Anda di halaman 1dari 19

Sindrom down

Claudia Merdiasi 10.2009.060 C-1


Fakultas Kedokteran Universitas Kristen krida Wacana Jl.Arjuna utara No.6 Kebon Jeruk, Jakarta 11510 E-mail: claudiamerdiasi@ymail.com

PENDAHULUAN
Sindrom Down sudah diketahui sejak tahun 1866 oleh Dr. Langdon Down dari Inggris, tetapi baru pada awal tahun enam puluhan ditemukan diagnosisnya secara pasti, yaitu dengan pemeriksaan kromosom. Dahulu nama penyakit ini dikenal dengan Mongoloid atau Mongolism karena penderitanya mempunyai wajahnya seperti bangsa Mongol dengan mata yang sipit membujur ke atas. Sindrom down merupakan suatu kelainan yang dikarenakan pada kromosom 21 terjadi trisomi atau translokasi pada kromosom 21 dengan kromosom nomor 14 atau 15. Fenotip penderita sindrom inisangat khas, yakni kepala lebar, wajah membulat, mulut selalu terbuka, ujung lidah besar,hidung lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, kelopak mata memiliki lipatanepikantus, dan terdapat satu garis lurus pada tangan ( simian crease). Biasanya penderita sindroma ini mempunyai kelainan pada jantung. Sebagian besar penderita sindrom down mengalami kematian akibat penyakit jantung.

-1-

PEMBAHASAN

2.1 Anamnesis
Identitas

Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1,2 Keluhan Utama (Chief Complaint)

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1 Riwayat penyakit sekarang Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Pertanyaan contohnya: Sejak kapan? Menetap, menjadi semakin berat atau ringan? Hal apa yang meringankan atau memberatkan keluhan?

-2-

Riwayat ginekologis.

Aspek-aspek yang terkait dengan riwayat ginekologis pasien mencakup riwayat menstruasi secara rinci, riwayat pemakaian kontrasepsi dan riwayat seksual.2,3 Pertanyaan tentang riwayat ginekologi antara lain:2,3 Berapa usia saat haid terakhir? Bagaimana perubahan haid anda selama ini? Apakah haid selalu dimulai pada tanggal yang sama? Berapa lama biasanya haid? Apakah menggunakan kontrasepsi? Riwayat obstetrik

Semua kehamilan harus dirinci termasuk usia gestasi, komplikasi terkait kehamilan dan hasil akhir kehamilan. Keterangan mengenai jumlah dan riwayat kehamilan serta persalinan

G = jumlah kehamilan yang pernah dialami. P = jumlah anak yang dilahirkan. Ab = jumlah abortus.2,3

Riwayat Penyakit Dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.

-3-

Tanyakan riwayat bedah dan pemeriksaan rawat jalan ginekologi. Tanyakan riwayat pembedahan perut karena pembedahan panggul memengaruhi risiko pembedahan laparoskopi di kemudian hari. 2,3 Riwayat penyakit keluarga.

Riwayat keluarga secara rinci harus diperoleh. Penyakit-penyakit serius atau penyebab kematian untuk setiap individu harus dicatat dengan perhatian khusus terhadap anggota keluarga.2,3 Riwayat pengobatan

Banyak obat berpengaruh pada daur haid sehingga pastikan mencatat semua obat yang diterima pasien, termasuk suplemen vitamin, obat homeopatik, dan terapi alternatif lain karena obat-obat tersebut biasanya digunakan untuk penyakit yang tidak tertolong oleh obat medis konvesional.3 Riwayat sosial

Ia harus ditanya pula mengenai kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang dan konsumsi minuman beralkohol.2

2.2 Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik Tanda vital : tingkat kesadaran, suhu, denyut nadi, frekuensi pernafasan , tekanan darah.1 Pemeriksaan obstetrik

-4-

Pemeriksaan palpasi untuk menentukan umur kehamilan dan mengetahui ada tidaknya kontraksi uterus.

Menentukan kondisi janin yaitu jumlah janin, letak, presentasi dan taksiran berat janin.

Dengan pemeriksaan auskultasi ditentukan janin hidup ada, gawat janin atau tidak, atau mungkin janin mati.2,3,4

Inspeksi vulva

Apa ada cairan yang keluar dan bila ada tentukan warnanya. Apa terlihat tali pusat, bila ada perhatikan dengan teliti adakah pulsasi pada tali pusat. Pemeriksaan dengan spekulum.

Pemeriksaan dalam spekulum digunakan untuk melihat porsio masih tertutup atau sudah terbuka. Adakah air ketuban mengalir dari porsio dan perhatikan warnanya. Jika tidak tampak keluar cairan maka fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior Pemeriksaan dalam

Pada kehamilan aterm dapat dilakukan periksa dalam untuk menentukan besar pembukaan dan menilai skor pelvic. Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari

-5-

pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen.2,3,4

Pemeriksaan penunjang Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 7,5 sedangkan sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. Sedangkan tes negative palsu dapat terjadi jika cairan yang dianalisis terlalu sedikit.5,6 Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. 6,7 USG Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri, konfirmasi usia kehamilan, letak janin, berat janin dan derajat maturasi plasenta. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana. USG bukan merupakan alat utama untuk mendiagnosis ketuban pecah.6,7 Cardiotokografi (Non-stress test) Bila ada infeksi intra uterine atau peningkatan suhu tubuh ibu maka akan terjadi takikardi janin. 6,7 Laboratorium Bila leukosit >15.000/uL atau tes LEA +3, mungkin ada infeksi.7

-6-

Tes evaporasi Cairan endoserviks dipanaskan hingga kandungan airnya menguap. Jika yang terlihat adalah residu berwarna putih berarti telah tejadi ketuban pecah. Namun jika residu yang tersisa berwarna coklat berarti selaput ketuban masih intak. 6,7

Flourescein atau pewarnaan intraamniotik Dengan menyuntikkan sodium flourescein atau pewarna seperti evans blue, methilen blue, indigo carmine atau flourescien ke dalam kantung amnion melalui amniosentesis. Jika zat tersebut kemudian ditemukan pada tampon yang dipasang di vagina maka diagnosis ketuban pecah dapat ditegakkan. 6,7

Tes diamin oksidase Diamin oksidase adalah enzim yang diproduksi oleh desidua yang berdifusi ke dalam cairan amnion. Pengukuran diamin oksidase pada vagina merupakan diagnosis yang akurat ketuban pecah. 6,7

Fibronektin fetal Fibronektin fetal merupakan glikoprotein yang banyak ditemukan pada cairan amnion. Zat ini dapat dideteksi pada endoserviks atau vagina dengan pemeriksaan ELISA. 6,7

Tes alfa feto protein Alfa Feto Protein (AFP) terdapat dalam konsentrasi tinggi didalam cairan amnion sehingga dengan ditemukannya AFP pada cairan vagina merupakan diagnosis yang akurat untuk ketuban pecah.6,7

2.3 Diagnosis

-7-

Diagnosis KPD didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Dari anamnesis 90% sudah dapat mendiagnosa KPD secara benar. Pengeluaran urin dan cairan vagina yang banyak dapat disalahartikan sebagai KPD. Pemeriksaan fisik kondisi ibu dan janinnya. Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi antara lain bila suhu ibu 38C. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Pemeriksaan inspekulo secara steril merupakan langkah pemeriksaan pertama terhadap kecurigaan KPD. Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, megejan atau megadakan manuvover valsava, atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior. Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna, bau dan pH nya. Air ketuban yang keruh dan berbau menunjukkan adanya proses infeksi. Tentukan pula tanda-tanda inpartu. Tentukan adanya kontraksi yang teratur. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan. Periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvik dan dibatasi sedikit mungkin. Pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan penunjang diagnosis antara lain: 1. Pemeriksaan laboratorium a. Tes lakmus (tes Nitrazin): jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis) karena pH air ketuban 7 7,5 sedangkan

-8-

sekret vagina ibu hamil pH nya 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap berwarna kuning. Darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu. b. Mikroskopik (tes pakis): dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis. 2. Pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri dan konfirmasi usia kehamilan. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana.5,8

2.4 Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang KPD, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi factor predisposisi adalah: 1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun ascenden dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya KPD. Penelitian menunjukkan infeksi sebagai penyebab utama ketuban pecah dini. 2. Servik yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, kuretase).

-9-

3. Tekanan intra uterin yang meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya tumor, hidramnion, gemelli. 4. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi 5. Kelainan letak misalnya lintang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. 6. Keadaan sosial ekonomi yang berhubungan dengan rendahnya kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya disebabkan oleh Chlamydia trachomatis dan Neischeria gonorhoe. 7. Faktor lain yaitu: Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum Defisiensi gizi dari tembaga dan vitamin C Membrana khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini dipacu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Grup B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu Bacteroides fragilis, Lactobacilli dan Staphylococcus epidermidis adalah bakteribakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan preterm. Bakteribakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang menyebabkan kontraksi

- 10 -

uterus. Hal ini menyebabkan adanya perubahan dan pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban.8
-

2.5 Epidemiologi
Insidensi ketuban pecah dini: - 2-4% dari kehamilan tunggal dan 7-10% dari kehamilan kembar. - KPDP dihubungkan dengan 30-40% kelahiran preterm dan akan 10% dari seluruh mortalitas perinatal. - Kejadian KPD berkisar 5-10% dari semua kelahiran - KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan - 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan.2,5 Faktor resiko yang diketahui menyebabkan ketuban pecah dini antara lain: - riwayat kelahiran preterm sebelumnya - infeksi cairan amnion yang tersembunyi - janin ganda dan sulosio plasenta.9

2.6 Patofisiologis
Ketuban Pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi

- 11 -

perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh,bukan kerana seluruh selaput ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antar sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks. Perubahan struktur,jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Aktivitas degradasi preteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal fisiologis. Ketuban pecah dini pada kehamilan prematur disebabkan oleh adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkompeten serviks, solusio plasenta.5

2.7 Gejala Klinis


- Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.
-

Demam ( > 38o C) , air ketuban yang keruh dan berbau, bercak vagina yang

banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.5,10

- 12 -

2.8 Terapi
Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan preterm berupa penanganan konservatif, antara lain: - Rawat di Rumah Sakit, ditidurkan dalam posisi trendelenberg, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37 minggu - Berikan antibiotika (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari - Jika umur kehamilan < 32-34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar, atau sampai air ketuban tidak keluar lagi - Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid, untuk memacu kematangan paru janin, dan kalau memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Sedian terdiri atas betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali - Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-): beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi, dan kesejahteraan janin. Terminasi pada kehamilan 37 minggu - Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam - Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi - Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin)

- 13 -

Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini Pada Kehamilan Aterm Penatalaksanaan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm berupa penanganan aktif, antara lain: - Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio sesaria. Dapat pula diberikan misoprostol 50 g intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. - Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi, dan persalinan di akhiri: a. bila skor pelvik < 5 lakukan pematangan serviks kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesaria. b. bila skor pelvik > 5 induksi persalinan, partus pervaginam.5

2.9

Komplikasi
Persalinan premature Setelah ketuban pecah biasanya selalu diikuti dengan persalinan. Periode laten yaitu periode antara pecahnya ketuban sampai dimulainya persalinan tergantung dari usia kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28 34 minggu 50% pesalinan terjadi dalam 24 jam. Pada kehamilan < 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu. Infeksi

- 14 -

Resiko infeksi pada ibu dan janin meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu dapat terjadi korioamnionitis dan pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini premature, infeksi lebih sering terjadi dibandingkan dengan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm. Secara umum, insidens infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten. Tanda-tanda infeksi intra uterine adalah peningkatan suhu 38oC, leukositosis 15.000/uL dan takikardia janinibu. Hipoksia dan asfiksia Dengan pecahnya ketuban maka terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat sehingga terjadi hipoksio atau asfiksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dengan derajat oligohidramnion. Semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat. Sindrom deformitas janin Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu awal menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota tubuh janin serta hipoplasia pulmonar.5

2.10 prognosis
Ditentukan oleh cara penatalaksanaan dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul serta umur dari kehamilan.11

- 15 -

2.11 Pencegahan
1. pemberian suplemen Vitamin C 100 mg secara teratur pada kehamilan lebih dari 20 minggu dapat membantu para ibu mencegah terjadinya ketuban pecah dini, sehingga kehamilan dapat dipertahankan hingga tiba masa persalinan. 2. pemeriksaan kehamilan secara teratur 3. kebiasaan hidup yang sehat seperti mengonsumsi makan yang sehat, olahraga yang teratur dan berhenti merokok. 4. menjaga kebersihan vagina. 5. mengurangi aktivitas atau kegiatan yang dapat membahayakan kandungan.12

- 16 -

PENUTUP
3.1 Kesimpulan Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda mulai persalinan dan ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Ketuban pecah dini merupakan pecahnya selaput janin sebelum proses persalinan dimulai. KPD saat preterm (KPDP) adalah KPD pada usia <37 minggu.KPD memanjang merupakan KPD selama >24 jam yang berhubungan dengan peningkatan risiko infeksi intra-amnion. Tanda terjadinya ketuban pecah dini yaitu keluarnya cairan dari vagina, dan bila ada peningkatan suhu dapat menunjukkan adanya infeksi. Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks.ketuban pecah dini dapat dicegah dengan cara menghindari kegiatan yang dapat membahayakan kehamilan, mengonsumsi makanan yang bergizi, menjaga kebersihan vagina dan lain-lain.

- 17 -

DAFTAR PUSTAKA
1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis . Cetakan ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 288-95. 2. Norwitz ER, schorge JO. At a glance obstetri dan ginekologi.Jakarta: Penerbit erlangga; 2008.h.8-9, 118-119. 3. Dacre J, Kopelman P. Buku saku keterampilan klinis. Cetakan ke-1. Jakarta: buku kedokteran EGC; 2005. h.203-214. 4. Benson RC, Pernol ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Edisi-9. jakarta: buku kedokteran EGC; 2008. h. 5. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. edisi keempat. Jakarta :PT Bina Pustaka; 2008.h. 677-681. 6. Datta M, Randall S, Holmes N, et al. Rujukan cepat obsterti dan ginekologi. Jakarta: buku kedokteran EGC; 2009. h. 75-77. 7. Manuaba IBG. Kapita selekta penatalaksanaan obstetri, ginekologi dan KB. Jakarta: buku kedokteran EGC; 2001. h. 221-223. 8. Manuaba IBG. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta: buku kedokteran EGC;2007.h. 456-459. 9. Cunningham FG. Obstetri williams. Ed 21. jakarta: buku kedokteran EGC;2005.h.781. 10. Saifuddin AB. Adriaansz G, Winknjosastro GH, et al. Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Ed-1. Jakarta : PT Bina Pustaka; 2006.h. 218.

- 18 -

11. Rustam M, Lutan D. Obstetri patologi. Ed-2. jakarta: buku kedokteran EGC; 1998.h.257. 12. Lestari C. Hindari ketuban pecah dini. 20 januari 2012. diunduh dari: http://www.tanyadokteranda.com/kesehatan/2012/01/hindari-ketuban-pecahdini/6. 28 mei 2012.

- 19 -