PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT HUSADA

Disusun oleh : Asyakah Dewantoro 11.2011.180

Pembimbing : Dr. Roestanti

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA 2013

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT : RS HUSADA

Nama NIM

: Asyakah Dewantoro : 11-2011-180

Tanda Tangan

dr. Pembimbing : dr. Roestanti

I. IDENTITAS PASIEN Nama Tanggal lahir Umur Jenis kelamin Alamat Suku bangsa Agama Pendidikan Tanggal masuk RS : An N : 2 November 1999 : 13 tahun 2 bulan : Laki-laki : Jl. Kartini 13 dalam no 30 Jakarta Pusat : Jawa : Islam : SMP : 4 Juni 2013 pukul 22 : 25

II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah Nama lengkap : Tn. A Umur Suku bangsa : 45 tahun : Jawa
2

Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

: Jl.Kartini 13 dalam no 30 Jakarta Pusat : Islam : SMA (tamat) : Karyawan Swasta : Rp. 2.000.000,- / bulan

Ibu Nama lengkap : Ny. S Umur Suku bangsa Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : 42 tahun : Jawa : Jl.Kartini 13 dalam no 30 Jakarta Pusat : Islam : SMA (tamat) : Ibu Rumah Tangga : -

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT Autoanamnesis dan Alloanamnesis (ibu pasien) Tanggal: 05 Juni 2013 pukul : 08.00 WIB Keluhan Utama: Demam sejak 6 hari SMRS Keluhan Tambahan: nyeri perut kanan atas, mata kuning, mual dan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang : 6 hari SMRS, os mengeluh demam. Demam terus menerus dirasakan sepanjang hari. Demam mencapai 39oC saat diukur dengan termometer. Demam sempat turun dengan pemberian obat panas. Setelah panas turun Os merasa lemas. Os tidak mengeluh batuk, pilek, nyeri tenggorokan, menggigil maupun mimisan. Os merasakan nyeri perut kanan atas. Selain itu, Os juga mengatakan badannya terasa pegal-pegal. Nafsu makan menurun. Os merasa mual dan muntah 3 x berisi makanan bercampur air. BAB 1x/hari konsistensi lunak, warna kuning. BAK 3 x/hari, warna kuning bening. Tidak ada nyeri saat BAK.
3

3 hari SMRS, Os berobat ke puskesmas terdekat karena tidak ada perbaikan setelah minum obat yang dibeli oleh Ibu Os. Os masih demam dan masih merasakan nyeri perut kanan atas. Nafsu makan menurun. BAB 1x/hari, konsistensi keras, warna kuning kecoklatan. BAK 3x/hari, warna kuning tua. Tidak ada nyeri BAK. 1 hari SMRS Os masih merasa demam yang sama seperti hari pertama. Os mengatakan merasa mual namun sudah tidak muntah. Nafsu makan masih menurun. Badan masih terasa pegal-pegal. Os juga sudah tidak BAB selama 2 hari. Os mengeluh adanya BAK yang berwarna seperti teh, coklat pekat. BAK tidak dirasakan nyeri. BAK 3 x sehari. Nyeri perut kanan atas masih dirasakan oleh Os. Orang tua OS menyadari bahwa mata dan badan OS terlihat kuning. Os tidak ada riwayat transfuse darah atau pemakaian jarum suntik secara tidak steril. Os mengatakan dirinya mempunyai kebiasaan makan di pinggir jalan dekat sekolahnya. Os tidak memelihara kucing, selalu menggunakan alas kaki jika bepergian, di rumah os tidak terdapat tikus. Oleh karena tidak ada perbaikan selama mengkonsumsi obat-obatan dari puskesmas dan mata serta badan OS mulai terlihat kuning, ibu os membawa ke Rumah Sakit Husada untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu : Diare Otitis (+) (-) Jantung Ginjal Darah Operasi Lain-lain (-) (-) (-) (-) (-)

Radang paru (-) Tuberkulosis (-) Kejang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi Kejang demam Epilepsi Ya Tidak Hubungan

Silsilah Keluarga ( Familys Tree )

45 4

17

13

Pasien anak kedua dari dua bersaudara, dan merupakan anak kandung dari kedua orang tuanya. DATA KELUARGA AYAH/WALI Umur (thn) Perkawinan ke Kosanguinitas Keadaan kesehatan 45 1 Tidak ada / Sehat IBU/WALI 42 1 Tidak ada Sehat

penyakit bila ada

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Kehamilan Perawatan antenatal : Teratur di bidan Penyakit kehamilan : Tidak ada

Kelahiran Tempat kelahiran : Rumah Bersalin

Penolong persalinan : Bidan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi : Spontan pervaginam : cukup bulan (39 minggu) : Berat badan lahir : 3.100 gram

Panjang badan lahir : 46 cm Lingkar kepala Setelah lahir : Ibu pasien lupa : Langsung menangis, tidak pucat, tidak biru, tidak kuning, tidak kejang
5

Nilai APGAR Kelainan bawaan

: Ibu pasien tidak tahu : Tidak ada

Kurva Lubchenko Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan

RIWAYAT PERTUMBUHAN Umur ( tahun ) 0 bulan 13 tahun Berat badan (gram/Kg) 3,1 kg 48 kg

Kesan : Riwayat pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai.

RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor - Tengkurap : 3 bulan - Duduk : 6 bulan - Berjalan - Berlari - Berbicara - Membaca dan menulis : 12 bulan : 13 bulan : 13 bulan : 4 tahun : 7 bulan

- Merangkak: 7 bulan - Berdiri : 9 bulan

Pendidikan TK.A : dapat mengikuti pelajaran dengan baik TK.B : dapat mengikuti pelajaran dengan baik SD : dapat mengikuti pelajaran dengan baik, masuk rangking 10 besar

SMP kelas 1 : dapat mengikuti pelajaran dengan baik, masuk rangking 10 besar

Kesan : Perkembangan sesuai usia tumbuh kembang anak normal.

Riwayat Imunisasi Imunisasi dasar

Imunisasi Waktu Pemberian Bulan 0 BCG DPT Polio (OPV) Hepatitis B Campak I I II 1 I I II II III III IV III I II IV IV V V 2 3 4 5 6 9 15 18 Tahun 3 5 6

Non-PPI / Dianjurkan Vaksin Hepatitis A HiB Typhim MMR Varicela Pneumokokus Usia -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster sudah dilakukan, Imunisasi non-PPI belum dilakukan Status imunisasi : cukup

Riwayat Makanan Usia ASI/Susu Formula 0-4 bulan ASI ad libitium on demand 4-6 bulan ASI ad libitium Pepaya/pisang on demand 6-8 bulan 2x/hari Bubur 1x/hari (mangkuk kecil) promina Nasi tim saring mangkuk 1x/hari kecil Buah/Biskuit Bubur susu Nasi tim saring

ASI ad libitium Pepaya/pisang on demand, susu 2x/hari formula 3x200 cc SGM (7

sendok takar) 8-10 bulan Susu formula Pepaya/pisang/ apel 2x/hari Bubur 1x/hari (mangkuk kecil) 10-12 bulan Susu formula Pepaya/pisang/ apel 2x/hari promina Nasi tim saring mangkuk 2x/hari Nasi tim saring mangkuk 3x/hari kecil kecil

SGM 2x 200 cc

SGM 2x 200 cc

12 bulan - 2 tahun : - Susu Dancow coklat 1 gelas, 3x/hari - Menu keluarga : nasi ( masing-masing 1 piring kecil ) + sayur ( bayam / labu/wortel ) + lauk ( 1 potong ikan/daging/telur/ayam/tempe/tahu ) makan dihabiskan, 3x/hari (makanan dicincang atau disaring kasar ) 3 tahun Sekarang : - Susu Dancow coklat 1 gelas, 3x / hari - Menu keluarga : nasi ( masing-masing 1 piring sedang ) + sayur ( bayam / labu/wortel ) + lauk ( 1 potong ikan/daging/telur/ayam/tempe/tahu ) makan dihabiskan, 3x/hari - Buah pepaya/ apel/ pisang/ semangka/ jeruk 1x/hari Kesan : kuantitas : baik kualitas : baik

DATA PERUMAHAN Kepemilikan Rumah : Milik orang tua pasien Keadaan Rumah : 1 rumah ditinggali 4 orang ( ayah, ibu, kakak, os ), luas bangunan 7m x 10 m (70m2), terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang tamu berfungsi juga sebagai ruang keluarga. Ventilasi : Terdapat 1 jendela di masing-masing kamar, 1 jendela di ruang tamu sehingga sinar matahari dapat masuk ke rumah dan kamar depan, 2 jendela di dapur. Terdapat lubang udara diatas tiap pintu sebagai tempat pertukaran udara. Cahaya : Sinar matahari dapat masuk ke ruang tamu, kamar dan dapur. Terdapat lampu dengan sinar putih di setiap kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Keadaan lingkungan : Saluran air sekitar rumah lancar, rumah berdempetan dengan rumah tetangga, sanitasi lingkungan baik. Kesan: keadaan rumah, ventilasi, pencahayaan, dan keadaan lingkungan baik

B. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal pemeriksaan : 5-6-2013 Pukul 08 : 00 Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tanda-tanda vital: Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu (aksila) Frekuensi nafas Data Antropometri : Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 48 kg : 120/70 mmHg : 97 x/ menit (kuat) : 38C : 20 x/menit

Berdasarkan kurva NCHS perbandingan usia dengan berat badan terletak di antara persentil 50 dan 75
10

Berdasarkan kurva NCHS perbandingan usia dengan panjang badan terletak di antara persentil 50 dan 75

Kesan : Status gizi cukup baik

Pemeriksaan Sistematis Kepala Mata : Normocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut. : Kedudukan simetris, kedua palpebra superior dan inferior tidak terlihat udem. Konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik +/+, kornea kanan dan kiri jernih, pupil Kanan dan kiri bulat simetris (2mm/2mm), refleks cahaya +/+ Telinga : Normotia, MAE kanan dan kiri lapang, kedua membran timpani intak, hiperemis -/-, bulging -/-, refleks cahaya +/+, serumen tidak ada Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret -/-, napas cuping hidung tidak Ada
11

Bibir Gigi geligi Mulut Lidah Tonsil Faring Leher

: Mukosa bibir tidak kering, pucat (-), sianosis (-) : Tidak ada karies : Bentuk normal : Bentuk normal, tidak kotor : T1-T1 tenang : Tidak tampak hiperemis, uvula ditengah : Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kel.tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran Thorax Paru-paru : Inspeksi : bentuk normal, tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa, vokal fremitus simetris kiri dan kanan Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat : teraba ictus cordis pada 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri sela iga V Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi : datar, tidak tampak benjolan, tidak tampak gerakan peristaltik usus dan ruam di abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada Kuadran kanan atas Hepar: hepar teraba membesar 2 jari di bawah arkus kosta, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata. Lien: tidak teraba membesar Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal
12

: sonor di seluruh lapang paru, batas paru hati normal : suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/-

: tidak dilakukan : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Anus dan Rektum Genitalia eksterna

: tidak dilakukan : laki-laki, tidak tampak adanya tanda radang, tidak ada phimosis, tidak ada hernia

Kulit

: warna sawo matang, turgor kulit normal, petekie (-), sianosis (-), ikterus (-), pucat (-)

Extremitas

: akral teraba hangat, tidak ada udema, deformitas tidak ada : gerak normal, refleks fisiologis (+), rangsang meningeal (-), refleks patologis (-)

Pemeriksaan neurologis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 5 Juni 2013 jam 07 :04 Hematologi Darah rutin Hemoglobin Leukosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW LED Gol. Darah Kimia 13,5 9.21 1 0.3 62.1 29.8 7.5 80 26 32.2 40 440 4.62 11.5 5/10 A/+ g/dL Ribu % % % % % Fl Pg % % Ribu Juta % mm/jam 11.8-15.0 3.6-11.0 1-5 0-1 50-70 25-50 1-6 80-100 26-34 32-36 35-47 154-442 3.8-5.2 11.5-14.5 0-20 Hasil Satuan Rujukan

13

SGOT SGPT Imunoserologi HBsAg Anti HBs Anti HAV

789.6 1397.0

U/I U/I

0-35 0-35

0.772 NEGATIF <5 NEGATIF >400 POSITIF

S/CO IU/L IU/L

Cutoff index <0.90

Batas nilai <20

RINGKASAN Pasien laki-laki umur 13 tahun datang ke Rumah Sakit Husada. Dari anamnesis didapatkan keluhan demam sejak 6 hari. Demam naik turun. Os mengeluh mual dan muntah 3x berisi makanan bercampur air. Os merasakan nyeri perut kanan atas dan badan terasa pegalpegal. BAB 1x/hari, konsistensi keras, warna kuning. Tetapi sudah 2 hari SMRS Os tidak BAB. BAK 3-4 x/hari, warna kuning tua. Tidak ada nyeri BAK. Os sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak membaik. Os tidak pernah dirawat dengan keluhan seperti ini sebelumnya. Os tidak ada riwayat transfuse darah atau pemakaian jarum suntik secara tidak steril. Os mengatakan dirinya mempunyai kebiasaan sering makan di pinggir jalan dekat sekolahnya. Di dalam keluarga tidak ada yang sedang atau pernah menderita hepatitis atau sakit kuning.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan : Tekanan darah : 120/70 mmHg Denyut nadi : 107 x/ menit (kuat)

Suhu (rectal) : 38C Laju nafas : 20 x/menit

Mata : Sklera ikterik +/+ Abdomen : Palpasi : Nyeri tekan (+) pada kuadran kanan atas
14

Hepar : teraba hepar membesar 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi lunak, tepi tajam, permukaan rata. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : Anti HAV : > 400 POSITIF

DIAGNOSIS KERJA
-

Hepatitis Virus A

DIAGNOSIS DEFERENSIAL PENATALAKSANAAN Non-Medika mentosa: - Tirah baring - Makan diet lunak cukup kalori 4800 kal/hari Medikamentosa - IVFD KAEN 3A 2100cc/24 jam, 20 tpm, Infus Makroset - Paracetamol 500mg tab 3x/hari p.o. - Ondansentron iv 8 mg - Bisacodyl supp 5 mg - Asam ursodeoksikolat tab 2 x 250 mg p.o

EDUKASI Istirahat yang cukup selama sakit Peningkatan aktifitas secara bertahap Menjaga selalu higiene makanan dan minuman Menjaga sanitasi lingkungan dan pribadi Melakukan imunisasi yang dianjurkan ( hepatitis A, varicela, typhim, influenza )

15

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam

FOLLOW UP
S
6 Juni 2013 Os masih mengeluh demam naik turun, nyeri perut kanan atas, mata kuning, nafsu makan masih menurun, belum BAB, BAK seperti teh 3x/hari. Mual (), Pegal (-) Suhu : 37,80C TD : 110/70 mmHg N : 85 x/menit RR : 20 x menit Kepala : normocephali Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+ Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki -/, wheezing -/Abdomen : Supel, nyeri tekan kuadran kanan atas (+), hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat, edema (-) Laboratorium urin jam 08 :45 Urin lengkap Albumin : (+ 1) Reduksi : (-) Bilirubin : (+) Reaksi/pH : 6.0 Urobilinogen : normal Benda keton (-) Nitrit : (-) Berat jenis : 1.020 Darah samar :(-) Leukosit : (-) Vitamin C : (-) Epitel ren (sedimen) : 0 Epitel sel : 5-7 Eritrosit : 1-2 Leukosit : 1-2 Silinder : 0 7 Juni 2013 Os sudah tidak demam, masih sedikit nyeri perut kanan atas, nafsu makan sudah membaik. Sudah bisa BAB. BAK masih seperti teh. Mual (-) Suhu : 36,90 C TD : 110/70 mmHg N : 90 x/menit RR : 20 x/menit Kepala : normocephali Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+ Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki -/, wheezing -/Abdomen : Supel, nyeri tekan kuadran kanan atas (+), hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat, edema (-) 8 Juni 2013 Os sudah tidak demam, masih sedikit nyeri perut kanan atas, nafsu makan sudah membaik. Sudah bisa BAB. BAK warna kuning. Mual (-) Suhu : 36,70 C TD : 110/70 mmHg N : 87 x/menit RR : 20 x/menit Kepala : normocephali Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik +/+ Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler, ronki -/, wheezing -/Abdomen : Supel, nyeri tekan kuadran kanan atas (+), hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat, edema (-)

16

A P

Parasit (-) Bakteri : (-) Jamur : (-) Hepatitis virus A - Terapi teruskan

Perbaikan Hepatitis virus A - Terapi teruskan Rencana pulang

Perbaikan Hepatitis virus A - Pulang

17

TINJAUAN PUSTAKA

Hepatitis adalah proses terjadinya inflamasi dan nekrosis jaringan hati yang dapat disebabkan oleh infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolik, maupun kelainan autoimun. Infeksi yang disebabkan virus, bakteri, maupun parasit merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut. Virus hepatitis merupakan penyebab terbanyak dari infeksi tersebut. Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama, baik di negara yang sedang berkembang, maupun negara maju. Infeksi virus hepatitis merupakan infeksi sistemik dimana hati merupakan organ target utama dengan kerusakan yang berupa inflamasi atau nekrosis hepatosit serta infiltrasi panlobular oleh sel mononuklear. Terdapat sedikitnya 6 jenis virus hepatotropik penyebab utama infeksi akut, yaitu virus hepatitis A, B, C, D , E, dan G. Semuanya memberi gejala klinis yang hampir sama, bervariasi mulai dari asimtomatis, bentuk klasik, sampai hepatitis fulminan yang dapat menyebabkan kematian. Kecuali hepatitis virus G, yang memberikan gejala sangat ringan, semua infeksi virus hepatitis dapat berlanjut dalam bentuk subklinis atau penyakit hati yang progresif dengan komplikasi sirosis atau timbulnya karsinoma hepatoselular. Virus hepatitis A, C, D,E dan G adalah virus RNA sedangkan virus hepatitis B adalah virus DNA. Virus hepatitis A dan virus hepatitis E tidak menyebabkan penyakit kronis sedangkan virus hepatitis B, D dan C dapat menyebabkan infeksi kronis 1. HEPATITIS A 1.1. Etiologi HAV adalah virus yang mengandung RNA berdiameter 27 nm yang termasuk dalam genus Hepatovirus, famili Picornavirus. HAV bersifat termostabil, tahan asam dan tahan terhadap empedu sehingga efisien dalam transmisi fekal oral. Terdapat 4 genotipe tetapi hanya 1 serotipe. Virus ini diisolasi pada mulanya dari tinja penderita yang terinfeksi. Strain HAV laboratorium telah diperbanyak pada biakan jaringan. Infeksi akut didiagnosis dengan mendeteksi imunoglobulin (Ig)M, antibodi (IgM) (antiHAV) dengan radioimunoassay atau jarang, dengan mengidentifikasi partikel virus dalam tinja.1,2,3
18

1.2. Epidemiologi Infeksi HAV terjadi di seluruh dunia tetapi paling sering di negara yang sedang berkembang, dimana angka prevalensinya mendekati 100% pada anak umur 5 tahun. Di Amerika serikat, sekitar 30% populasi dewasa mempunyai bukti infeksi HAV sebelumnya; frekuensi infeksi serupa pada usia dekade pertama, kedua dan ketiga. Hepatitis A hanya menyebabkan hepatitis akut. Penyakit ini jauh lebih mungkin bergejala pada orang dewasa; kebanyakan infeksi pada anak sebelum umur 5 tahun tidak bergejala atau mempunyai manifestasi nonspesifik, ringan. Penyebaran terutama dengan rute fekal-oral. Infeksi HAV selama kehamilan atau pada saat persalinan tidak tampak menimbulkan komplikasi kehamilan atau penyakit klinis pada neonatus. Infektivitas ludah, urin dan semen manusia belum diketahui. Wabah dari sumber yang lazim dibawa makanan atau air telah terjadi, termasuk beberapa akibat dari kerang yang terkontaminasi. Ekskresi virus melalui tinja terjadi pada akhir masa inkubasi, mencapai puncaknya tepat sebelum mulainya gejala dan minimal satu minggu sesudah mulai ikterus. Ratarata masa inkubasi HAV sekitar 4 minggu.1,2,3 1.3. Patologi Respon akut hati terhadap HAV serupa dengan respon akut empat virus hepatitis yang lain. Seluruh hati terlibat nekrosis, paling mencolok pada daerah sentrilobuler, dan bertambah selularitas, yang dominan pada daerah porta. Arsitektur lobularnya tetap utuh, walaupun terjadi degenerasi balon dan nekrosis sel parenkim pada mulanya. Perubahan lemak jarang. Reaksi radang sel mononuklear difus menyebabkan perluasan dalam saluran porta; sering ada proliferasi duktus tetapi cedera saluran empedu tidak sering ditemukan. Hiperplasia sel Kupfer difus ada dalam sinusoid bersama dengan infilrasi leukosit polimorfonuklear dan eosinofil. Neonatus berespon terhadap cedera hati dengan membentuk sel raksasa. Pada 3 bulan sesudah mulai hepatitis akut akibat HAV, hati biasanya secara morfologis normal. Sistem organ lain dapat terkena selama infeksi HAV. Limfonodi regional dan limpa mungkin membesar.3
19

1.4. Patogenesis HAV masuk ke sel hati dari saluran pencernaan melalui aliran darah, menuju hepatosit, dan melakukan replikasi di hepatosit yang melibatkan RNA-dependent polymerase. Proses replikasi ini tidak terjadi di organ lain. Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa HAV diikat oleh imunoglobulin A (igA) spesifik pada mukosa saluran pencernaan yang bertindak sebagai mediator antara HAV dengan hepatosit melalui reseptor asialoglikoprotein pada hepatosit. Selain IgA, fibronectin dan alfa 2-makroglobulin juga dapat mengikat HAV. Dari hepar HAV dieliminasi melalui sinusoid, kanalikuli, masuk ke dalam usus sebelum timbulnya gejala klinis maupun laboratoris. Kerusakan sel hati disebabkan oleh aktivasi sel T limfosit sitolitik terhadap targetnya, yaitu antigen virus hepatitis A. Gambaran histologis dari sel parenkim hati yaitu terdapatnya nekrosis sel hati berkelompok, dimulai dari senter lobulus yang diikuti dengan infiltrasi sel limfosit, makrofag, sel plasma, eosinofil dan neutrofil. Ikterus terjadi sebagai akibat hambatan aliran empedu karena kerusakan sel parenkim hati, terdapat peningkatan bilirubin direk dan indirek dalam serum. Kadang-kadang hambatan aliran empedu ini mengakibatkan tinja berwarna pucat seperti dempul dan juga terjadi peningkatan alkali fosfatase, 5 nukleotid dan gamma glutamil transferase (GGT). Kerusakan sel hati akan menyebabkan pelepasan enzim transaminase ke dalam darah. Peningkatan SGPT memberi petunjuk adanya kerusakan sel parenkim hati lebih spesifik dari peningkatan SGOT, karena SGOT juga akan meningkat bila terjadi pada kerusakan miokardium, dan sel otot rangka. Juga akan terjadi peningkatan enzim laktat dehidrogenase (LDH) pada kerusakan sel hati. Kadang-kadang hambatan aliran empedu (kolestasis) yang lama menetap setelah gejala klinis sembuh.1 1.5. Gejala klinis Gejala muncul secara mendadak : panas, mual, muntah, tidak mau makan dan nyeri perut. Pada bayi dan balita, gejala-gejala ini sangat ringan dan jarang dikenali, dan jarang terjadi ikterus (30%). Sebaliknya pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, hampir semuanya (70%) simptomatik dan dapat menjadi berat.1,3 Dibedakan menjadi 4 stadium yaitu : 1. Masa inkubasi, berlangsung selama 18-50 hari (rata-rata 28 hari) 2. Masa prodromal, terjadi selama 4 hari sampai 1 minggu atau lebih. Gejalanya adalah fatique, malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah, rasa tidak nyaman di daerah
20

kanan atas, demam (biasanya < 390 C), merasa dingin, sakit kepala, gejala seperti flu. Tanda yang ditemukan biasanya hepatomegali ringan dengan nyeri tekan 3. Fase ikterik, dimulai dengan urin berwarna kuning tua seperti teh, diikuti oleh feses yang berwarna seperti dempul, kemudian warna sclera dan kulit perlahan-lahan menjadi kuning. Gejala anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat. 4. Fase penyembuhan, ikterik menghilang dan warna feses kembali normal dalam 4 minggu setelah onset. Gejala klinis terjadi tidak lebih dari 1 bulan, sebagian besar penderita sembuh total, tetapi relaps dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya petanda viremia persisten maupun penyakit kronis. 1.6. Diagnosis Diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis dengan sarana penunjang laboratorium3 1. Anamnesa : gejala prodromal, riwayat kontak 2. Pemeriksaan jasmani : Warna kuning terlihat paling mudah pada sklera, kulit, selaput lendir langit-langit mulut Pada kasus yang berat (fulminant) didapatkan mulut yang berbau spesifik (foetor hepaticum) Pada perabaan hati membengkak, 2-3 jari di bawah arkus aorta dengan konsistensi lunak, tepi tajam dan sedikit nyeri tekan. Limpa kadang-kadang teraba lunak

3. Pemeriksaan laboratorium : Tes fungsi hati (bilirubin, SGOT, SGPT, GGT, fosfatase alkali) Tes serologi anti-HAV

21

Gambar 1. Grafik pemeriksaan serologis HAV Diagnosis hepatitis A dibuat berdasarkan hasil pemeriksaan IgM anti-HAV. Antibodi ini ditemukan 1-2 minggu setelah terinfeksi HAV dan bertahan dalam waktu 3-6 bulan. Sedangkan IgG anti-HAV dapat dideteksi 5-6 minggu setelah terinfeksi, bertahan sampai beberapa dekade, memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup. RNA HAV dapat dideteksi dalam cairan tubuh dan serum menggunakan polymerase chain reaction (PCR) tetapi biasanya mahal dan biasanya hanya dilakukan untuk penelitian. Pemeriksaan ALT dan AST tidak spesifik untuk hepatitis A. Kadar ALT dapat mencapai 5000 U/I, tetapi kenaikan ini tidak berhubungan dengan derajat beratnya penyakit maupun prognosisnya. Pemanjangan waktu (masa) protrombin mencerminkan nekrosis sel yang luas seperti pada bentuk fulminan. Biopsi hati tidak diperlukan untuk menegakan diagnosis hepatitis A. 1.7. Penatalaksanaan Pada dasarnya penatalaksanaan infeksi virus hepatitis A sama dengan hepatitis lainnya yaitu bersifat suportif, tidak ada yang spesifik.2,3 1. Tirah baring Terutama pada fase awal penyakit 2. Diet Makanan tinggi protein dan karbohidrat, rendah lemak untuk pasien yang dengan anoreksia dan nausea 3. Simtomatik
22

Pemberian obat-obatan terutama untuk mengurangi keluhan misalnya tablet antipiretik parasetamol untuk demam, sakit kepala, nyeri otot dan nyeri sendi

Food suplement

4. Perawatan di rumah sakit Terutama pada pasien dengan sakit berat, muntah yang terus menerus sehingga memerlukan pemberian cairan parenteral 1.8. Prognosis Prognosis penyakit ini baik dan sembuh sempurna.3 1.9. Pencegahan Upaya pencegahan merupakan upaya terpenting, dilakukan dengan pola hidup bersih dan sehat serta imunisasi pasif maupun aktif.1 Imunisasi pasif Normal human immune globulin (NIHG) setiap milimiternya mengandung 100 IU anti HAV diberikan sebagai upaya pencegahan setelah kontak atau upaya profilaksis pasca paparan. Diberikan pula sebagai upaya profilaksis pra paparan atau sebelum kontak. Imunoglobulin diberikan secara intramuskular dalam dengan dosis 0,002 ml/ kgBB, pada anak besar dan dewasa 5 ml, sedangkan pada anak kecil atau bayi tidak melebihi 3 ml. Imunisasi aktif Jadwal imunisasi : Vaksin hep A diberikan pada umur lebih dari 2 tahun Vaksin kombinasi hepB/hepA tidak diberikan pada bayi kurang dari 12 bulan. Maka kombinasi diindikasikan pada anak umur lebih dari 12 bulan, terutama untuk catch up immunization yaitu mengejar imunisasi pada anak yang belum pernah mendapat imunisasi hep B sebelumnya atau imunisasi hep B yang tidak lengkap Dosis pemberian : Kemasan liquid 1 dosis/ vial prefilled syringe 0,5 ml Dosis pediatrik 720 ELISA units diberikan dua kali dengan interval 6-12 bulan, intramuskular di daerah deltoid
23

Kombinasi hepB/hepA (berisi hepB 10 gr dan hepA 720 ELISA units) dalam kemasan prefilled syringe 0,5 ml intramuskular Dosis hepA untuk dewasa ( 19 tahun) 1440 ELISA units, dosis 1 ml, 2 dosis, interval 6-12 bulan.

2. HEPATITIS B 2.1. Etiologi Virus hepatitis B ( HBV) manusia (human HBV) termasuk golongan hepadnavirus tipe 1 dan merupakan virus hepadna yang pertama kali ditemukan. Hepadnavirus juga ditemukan pada marmut, tupai dan bebek; tetapi virus yang menginfeksi binatang tersebut tidak dapat menular pada manusia. Virus ini mengandung DNA dengan cincin ganda sirkular yang terdiri dari 3200 nukleotida dengan diameter 42 nm dan terdiri dari 4 gen. HBV dapat ditemukan dalam 3 komponen yaitu partikel lengkap berdiameter 42 nm, partikel bulat berdiameter 22 nm dan partikel batang dengan lebar 22 nm dengan panjang bervariasi sampai 200 nm. Pada sirkulasi komponen terbanyak adalah bentuk bulat dan batang yang terdiri atas protein, cairan, dan karbohidrat yang membentuk hepatitis B surface antigen (HBsAg) dan antigen pre-S. Bagian dalam dari virion adalah core. Core dibentuk oleh selubung hepatitis B core antigen (HBcAg) yang membungkus DNA, DNA polimerase, transkriptase dan protein kinase untuk replikasi virus. Komponen antigen yang terdapat dalam core adalah hepatitis B e antigen (HBeAg). Antigen ini menjadi petunjuk adanya replikasi virus yang terjadi pada limfosit, limpa, ginjal, pankreas dan terutama hati. HBeAg merupakan petanda tak langsung derajat beratnya infeksi.1,2,3,4,5

Gambar 2. Struktur virus hepatitis B

24

2.2. Epidemiologi WHO memperkirakan adanya 400 juta orang sebagai pengidap HBV pada tahun 2000. Di negara maju seperti Inggris, Amerika Serikat dan negara-negara Skandinavia prevalensi HBsAg bervariasi antara 0,1%-0,2% sedangkan di Afrika 10%-15%. Pada komunitas terisolasi seperti orang Eskimo di Alaska prevalensi dapat mencapai 45% dan Aborigin di Australia mencapai 85%. Pada daerah dengan endemisitas tinggi infeksi sering terjadi pada usia dini, ditularkan secara vertikal dari ibu ke anak maupun horisontal diantara anak kecil. Sebagai contoh di daerah pedesaan Senegal (Afrika Barat) angka infeksi mencapai 25% populasi pada umur 2 tahun, 50% pada umur 7 tahun, dan 80% pada umur 15 tahun. Sedangkan pada daerah dengan endemisitas sedang-tinggi antara 8-20% infeksi terjadi pada umur yang lebih tua, ditularkan secara horisontal pada masa anak dengan kontak erat seperti penggunaan sikat gigi, pisau cukur atau berciuman, dan kontak seksual pada dewasa muda. Sebaliknya pada daerah dengan prevalensi rendah penularan secara horisontal terjadi oleh penyalahgunaan obat, penggunaan instrumen yang tidak steril pada klinik gigi, tusuk jarum, tindik daun telinga dan tato. Di Indonesia pada penelitian terhadap donor di beberapa kota besar didapatkan angka prevalensi antara 2,5%-36,2%.2,3 Pada ibu yang melahirkan dengan HBeAg positif, bayi memiliki risiko tertular sebesar 90%, sedangkan bila hanya HBsAg yang positif maka risikonya 10% apabila tidak dilakukan tindakan imunoprofilaksis. Sembilan puluh persen bayi yang tertular akan berkembang menjadi infeksi kronis dan 25% akan meninggal karena penyakit hati kronis. Penularan vertikal dapat terjadi pada masa intrauterin maupun pada saat kelahiran dan masa perinatal. HBV tidak selalu didapatkan dalam air susu ibu, namun yang dikhawatirkan adalah luka pada puting susu sehingga bayi menelan ASI yang mengandung darah dan HBV. Bayi dari ibu pengidap HBV yang mendapat ASI dan belum menerima imunoprofilaksis mempunyai risiko tertular hampir sama besar dengan bayi yang minum susu formula (PASI). HBV dapat dideteksi pada semua sekret dan cairan tubuh manusia, dengan konsentrasi tertinggi terdapat pada serum. Infeksi terjadi apabila seseorang mendapat paparan terhadap cairan tubuh orang yang terinfeksi melalui kulit atau mukosa.4

25

Bayi dari ibu dengan HBsAg positif berisiko terinfeksi HBV, akan tetapi infeksi HBV paling sering terjadi pada bayi dengan ibu HBeAg positif atau menderita hepatitis B akut pada trimester ketiga kehamilan. Faktor-faktor yang berkaitan langsung dengan keadaan HBsAg positif pada bayi, antara lain : 1. Titer HBsAg ibu 2. Status HBeAg ibu ( hampir 90% bayi yang lahir dari ibu dengan HBeAg positif menderita hepatitis B kronis; sedangkan bayi dari ibu dengan HBeAg negatif karier memiliki risiko sebesar 20%) 3. DNA HBV positif pada serum ibu 4. HBsAg positif pada darah plasenta 5. Saudara kandung dengan HBsAg positif 98% transmisi terjadi pada saat proses kelahiran diduga melalui ingesti darah maternal oleh bayi pada saat proses kelahiran. Meskipun demikian, transmisi virus dapat terjadi in utero melalui kebocoran transplasenta (2%). HbeAg dapat menembus plasenta dari ibu ke fetus. Belum ditemukan bukti bahwa menyusui merupakan salah satu rute transmisi HBV. Bayi yang terinfeksi HBV dari ibu dengan HBsAg positif tidak akan menunjukkan manifestasi infeksi HBV secara serologis sampai berumur 1-3 bulan. Meskipun infeksi HBV perinatal memiliki manifestasi klinis yang minimal, akan tetapi 90% bayi dengan HBsAg positif akan menderita hepatitis kronis atau keadaan karier kronis. Hal ini diduga disebabkan karena sistem imun bayi yang belum matur. Hepatitis fulminan dapat terjadi pada transmisi perinatal ini, meskipun jarang terjadi (1-2%). Bayi yang terinfeksi juga memiliki risiko tinggi menderita hepatitis B kronis, sirosis, dan karsinoma hepatoseluler. Virus hepatitis B merupakan virus nonsitopatik dan menyebabkan kerusakan jaringan melalui reaksi imunologis. Beratnya kerusakan hati menggambarkan derajat respons imunologis. Pada hepatosit yang terinfeksi oleh HBV melalui mekanisme imunitas selular terjadi eksposisi antigen virus yaitu HbcAg dan HbeAg pada permukaan sel yang bergabung dengan class I major histocompability complex (MHC I) dan menjadi target dari sel T sitotoksik (CTL) untuk terjadinya proses lisis. Partikel virus yang tidak utuh dan berasal dari sel yang lisis tidak menimbulkan infeksi, sedangkan virus utuh yang keluar akan dinetralisir oleh antibodi penetral
26

(neutralizing antibody). Mekanisme imunologis juga berperan pada manifestasi ekstrahepatik. Mekanisme timbulnya infeksi kronis mungkin disebabkan oleh gangguan imunologis; sehingga HbcAg dan MCH I tidak dapat dieksposisi pada permukaan sel atau sel T sitotoksik tidak teraktivasi. Anak laki-laki lebih mudah mengalami infeksi kronis daripada anak perempuan. Selain itu umur timbulnya infeksi sangat berpengaruh terhadap kejadian infeksi kronis. Infeksi HBV di bawah umur 3 tahun lebih sering menimbulkan hepatitis kronis daripada infeksi di atas umur 3 tahun. 2.3. Transmisi virus hepatitis B Berbagai penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar infeksi virus hepatitis B yang menetap timbul sebagai akibat infeksi pada waktu bayi dan anak-anak. Makin muda usia seseorang terkena infeksi virus hepatitis B, lebih besar kemungkinannya untuk menderita infeksi virus hepatitis B yang menetap, dengan demikian lebih besar pula risiko menjadi sirosis hati dan kanker hati primer di kemudian hari.3 Infeksi pada bayi terjadi pada saat persalinan dari ibu pengidap HBsAg dan penularan ini disebut sebagai penularan vertikal. Selain itu juga terdapat penularan secara horizontal berupa kontak erat dengan pengidap hepatitis B.3 Kultur virus hepatitis B dalam jaringan sampai saat ini belum berhasil dan ini membuat pengetahuan mengenai cara-cara inaktivasi virus hepatitis B sangat terbatas. Dari berbagai pengamatan bahwa virus hepatitis stabil di dalam darah, plasma dan serum dan dapat bertahan lama dalam variasi temperatur yang besar serta berbagai tingkat kelembaban udara. Infektivitasnya dalam serum dapat bertahan lama sampai 15 tahun dalam temperatur -200 C, 6 bulan dalam temperatur ruangan dan 4 jam dalam temperatur 600 C. Dalam pengenceran 1:10, dalam serum infektivitasnya menurun sesudah pemanasan selama 1 menit, walaupun sifat antigenisitasnya tidak berubah. Virus hepatitis B akan mati pada air mendidih (1000 C) dan juga akan mati terhadap zat kimia Chlorox. Sumber penularan infeksi virus hepatitis b antara lain :3 Darah Dalam perjalanan infeksi virus hepatitis B hati dan darah merupakan tempat yang mengandung konsentrasi virus hepatitis B yang tertinggi. Pada perjalanan hepatitis virus akut, HBsAg sudah bisa ditemukan 1-2 bulan sebelum timbul gejala dan tanda dan bahkan 1
27

minggu setelah terkena infeksi. Pada saat timbul ikterus HBsAg umumnya masih bisa ditemukan dan menetap selama 6 minggu dalam 50% kasus dan akan menghilang setelah 3 bulan dalam perjalanan infeksi akut. Pada pengidap virus hepatitis B ditemukan dalam jumlah yang bervariasi. Pada umumnya individu dalam stadium replikatif bersifat lebih menularkan virus hepatitis B dibandingkan dengan individu dalam stadium non replikatif. Air seni HBsAg dapat ditemukan dalam jumlah yang kecil dalam air seni penderita hepatitis B akut dan pengidap dengan fungsi ginjal yang normal. Bukti yang nyata bahwa air seni dapat menularkan infeksi tidak jelas. Air liur dan sekresi nasofaring HBsAg sering dijumpai pada air liur pada kasus hepatitis akut maupun pengidap. Partikel virus hepatitis B telah diperlihatkan pada pemeriksaan mikroskop elektron air liur pengidap hepatitis B, HBsAg ditemukan dalam air liur 3 minggu sesudah timbul gejala dan menghilang sebelum HBsAg dalam serum menjadi negatif. Walaupun air liur dapat mengandung sejumlah kecil partikel virus hepatitis B namun agaknya daya infeksinya rendah. Namun demikian ada laporan penularan HBsAg secara perkutan melalui gigitan seorang anak dengan HBsAg positif pada seorang gurunya dan juga adanya penularan hepatitis B dari seorang dokter gigi pengidap hepatitis B kepada beberapa orang pasiennya. Semen, sekresi vagina dan darah menstruasi HBsAg telah dijumpai pada semen, baik pada kasus akut maupun pengidap, demikian pula sekret vagina dan darah menstruasi. Kontak seksual merupakan salah satu penularan HBsAg yang penting. Air susu, keringat dan berbagai cairan tubuh lain HBsAg telah dilaporkan dapat dijumpai pada air susu, keringat dan pada eksudat seperti pada asites, cairan amnion dan cairan sendi. Namun peranan dalam penularan HBsAg agaknya kecil. 2.4. Perjalanan penyakit Masa inkubasi sekitar 40-100 hari dengan rata-rata sekitar 75 hari. Panjangnya masa inkubasi berhubungan erat dengan jumlah partikel yang masuk. Semakin besar jumlah partikel yang masuk, semakin pendek masa inkubasinya. HBsAg merupakan petanda (marker) virus
28

hepatitis B yang muncul pertama dan dapat dijumpai pada masa inkubasi. HBsAg akan mencapai puncaknya pada saat atau pasca peningkatan aminotransferase. Bila terjadi perbaikan klinis dan penurunan kadar enzim ini, maka titer HBsAg akan menurun bahkan hilang sama sekali.4 HBeAg muncul setelah HBsAg dapat dijumpai dalam serum, tetapi kehadiran HBeAg biasanya lebih singkat dibandingkan dengan HBsAg. HBeAb biasanya muncul setelah HBeAg menghilang. Konversi serologik HBeAg ke HBeAb yang terjadi pada saat puncak aktivitas penyakit merupakan tanda bahwa penyakit tersebut sudah mulai mereda. Bila konversi serologik tidak terjadi, maka penyakit tersebut telah menuju ke arah yang menahun. Oleh karena itu, menghilangnya HBeAg dapat ditafsirkan sebagai tanda pulih serta mulai menghilangnya HBsAg. HBcAg tidak dapat dideteksi dalam serum, sedangkan zat antinya HBcAb (anti HBc) biasanya muncul tidak lama setelah gejala penyakit kelihatan. Anti HBc (IgM) dapat dipakai sebagai tanda bahwa pemyakit sedang berlangsung atau baru saja terjadi. IgM anti HBc akan menurun setelah 6-18 bulan yang kemudian akan digantikan oleh IgG. Oleh karena itu IgM anti HBc dapat dipakai untuk menentukan penyakit hepatitis akut. Munculnya anti HBs tidak sama dengan anti HBe dan anti HBc. Antibodi ini munculnya bukan pada fase akut, tetapi justru setelah penyembuhan, sehingga HBsAb dapat dipakai sebagai tanda kesembuhan dan kekebalan. Beberapa penderita memperlihatkan periode jendela (window period) yaitu saat hilangnya HBsAg tanpa munculnya anti HBs. Pada saat ini anti HBc lah satu-satunya petanda adanya infeksi hepatitis virus B.4 Anti HBs merupakan antibodi terbesar untuk melindungi badan terhadap hepatitis B. Selain terjadi secara alamiah, setelah penderita mengalami penyakit, anti HBs dapat diberikan secara aktif, yaitu melalui vaksinasi dengan HBsAg yang telah dimurnikan. HBsAg dapat menghasilkan/merangsang timbulnya anti HBs tanpa timbulnya zat anti lain seperti HBc dan Hbe. Kekebalan dapat juga diperoleh dengan imunisasi pasif yaitu melalui pemberian serum yang kaya zat anti HBs (Hepatitis B immune globulin, HBIG).4

29

Gambar 3. Grafik pemeriksaan serologis virus hepatitis B akut 2.5. Patogenesis Pada seorang individu yang terkena hepatitis B, proses perjalanan infeksi virus hepatitis B tergantung pada aktivitas terpadu sistem pertahanan tubuh individu yang terdiri dari interferon dan respons imun.3 Bila aktifitas sistem pertahanan ini baik, akan terjadi infeksi virus hepatitis B akut yang diikuti oleh proses penyembuhan, sebaliknya bila salah satu sistem pertahanan ini terganggu akan terjadi proses infeksi virus hepatitis B kronik.3 Pada infeksi virus hepatitis B akut reaksi imunologik yang timbul di dalam tubuh individu dapat bersifat humoral maupun seluler. Reaksi humoral dapat dilihat dengan timbulnya anti HBs, anti HBc maupun anti HBe. Reaksi imunologik seluler ditandai dengan aktifasi sel sitotoksik yang dapat menghancurkan HBcAg atau HBsAg yang terdapat pada dinding sel hati yang telah dikenalna dengan bantuan Major Histo Compability (MHC) kelas I.3 Mula-mula pada tahap awal infeksi akut, sel hati memproduksi MHC dalam jumlah cukup banyak bersamaan dengan produksi alfa interferon (a IFN). Interferon dapat mengaktifkan beberapa enzym, termasuk diantaranya 2-5A

oligoadgenylate synthetase yang mempunyai peran menghambat sintesa protein virus dan diduga melindungi sel hati yang masih sehat terhadap infeksi virus hepatitis B.3
30

Sel hati yang mengalami infeksi virus hepatitis B ternyata dapat memproduksi sejenis protein yang disebut Liver Spesifik Protein (LSP) yang bersifat antigenik. Protein ini menempel pada dinding sel hati dan dapat berperan sebagai antigen sasaran (target antigen) oleh sel T sitotoksik.3 Pada saat terjadi infeksi virus hepatitis B, di dalam sirkulasi darah virion mengadakan ikatan dengan pHSA (polymerized human serum albumin) untuk selanjutnya menuju hepatosit. Dengan perantaraan pSHA yang telah terikat ini, terbentuk pula ikatan dengan reseptor pHSA yang terdapat pada dinding sel hati. Tahap berikutnya adalah proses endositosis.3 Replikasi genom virus terjadi di dalam sel hati yang menghasilkan virion yang utuh serta protein virus yang bebas seperti HBsAg dan HbcAg. Dengan timbulnya protein virus ini tubuh terangsang untuk membentuk antibodi baik humoral maupun seluler melalui suatu proses immune recognition yang melibatkan antigen presenting cell (APC). Reseptor pHSA pada virion utuh yang baru terbentuk ini juga merangsang respons imun dengan timbulnya antibodi yang disebut anti reseptor pHSA (anti-PAR) yang dapat menahan masuknya HBV ke dalam sel-sel hati yang belum mengalami infeksi.3 Dalam proses penghancuran sel hati ini berlangsung suatu kompetisi antara sel T sitotoksik dengan faktor-faktor penghambat. Faktor penghambat disini yang berfungsi adalah anti HBc dan faktor-faktor yang terdapat dalam serum misalnya Rosette Inhibiting Factor (SIR) yang keduanya diproduki oleh limfosit serta faktor-faktor yang dikeluarkan oleh sel hati sendiri yaitu Liver Derived Inhibitory Protein (LIP). Hasil akhir ditentukan oleh resultan dari kedua komponen yang berkompetisi.3 Pada kasus akut sel T sitotoksik berhasil membersihkan semua sel hati yang terinfeksi yang kemudian diakhiri dengan proses penyembuhan. Bila sel T ini tidak berhasil menghancurkan seluruh sel hati yang mengalami infeksi, makan proses akan berkepanjangan hingga kasus menjadi kronik. Perjalanan infeksi virus hepatitis B pada anak berbeda dengan pada orang dewasa. Pada anak sekitar 90% bayi yang dilahirkan oleh ibu HbeAg positif akan mengalami infeksi virus hepatitis B, dan 95% diantaranya akan berkembang menjadi kronik.3

31

Sedangkan pada orang dewasa ratio ini terbalik yaitu hanya sekitar 5-10% saja yang berkembang menjadi kronik, sisanya akan sembuh sendiri. Hal ini disebabkan karena sistem imunologi bayi belum sempurna dan bersifat toleran terhadap virus.3

Gambar 4. Patogenesis infeksi virus hepatitis B akut

Gambar 5. Patogenesis infeksi virus hepatitis B kronis

32

2.6. Pemeriksaan virus hepatitis B Seperti telah banyak diketahui virus hepatitis B (VHB) adalah virus dengan ukuran 42 nm (Dane particle) dan terdiri dari :4 a. Surface (HBsAg) dapat berbentuk bulat dan tubuler ukuran 15-25 mm Antigen HBsAg dengan ukuran 15-25 mm dapat berbentuk bulat maupun tubuler. Pada keadaan infeksi akut, HBsAg terdapat dalam darah penderita selama 1-6 bulan. Hilangnya HBsAg tidak langsung diikuti dengan timbulnya anti-HBs dan fase ini dikenal sebagai windows period. Anti-HBs dan HBsAg pada keadaan tertentu dapat ditemukan bersama-sama dalam serum penderita. b. Core (HBcAg) di dalamnya terdapat DNA dan DNA polimerase Antigen HBcAg ini tidak dapatkan dalam sirkulasi darah, hanya dapat ditemukan dalam sel hati. Hanya anti HBc dapat ditemukan dalam sirkulasi dalam 2 bentuk, yaitu IgM anti HBc dan IgG anti-HBc. Sedangkan pada fase lanjut terutama didapatkan adanya IgG anti-HBc. c. DNA dan DNA polimerase Di dalam core dapat ditemukan enzim polimerase dan DNA yang terdiri dari 2 benang pada 2/3 bagian dan satu benang pada 1/3 bagian. Dengan didapatkannya HBsAg dan aktivitas enzim DNA polimerase dalam sirkulasi dapat diperkirakan adanya virus hepatitis B (VHB) dalam bentuk sempurna (Dane particle). Pada keadaan adanya virus hepatitis B lengkap (Dane particle) maka sangat mudah menular. d. HbeAg Ini merupakan protein yang mudah larut. Asal antigen e ini masih belum diketahui dengan jelas, hanya dapat ditemukan di dalam core dari VHB. Didapatkannya HbeAg positif pada penderita dengan HBsAg positif merupakan sifat yang sangat mudah menular. Pemeriksaan serologis Pemeriksaan petanda serologis virus hepatitis B (VHB), seperti telah diterangkan di atas, ada 3 macam petanda serologis virus hepatitis B (VHB), yaitu :4 a. HBsAg/ anti-HBs
33

b. HBcAg/anti-HBc (IgM dan IgG) c. HbeAg/anti-Hbe Pada keadaan akut Disini dapat ditemukan adanya HBsAg, HBcAg dan IgM anti-HBc dalam darah penderita a. HBsAg mulai ditemukan antara 2-8 minggu setelah terjadinya infeksi dan menghilang setelah 4-6 bulan. Biasanya hilangnya HBsAg tidak diikuti dengan timbulnya anti-HBs. Hanya pada keadaan tertentu, misalnya infeksi oleh subtipe VHB dan pada hepatitis fulminan, HBsAg didapatkan bersama dengan anti-HBs. Gejala klinis dari infeksi virus hepatitis B biasanya timbul pada saat titer HBsAg tinggi. Pada keadaan infeksi akut, HBsAg ditemukan bersama-sama dengan adanya aktivitas enzim DNA polimerase. b. HBeAg ditemukan dalam darah 1-2 bulan setelah terjadinya infeksi VHB dan menghilang setelah 4-5 bulan. Seperti juga pada HBsAg tidak langsung disertai dengan timbulnya anti-HBe. c. HBcAg tidak pernah ditemukan di dalam sirkulasi darah tetapi hanya di dalam sel-sel hati. Sedang di dalam sirkulasi hanya terdapat anti-HBc. Ditemukannya anti-HBc dalam darah biasanya bersama-sama dengan timbulnya gejala klinis. Pada keadaan akut terutama didapatkan anti-HBc bentuk IgM. Anti-HBc dan anti-HBs merupakan petanda kekebalan terhadap virus hepatitis B (VHB).

Bentuk karier Pada bentuk ini ditandai dengan ditemukannya HBsAg positif lebih dari 6 bulan tanpa adanya gejala klinis infeksi virus hepatitis B (VHB).

Bentuk kronik Disini tampak bahwa HBsAg tetap positif lebih dari 6 bulan. Di samping itu dalam darah penderita didapatkan pada HbeAg positif dan anti-HBc positif dengan titer lebih dari 1 : 1000. Apabila pada pemeriksaan didapatkan : a. HBsAg, HBcAg dan anti-HBc positif dan disertai dengan gejala klinis, maka kemungkinan terbesar adalah infeksi virus hepatitis B akut.
34

b. HBsAg positif lebih dari 6 bulan dan disertai dengan HbeAg positif tanpa adanya gejala klinis; infeksi VHB bentuk karier. c. Ada dua macam bentuk kronis infeksi virus hepatitis B, yaitu yang masih mudah menular dan tidak mudah menular HBsAg positif lebih dari 6 bulan dan disertai dengan HbeAg dan IgM anti-HBc positif kemungkinannya infeksi VHB bentuk kronis yang mudah menular. HBsAg positif lebih dari 6 bulan, disertai/tidak oleh anti-HBc kemungkinannya adalah infeksi VHB bentuk kronis yang tidak menular.4

2.7. Gejala klinis a. Hepatitis akut Manifestasi klinis infeksi HBV cenderung ringan. Kondisi asimptomatis ini terbukti dari tingginya angka pengidap tanpa adanya riwayat hepatitis akut. Apabila menimbulkan gejala hepatitis, gejalanya menyerupai hepatitis virus yang lain tetapi dengan intensitas yang lebih berat. Gejala yang muncul terdiri atas gejala seperti flu dengan malaise, lelah, anoreksia, mual dan muntah, timbul kuning atau ikterus dan pembesaran hati dan berakhir setelah 6-8 minggu. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar ALT dan AST sebelum timbulnya gejala klinis, yaitu 6-7 minggu setelah terinfeksi. Pada beberapa kasus dapat didahului gejala seperti serum sickness, yaitu nyeri sendi dan lesi kulit (urtikaria, purpura, makula dan makulopapular). Ikterus terdapat pada 25% penderita, biasanya mulai timbul saat 8 minggu setelah infeksi dan berlangsung selama 4 minggu. Gejala klinis ini jarang terjadi pada infeksi neonatus, 10% pada anak di bawah umur 4 tahun dan 30% pada dewasa. Sebagian besar penderita hepatitis B simptomatis akan sembuh tetapi dapat menjadi kronis pada 10% dewasa, 25% anak, dan 80% bayi.4 b. Hepatitis kronis Definisi hepatitis kronis adalah terdapatnya peningkatan kadar aminotransferase atau HBsAg dalam serum, minimal selama 6 bulan. Sebagian besar penderita hepatitis kronis adalah asimtomatis atau bergejala ringan dan tidak spesifik. Peningkatan kadar aminotransferase serum (bervariasi mulai dari minimal sampai 20 kali nilai normal) menunjukkan adanya kerusakan jaringan hati yang berlanjut. Fluktuasi kadar
35

aminotransferase serum mempunyai korelasi dengan respons imun terhadap HBV. Pada saat kadar aminotransferase serum meningkat dapat timbul gejala klinis hepatitis dan IgM anti-HBc. Namun gejala klinis ini tidak berhubungan langsung dengan beratnya penyakit, tingginya kadar aminotransferase serum, atau kerusakan jaringan hati pada biopsi. Pada penderita hepatitis kronis-aktif yang berat, 50% diantaranya akan berkembang menjadi sirosis hati setelah 4 tahun, sedangkan penderita hepatitis kronisaktif sedang akan menjadi sirosis setelah 6 tahun. Kecepatan terjadinya sirosis mungkin berhubungan dengan beratnya nekrosis jaringan hati yang dapat berubah dari waktu ke waktu sehingga untuk melakukan perkiraan kapan timbulnya sirosis pada individu sukar untuk ditentukan.4 c. Gagal hati fulminan Gagal hati fulminan terjadi pada tidak lebih dari 1 % penderita hepatitis B akut simptomatik. Gagal hati fulminan ditandai dengan timbulnya ensefalopati hepatikum dalam beberapa minggu setelah munculnya gejala pertama hepatitis, disertai ikterus, gangguan pembekuan dan peningkatan kadar aminotransferase serum hingga ribuan unit. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya reaksi imunologis yang berlebihan dan menyebabkan nekrosis jaringan hati yang luas.4 d. Pengidap sehat Pada golongan ini tidak didapatkan gejala penyakit hati dan kadar aminotransferase serum berada dalam batas normal. Dalam hal ini terjadi toleransi imunologis sehingga tidak terjadi kerusakan pada jaringan hati. Kondisi ini sering terjadi pada bayi di daerah endemik yang terinfeksi secara vertikal dari ibunya.4 2.8. Diagnosis Dasar diagnosis hepatitis B adalah diagnosis klinis dan serologis. Pada saat awal infeksi HBV terjadi toleransi imunologis, dimana virus masuk ke dalam sel hati melalui aliran darah dan dapat melakukan replikasi tanpa adanya kerusakan jaringan hati dan tanpa gejala klinis. Pada saat ini DNA HBV, HBsAg, HbeAg, dan anti-HBc terdeteksi dalam serum. Keadaan ini berlangsung terus selama bertahun-tahun terutama pada neonatus dan anak yang dinamakan sebagai pengidap sehat. Pada tahap selanjutnya terjadi reaksi imunologis dengan akibat kerusakan sel hati yang terinfeksi. Pada akhirnya penderita dapat sembuh atau berkembang menjadi hepatitis kronis.1,2,3,4,5
36

Tabel 1. Penanda serologis infeksi HBV

Antigen HBsAg Interpretasi Sedang infeksi Bentuk klinis Hepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronis HBeAg Antibodi Anti-HBs Anti-HBc total Resolusi infeksi Sedang infeksi atau pernah terinfeksi IgM anti-HBc Infeksi akut atau infeksi kronis yang kambuh Anti-HBe Pemeriksaan Molekular PCR DNA HBV Infeksi HBV Hepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronis Hibridisasi DNA HBV Replikasi aktif dan sangat menular Hepatitis akut, hepatitis kronis Penurunan aktivitas replikasi Penanda kronis, kekebalan Kekebalan Hepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronis, kekebalan Hepatitis akut, hepatitis kronis Proses replikasi Hepatitis akut, hepatitis kronis

2.9. Pengobatan Pada hepatitis virus akut, sebagian besar kasus akan sembuh dan sebagian kecil menjadi kronis. Prinsipnya adalah suportif dan pemantauan gejala penyakit. Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGPT >10 kali nilai normal atau bila ada kecurigaan hepatitis fulminan. Namun tidak demikian pada neonatus, bayi dan anak di bawah 3 tahun dimana infeksi HBV tidak menimbulkan gejala klinis hepatitis akut dan sebagian besar (80%) akan menjadi kronis. Pengobatan hepatitis B kronis merupakan masalah yang sulit; sampai saat ini hasilnya tidak memuaskan, terutama pada anak. Tujuan pengobatan hepatitis B kronis adalah penyembuhan total dari infeksi HBV sehingga virus tersebut dieliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologis di dalam hati terutama sirosis serta komplikasinya dapat dicegah. Hanya penderita dengan replikasi aktif (ditandai dengan HBeAg dan DNA HBV serum positif) dan hepatitis kronis dengan peningkatan kadar aminotransferase serum yang akan memberikan hasil baik terhadap pengobatan.1,5
37

a. Interferon alfa Pengobatan dengan interferon-alfa-2b (IFN-2b) adalah pengobatan standar untuk penderita hepatitis B kronis dengan gejala dekompensasi hati (asites, ensefalopati, koagulopati dan hipoalbuminemia) dengan penanda replikasi aktif (HBeAg dan DNA HBV) serta peningkatan kadar aminotransferase serum. Kontraindikasi penggunaan interferon adalah neutropenia, trombositopenia, gangguan jiwa, adiksi terhadap alkohol, dan penyalahgunaan obat. Dosis interferon adalah 3 MU/m2 secara subkutan tiga kali dalam seminggu, diberikan selama 16 minggu. Efek samping interferon dapat berupa efek sistemik, autoimun, hematologis, imunologis, neurologis dan psikologis. Efek sistemik dapat berupa lelah, panas, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, anoreksia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare, nyeri perut dan rambut rontok. Efek autoimun ditandai dengan timbulnya autoantibodi, antibodi anti-interferon, hipertrioidisme, hipotiroidisme, diabetes, anemia hemolitik dan purpura trombositopenik. Efek hematologis dapat berupa penurunan jumlah trombosit, jumlah sel darah putih dan kadar hemoglobin. Efek imunologis berupa mudah terkena infek bakteri seperti bronkitits, sinusitis, abses kulit, infeksi saluran kemih, peritonitis, dan sepsis. Efek neurologis berupa kesulitan konsentrasi, kurang motivasi, gangguan tidur, delirium dan disorientasi, kejang, koma, penurunan pendengaran, tinitus dan vertigo, penurunan penglihatan. Sedangkan efek psikologis berupa gelisah, iritabel, depresi, paranoid, penurunan libido dan usaha bunuh diri. Penderita yang mendapat pengobatan interferon harus dievaluasi secara klinis dan laboratoris (ALT, AST, albumin, bilirubin, pemeriksaan darah tepi) setiap 4 minggu selama pengobatan. Pemeriksaan HBsAg, HBeAg dan DNA HBV dilakukan pada saat mulai, selesai pengobatan dan 6 bulan paska pengobatan. Dosis interferon harus diturunkan atau pengobatan dihentikan apabila didapatkan gejala dekompensasi hati, depresi sumsum tulang, depresi kejiwaan berat, dan efek samping yang berat. Antara 10-40% penderita memerlukan pengurangan dosis dan 5-10% pengobatan harus dihentikan. Sekitar 2% timbul efek samping berat termasuk infeksi bakteri penyakit autoimun, depresi kejiwaan berat, kejang, gagal jantung, gagal ginjal dan pneumonia. Timbulnya anti-HBe dan hilangnya DNA HBV menurunkan kejadian gagal hati dan angka kematian. Relaps terjadi pada 14% penderita pada tahun pertama setelah pengobatan.1,5

38

b. Analog nukleosida Lamivudin, famsiklovir, dan adefovir adalah golongan analog nukleosida yang menghambat replikasi HBV. Lamivudin efektif dan kurang menimbulkan efek samping daripada interferon. Dosisnya 3 mg/kgBB sekali sehari selama 52 minggu atau 1 tahun. Terjadi perbaikan gambaran histologis pada 52%-67% kasus, sedangkan hilangnya HBeAg dan timbulnya antiHBe sebesar 17-18%. Penelitian pada anak menunjukkan serokonversi HBeAg menjadi antiHBe sebesar 23%. Pada penderita dekompensasi hati, lamivudin memperbaiki skor Childpugh. Lamivudin adalah obat utama untuk penderita dengan replikasi aktif dan peningkatan kadar aminotransferase serum dengan spesifikasi : kontraindiksi penggunaan interferon terutama penderita yang mengalami dekompensasi hati. Pada penderita yang mengalami kegagalan pengobatan dengan interferon dapat diberikan lamivudin. Apabila dengan pemberian lamivudin terjadi mutasi pada HBV, maka dapat diberikan adefovir atau gansiklovir. Penggunaan lamivudin pada anak selama 52 minggu dengan dosis 3 mg/kgBB memberi respons yang signifikan terhadap virus. Kombinasi terapi antara interferon dengan lamivudine tidak lebih baik dibanding pengobatan dengan lamivudin.1,5

2.10. Pencegahan Saat ini program imunisasi masal HBV dilakukan di 130 dari 216 negara, tetapi pada negara berkembang cakupan imunisasi masih terbatas karena permasalahan dana. Vaksin pertama yang beredar sejak tahun 1981 adalah derivat plasma. Vaksin jenis ini relatif murah, diproduksi dengan cara konsentrasi, pemurnian dan pemrosesan kimiawi HBsAg yang diisolasi dari plasma karier HBV. Vaksin ini mempunyai imunogenisitas dan efikasi perlindungan yang sangat baik. Vaksin HBV rekombinan pertama diperkenalkan pada tahun 1986 dan yang kedua pada tahun 1989. Saat ini ada 10 produk vaksin rekombinan.6 Prioritas utama vaksinasi adalah bayi, anak, kelompok berisiko tinggi (misalnya kontak erat dengan pengidap), petugas laboratorium, petugas rumah sakit (terutama unit hemodialisis) dan penderita penyakit darah. Untuk pencegahan penularan secara vertikal pada masa perinatal, terhadap seorang ibu yang melahirkan dengan HBsAg positif dengan atau tanpa adanya HBeAg, maka bayinya diberikan vaksinasi pasif HBIG dan vaksinasi aktif. Pemberian HBIG saja tanpa vaksinasi aktif
39

hanya memberi perlindungan selama 6 bulan sehingga masih memungkinkan terjadinya infeksi HBV. Faktor yang berpengaruh dalam reaksi imunologsis adalah dosis vaksin, umur dan kondisi imunologis. Sebaiknya diberikan dosis sesuai dengan rekomendasi yakni, antara 5-10 mcg. Bila dosis dikurangi maka nilai titer antibodi juga turun. Lebih tua umurm serokonversi makin berkurang. Biasanya nonresponder terdapat pada mereka yang mengalami gangguan imunitas. Kadang terjadi nonresponder palsu karena kesalahan penyuntikan yaitu masuk ke subkutan bukan ke otot.6 Vaksinasi hepatitis B tidak perlu diulang, namun apabila pada pemeriksaan laboratorium menunjukan tidak adanya pembentukan antibodi atau kadar terhadap hepatitis B rendah di bawah ambang pencegahan (<10 microgram/dL), imunisasi ulangan harus diberikan. Kadar anti-HBs akan berkurang dari tahun ke tahun, namun ternyata memori imunitas tetap bertahan selamanya setelah mendapatkan imunisasi primer yang lengkap. Meskipun kadar anti-HBs sudah menurun sekali bahkan negatif, seorang masih terlindungi dari sakit secara klinis dan sakit kronis. Berarti dosis ulangan untuk hepatitis B tidak diperlukan lagi bagi orang yang jelas telah mendapatkan imunisasi primer lengkap tiga kali dan memberikan respons yang baik setelah imunisasi.6 a. Uji saring sebelum vaksinasi Uji saring pravaksinasi dianjurkan pada kelompok khusus berisiko tinggi termasuk pengguna obat secara intravena, homoseksual, multiple sex partner, dan kontak erat dengan penderita HBV. Hasil uji saring sangat bervariasi antara 0,1%-20% dengan anti-HBc positif dan 80% dari mereka memberi respons positif terhadap vaksinasi. Hal ini menyebabkan direkomendasikannya vaksinasi hanya untuk penderita dengan anti-HBc positif. Bayi baru lahir dengan risiko rendah (ibu HBsAg negatif saat melahirkan) dan anak-anak di luar Asia atau kepulauan Pasifik tidak memerlukan uji saring dan imunisasi dapat diselesaikan dalam waktu 6-18 bulan.

b. Pemeriksaan paska vaksinasi Secara luas, dalam program vaksinasi tidak dilakukan pemeriksaan paska vaksinasi. Pemeriksaan ini biasanya hanya dilakukan pada pekerja kesehatan dengan risiko tinggi tertular melalui darah maupun cairan tubuh. Pemeriksaan paska vaksinasi dilakukan satu atau

40

dua bulan setelah suntikan ketiga. Pada bayi dengan HBsAg positif yang telah divaksinasi sebaiknya dilakukan pemeriksaan penanda infeksi HBV pada umur 12 bulan.

c. Penanganan nonresponder Untuk para nonresponder dilakukan vaksinasi ulangan dengan 3 kali suntikan. Biasanya setengah dari mereka akan mencapai kadar retrospektif. Bagi yang anti-HBs-nya tidak muncul atau anti HB-nya kurang dari 10 mU/ml, tampaknya tidak akan memberikan hasil yang memuaskan walaupun dilakukan penggantian jenis vaksin. Tabel 2. Imunoprofilaksis hepatitis B pada bayi berdasarkan status HBsAg ibu
Status HBsAg ibu HBsAg positif Berat lahir 2000 gram Berat lahir < 2000 gram

Vaksin hepatitis B + HBIg Vaksin hepatitis B + HBIg (dalam rentang (dalam rentang umur 12 bulan) Imunisasi dengan 3 umur 12 bulan)

dosis Imunisasi dengan 4 dosis vaksin pada 0, 1 ,

vaksin pada 0, 1 , dan 6 bulan 2-3 dan 6 bulan umur kronologis umur kronologis

Periksa anti HBs dan HBsAg Periksa anti HBs dan HBsAg pada umur 9pada umur 9-15 bulan Bila HBsAg dan anti HBs 15 bulan Bila HBsAg dan anti HBs negatif,

negatif, reimunisasi dengan 3 reimunisasi dengan 3 dosis, dengan interval 2 dosis, dengan interval 2 bulan, bulan, dan periksa kembali HBsAg dan antidan periksa kembali HBsAg HBs dan anti-HBs

HBsAg tidak diketahui

Vaksin hepatitis B ( dalam 12 jam) + HBIg ( dalam 7 hari bila hasil pemeriksaan HBsAg ibu positif Periksa HBsAg ibu segera

Vaksin hepatitis B + HBIg ( dalam 12 jam)

HBsAg negatif

Periksa HBsAg ibu segera, bila tidak dapat dilakukan dalam 12 jam, berikan HBIg Dianjurkan vaksin hepatitis B Vaksin hepatitis B dosis 1 dalam 30 hari umur kronologis, bila secara klinis saat lahir keadaannya stabil atau pada saat keluar dari RS sebelum 30 hari umur kronologis 41

Imunisasi hepatitis B dalam 3 dosis pada umur 0-2, 1-4 dan 6-18 bulan umur kronologis Imunisasi hepatitis B dalam 3 dosis pada umur 1-2, 2-4 dan 6-18 bulan umur kronologis Bila vaksinasi kombinasi B, Bila vaksinasi kombinasi mengandung hepatitis B, berikan saat usia 6-8 minggu umur kronologis

mengandung

hepatitis

berikan saat usia 6-8 minggu umur kronologis

Evaluasi anti HBs dan HBsAg tidak perlu dilakukan

Evaluasi anti HBs dan HBsAg tidak perlu dilakukan

Tabel 3. Kebijakan imunisasi pada needle stick injury Kontak yang terpapar Tatalaksana bila sumber penularan HBsAg (+) Imunisasi (-) HBIg periksa dan anti vaksin HBs HBsAg (-) atau Vaksin atau periksa anti bila HBs bila tergolong risiko tinggi Tidak perlu profilaksis sumber tinggi penularan VHB,

tergolong risiko tinggi Imunisasi (+) responder Imunisasi (+) non responder Tidak perlu profilaksis

HBIg 2x ( jarak 1 bulan) Bila atau HBIg dan vaksin risiko

perlakukan seperti HBsAg (+)

3. HEPATITIS C 3.1. Etiologi HCV merupakan virus RNA dengan genom positif, termasuk famili Flaviviridae dan Pestivirus karena organisasi genetikannya yang saling menyerupai. HCV berdiameter 30-60 nm, dengan panjang 9,4 kb atau 9413 nukleotida, mempunyai suatu open reading frame (ORF) dapat mengkode suatu protein yang tersusun atas 3010 asam amino.1,2,3

42

RNA HCV terdiri atas bagian-bagian : a. 5noncoding region b. Gen yang mengkode core protein c. Gen yang mengkode envelope protein d. Gen yang mengkode protein nonstruktural (NS1 sampai NS5) e. 3noncoding region Saat ini telah ditemukan 6 group HCV dengan 11 subtipe dan isolat yang sangat banyak. Pemberian tatanama HCV adalah dengan cara membandingkan persentase kesamaan nukleotida. Dikatakan adanya group atau tipe baru apabila terdapat kesamaan susunan nukleotida kurang dari 72% daripada tipe atau group yang telah diketahui. Apabila kesamaan susunan nukleotida terjadi antara 75%-86% maka yang ditemukan adalah subtipe baru. Tetapi apabila persamaan urutan nukleotida lebih dari 88%, maka yang ditemukan adalah isolat baru.1,3 Heterogenitas tersebut merupakan akibat dari mutasi selama proses replikasi, yang merupakan mekanisme untuk menghindarkan diri dari sistem kekebalan tubuh sehingga infeksi dapat terus terjadi. Ini berarti bahwa dalam tubuh seseorang penderita HCV dapat ditemukan virus-virus yang berbeda susunan nukleotidanya.3 Akibat dari heterogenitas tersebut adalah : a. HCV mempunyai kemampuan untuk menghindarkan diri dari respon imunologis menyebabkan kurangny daya proteksi dan terjadinya persistensi virus. b. Mempengaruhi patogenesis perjalanan penyakit, seperti genotipe I dan infeksi dengan beberapa menyebabkan penyakit hati yang berat. c. Kemampuan host dalam hal respons terhadap pengobatan antivirus adalah rendah seperti pada genotip 1 dan 4. d. Kesulitan menentukan region yang dipakai sebagai target dalam tes diagnosis. e. Kesulitan dalam pembuatan vaksin karena respon imun diduga sangat spesifik terhadap tipe.

43

3.2. Epidemiologi a. Prevalensi Survey epidemiologi memperkirakan terdapatnya 170 juta pengidap HCV kronis di seluruh dunia. Prevalensi infeksi kronis pada dewasa bervariasi antara 0,5%-25%. Di Amerika Serikat seroprevalensi infeksi HCV adalah 1,8% dari seluruh populasi. Untuk anak di bawah 12 tahun, seroprevalensinya adalah 0,2% dan untuk usia 12-18 tahun seroprevalensinya sebesar 0,4%. Di Jepang seroprevalensi HCV adalah 1,3% untuk seluruh populasi; sampai usia 20 tahun jumlah carrier rendah dan meningkat sesuai pertambahan umur.1 Di Indonesia prevalensi HCV sangat bervariasi, sekitar 0,5% sampai 3,37%. Dari pemeriksaan darah donor di kota-kota, yaitu Jakarta sebesar 2,5%, Surabaya 2,3%, Medan 1,5%, Bandung 2,7%, Yogyakarta 1%, Bali 1,3%, Mataram 0,5%, Manado 3,0%, Makasar 1,0% dan Banjarmasin 1,0%.1 Angka tersebut akan sangat berbeda apabila kelompok yang diteliti merupakan kelompok yang lebih khusus, misalnya : penderita yang mendapat hemodialisis berulang sebesar 76,3%, penderita hepatitis kronis sebesar 80,4% dan penderita talasemia pada anak yang mendapat transfusi berulang sebesar 21,4%. Sedangkan penderita karsinoma hepatoselular mempunyai prevalensi anti HCV sebesar 64,7%.1 Secara umum, angka tertinggi prevalensi anti HCV didapatkan pada mereka yang sering mengalami direct percutaneous exposure seperti pada pengguna obat bius dengan suntikan dan penderita yang mendapat transfusi berulang (antara 60%-90%). Angka yang sedang didapatkan pada penderita hemodialisis (20%) dan harga yang rendah didapat pada inapparent parenteral atau paparan terhadap mukosa seperti kelakuan seksual yang berisiko tinggi, kontak seksual maupun keluarga dari penderita.1 b. Penularan Epidemiologi virus hepatitis C (HCV) masih belum jelas karena lebih dari separuh jumlah pengidap kronis tidak diketahui dengan jelas dari mana sumber infeksinya. Walaupun dapat mengenai seluruh golongan umur, tetapi infeksi pada anak relatif sangat jarang terjadi. Distribusi yang berkaitan erat dengan umur ini, berhubungan erat dengan cara penularannya. Penularan melalui transfusi darah, penggunaan obat-obatan intravena, hemodialisis, tertusuk jarum suntik, tato, dan hubungan seksual, lebih banyak terjadi pada orang dewasa daripada anak-anak. Penularan melalui kontak keluarga adalah rendah. Transmisi vertikal saat ini
44

merupakan cara penularan yang paling sering dijumpai pada anak. Di bawah ini diuraikan cara penularan virus hepatitis C.1 - Penularan terhadap darah dan produk yang berasal dari darah Cara penularan paling efisien adalah dengan pemaparan langsung kerusakan kulit dengan darah penderita HCV, misalnya transfusi darah yang terinfeksi HCV dan produk-produknya, transplantasi organ dari donor pengidap kronis HCV, dan pengguna obat bius dengan suntikan intravena. Cara yang paling aman dalam pencegahan penularan melalui tranfusi darah adalah memeriksakan sampel darah dengan uji anti HCV sebelum diberikan kepada penderita.1 - Penularan melalui hubungan seksual Diantara pasangan seksual pengidap HCV kronis yang tidak mempunyai risiko lain untuk terjadinya infeksi, rata-rata prevalensi anti HCV adalah 5% (antara 0%-15%). Ada studi yang mendapatkan hasil bahwa pasangan wanita dari pria pengidap HCV lebih banyak tertular dibanding apabila yang menderita pengidap kronis adalah wanitanya. Penularan infeksi HCV juga meningkat dengan bertambahnya jumlah pasangan hubungan seksual dan tidak digunakannya kondom. - Penularan vertikal dari ibu ke bayi Penularan (transmisi) vertikal HCV dari ibu kepada bayinya relatif lebih jarang terjadi daripada penularan vertikal HBV, karena titer HCV secara umum lebih rendah daripada HBV. Penularan vertikal HCV dapat terjadi pada proses kelahiran, baik pervaginam maupun operasi. Pecahnya ketuban lebih dari 6 jam merupakan faktor risiko terjadinya penularan HCV. Pada bayi yang lahir dari ibu dengan anti-HCV positif, didapatkan angka 5% (antara 36%). Dengan metode polymerase chain reaction (PCR) untuk medeteksi adanya RNA HCV tidak memberi angka yang lebih tinggi.1 Bila ibu menderita infeksi HIV bersama dengan infeksi HCV, maka kemungkinan tertular bagi bayi yang lahir akan lebih besar yaitu 14% (antara 5%-36%) daripada ibu yang hanya menderita infeksi HCV saja. Dihipotesiskan bahwa Ibu yang mengidap infeksi HIV mengalami penurunan daya imunitas sehingga mengalami viral load dari HCV yang lebih tinggi menyebabkan mudahnya penularan secara vertikal.1
45

Tingginya titer RNA HCV mempunyai peranan penting terhadap terjadinya penularan. Pada ibu dengan anti-HCV positif, tetapi RNA HCV negatif tidak ditemukan viremia pada bayinya dan tidak diperlukan pemeriksaan RNA HCV. Ohto dkk mendapatkan bahwa Ibu dengan titer RNA HCV sebesar 106/ml akan menularkan infeksi kepada bayinya. Di samping tingginya titer RNA HCV, genotip juga diduga mempunyai peranan dalam penularan vertikal dari ibu ke bayi. Zucati dkk mendapatkan dalam penelitiannya bahwa hanya ibu yang terinfeksi HCV bergenotip Ib dan 3a yang menularkan infeksi HCV terhadap bayinya. Genotip 3a dan 1b mempunyai virulensi tinggi dan kurang responsif terhadap pengobatan dengan interferon. Kemungkinan penularan in-utero dibuktikan dengan ditemukannya viremia pada bayi baru lahir. Tetapi viremia mungkin saja tidak terjadi pada waktu lahir; dalam hal ini apabila seorang bayi dicurigai tertular HCV maka sebaiknya uji anti HCV dilakukan pada usia 15 bulan dimana antibodi ibu sudah sangat turun. Selain pemeriksaan anti HCV, pemeriksaan fungsi hati juga penting pada bayi walaupun RNA HCV negatif waktu lahir, tetapi bila terjadi peningkatan hasil uji fungsi hati, yaitu ALT setelah umur 3 bulan, diduga kuat bahwa bayi tersebut tertular secara perinatal.1 Gejala klinis hepatitis akan terlihat pada usia di atas 3 bulan, apabila bayi berumur 3 bulan sampai 18 bulan tidak terjadi gejala hepatitis, maka kemungkinan tidak terjadi penularan secara perinatal. Penularan infeksi HCV melalui ASI belum pernah dilaporkan walaupun anti HCV dan RNA HCV juga ditemukan pada ASI. Kemungkinan rendahnya penularan infeksi HCV melalui ASI dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Jumlah RNA HCV pada ASI sangat rendah sehingga tidak terjadi infeksi b. Mungkin jumlah yang kecil tersebut dapat dinetralisir pada saluran cerna c. Mukosa saluran cerna yang intak mencegah penularan melalui oral

46

3.3. Patogenesis HCV mempunyai kemampuan menimbulkan infeksi kronis yang tergantung pada infeksi non-sitopatik terhadap sel hati dan respons imunologis dari host. Seperti pada infeksi virus lainnya, eradikasi HCV melibatkan antibodi penetral ( neutralising antibodies) terhadap virus yang beredar dalam sirkulasi dan aktivasi sel T sitotoksik untuk merusak sel yang terinfeksi dan menghambat replikasi intraselular melalui pelepasan sitokin. HCV dapat menghindar dari aktivitas antibodi penetral dengan cara mutasi komposisi antigeniknya.1,3 Mekanisme ini dapat menyebabkan timbulnya kuasi spesies yakni dalam sirkulasi seorang penderita terdapat virus yang homogen tetapi mempunyai variasi imunologis yang menyebabkan efikasi dari antibodi penetral turun. HCV mungkin juga menurunkan respons imun antivirus dengan cara infeksi langsung pada sel limfosit dan mengganggu produksi interferon. Kerusakan hepatoselular masih menjadi pertanyaan. Diduga terjadi melalui efek sitopatik dengan ditemukannya perubahan degeneratif yang disertai infiltrasi sel radang. Genotip HCV 1b mungkin lebih bersifat sitopatik daripada genotip yang lain. Mekanisme sitotoksisitas yang diperantarai sel diduga juga berperan dalam kerusakan sel hati, yang ditunjukkan dengan ditemukannnya sel T sitotoksik yang bereaksi dengan HLA kelas I dan core beserta antigen envelope HCV pada serum penderita HCV kronis.1,3

Gambar 6. Siklus hidup virus hepatitis C

47

3.4. Gambaran klinis infeksi HCV

Gambar 7. Gambaran klinis infeksi HCV

a. Hepatitis C akut Infeksi HCV merupakan 20% bagian dari hepatitis akut di Amerika Serikat. Perkiraan masa inkubasi sekitar 7 minggu yakni antara 2-30 minggu. Anak maupun dewasa yang terkena infeksi biasanya tidak menunjukan gejala dan apabila ada, gejalanya tidak spesifik yaitu rasa lelah, lemah, anoreksia dan penurunan berat badan. Sehingga dapat dikatakan bahwa diagnosis hepatitis C pada fase akut sangat jarang. Pada penderita dewasa dengan gejala klinis, 30% menunjukkan adanya ikterus. Pada pemeriksaan fungsi hati, harga ALT dapat meningkat sampai 10 kali harga normal. Antibodi terhadap HCV (anti HCV) mungkin belum terdeteksi dan didapatkan setelah beberapa minggu atau bulan setelah terjadinya infeksi akut. Kadar transaminase serum meningkat selama fase akut, dan pada 40% penderita akan menjadi normal walaupun tidak berhubungan dengan status virologis. Hanya 15% penderita sembuh secara spontan dengan pembuktian menggunakan metode PCR dan 85% akan menjadi kronis. Tidak seperti HAV maupun HBV, HCV jarang menyebabkan kegagalan hati fulminan.1

b. Hepatitis C kronis Tidak kurang dari 85% penderita hepatitis C akut berkembang menjadi kronis. Mekanisme mengenai mengapa virus masih tetap ada atau persisten setelah infeksi akut belum diketahui. Data menunjukkan adanya diversitas dan kemampuan virus untuk melakukan mutasi secara cepat. Sebagian besar penderita tidak sadar akan penyakitnya,
48

selain gejala minimal dan tidak spesifik seperti rasa lelah, mual, mialgia, rasa tidak enak pada perut kanan atas, gatal-gatal dan penurunan berat badan. Sekitar 30% penderita menunjukkan kadar ALT serum yang normal sedangkan yang lainnya meningkat sekitar 3 kali harga normal. Kadar bilirubin dan fosfatase alkali serum biasanya normal kecuali pada fase lanjut.1

c. Sirosis hati Perkembangan dari hepatitis C kronis menjadi sirosis berlangsung dalam dua atau tiga dekade. Prevalensi terjadinya sirosis pada penderita hepatitis C kronis bervariasi antara 20-30% bahkan ada yang dilaporkan mencapai 76%. Gejala klinis sangat minimal sampai timbulnya komplikasi akibat sirosis. Terdapat beberapa faktor prediktif terjadinya progresifitas penyakit yaitu :1 Umur lebih dari 40 tahun saat terinfeksi Laki-laki Derajat fibrosis pada saat biopsi awal Status imunologi Ko-infeksi dengan virus hepatotropik lainnya atau dengan virus HIV Infeksi genotip I Adanya quasi-spesies Overload besi Konsumsi alkohol

d. Karsinoma hepatoselular Perkiraan insidens karsinoma hepatoselular sekitar 0,25-1,2 juta kasus baru setiap tahun, sebagian besar berasal dari penderita dengan sirosis. Resiko terjadinya karsinoma hepatoselular pada penderita sirosis karena hepatitis C kronis diperkirakan sekitar 1%4%. Perkembangan sejak terjadinya infeksi HCV sampai timbulnya karsinoma hepatoselular berkisar antara 10-50 tahun.1

49

3.5. Diagnosis Secara garis besar diagnosis terhadap infeksi HCV dibagi dalam 2 golongan besar yaitu :1 a. Uji saring Uji saring merupakan uji terhadap antibodi. Uji ini mempunyai beberapa keuntungan yaitu mudah tersedia, mudah dilakukan dan murah. Negatif palsu didapatkan pada penderita dengan gangguan imunologi yang tidak mampu membentuk antibodi, misalnya pada penderita transplantasi organ, hemodialis, penderita HIV dan juga awal perjalanan penyakit dengan adanya window period yakni belum terbentuknya antibodi. b. Uji konfirmasi Oleh karena uji saring kurang sensitif dan spesifik, diperlukan uji konfirmasi walaupun perbaikan pemeriksaan serologis EIA (Enzyme Immuno Assays) generasi ketiga dapat menyamai atau tidak memerlukan uji konfirmasi. Tes konfirmasi digunakan juga pada mereka dengan hasil pemeriksaan yang rendah tetapi dicurigai tertular HCV seperti pada donor darah. Uji konfirmasi ini meliputi : Recombinant immunoblot assay (RIBA-1, RIBA-2, RIBA-3) Deteksi virologis Biopsi hati

Tes konfirmasi dan genotip rutin dilakukan sebelum memulai pengobatan dengan obatobat antivirus. 3.6. Pengobatan Tujuan pengobatan adalah mengeliminasi virus dan mencegah progresivitas penyakit menjadi sirosis maupun karsinoma hepatoselular. Saat ini rekomendasi FDA adalah pengobatan dengan kombinasi interferon dan ribafirin. Sampai saat ini belum ada laporan yang memadai untuk pengobatan infeksi HCV akut pada anak. Sedangkan pada infeksi kronis ada beberapa laporan tetapi tidak berskala besar, bukan penelitian multisenter, dan bukan uji klinis. Dari laporan-laporan tersebut didapatkan sustained virologic responce berkisar 33%-45%. Hasil ini ternyata lebih besar dari respon pada orang dewasa.1

50

Dosis interferon adalah 3 MU/m2 tiga kali dalam seminggu. Dosis ribavirin adalah 8, 12, atau 15 mg/kgBB per hari. Pada penderita hepatitis C kronis yang mengalami koinfeksi dengan HIV, konsentrasi virus lebih tinggi dan gambaran histologis cenderung lebih progresif, maka pemberian pegylated interferon bersama ribavirin diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih baik.1 4. HEPATITIS D 4.1. Etiologi HDV adalah virus RNA berdiameter 36 mm, Lapisan luarnya adalah HBsAg yang membungkus genom RNA dan antigen delta. Genom ini terdiri dari 1700 nukleotida rantai tunggal sirkular dengan kandungan G dan C yang tinggi (60%). HDAg adalah protein yang dikodeoleh RNA HDV ditemukan pada serum dan sel hati penderita dengan masa molekul 27000 kD dan 24000 kD. Oleh karena dibungkus HBsAg maka cara masuknya HDV ke dalam sel hati kemungkinan besar menggunakan reseptor untuk HBV. Apabila sudah berada di dalam sel hati maka HDV melakukan replikasi tanpa adanya HBV. Replikasi dari HDV terjadi di dalam inti sel hati dengan cara yang sama seperti virus lain walaupun mekanisme transkripsi RNA HDV belum jelas. Cara interaksi antara HDAg dengan HBsAg masih belum jelas.1 4.2. Epidemiologi Diperkirakan minimal terdapat minimal 15 juta orang terinfeksi HDV di seluruh dunia dengan asumsi 5% pengidap HBV terinfeksi oleh HDV. Infeksi HDV terjadi di seluruh dunia dengan prevalensi tertinggi di Amerika Selatan, Afrika Barat, Timur tengah, Mediterania dan beberapa pulau di Kepulauan Pasifik. Masa inkubasi pada superinfeksi antara 2-8 minggu sedangkan pada ko-infeksi sama dengan infeksi HBV. HDV tidak menimbulkan infeksi tanpa adanya HBV sebagai virus pembantu. Infeksi HDV dapat terjadi pada saat awal yang sama dengan infeksi HBV (koinfeksi) atau menimbulkan infeksi pada penderita yang sudah terinfeksi HBV (superinfeksi). HDV adalah virus blood born sehingga penularan terjadi secara parenteral.1 4.3 Patogenesis Oleh karena dibungkus HBsAg maka cara masuknya HDV ke dalam sel hati kemungkinan besar menggunakan reseptor untuk HBV. HDV merupakan virus sitopatik
51

menyebabkan kerusakan langsung pada sel hati. Tidak ditemukan adanya gambaran spesifik pada pemeriksaan histopatologi hati kecuali tingkat kerusakan yang lebih berat.1 Mekanisme bagaimana infeksi HDV menyebabkan kerusakan hati masih belum jelas. Peran sistem imun pada infeksi HDV tidak jelas. Terjadi infiltrasi sel radang kronis pada portal trek yang menandakan peranan sistem imun, namun pengobatan kortikosteroid tidak memberikan efek yang menguntungkan. Terdapat beberapa auto-antibodi pada serum penderita dan infeksi kronis HDV namun peranannya pada terjadinya kerusakan sel hati tidak jelas.1 4.4. Gambaran Klinis Gambaran klinis infeksi HDV tergantung pada mekanisme infeksi. Pada koinfeksi gejala klinis hepatitis akut lebih berat daripada gejala klinis HBV saja. Namun untuk menjadi hepatitis kronis kemungkinannya adalah rendah. Pada superinfeksi jarang terjadi gejala klinis hepatitis akut namun sering terjadi hepatitis kronis dan pada kejadian superinfeksi risiko terjadinya hepatitis fulminan lebih tinggi. Pada anak yang menderita gagal hati fulminan harus dipikirkan kemungkinan infeksi HDV.1 Terdapat bentuk gejala klinis yang khusus berupa ikterus yang diikuti dengan panas mendadak, hematemesis dan gejala gagal hati fulminan. Terjadi terutama di daerah lembah sungai Amazon, Amerika Selatan dan disebut sebagai hepatitis Labrea, black fever atau hepatitis santa marta. 4.5. Diagnosis Diagnosis dibuat berdasarkan adanya IgM anti HDV yang timbul sekitar 2-4 minggu setelah infeksi secara koinfeksi dan 10 minggu pada superinfeksi, menggunakan metoda RIA atau ELISA. HDAg dapat ditemukan pada sel hati menggunakan pengecatan khusus immunofluoresence. HDAg juga terdapat pada serum penderita menggunakan metoda analisis Western blot. RNA HDV hepatik dan RNA HDV serum dapat ditemukan dengan cara Northren blot, hibridisasi Insitu. Metode PCR juga dapat digunakan untuk mencari HDV RNA.1

52

Gambar 8. Pemeriksaan serologis virus hepatitis D 4.6. Pengobatan Adanya infeksi secara bersamaan antara HBV dengan HDV menyebabkan pengobatan lebih sukar daripada pengobatan pada infeksi kronis HBV. Penggunaan interferon-alfa pada penderita HDV kronis minimal dilakukan selama satu tahun. Bila tidak ada hasil dimana kadar ALT tetap tinggi dan RNA HDV tetap ada, maka pengobatan dihentikan. Bila terjadi respons positif ditandai dengan hilangnya RNA HDV dan ALT menjadi normal, maka pemberian interferon diteruskan sampai HBsAg hilang dari serum.1 4.7. Pencegahan Belum ditemukan vaksin terhadap HDV, namun karena replikasi HDV tidak dapat terjadi tanpa adanya infeksi HBV maka imunisasi terhadap HBV juga mencegah terjadinya infeksi HDV.1

5. HEPATITIS E 5.1. Etiologi Virus hepatitis E mempunyai berdiameter 32-34 nm, berbentuk sferis dan merupakan partikel yang tidak mempunyai penutup. Merupakan virus RNA yang terdiri dari 7500 pasangan nukleotida rantai tunggal.1
53

5.2. Epidemiologi Pada tahun 1987 telah terjadi letupan hepatitis di kabupaten Sintang, Propinsi Kalimantan Barat yang diduga terjadi akibat pencemaran dari sungai yang dipakai untuk aktifitas seharihari.1 5.3. Patogenesis HEV dianggap sebagai virus yang bersifat sitopatik. Gambaran histopatologisnya menyerupai hepatitis virus yang lain. Terdapat 2 macam gambaran histopatologis yaitu tipe kolestatik dan tipe standar. Tipe standar ini sama dengan perubahan pada infeksi virus hepatitis lain yaitu pembengkakan sel hati, degenerasi asidofilik serta infiltrasi leukosit PNM pada daerah intralobular dan traktus portal. Sedangkan pada tipe kolestatik ditandai dengan stasis empedu pada kanalikuli dan parenkim sel. Respons imun humoral menimbulkan IgM dan IgG anti HEV. IgM menurun dengan cepat dan hampir hilang pada masa konvalesens sedangkan IgG anti HEV dapat bertahan sampai 10 tahun. Mekanisme kerusakan sel hati pada infeksi HEV masuh belum jelas, namun adanya infiltrasi limfosit di hati dan ditemukannya cytotoxic supresion immunophenotype menandakan bahwa kerusakan sel hati disebabkan oleh mekanisme imunologis selular dan humoral.1 5.4. Gambaran klinis Gambaran klinis hepatitis E bervariasi antara bentuk ringan atau subklinis sampai kasus fatal yang menyebabkan kematian. Masa inkubasinya 2-9 minggu. Bentuk subklinisnya tidak dapat dikenali karena memberikan gejala seperti flu. Bentuk klinis yang manifes dengan ikterus akan sembuh sendiri seperti hepatitis A. Perbaikan hiperbilirubinemia dan ALT dicapai setelah 3 minggu sejak timbulnya sakit. Kasus yang ringan terutama terjadi pada kelompok anak muda berupa gejala subklinis. Bentuk klinis dan simtomatis timbul pada dewasa muda dan umur pertengahan. Kasus yang berat dan menyebabkan kematian terjadi pada wanita hamil. Tidak pernah didapatkan bentuk kronis.1

54

5.5. Diagnosis Diagnosis hepatitis E akut ditentukan dengan cara :1 a. Mikroskop elektron imun (IEM); memeriksa virus pada tinja penderita b. Deteksi antibodi spesifik terhadap virus menggunakan fluorescent antibody blocking assay. c. IgM dan IgG anti HEV secara Western blot dan EIA; IgM anti HEV ditemukan satu minggu timbulnya gejala klinis d. PCR untuk mencari RNA HEV dari serum dan tinja 5.6. Pencegahan Belum terdapat vaksin terhadap HEV. Imunoglobulin tidak efektif untuk mencegah HEV. Karena tidak adanya vaksin pencegah hepatitis E, maka usaha utama untuk pencegahan adalah penyediaan air yang bersih.1 6. HEPATITIS G 6.1. Etiologi Virus hepatitis G merupakan virus RNA rantai tunggal yang terdiri atas 9400 pasang nukleotida dan termasuk golongan flaviviridae, ditularkan secara parenteral.1 6.2. Epidemiologi HGV adalah virus yang ditularkan melalui darah, sering didapatkan pada penderita penyakit darah yang mengalami transfusi berulang. Juga pengguna obat secara intravena. Cara lain adalah inapparent parenteral. Juga dikenal penularan secara vertikal dari ibu ke bayi yang terjadi selama proses kelahiran dan perinatal. HGV tidak mampu menembus plasenta. Prevalensi HGV pada donor darah dan populasi umum di negara maju antara1%-2%. Di negara tropis dan subtropis prevalensi antara 5%-10%. Tingginya prevalensi HGV di daerah tropis dan subtropis mungkin disebabkan adanya serangga dan vektor lain. Sebagian besar penderita yang terinfeksi di masyarakat mempunyai kadar ALT serum normal.1

55

6.3. Patogenesis Sebagian besar penderita yang terinfeksi HGV mengalami viremia tetapi tidak didapatkan perubahan gambaran histopatologis yang berarti dan kadar ALT dalam batas normal. Sampai saat ini tidak didapatkan bukti bahwa infeksi HGV menyebabkan gejala klinis. Ditemukannya HGV pada limfosit dianggap bahwa virus ini mempunyai sifat biologis seperti virus Epstein-Bar atau CMV.1 6.4. Gambaran klinis Infeksi HGV tidak menimbulkan gejala peradangan pada hati. Koinfeksi dengan virus lain tidak memperberat perjalanan penyakit HBV maupun HCV. Tidak ditemukan kasus hepatitis kronis pada penderita yang terinfeksi HGV.1 6.5. Diagnosis Diagnosis HGV berdasarkan ditemukannya virus RNA dengan cara RT-PCR. Cara lain adalah metode branched DNA. Antibodi terhadap protein E2 secara ELISA dapat ditemukan pada fase kesembuhan atau infeksi lampau.1 6.6. Pencegahan Tidak ada metode pencegahan terhadap infeksi HGV.1

56

KESIMPULAN

Hepatitis virus yang dikenal saat ini adalah hepatitis virus A, B, C, D, E, dan G. Masingmasing jenis hepatitis virus mempunyai cara penularan dan karakteristik yang berbeda satu dengan yang lain. Hepatitis virus A dan E tidak menyebabkan hepatitis kronis sedangkan hepatitis virus B, C, D dapat menyebabkan hepatitis kronis. Berbagai pemeriksaan seperti pemeriksaan antigen maupun antibodi virus penting dalam mendiagnosa kasus hepatitis akibat virus. Pengobatan dibagi menjadi pengobatan non farmakologis dan farmakologis. Pada hepatitis kronis memerlukan pengobatan signifikan berupa antivirus untuk mencegah terjadinya perburukan. Selain itu berbagai jenis imunisasi juga tersedia untuk beberapa jenis hepatitis virus yang dapat memberikan kekebalan secara aktif maupun pasif.

57

DAFTAR PUSTAKA

1. Arief, Sjamsul. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid I. Hepatitis Virus. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2010. h.285-328. 2. Synder J.D, Pickering L.K. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15. Vol.2. Hepatitis A sampai E. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. h. 1118-1124. 3. Sulaiman A.H, Julitasari. Virus Hepatitis A sampai E di Indonesia. Jakarta : Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia. 1995. h.1-113. 4. Wiharta A.S. Gastroenterologi Anak Praktis. Hepatitis B pada Anak. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1988. h.285-295. 5. Davis A.R,Rosenthal P. Hepatitis B in Children. Diunduh dari

http://pedsinreview.aappublications.org/content/29/4/111. 20 April 2013. 6. Hendrarto T.W.Pedoman Imunisasi di Indonesia Edisi 4.Imunisasi Bayi dari Ibu Berisiko. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2011. h.109-110.

58