Anda di halaman 1dari 29

Makalah Farmasi

EPILEPSI

Oleh : Yunda Alhusna Arifa G0007175

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN

Epilepsi merupakan salah satu masalah kesehatan yang menonjol di masyarakat, karena permasalahan tidak hanya dari segi medik tetapi juga sosial dan ekonomi yang menimpa penderita maupun keluarganya. Dalam kehidupan seharihari, epilepsi merupakan stigma bagi masyarakat. Mereka cenderung untuk menjauhi penderita epilepsi. Bagi orang awam, epilepsi dianggap sebagai penyakit menular ( melalui buih yang keluar dari mulut ), penyakit keturunan, menakutkan dan memalukan (Budiarto, 2007). Epilepsi dapat terjadi pada laki-laki maupun wanita, tanpa memandang umur dan ras. Jumlah penderita epilepsi meliputi 1 - 2 % populasi, secara umum diperoleh gambaran bahwa insidens epilepsi menunjukkan pola bimodal, puncak insiden terdapat pada golongan anak dan lanjut usia (Harsono, 2006). Penelitian insidensi dan prevalensi telah dilaporkan oleh berbagai negara, tetapi di Indonesia belum diketahui secara pasti. Para peneliti umumnya mendapatkan insidens 20 - 70 per 100.000 per tahun dan prevalensi sekitar 0,5 - 2 per 100.000 pada populasi umum. Sedangkan pada populasi anak diperkirakan 0,3 - 0,4 % di antaranya menderita epilepsi. Penderita laki-laki umumnya sedikit lebih banyak dibandingkan dengan perempuan. Epilepsi merupakan masalah pediatrik yang besar dan lebih sering terjadi pada usia dini dibandingkan usia selanjutnya (WHO, 2001). Pada epilepsi tidak ada penyebab tunggal. Banyak faktor yang dapat mencederai sel-sel, saraf otak atau lintasan komunikasi antar sel otak. Lebih kurang 65% dari seluruh kasus epilepsi tidak diketahui faktor penyebabnya. Beberapa faktor risiko yang sudah diketahui antara lain: trauma kepala, demam tinggi, stroke,

intoksikasi ( termasuk obat-obatan tertentu ), tumor otak, masalah kardiovaskuler tertentu, gangguan keseimbangan elektrolit, infeksi ( ensefalitis, meningitis ) dan infeksi parasit terutama cacing pita (Harsono, 2006).

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Epilepsi didefinisikan sebagai gangguan kronis yang ditandai adanya bangkitan epileptik berulang akibat gangguan fungsi otak secara intermiten yang terjadi oleh karena lepas muatan listrik abnormal neuron-neuron secara paroksismal akibat berbagai etiologi. Bangkitan epilepsi adalah manifestasi klinis dari bangkitan serupa (stereotipik) yang berlebihan dan abnormal, berlangsung secara mendadak dan sementara, dengan atau tanpa perubahan kesadaran , disebabkan oleh hiperaktifitas listrik sekelompok sel saraf di otak yang bukan disebabkan oleh suatu penyakit otak akut (unprovoked). Sindrom epilepsi adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis epilepsi yang terjadi bersama-sama meliputi berbagai etiologi, umur, onset, jenis serangan, faktor pencetus, kronisitas. Pelepasan aktifitas listrik abnormal dari sel-selneuron diotak terjadi karena fungsi sel neuron terganggu. Gangguan fungsi ini dapat berupa gangguan fisiologik, biokimia, anatomi dengan manifestasi baik lokal maupun general. Gangguan tidak terbatas aktifitas motor yang terlihat oleh mata, tetapi juga oleh aktifitas lain misalnya emosi, pikiran dan persepsi (Oktaviana, 2008).

B. ETIOLOGI 1. Idiopatik 2. Faktor herediter, ada beberapa penyakit herediter yang disertai bangkitan kejang, seperti sklerosis tuberose, neurofibromatosis, angiomatosis

ensefalotrigeminal, fenilketonuria, hipoparatiroidisme, hipoglikemia 3. Faktor genetik; pada kejang demam dan breath holding spells 4. Kelainan kongenital otak; atrofi, porensefali, agenesis korpus calosum

5. Gangguan metabolik; hipoglikemia, hipokalsemia, hiponatremia 6. Infeksi: radang karena bakteri, virus pada otak dan meninges, toxoplasmosis 7. Trauma : kontusio serebri, hematoma subarakhnoid, hematoma subdural 8. Neoplasma otak dan meninges 9. Kelainan pembuluh darah; malformasi, penyakti kolagen 10. Keracunan; timah, kapur barus, fenotiazin, air 11. Lain - lain : penyakit darah, gangguan keseimbangan hormon, degenerasi serebral (Adrian, 2009).

C. PATOFISIOLOGI Serangan epilepsi terjadi apabila proses eksitasi di dalam otak lebih dominan dari pada proses inhibisi. Perubahan-perubahan di dalam eksitasi aferen, disinhibisi, pergeseran konsentrasi ion ekstraseluler, voltage-gated ion channel opening, dan menguatnya sinkronisasi neuron sangat penting artinya dalam hal inisiasi dan perambatan aktivitas serangan epileptik. Aktivitas neuron diatur oleh konsentrasi ion di dalam ruang ekstraseluler dan intraseluler, dan oleh gerakan keluar-masuk ion-ion menerobos membran neuron. Lima buah elemen fisiologi sel dari neuronneuron tertentu pada korteks mendatangkan kecurigaan terhadap adanya epilepsi: 1. Kemampuan neuron kortikal untuk bekerja pada frekuensi tinggi dalam merespon depolarisasi diperpanjang akan menyebabkan eksitasi sinaps dan inaktivasi konduksi Ca2+ secara perlahan. 2. Adanya koneksi eksitatorik rekuren (recurrent excitatory connection), yang memungkinkan adanya umpan balik positif yang membangkitkan dan menyebarkan aktivitas kejang. 3. Kepadatan komponen dan keutuhan sel-sel piramidal pada daerah tertentu di korteks, termasuk pada hippocampus, yang bisa dikatakan sebagai tempat paling rawan untuk terkena aktivitas kejang. Hal ini menghasilkan daerah-

daerah potensial luas, yang kemudian memicu aktifitas penyebaran nonsinaptik dan aktifitas elektrik. 4. Bentuk siap dari frekuensi terjadinya potensiasi (termasuk juga merekrut respon NMDA) menjadi ciri khas dari jaras sinaptik di korteks. 5. Efek berlawanan yang jelas (contohnya depresi) dari sinaps inhibitor rekuren dihasilkan dari frekuensi tinggi peristiwa aktifasi. Serangan epilepsi akan muncul apabila sekelompok kecil neuron abnormal mengalami depolarisasi yang berkepanjangan berkenaan dengan cetusan potensial aksi secara tepat dan berulang-ulang. Cetusan listrik abnormal ini kemudian mengajak neuron-neuron yang terkait di dalam proses. Secara klinis serangan epilepsi akan tampak apabila cetusan listrik dari sejumlah besar neuron abnormal muncul secara bersamasama membentuk suatu badai aktivitas listrik di dalam otak. Badai listrik tadi menimbulkan bermacam-macam serangan epilepsi yang berbeda (lebih dari 20 macam), bergantung pada daerah dan fungsi otak yang terkena dan terlibat. Dengan demikian dapat dimengerti apabila epilepsi tampil dengan manifestasi yang sangat bervariasi. Sebagai penyebab dasar terjadinya epilepsi terdiri dari 3 katagori yaitu : 1. Non Spesifik Predispossing Factor ( NPF ) yang membedakan seseorang peka tidaknya terhadap serangan epilepsi dibanding orang lain. Setiap orang sebetulnya dapat dimunculkan bangkitan epilepsi hanya dengan dosis rangsangan berbeda-beda. 2. Specific Epileptogenic Disturbances (SED). Kelainan epileptogenik ini dapat diwariskan maupun didapat dan inilah yang bertanggung jawab atas timbulnya epileptiform activity di otak. Timbulnya bangkitan epilepsi merupakan kerja sama SED dan NPF. 3. Presipitating Factor (PF). Merupakan faktor pencetus terjadinya bangkitan epilepsy pada penderita epilepsi yang kronis. Penderita dengan nilai ambang

yang rendah, PF dapat membangkitkan reactive seizure dimana SED tidak ada. Ketiga hal di atas memegang peranan penting terjadinya epilepsi sebagai hal dasar. Hipotesis secara seluler dan molekuler yang banyak dianut sekarang adalah : Membran neuron dalam keadaan normal mudah dilalui oleh ion kalium dan ion klorida, tetapi sangat sulit dilalui oleh ion natrium dan ion kalsium. Dengan demikian konsentrasi yang tinggi ion kalium dalam sel ( intraseluler ), dan konsentrasi ion natrium dan kalsium ekstraseluler tinggi. Sesuai dengan teori dari Dean (Sodium pump), sel hidup mendorong ion natrium keluar sel, bila natrium ini memasuki sel, keadaan ini sama halnya dengan ion kalsium. Bangkitan epilepsi karena transmisi impuls yang berlebihan di dalam otak yang tidak mengikuti pola yang normal, sehingga terjadi sinkronisasi dari impuls. Sinkronisasi ini dapat terjadi pada sekelompok atau seluruh neuron di otak secara serentak, secara teori sinkronisasi ini dapat terjadi. 1. Fungsi jaringan neuron penghambat ( neurotransmitter GABA dan Glisin ) kurang optimal hingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan. 2. Keadaan dimana fungsi jaringan neuron eksitatorik ( Glutamat dan Aspartat ) berlebihan hingga terjadi pelepasan impuls epileptik berlebihan juga. Fungsi neuron penghambat bisa kurang optimal antara lain bila konsentrasi GABA ( gamma aminobutyric acid ) tidak normal. Pada otak manusia yang menderita epilepsi ternyata kandungan GABA rendah. Hambatan oleh GABA dalam bentuk inhibisi potensial postsinaptik ( IPSPs = inhibitory post synaptic potentials) adalah lewat reseptor GABA. Suatu hipotesis mengatakan bahwa aktifitas epileptik disebabkan oleh hilang atau kurangnya inhibisi oleh GABA, zat yang merupakan neurotransmitter inhibitorik utama pada otak. Ternyata pada GABA ini sama sekali tidak sesederhana seperti yang disangka semula. Riset membuktikan bahwa perubahan pada salah satu komponennya bisa menghasilkan inhibisi tak lengkap yang akan menambah rangsangan.

Sinkronisasi dapat terjadi pada sekelompok kecil neuron saja, sekelompok besar atau seluruh neuron otak secara serentak. Lokasi yang berbeda dari kelompok neuron ini menimbulkan manifestasi yang berbeda dari serangan epileptik. Secara teoritis ada 2 penyebabnya yaitu fungsi neuron penghambat kurang optimal ( GABA ) sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik secara berlebihan, sementara itu fungsi jaringan neuron eksitatorik ( Glutamat ) berlebihan. Berbagai macam penyakit dapat menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan antara neuron inhibitor dan eksitator, misalnya kelainan heriditer, kongenital, hipoksia, infeksi, tumor, vaskuler, obat atau toksin. Kelainan tersebut dapat mengakibatkan rusaknya faktor inhibisi dan atau meningkatnya fungsi neuron eksitasi, sehingga mudah timbul epilepsi bila ada rangsangan yang memadai. Daerah yang rentan terhadap kerusakan bila ada abnormalitas otak antara lain di hipokampus. Oleh karena setiap serangan kejang selalu menyebabkan kenaikan eksitabilitas neuron, maka serangan kejang cenderung berulang dan selanjutnya menimbulkan kerusakan yang lebih luas. Pada pemeriksaan jaringan otak penderita epilepsi yang mati selalu didapatkan kerusakan di daerah hipokampus. Oleh karena itu tidak mengherankan bila lebih dari 50% epilepsi parsial, fokus asalnya berada di lobus temporalis dimana terdapat hipokampus dan merupakan tempat asal epilepsi dapatan (Rahardjo, 2007)

C. KLASIFIKASI Klasifikasi menurut Commission on classification and terminology of the international Leauge against Epilepsy : 1. Kejang parsial (fokal, lokal) a. Kejang parsial sederhana (kesadaran tidak terganggu) 1) Dengan gejala motorik

a) Fokal motorik tidak menjalar b) Fokal motorik menjalar (epilepsy Jackson) c) Versif d) Postural e) Disertai gangguan fonasi 2) Dengan gejala somatosensoris atau sensoris spesial (halusinasi sederhana) a) Somatosensoris b) Visual c) Auditoris d) Olfaktoris e) Gustatoris f) Vertigo 3) Dengan gejala atau tanda gangguan saraf otonom (sensasi epigastrium, pucat, berkeringat, memberat, piloereksi, dilatasi pupil) 4) Dengan gejala psikis (gangguan fungsi luhur) a) Disfasia b) Demensia c) Kognitif d) Afektif e) Ilusi f) Halusinasi kompleks (berstruktur) b. Kejang parsial kompleks (disertai gangguan kesadaran) 1) Awitan parsial sederhana diikuti penurunan kesadaran a) Dengan gejala parsial sederhana b) Dengan automatisme 2) Dengan penurunan kesadaran sejak awitan a) Hanya dengan penurunan kesadaran b) Dengan automatisme

c. Kejang parsial yang berkembang menajdi bangkitan umum (tonik-klonik, tonik, klonik) 1) Kejang parsial sederhana yang berkembang menjadi bangkitan umum 2) Kejang parsial kompleks yang berkembang menjadi bangkitan umum 3) Kejang parsial sederhana yang menjadi bangkitan parsial kompleks lalu berkembang menjadi bangkitan umum 2. Kejang umum (konvulsif atau nonkonvulsif) a. Bangkitan lena (absence) 1) Hanya penurunan kesadaran 2) Dengan komponen klonik ringan 3) Dengan komponen atonik 4) Dengan komponen tonik 5) Dengan automatisme 6) Dengan komponen otonom b. Lena tidak khas (atypical absence), dapat disertai : 1) Gangguan tonus yang lebih jelas 2) Awitan dan handekan yang tidak mendadak c. Kejang mioklonik, kejang mioklonik sekali atau berulang d. Kejang klonik e. Kejang tonik f. Kejang tonik klonik g. Kejang atonik 3. Kejang tidak tergolongkan (Shih, 2007)

D. DIAGNOSIS 1. Anamnesa A. Epilepsi umum : - Major : grand mal (meliputi 75% kasus) meliputi tipe primer dan sekunder. Epilepsi grand mal ditandai dengan hilang kesadaran dan bangkitan tonikklonik. Manifestasi klinik : kedua golongan epilepsi grand mal tersebut sama, perbedaan terletak pada ada tidaknya aura, yaitu gejala pendahulu atau preiktal sebelum serangan kejang. Pada epilepsi grand mal simptomatik selalu didahului aura yang memberi manifestasi sesuai letak fokus epileptogen pada permukaan otak. Aura dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, mencium bau-bauan tak enak, mendengar suara gemuruh, mengecap sesuatu, sakit kepala, dan sebagainya. Bangkitan dimulai dengan hilang kesadaran sehingga aktivitas pasien terhenti. Kemudian pasien mengalami kejang tonik. Otot berkontraksi sangat hebat, pasien jatuh, lengan fleksi dan tungkai ekstensi. Udara paru-paru terdorong keluar dengan deras sehingga terdengar jeritan yang disebut jeritan epilepsi. Kejang tonik disusul dengan kejang klonik yang seolah-olah

mengguncang-guncang dan membanting-banting tubuh ke tanah. Kejang tonik-klonik berlangsung 2-3 menit. Selain kejang, telihat aktivitas vegetatif seperti berkeringat, midriasis pupil, refleks cahaya negatif, mulut berbuih, dan sianosis. Kejang berhenti secara berangsur-angsur dan pasien bangun, termenung dan jika tidak diganggu akan tidur beberapa jam. Frekuensi bangkitan dapat setiap jam sampai setahun sekali.
-

Minor : Epilepsi petit mal : yang sering disebut pykno epilepsi ialah epilepsi umum yang idiopatik, meliputi kira-kira 3-4% kasus. Umumnya timbul pada anak sebelum pubertas (4-5 tahun).

10

Manifestasi klinis : bangkitan berupa kehilangan kesadaran yang berlangsung tidak lebih dari 10 detik. Sikap berdiri atau duduk sering kali masih dapat dipertahankan kadang-kadang terlihat gerakan alis, kelopak, dan bola mata. Setelah sadar biasanya pasien dapat melanjutkan aktivitas semula. Bangkitan dapat berlangsung beberapa ratus kali dalam sehari. Bangkitan petit mal yang tak diatasi 50% akan menjadi grand mal. Petit mal yang tidak akan timbul lagi pada usia dewasa dapat diramalkan berdasarkan 4 ciri, yaitu apabila kejang timbul pada usia 4-5 tahun dengan taraf kecerdasan normal, harus murni dan hilang kesadaran hanya beberapa detik, mudah ditanggulangi hanya dengan satu macam obat. Pola EEG khas berupa gelombang runcing dan lambat dengan frekuensi 3/detik. Bangkitan mioklonus : bangkitan berupa gerakan involunter, misalnya anggukan kepala, fleksi lengan yang terjadi berulang-ulang. Bangkitan terjadi demikian cepat sehingga sulit diketahui adakah kehilangan kesadaran atau tidak. Bangkitan ini sangat peka terhadap rangsang sensorik. Bangkitan akinetik : bangkitan berupa kehilangan kelola sikap tubuh karena menurunnya tonus otot dengan tiba-tiba dan cepat sehingga pasien jatuh atau mencari pegangan dan kemudian dapat berdiri kembali. Ketiga bangkitan di atas (petit mal, mioklonus, akinetik) dapat terjadi pada seorang pasien dan disebut trias Lennox-Gastaut. Spasme infantil (sindroma West) : timbul pada bayi 3-6 bulan dan lebih sering pada anak laki-laki. Penyebab yang pasti belum diketahui, tapi selalu dihubungkan dengan kerusakan otak yang luas seperti degeneratif, gangguan akibat trauma, infeksi, dan gangguan pertumbuhan. Bangkitan berupa gerakan kepala ke depan atau ke atas, lengan ekstensi, tungkai tertarik ke atas, kadang disertai teriakan atau tangisan, miosis atau midriasis pupil, sianosis dan berkeringat.

11

Bangkitan motorik : fokus epileptogen terletak di korteks motorik. Bangkitan kejang pada salah satu atau sebagian anggota badan tanpa disertai dengan hilang kesadaran. Pasien sering dapat melihat sendiri gerakan otot yang misalnya dimulai pada ujung jari tangan, kemudian ke lengan bawah dan kahirnya seluruh lengan. Manifestasi ini disebut jacksonian marche.

B. Epilepsi parsial (20% kasus) - Bangkitan sensorik : bangkitan yang terjadi tergantung dari letak fokus epileptogen pada korteks sensorik. Bangkitan somatosensorik dengan fokus terletak di gyrus post sentralis memberi gejala kesemutan, nyeri pada salah satu bagian tubuh, perasaan posisi abnormal atau perasaan kehilangan salah satu anggota badan. Aktivitas listrik pada bangkitan ini dapat menyebar ke neuron sekitarnya dan mencapai korteks motorik sehingga terjadi kejang. - Epilepsi lobus termporalis : jarang terjadi pada usia sebelum 10 tahun; memperlihatkan gejala fokalitas khas dan kompleks karena fokus terletak di lobus temporalis dan bagian otak ini meliputi daerah pengecap, pendengar, penghidu, dan asosiatif antara ketiga indera tersebut dengan daerah penglihatan. Manifestasi yang komples ini bersifat psikomotorik. Bangkitan psikis berupa halusinasi dan bangkitan motoriknya berupa automatisme. Manifestasi klinisnya sebagai berikut : kesadaran hilang sejenak, dalam keadaan hilang kesadaran ini pasien masuk ke alam pikiran antara sadar dan mimpi (twilight state), dalam keadaan ini timbul gejala fokalisasi yang terdiri atas halusinasi dan automatisme yang berlangsung beberapa detik sampai beberapa jam. Halusinasi dan automatisme yang mungkin timbul berupa halusinasi dengan automatisme pengecap, membaca, penglihatan, pendengaran, atau perasaan aneh.

12

2. Pemeriksaan Fisik a. Pada bayi Pada pemeriksaan diselidiki apakah ada kelainan bawaan, asimetri pada badan, ekstremitas, dicacat ukuran dan bentuk kepala dan keadaan fontanel. Auskultasi dan transluminasi kepala. Kelainan yang mungkin ditemukan : makrosefali, mikrosefali, hidrosefalus. Fontael akan menonjol bila tekanan dalam rongga kepala meningkat. Pada pemeriksaan neurologis harus diperiksa refleks moro, hisap, pegang, dan tonik leher. b. Pada anak dan dewasa Pemeriksaan umum dan neurologis dilakukan seperti biasa; mencari kelainan bawaan, asimetri kepala, muka, tubuh, ekstremitas. Pada kulit dicari adanya tanda neurofibromatosis berupa bercak coklat, putih, dan adenoma sebaseum pada muka pada sklerosi tuberose. Hemangioma pada muka dapat menjadi tanda penyakit Sturge-Weber. Pada toksoplasmosis, fundus okuli mungkin menunjukkan tanda-tanda korio renitis.

3. Pemeriksaan Laboratorium Perlu diperiksa kadar glukosa, K, Ca, Mg, Na, bilirubin, ureum dalam darah. Yang memudahkan timbul kejang adalah keadaan hipoglikemia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipo/hipernatremia, hiperbilirubinemia, uremia. Penting pula diperiksa pH darah karena alkalosis mungkin pula disertai kejang. Pemeriksaan LCS dapat mengungkapkan adanya radang otak atau

meningennya, toksoplasmosis SSP, leukemia yang menyerang otak, metastase Ca, adanya perdarahan otak atau subarakhnoid.

4. Pemeriksaan EEG Pemeriksaan EEG harus dilakukan pada semua pasien epilepsy dan merupakan pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk rnenegakkan diagnosis epilepsi. Adanya kelainan fokal pada EEG

13

menunjukkan kemungkinan adanya lesi struktural di otak, sedangkan adanya kelainan umum pada EEG menunjukkan kemungkinan adanya kelainan genetik atau metabolik. Rekaman EEG dikatakan abnormal. 1) Asimetris irama dan voltase gelombang pada daerah yang sama di kedua hemisfer otak. 2) Irama gelombang tidak teratur, irama gelombang lebih lambat dibanding seharusnya misal gelombang delta. 3) Adanya gelombang yang biasanya tidak terdapat pada anak normal, misalnya gelombang tajam, paku (spike), paku-ombak, paku majemuk, dan gelombang lambat yang timbul secara paroksimal. Bentuk epilepsi tertentu mempunyai gambaran EEG yang khas, misalny spasme infantile mempunyai gambaran EEG hipsaritmia, epilepsi petit mal gambaran EEG nya gelombang paku ombak 3 siklus per detik (3 spd), epilepsi mioklonik mempunyai gambaran EEG gelombang paku / tajam / lambat dan paku majemuk yang timbul secara serentak (sinkron).

E. PENATALAKSANAAN Tujuan pokok terapi epilepsi adalah membebaskan pasien dari serangan epilepsi, tanpa mengganggu fungsi normal SSP agar pasien dapat menjalani kehidupannya tanpa gangguan. Terapi dapat dibagi dalam 2 golongan (Utama dan Gan, 2007): 1. Terapi kausal Terapi kausal dilakukan pada epilepsi simptomatik yang sebabnya dapat ditemukan (sekunder), misalnya : a. Pada meningoensefalitis, diberikan antibiotik b. Pada neoplasma dan perdarahan intrakranial diperlukan tindakan operatif c. Pada gangguan vaskularisasi otak diberi oksigen untuk mengatasi hipoksia

14

2. Terapi medikamentosa antikejang Prinsip penanggulangan bangkitan epilepsi dengan terapi farmaka mendasar pada beberapa faktor, antara lain blok kanal natrium, kalsium, penggunaan potensi efek inhibisi seperti GABA dan menginhibisi transmisi eksitatorik glutamat. Beberapa obat antiepilepsi yang dikenal sampai sekarang ini antara lain : a. Golongan hidantoin Fenitoin merupakan yang sering dipakai. Fenitoin bekerja menginhibisi hipereksitabilitas kanal natrium yang berperan dalam memblok loncatan listrik sehingga mencegah penjalaran ke bagian otak yang lain. Indikasi : epilepsi umum khusunya grandmal tipe tidur, epilepsi fokal, dan dapat juga untuk epilepsi lobus temporalis. Dosis : dewasa 300-600 mg/hari Anak 4-8 mg/hari, maksimal 300 mg/hari b. Golongan barbiturat Fenobarbital merupakan golongan barbiturat yang long acting. Merupakan agonis reseptor GABA, sehingga meningkatkan transmisi inhibitori dengan mengaktifkan kerja reseptor GABA. Indikasi : epilepsi umum khusus epilepsi grand mal tipe sadar, epilepsi fokal. Dosis : dewasa 200 mg/hari Anak 3-5 mg/kgBB/hari c. Golongan benzodiazepin Diazepam dikenal sebagai obat penenang, tetapi merupakan obat pilihan utama status epileptik. Memiliki cara kerja yang sama dengan golongan barbiturate. Dosis : dewasa 2-10 mg im/iv, dapat diulang stiap 4 jam Anak > 5 tahun 5-10 mg im/iv Anak 1 bulan-5 tahun 0,2-2 mg im/iv

15

d. Golongan suksinimid Etosuksimid Indikasi : epilepsi petit mal murni Dosis : 20-30 mg/kgBB/hari e. Golongan lain Sodium valproat Indikasi : epilepsi petit mal murni, dapat pula untuk epilepsi pada lobus temporalis yang refrakter, sebagai kombinasi dengan obat lain. Dosis : dewasa 0,8-1,4 g/hari dimulai dengan 600mg/hari Anak 20-30 mg/kgBB/hari Asetazolamid : dikenal sebagai diuretik, tetapi pada pengobatan epilepsi mempunyai cara kerja menstabilkan keluar masuknya Na pada sel otak. Indikasi : epilepsi petit mal, grand mal, dimana serangannya sering berhubungan dengan siklus menstruasi Dosis : sehari total 8-30 mg/kgBB f. Karbamazepin 1. Sediaan : 200 mg/tab 2. Indikasi : epilepsi parsial dengan gejala kompleks dan sederhana 3. Farmakokinetik : a. Kecepatan absorbsi berbeda-beda antar pasien, tetapi umumnya dapat terabsorbsi secara sempurna. Obat lambat diabsorpsi jika diberikan setelah makan. b. Kadar puncak tercapai setelah 6-8 jam. c. Waktu paruh 36 jam untuk pasien dosis tunggal pertama, kemudian turun 20 jam untuk yang mendapatkan terapi berlanjut. 4. Farmakodinamik : Pada membran permeabilitas menunjukkan bahwa CBZ menutup saluran Na pada konsentrasi terapi dan dapat menstabilkan membran

16

neuron yang hiperaktif, menghalangi kerusakan neuron berulang dan mengurangi perambatan sinaptik impuls yang berasal dari luar. 5. Efek samping Efek sedasi, sakit kepala, pusing, mual, muntah dan ataksia, yang bersifat sementara. Efek samping lainnya seperti anoreksia, demam, dermatitis (perubahan pigmentasi kulit, eritema multiformis, SJS, TEN, reaksi fotosensitivitas, urtikaria) dan gangguan psikis. Selain itu, obat ini juga dapat mempengaruhi kardiovaskular, GIT, hepar, neuromuskular, tulang, mata, dan telinga, menyebabkan gangguan darah seperti anemia aplastik dan agranulositosis, hepatitis, dan SLE. Oleh karena itu, perlu dilakukan pemeriksaan darah setiap minggu atau per bulan. 6. Dosis : Awal anak : 15-25 mg/kgBB/hari

Dewasa : 1000-2000mg/hari Maintenance anak 6-12 tahun Dewasa : 400-800 mg/hari : 800-1000 mg/hari

17

Berikut adalah pemilihan obat AED berdasarkan jenis epilepsinya : Jenis Bangkitan Parsial Sederhana Kompleks Umum Sekunder Serangan Umum Tonik-klonik Pilihan Pertama Fenitoin Karbamazepin Fenobarbital Fenitoin Fenobarbital Valproat Karbamazepin Valproat Etosuksimid Valproat Pilihan Kedua Klobazam,Gabapentin, Lamotrigin,Primidon, Tiagabin,Topiramat, Vigabatrin,Valproat Vigabatrin,Klobazam, Gabapentin,Lamotrigin, Primidon,Tiagabin, Topiramat Asetazolamid, Klobazam,Felbamat, Lamotrigin,Topiramat Klobazam,Felbamat, Lamotrigin,Topiramat. Asetazolamid, klobazam,klonazepam, felbamat,lamotrigin, topiramat. Topiramat,lamotrigin

Absans/Lena

Tonik, atonik,klonik Mioklonik

Valproat

Juvenile Myoclonic

Valproat

Sindrom Lennox-Gestaut Sindrom West

Topiramat Felbamat Lamotrigin Hormonal Valproat Vigabatrin

Valproat,fenobarbital, BZDs,ZNS Topiramat,lamotrigin, ZNS,BZDs,piridoksin

(Ropper, 2005)

18

Algoritma tata laksana epilepsi

19

BAB III STATUS PASIEN

A. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal pemeriksaan : Nn.F : 22 tahun : Perempuan : Islam : Mahasiswi : Mojosongo, Surakarta : 17 Januari 2012

B. ANAMNESIS 1. Keluhan utama Kejang berulang 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli saraf RSDM bersama ayahnya dengan keluhan kejang berulang. Pasien telah mendapat serangan kejang untuk yang kedua kalinya. Kejang terjadi saat pasien sedang bermain game di komputer. Pasien mengaku tidak merasakan gejala apapun sebelum kejang. Kedua serangan kejang tersebut diikuti dengan tidak sadar selama kira-kira 3 menit. Kemudian pasien sadar kembali dan dapat beraktivitas seperti biasanya. Pasien tidak menderita demam sebelumnya. Pasien belum pernah memeriksakan diri ke dokter ataupun minum obat setelah serangan kejang yang pertama. Sebelum berumur satu tahun, pasien sering mengalami kejang pada saat badannya panas. Pada saat SD pasien sering pingsan saat mengikuti upacara atau olah raga. :

20

3. Riwayat Penyakit Dahulu Saat berusia kurang dari 1 tahun, pasien sering mengalami kejang jika badannya panas.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala serupa

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Keadaan umum Derajat kesadaran 2. Tanda vital Nadi Respirasi Suhu Tensi 3. 4. 5. Leher Thoraks Cor : 80x/menit, reguler, kuat, isi dan tegangan cukup : 18x/menit, reguler, tipe thorakoabdominal : afebris : 120/80 mmHg : limfonodi tidak membesar, JVP tidak meningkat. : retraksi (-), pelebaran sela iga (-) : Bunyi jantung I II intensitas normal, reguler, ictus cordis di SIC IV-V, bising (-) 6. Pulmo : pengembangan dada kanan/kiri sama, fremitus taktil kanan/kiri sama, perkusi sonor/sonor, suara tambahan (-), ronchi (-) 7. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : dinding perut // dinding dada, venektasi (-) : peristaltik (+) normal : timpani, shifting dullness (-) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : baik : compos mentis

21

8.

Ekstremitas Akral dingin Status Neurologis

: edema sianosis -

Kesadaran : GCS E4V5M6 Fx luhur Fx vegetatif Fx sensorik : dalam batas normal : dalam batas normal : a. NA N N. Fx motorik Kekuatan 5 5 5 5 Nervus Cranialis N. II : dbn Tonus N N N N Ref. Fisiologis +2 +2 +2 +2 Ref. Patologis - - N

N. III : RC (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) N.VII : dbn N.XII : dbn Tanda meningeal Fx koordinasi : (-) : dismetria (-), disdiadokokinesia (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Elektroensefalografi (EEG) Didapatkan hasil : latar belakang berupa irama alfa 10-11 spd, amplitudo sedang, bereaksi dengan buka dan tutup mata. Tampak seringkali muncul kompleks paku ombak 3 spd amplitudo tinggi bilateral sinkron terutama terlihat di daerah frontal

22

kanan depan (Fp2-F4) dan didahului di kanan depan. Tampak pula gelombang tajam diikuti gelombang lambat delta-teta 3-4 spd, amplitudo tinggi di daerah frontal kanan depan 9Fp2-f4). Kesan : EEG abnormal berupa aktivitas epileptiform bilateral sinkron dengan fokus di frontal kanan depan

E. DIAGNOSIS KERJA Epilepsi lobus frontal

F. PLANNING Cek darah rutin, gula darah, kolestrol, ureum, kreatinin, elektrolit CT scan kepala

G. PENATALAKSANAAN Terapi Phenytoin 100 mg 3x1 kapsul

H. RESEP R/ Phenytoin Na cap mg 100 No. XXI 3 dd cap I Pro : Nn. F (22 tahun)

I.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

23

BAB IV PEMBAHASAN OBAT

Obat pilihan utama terdiri dari fenobarbital atau fenitoin. Dua-duanya baik sekali dan murah harganya. Fenitoin mempunyai sifat-sifat yang unggul, yaitu tidak membuat orang mengantuk, tidak akan menimbulkan manifestasi overdose yang fatal dan bila dihentikan tidak akan membangkitkan status epileptikus Bila serangan grand mal masih belum dapat diberantas dengan obat-obat tersebut di atas baik secara kombinasi maupun obat tunggal, dapat digunakan primidone(Sidharta, 2009).Primidone efektif untuk semua bangkitan kecuali bangkitan lena. Efeknya baik untuk bangkitan tonik klonik yang telah refrakter terhadap terapi yang lazim, dan lebih efektif lagi dalam kombinasi dengan fenitoin (Utama dan Gan, 2007).Dosis untuk anak dibawah umur 6 tahun ialah 10-25 mg/kgBB/hari. Sedangkan orang dewasa 300-600 mg/hari. Dosis permulaan harus rendah misalnya 100-150 mg/hari. Efek samping primidone dapat berupa ngantuk, vertigo, ataksia, dermatitis, dan anemia (Sidharta, 2009). Di bawah ini merupakan penjelasan lebih lanjut mengenai fenobarbital dan fenitoin: 1. Fenobarbital Fenobarbital sebagai antiepilepsi bekerja dengan membatasi penjalaran aktivitas dan bangkitan dan menaikkan ambang rangsang. Fenobarbital merupakan obat antikonvulsi pilihan karena cukup efektif dan murah. Dosis efektifnya relatif rendah. Efek samping yang terjadi adalah efek sedatif. Fenobarbital merupakan obat pilihan utama untuk terapi kejang dan kejang demam pada anak. Dosis anak ialah 100-300 mg/hari sedangkan dewasa dua kali 120-250 mg/hari. (Utama dan Gan, 2007) 2. Fenitoin Obat yang dipilih sebagai antiepilepsi pada kasus diatas adalah fenitoin. Fenitoin merupakan golongan hidantoin yang merupakan obat utama untuk

24

hampir semua jenis epilepsi, kecuali bangkitan lena. Fenitoin diindikasikan terutama untuk bangkitan tonik klonik dan bangkitan parsial. Farmakodinamik Sifat antikonvulsi fenitoin didasarkan pada penghambatan penjalaran rangsang dari fokus ke bagian lain di otak. Fenitoin juga mempengaruhi perpindahan ion melintasi membran sel, dalam hal ini, khususnya menggiatkan pompa Na+, K+, Ca2+ neuron dan mengubah neurotranmitor NEPI, asetilkolin, dan GABA. Farmakokinetik Pemberian secara per oral mengalami absorpsi secara lambat dan sesekali tidak lengkap. Pemberian secara IM menyebabkan fenitoin mengendap ditempat suntikan kira-kira 5 hari dan absorpsi berlangsung lambat. Fenitoin terikat kuat pada jaringan saraf sehingga kerjanya bertahan lebih lama, tetapi mula kerjanya lebih lambat daripada fenobarbital. Metabolit fenitoin akan di ekskresi melalui ginjal. Interaksi obat Interaksi fenitroin dengan fenobarbital atau karbamazepin akan menyebabkan fenitoin menurun kadarnya karena fenobarbital atau karbamazepin

menginduksi enzim mikrosom hati, tetapi kadang-kadang kadar fenitoin dapat meningkat akibat inhibisi kompetitif dalam metabolisme. Efek samping Efek samping yang dapat ditimbulkan dari fenitoin adalah keracunan pada SSP, saluran cerna, gusi dan kulit, sedangkan yang lebih berat mempengaruhi kulit, hati, dan sumsum tulang. Dosis Kadar plasma untuk terapi fenitoin terdapat antara 10-20g/ml. Ketika terapi oral sudah dimulai, dosis dewasa biasanya 300 mg/hari tanpa

memperlihatkan berat badan. Jika kejang berlanjut, dosis yang lebih tinggi

25

biasanya diperlukan untuk mendapatkan kadar plasma dalam batas-batas terapi yang lebih tinggi. (Utama dan Gan, 2007) Sedangkan di bawah ini adalah alternatif obat yang digunakan untuk epilepsi tonik klonik 1. Karbamazepin Karbamazepin efektif terhadap bangkitan parsial kompleks dan bangkitan tonik klonik. Efek samping karbamazepin cukup sering terjadi. Efek samping yang terjadi setelah pemberian obat jangka lama berupa pusing, vertigo, ataksia, diplopia, dan penglihatan kabur. Frekuensi bangkitan dapat meningkat akibat dosis berlebih. Dosis anak di bawah 6 tahun 100 mg/hari, 6-12 tahun 2x 100 mg/hari, dewasa: dosis awal 2x 200 mg sehari pertama, selanjutnya dosis ditinggkat secara bertahap. Dosis pemeliharaan 800-1200 mg.hari. (Utama dan Gan, 2007) 2. Asam valproat Asam valproat terutama untuk terapi epilepsi umum dan kurang efektif terhdap epilepsi fokal. Efek antikonvulsi valproat didasarkan meningkatnya kadar GABA di dalam otak. Valproat efektif terhadap epilepsi umum yakni bangkitan lena yang disertai oleh bangkitan tonik klonik. Sedangkan terhadap epilepsi fokal lain efektivitasnya kurang memuaskan. Terapi dimulai dengan dosis awal 3x 200 mg/hari dengan dosis harian berkisar 0,8-1,4 g. Valproat telah diakui efektivitasnya sebagai obat untuk bangkitan lena, tetapi bukan merupakan obat terpilih karena efek toksiknya terhadap hati. (Utama dan Gan, 2007) 3. Diazepam Diazepam digunakan untuk terapi konvulsi rekuren, misalnya status epileptikus. Untuk mengatasi bangkitan status epileptikus pada orang dewasa disuntikkan 0,2 mg/kgBB dengan kecepatan 5 mg/menit diazepam IV secara lambat. Dosis ini dapat diulang seperlunya dengan tenggang waktu 15-20 menit sampai beberapa jam. Dosis maksimal 20-30 mg.

26

Efek samping berat dan berbahaya yang menyertai penggunakan diazepam IV ialah obstruksi saluran napas oleh lidah akibat relaksasi otot. Disamping itu dapat terjadi depresi napas sampai henti napas, hipotensi, henti jantung, dan kantuk. (Utama dan Gan, 2007)

27

BAB V PENUTUP

A. Simpulan 1. Epilepsi merupakan suatu manifestasi klinis akibat lepasnya muatan listrik abnormal, berlebihan, dan sinkron dari SSP, terutama korteks serebri, yang berupa serangan paroksismal berulang dan timbul tanpa provokasi. 2. Pengobatan epilepsi terdiri atas pengobatan kausatif (terapi penyebab primer) dan antikonvulsi. Pengobatan dilakukan dalam jangka panjang (tergantung kondisi dan kepatuhan pasien) dan dihentikan setelah 2-5 tahun pasien bebas kejang. Terapi farmaka harus dipantau karena efek samping dan reaksi hipersensitivitas obat yand dapat terjadi pada pasien yang sensitif.

B. Saran 1. Melakukan pemeriksaan laboratorium darah dan CT scan kepala untuk mengetahui penyebab kejang (menyingkirkan penyebab sekunder karena penyakit lain, misalnya neoplasma, perdarahan intrakranial, metabolik) 2. Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai penyakit, terapi, dan prognosis 3. Edukasi untuk rutin kontrol dan minum obat secara teratur 4. Melakukan pemeriksaan laboratorium darah dan tes fungsi hepar karena efek samping pengobatan dapat menyebabkan gangguan hepar dan kelainan darah.

28

DAFTAR PUSTAKA

Adrian T. Carbamazepin dalam Terapi Epilepsi Sebagai Penyebab Eritema Multiformis Mayor. Skripsi. Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. 2009. Budiarto.I. Beberapa Karateristik Kejang Demam Sebagai Faktor Risiko Terjadinya Epilepsi. Tesis. Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Penyakit Saraf. FK UNDIP, Semarang. 2007 Harsono. Buku Ajar Neurologis Klinis . Edisi pertama. Yogyakarta. Gadjah Mada University Press. 2006 Ropper AH, Brown RH. Epilepsy and other seizure disorders In Adams and Victors principles of neurology. 8th ed. USA: McGraw-Hill, 2005. Shih T. Epilepsy and seizures. In: Brust JCM. Current diagnosis and treatment in neurology. International ed. USA: McGraw-Hill,2007. Sidharta P. 2009. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat Sudomo A. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surakarta: BEM FK UNS Press Utama H. dan Gan V. 2007. Antiepilepsi dan Antikonvulsi. Dalam Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FK UI Oktaviana F. Epilepsi : Permasalahan di Reseptor atau Neurotransmitter. Medicinus. 2008. Vol.21 (4) : 121-2. World Health Organization. Epidemiology, Prevalence, Incidence, Mortality of Epilepsy. 2001. Fact Sheet. URL http : // www. who.in/ inf-fs/ en/ fact 165. html.

29