UNIVERSIDAD NACIONALAUTNOMA DE MXICO Facultad de Estudios SuperioresIztacalaModulo de Enfermera HospitalariaGrupo: 1306 PAE Paciente con colecistectoma Asesora: Lic.

Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodrguez Emmanuel 2 NDICE INTRODUCCIN4 JUSTIFICACIN5 OBJETIVO GENERAL6 OBJETIVOS ESPECFICOS6 LIMITES6 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 7 MARCO TERICO7 Anatoma y fisiologa del rgano afectado7 PATOLOGA Definicin.8 Etiologa8 Fisiopatologa8 Diagnostico9 Tratamiento.10 Complicaciones10 VALORACIN11 Seleccin del paciente .11 Ficha de Identificacin del paciente 11 Genograma 11 Valoracin Cefalocaudal..11 Valoracin Por Necesidades14 Estudiosde laboratorio y gabinete16 Clasificacin de datos objetivos y subjetivos17

3 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y OBJETIVO 18-21 PLANEACIN18 -21 EJECUCIN.18-21 EVALU ACIN22 CONCLUSIN22 GLOSARIO.23 BIBLIOGRAFA.23 4 INTRODUCCIN La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es elmtodo conocido como Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodopermite al personal de enfermera prestar cuidados de una forma racional, lgica ysistemtica.El Proceso de Atencin Enfermera es un sistema de planificacin en la ejecucinde los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos:Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en larecogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia yentorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posterioresDiagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce comoresultado de la valoracin de Enfermera.Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregirlos problemas, as como para promocionar la Salud.Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidadosprogramados.Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se hanconseguido los objetivos establecidos 5 JUSTIFICACIN La aplicacin de Proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.) es de vital importanciapara mantener el continuo de salud en las personas, familias y/o comunidades yaque este sistema metodolgico de atencin y asistencia enfermero permiteidentificar y tratar de forma integral y holstica las necesidades de una persona,familia y/o comunidad, esto con el fin de mantener un continuo de salud y a simismo una cultura de autocuidado.Se pueden identificar no solo las necesidades de carcter objetivo si no tambinlas subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona,familia y/o comunidad, y con esto, la correccin y tratamiento de conductas onecesidades que alteran su salud.

6 OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atencin Enfermera a un paciente, para identificar lasnecesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, pormedio de la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro sistemticode la evolucin de la rehabilitacin. OBJETIVOS ESPECFICOS Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperacin delpaciente. Emplear tcnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente despus dela ciruga. LIMITES Tiempo: 18 nov.- 20 nov. 2008 Espacio: Servicio de Ciruga Hombres Universo de trabajo: ISSEMYM, Hospital de Concentracin Satlite: Circuito Novelistas N 125, Cd.Satlite, naucalpan, Edomex. 7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES M M JACTIVIDADES/DIA 18 19 20Seleccin de Paciente X Investigacin Bibliogrfica X Aplicacin de Cedula X Diagnsticos de Enfermera por Necesidad X Planeacin de Intervenciones de Enfermera X Ejecucin de Actividades X Evaluacin de Acciones de Enfermera X MARCO TERICO Anatomia y fisiologa del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de lasuperficie visceral del lbulo heptico derecho. Sirve de reservorio para la bilis.Con 8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porcin ms gruesa, puede alojar unos 32cc de bilis. Durante la digestin de las grasas, la vescula biliar se contrae,expulsando la bilis por el conducto coldoco hasta el duodeno

8 Patologa: ColecistitisDefinicin .Inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe a la presencia de clculos enel conducto cstico, que desemboca en el coldoco. Etiologa En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia declculos biliares en la vescula biliar. Otras de las causas tambin pueden serenfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumoresde la vescula biliar.La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vescula. Laacumulacin de la bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puedeconducir a infeccin bacteriana y perforacin del rgano.Los clculos biliares ocurren con ms frecuencia en mujeres que en hombres y sevuelven ms comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo declculos es mayor en los aborgenes estadounidenses. Fisiopatologa Colecistitis aguda:Obstruccin del flujo normal de bilis de la vescula al duodeno.Edema.Reabsorcin de la bilis atrapada.En ocasiones llega a la perforacin de la pared de la vescula biliar.Colecistitis crnica:Inflamacin persistente de la pared de la vescula biliar causa fibrosis ycontraccin del rgano.La fibrosis deteriora la capacidad de la vescula biliar para concentrar labilis.La fibrosis disminuye la motilidad de la vescula biliar. 9 Diagnostico1. Prueba de laboratorio: Aumento de:AST: normal de 10 a 34 UI/LFA: normal de 44 a 147 UI/L.DHL: Un rango tpico es 105 a 333 UI/LLeucocitos: normal de 3500 a 11000/mlBilirrubina serica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl 2. Ultrasonido: Ecografa 3. Las imgenes hepatobiliares:Centellografa hepatobiliarColangiografaColangiografa percutnea transheptica (PTC)Tomografa computarizadaManifestaciones clnicasEn la colecistitis aguda, las manifestaciones son:Dolor abdominalNauseas y vomitoFiebre altaSigno de Murphy positivo.Flatulencias y eructosEn la colecistitis crnica, las manifestaciones son:Dolores abdominales vagos e inespecficos.Febrcula.Ictericia.Heces de color arcilla.Esteatorrea. 10 Tratamiento tratamiento no quirrgicoMedidas de sostn y dietoterapia.Farmacoterapia: Ac. Ursodesoxiclico.Extraccin no quirrgica de los clculos.Litotripsia extracorporal con choque de onda.Litotripsia intracorporal. Tratamiento quirrgicoAsistencia preoperatoriaIntervencin quirrgica y sistemas de drenaje:1. Colecistectomia2. colecistectomia laparoscopica3. coledocostomia4. colecistostomia5. colecistostomia percutanea

Complicaciones Los clculos con inflamacin crnica de la vescula biliar pueden provocar: empeoramiento de la afeccin, pancreatitis o, rara vez, cncer de lavescula biliar. Empiema (pus en la vescula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vescula biliar Lesin de las vas biliares que drenan el hgado (una complicacin rara deuna colecistectoma) Pancreatitis Peritonitis (inflamacin del revestimiento del abdomen) 11 VALORACIN Seleccin de Paciente.Sr. Rubn Ficha de ID:Nombre: Rubn Edad: 63 Sexo: Masculino Religin: Catlica Genograma. Valoracin Cefalocaudal. Paciente masculino de 63 aos de edad, adulto maduro, que al da 19 de nov.del 2008 presenta:Estatura de 1.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31, temperatura corporalde 36.6 C, FR de 18, FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. CABEZA: Normocefalo, cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal, sinpediculosis capilaris, ni alopecia, con buena higiene. CARA: Se muestra un rostro simtrico con forma redonda sin tics nerviosos, sinictericia ni cianosis; tampoco hay presencia de lesiones, manchas, lunares,edemas, eritema o hematoma, est semihidratado con marcas de acn.Muestra cansancio y agitacin. Rubn Juana 12 OJOS: Manifiesta tener miopa y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentesbifocales, conjuntivas sanas y bien hidratadas, pupilas de tamao normal,simtricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. OREJAS: Tamao de 3 cm, simtricas, sin presencia de cerumen, inflamacin,descamacin u otros cuerpos extraos o lesiones. No presenta otalgia, otitis nisonitus auriumy el mismo se refiere asintomtico.

NARIZ: Tamao normal y en simetra con el rostro de forma aguilea, sinenrojecimiento, hinchazn bultos ni hipersensibilidad; no hay desviacin deltabique ni aleteo nasal; sin rinorrea, epistaxis, cianosis, secrecin hialinapurulenta ni estridor, no requiere ayuda para la oxigenacin. BOCA: Labios; con coloracin palida, de tamao normal y simtricos con el resto delrostro, pigmentacin morena y sin ulceraciones, no presenta halitosis, mucosasorales semi-hidratadas, no presenta quielosis.La lengua es de coloracin rosada y semi-hidratada de tamao normal y detextura geografica, sin movimientos involuntarios, con venas pequeas en lasuperficie ventral. El paladar es rosado, el velo es rosado, la vula es rosadacon elevacin, las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento dela mandbula es normal, no presenta dificultad para masticar ni requiere ayudapara la masticacin. CUELLO: Es de complexin gruesa, el color es igual al resto del rostro de tamao regulary en simetra con el resto del cuerpo, sin presencia de manchas, inflamacin,lesiones, lunares, edema, prurito ni verrugas. Sin dolor en movimientos deextensin ni hiperextencion, no hay presencia de traqueotoma, cuenta concartlago cricoides, la palpacin en ganglios linfticos no arroj resultadosanormales, no presenta rigidez en el cuello y se localiz el pulso cartido. 13 TORAX: La forma torcica es en barril, sin cicatrices, erupciones, edema ni prurito,semihidratado, sin presencia de vello (debido a tricotoma). Sin depresiones nicontracturas torcicas, ni alteraciones en la columna.No presenta ausencia de ningn miembro superior, son simtricos, semi-hidratados, de textura suave, del mismo color que el cuello y rostro, sinmicosis. ABDOMEN: No presenta costras, ni eritemas, tiene estras en flanco izquierdo y flancoderecho resultantes de mala hidratacin en sus 2 embarazos, con pequeoshematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento esttico convacio.la localizacin de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo, elcontorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u rganosagrandados, en la auscultacin se localizaron ruidos normales en peristalsis,sin sonido anormales, no refiri hipersensibilidad en hgado ni riones en laexploracin fsica. GENITALES: Sin alteraciones.

MIEMBROS INFERIORES: Simetra e hidratacin adecuada, textura suave, complexin normal , conpresencia de abundante vello y sin alteracin cutnea, sin edema, sin cicatricesal momento de la exploracin, con onicomicosis en ambos pies, conmovimiento normal. 14 Valoracin Por Necesidades 1. OXIGENACIONPaciente de 63 aos de edad de sexo masculino y jubilado, vive en departamento, junto con su esposa, con buena ventilacin, no fuma desde hace mas de 20 aos,nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar.Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta unestado de conciencia bueno y estable; de acuerdo con la escala de Glasgow.2. NUTRICION E HIDRATACIONConsume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y14:00hrs, su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lpidos), sin seguirdemasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. No presentaningn trastorno alimenticio.3. ELIMINACIONEvacua regularmente 2 veces al da de forma normal al igual que sus hbitosorinarlos de 4 a 5 veces al da, y refiere ruidos intestinales relacionados apatologa.4. TERMO REGULACIONLa casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilacin ,sin problemas de termorregulacin, su temperatura corporal es de 36.6`C5. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURANo practica ningn deporte, no tiene dificultades para caminar ni para adoptar laposicin anatmica erguida. 15 6. DESCANSO Y SUEONo utiliza tcnicas que le ayuden a conciliar el sueo pues duerme de formanormal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente, no padecetrastornos de sueo ni descanso.7. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADASManifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado.8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIELLa frecuencia de aseo es diaria por las maanas se ducha, su aseo dental lopractica con una tcnica de cepillado normalmente 2 veces al da.9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD)No es alrgico a ningn medicamento, sustancia o alimento.10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDADSu estado civil es casado, vive en la compaa de su esposa en casa propia.11. NECESIDAD DE VIVIR SEGN SUS CREENCIASSu creencia religiosa se denomina como creyente (catlico) pues no la ejerceactivamente.12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSEActualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. 16 13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVASEn sus tiempos libres ve televisin, lleva una vida sedentaria.14NECESIDAD DE APRENDIZAJESu nivel educativo es de carrera tecnica.

Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/LFA: 153 UI/L.DHL: Un rango tpico es 250 UI/LLeucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1.6 mg/dl 17 Clasificacin de datos objetivos y subjetivos. Datos objetivos Estatura 1.63IMC 30Micosis en ambos piesTemperatura 36.6FR de 18FC de 72TA de 120/90Peso de 80 kgConsiente y orientado de acuerdo con escala de GlasgowOnicomicosis en ambos pies Datos subjetivos. MiopaDolor en herida Qx 18 Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx,mafinestado por verbalizacin. PLANEACIN & EJECUCINObjetivo Intervencin Fundamento EjecucinAlivio DelDolor Colocar enposicin semi-fowlerEsta posicin permite menor estiramiento derea intervenida, lo cual disminuye el dolorSe coloc alpaciente enposicin semifowler.Aplicacin demedicamentosindicados.Debido a su composicin es un analgsico nonarctico que posee una efectividadanalgsica superior o similar a la de lamorfina, meperidina o pentazocina,caracterizada por un rpido inicio de accin (10 minutos).Se aplicaron 30mg deketorolaco IVen casonecesario, noexcediendo 4das detratamiento.Permitir descansodel paciente.El ruido puede alterar el estado anmico deuna persona, de modo que al mantener alpaciente en un lugar tranquilo puededescansar mejor.Se manejo unentornotranquilo, yevitando hacerruidos quepudieranmolestar alpaciente. 19 Necesidad: Oxigenacin DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Deterioro del intercambio gaseosorelacionado con HxQx manifestado por agitacin y verbalizacin.

PLANEACIN & EJECUCINObjetivo Intervencin Fundamento EjecucinAyudar a recuperartonicidad demusculosrespiratorios Colocar enpposicion semi-fowlerFavorece el intercambio gaseoso locual aumenta la saturacin deoxigeno en la sangreSe coloc alpaciente en laposicinadecuada,durantetiemposadecuados.EjerciciosrespiratoriosEstimula el ejercitamiento demsculos respiratorios (diafragma)debido a que son utilizados alejecutar la actividad.Se le dio ainflar globospequeos deformaintermitentepara no impediruna correctaoxigenacinPropiciardeambulacinLa deambulacion necesita lacooperacin de varios grupos demsculos (como los abdominales),los cuales recubren el rea operada ypor consecuencia se fortalecen.Se pidi alpacientedeambular tanpronto sesintiera con lafuerzanecesaria,despus de laintervencin. 20 Necesidad: Higiene y proteccin de la piel. DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Deterioro de la integridad cutnea relacionadocon drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupcin de tejido cutneo. PLANEACIN & EJECUCINObjetivo Intervencin Fundamento EjecucinAgilizarcicatrizacin detehido afectado Curacion yproteccin de laherida QxLa eliminacin de residuos incrementala granulacin y por consecuencia hayuna cicatrizacin ms eficiente.A las 24 hrsdespus de laciruga seefectu cambiode gasas contcnica estril.VendajeabdominalMantiene unidos los tejidossubcutneos afectados por la cirugade modo que propicia su prontaregeneracin, adems de proteger elsitio de incisin.A las 24 hrsdespus de laciruga seefectu cambiode vendajeabdominal.Vigilar Signos deinfeccinLa infeccin de una herida semanifiesta por medio de hipertermia,edema y pudor, adems de lenta onula cicatrizacin.Se vigilodurante laestancia delpaciente signosde infeccin encada turno. 21 Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERA: Alto riesgo de infeccin relacionado conacumulacin de sangre en tejido. PLANEACIN & EJECUCINObjetivo Intervencin Fundamento EjecucinDisminuirriesgo deinfeccin Revisar integridaddel drenaje instaladodurante la ciruga.Un drenaje en mal posicin o malcerrado puede derivar en la entrada demicroorganismos y sepsis.Se asegur deque el drenajeestuviera biencerrado yposicionadodespus de

sumanipulacin.Vaciar drenajeUna bolsa de drenaje llena puede serun foco de infeccin, y causarcontaminacin interna del paciente.Se vaci ycuantific eldrenaje alllegar a unlimiteprefabricado.Ministracin deantibitico indicadoComo medida profilctica se pideadministrar antibiticos de tercerageneracin para evitar una colonizacinbacteriana no deseada en herida QxSe aplicaroncefalosporinasde tercerageneracin deacuerdo aindicacionesmedicas. 22 EVALUACIN Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue cooperativo, haciendocaso a las indicaciones de los enfermeros, el paciente egreso por mejora despusde 24 hrs de la aparicin de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta.No hubo ninguna complicacin que impidiera la correcta mejora del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un rgimen de reduccin depeso. Despus de la operacin analizar la atencin de la herida y las consultas deseguimiento. CONCLUSIN. Despus de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado laimportancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud.Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodologa planteada para la elaboracindel proceso de enfermera. 23 GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia delenvejecimiento normal, de trastornos endocrinos, de reacciones afrmacos, de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutneas.astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden serenfocados con claridad sobre un punto de la retina, debido a que la curvaesfrica de la crnea no es igual en todos los meridianos. La visin esborrosa, llegando a producir molestias. El sujeto no puede efectuar laacomodacin para corregir el problema. Generalmente se puede corregircon lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto.cartlago cricoides: Cartlago de la laringe en forma de anillo, formado porun arco anterior estrecho y una lmina ancha cuadriltera posterior.cianosis: Coloracin azulada de la piel y de las mucosas producida por unexceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defectoestructural en la molcula de hemoglobina, como la metahemoglobina.epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz, producida por la irritacinlocal de la mucosa, por un estornudo violento, por fragilidad de la mucosa ode las paredes arteriales, infeccin crnica, hipertensin, leucemia,defectos de vitamina K o, lo ms frecuente, despus de sonarse la nariz.miopa: Trastorno de la visin producido

por la elongacin del globo ocularo por un defecto de refraccin, de forma que los rayos paralelos quedanenfocados por delante de la retina. Algunos tipos de miopa son: miopacromtica, miopa de curvatura, miopa de ndice y miopa patolgica.pediculosis capilaris: Piojo de la cabezarinorrea: secrecin de una fina mucosidad nasal.tricotoma: afeitado de crneo. BIBLIOGRAFA Diccionario MosbyEnfermedades de la vescula y va biliar / Juan Roberto Torres Cisneros,Mxico : McGraw-Hill Interamericana, c2004.Manual de cirugia de la vesicula biliar, vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. hermann; Barcelona : Jims, 1980Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E.E.U.U.

24 ANEXOS . Buscar Buscar historial: Buscando Resultados00 de00 00 resultados para resultado para p. PAE Colecistectomia Pae con paciente con colecitectomia Descargar o imprimir Agregar a coleccin 140,1K Reads 701 Readcasts 122

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