Complexo Articular do Joelho Anatomia e Biomecnica do Complexo Articular

LESES DO COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO

Profa. Fernanda Pasinato

Articulao sinovial tipo Gnglimo ou Dobradia Estruturas sseas Fmur distal Tbia proximal Patela Articulaes Tibiofemoral (medial e lateral) Femoropatelar

Complexo Articular do Joelho Biomecnica tibio femoral na flexo e extenso

Mecanismo de Travamento ou Parafuso

Cndilo medial mais longo e um lateral que se apresenta mais saliente em sua face anterior e com maior superfcie articular para a patela

Sem suporte do peso corporal

Flexo: RM da tbia Extenso: RL da tbia Mecanismo de trava ou aparafusar

Ocorre devido ao cndilo lateral (menor) terminar seu movimento antes do medial (maior).

Complexo Articular do Joelho Biomecnica tibio femoral na flexo e extenso

Mecanismo de Travamento ou Parafuso Com suporte do peso corporal
Flexo: rolamento posterior e deslizamento anterior dos cndilos femorais

A tbia faz rotao lateral (RL) sobre o fmur nos ltimos 30 da extenso em cadeia aberta. Esta rotao automtica, levando a uma posio de estabilidade.

Extenso: rolamento anterior e deslizamento posterior ROTAO MEDIAL DO FMUR- mecanismo de aparafusar

MECANISMO DE DESTRAVAMENTO

Musc. POPLTEO Cadeia Aberta: tbia faz RI no incio da flexo Cadeia Fechada: fmur faz RE no incio da flexo

Poro posterior do plat tibial medial mais baixa e o cndilo medial maior. Com o p fixo no solo, fmur faz uma RI e o cndilo medial acomoda-se na parte mais baixa do plat tibial, garantindo a estabilidade da articulao

BURSAS DO JOELHO

JOELHO - LIGAMENTOS

Lig. Colateral Lateral (fibular) Lig. Colateral Medial (tibial) Lig. Cruzado Anterior Lig. Cruzado Posterior

MSCULOS

MSCULOS

Extenso: Reto Femoral, Vasto Lateral, Vasto Lateral Oblquo Vasto Medial, Vasto Medial Oblquo Vasto Intermdio

Flexo: Semitendneo, Semimembranceo Bceps da Coxa Poplteo

Sartrio, Grcil e Gastrocnmio.

Rotao Interna: Poplteo Semitendneo Semimembranceo Grcil Sartrio

Rotao Externa: Bceps Femoral

Cabea curta Cabea longa

Tensor da Fscia Lata

ENTORSES

JOELHO - LIGAMENTOS

Grau I: microrupturas, porm no apresenta frouxido. Ligamento sensvel; Grau II: ruptura parcial com certa frouxido ao teste clnico. Sensibilidade, hemorragia e dor ao teste clnico; Grau III: ruptura total, com frouxido importante ao teste clnico. Possivelmente associada ruptura de outros ligamentos e cpsula. A dor gte menor em relao aos anteriores

Lig. Colateral Medial Resiste ao valgo Resiste a excessiva extenso do joelho Resiste a rotao axial Mecanismos de Leso: Impacto lateral >>> estresse em Valgo com simultnea RL da tbia fixa no solo, em torno de 30 graus de flexo

Leso do ligamento colateral medial

LOCALIZAO DA LESO

Leso do ligamento colateral medial

ASPECTOS CLNICOS normalmente no h derrame articular, mas edema na face medial do joelho > espasmo dos isquiotibiais flexo do joelho marcha com muletas

ENTORSE LCM: TRATAMENTO CONSERVADOR

ENTORSE LCM: TRATAMENTO CONSERVADOR

PP em rupturas isoladas Entorses grau I e II: imobilizao (at 1 sem no grau I e de 1-2 sem no grau II) e sustentao de peso quando tolerado. Entorse grau III: rtese articulada (0-90) por 4-6 semanas para controle do estresse em valgo. Uso de muletas por 3 sem descarga de peso.

PRICE e modalidades anti-inflamatrias Isometria quadrceps Elevao da perna reta (ESLR) Exerccios de ADM indolor: deslizamento calcanhar na mesa e parede Bicicleta ergomtrica Exerccios ativos e FT CCA flexo e extenso Exerccios FT CCF Propriocepo e pliometria

JOELHO - LIGAMENTOS Lig. Colateral Lateral Resiste ao varo Resiste a extenso do joelho Resiste a rotao axial Mecanismos de Leso: Impacto medial >>> Cargas em Varo A leso isolada do LCL = trauma direto em varo sobre o aspecto medial do joelho com a tbia fixa no solo (atletas de luta)

Leso do ligamento colateral lateral

ANATOMIA

LCL mais curto que o LCM

menor movimentao da tbia no lado lateral

ENTORSE LCL: TRATAMENTO CONSERVADOR

LCP

Leso isolada rara (maior estabilidade), gte na poro ligada cabea da fbula; Ruptura total geralmente associada ruptura da cpsula e LCP; Estalido e dor lateral imediata; Reabilitao semelhante LCM; Entorses grau I e II podem manter certa instabilidade, ocasionalmente podem ser capazes de praticar esportes.

Lig. Cruzado Posterior Resiste a excessiva translao posterior da tbia ou translao anterior do Fmur. Algumas fibras ficam tensas durante a extenso completa. Algumas fibras ficam tensas a extremos movimentos de varo, valgo e rotao axial

LCP

JOELHO - LIGAMENTOS

Mecanismos de leso:

Lig. Cruzado Anterior

Hiperextenso violenta do joelho Hiperflexo do joelho Mecanismo de Gaveta Posterior Rotaes

Resiste a excessiva TRANSLAO ANTERIOR

DA TBIA OU TRANSLAO POSTERIOR DO FMUR.

Limita a HIPEREXTENSO Resiste a extremos movimentos de varo, valgo e rotao axial

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Estabilidade ntero-posterior

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Estabilidade ntero-posterior

BIOMECNICA

1- Controlador primrio da translao anterior da tbia em relao ao fmur

O quadrceps gera translao anterior do LCA, tensionando o LCA. IQT atuam junto com LCA para impedir esse deslocamento Leso LCA = FT IQT Leso LCA= FT Quadrceps cuidando a tenso excessiva no enxerto do LCA. 90-60 graus de flexo, a tbia no translada anterior em CCA, mas nos ltimos graus de extenso sim!

BIOMECNICA

Relao entre LCA, quadrceps e isquiotibiais

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Estabilidade ntero-posterior

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Estabilidade ntero-posterior

BIOMECNICA

BIOMECNICA

2- Controla a quantidade de deslizamento e rolamento dos cndilos femorais sobre a tbia

A perda de funo do LCA leva a um excessivo rolamento dos cndilos femorais, resultando em um contato anormal posterior entre a tbia e o fmur = estresse no corno posterior do menisco = leso meniscal

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Estabilidade ntero-posterior BIOMECNICA 3- Controlador primrio da hiperextenso do joelho

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Estabilidade rotatria

BIOMECNICA Atua como um controlador secundrio da rotao medial, mais do que da rotao lateral, principalmente quando o joelho est em extenso completa (Beynnon et al, 1997; Matsumoto et al, 2001)

LCA tenso= nenhuma hiperextenso Frouxido fisiolgica do LCA= Hipextenso Leso do LCA= hiperextenso anormal

OBS: estresse no LCA durante a rotao medial da tbia em CCA (Fleming et al, 2001)

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Mecanismo de leso

P fixo ao solo Semiflexo de joelho Abduo do quadril Aumento do valgo Rotao externa de tbia LCA +LCM+ menisco Medial

P Fixo ao solo Hiperextenso de joelho Rotao Interna LCA + LCP

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Leso do LCA

A importncia no tratamento da leses do LCA, no apenas recuperar a estabilidade do joelho, mas tambm, evitar a degenerao articular, cujo estgio final a OSTEOARTROSE.

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Leso do LCA

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Leso do LCA

-

Fatores a serem levados em conta antes do tratamento:

LESES AGUDAS: tratamento inicial P ( Protection) R ( Rest) I ( Ice) C ( Compression) E (Elevation)

- Tempo de evoluo; - Se j existe leses degenerativas; - Possveis leses associadas; - Idade do paciente; - Sexo; - Atleta ou no; - Cirurgias prvias; - Dependncia do LCA.

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Leso do LCA

Modalidades teraputicas Descarga inicial: caso necessrio, imobilizao de conforto nos 1s dias. Muletas at recuperao extenso total e marcha sem flexo Ganho de ADM completo e imediato; Quando paciente sem dor e ADM completa, iniciamos fortalecimento muscular dos isquiotibiais e quadrceps, dando mais nfase aos isquiotibiais.

Tratamento Conservador: Leso LCA

Sries de contraes para quadrceps

nfase no FT de ISQUIOTIBIAIS e GASTROCNMIO Exerccios em CCF: < translao anterior da tbia, > controle neuromuscular = co-contrao= estabilizao DINMICA

Exerccios isotnicos de flexo-extenso com a melhora da ADM

Exerccios em CCA de FT quadrceps (90-60) durante 8-12 semanas

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Leso do LCA

TRATAMENTO CONSERVADOR Paciente deve ser submetido a fortalecimento muscular da coxa, com nfase nos isquiotibiais. Disposio para modificao de atividades, praticando apenas as que no causem stress no LCA, como por exemplo NATAO e CICLISMO. PROIBIDO toda atividade que requer saltos, corrida com mudana de direo, tores e giros. Essas medidas no garantem ao paciente um joelho estvel, e nem mesmo evita a progresso da degenerao articular.

Quando Operar?
Quando paciente estiver sem dor; Quando ADM for completa;

+/- 2 a 3 semanas aps a leso para evitar ARTROFIBROSE.

RECONSTRUO E REABILITAO

RECONSTRUO E REABILITAO

RECONSTRUO CIRRGICA: artroscpica

Enxerto de Semitendneo e Grcil

Enxerto de Tendo Patelar

Reconstruo intra-articular

consideraes

Reconstruo Cirrgica do LCA Perfurao do tnel tibial

Enxerto de STG: no interfere no mecanismo extensor = reabilitao menos dolorosa incorporao do enxerto ao osso mais demorada. Enxerto TP Interfere no mecanismo extensor = + dolorosa incorporao do enxerto-osso mais rpida= possibiita uma fisioterapia mais agressiva Porm, h RISCO de fratura da patela e ruptura do t. patelar.

Passagem do enxerto

Reconstruo Cirrgica do LCA Final da Reconstruo

Remodelamento do Enxerto
Perodo de Necrose do Enxerto: 6 semanas. Perodo de Revascularizao: 8-16 semanas Perodo de Remodelao: 16 semanas 36 semana aps (9 meses) fora mxima do colgeno. Perodo de revascularizao: maior vulnerabilidade ruptura do enxerto

Vdeo educativo da reconstruo: http://www.youtube.com/watch?v=q96M0jRqn7k

Reconstruo Cirrgica do LCA Princpios importantes da reabilitao aps a reconstruo

Reconstruo Cirrgica do LCA Cadeia Cintica Aberta (CCA) X

FORTALECIMENTO DO QUADRCEPS SEM CAUSAR STRESS EXCESSIVO NO LCA

Cadeia Cintica Fechada (CCF)

EXERCCIOS EM CCF SO MAIS SEGUROS Henning et al (1985) e Bynum et al (1995)

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50

Reconstruo Cirrgica do LCA

Aps Reconstruo Cirrgica

Complicaes: Artrofibrose: geralmente ocorre em pacientes que fazem a reconstruo na primeira semana aps a leso. Tendinite patelar: geralmente por erro na progresso das fases de reabilitao. Fratura da patela 2 a 6% de falha e ruptura ps op. do tendo patelar TVP Limitao da extenso se exceder 10 graus, leva a claudicao permanente. Pode ser causada por espasmo dos isquiotibiais, cicatriz capsular...

Atividade Extenso do joelho

Porcentagem de strain

2.8

Extenso do joelho resistida

Extenso isom trica resistida 15 Extenso isom trica resistida 30 Extenso isom trica resistida 60 Extenso isom trica resistida 90

3.8
4.4 2.0 0.0 0.0

Beynnon et al (1997)

Aps Reconstruo Cirrgica

Complicaes: Limitao da flexo por aderncia da patela, fibrose do Vasto intermdio e retrao do reto femoral. Erro tcnico de feitura dos tneis. Patela baixa; Dor patelo-femoral (caso no seja iniciado mobilizao da AFP imediatamente) Fraqueza muscular do quadrceps ( evitada com orientaes pr-op);

REABILITAO PO LCA

 FASE I - 1 ao 7 dia ........ Fase de ps-operatrio imediato FASE Ia Fase Hospitalar 1 e 2 dia FASE Ib Fase Ambulatorial 3 ao 7 dia FASE II 2 a 6 sem. ..... Fase de proteo primria/ deambulao FASE III - 6 12 sem. .. Fase de proteo moderada

FASE IV - 4 ao 5 ms ....... Fase de fortalecimento FASE V - 6 ms .................. Fase de atividade livre FASE VI final do 6 ms .. Retorno ao esporte

PR OPERATRIO 2 a 3 semanas

FASE I - 1 e 2 dia Fase de ps-operatrio imediato

OBJETIVOS:
Diminuio da dor e edema Recuperar a ADM (0 90) Melhora dos padres da marcha Manuteno da musculatura

OBJETIVOS:
Diminuio da dor e edema Ganho de ADM Preveno de deformidades

FASE I - 1 e 2 dia
FASE I - 1 e 2 dia

Fase de ps-operatrio imediato COM DRENO

Fase de ps-operatrio imediato APS A RETIRADA DO DRENO

CPM Movimentador Passivo Contnuo

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FASE I - 1 e 2 dia

FASE I - 2 dia P.O. Alta hospitalar

Fase de ps-operatrio imediato APS A RETIRADA DO DRENO

ORIENTAO:
Sustentao do peso com muletas (Sustentao parcial durante 2 semanas, evoluindo para total conforme tolerado) Deixar muletas qdo edema for mnimo e a extenso completa (entre 2-6 sem) Subir e descer escadas Arco de movimento 90 Controle de dor e edema - crioterapia

FASE I - 3 ao 7 dia

FASE I - 3 ao 7 dia Fase de ps-operatrio ambulatorial

Fase de ps-operatrio ambulatorial

OBJETIVOS: Diminuio da dor e edema Ganho de ADM 0 - 90 Iniciar o despertar do quadrceps Treino de marcha com muletas

FASE I - 3 ao 7 dia Fase de ps-operatrio ambulatorial

FASE I - 3 ao 7 dia
Fase de ps-operatrio ambulatorial GANHO DA EXTENSO

NMES: FES ou Corrente Russa

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FASE I - 3 ao 7 dia Fase de ps-operatrio ambulatorial GANHO DA FLEXO

FASE II - 2 6 semana

Fase de proteo primria

FASE II - 2 6 semana Fase de proteo primria

EE na 4 sem.

FASE II - 2 6 semana Fase de proteo primria

Mini agachamento 0 - 40

FASE II - 2 6 semana Fase de proteo primria

FASE II - 2 6 semana Fase de proteo primria

Ft ISQUIOTIBIAIS

QUADRCEPS EM CCF

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FASE III - 6 12 semana Fase de proteo moderada

CONDUTA:
Mecanoterapia p/ IQT e quadrceps em CCF e exerccios para quadril Exerccios para ADM acima de 130 Elptico
Apoio unipodal 10 semana

Controle Neuromuscular/Propriocepo

Iniciar equilbrio com treino de apoio unilateral quando tolerar descarga de peso completa sem dor. Progredir para espuma (colchonete) e adicionar perturbaes de equilbrio executadas pelo terapeuta

Propriocepo

Ganho de ADM

FASE IV - 4 ao 5 ms FASE IV - 4 ao 5 ms Fase de fortalecimento

CONDUTA: Bicicleta ou Elptico p/ pr aquec. Manter mecanoterapia CCF Iniciar ex. de contrao excntrica de quadrceps em CCA 45 - 90 CONDUTA: Elptico com carga progressiva (cardio) Propriocepo intensificando com gesto esportivo Pliometria clssica e no leg press (16)

Fase de fortalecimento

CCA + Carga

90 a 45 de flexo - estresse seguro

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FASE V - 6 ms FASE V - 6 ms Fase de atividade livre OBJETIVOS: Fortalecimento muscular global Alongamento geral Condicionamento cardiorespiratrio Propriocepo especfica do esporte
CONDUTA: Fortalecimento de MMII em CCF e CCA Trabalhos aerbios e anaerbios Corrida com mudana de direo Prtica do gesto esportivo

Fase de atividade livre

Questionrio internacional de ortopedistas e fisioterapeutas Retorno corrida -4.3 meses (mdia de 6 semanas12 meses) Retorno para saltos -6,5 meses (mdia 312 meses) Retorno aos esportes leves - 5 meses (media 39 meses) Retorno aos esportes moderados - 5.8 meses (media de 49 meses) Retorno aos esportes vigorosos- 8.1 meses (media de 418 meses)

LESES MENISCAIS

MENISCOS Fibrocartilagem Altamente avascular, exceto prox. a sua insero perifrica Funes: Aumentar a congruncia articular Diminuir a presso sobre a cartilagem Absorver impacto Auxiliar na estabilizao Limitar a hiperflexo e hiperextenso

Inseres Menisco M Semimembranceo Menisco L - Poplteo Movem-se para posterior durante a FLEXO

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MENISCOS

MENISCOS

Menisco medial = > incidncia de leses

Ligamentos com a tbia e cpsula

Menisco lateral = mais mvel durante o movimento do joelho

MENISCOS Mecanismos de Leso: Foras de compresso Foras de tenso Foras de cisalhamento Cargas combinadas: flexo-rotao / extensorotao Mais comum= combinao de apoio de peso e RI/RE durante a extenso ou flexo do joelho

Quadro Clnico LESO MENISCAL

Leses de Menisco
Horizontal Longitudinal (em ala de balde)

Dor na interlinha articular Efuso articular: 48-72h Pode haver dor com sensao de falseio Travamento entre 10-30 de flexo = indica ruptura menisco medial Travamento em 70 ou mais = indica ruptura poro posterior do menisco lateral Teste de McMurray positivo

Obliqua

Radial

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Tratamento

REABILITAO

Leses de Menisco

Tratamento no-cirrgico Meniscectomia parcial Reparo do menisco Transplante do menisco

Meniscectomia parcial

Reabilitao Ps Operatria: Reparo do Menisco e Transplante

Proteger reparo ou enxerto:

Controle de dor e edema Deambulao com muletas (1-3 dias) ADM Fora: ESLR, quadrceps, CCA e CCF Exerccios Funcionais: cerca de 2 sem

Evitar final da ADM em flexo Evitar descarga de peso em flexo

Evitar exerccios resistidos de isquiotibiais = compresso e deslocamento meniscal

Reabilitao Ps-Operatria

Reabilitao Ps-Operatria

OBJETIVOS

Brace de Reabilitao:

Minimizar dor e edema Restabelecimento de ADM Restabelecimento de fora

Reestabelecer a funo

Travado em extenso por 2 semanas Destravar vrias vezes durante o dia para trabalhar a ADM Descarga de peso parcial com muletas Parar de usar brace depois de 4 semanas

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Reabilitao Ps-Operatria

Reabilitao Ps-Operatria

Descarga de Peso: Parar uso de muletas 4-6 semanas aps a cirurgia se:
Extenso ativa completa 90 flexo de joelho Sem ou mnima quantidade de edema

ADM:

0 a 90 com brace por 4 semanas Gradualmente aumentar a flexo alm dos 90 depois de 4 semanas

Reabilitao Ps-Operatria

Reabilitao Ps-Operatria

Marcos da ADM: Extenso completa:1sem. 90 de flexo: 4 sem. para reparo de menisco 6 sem. para transplante de menisco 8-10 sem. a diferena de flexo com o lado no envolvido deve ser no mximo de 10

Exerccios para o Quadrceps:

Isomtricos ESLR Exerccios em CCA

Reabilitao Ps-Operatria

Reabilitao Ps-Operatria

Exerccios em CCF
0-45 de 4-6 semana 6-8 semanas progredir at 75 com resistncia de acordo com tolerncia

Retorno ao Esporte:

Reparo de Menisco: 3 a 4 meses se os objetivos forem atingidos Transplante de Menisco:

esporte de baixa a moderada intensidade 6 a 9 meses se os objetivos forem atingidos Retorno integral 9 a 12 meses.

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