de condies latentes nos sistemas. Estes fatores podem ser combinados com erros ativos, ocasionando, ento, a liberao de energia que ultrapasse as barreiras de proteo existentes (REASON, 1999). Segundo Nobre Jnior (2009), o autor sustenta que estes eventos so frutos da liberao de energia que ultrapassa as barreiras existentes nos sistemas e so desencadeados por erros ativos, facilitados por condies latentes. Segundo Almeida (2006), os erros ativos podem ser denominados como as contribuies dos comportamentos humanos liberao do fluxo de energia ocorrida no sistema, sendo o objetivo desta concepo de anlise a busca da causa das causas que, em geral, so de origem gerencial ou organizacional. As condies latentes podem ser consideradas como decises tomadas, cujas consequncias adversas no so observveis imediatamente, mas permanecem ocultas no sistema organizacional at que se combinem a outros fatores desencadeando os acidentes (ALMEIDA, 2006). Almeida (2006), ao citar Reason, ensina que segundo o autor, os erros ativos tm pouca importncia para a preveno de acidentes e, por sua vez, a correo das condies latentes apontada como fundamental para a preveno desses eventos. Para Reason (1997), em uma organizao, todas as medidas de proteo do sistema se arranjam como barreiras, dificultando a ocorrncia do acidente.

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Entretanto, de acordo com Nobre Jnior (2009) elas possuem vulnerabilidades (condies latentes) que podem se combinar em um dado momento, possibilitando a liberao da energia contida, ocasionando a ocorrncia do acidente de trabalho. Segundo Reason (1997), estas fragilidades permanecem no sistema, em todos os nveis organizacionais, convivendo com a produo normal da empresa sem serem identificadas como fatores potenciais de acidentes. Contudo, em circunstncias especficas, elas se combinam ou se alinham, gerando oportunidades, que podem possibilitar a ocorrncia do acidente. Vilela, Iguti e Almeida (2004) destacam que, no modelo proposto por Reason, os acidentes esto associados s escolhas adotadas pelos gestores das organizaes, assim os acidentes seriam originados por decises daqueles responsveis pelo seu gerenciamento. De acordo com esse modelo, verifica-se que a preveno deve ser basicamente focada na correo das condies latentes, que tm potencial para contribuir com os erros ativos e a ocorrncia do acidente em si (VILELA, IGUTI e ALMEIDA, 2004).

4.2 Llory e as noes de condies incubadas de acidentes de trabalho

Llory (1999) tambm utiliza a expresso acidente organizacional, mas para referir-se a acidentes que ocorrem em sistemas complexos e que utilizam de tecnologia de alto risco. De acordo com Vilela, Mendes e Gonalves (2007), esta teoria vem no mesmo caminho do modelo proposto por Reason, mas contribui acrescentando a dimenso subjetiva das organizaes. O criador desta teoria defende que as investigaes de acidentes devem contemplar as descries subjetivas, contendo as palavras, aes e fins dos trabalhadores, alm de incluir os

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elementos presentes nos momentos que antecedem s tomadas de decises (NOBRE JNIOR, 2009). Para Nobre Jnior (2009) na viso de Llory o acidente est enraizado na historia da organizao, em que decises gerenciais, aliadas a vrios fatores do contexto organizacional, promovem a degradao progressiva das condies do sistema, levando ao acidente. Conforme ensinam Vilela, Mendes e Gonalves (2007):
Para Llory, o acidente deve ser compreendido como fator que esteve no s adormecido ou latente, mas incubado no sistema. Devem ser considerados e analisados, durante a investigao dos acidentes, aspectos da histria da organizao, tanto no nvel das dimenses particulares de cada um dos sujeitos que a compe, quanto nos nveis das relaes interpessoais, horizontais e verticais que se formaram e se estabeleceram historicamente nas situaes de trabalho. Ele afirma, ainda, que preciso buscar e corrigir as falhas nas comunicaes por serem estas capazes de contribuir para o desenvolvimento de situaes perigosas ou atrapalhar o controle e a correo destas.

Esta concepo afirma que o acidente formado por trs fases, sendo elas a fase pracidental, conhecida com o perodo de incubao, em que h a degradao do sistema; a fase acidental propriamente dita que conduz ao acidente e a fase ps acidental, marcada pelas consequncias do acidente (VILELA, MENDES e GONALVES, 2007).

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5. MTODOS ATUAIS DE ANLISES DE ACIDENTES DE TRABALHO

Ocorrido um acidente de trabalho, deve-se dar incio s investigaes de suas causas. Uma investigao efetiva requer uma metodologia estruturada para coleta, organizao e anlise das informaes (MTE, 2010). Dever ser adotado um olhar sistemtico, abrangente e objetivo no sentido de identificar todos os fatores relacionados ao evento. Existem vrios mtodos para analisar a informao coletada em uma investigao e para encontrar os fatores imediatos, subjacentes e latentes (MTE, 2010). O Ministrio do Trabalho e Emprego, a partir de 1994, tomou a iniciativa de tornar obrigatria a investigao de acidentes utilizando-se o Mtodo de rvore de Causas. (MTE, 2008). Atualmente, o Ministrio do Trabalho e Emprego recomenda a adoo do Mtodo da Anlise de Mudanas e Anlise de barreiras. (MTE, 2010). A seguir sero abordados os princpios fundamentais destas trs vertentes metodolgicas (MTE, 2010).

5.1 Anlise de rvore de causas

O mtodo da rvore de causas ADC indicado e eficaz para a realizao de uma investigao posterior a ocorrncia do acidente do trabalho, no tendo muita utilidade prtica para inspees regularmente realizadas nos locais de trabalho (BINDER e ALMEIDA, 1997).

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De acordo com Binder e Almeida (1997) a partir de abril de 1994, tem havido iniciativas do Ministrio do Trabalho no sentido de tornar obrigatria a investigao de todo e qualquer acidente do trabalho com o Mtodo de rvore de Causas.

Tal mtodo baseado na teoria de sistemas, a qual trata o acidente de trabalho como fenmeno complexo, pluricausal e que revela a existncia de problemas no interior da empresa (BINDER e ALMEIDA, 1997).

Para sua aplicao necessria a reconstruo detalhada e com muita preciso da histria do acidente, registrando-se os fatos ocorridos, tambm chamados de fatores de acidente, sem que haja a emisso de juzos de valor e sem interpretaes pessoais, para, retrospectivamente, a partir da leso sofrida, concluir a causa do acidente de trabalho (BINDER e ALMEIDA, 1997).

Segundo Binder e Almeida (1997):

O mtodo utiliza o conceito de variao, entendida como mudana ocorrida em relao ao funcionamento habitual do sistema (indstria, oficina etc.), considerada indispensvel ocorrncia do acidente. Utiliza tambm o conceito de atividade, constituda de quatro componentes: indivduo (I), considerado em seus aspectos fsicos e psicofisiolgicos; tarefa (T), entendida como a sequncia de operaes executadas pelo indivduo e passvel de observao; material (M), representado por mquinas, instrumentos, ferramentas, matrias-primas e insumos necessrios ao desenvolvimento do trabalho; meio de trabalho (MT), entendido em seus aspectos fsicos e em suas relaes sociais.

Uma vez identificados os fatores do acidente de modo mais extenuante possvel, a construo da rvore estabelecer as ligaes lgicas existentes entre esses fatores, retroativamente at a ocorrncia da leso (BINDER e ALMEIDA, 1997).

Para Binder e Almeida (1997):

Esse processo permite ampliar consideravelmente os conhecimentos a respeito dos fatores que participaram da ocorrncia do acidente, pois obriga a pesquisa 'das

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causas das causas', interrompida quando certos fatos, cronologicamente muito anteriores leso, foram esquecidos ou quando o investigador avalia que j dispe de quadro suficientemente coerente e completo do acidente.

Aproveitando-se dos fatos ou fatores de acidentes especficos e pontuais que compem a rvore, possvel identificar fatores mais gerais, denominados fatores potenciais de acidentes, que podem aumentar o seu nmero de ocorrncia (BINDER e ALMEIDA, 1997).

5.2 Anlise de mudanas

A noo de anlise de mudanas consiste na investigao de mudanas ou variaes ocorridas no funcionamento normal do sistema da empresa. Segundo o Ministrio do Trabalho e Emprego (2010):
Situaes em que h desrespeito flagrante de medidas ou normas de segurana demandam pequenas mudanas para a ocorrncia do evento adverso. Qualquer distrao ou alterao na forma habitual de trabalho, mesmo imperceptvel, capaz de desencadear acidentes. Nesses casos h uma falsa aparncia de responsabilidade do acidentado ou de outros trabalhadores.

Para identificao das mudanas necessria a definio da situao normal ou padro de funcionamento. Gurin et al (2004) enfatiza que o padro de comparao deve ser aquele que representa a situao real de trabalho, a atividade realmente executada e no o trabalho prescrito. Desse modo, a condio habitual de trabalho deve ser pesquisada minuciosamente, para que possa ser encontrado o cenrio existente antes da ocorrncia do acidente. Para o Ministrio do Trabalho e Emprego (2010):

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Essa distino importante porque nas origens de um acidente podem estar prticas inadequadas mantidas por muito tempo. Apesar de essas prticas constiturem desvios ou violaes, muitas delas so aceitas na normalidade do trabalho cotidiano e algumas so at necessrias ao bom andamento ou ao aumento da produo. Se, apesar de violaes, as prticas identificadas so habituais, no podem ser consideradas como as mudanas desencadeantes da fase final do evento adverso.

Segundo Binder e Almeida (1997), recomendada a adoo da situao rotineira de trabalho para compar-la com a situao do momento do acidente, a fim de que possam ser identificadas as mudanas ocorridas e concluir quais as origens do acidente, conforme esquematiza a figura abaixo.

3.

Ilustrao do modelo de anlise de mudanas. MTE (2010).

Com a realizao da anlise de mudanas possvel explicar o que realmente aconteceu, ao invs de simplesmente indicar a regra descumprida ou apontar o responsvel/culpado.

5.3 Anlise de barreiras

De acordo com o Ministrio do Trabalho e Emprego (2010), o acidente envolve a liberao de um fluxo de energia potencialmente perigosa, anteriormente controlada por barreiras ou medidas de preveno existentes no sistema.

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Este mtodo de anlise consiste na identificao das formas de energia liberadas no acidente e das razes que justificam sua liberao e rompimento das barreiras (MTE, 2010). As barreiras so equipamentos, construes ou regras que interrompem a produo do acidente ou reduzem suas consequncias, podendo ser dividas em barreiras: fsicas, funcionais, simblicas e imateriais, com a funo de evitar a sada ou entrada de algo, evitar movimentos ou aes, regular e controlar aes (BINDER, AZEVEDO e ALMEIDA, 1997). Podem, ainda, ser classificadas em barreiras de preveno e barreiras de proteo. (MTE, 2010). As barreiras de preveno so as mais importantes, pois so elas que seriam capazes de evitar a ocorrncia de acidentes do trabalho. (MTE, 2010). J as barreiras de proteo so aquelas no poderiam evitar o acidente, mas poderiam reduzir suas consequncias. (MTE, 2010). Explorando todos os tipos de barreiras, a anlise de barreiras adota uma compreenso mais abrangente, capaz de levar concluso das causas reais do acidentes de trabalho. (ALMEIDA, 2006).

4.

Ilustrao do modelo de anlise de barreiras. MTE (2010).

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CONCLUSO

A grande ocorrncia de acidentes e doenas do trabalho um indicador da desigualdade social, cultural e de injustia no pas. Por tratar-se de um problema de sade pblica, so necessrias aes do Estado a fim de solucionar esse infortnio. No entanto, a manuteno de mecanismos de atribuio de responsabilidade baseados na culpabilizao das prprias vtimas contribui de forma negativa para esse problema e sinaliza para a insuficincia da ao do Estado. A despeito de todos os novos mtodos que surgiram, a predominncia do enfoque que culpabiliza as vtimas por seus atos inseguros ainda muito sustentada, contribuindo para a perpetuao da impunidade nos acidentes do trabalho e a injustia social. Alm disso, as novas metodologias de anlises ainda esto longe de definitivamente substituir o paradigma tradicional que continua sendo utilizado. Ressalte-se que a discusso sobre as anlises de acidentes est presente em organismos governamentais de todo o mundo, existindo inmeras opes de metodologia aos agentes de fiscalizao. A adoo desses mtodos mais modernos de anlises necessria por diversas razes, como: evitar relatrios de investigao sucintos e incompletos, melhorar a uniformizao das informaes sobre acidentes, facilitar a utilizao de banco de dados que subsidiem anlises posteriores, auxiliar na preveno de novos acidentes e etc.

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Atualmente, o Ministrio do Trabalho e Emprego vem tomando iniciativas para que seus agentes fiscais adotem as novas metodologias de anlises de acidentes nas suas investigaes. O MTE tem indicado os mtodos de anlise de mudanas ou barreiras, os quais vm sendo progressivamente valorizados, servindo como ferramenta para auxiliar na preveno de novos acidentes. A melhoria dos conhecimentos relacionados rede de fatores envolvidos na origem dos acidentes de grande importncia para a preveno. Entretanto, a preveno eficaz s possvel se todos os integrantes da empresa possurem seu espao efetivo para discusso, debate e explanao dos problemas e dificuldades surgidas na rotina habitual de trabalho normal. Por fim, conclui-se que a substituio e extino do paradigma tradicional, concepo ultrapassada, por outra que incorpore aspectos dos conhecimentos mais recentes, provavelmente, ser lenta. No entanto, possvel afirmar que na equipe atual de agentes fiscais do Ministrio do Trabalho e Emprego j existem pessoas que esto trabalhando com conceitos mais atuais.

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REFERNCIAS

ALMEIDA, I. M. Construindo a culpa e evitando a preveno: caminhos da investigao de acidentes do trabalho em empresas de municpio de porte mdio . Botucatu, So Paulo, 1997. 2001. 222 p. Tese (Doutorado em Sade Ambiental). Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo.

ALMEIDA, I.M. Trajetria de anlise de acidentes: o paradigma tradicional e os primrdios da ampliao da anlise. Interface, Botucatu, v. 10, n. 19, p. 185-202, 2006.

BINDER, M. C. P.; ALMEIDA, I. M.; Estudo de caso de dois acidentes do trabalho investigados com o mtodo de rvore de causas. Cad. Sade Pblica, Out 1997, vol.13, n.4, p.749-760.

BINDER, M. C. P.; AZEVEDO, N. D.; ALMEIDA, I. M. Anlise crtica de investigaes de acidentes do trabalho tpicos realizadas por 3 empresas metalrgicas de grande porte do Estado de So Paulo. Rev. bras. sade ocup., So Paulo, n. 23, v.85/86, p. 103-115, 1997.

BRASIL, Cdigo Civil (2011). Cdigo Civil Brasileiro. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/L10406.htm. Acesso em: 04 de outubro de 2011.

_______, CLT (2011). Consolidao das Leis do Trabalho. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/Del5452.htm. Acesso em: 04 de outubro de 2011.

_______, Constituio Federal (2011). Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm. Acesso em: 04 de outubro de 2011.

_______, Constituio Federal (2011). Emenda Constitucional n. 20/98. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc20.htm. Acesso em: 04 de outubro de 2011.

_______, Lei 8.213/1991 (2011). Dispe sobre os planos de benefcio da previdncia social e d outras providncias. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8213cons.htm. Acesso em: 04 de outubro de 2011.

38

CATTINO, M. Da Chernobyl a Linate. Incidenti tecnologici o errori organizzative? Roma: Ed. Carocci, 2002.

DREBES, J. S. O acidente de trabalho e seus reflexos no ordenamento jurdico ptrio . Conteudo Juridico, Brasilia-DF: 27 maio 2009. Disponivel em: <http://www.conteudojuridico.com.br/?artigos&ver=2.24055>. Acesso em: 28 ago. 2011.

DWYER, T. Acidentes do trabalho: em busca de uma nova abordagem. Revista de Administrao de Empresas, So Paulo, v. 29, n. 2, p. 19-31, 2000.

FORTE, V. J. Anlise de acidentes fatais investigados pelo MTE de acordo com o porte da empresa. Estado de So Paulo, 2001 a 2006. 2009. 303 p. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva). Faculdade de Sade Pblica, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho - UNESP, Botucatu.

GURIN, F.; LAVILLE, A.; DANIELLOU, F.; DURAFFOURG, J.; KERGUELEN, A. Compreender o trabalho para transform-lo: a prtica da ergonomia. So Paulo: Edgard Blcher, Fundao Vanzolini, 2004.

HEIRINCH, H. W. Industrial accidents prevention. A scientific approach. 4. ed. New York: Mc Graw-Hill, 1959.

JACKSON, J.M.; GARCIA, E.G.; ALMEIDA, I.M. A sade do trabalhador como problema pblico ou a ausncia do Estado como projeto. Rev. bras. sade ocup., v. 32, n. 115, p. 04-06, jan/jun 2007.

LEVESON, N. G. A new approach to system safety engineering. Massachusetts, Aeronautics and astronautics Massachusetts institute of technology, mmeo, 2002.

LLORY, M. Acidentes industriais: o custo do silncio. Rio de Janeiro: Multimais, 1999.

MINAYO GOMEZ, C. (ORG.); Sade do trabalhador na sociedade brasileira contempornea. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011, 540 p.

MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO. Normas regulamentadoras. Braslia, 2008. Disponvel em <http://www.mte.gov.br/legislacao/normas_regulamentadoras/default.asp>. Acesso em: 23 de ago. 2011.

39

MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO. Guia de anlise de acidentes de trabalho. Braslia, 2010. NOBRE JNIOR, H.B. Os acidentes de trabalho em prensas analisados pelos Auditores Fiscais do Trabalho do Ministrio do Trabalho e Emprego no perodo de 2001 a 2006 [Dissertao de Mestrado]. Botucatu: Faculdade de Medicina da Botucatu da UNESP, 2009. OLIVEIRA, S. G. Proteo jurdica sade do trabalhador. 2. ed. So Paulo: LTr, 1998.

OLIVEIRA, F. A persistncia da noo de ato inseguro e a construo da culpa: os discursos sobre os acidentes de trabalho em uma indstria metalrgica. Rev. bras. sade ocup., v. 32, n. 115, p. 19-27, jan/jun 2007.

OSRIO, C.; MACHADO, J.; MINAYO-GOMEZ, C. Proposio de um mtodo de anlise coletiva dos acidentes de trabalho no hospital. Cad. de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, p. 517-524, 2005.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.

REASON, J. Human error. New York: Cambridge University Press, 1999. SALM, L.R. & SALM, D. A. R.; Prtica Forense nos Acidentes do Trabalho. So Paulo: J.H. Mizuno, 2004. SALIBA, T. M.; CORRA, M. A. C.; AMARAL, L.S.; Higiene do trabalho e Programa de Preveno de riscos ambientais. 3 ed, So Paulo: LTr, 2002.

VILELA, R. A. G. Desafios da vigilncia e da preveno de acidentes do trabalho: a experincia do programa de sade do trabalhador de Piracicaba; construindo preveno e desvelando a impunidade. 2002. Tese (Doutorado em Sade Coletiva). Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Campinas, 2002.

VILELA, R. A. G.; IGUTI, A. M.; ALMEIDA, I. M. Culpa da vtima: um modelo para perpetuar a impunidade nos acidentes de trabalho. Cad. Sade Pblica, v.20, n.2, p.570-9, 2004.

VILELA, R. A. G; MENDES, R. W. B; GONALVES, C.A.H. Acidente do trabalho investigado pelo CEREST Piracicaba: confrontando a abordagem tradicional da segurana do trabalho. Rev. bras. sade ocup., v. 32, n. 115, p. 29-40, jan/jun 2007.