Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS SUB BAGIAN GASTROENTEROLOGI BANGSAL PENYAKIT DALAM RSDK

SEORANG PRIA 35 TAHUN DENGAN PENYAKIT SIROSIS HEPATIS DENGAN HEMATEMESIS MELENA, DAN ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK
Pembimbing : dr. Agus Dahana

Disusun oleh: Nadiah

KEPANITERAAN UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2005

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat Bangsal No. CM Masuk RS Diperiksa : Tn. Romli : 35 tahun : Pria : Islam : Jawa : RT 1 RW 2 Berabo Krajan Tanggungharjo Grobogan : IRNA C3C Kelas III : B325971 : 18 November 2005 : 21 November 2005

II. DAFTAR MASALAH No 1. 2. 3. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal

Hematemesis Melena 21-11-2005 Anemia Normokromik 21-11-2005 Normositik Sirosis Hepatis 21-11-2005

III. DATA DASAR A. Data Subyektif Anamnesis Allo anamnesis dengan istri pasien dilakukan tanggal 21 November 2005. Keluhan Utama : Hematemesis Melena Riwayat Penyakit Sekarang : + 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sakit diare, mual, demam, buang air kecil seperti teh, mata kuning (+) dan berobat ke dokter, didiagnosa sakit kuning namun tidak sembuh. + 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah kehitaman dan merah segar sebanyak 2 gelas belimbing, sisa makanan (+),

panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+) warna hitam seperti petis, batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). + 6 jam sebelum masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah kehitaman dan merah segar 1 gelas belimbing, sisa makanan (+), panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+) warna hitam seperti petis 1 kali, batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). Saat ini pasien di bangsal C3C kelas III, dipuasakan hingga hematemesis teratasi, diberikan terapi konservatif, rehidrasi, dan transfusi PRC. Riwayat Penyakit Dahulu : Baru 1 kali sakit seperti ini Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat minum jamu disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat konsumsi alkohol disangkal Riwayat sakit maag disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti ini. Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai petani, istri bekerja sebagai petani, menanggung 3 anak yang belum mandiri, biaya ditanggung sendiri. Kesan : sosial ekonomi kurang

B. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Fisik Tanggal 21 November 2005 Keadaan umum Kesadaran : sadar : composmentis

Tanda vital Tensi Nadi RR Temperatur Kesan : 130 / 60 mmHg : 80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit : 36,7 C ( axiler ) : Gizi Normal BMI : 24,2 (normal: 20-25) RBW : 100% ( normal : 90-110 ) Kepala Mata : mesosefal : conjunctiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterus (+/+) Kulit Hidung Telinga Mulut Leher : turgor cukup, petechiae : septum deviasi (-), discharge (-), nafas cuping (-) : nyeri tekan preaurikuler -/-, nyeri ketok mastoid -/: dbn : kaku leher (-), deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-) Mamae Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-) : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) : dbn : bentuk dada normal, simetris

Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar, venektasi (-) : Bising usus (+) normal : timpani, PS (+) N, PA (-) : Supel, hepar dan lien tidak teraba Liver span : 14 cm Genitalia eksterna Ekstremitas : pria dbn : Superior Sianosis Akral dingin Cappilary refill Oedema Eritema palmaris -/- / <2/<2 -/+/+ Inferior -/-/<2 / <2 -/-/-

2. Pemeriksaan Penunjang 1. Darah (Tanggal 21 November 2005) Pemeriksaan Hb Ht Eritrosit MCH MCV MCHC Lekosit Trombosit PTT APTT TT Kadar Fibrinogen Harga 8,28 gr% 26,5 % 2,98 jt / mmk 27,80 pg 88,90 fl 31,30 gr/dl 66,10 ribu/mmk 52,9 ribu/mmk 15,8 detik 44,2 detik 16,2 detik 95 mg/dl H L H H H L Keterangan L L L

D Dimer

916,0 ug/L

2. Kimia klinik Pemeriksaan Urea Creatinin Protein total Albumin Globulin Bilirubin total Bilirubin direk Harga 19 mg/dl 0,53 mg/dl 7,6 gr/dl 2,3 gr/dl 5,30 gr/dl 0,78 mg/dl 0,51 mg/dl Keterangan L L H H

3. Elektrolit Pemeriksaan Natrium Kalium Klorida Kalsium Magnesium Fosfat Anorganik Harga 138 mmol/L 3,0 mmol/L 104 mmol/L 1,89 mmol/L 0,77 mmol/L 2,70 mg/dl Keterangan L L

IV. RESUME Sejak + 6 jam sebelum pasien masuk rumah sakit pasien muntah darah warna merah kehitaman dan merah segar + 1 gelas belimbing, sisa makanan (+), panas (+), mual (+), pusing (-), diare (+), warna hitam seperti petis 1 kali, batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). Penderita berobat ke dokter + 1 minggu yang lalu, didiagnosa sakit kuning, namun tidak sembuh. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Riwayat sakit kuning, minum jamu, alkohol,hipertensi, DM, penyakit jantung, dan sakit maag disangkal. Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini.

V. DAFTAR ABNORMALITAS a. konjungtiva palpebra pucat b. sklera ikterus c. eritema palmaris d. BAB melena e. Hb, Ht, eritrosit turun f. jumlah lekosit, APTT naik g. gula darah sewaktu naik h. kadar urea naik i. kadar globulin turun j. kadar bilirubin total dan direk naik k. SGOT, SGPT naik l. kadar urea dan kreatinin naik m. kadar Klorida naik n. kadar kalsium turun

VI. PROBLEM 1. Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena 2. Anemia normositik normokromik

VII. INITIAL PLAN 1. Sirosis Hepatis dengan Hematemesis Melena Assesment : Mengatasi kegawatan Mengetahui etiologi IPDx Ip. Tx : Kadar Hb, Ht, Trombosit, gangguan koagulasi : Infus NaCl 3% 20 tetes/menit Bedrest - Tahan makan sampai 24 jam bebas hematemesis melena

- injeksi vitamin K 3x / ampul Ip. Mx Ip. Ex : KU, tanda vital : menjelaskan keluarga tentang penyakitnya , pemeriksaan yang perlu dilakukan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

2. Anemia Normositik normokromik Assesment : etiologi : sirosis hepatis dengan hematemesis melena IPDx : Retikulosit, gambaran darah tepi, diff count IPTx : Transfusi PRC hingga Hb 10 g% IPMx : Keadaan umum, Hb, Ht, tanda vital post transfusi, reaksi transfusi IPEx : Menjelaskan keluarga tentang penyakitnya, pemeriksaan yang perlu dilakukan dan penatalaksanaan lebih lanjut