FEBRERO 2010
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NDICE
CONTENIDO I.INTRODUCCIN PGINA 3 5
II.- OBJETIVO
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I.- INTRODUCCIN El aumento y diversidad de causas de muerte violenta o natural con matices mdico legales, requieren de un estudio minucioso y especfico que contribuya realmente a la total investigacin, en este sentido debemos recordar que las omisiones en el procedimiento tcnico generan las ms de las veces errores en las conclusiones y la imposibilidad indispensables. de elaborar otro tipo de opiniones tcnicas
Actualmente es vital para las instituciones que realizan actividades en materia mdico forense la unificacin de criterios, apegndose a los lineamientos y estndares internacionales de calidad, sin embargo, se debe considerar que las actividades respecto a la practica de estudios de necropsia, propias del personal adscrito al Servicio Mdico Forense (SEMEFO) del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal (TSJDF) son limitadas, ya que actualmente por diversos factores de ndole cultural, social, econmico, poltico, jurdico e incluso religioso, que no tienen necesariamente su origen en esta Institucin, no se efecta el total de actividades recomendadas internacionalmente; un ejemplo de ello es el hecho de que el perito no acude al sitio del hecho; en ese sentido cabe mencionar que aunque el mdico forense
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no pueda estar presente en el sitio de los hechos, deber allegarse de la informacin que este disponible y a su alcance; a travs de las actuaciones, que son redactadas ya sea por la Autoridad Ministerial o por peritos en otras disciplinas, asimismo considerar la posibilidad de acceder a las fotografas tomadas por personal de la Procuradura General de Justicia del Distrito Federal. Con base a lo anterior, la Direccin del Servicio Mdico Forense, conjuntamente con la Direccin Ejecutiva de Planeacin, han actualizado la presente Gua Tcnica para la Realizacin de Necropsias, la cual se ha desarrollado para cubrir las necesidades actuales de este Servicio pero tomando como fundamento los diferentes protocolos aceptados internacionalmente, en especial el Protocolo de Estambul, aprobado por el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, el 9 de agosto de 1999.
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II.- OBJETIVO Establecer los lineamientos y criterios tcnicos requeridos para la realizacin de los estudios de necropsia, a efecto de que el Servicio Mdico Forense del Tribunal Superior de Justicia del Distrito Federal, cuente con un documento que unifique y regule los elementos indispensables a seguir por los peritos mdicos forenses durante su practica.
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III.- LINEAMIENTOS GENERALES Sin excepcin los estudios debern llevarse a cabo de acuerdo con la tica mdica y respetando la dignidad del fallecido. Se deber observar lo siguiente: Anotar fecha, hora de inicio y terminacin, as como lugar del estudio. Anotar en los formatos correspondientes los nombres de los mdicos, asistentes (ayudante de autopsia) y cualquier otra persona, indicando el cargo, funcin o motivo por el cual se encuentra en el rea. Se deber, obligatoriamente videograbar todos los estudios de necropsia, adems de fijar fotogrficamente los aspectos relevantes del mismo, independientemente de los antecedentes del caso particular. En casos especiales y cuando el cadver ingrese al Servicio con ropas /o pertenencias, stas se debern describir embalar y entregar a la Autoridad Ministerial, asimismo el mdico vigilar que se recabe la firma a la entrega.
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Muertes masivas ocurridas en eventos naturales y/o provocados. El perito mdico al no acudir al lugar de los hechos tendr la obligacin de allegarse de la mayor informacin posible relacionada con los hechos; incluso cuando la ocasin lo amerite estar en posibilidades de diferir el estudio hasta no contar con los antecedentes necesarios que le permitan tener un panorama general de lo acontecido. En caso de que el cadver provenga de un hospital requerir del resumen clnico, sobretodo cuando el paciente haya permanecido internado. Ser responsabilidad del mdico el informar personalmente a los deudos, en caso de que los haya, sobre la situacin que guarda el estudio de necropsia y el motivo de la suspensin temporal del mismo, quedando el cadver en calidad de depsito hasta no se tenga la informacin completa. Respecto a la identificacin del cadver es importante precisar que es responsabilidad del especialista asegurarse que el cadver para estudio es el mismo que refieren en la orden de necropsia otorgada por la Autoridad Ministerial, en ese sentido dicho cadver ingresar al Servicio con los datos proporcionados por el Agente del Ministerio Pblico. Para el caso de cadveres que ingresen en calidad de desconocidos intervendr el personal especializado, adscrito a la Unidad Departamental de Identificacin, quienes elaboraran los siguientes estudios: Estudio Odontolgico. Estudio Antropolgico. Ficha Decadactilar. Fotografas de media filiacin.
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Adems de ello el mdico designado para el estudio de necropsia deber recolectar muestra de sangre o tejido, dependiendo el estado que guarde el cadver, para ingresarlo al laboratorio de gentica y pueda ser utilizado posteriormente como mtodo de identificacin. Es importante sealar que dicha muestra es independiente a las que el mdico considere como complemento del estudio de necropsia. Como complemento a lo anterior y con la finalidad de enriquecer el estudio de necropsia, es recomendable que el perito mdico describa las seas particulares, independientemente de que se asiente en el examen antropolgico.
V.- EXAMEN EXTERNO DEL CADVER 1.- Es recomendable el lavado del cadver con agua corriente antes del inicio del estudio. Se deber dejar constancia en el informe final de caractersticas del cadver tales como gnero, edad, peso, estatura, permetro torcico y abdominal y cualquier otra que el perito mdico considere relevante. En casos de estudios de necropsia en embriones, fetos, recin nacidos o lactantes menores o mayores es recomendable efectuar mediciones del permetro ceflico, longitud de brazo, antebrazo, muslo y/o pierna y pie, adems en casos especiales se deben mencionar los signos de madurez o inmadurez fetal. 2.- Asimismo es indispensable la descripcin detallada de los signos cadavricos, incluyendo la toma de temperatura rectal. Consideramos que debido a la falta de asistencia al lugar de los hechos por parte del perito mdico, no es conveniente efectuar el cronotanatodiagnstico ya que se podra incurrir en errores en la investigacin.
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Para el caso de que se intervenga en exhumacin de restos ridos o resultado de inhumaciones clandestinas, ser importante la toma de muestras de fauna y flora cadavrica para ser enviada al perito en entomologa a fin de determinar el gnero y especie de dicha fauna. 3.- Efectuar minucioso examen visual de cuerpo a fin de contar con elementos que sean tiles para determinar signos de enfermedad que pueda orientar la posible causa de muerte y los estudios complementarios que se vayan a solicitar. Adems se deber describir hallazgos que se consideren importantes como pueden ser: Estado de higiene y nutricin. Escurrimientos por orificios naturales. Coloracin de la piel (palidez o congestin). 4.- Se debern identificar y describir absolutamente todas las lesiones traumticas visibles macroscpicamente en el cuerpo a examinar. Es decisin del perito mdico que esta revisin y descripcin se lleve a cabo en forma cefalo caudal o agrupndola por el tipo de lesiones. Las lesiones encontradas sern descritas con detalle en el informe final, especificando si se tratan de lesiones vitales o con caractersticas postmortem. En la descripcin de las lesiones se deber reportar el tipo, caractersticas especiales, dimensiones, localizacin, puntos de referencia y cuando el caso lo requiera los planos anatmicos que interesen; en casos especiales ser indispensable ser an ms descriptivos que en condiciones normales. Es recomendable precisar, en caso de que as se requiera, que las lesiones que presenta el cadver o algunas de ellas son producto de procedimientos teraputicos.
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El rea genital y paragenital deben ser siempre revisadas detenidamente para detectar lesiones y del mismo modo efectuar su completa descripcin, lo anterior deber realizarse en forma rutinaria pero sobretodo cuando existan antecedentes, indicios o elementos que orienten a una posible violencia sexual. Las lesiones debern ser fijadas fotogrficamente o en su caso captadas por el video que se ordene. Asimismo se recomienda en casos de sospecha de violencia sexual, la toma de muestras para exudados y/o frotis de los diferentes orificios naturales o de manchas localizadas en otros niveles, antes del lavado del cadver y el inicio de la apertura de cavidades corporales. 5.- El examen interno macroscpico debe ser completo y sistemtico, es obligacin examinar las cavidades craneal, torcica, abdominal y las estructuras contenidas en el cuello, adems de cualquier otra regin o segmento anatmico que el perito mdico considere pertinente, an a pesar de que la causa de muerte sea absolutamente evidente. Para la apertura de la cavidad craneana el cadver debe encontrarse en decbito dorsal y la cabeza de preferencia apoyada en un zcalo, de manera que la cabeza quede en un plano inferior, tradicionalmente se efecta un corte transversal en la piel cabelluda que va de una de las apfisis mastoides a la contralateral, pasando por el vrtice del crneo, se disecan dos colgajos de piel cabelluda, anterior y posterior, con la finalidad de seccionar las adherencias entre el periostio y la galea capitis. Una vez descubierto el plano seo se corta horizontalmente, siguiendo una lnea circular que pase por delante de dos traveses de dedo por encima de las arcadas orbitarias, lateralmente a cuatro traveses de dedo por encima del arco cigomtico, por detrs a nivel de la protuberancia occipital externa, el corte debe efectuarse con precaucin para evitar daar las meninges o el mismo encfalo.
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medio de la clavcula a la regin esternal y una ms que va del hueco axilar de un lado al contralateral, pasando a nivel del apndice xifoides. La diseccin por planos anatmicos quedar a criterio del mdico, quien establecer la necesidad de llevarlo a cabo de esa manera o efectuar una sola incisin que permita el acceso directo a la cavidad. Para ingresar propiamente a cavidad torcica se recomienda el corte de los arcos costales por medio del costotomo, siguiendo una direccin hacia fuera de la lnea media. Se ingresa a la cavidad abdominal a travs de un corte longitudinal que se contina de la incisin a nivel torcico y finaliza a la altura del pubis Para el examen de los rganos en general se recomienda se realice primeramente en situ y posteriormente disecarlos para su extraccin, posterior a ello se debe efectuar lavado, pesaje y en algunos casos mediciones, como en la vscera cardiaca y por ltimo la revisin y descripcin detallada. Se debern anotar y cuantificar colecciones sanguneas o de otro tipo localizadas en las cavidades. El examen macroscpico del corazn se recomienda efectuarlo de la siguiente manera: Inspeccionar el pericardio, abrirlo y explorar la cavidad pericrdica; posteriormente revisar la anatoma de las grandes arterias antes de seccionarlas a por lo menos 3 cms. por arriba de las vlvulas artica y pulmonar. Se examinarn y seccionarn las venas pulmonares y debern cortar la vena cava superior, 2 cms. sobre el punto donde sta se une a la cresta de la orejuela derecha (para preservar el ndulo sinusual). Seccionar la vena cava inferior cerca del diafragma; abrir la aurcula derecha desde la vena cava inferior hasta el pex de la orejuela; abrir la aurcula izquierda entre las venas pulmonares y haca la orejuela auricular. Examinar las cavidades auriculares, el tabique interauricular y determinar si el foramen oval est ntegro;
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valorar las vlvulas mitral y tricspide (o las prtesis valvulares) desde arriba y determinar la integridad de los msculos papilares y las cuerdas tendinosas. Inspeccionar la aorta, la arteria pulmonar y las vlvulas artica y pulmonar (o las prtesis valvulares) desde arriba. Se deber examinar las arterias coronarias; valorar tamao, forma, posicin, nmero y permeabilidad de los ostium coronarios; evaluar tamao, curso y dominancia de las arterias epicrdicas principales. Efectuar mltiples cortes transversales a intervalos de 3 mms. a lo largo del curso de las principales arterias epicrdicas y sus ramas como la diagonal o la marginal y determinar su permeabilidad. Practicar un corte transverso completo (eje corto) del corazn a nivel de mesocardio, seguido de cortes paralelos de los ventrculos a intervalos de 1 cms. hacia el pex y evaluar la morfologa de las paredes y cavidades en dichos cortes; una vez exange, registrar las siguientes medidas: Peso total del corazn (Valorar el peso del corazn frente a la tabla de los pesos normales segn edad, sexo y peso corporal). Espesor de la pared, examinando el endocardio, medir el grosor de la regin media de la pared libre del ventrculo izquierdo, derecho y del tabique (Valorar el espesor del corazn frente a la tabla de los pesos normales segn edad, sexo y peso corporal). Dimensiones del corazn, el eje transversal se calcula adecuadamente como la distancia desde el margen obtuso al agudo en el surco auriculoventricular posterior; el eje longitudinal se obtiene midiendo la distancia entre la crux cordis y el pex por la cara posterior. Disecar la mitad basal del corazn siguiendo la corriente sangunea y realizar un examen completo del tabique interauricular e interventricular, las vlvulas auriculo-ventriculares, tractos de entrada y de salida de los ventrculos y las vlvulas semilunares.
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muerte al trmino del estudio o los antecedentes indiquen esa necesidad. Respecto a los estudios de histopatologa se requiere que el mdico mencione sobre los antecedentes relevantes de la vctima los hallazgos macroscpicos observados en el estudio de necropsia, as como lo que se requiere diagnosticar a travs de dicho estudio. Se puede necesitar recurrir a exmenes complementarios para: -Confirmar o descartar una sospecha diagnstica. -Orientar un diagnstico frente a una situacin compleja. -Interpretar datos que requieren informacin adicional. En los casos que se desconoce totalmente la naturaleza del txico a investigar en un cadver, es preciso remitir al laboratorio las muestras que a continuacin se detallan: - Muestra de mucosa y contenido gstrico. - Tubo con aproximadamente 50 cc. de sangre. - Tubo con orina, siendo este el lquido corporal ideal para el estudio. - Recipiente con aproximadamente 100 grs. de cerebro, pulmn, rin, hgado y vescula biliar. Cuando se sospeche de intoxicaciones crnicas por arsnico, talio, cadmio debern remitirse muestras de cabello; as mismo cuando el antecedente seale probable intoxicacin o reaccin adversa a anestsicos es recomendable enviar tejido subcutneo. Las muestras destinadas a anlisis toxicolgico nunca se conservaran en formol, en caso de ser necesario a la muestra de sangre se le puede aadir un agente conservante (fluoruro sdico). En caso de que el cadver se encuentre en estado de putrefaccin y se requiera determinacin de txicos y exista presencia de fauna cadavrica, esta deber ser recolectada preferentemente de fosas
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nasales y cavidad oral, de ser posible una cantidad mnima de 3 grs. dicha fauna no deber de ser fijada con sustancias conservadoras pero s agregar un fragmento de hgado para su alimentacin. En sospecha de intoxicaciones por monxido de carbono o personas que hayan fallecido en lugares donde haya ocurrido conflagraciones, lo recomendable es obtener sangre y embalarla en un recipiente sin cmara de aire, esto evita el desplazamiento del xido de carbono por el oxgeno del aire; no es necesario la adicin de agentes conservadores, ya que el propio monxido acta como tal. Los anlisis histopatolgicos en las necropsias mdico forenses estn indicados, fundamentalmente, para comprobar, microscpicamente, los hallazgos macroscpicos observados directamente en el cadver. Son de gran utilidad en los casos de muerte natural. Al tomar las muestras de tejido se requiere seleccionar fragmentos de zonas problema rodeadas de zonas sanas. En rganos pares es conveniente diferenciar a que lado corresponde, por lo que para el lado derecho el fragmento deber ser de forma triangular y el izquierdo cuadrado, con dimensiones de 5x5x3 cms. Las muestras de tejido deben ser remitidas en formol al 10%; para una fijacin adecuada la muestra debe quedar cubierta totalmente por el lquido fijador, colocando el mismo antes que la muestra. La proporcin adecuada es volumen de la muestra/volumen del fijador 1:3. Muestreo recomendado segn el tipo de investigacin solicitada: En las intoxicaciones se tomara en cuenta el rgano blanco, as como los rganos asociados a la cintica del txico. Drogas de abuso: Pulmn, hgado, corazn, encfalo, rin, bazo y piel de la zona de punturas. Gases: Pulmn, vas areas superiores y encfalo. Custicos: Esfago y estomago.
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VI.- INFORME FINAL DE LA NECROPSIA El informe final (dictamen) es el documento que refleja los hallazgos del estudio postmortem, si no contiene la totalidad de los hallazgos se considerar deficiente a pesar de que la tcnica se haya realizado apegada a los criterios internacionales. No debe olvidarse que este documento se dirige a personal no necesariamente mdico, por lo que la descripcin deber ser clara, concisa y entendible. El documento deber contener como mnimo lo siguiente:
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Nombre del servidor pblico a quien va dirigido el documento y que generalmente es quien lo solicita. Datos relacionados con la averiguacin previa. Lugar donde se practic el estudio de necropsia. Datos generales de la persona que falleci cuando se cuenta con ellos. Fecha hora y lugar de la realizacin del estudio. Nombre y cargo de las personas que presencian el estudio. 2) Comprobacin de la identificacin: Gnero (sexo). Edad aparente. Peso. Estatura. Permetros y otras mediciones dependiendo el caso. Otros hallazgos de importancia para el caso (cicatrices recientes y/o antiguas, tatuajes, malformaciones congnitas y/o adquiridas, estigmas profesionales, etc.). 3) Descripcin externa: Exposicin detallada tanatolgicos. de los signos
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