Mdicos y mercado de trabajo en Mxico

Jos Arturo Ruiz, Joaqun Molina, Gustavo Nigenda

Introduccin Las instituciones de educacin superior (IES), pblicas y privadas, definen de manera poco coordinada y sin mayor planificacin sus polticas referidas a la formacin de mdicos, incluyendo los contenidos y prcticas de formacin y, por ende, el perfil de los egresados. El mercado de trabajo en salud, por su parte, cuenta con una lgica propia que no necesariamente coincide con las polticas de las IES, aun cuando el mayor empleador de mdicos es el sector pblico. En teora, esto ltimo debera facilitar el acuerdo entre las instituciones formadoras de recursos humanos y las prestadoras de servicios de salud. Los resultados de este distanciamiento son la persistencia o agravamiento de viejos problemas de disponibilidad, estructura y composicin de la fuerza de trabajo mdica, a los que de manera previsible se sumarn otras dificultades en caso de que no haya una intervencin que venga a regular y planificar derivadas de la situacin sanitaria actual (transformacin del perfil epidemiolgico y demogrfico de la poblacin, enfermedades emergentes y reemergentes, etctera), de los cambios en curso del sistema de salud mexicano (nuevos modelos de atencin y de aseguramiento, programas de mejora de la calidad, gestin ms autnoma, entre otros) o de las modificaciones en la regulacin laboral, accin que es de orden superior para el sector salud. En relacin con la distribucin, para el 2001 la SSA y el IMSS tenan contratados 117 496 mdicos, ciSin el apoyo de la representacin en Mxico de la Organizacin Panamericana de la Salud, este trabajo no hubiera sido posible. El acceso y uso de la informacin contenida en Datos bsicos de recursos humanos en el sector salud (Core Data) Mxico fue de gran utilidad para sustentar la parte cuantitativa de este captulo. Tambin se agradece la participacin de Yetzi Rosales en la actualizacin estadstica.

fra que corresponda a 82.3% del total de mdicos que laboraban en el sector pblico, lo que refleja una elevada concentracin del empleo en estas dos instituciones. Sin embargo, las variaciones en el nmero de mdicos contratados manifiestan un comportamiento un tanto errtico; algunos analistas juzgan que en lo que respecta a las instituciones pblicas y de seguridad social, las nuevas contrataciones han estado restringidas durante los ltimos aos. En tanto, ms estudiantes de medicina concluyen sus estudios: durante el periodo de 1995 a 2000 egresaron de las escuelas del pas 50 885 nuevos mdicos (datos de la ANUIES, 1996 a 2000). Diversas preguntas surgen alrededor de lo expuesto: Quines deben ser los actores fundamentales en la definicin del nmero de mdicos a formar?, quines deben regular la prctica de las escuelas y facultades de medicina?, es posible conciliar el comportamiento del mercado caracterizado en la actualidad por la demanda de mdicos especialistas, el desempleo de mdicos generales y el deterioro de la calidad del empleo1 frente a las necesidades del sistema de salud? De ninguna manera se pretende en este captulo dar respuestas acabadas a las interrogantes antes expuestas. El propsito es aportar un conjunto de elementos y reflexiones para la discusin, y proponer varias recomendaciones de polticas, algunas de ellas planteadas hace ms de 10 aos por estudiosos del tema y que, a pesar del tiempo transcurrido, mantienen una paradjica vigencia.

1 Se refiere a la falta de beneficios sociales ligados a la contratacin (pensin, seguros, etctera), nuevas modalidades de contratacin (por ejemplo, por hora o a travs de agencias) e incentivos laborales.

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Caleidoscopio de la salud

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4Mdicos y mercado de trabajo en Mxico

Cuadro 1. Tasa de crecimiento anual de la matrcula nacional en medicina,1990-2001 Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Matrcula nacional 57 667 56 472 57 315 55 591 56 946 58 122 59 645 57 767 62 063 64 594 69 464 Tasa de crecimiento anual -4.72 -2.07 1.49 -3.01 2.44 2.02 2.55 -3.25 6.92 3.91 4.0

Matrcula de licenciatura en medicina A escala nacional, la matrcula en la carrera de medicina aument 13 163 alumnos en el periodo de 1990 a 2001, es decir, un promedio de 1 197 estudiantes al ao. La tasa de crecimiento anual muestra un comportamiento irregular, con variaciones marcadas: en 1992 aument 1.49%, luego de varios aos de disminucin; en 1993 volvi a decrecer en 3.01%, seguido por un periodo de tres aos de crecimiento continuo; nueva vuelta a la disminucin en 1997 y a continuacin otros tres aos de incremento anual de la matrcula, hasta el ao 2000, cuando alcanz 4.0% (cuadro 1). Resulta difcil encontrar una lgica en el comportamiento de la matrcula o un rastro que revele que sus variaciones han respondido a un proceso de planificacin de las diversas instituciones involucradas directa o indirectamente en esta rea, a saber: las se cretaras de Educacin Pblica y de Salud, las instituciones de educacin superior, los colegios y las academias nacionales de medicina y de ciruga, entre las ms relevantes. Si se incorporan al anlisis algunos otros factores relacionados, como son los socioeconmicos, en donde lo relevante son las crisis econmicas recurrentes y el crecimiento de la poblacin en situacin de pobreza, la transicin demogrfica hacia una poblacin cada vez con mayor edad promedio e incremento del nmero de personas de edad avanzada, la transicin epidemiolgica experimentada en el perfil de salud dominante, los procesos de reforma del sector salud, la ampliacin de los espacios de participacin social en salud, el subempleo y el desempleo entre los mdicos, la eficiencia terminal de la licenciatura en medicina o las polticas oficiales en el sector salud, se puede sostener la hiptesis de que tampoco estos otros elementos de contexto fueron determinantes del comportamiento de la matrcula. Pareciera que han sido otros los factores predominantes, sobre todo criterios de poltica adoptados por cada una de las IES y por las instituciones del sec-

FUENTE: ANUIES. Anuarios estadsticos, 1990 a 2000

Cuadro 2. Participacin del sector pblico en la matrcula nacional en medicina Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
2000

Matrcula nacional 57 667 56 472 57 315 55 591 56 946 58 122 59 645 57 767 62 063 64 594
69 464

Matrcula pblica 53 667 52 312 52 943 50 760 51 611 52 779 53 545 50 545 53 488 55 547
57 404

% 93.0 92.6 92.3 91.3 90.6 90.8 89.7 87.4 86.1 85.9
82.6

Matrcula privada 4 230 4 160 4 372 4 831 5 335 5 343 6 100 6 847 8 572 9 047
12 060

% 7.0 7.4 7.7 8.7 9.4 9.2 10.3 12.6 13.9 14.1
17.4

FUENTE: ANUIES. Anuarios

estadsticos, 1990 a 2000.

FIGURA 1. Participacin pblica y privada en la matricula nacional de medicina,1990-2000

100 80 60 40 20 0 1990 1992 Pblica 1994 aos Privada 1996 1998 2000

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tor salud. Tambin se observan incongruencias entre las polticas educativas oficiales con respecto a las necesidades de salud de la poblacin, evidenciadas en las limitaciones del gasto pblico para el sector educativo superior, la inexistencia de coordinacin entre las escuelas, la carencia de un plan estratgico para el desarrollo de la enseanza, el poco impulso a los procesos de acreditacin de las escuelas formadoras, adems de eventuales predominios de intereses individuales y de grupos acadmicos en lo que a inversin se refiere. Los factores mencionados son vlidos para la matrcula y su distribucin entre los mbitos pblico y privado, aunque con matices diferentes, pues en este ltimo el crecimiento de la matrcula se sostuvo a lo largo de la dcada pasada, con lo que prcticamente se triplic de 1990 a 2000 (cuadro 2 y figura 1). Entonces, no resulta desatinado pensar que para 2012 alrededor de 30% de los estudiantes de medicina ser formado por las instituciones privadas. Desde un enfoque pragmtico, esa posibilidad no debe ser vista a priori de modo negativo, pero un problema para la formacin y la prctica mdica se puede presentar si la oferta educativa del sector privado en salud no avanza mejor acoplada de como lo ha hecho hasta el momento, con los criterios de regulacin, supervisin y certificacin que tomen en cuenta los intereses y las necesidades especficas del sector. Escuelas de medicina y algo ms sobre la matrcula El nmero de escuelas de medicina existentes en el pas difiere segn la fuente que proporcione el dato y encierra enigmas sobre las consideraciones hechas para contabilizarlas como tal. La Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina report en 1990 que existan 58 escuelas, para 1998 la cifra dada fue de 63, y para 1999 se contabilizaron 72. De esta manera, en los primeros ocho aos del periodo sealado hubo slo cinco nuevas escuelas, mientras

que en slo un ao posterior se crearon nueve. En el segundo semestre del 2001 no se reportaba con claridad cuntas escuelas haban cerrado y cuntas ms haban abierto, pero para el mes de octubre se contabilizaron 80 escuelas. Segn informacin proporcionada por la Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior (ANUIES), las escuelas y facultades de medicina pasaron de 58 en 1990 a 74 en 2000; 33.8% de ellas de tipo priva do (ANUIES, 2000). El nmero de estudiantes por centro docente vara en un rango amplio: desde una matrcula de 3 930 en la Universidad Veracruzana, a una de 55 alumnos en la Universidad Valle de Bravo (Tamaulipas) en 1991; en una comparacin, la Universidad Autnoma de Campeche contaba con 310 alumnos en 2000, mientras que la Universidad Autnoma de Guadalajara tena 3 943 estudiantes en ese mismo ao (ANUIES, 1991 y 2000). Las asimetras entre las escuelas de medicina se encuentran en casi todos los componentes fundamentales: planta docente, perfil de los alumnos, infraestructura, prestigio social, costos, experiencia, investigacin, bibliotecas, aulas, laboratorios, equipos, etctera. Las diferencias tambin son notables si se comparan las instituciones privadas con las pblicas. Las escuelas privadas se pueden establecer sin mayor trmite y con escaso control de las instancias normativas en la materia. Dado que abrir una escuela de medicina con el equipamiento mnimo necesario y una planta docente competente requiere de considerables inversiones econmicas, se podra pensar que no es un proyecto atractivo para el sector privado. Sin embargo, en contra de esta lgica los datos indican que el nmero de escuelas privadas va en aumento, situacin que se acompaa en algunos casos de dudas y crticas con respecto a la calidad de la enseanza, las condiciones laborales de la planta docente, la manifiesta austeridad de la infraestructura y la falta de actualizacin de los programas de estudio. Con respecto al nmero y matrcula de las escuelas de medicina, cabe analizar lo acontecido en algu117
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Cuadro 3. Cantidad y matrcula de las escuelas de medicina en Mxico en 1992 y 2000 Estados Nm.de escuelas 0 2 1 2 0 0 0 5 1992 Matrcula 0 9 036 378 8 747 0 0 0 3 531 Nm.de escuelas 0 3 1 4 0 0 1 6 2000 Matrcula 0 7 395 450 3 987 0 0 371 2 701

Baja California Sur Jalisco Morelos Puebla Quintana Roo Sonora Tlaxcala Veracruz
FUENTE: ANUIES. Anuarios

estadsticos, 1992 y 2000.

Cuadro 4. Nmero de egresados y de titulados de la carrera de medicina en Mxico, 1990-2001 Ao 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Total Total nacional de egresados 6 990 6 926 7 126 7 241 5 686 7 293 8 609 7 702 8 273 9 244 9 764 9 081 93 935
estadsticos, 1990 a 2001.

Total nacional de titulados 3 638 6 898 6 054 5 858 5 756 6 048 6 626 5 187 5 968 7 645 7 992 6 299 73 969

FUENTE : ANUIES. Anuarios

Resulta difcil encontrar una lgica en el comportamiento de la matrcula de la carrera de medicina o un rastro que revele que sus variaciones han respondido a un proceso de planificacin

nas regiones del pas en los ltimos aos. En el estado de Puebla la matrcula pas de 8 747 alumnos en 1992 a 3 987 en 2000, lo que signific una disminucin de 4 760 estudiantes, aunque de forma paradjica el nmero de centros escolares de esta licenciatura se duplic durante ese periodo. En Veracruz tambin descendi la matrcula y aument el nmero de escuelas, mientras que en Sonora, Quintana Roo y Baja California Sur no existan planteles de enseanza de medicina, y en Tlaxcala se abri en 1999 el primero de este tipo (cuadro 3). Una explicacin para el caso de Puebla se encuentra en los procesos internos y externos de la Benemrita Universidad Autnoma de Puebla (BUAP), institucin de prestigio por su calidad acadmica y las aportaciones hechas a la investigacin en ciencias de la salud, la cual form a un gran nmero de mdicos originarios de esa entidad y de otras vecinas, como Veracruz y Tlaxcala, principalmente. Sus conflictos polticos fueron una constante durante las dcadas de los setenta y los ochenta, por lo que devino en un espacio de concentracin y de poder para grupos polticos con variadas ideologas. La matrcula de medicina sufri efectos directos cuando las autoridades educativas, del nivel federal y estatal, intervinieron abiertamente en la BUAP y, entre otras medidas, limitaron las plazas para los estudiantes poblanos y de otras entidades federativas bajo el argumento de que convena terminar con la masificacin, vista sta como causa de muchos de los males que padecan las IES. El presupuesto federal tcnicamente se suspendi y fue restituido con la condicin de que se cumplieran los dictados oficiales; esta accin fue juzgada por algunos sectores universitarios como consecuencia de que la universidad estaba fuera de control y radicalizada polticamente. Nmero de egresados y crecimiento de las plazas laborales en el sector salud Llama la atencin el nmero de egresados de medicina en las ltimas dcada y la cantidad de los que se

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titularon; diferencia que alcanza a ser de 17 184 para el periodo de 1990 a 2000. Estos estudiantes concluyeron sus estudios pero no obtuvieron su ttulo ni su cdula profesional, pese a que este ltimo es un requisito para ejercer la prctica mdica, por lo que difcilmente pueden desempearse en las instituciones pblicas; slo les quedara la opcin de buscar espacios en otros mercados o la prctica ilegal, quiz, en el mbito privado, por existir controles menos rigurosos para el ejercicio profesional. Surgen entonces las interrogantes sobre la ocupacin actual de esos egresados, los motivos por los cuales no se titularon y los factores explicativos del por qu en ciertos aos el ndice de titulacin es mayor que en otros. El cuadro 4 muestra estas variaciones y revela que, por ejemplo, en 1990 y 1995 se titul 52% y 83% del total de los egresados, respectivamente, mientras que en 2001 el porcentaje fue de 69.4%. En la literatura sistematizada sobre el tema no se encuentran explicaciones acerca de este asunto particular, que por lo dems suele pasar inadvertido para muchos. En relacin con la contratacin de mdicos en las distintas instituciones pblicas y de seguridad social, encontramos que para el periodo de 1990 a 2001 el mayor crecimiento se registr en la SSA, dependencia que duplic la cifra para alcanzar la cantidad de 56 113 en 2001. En ese ao, super por segunda ocasin en la historia al IMSS (rgimen ordinario) en el nmero de mdicos contratados; hasta antes del 2000 aquella institucin haba mantenido el liderazgo en ese rubro. Por su parte, Petrleos Mexicanos (Pemex) manifest un decremento de poco ms de 800 mdicos en nmina; los restantes organismos aumentaron en esos 12 aos la cantidad de mdicos contratados en los siguientes porcentajes: IMSS, 29%; IMSS Solidaridad, 33.2%; ISSSTE, 16.6 % (cuadro 5). En la segunda mitad de la dcada de los noventa llaman la atencin los notables crecimientos en el nmero de mdicos contratados por la SSA en 1997 y 2000, que fueron de 21% y 7.3%, con respecto al ao anterior, en contraste con los restantes aos

cuando ni siquiera se alcanz 3% de aumento en la nmina mdica. En ambos casos, la explicacin se encuentra en el programa de ampliacin de la cobertura, que se inici justamente en 1997 y en que en el 2000 se llev a cabo un importante plan de basifica cin, trmino usado para denominar la contratacin permanente de personal que laboraba en condiciones de temporalidad En un anlisis simplista, se pudiera colegir que las plazas generadas entre 1990 y 2001 resultaron insuficientes, luego de compararlas con el nmero de titulados en ese periodo. En total se contrataron 54 247 mdicos frente a 73 969 estudiantes titulados, lo que signific una diferencia de 19 722, sin que se pueda afirmar que estos ltimos se sumaron a las filas de los desempleados o subempleados, o que todos ellos laboren en el sector privado corporativo o de la prctica individual. Si se parte del supuesto de que no existe un solo mdico desempleado y que la diferencia anotada fue absorbida por el sector privado, implicara un crecimiento promedio anual de 1 643 mdicos en dicho mbito, lo cual no corresponde con las tendencias histricas dominantes ni con los reportes oficiales. De acuerdo con la informacin publicada por la SSA, el nmero de mdicos en el sector privado ha fluctuado enormemente: en 1991 se reportaron 10 868 y para 1993 la cifra fue de 46 163; dos aos despus llegaban a 58 724, en 1998 eran 17 604 y para el 2001 la cantidad se increment de nuevo, a 39 170. Es difcil interpretar la cada que hubo en 1998 y, sin considerarla, se observa una tendencia ascendente en el nmero de mdicos contratados durante esa dcada. Uno de los datos que cuestiona por s solo las fuentes o los criterios adoptados, es que para 1999 se contabilizaron 62 951 mdicos, es decir, un aumento de 45 347 de un ao a otro (SSA, 1991 a 2001). Todo lo anterior permite afirmar que no se cuenta con un registro confiable sobre el nmero de mdicos que ejercen de manera privada en Mxico y que ms complejo an resulta saber con
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4Mdicos y mercado de trabajo en Mxico

Cuadro 5. Mdicos incorporados a las instituciones del sector, 1990-2001 Ao

SSA IMSS IMSS

Institucin
ISSSTE

Pemex Otras* 3 204 3 511 3 051 2 894 2 510 2 364 2 393 2 405 2 403 2 355 2 386 2 392 3 862 +5 716 8 403 10 374 12 289 12 401 13 909 8 453 8 510 8 881 7 050 7 303

Total 89 330 97 971 103 354 107 495 114 329 119 434 123 114 129 031 132 831 135 159 140 629 142 765

Solidaridad

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

25 940 27 715 29 529 31 065 32 889 36 213 37 620 47 609 49 453 50 309 54 293 56 113

3 703 4 253 4 615 4 825 5 179 5 385 5 434 5 419 5 500 5 541 5 541 5 541

39 646 43 130 43 754 44 111 46 151 47 296 47 813 48 658 50 017 50 764 53 473 55 842

12 975 13 646 14 002 14 226 15 311 15 775 15 945 16 487 16 948 17 309 17 886 15 574

exactitud dnde se encuentran. Otro problema es el multiempleo entre los mdicos, el cual no es fcil de estimar a travs de las cifras disponibles, pero que se acepta como una realidad del sistema de salud mexicano. La certificacin de mdicos especialistas frente a los mdicos generales Un aspecto relativamente reciente en el pas en cuanto a las caractersticas de la fuerza de trabajo mdica, es el requisito de certificacin y recertificacin para acceder a puestos de trabajo; esta condicin es ms empleada en el sector privado, mientras que en las instituciones pblicas y de seguridad social an no es indispensable para obtener un empleo. En general, se considera que la certificacin garantiza mayores competencias de los mdicos y, por ende, mejores perspectivas de calidad en la atencin. Otra vertiente de la certificacin va en el sentido de considerarla como un mecanismo idneo para que los mdicos especialistas actualicen sus conocimientos profesionales de manera peridica. La certificacin se realiza a travs de los consejos de cada especialidad mdica, los cuales tienen entre sus principales objetivos establecer los requisitos mnimos para la formacin de especialistas y certificar a los especialistas que lo soliciten. En trminos generales, son organizaciones profesionales con personalidad jurdica propia (asociaciones civiles) pero que formalmente slo pueden existir con la indispensable aprobacin del Comit Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Mdicas (CNNCEM) y de la Academia Nacional de Medicina (rganos no gubernamentales). El CNNCEM es responsable de otorgar la idoneidad a un solo consejo por especialidad, por lo cual no puede existir ms de uno; asimismo, esta cualidad debe ser refrendada cada cinco aos por la Academia Nacional de Medicina. De acuerdo con la informacin de este Comit Normativo, el primer consejo de especialistas fue creado en 1963; para el 2000 exista un total de 47

FUENTE : SSA.

*Pblicas y de seguridad social. Boletn de informacin estadstica.Recursos y servicios, 1990 a 2001

Cuadro 6. Mdicos especialistas certificados y no certificados, 1996,1998,2000 Ao % de mdicos especialistas certificados 60.6 64.0 70.0 % de mdicos especialistas no certificadas 39.4 36.0 30.0 Total de mdicos especialistas 70 000 80 000 85 000

1996 1998 2000

FUENTE : CNNCEM. Relacin de consejos de especialistas con reconocimiento de idoneidad y mdicos certificados . Mxico, 1996,1998,2000.

Se carece de un registro confiable sobre el nmero de mdicos que ejercen de manera privada en Mxico, y ms complejo an resulta saber con exactitud dnde se encuentran

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II.Sistemas de salud Jos Arturo Ruiz, Joaqun Molina,Gustavo Nigenda3

consejos. La cantidad de mdicos especialistas certificados registr un incremento considerable en los ltimos aos: en 1990 fueron 22 399; en 1996 la cifra lleg a 48 424, y para el 2000 se tenan contabilizados 59 064 mdicos certificados (CNNCEM, 1990 a 2000). En consecuencia, el nmero de mdicos especialistas sin certificar manifiesta una tendencia sostenida a disminuir (cuadro 6). Se observan diferencias notables cuando se comparan los datos del CNNCEM con los de la SSA; ello se debe posiblemente a la gran proporcin de especialistas que labora en el sector privado. Por ejemplo, en 1996 la SSA registraba en las instituciones pblicas y de seguridad social a 38 850 especialistas en contacto con pacientes (31 150 menos que los reportados por el Comit), y en 1998, a 41 915 (38 085 menos que el Comit). Aun sumando a todo el personal mdico que la SSA agrupa en la categora de en otras labores y suponiendo que fueran especialistas, la diferencia entre las cifras sigue siendo muy marcada. Independientemente de su ubicacin laboral, el nmero de mdicos especialistas tiene una tendencia ascendente en el pas. Resta dilucidar la parte cualitativa de la formacin y la certificacin de los especialistas, lo que se hace a partir de la evidencia emprica, sin que existan estudios detallados al respecto. Cabe afirmar que la metodologa y contenidos de la certificacin y de la recertificacin son procesos que requieren de la actualizacin permanente, y en esa medida puede considerrseles perfectibles; adems, se deben aplicar de manera rigurosa los criterios adoptados para que realmente contribuyan al propsito de garantizar la calidad en la prctica mdica. Al margen de las cifras diferentes dadas a conocer por las distintas fuentes, se observa un aumento en la proporcin de especialistas frente a la de los mdicos generales, sin que haya evidencias de que esto responda a las demandas en los servicios de salud. En 1990, los mdicos especialistas en contacto con pacientes en las instituciones pblicas y de seguri-

dad social sumaron 24 883, mientras que los generales eran 26 311; para 1993 los mdicos generales eran superados en 1 195 por los especialistas; en 1999 la diferencia alcanzaba a ser de 7 373: mdicos generales, 35 782, frente a 43 155 especialistas. Esta relacin debe ser un punto a revisar, si la administracin actual de la SSA busca efectivamente darle al primer nivel de atencin una prioridad en la conformacin del modelo de atencin integral que plantea en su programa de trabajo 2001-2006. La poltica de la SSA sobre la formacin de recursos humanos para el sector salud Como institucin rectora del sector salud, la SSA ha definido en diversas ocasiones las polticas a seguir en materia de desarrollo y gestin de los recursos humanos en salud. Rebasa el marco de este documento hacer un repaso del devenir histrico, por lo que nos limitaremos a resaltar los aspectos que juzgamos como ejes centrales de la poltica oficial en esta rea. En los ltimos siete aos, las propuestas de desarrollo sectorial de la salud se han hecho pblicas a travs de dos grandes programas: el primero fue el Programa de Reforma del Sector Salud (RSS) 19952000, elaborado por un gobierno proveniente del Partido Revolucionario Institucional; el segundo corresponde al Programa Nacional de Salud (PNS) 2001-2006, anunciado por el gobierno emanado del Partido Accin Nacional, que maneja la administracin pblica desde diciembre de 2000. Esta divergencia se apunta nicamente como un factor a tener presente en la reflexin, en particular si se buscan diferencias de fondo entre ellos. Los contenidos y las propuestas de ambos programas pueden juzgarse como vlidos y convenientes, en lo que se refiere al rea de los recursos humanos en salud, si aceptamos que los objetivos y estrategias enunciados se encaminan a resolver los problemas existentes; el PNS 2001-2006 cuenta con el beneficio de que su etapa de puesta en prctica an no concluye (cuadro 7).
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4Mdicos y mercado de trabajo en Mxico

Cuadro 7.

Objetivos con respecto a los recursos humanos del sector salud en los dos ltimos programas nacionales de salud
Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000 Instrumento Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud. Programa Nacional de Salud 2001-2006 Estrategia 10. Fortalecimiento de inversin en recursos humanos,in vestigacin e infraestructura en salud. En Mxico hay insuficiencia de ciertos recursos y un problema grave de distribucin en la mayora de ellos. Mientras que en las ciudades hay un exceso de personal mdico y paramdico, que se traduce en desempleo y subempleo, en las reas rurales hay escasez. Existe una falta de planeacin y de coordinacin entre las instancias generadoras de recursos, por un lado, y los tomadores de decisiones y prestadores de servicios,por otro. Objetivos: Con el fin de elevar la calidad de los recursos humanos para la salud se llevarn a cabo las siguientes actividades: Generacin de un diagnstico exhaustivo sobre la calidad de la educacin de los profesionales de la salud. Por medio de la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud y en colaboracin con el sector educativo, la instrumentacin (sic) de una estrategia para elevar la calidad de la educacin de los profesionales de la salud. Identificacin de prioridades en la formacin de profesionales de la salud. A tr avs de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, la promocin de la certificacin y recertificacin de todas las escuelas y facultades de medicina del pas.
Salud 1995-2000.

Problemas / justificaciones Para la consecucin de los objetivos es necesario que toda accin se acompae de la preparacin y capacitacin adecuada y permanente del personal.

Polticas Objetivos: Planear la formacin de recursos humanos de nivel tcnico, licenciatura y posgrado. Regular la apertura de escuelas del rea de la salud,as como las polticas de matrcula en funcin del mercado de trabajo. Coordinar las acciones y estrategias para la instrumentacin de los programas de aplicacin nacional a travs de la actualizacin de la normatividad. Estrategias declaradas: Promover el establecimiento de convenios de desarrollo de la enseanza de pregrado, el servicio social y el posgrado en carreras del rea de salud. Consolidar los sistemas de informacin como recurso indispensable para la planeacin de recursos humanos en formacin.

FUENTES: SSA. Programa de Reforma del Sector SSA. Programa Nacional de Salud 2001-2006.

El PNS 2001-2006 se centra de manera enftica en los problemas de cantidad y distribucin de los recursos humanos, vinculndolos con una insuficiente coordinacin entre las instituciones relevantes involucradas (ver en el cuadro 7 la seccin problemas/jus tificaciones), lo cual resulta un diagnstico ampliamente compartido entre los diversos actores del sector salud. Tambin hay que considerar que no es la primera vez que esta caracterstica se menciona, pues en la literatura publicada hace 10 aos hay diagnsticos muy similares. Lo mismo sucede con algunas de las estrategias sealadas, como las adjudicadas a la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos para la Salud y, algo ms reciente, para el caso de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina. En un foro sobre educacin mdica realizado en junio de 1989, uno de los participantes propuso: El sistema de planeacin en el rea de la salud da participacin a las instituciones formadoras de recursos humanos. En la Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos en el rea de la salud (sic) existe ya un programa diseado conjuntamente que, partiendo de la deteccin de los problemas operativos existentes, permite la solucin de stos con la participacin de las instituciones de salud y de las educativas. Esta comisin tendr que considerar sus logros en los prximos aos (Cano, 1990). Si se evaluara el cumplimiento de los objetivos establecidos en el Programa de RSS 1995-2000, los resultados seguramente seran negativos para algunos de ellos. ste sera el caso de los siguientes: Planear la formacin de recursos humanos de nivel tcnico, de licenciatura y posgrado, y Regular la apertura de escuelas del rea de la salud, as como las polticas de matrcula en funcin del mercado de trabajo (SSA, 1995). Respecto del primer objetivo anotado, cabe decir que si la planeacin incluye previsin, coordinacin, acuerdos, metas cuantitativas y cualitativas y estrategias coordinadas entre los principales actores involu-

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crados, se puede asegurar, a la luz de los datos expuestos en apartados anteriores, que poco o nada se avanz. En lo que se refiere a la regulacin para la apertura de escuelas y de las polticas relacionadas, la evaluacin de lo realizado tambin sera negativa. Los datos evidencian porfiadamente que la variacin en el nmero de escuelas de medicina y en las matrculas no puede ser encuadrada en razn lgica alguna, menos an en un comportamiento planificado. Otros elementos para un anlisis cabal del contexto y el desarrollo prospectivo de la formacin y el mercado mdico Las siguientes interrogantes son formuladas para generar una discusin ms all de los argumentos sostenidos a lo largo del presente trabajo: Cules son los principios de planeacin de los recursos humanos que se deben usar?, dnde se han encontrado los principales obstculos vinculados con los fracasos en las polticas de recursos humanos del sector salud?, por qu se repiten de una administracin a otra prcticamente los mismos objetivos y las mismas estrategias, en vista de la poca efectividad demostrada?, quines son los principales actores en contra del cumplimiento de tan sensatos objetivos? Las pretensiones del actual gobierno de la Repblica incluyen la suficiente voluntad poltica para llegar a la raz de los problemas relacionados con los recursos humanos?, se regular y negociar con oportunidad y tino con los grupos e instituciones (pblicas y privadas) que han resultado un obstculo para el cumplimiento de las objetivos oficiales?, se tomarn en cuenta los estudios bien fundamentados y las recomendaciones de poltica planteadas desde hace varios aos por distintos grupos de expertos?, son realmente innovadoras y prudentes las nuevas polticas oficiales respecto a los recursos humanos?

Recomendaciones de polticas a) No esperar la existencia de una coordinacin interinstitucional total y ampliada para que las instancias rectoras (SSA, SEP, universidades) avancen en acciones concretas encaminadas a conciliar las tendencias centrfugas de mayor impacto negativo en la formacin de mdicos en Mxico, tanto en el aspecto cuantitativo como en el cualitativo. b) En la actualidad la profesin mdica vive uno de sus momentos ms difciles. Las condiciones por las que atraviesa el pas imponen la necesidad de buscar la constitucin de un sistema de atencin equitativo, cuya calidad garantice la satisfaccin de la poblacin. Esta bsqueda no debe dejar de lado la importancia que tiene la formacin de mdicos que respondan a las necesidades de la poblacin, lo cual debe implicar una regulacin tanto de su nmero como de su tipo, con el fin de integrarlos no slo a las labores asistenciales, sino tambin de planeacin, de investigacin y otras (Nigenda et. al. , 1990). c) La situacin actual del trabajo mdico debe ser analizada a profundidad. Es necesario responder a interrogantes an presentes, pues la informacin derivada de estas investigaciones permitir conocer a fondo la constitucin de la profesin, de tal forma que sea posible regular en el menor tiempo posible la relacin entre la oferta de trabajo mdico y las necesidades poblacionales, as como su distribucin geogrfica, a fin de buscar el equilibrio en la reparticin del gasto social en salud (Nigenda et. al. , 1990). d) Prever los impactos en el mercado de trabajo que provocar la operacin plena de las Instituciones de Servicios Especializados en Salud (ISES) y las medidas regulatorias necesarias para evitar anarqua en la contratacin y pauperizacin en las condiciones de trabajo. e) Concluir la intil discusin sobre si el rezago se encuentra en las instituciones de salud o en las escuelas de medicina. Se deben establecer estrate123
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4Mdicos y mercado de trabajo en Mxico

gias concretas entre ambas instancias y, conjuntamente, con otros sectores. En este sentido, las IES pueden brindar capacitacin para resolver problemas especficos identificados por los servicios de salud, lo cual contribuira a ver a esa casa de estudios como entidad de respaldo (OPS, 1994). f) Reforzar los aspectos humanistas, ticos, bioticos y sociales en todas los niveles de la formacin de los mdicos. g) Agregar a la formacin de los mdicos elementos generales sobre la gestin, las finanzas, los modelos organizacionales y la participacin de la comunidad. Las escuelas y facultades de medicina debern articular iniciativas de trabajo conjunto con otras disciplinas. h) Garantizar, a travs de una regulacin acordada entre los actores interesados, un nivel mnimo en los estndares de educacin. i) Apoyar tcnicamente a los estados descentralizados en la gestin, la administracin y capacitacin de recursos humanos de acuerdo con los programas definidos a nivel central. Bibliografa
ANUIES.

Anuarios estadsticos. Mxico, 1990 a 2000. Cano F (1990) La educacin mdica en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de

Mxico. En: Cardaci D, Gonzlez, D (comp.). Las profesiones en Mxico, nm. 3, Medicina. Mxico, UAM, pp. 45-48. CNNCEM. Relacin de consejos de especialistas con reconoci miento de idoneidad y mdicos certificados. Mxico: 1990, 1993, 1996, 1998, 2000. Nigenda G, Frenk J, Vzquez L, Ramrez C, Galvn O (1990) Distribucin y utilizacin del personal mdico. Problemas vinculados con la demanda educativa y empleo mdico en Mxico. En: Cardaci D, Gonzlez D (comp.). Las profesiones en Mxico, nm.3. Medicina. Mxico, UAM, pp. 97-106. Nigenda G, Ruiz JA (1999) Decentralization of human resources and the health systems in Mexico. Human Resources for Health Development Journal 3(2) mayoagosto. Nigenda G, Ruiz JA (2001) Nuevas tendencias en la regulacin de la profesin mdica en el contexto de la reforma del sector salud: el caso de Mxico. Revista Mdica de Chile 129, pp. 1343-1350. OPS (1994) Recursos humanos y sistemas locales de salud. Washington, D. C., Serie Desarrollo de Recursos Humanos nm. 99, p. 19. Ruiz JA, Nigenda G (2002) Cuntos mdicos hay en Mxi co, qu hacen y dnde estn? Sntesis ejecutiva. Mxico, CASESalud, FUNSALUD. Ruiz JA, Nigenda G (2002) Polticas sobre recursos humanos del sector salud en Mxico. Mxico, mimeo, noviembre. SSA (1991 a 2000) Boletn de informacin estadstica. Recur sos y servicios. Mxico, vol. I. SSA (1995) Programa de Reforma del Sector Salud 19952000. Mxico. SSA (2001) Programa Nacional de Salud 2001-2006. Mxico. SSA (2002) Consejo Nacional de Salud. Informe a la XXII Reunin Ordinaria. Mxico, octubre.

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