Anda di halaman 1dari 34

LEMBARAN PENGESAHAN

Batam, ____/_____/2013 Disahkan oleh,

. dr. Muhammad Edrial, Sp. M

BAB I PENDAHULUAN Ulkus kornea merupakan keadaan patologik kornea, yaitu hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea. Akibat kerusakan epitel menyebabkan mikroorganisme masuk ke dalam kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditentukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk sel epitel baru dan sel radang. Kerusakan dapat terjadi di kornea bagian tepi, tetapi ulkus selalu meluas ke tengah. Biasanya disertai dengan hipopion. Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia. Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrate supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia. Data Badan Kesehatan Dunia (WHO) 2011 menyebutkan saat ini terdapat 285 juta orang menderita gangguan penglihatan, 39 juta diantaranya mengalami kebutaan. Sembilan puluh persen penderitanya berada di negara berkembang. Ekstrapolasi perkiraan India lanjut ke seluruh Afrika dan Asia, jumlah ulkus kornea yang terjadi setiap tahunnya di negara berkembang dengan cepat mendekati 1,5-2 juta, dan jumlah sebenarnya mungkin lebih besar. Kekeruhan kornea ini terutama disebabkan oleh infeksi mikroorganisme berupa bakteri, jamur, dan virus dan bila terlambat didiagnosis atau diterapi secara tidak tepat akan mengakibatkan kerusakan stroma dan meninggalkan jaringan parut yang luas yang akhirnya mengarah pada kebutaan fungsional. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.

BAB II LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama lengkap Usia Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RS : Tn. B : 40 tahun : Menikah : Bekerja di kebun kelapa sawit : Batam : 12 Juni 2013 Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Agama Pendidikan No.RM : Islam : SMA : 331827

Anamnesis Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Juni 2013 pukul 14.00 WIB di Ruang Perawatan Teratai RS Otorita Batam. Keluhan utama : Penglihatan mata sebelah kiri kabur sejak kurang lebih 2 hari SMRS yaitu pada hari Senin tanggal 10 Juni 2013. Keluhan tambahan: mata sebelah kiri terasa perih, berair dan kadang terasa gatal. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang berobat ke Poli Mata RSOB dengan keluhan penglihatan mata kiri kabur sejak kurang lebih 2 hari SMRS. Sebelumnya, pasien sempat mengaku mata kirinya terkena pupuk tanaman dan tanah saat sedang bekerja yaitu pada hari Kamis tanggal 6 Juni 2013. Saat terkena pupuk, pasien merasakan panas di mata kirinya. Pasien kemudiannya langsung mencuci matanya dengan air. Setelah itu, pasien mengaku membeli obat tetes mata di warung namun tidak diketahui nama obatnya. Pada keesokan harinya yaitu pada hari Jumat tanggal 7 Juni 2013, pasien telah berobat ke klinik dan telah diberikan obat tetes mata namun mata pasien tidak ada
3

perbaikan. Pada hari Senin tanggal 9 Juni 2013, pasien mengaku penglihatan matanya makin kabur sehingga sulit untuk melihat. Pasien sekali lagi telah ke klinik dan seterusnya telah dirujuk ke RSOB untuk tindakan lanjut. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat penyakit hipertensi, diabetes, jantung, asma dan alergi disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit mata dan operasi mata juga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti pasien. Penyakit hipertensi, diabetes, alergi dan penyakit mata yang lain disangkal.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Pemeriksaan Umum Kesadaran Keadaan umum Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan (Frekuensi dan tipe) Kepala Ukuran Ekspresi wajah Mata Konjungtiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik : Baik : Normosefali Simetri muka : Asimetris Rambut : hitam, tipis, uban (-) : Compos mentis : Tampak sakit sedang : 130/80 mmHg : 88x/menit : 36,8oC : 20 x/menit Thorako-Abdominal

Telinga Ukuran Sekret Mulut Bibir Langit-langit Faring Leher Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe JVP Thorax Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Kiri Palpasi Kanan Kiri Kanan Kiri Belakang : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : 5 2 cm H2O : Tidak sianosis : Tidak hiperemis Tonsil Lidah : T1/T1 tenang : Bersih : Normotia : (-) Serumen : (+)

: Tidak hiperemis. Arcus faring simetris.

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Benjolan (-), nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Benjolan (-), nyeri tekan (-) Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)
5

Benjolan (-), nyeri tekan (-). Fremitus taktil simetris Benjolan (-) , nyeri tekan (-). Fremitus taktil simetris Sonor Sonor Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Perkusi Auskultasi

Kanan

Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Tidak tampak pulsasi iktus kordis Pulsasi iktus kordis teraba pada linea midclavikula kiri, sela iga V 2 jari lateral linea midsternal kiri, sebesar 2,5 cm Perkusi Auskultasi Batas jantung dalam batas normal BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Perut Inspeksi Dinding perut Palpasi Hati Limpa Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Status Oftalmologi Warna kuning langsat, tidak ada jaringan parut dan striae, tidak ada pelebaran vena Supel, Buncit, nyeri tekan epigastrium (-), massa (-) Tidak teraba pembesaran Tidak teraba pembesaran Timpani Bising usus (+) normal Dalam batas normal

PEMERIKSAAN Visus (Bedside) Tekanan Intra Ocular Gerak Bola Mata

OCULAR DEXTRA 6/60 Normal (palpasi)

OCULAR SINISTRA 1/300 Normal (palpasi)

Kedudukan Bola Mata Palpebra Superior Palpebra Inferior Konjungtiva Tarsalis Superior Tarsalis Inferior Bulbi Kornea

Orthoforia Edema (-), Hiperemis (-) Edema (-), Hiperemis (-)

Orthoforia Edema (-), Hiperemis (-) Edema (-), Hiperemis (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-) Injeksi siliar (-) Jernih, edema (-), infiltrat (-), sekret (-)

Hiperemis (+) Hiperemis (+) Injeksi siliar (+) Keruh, edema (-), infiltrat (+), sekret (+) Sikatriks (-) Dalam, jernih, hipopion (-) Coklat, sinekia (-) Bulat, isokor, diameter 3 mm, RC (-)

Sklera COA Iris Pupil

Sikatriks (-) Dalam, jernih, hipopion (-) Coklat, sinekia (-) Bulat, isokor, diameter 3 mm, RC (+)

Tes Fluoresein : Tidak dilakukan Tes Sensibilitas : Tidak didapatkan refleks kornea pada mata kiri.

Gambar mata kiri pasien

Resume Pasien laki-laki,usia 40 tahun datang dengan keluhan pandangan mata kiri kabur disertai dengan mata merah,gatal, berair dan silau sejak kurang lebih 2 hari SMRS. Ada riwayat trauma sebelum timbulnya keluhan, yaitu mata kirinya terkena pupuk dan tanah saat bekerja. Pasien sudah pernah berobat ke dokter dan diberi obat tetes mata, namun tetap tidak ada perbaikan. Pada pemeriksaan status oftalmolgi, didapatkan: Visus OD : 6/60 Visus OS : 1/300 Konjungtiva OS: hiperemis Kornea OS : keruh terutama di bagian tengah kornea

Diagnosis Kerja Ulkus kornea sentral ec bakteri OS

Differential diagnosis Keratitis Glaukoma kaut Uveitis anterior

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Juni 2013 Jenis Pemeriksaan RBC HCT WBC Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit LED SGOT SGPT Alkali Phosphatase
10

Hasil 14,4 41.2 7.94 1.5 0.3 68,1 23,2 6.9 14 18 20 62

Nilai Normal 11,0-16,5 g/dL 35,0-50,0 % 4,0-11,0 ribu/uL 0-4 % 0-1 % 46-75 % 17-48 % 4-10 % < 10 mm/jam <38 <41 40-129

GDS

110

70-140 mg/dL

Penatalaksanaan Non medikamentosa Tidak dibebat karena akan menaikkan suhu dan berfungsi sebagai inkubator untuk kuman membiak Hindari dari memegang mata dengan tangan kotor Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari

Medikamentosa IVFD RL + Cernevit /24 jam Cendo Tropin 3xI OS Cendo Lyters 6xI OS Levofloxacin 3xI OS

11

1.7. OD

Polygran

6xI OS

Cendo Vital 2xI tab Herclav Mosardal 3xI tab 1xI drip

Prognosis Ad Vitam : ad bonam Ad Visam : ad bonam

OS

Ad Vitam : ad bonam Ad Visam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS Seorang laki-laki 40 tahun bekerja di Kebun kelapa sawit datang ke RSOB dengan keluhan utama penglihatan mata kiri kabur disertai nyeri dan kemerahan sejak kurang lebih 2 hari SMRS.

12

Berdasarkan keluhan utama dari penderita yaitu adanya penurunan penglihatan disertai dengan nyeri dan mata merah, maka dapat dipikirkan kemungkinan adanya ulkus kornea, keratitis, glaukoma akut, uveitis anterior, endoftalmitis, dan panoftalmitis. Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, terdapat riwayat trauma pada mata kiri penderita dan mata tersebut kemudiannya menjadi kabur, nyeri, merah dan berair. Penderita juga sempat mengeluh matanya kelihatan memutih terutama di bagian tengah. Maka, diagnosa yang paling memungkinkan pada pasien ini adalah ulkus kornea dan keratitis. Kemungkinan diagnosa glaukoma akut dapat disingkirkan karena pada pasien ini tidak terdapat penurunan penglihatan secara tiba-tiba dan tidak ada nyeri kepala yang hebat menyertainya, ataupun adanya keluhan penglihatan pelangi atau halo semasa melihat lampu. Kemungkinan uveitis anterior pada pasien ini dapat disingkirkan juga karena padapenderita ini ditemukan infiltrat dan gambaran tukak di kornea yang menunjukkan bahwa ini bukan suatu murni uveitis anterior. Kelainan seperti ini menunjukkan adanya suatu inflamasi dan infeksi pada kornea. Kemungkinan uveitis anterior sebagai komplikasi diagnosa utama dapat dipertimbangkan karena infeksi pada kornea dapat menyebar ke uvea anterior. Tidak adanya hipopion pada mata kiri penderita menunjukkan tidak terjadinya peradangan pada uvea anterior yaitu pada badan silier dan iris. Kemungkinan terjadinya endoftalmitis dapat dipertimbangkan karena terdapat faktor penyebab yaitu tukak pada kornea, akan tetapi menjadikan endoftalmitis sebagai diagnosa utama dan pasti tidak dapat dilakukan karena segmen posterior tidak dapat dinilai. Selain itu, endoftalmitis biasanya disertai dengan demam. Diagnosa yang paling memungkin pada pasien ini adalah ulkus kornea dan keratitis. Diagnosa keratitis dapat disingkirkan karena pada penderita ini bukan hanya terdapat infiltrasi sel radang pada kornea yang ditandai oleh kekeruhan pada kornea akan tetapi terdapat juga gambaran tukak pada kornea. Diagnosis ulkus kornea ini dapat ditegakkan karena ditemukan adanya penurunan visus disertai mata yang merah, silau, berair, dan adanya sekret. Adanya riwayat trauma sebelumnya

13

semakin memperjelas kemungkinan suatu ulkus. Pada pemeriksaan oftalmologis ditemukan adanya injeksi siliar dan ulkus sentral. Untuk menentukan penyebab dari ulkus, maka dapat dilihat dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan ulkus yang sentral dengan dasar yang keruh, memberikan kemungkinan penyebab adalah proses infeksi oleh bakteri atau jamur. Namun pada infeksi yang disebabkan oleh jamur, sering terlihat sel-sel satelit di sekitarnya. Pada pasien ini tidak didapatkan sebarang sel-sel satelit. Ini memungkinkan penyebab utama ulkus pada pasien ini adalah bakteri. Untuk mengetahui penyebabnya secara pasti, dapat dilakukan pemeriksaan mikroskopik dari kerokan kornea. Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dengan pemberian obat Levofloxacin sebagai antibakteri. Sulfas atropin 1% dimaksudkan untuk menekan peradangan dan untuk melepas dan mencegah terjadinya sinekia anterior, karena sulfas atropin memiliki efek sikloplegik yang menyebabkan pupil midriasis, sehingga mencegah perlengketan iris pada kornea. Selain itu, diberikan IVFD RL dengan vitamin C untuk merangsang reepitilisasi kornea. Prognosa pada pasien ini ad vitam bonam, karena tanda-tanda vital pada pasien ini dalam batas normal sedangkan ad functionam dubia ad bonam karena walaupun dengan pengobatan antibakteri Levofloxacin visus pasien semakin membaik tetapi respon terapi dalam beberapa jangka waktu selanjutnya belum dapat dipastikan dan walaupun dengan terapi yang tepat dan teratur ulkusnya dapat membaik namun dapat pula meninggalkan bekas berupa sikatriks yang berpengaruh terhadap tajam penglihatan.

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI KORNEA

14

Kornea (Latin, cornum = seperti tanduk) membentuk bagian anterior bola mata merupakan jaringan transparan dan avaskular mempunyai peranan dalam refraksi cahaya. Indeks refraksi kornea adalah 1,377 dan kekuatan refraksi sebesar 43 D, merupakan 70% dari kekuatan refraksi mata.

Gambar 1. Kornea Normal

Gambar 2. Potongan melintang bola mata


15

Secara mikroskopik kornea dibagi menjadi 5 lapisan: Epitel kornea

Merupakan lanjutan dari konjungtiva, disusun oleh epitel gepeng berlapis tanpa lapisan tanduk. Lapisan ini merupakan lapisan kornea terluar yang langsung kontak dengan dunia luar dan terdiri dari 7 lapis sel. Epitel kornea ini mengandung banyak ujung-ujung serat saraf bebas. Sel-sel yang terletak di permukaan cepat menjadi aus dan digantikan oleh sel-sel yang dibawahnya yang bermigrasi dengan cepat. Membran Bowman

Merupakan lapisan fibrosa yang terletak di bawah epitel tersusun dari serat sel kolagen tipe 1. Stroma kornea

Merupakan lapisan kornea yang paling tebal tersusun dari serat-serat kolagen tipe 1 yang berjalan secara parallel membentuk lamel kolagen. Sel-sel fibroblas ini terletak di antara seratserat kolagen. Membran Descemet

Merupakan membran dasar yang tebal tersusun dari serat-serat kolagen. Endotel

Lapisan ini merupakan lapisan kornea yang paling dalam tersusun dari epitel selapis gepeng atau kuboid rendah. Sel-sel ini mensintesa protein yang mungkin diperlukan untuk memelihara membrane Descement. Sel-sel ini mempunyai banyak vesikel dan dinding selnya mempunyai pompa Natrium yang akan mengeluarkan kelebihan ion-ion natrium ke dalam kamera okuli anterior. Ion-ion klorida dan air akan mengikuti secara pasif. Kelebihan cairan di stroma akan diserap oleh endotel sehingga stroma dipertahankan dalam keadaan sedikit dehidrasi, suatu faktor yang diperlulan untuk mempertahankan kualitas refraksi kornea.

16

Gambar 3. Histopatologi Kornea Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari percabangan pertama (oftalmika) dari nervus kranialis V (trigeminus). Seluruh permukaan epitel kornea dan konjungtiva diliputi oleh lapisan tipis air mata, dengan ketebalan 7 10 mikrometer. Lapisan air mata ini berkaitan erat dengan keutuhan permukaan epitel kornea dan konjungtiva. FISIOLOGIS KORNEA Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan media refraksi yang dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya disebabkan strukturnya yang uniform, avaskuler, dan deturgesens. Deturgesens, atau keadaan dihidrasi relatif jaringan kornea, dipertahankan oleh pompa bikarbonat aktif pada endotel dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Endotel lebih penting daripada epitel dalam mekanisme dehidrasi, dan cedera kimiawi atau fisik; pada cedera endotel jauh lebih berat daripada cedera pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, cedera pada epitel hanya menyebabkan edema lokal sesaat stroma kornea yang akan menghilang bila sel-sel epitel itu telah beregenerasi. Penguapan air dari tear film prakornea berakibat tear film menjadi hipertonik: proses itu dan penguapan langsung adalah faktor-faktor yang menarik air dari stroma kornea superfisial untuk mempertahankan keadaan dehidrasi.
17

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-lemak dapat melalui epitel utuh, dan substansi larut-air dapat melalui stoma yang utuh. Karenanya agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak dan larut-air sekaligus. DEFINISI Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.

EPIDEMIOLOGI ULKUS KORNEA Ulkus kornea merupakan penyebab tersering kebutaan di negara-negara berkembang yang disebabkan karena ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea. Berdasarkan survei yang dilakukan di Afrika dan Asia, telah ditemukan bahwa ulkus kornea merupakan penyebab kebutaan nomor dua setelah katarak sebagai penyebab utama kebutaan di banyak negara berkembang di Asia, Afrika dan Timur Tengah. Ulkus kornea juga merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia. Pola epidemiologi dari ulkus kornea bervariasi dari pada tiap negara bahkan di tiap daerah. Insidensi tahunan di Indonesia adalah 5,3 per 100.000 penduduk. Di Mandurai District, India Selatan diperkirakan terdapat 11,3 kasus per 100.000 penduduk atau paling sedikit sepuluh kali lebih banyak dibandingkan di USA. Antara September 1985 hingga Agustus 1987, ditemukan penderita ulkus kornea sebanyak 405 kasus di Kathmandu, Nepal. Kemudian dari sepuluh besar kasus yang ditemukan di poliklinik Mata RSU Dr. Saiful Anwar, ulkus kornea menempati urutan ke-9 dengan 401 kasus dari 22.394 pasien yang berkunjung.
18

Dari distribusinya berdasarkan jenis kelamin, kasus ulkus kornea juga bervariasi. Pada penelitian yang dilakukan di RS Sardjito Yogyakarta didapatkan 66,7% kasus pada laki-laki dan 33,3% kasus pada wanita. Di USA, dari 71% penderita mikrobial keratitis adalah laki-laki. Kemudian di India Utara 61% adalah laki-laki. Predisposisi faktor populasi laki-laki lebih banyak daripada wanita, tidak diketahui. Mungkin berhubungan dengan banyaknya kegiatan pada kaum laki-laki sehari-hari meningkatkan risiko terjadinya trauma, termasuk trauma pada kornea. Trauma kornea merupakan penyebab terbanyak (68,4%) terjadinya ulkus kornea di Rumah Sakit Sardjito Yogyakarta. Hal yang sama juga terjadi di Nepal. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan di Glasgow, kasus ulkus kornea terbanyak disebabkan oleh pemakaian lensa kontak, sedangkan karena trauma hanya 8,8%. Dalam hal ini mungkin disebabkan pemakaian lensa kontak di Indonesia masih jarang.

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESA Epitel merupakan sawar yang efisien terhadap masuknya mikroorganisme ke dalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera, stroma yang avaskkuler dan membran bowmans mudah terkena infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, amuba dan jamur. Perjalanan ulkus kornea dibagi 4 stadium: Stadium infiltrasi progresif Stadium ulserasi aktif Stadium regresif Stadium penyembuhan/sikatrisasi

1. Stadium Infiltrasi Progresif

19

Mikroorganisme mengalami kesulitan untuk melekat pada epitel, karena epitel mempunyai permukaan yang licin, membran yang tidak dapat ditembus mikroorganisme, dan ditambah dengan adanya reflaks mengedip dari kelopak mata. Tetapi dengan adanya penurunan alamiah ini maka kuman dapat melekat pada permukaan epitel dan masuk ke dalam stroma melalui epitel yang rusak dan melakukan replikasi. Dalam waktu 2 jam setelah kerusakan kornea timbul reaksi radang yang diawali pelepasan faktor kemotaktif yang merangsang migrasi sel polimorphonuclear (PMN) ke stroma kornea yang berasal dari lapisan air mata dan pembuluh darah limbus. Apabila tidak terjadi infeksi maka sel PMN akan menghilang dalam waktu 48 jam dan epitel pulih dengan cepat. Ciri khas stadium ini adalah terdapatnya infiltrat dari leukosit PMN dan limfosit ke dalam epitel dan stroma. Ciri klinis pada epitel terdapat kekeruha yang berwarna putih atau kekuningkuningan, edema dan akhirnya terjadi nekrosis. Keadaan tersebut tergantung pada virulensi kuman, mekanisme pertahanan tubuh dan pengobatan antibiotika. Mikroorganisme akan difagosit oleh sel PMN. Sel ini akan mengeluarkan enzim enzim yang mencerna bakteri, dan juga merusak jaringan sekitarnya.

2. Stadium Ulserasi Aktif Pada epitel dan stroma terjadi nekrosis, pengelupasan, dan timbul suatu cekungan (defek). Jaringan sekitarnya terdapat infiltrasi sel radang, dan edema. Pada pemeriksaan klinis terdapat kornea berwarna putih keabuan dengan dasar ulkus yang nekrosis. Pada bilik mata depan timbul reaksi radang ringan atau sampai terjai hipopion, dan blefarospasme pada kelopak mata. Penderita mengeluh rasa nyeri, fotofobia, lakrimasi, dan penurunan tajam penglihatan. Ulkus meluas ke lateral atau ke lapisan yang lebih dalam sehingga menimbulkan descemetokel, atau bahkan sampai perforasi. 3. Stadium Regresi Pada stadium ini terjadi regresi dari perjalanan penyakit di atas, karena adanya mekanisme pertahanan tubuh atau pengobatan. Ciri regresi tersebut antara lain, berkurangnya keluhan rasa

20

nyeri, fotofobia, lakrimasi dan keluhan keluhan lainnya. Secara klinis tampak infiltrat mengecil, batas ulkus lebih tegas, daerah nekrotik mendangkal, tanda tanda radang berkurang. 4. Stadium Penyembuhan / Sikatrisasi Ada penyembuhan timbul epitelisasi dari semua sisi ulkus, fibroblast membentuk stroma baru dan dilanjutkan dengan pengeluaran debris. Stroma baru terbentuk dibawah epitel dan menebal, sehingga epitel terdorong ke depan. Stroma tersebut mengisi seluruh defek, sehingga permukaan kornea yang terinfeksi menjadi rata atau meninggalkan sedikit cekungan. Pada stadium ini keluhan semakin berkurang, tajam penglihatan mulai membaik. Jaringan nekrotik mulai diganti dengan jaringan fibrosa, pembuluh darah mulai timbul dan menutup ulkus dengan membawa fibrosa. Bila penyembuhan sudah selesai, pembuluh darah mengalami regresi. Jaringan sikatrik yang terjadi tidak transparan, tetapi lama kelamaan kepadatannya akan berkurang terutama pada dewasa muda dan anak anak. Derajat sikatrisasi setelah ulkus bermacam macam mulai dari nebula, makula, dan leukoma.

KLASIFIKASI ULKUS KORNEA Dikenal dua bentuk ulkus kornea yaitu ulkus kornea sentral dan marginal(perifer). Ulkus Kornea Sentral

Ulkus kornea sentral biasanya merupakan ulkus infeksi akibat kerusakan epitel. Lesi terletak di sentral, jauh dari limbus vaskular. Hipopion biasanya menyertai ulkus. Etiologi ulkus kornea sentral biasanya bakteri, virus, dan jamur. Biasanya dimulai dari trauma kecil dari epitel kornea, seperti tergores oleh pensil atau terkena debu yang disusul infeksi sekunder. a. Ulkus Kornea Bakterialis Ulkus Streptokokus :

21

Khas sebagai ulkus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpiginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia. Ulkus Stafilokokus : Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

Gambar : Ulkus Kornea Bakterialis Ulkus Pseudomonas : Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyebaran ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

22

Gambar : Ulkus Kornea Pseudomonas Ulkus Pneumokokus : Terlihat sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

Gambar : Ulkus Kornea Bakterialis dengan hipopion b.. Ulkus Kornea Fungi Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. Pada permukaan lesi terlihat bercak putih dengan warna keabu-abuan yang agak kering. Tepi lesi berbatas tegas irregular dan terlihat penyebaran seperti bulu pada bagian epitel yang baik. Terlihat suatu daerah tempat asal penyebaran di bagian sentral sehingga terdapat satelit-satelit
23

disekitarnya. Tukak kadang-kadang dalam, seperti tukak yang disebabkan bakteri. Pada infeksi kandida bentuk tukak lonjong dengan permukaan naik. Dapat terjadi neovaskularisasi akibat rangsangan radang. Terdapat injeksi siliar disertai hipopion.

Gambar : Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder. Ulkus Kornea Herpes simplex : Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh.

24

Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya.

Gambar : Ulkus Kornea Dendritik

Gambar : Ulkus Kornea Herpetik

d.

Ulkus Kornea Acanthamoeba Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

25

Gambar : Ulkus Kornea Acanthamoeba

Ulkus Kornea Perifer a. Ulkus Marginal Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksik atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

Gambar : Ulkus Marginal b. Ulkus Mooren Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan
26

autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

C Gambar : Mooren's Ulcer (A : Gambaran awal ulkus Mooren, B : Gambaran lanjut Ulkus Mooren, C: Ulkus Mooren dengan penyebaran lesi ke tengah)

27

c.

Ring Ulcer Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Perjalanan penyakitnya menahun.

Gambar : Ulcer Ring

ULKUS KORNEA E.C BAKTERI Ulkus kornea yang biasanya terjadi pada orang dewasa terutama yang bekerja di bidang konstruksi, industri, dan pertanian yang memungkinkan terjadinya cedera mata. Terjadinya ulkus biasanya karena benda asing yang masuk ke mata, atau karena erosi epitel kornea. Dengan adanya defek kornea akan terjadi ulkus kornea yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen yang terdapat pada konjungtiva atau di dalam kantong lakrimal. Banyak jenis ulkus kornea bakteri yang mirip satu sama lain dan bervariasi dalam beratnya penyakit. Ini terutama berlaku untuk ulkus kornea yang disebabkan bakteri oportunistik (misalnya Streptococcus Betahaemolyticus, Staphylococcus aureus, Nocardia dan M fortuitumchelonei), yang menimbulkan ulkus indolen yang cenderung menyebar perlahan dan superfisial. Ulkus sentral yang disebabkan Streotococcus beta-haemolyticus tidak memiliki gejala khas. Stroma kornea disekitarnya sering menunjukkan infiltrat, sembab dan biasanya terdapat
28

hipopion yang berukuran sedang. Kerokan memperlihatkan kokus gram (+) dalam bentuk rantai. Ulkusnya sering superfisial, dan dasar ulkus teraba pada saat melakukan kerokan. Kerokan mengandung kokus gram (+) satu-satu, berpasangan atau dalam bentuk rantai. Keratopati kristalina infeksiosa telah ditemukan pada pasien yang menggunakan kortikosteroid topikal jangka panjang, penyebab umunya adalah Streptococcus beta-haemolyticus. MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis pada pasien dengan ulkus kornea sangat bervariasi, tergantung dari penyebab dari ulkus itu sendiri. Gejala dari ulkus kornea yaitu nyeri yang ekstrirn oleh karena paparan terhadap nervus, oleh karena kornea memiliki banyak serabut nyeri, kebanyakan lesi kornea menimbulkan rasa sakit dan fotopobia. Rasa sakit mi diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Karena kornea berfungsi sebagai jendela bagi mata dan membiaskan berkas cahaya, lesi kornea umumnya agak mengaburkan penglihatan terutama jika letaknya di pusat. Fotopobia pada penyakit kornea adalah akibat kontraksi iris beradang yang sakit. Dilatasi pembuluh darah Ms adalah fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung saraf kornea. Fotopobia yang berat pada kebanyakan penyakit kornea, minimal pada keratitis herpes karena hipestesi terjadi pada penyakit ini, yang juga merupakan tanda diagnostik berharga. Meskipun berairmata dan fotopobia umunnya menyertai penyakit kornea, umumnya tidak ada tahi mata kecuali pada ulkus bakteri purulen. Tanda penting ulkus kornea yaitu penipisan kornea dengan defek pada epitel yang nampak pada pewarnaan fluoresen. Biasanya juga terdapat tanda-tanda uveitis anterior seperti miosis, aqueus flare (protein pada humor aqueus) dan kemerahan pada mata. Refleks axon berperan terhadap pembentukan uveitis, stimulasi reseptor nyeri pada kornea menyebabkan pelepasan mediator inflamasi seperti prostaglandin, histamine dan asetilkolin. Pemeriksaan terhadap bola mata biasanya eritema, dan tanda-tanda inflamasi pada kelopak mata dan konjungtiva, injeksi siliaris biasanya juga ada. Eksudat purulen dapat terlihat pada sakus konjungtiva dan pada permukaan ulkus, dan infiltrasi stroma dapat menunjukkan opasitas kornea berwarna krem. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval, dengan batas yang tegas. Pemeriksaan dengan slit lamp dapat ditemukan tanda-tanda iritis dan hipopion.

29

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan: 1. Slit lamp Merupakan alat untuk melihat benda menjadi lebih besar dibanding ukuran normal. Loupe mempunyai kekuatan 4 6 D. Pemeriksaan akan lebih sempurna bila dilakukan bila dilakukan di kamar yang digelapkan.

Gambar 4. Pemeriksaan slitlamp 2. Uji flueresense Kertas flueresense yang telah terlebih dahulu dibasahi oleh garam fisiologi diletakkan di dalam sakus konjungtiva anterior. Penderita diminta untuk menutup matanya selama 20 detik, beberapa saat kemudian kertas ini diangkat dilakukan irigasi konjungtiva dengan garam fisiologis. Dilihat permukaan kornea bila terlihat warna hijau dengan sinar biru berarti ada kerusakan epitel kornea. Defek kornea akan terlihat hijau karena pada bagian itu akan bersifat basa dan memberi warna hijau. Pada keadaan ini disebut uji flueresense positif. 3. Uji festel Disebut juga Seidel (untuk mengetahui letak dan adanya kebocoran kornea). Pada konjungtiva inferior ditaruh kertas fluresense atau diteteskan flueresense. Kemudian dilihat adanya cairan mata yang keluar dari fistel kornea. Bila terdapat kebocoran kornea adanya fistel kornea akan terlihat pengaliran cairan mata yang berwarna hijau mulai dari lubang fistel. 4. Papan placido

30

Untuk melihat lengkungan kornea. Dipakai papan placido dengan gambaran lingkaran konsentris putih hitam yang menghadap sumber cahaya, sedang pasien sendiri membelakangi jendela. Melalui lubang di tengah plasidoskop dilihat gambaran bayangan plasido pada kornea. 5. Pemeriksaan gram, giemsa dan KOH(untuk jamur) Pemeriksaan kultur dengan agar darah, agar coklat dan agar sabouraud 6. Uji sensitivitas kornea

Pengobatan Pengobatan umumnya untuk ulkus adalah dengan siklopegik, antibiotik yang sesuai topical dan subkonjungtiva, dan pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat, dan perlunya obat sistemik. Secara umum tukak diobati:

Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga akan berfungsi sebagai incubator

Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali satu hari Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaucoma sekunder Debridement sangat membantu penyembuhan Diberi antibiotik yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi local kecuali dalam keadaan berat.

Prinsip terapi ulkus kornea adalah sebagai berikut:

Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea yang sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

Pemberian sikloplegika Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjannya lama 1-2 minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut:

Sedatif, menghilangkan rasa sakit


31

Dekongestif, menurunkan tanda radang Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru

Antibiotik

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas dapat diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjunctiva.

Bedah

Tindakan bedah meliputi


Keratektomi superficial tanpa membuat perlukaan pada membran Bowman Keratektomi superficial hingga membrane Bowman atau stroma anterior Tissue adhesive atau graft amnion multilayer Flap konjungtiva Patch graft dengan flap konjungtiva Keratoplasti tembus Fascia lata graft

Komplikasi Ulkus Kornea Komplikasi pada ulkus kornea bervariasi, stroma kornea yang hilang dan hanya tinggal membran descemets bisa menyebabkan penonjolan membran descemets, perforasi, endoftalmitis, bahkan menimbulkan kebutaan apabila penanganan tidak tepat.

32

Komplikasi ulkus kornea dapat bersifat menghancurkan. Perforasi

kornea dapat terjadi,

walaupun jarang. Dapat terjadi jaringan sikatrik pada kornea yang mengakibatkan hilangnya visus parsial atau menyeluruh. Dapat juga timbul synechiae anterior dan posterior, glaukoma, endopthalmitis dan katarak

DAFTAR PUSTAKA 1. Asbury Taylor, Sanitato James J. Trauma, Vaughan Daniel G, Eva Paul Riordan. Oftalmologi Umum. Edisi XIV. Jakarta : Widya Medika; 2000.p.380-87 2. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit Sagung Seto, Jakarta,2002
3. Murillo-Lopez FH. Corneal Ulcer. New York: The Medscape from WebMD Journal of

Medicine; [updated 2011, Nov 13; cited 2012, October 14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1195680-overview
33

4. Grigsby, W. S. 2004. Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis. (http://www.emedicine.com/emerg/topic115.htm). Diakses tanggal 27 Juni 2013. 5. Wijana. N.Ulkus Kornea. Dalam: Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989. Jakarta 6. Kanski JJ. Disorder of Cornea and Sclera. In: Clinical Opthalmology A Systematic Approach. Edisi 6: 2007 page.100-149. 7. Perhimpunan Dokter Ahli Mata. Ilmu Penyakit Mata. Airlangga University Press 8. Sidartha Ilyas, Prof. Dr, SpM. Ulkus Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata. BP FKUI, Edisi kedua, Jakarta, 2002; hal. 164-172

34

Beri Nilai