Anda di halaman 1dari 15

DEVICS DISEASE

I. DEFINISI Devics disease atau dikenal dengan nama Neuromyelitisoptica(NMO) merupakan penyakit idiopatik immunomediated demyelinating dan necrotizing yang dominan mengenai saraf optik dan medula spinalis. Devics disease adalah penyakit neurologis yang jarang terjadi, ditandai dengan terjadinya neuritis optik dan myelitis. Devics disease juga dikenal sebagai sindrom Devic dan NMO. Nama-nama sindrom Devic, penyakit Devic, dan NMO sering digunakan secara bergantian, meskipun nama pertama mencakup semua pasien yang sesuai dengan definisi sebelumnya dan yang kedua dan ketiga seharusnya hanya digunakan untuk merujuk pasien diduga memiliki gangguan yang berbeda. Hal ini masih kontroversial apakah Devics disease adalah varian dari multiple sclerosis atau penyakit yang disebabkan oleh paparan virus varicella zoster yang menyebabkan acute disseminated Encephalomyelitis (ADEM). NMO mungkin menjadi penyakit monofasik, atau mungkin penyakit yang hilang-timbul yang merupakan penyakit radang demielinasi yang pertama diketahui dengan penanda serum, yaitu antibodi IgG-NMO.(1,2,3) II. ETIOLOGI Devics disease adalah suatu penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat dimana terdapat episode inflamasi dan kerusakan pada myelin dimana secara khusus menyerang N.II dan saraf tulang belakang atau dengan kata lain terjadi demielinasi pada serabut saraf optik. Demielinasi adalah gejala robeknya (rusaknya) selubung mielin pada neuron. Pada beberapa referensi juga menyatakan bahwa sebagian besar kasus penyakit devic adalah idiopatik dengan proses autoimun. Predisposisi yang utama termasuk penyakit pulmonar TB, SLE, infeksi virus varicella, HIV.(4)

III.EPIDEMIOLOGI Prevalensi devics disease (neuromielitis optika) adalah wanita sembilan kali lebih banyak daripada pria. Median onsetnya berkisar umur 39 tahun dan dapat juga terjadi pada anak-anak dan orang tua. Dalam literatur lain tertulis bahwa serial onset untuk penyakit ini dari umur 1 tahun hingga 72 tahun. Penyakit ini lebih sering pada orang Asia timur dan non kulit putih lainnya di seluruh dunia. Jika penyakit ini dihubungkan dengan multiple sclerosis, maka kebanyakan pasien dengan neuromielitisoptika dinegara maju adalah orang berkulit putih.(5,6) Selanjutnya, optikneuritis pada pasien Afrika-Amerika bisa mendasari terjadinya neuromyelitis optica dimana lebih sering terjadi pada pasien non kulit putih. Berbeda dengan multiple sclerosis, neuromielitis optika lebih banyak pada orang non-kulit putih dan sebagian kecil populasi di Eropa dengan komponen genetik mereka yang mendukung, seperti AfroBrazilians (15% kasus penyakit demielinasi), India Barat (27%), Jepang (20-30%), dan Asia timur, termasuk Cina Hongkong (36%), Singapura (48%), dan India (10-23%). Ada beberapa data yangdari negara-negara Amerika Latin selain Brazil.(5) Ada laporan kasus familial neuromielitisoptika tapi tidak menurun dalam silsilah kelurganya, hal ini mungkin disebabkan karena pola pewarisan kompleks atau alel memiliki kerentanan penetrasi yang rendah. MHC II alel kelas DPB*0501 dikaitkan dengan optik-spinal multipel sklerosis di Asia timur, tetapi alel ini ada dalam 60% dari Penduduk Jepang. MHC II alel kelas DRB1*1501 yang paling kuat terkait dengan beberapa sklerosis di negara maju dan pada pasien etnis Jepang dengan western multiple sclerosis. Namun, alel ini tidak terkait dengan optik-spinal multipel sklerosis di Asia timur.(5) IV. ANATOMI Visual jalur terdiri dari empat neuron yang terhubung bersama-sama:(7) 1. Neuron pertama, fotoreseptor 2. Neuron kedua, neuron bipolar retina, yang mengirimkan impuls dari sel batang dansel kerucut ke ganglion besar sel-sel retina

3. Neuron ketiga, sel-sel ganglion besar, akson yang bergabung untuk membentuk optiksaraf dan meluas ke pusat visual primer (nucleus geniculatum lateralis) 4. Neuron keempat, sel-sel geniculate, akson yang memproyeksikan sebagai radiasi optik untuk korteks visual (daerah striate)

Gambar 1.Visual pathway(8)

Jalur penglihatan dimulai pada retina dan terus melalui saraf optik ke chiasma optik, kemudian berlanjut sebagai saluran optik ke corpus geniculatum laterale. Radiasi optik muncul di corpus geniculatum laterale dan berakhir di daerah visual primer (area 17) dan dearah visual sekunder (daerah 18, 19) dari lobus oksipital. Serabut saraf dari jaringan retina bertemu pada diskus optik sebelum melanjutkan melalui saraf optik ke chiasma optik, serabut yang berasal dari medial (hidung) menyeberang ke sisi yang berlawanan. Serabut optic dari lateral langsung menuju ke corpus geniculatum laterale sehingga pada setiap bola mata mengandung serat

saraf dari setengah retina temporal dan setengah retina nasal. Corpus geniculatum laterale adalah tempat bermuara dari keempat serabut optik. Serat eferen yang membentuk radiasi optik, yang berakhir di korteks visual (korteks striate) dari lobus oksipital. Fovea centralis merupakan daerah yang memiliki representasi kortikal terbesar. Jalur visual terhubung dengan inti otak tengah (bagian medial, lateral, dan dorsal dari inti terminal wilayah pretectal, colliculussuperior), daerah kortikal nonvisual (somatosensori, premotor, dan pendengaran), otak kecil, dan pulvinar (bagian posterior thalamus).(9) V. PATOGENESIS Neuromyelitisoptica (NMO) adalah penyakit inflamasi dari sistem saraf pusat (SSP) ditandai dengan serangan parah neuritis optik dan myelitis. Awalnya NMO dianggap sebagai bentuk khusus dari multiple sclerosis (MS). Penelitian selama 10 tahun terakhir , dua penyakit ini telah terbukti jelas berbeda. NMO adalah penyakitsel B-dimediasi terkait dengan anti aquaporin-4 antibodi dalam banyak kasus. Baru-baru ini, bukti pengikatan antibodi, aktivasi komplement, dan infiltrasi eosinofilik dapat disimpulkan bahwa penyakit Devic adalah penyakit humoral, sedangkan MS merupakan proses mekanisme seluler. Hal ini diperkuat oleh dengan ditemukannya antibodi IgG serum pada kapiler dalam batang otak dan otak kecil. Telah dilaporkan bahwa penanda antibodi ini ditemukan dalam setengah dari kasus neuromyelitis optica dan tidak ada dalam kasus MS. Penilaian prevalensi menunjukkan bahwa NMO adalah jauh lebih jarang dibanding MS, yang menjelaskan tidak adanya uji klinis acak dan strategi pengobatan NMO divalidasi oleh evidance based medicine.(10) Dasar fitur patologis struktural NMO telah lama diketahui. Pada fase akut dari penyakit ini sumsum tulang belakang mengalami pembengkakan secara difus dan perlunakan pada multipel segmen dan kadang-kadang mengenai seluruh perpanjangan neuronnya. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan nekrosis dari kedua subtansia alba dan grisea dengan infiltrasi makrofag terkait dengan kehilangan akson dan myelin serta inflamasi perivaskular. Pada kasus kronik terjadi atrofi dan kavitasi dari segmen sumsum tulang belakang dan saraf optik

yang terlibat dengan ditandai gliosis dan degenerasi kistik. Pada area yang mengalami nekrosis, dinding kapiler menebal dan mengalami hyalinisasi. Dalam lesi aktif akut terdapat infiltrasi makrofag yang luas, banyak limfosit B dan beberapa CD3 + dan CD8 + T-limfosit, biasanya berhubungan dengan eosinophilik dan infiltrat perivaskular granulosit.(5)

Gambar 2.PatogenesisNMO(5)

Gambar 3.Mekanisme kerusakan parenkim akibat NMO(6)

Hal yang mengejutkan komunitas riset MS, bukanlah antigen dari myelin atau neuron terkait yang ditemukan, melainkan antibodi aquaporin-4 water channel,

komponen dari kompleks protein distroglikan terletak di astrosit pada sawar darah otak.(1) VI. GEJALA KLINIK Penyakit Devics atau yang sering disebut sebagai neuromyelitis optica mengacu pada kondisi dimana terjadi mielopati dan unilateral atau bilateral neuritis optik tanpa melibatkan adanya kerusakan di otak. Oleh karena itu, gejala dan tanda yang ditimbulkan akan sangat bervariasi tergantung lokasi yang terkena kelainan. Maka, seperti yang disebutkan sebelumnya bahwa gejalanya mengenai nervus II dan saraf tulang belakang akan memunculkan gejala-gejala seperti: (4) 1. Kehilangan penglihatan 2. Sentral skotoma 3. Umumnya terjadi nyeri mata 4. Kehilangan penglihatan warna (akromathopsia) 5. Diskus optikus bisa didapatkan membengkak dan kemerahan pada funduskopi jika area diemilinisasi inflamasi terletak langsung dibelakang papil nervus optikus 6. Gejala-gejala myelopati paraparese Dapat juga kita menggunakan kriteria Wingrchuck:(4) 1. Kriteria absolut Neuritis optik Myelitis akut Tidak ditemukan penyakit diluar nervus optik dan tulang belakang 2. Kriteria tambahan (mayor) Tidak ada kelainan otak pada MRI Abnormalitas tulang belakang lebih 2 segmen CSF lebih 50 dan WBC lebih 5 PMN
6

3. Kriteria suportif Optik neuritis bilateral Ketajaman lebih buruk dari 20/200 Kekuatan 3/5 paling sedikit pada 1 limb

VII.

PEMERIKSAAN KLINIK

Diagnosis neuromyelitis optica dibuat berdasarkan anamnesis yang lengkap khususnya tentang riwayat penyakit, evaluasi klinis menyeluruh, dan berbagai pemeriksaan khusus. Tes tersebut meliputi tes darah, pemeriksaan cairan serebrospinal (CSF), sinar-x seperti MagneticResonance Imaging (MRI) atau Computed tomography (CT atau CAT) scan. Sebuah tes darah, NMO-IgG, barubaru ini ditemukan yang sangat spesifik dan cukup sensitif untuk neuromyelitis optica. Telah terbukti bahwa mendeteksi antibodi yang spesifik untuk protein astrosit, aquaporin-4. Hal ini sangat membantu pada kecurigaan neuromyelitis optica. Salah satu keberhasilan diagnosis neuromielitis optika tergantung pada membedakannya dari MS.(11) VIII. DIAGNOSA BANDING 1. Multiple sklerosis MS adalah suatu penyakit autoimmun yang menyerang myelin danmyelin forming sel pada otak dan medula spinalis, akan tetapi pada MS sebenarnya bukan suatu autoimmun murni oleh karena tidak adanya antigen respon immun yang abnormal. Kausa MS terdiri dari:(12) a. Virus : infeksi retrovirus akan menyebabkan kerusakan oligodendroglia b. Bakteri : reaksi silang sebagai respon perangsangan heat shock protein sehingga menyebabkan pelepasan sitokin c. Defek pada oligodendroglia

d. Diet : berhubungan dengan komposisi membran, fungsi makrofag, sintesa prostaglandin e. Genetika : penurunan kontrol respon imun f. Mekanisme lain : toksin, endokrin, stres MS merupakan penyakit demielinisasi yang mengenai serebelum, saraf optikus dan medula spinalis (terutama mengenai traktus kortikospinalis dan kolumna posterior), secara patologi memberi gambaran plak multipel di susunan saraf pusat khususnya periventrikuler subtansia alba.(12) Gejala Klinis MS: (12) Kelemahan umum yang biasanya muncul setelah aktivitas minimal, kelemahan bertambah berat dengan adanya peningkatan suhu tubuh dan. Kelemahan seperti ini dapat dosertai kekakuan pada ekstermitas sampai drop foot Gangguan sensoris, baal, kesemutan, perasaan seperti diikat, ditusuk jarum Gangguan serebelum : 50% kasus memberi gejala intension tremor, ataksia, titubasi kepala, disestesia, dan dikenal sebagai trias dari Charcott: nistagmus, gangguan bicara, intension tremor Gangguan batang otak Gangguan N. Optikus (Neuritis optika) Gangguan fungsi luhur. fungsi luhur umunya masih dalam batas normal, akan tetapi pada pemeriksaan neuropsikologi didapatkan perlambatan fungsi kognisi sampai sedang atau kesulitan menemukan kata. Karena tidak ada yang spesifik untuk MS, maka diagnosa terutama berdasarkan adanya remisi dan relaps pada orang muda, dengan lesi multifocal dan asimetrik pada traktus subtansia alba: (12) Clinically definite MS.

Terbukti dari riwayat penyakit dan pemeriksaan neurologi terdapat lebih dari satu lesi atau dua episode gejala dari satu lesi dan bukti lesi pada MRI atau evoked Laboratory supported definite MSI. Terbuktinya ada dua lesi dari riwayat penyakit dan pemeriksaan jika hanya saru lesi yang terbukti maka lesi lain terbukti dari MRI atau evoked potensial dan kadar Ig G abnormal Clinically probable MS Jika hanya dari pemeriksaan atau anamnesa dan bukan dari keduanya, terbukti ada lebih dari satu lesi. Jika hanya satu lesi terbukti dari anamnesa dan hanya satu dari pemeriksaan neurologik, evoked potensial atau adanya bukti pada MRI lebih lesi dan pemeriksaan IgG CSF normal. Penatalaksanaan: (12) 1. Relaps akut: Metilprednisolon per infus 1 gram/hari selama 7-10 hari, kemudian po(per oral) prednison 80 mg selama 4 hari kemudian tapering off 40,20,10 mg masing-masing 4 hari 2. Pencegahan relaps dengan interferon B: efektif untuk mencegah relaps pada MS, cara pemberian injeksi subkutan, obat ini untuk penderita 2 atau lebih serangan pada 2 tahun pertama. Sekarang digunakan intarvenous IgG dengan dosis 0,4 gr/koagulan.hari selama 5 hari, kemudian dibooster 0,4 gr/koagulan/hari setiap 2 bulan dalam 2 tahun. 3. Kronik progresif Dapat diberikan immunosupresan misalnya azahioprin, methotrexate, cyclophosphamide tetapi sayang hasilnya tidak memuaskan 4. Terapi simtomatis: Bangkitan dapat diberi carbamazepin Nyeri karena neuralgia trigeminal diberikan carbamazepin, fenitoin, gabapentin, baclofen + amitriptilin spastisitas diber baclofen 5. Kelemahan umum dapat diberikan anti kolinergik misal ditropan, propantelin 2-3 x/hari 2. Schilder disease
9

Schilder myelinoclastic diffuse sclerosis merupakan penyakit demielinasi sporadis langka yang biasanya menyerang anak-anak antara 5 dan 14 tahun. Penyakit ini pertama kali dijelaskan oleh Paul Schilder pada tahun 1912 sebagai sindrom penyakit demielinasi akut yang parah dan fulminan. Terdapat lesi demielinasi yang luas dari kedua belahan otak dengan berbagai tingkat cedera aksonal.(13) Kriteria diagnostik ditetapkan oleh Poser tahun 1985: (13) Satu atau dua plak yang lebih dari 2 cm diameter dan simetris. Tidak ada lesi lain yang timbul dan tidak ada kelainan sistem saraf perifer. Hasil fungsi ginjal dan serum asam lemak rantai panjang normal. Hasil pemeriksaan patologi myelinoclastic sclerosis diffuse yakni subakut atau kronis. Gejala klinis yang dapat timbul dari penyakit ini adalah: (13)

Onset penyakit biasanya subakut, tetapi mungkin lebih mendadak. Sering timbul mendadak setelah suatu penyakit infeksi. Gejala dapat dimulai dengan sakit kepala, malaise dan demam. Berbagai kelainan neurologis dapat terjadi, termasuk aphasia, gangguan memori, mudah marah, kebingungan, disorientasi, dan gangguan perilaku. Pasien mungkin tampak psikotik.

Ketulian biasa terjadi, defisit batang otak atau cerebellar termasuk vertigo, kelumpuhan pergerakan mata, nistagmus, kelumpuhan otot wajah, dysarthria atau disfagia. Kelainan saraf kranial perifer dapat terjadi, termasuk optik neuritis dan atrofi optik.

Kebutaan kortikal biasa terjadi. Hemiparesis atau defisit sensorik kortikal mungkin terjadi. Malnutrisi dan cachexia umumnya dilaporkan pada tahap kronis penyakit.

Pada pemeriksaan tambahan akan ditemukan hal-hal seperti: (13) Pemeriksaan serum asam lemak rantai panjang dan fungsi ginjal harus normal, jika tidak diagnosis adrenoleukodystrophy mungkin terjadi.

10

EEG: kelainan seperti lateralisasi periodik epileptiform discharge menyarankan panencephalitis. Punksi lumbal :
CSF mungkin normal atau mungkin berisi limfosit dan monosit. Ringan sampai moderat elevasi protein CSF sering ditemukan. Peningkatan IgG CSF ditemukan dalam 50-60% kasus. Kelainan CSF

diagnosis

alternatif

SSPE

atau

rubella

progresif

pada status imun CSF, seperti oligoclonal band atau elevasi dari CSF serum indeks IgG atau sintesis rata-rata IgG CSF, lebih mengarah pada SSPE atau progresif rubella panencephalitis.
Mengesampingkan etiologi infeksi sangat penting: termasuk kultur

virus pada CSF, secret hidung atau orofaringeal, dan swab dubur. Titer akut yang akan diuji harus mencakup Brucella spp; Bartonella spp, Ebstein-Barr virus, cytomegalovirus, Mycoplasma spp. dan virus herpes.

MRI: menunjukkan satu atau dua lesi besar terimpit di dalam substantia alba, biasanya pada centrum semiovale. Lesi tambahan di otak atau sumsum tulang belakang dapat diartikan multiple sclerosis, acute disseminated encephalomyelitis atau diagnosis alternatif lainnya. EEG lanjutan: menunjukkan penurunan progresif di latar belakang organisasi, dengan didominasi tegangan tinggi perlambatan yang tidak teratur. Kelainan lateralisasi berkala atau gangguan tegangan tinggi lainnya pseudo-berirama mengarah pada diagnosis SSPE. Spesimen biopsi otak mungkin diperlukan untuk menyingkirkan infeksi, tumor, dan vaskulitis atau proses inflamasi.

Penanganan: (13)
Kortikosteroid mungkin efektif pada beberapa pasien. Tidak ada informasi mengenai khasiat terapi imunomodulator pada

penyakit Schilder seperti yang ditetapkan oleh Poser.


Manajemen penanganan yang paling utama mendukung, termasuk

fisioterapi, terapi okupasi dan dukungan nutrisi pada tahap selanjutnya.


11

IX. PENATALAKSANAAN Terapi kortikosteroid intravena (metilprednisolon) 1 gram/hari untuk 3 sampai 5 hari, dengan atau tanpa penurunan dosis berkala prednison oral, dari 1 mg/kg/hari untuk 11 hari umumnya merupakan pengobatan awal untuk serangan akut neuritisoptik atau myelitis. Pada pasien yang tidak segera tanggap terhadap pengobatan kortikosteroid, dapat dilakukan terapi plasmapheresis sebanyak 7 kali (1,0-1,5 volume plasma setiap pertukaran) selama 2 minggu. Dalam serangkaian observasi dari 6 pasien dengan neuromyelitis optica, 50% tingkat respon klinis yang baik dilaporkan ketika plasmapheresis digunakan untuk mengobati pasien dengan serangan yang refrakter terhadap terapi kortikosteroid.(5,6,10,14,15) Inisiasi dini plasmapheresis dianjurkan, terutama untuk pasien dengan neuromielitisoptika dengan mielitis serviks parah, yang beresiko tinggi untuk gagal napas neurogenik. Plasmapheresis juga baik untuk pasien dengan kehilangan penglihatan akut yang memiliki neuritis optik dan refrakter terhadap terapi kortikosteroid. Tidak ada percobaan terapeutik terkontrol yang memiliki spesifitas pada kasus yang dicuriga neuromielitisoptika. Sampai saat ini, sebagian besar pasien dengan neuromielitisoptika didiagnosis dengan progresif multipel sklerosis parah dan diobati dengan terapi imunomodulator yang dipercaya dapat mengurangi frekuensi kambuh pada multipel sklerosis (misalnya, interferon beta dan glatiramer asetat). Namun pengamatan klinis tidak mendukung keampuhan obat ini untuk pengobatan neuromielitisoptika.(3,5,6,15) Terapi maintenance imunosupresif digunakan untuk mengurangi kekambuhan dari neuromielitisoptika. Temuan studi observasional kecil menunjukkan bahwa azathioprine (biasanya 2,5-3mg/kg/hari) dalam kombinasi dengan prednison oral (1,0 mg/kg/hari) mengurangi frekuensi serangan. Hasil laporan pengamatan 1-8 pasien menunjukkan bahwa mitoxantrone, imunoglobulin intravena, dan rituximab dapat menginduksi remisiklinis neuromielitisoptika pada pasien yang naif pengobatan atau yang terus kambuh meskipun upaya lain pada imunosupresi.
(5,6)

12

Gambar 4. Penggunaan immunosupresan pada NMO(6)

X. PROGNOSIS Pasien-pasien ini rentan terhadap banyak komplikasi dan memerlukan langkah-langkah untuk mencegah trombosis vena dan emboli paru, infeksi saluran kemih, dekubitus, dan kontraktur. Pasien dengan sindrom monofasik devic umumnya memiliki onset simultan atau cepat dari neuritis optik dan mielitis (interval biasanya kurang dari 1 bulan). Meskipun beberapa memiliki cacat yang signifikan, banyak yang sembuh dan memiliki sedikit atau tidak ada defisit neurologi yang bersifat permanen. Pasien diprediksikan untuk myelitis berulang dan neuritis optik. Sebagian besar pasien dengan kekambuhan NMO memiliki penyakit yang sangat agresif dengan eksaserbasi sering dan parah dan prognosis buruk. Kecacatan yang diderita tergantung dari kerusakan dari mielin. Beberapa individu bisa kehilangan penglihatan di kedua mata dan kelemahan lengan dan kaki. Kelemahan otot dapat menyebabkan kesulitan bernapas dan mungkin memerlukan penggunaan ventilasi buatan. Kematian seorang individu dengan neuromyelitisoptica paling sering disebabkan oleh komplikasi pernapasan dari serangan myelitis.(1)

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Aminoff MJ, Greenbarg DA, Simon RP. Neuromyelitis Optic. In: Goetz CG, editor. Textbook of Clinical Neurology.3rd edition. San Francisco: McGraw-Hills; 2005. p. 1-4. 2. Chamberlin SL, Narins B. Devics disease. In: Chamberlin SL, Narins B, editors. The Gale Encyclopedia of Neurological Disorders. 1st volume. USA: Gale Group; p.273-274. 3. J. Sellner,M. Boggild, M. Clanet, et al. EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitisoptica. In: European Journal of Neurology. 17thedition. 2010. p.10191032. 4. Eggenbegger ER. Devic's Disease (NeuromyelitisOptica). Michigan: East Lansing. 5. Wingerchuck DM. Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of neuromyelitisoptica. Lancet neurology. 2005.(6) p.805-15. 6. Marco AL, Peixoto. Devics Neuromyelitis Optica. Arq Neuropsiquiatr. 2008. p.120138.

7. Kahle W, Frotscher M. Visual Pathway and Ocular Reflex. In: Kahle W, Frotscher M, editors. Color Atlas of Human Anatomy.3rd edition. New York: Thieme. 2003. p. 354. 8. Baehr M, Frotscher M. Brainstem. In: Baehr M, Frotscher M, editors. Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th edition. New York. Thieme. 2005. p. 131. 9. Rohkamm, R. Normal and Abnormal Function of the nervous System. In: Rohkamm, R . Color Atlas of Neurology . Thieme: NewYork. 2004. p. 80. 10. Brust JC. Neuromyelitis Optica. In: Brust JC. Current Diagnosis & Treatment Neurology.2nd edition. New York: McGraw-Hill. 2012. p. 266.
11. Nord. 2012. Neuromyelitisoptica (http://www.rarediseases.org/rare-disease-information/rare-

(Online),

diseases/byID/479/viewFullReport, diakses 15 Juli 2013). 12. Japardi, I. Multiple sklerosis. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Medan. 2002. p. 1-7
14

13. William M. Schilders Disease. Emis. 2012. (22). 1-4. 14. Ilyas S. Penglihatan Menurun Tanpa Mata Merah. In: Ilyas S, editor. Ilmu Penyakit Mata.3rd edition. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2005.p.181-182.
15. Collongues N, De Seze J. Current and future treatment approaches for neuromyelitis optica. Ther Adv Neurol Disord. (2011). 4(2). 111-121.

15