Anda di halaman 1dari 13

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA PRESENTASI KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT

II RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG


Nama NIM Dr. Pembimbing
IDENTITAS PASIEN Pasien Nama Lengkap Jenis Kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Pendidikan Tanggal Masuk RS Tanggal Keluar RS Orang Tua Ayah Nama Lengkap : Tn. S Umur Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : 34 tahun : Jl. Sawah Besar XI RT. : Islam : SMA : Karyawan : Rp. 1.500.000 / bulan Suku Bangsa : Jawa 02/06, Semarang Ibu Nama Lengkap : Ny. SR Umur Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : 32 tahun : Jl. Sawah Besar XI RT. : Islam : SMA : Ibu rumah tangga :Suku Bangsa : Jawa 02/06, Semarang : An. Y : Laki-Laki : Jl. Sawah Besar XI RT. 02/06, Semarang : Jawa : Islam : SD : 27 Juli 2012 : 2 Agustus 2012 Tanggal lahir (umur) : 20 Januari 2006 (6 tahun)

: Andreas Dhymas D. M. K : 11-2011-245 : dr. Sedyo Wahyudi Sp. A

Tanda Tangan .......................... ..........................

Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung/ angkat/ tiri/ asuh ANAMNESIS Alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 10.00 WIB KELUHAN UTAMA Demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. KELUHAN TAMBAHAN Mual dan muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Sejak dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam yang tinggi dan timbul mendadak. Demam tidak kunjung turun dan terus menerus demam sepanjang hari. Oleh orang tua pasien di bawa ke klinik 24 jam dan diberikan obat penurun panas dan antibiotik (ibu pasien lupa nama obatnya). Berdasarkan ibu pasien, pasien mengeluhkan rasa pusing pada kepala. Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada mual dan muntah, makan dan minum baik, BAB dan BAK dalam batas normal. Satu hari sebelum masuk rumah sakit demam pasien tidak kunjung sembuh dan tetap tinggi terus menerus sepanjang hari. Oleh ibu pasien hanya diberikan obat penurun panas dan antibiotik yang diberikan oleh dokter klinik 24 jam. Ibu pasien mengaku pasien mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan dan air, sebanyak 1 gelas akua, tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan sakit perut pada bagian atas. Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal. Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit demam pasien masih belum turun dan tetap tinggi. Pasien mual dan muntah sebanyak satu kali, berisi makanan dan air, darah tidak ada, sakit perut bagian atas. Karena tidak membaik dengan obat penurun panas, orang tua membawa pasien ke poli anak Rumah Sakit Panti Wilasa dr. Cipto Semarang. Tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Penyakit Dahulu sama. Riwayat Penyakit Keluarga : :

Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah dirawat di RS dengan keluhan yang

Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)

Keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti pasien. Di lingkungan sekitar tidak ada yang menderita sakit seperti pasien. RIWAYAT KEHAMILAN/KELAHIRAN KEHAMILAN KELAHIRAN Perawatan antenatal Penyakit kehamilan Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi Teratur oleh dokter kandungan Tidak ada Rumah Sakit Dokter kandungan Operasi sesar Cukup bulan Berat lahir : 2.700 gram Panjang badan : 42 cm Langsung menangis Bayi berwarna merah Kesan Kelainan bawaan tidak ada : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi I: usia 8bulan Psikomotor Tengkurap : usia 4 bulan Duduk Berdiri Berjalan Bicara Rambut pubis Perubahan suara Kesan : usia 6 bulan : usia 9 bulan : usia 12 bulan : usia 10 bulan : Belum ada : Belum ada (Normal : 3-4 bulan) (Normal : 6 bulan) (Normal : 9-12 bulan) (Normal : 13 bulan) (Normal : 9-12 bulan) (Normal : 5-9 bulan)

Perkembangan pubertas:

: Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan

RIWAYAT IMUNISASI Vaksin BCG DPT / DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA Dasar (umur) Ketika lahir 2 bulan 4 bulan 2 bulan 4 bulan 9 bulan Lahir 1 bulan Ulangan (umur) 6 bulan 6 bulan 6 bulan 18 bulan

Kesimpulan : Imunisasi dasar lengkap


Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245) 3

Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia, booster dan imunisasi ulang tidak dilakukan karena ibu pasien tidak tahu. RIWAYAT MAKAN Umur 0-2 bln 2-4 bln 4-6 bln 6-8 bln 8-10 bln 10-12 bln ASI/PASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

Umur > 1 thn :

Nasi 3x sehari @ gelas Daging/ikan 2x seminggu, 1x sehari @ 1 potong Telur setiap hari, 1x sehari @ butir Tahu/tempe setiap hari, 2x sehari @ 1 potong Sayur 3 x seminggu, 2x sehari, @ 2 sdm Susu Dancow 240 ml. Setiap hari, @ 3x sehari @ 3 sendok takar

Kesan : Kualitas dan kuantitas pemberian makanan cukup baik DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah Keadaan rumah : Rumah Pribadi : Berukuran 12 x 7 m, terdapat kamar mandi di dalamnya dan menggunakan air PAM sebagai sumber air minum, terdapat 3 buah jendela dan sinar matahari dapat masuk ke ruangan. Keadaan lingkungan : Saluran air di sekitar lingkungan lancar, tidak berbau dan sering dibersihkan. Tidak terdapat tumpukan sampah di daerah pemukiman. Kesan : keadaan rumah baik, keadaan lingkungan baik. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 27 Juli 2012 Jam 10.00 WIB Pemeriksaan Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang, lemah
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245) 4

Kesadaran Tanda Vital

: Compos mentis : Frekuensi Nadi Tekanan Darah Frekuensi Napas Suhu : 108 kali per menit : 110/70 mmHg : 28 kali per menit : 39,4 C

Data antropometri Berat Badan Panjang Badan : 19 kg : 110 cm

Berdasarkan tabel Z-score, perbandingan panjang badan dengan berat badan, anak ini berada diantara >-2 SD dan <-1 SD (> 80% - < 90% median) gizi baik. Pemeriksaan Sistematis Kepala Mata : : normosefali, rambut hitam tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak ada sikatriks. pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya tidak langsung +/+ , konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, palpebra superior et inferior dalam batas normal. Hidung Telinga Bibir Mulut Leher Toraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris toraks kanan kiri, pernapasan abdominothorakal, sela iga normal, tidak terdapat pulsasi abnormal : gerak nafas simetris : sonor pada kedua lapang paru : suara nafas vesikuler, tidak terdapat rhonki, tidak terdapat wheezing Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245) 5

: : : :

bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, tidak terdapat sekret pada kedua rongga hidung, tidak ada septum deviasi. normotia, tidak terdapat serumen di kedua liang telinga. tidak ada kelainan anatomis, mukosa hiperemis, kering ( + ), tidak sianotik Sianosis perioral (-), caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis, lidah ukuran normal dan tidak kotor, kering ( + ). : Bentuk normal, KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, trakea letak normal, kaku kuduk tidak ada.

Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

: ictus cordis teraba pada ics V medial garis midklavikularis kiri : redup : SISII reguler, tidak terdapat murmur dan irama derap (gallop). : Datar : Bising usus positif normal : Supel, nyeri tekan epigastrium, nyeri tekan hipocondrium, hepar teraba dua cm bawah arcus costae, satu cm di bawah proc. Xyphoideus, permukaan rata, tepi tumpul, konsistensi kenyal, lien tidak teraba membesar.

Perkusi Ekstremitas Atas Bawah

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

: akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-) petekie (-), capilarry refill < 2 detik, Rumple leed (+) : akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas(-) petekie (+), capilarry refill < 2 detik

Tlg. Belakang : Tidak ada kelainan Susunan Saraf : Tanda rangsang meningeal (-) Refleks fisiologis (+) Refleks patologis tidak dilakukan Kulit : turgor dan elastisitas normal, warna kulit coklat, kelembaban normal, tidak ada edema, petekie (+) PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Tanggal 27 Juli 2012 HEMATOLOGI Paket Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit DIFF COUNT Eosinofil Basofil Netrofil Limfosit Monosit Hematokrit Eritrosit :0% : 0,3 % : 74,4 % : 18,8 % : 6,5 % : 36 % : 4,7 x 10^6/uL (2,00-4,00) (0-1) (50-70) (25-40) (2-8) (35-43) (3,60-5,20)
6

: 12,2 g/dL : 3,3 x 10^3/uL

(10,8-12,8) (6,0-17,0) L H L

Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)

Trombosit MCV MCH MCHC LED 1 JAM LED 2 JAM Golongan Darah Urin MAKROSKOPIS Warna Kejernihan pH/ Keasaman BJ KIMIA Protein Urin Glukosa Urin Bilirubin Urin Urobilin Keton SEDIMEN Eritrosit Leukosit Epitel Silinder Bakteri Kristal Jamur Epitel Tubelus Silinder Patologi Mucus Sperma Konduktivitas Sero-Imunologi Tubex-TF

: 138 x 10^3/uL : 77 fL : 26 pg : 34 g/dL : 15 mm/Jam : 31 mm/Jam :B

(150-400) (73-101) (23-31) (26-34) (0-20) (0-20)

Kuning Agak Keruh 6 1,02 +

174,4 /ul 13,1 /ul 8 /ul 0,13 /ul 13 /ul 0,4 /ul 0,0 /ul 5,9 /ul 0,1 /ul 0 /ul 0 /ul 10,5 /ul

4
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245) 7

RESUME Pasien seorang anak laki-laki umur 6 tahun 7 bulan dengan berat badan 19 kg datang dengan keluhan demam mendadak tinggi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tidak kunjung turun dan terus menerus demam sepanjang hari. 1 hari sebelum masuk rumah sakit demam tidak kunjung turun. Demam disertai rasa mual dan muntah. Muntah sebanyak 2 kali berisi makanan dan air, sebanyak 1 gelas akua, tidak ada darah. Pasien juga mengeluhkan sakit perut pada bagian atas. Demam tidak disertai kejang, tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan gusi, makan dan minum berkurang, BAB dan BAK dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis. Tanda vital : HR 108x/menit, RR 28x/menit, TD 110/70 mmHg, S 39,4 C. Abdomen : Nyeri tekan pada epigastrium dan hipokondrium, hepar teraba 2 cm bawah arcus costae dan 1 cm bawah proc xyphoideus. Akral hangat, petekie (+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan : Hb 12,2 g/dl, HT 36 %, leukosit 3300/uL, trombosit 138.000/uL, netrofil 74,4%. DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue Derajat II DIAGNOSIS BANDING A. Demam Tifoid B. Demam Dengue C. Demam Cikungunya ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Hb, Ht, leukosit, trombosit 2. Dengue Blot 3. HI test 4. NS 1 5. Foto Thorax PA PENATALAKSANAAN A. Nonmedikamentosa 1. Bed rest 2. Diet Lunak 3. Banyak minum air putih, jus buah, sirop, susu, teh manis, larutan oralit. B. Medikamentosa IVFD Ringer Laktat 10 tetes/menit
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245) 8

Sanmol syr 3x 5cc (250mg/5ml) Inpepsa 3x 2,5cc, (40-80mg/kg/hari dibagi 6 jam atau 0,5-1 gram sehari) Injeksi Ulsikur 1x 100 mg

C. Edukasi 1. Anjurkan anak tirah baring selama masih demam. 2. Bila perlu, anjurkan kompres air hangat. 3. Perbanyak asupan cairan per oral: air putih, ASI, cairan elektrolit, jus buah, atau sup. Tidak ada larangan konsumsi makanan tertentu.

Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)

4. Monitor keadaan dan suhu anak dirumah, terutama selama 2 hari saat suhu turun. Pada fase demam, kita sulit membedakan antara DD dan DBD, sehingga orang tua perlu waspada. 5. Segera bawa anak ke rumah sakit bila : anak gelisah, lemas, muntah terus menerus, tidak sadar, tangan/kaki teraba dingin, atau timbul perdarahan. PENCEGAHAN Primer : Adalah upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit belum mulai (pada periode pre-patogenesis) dengan tujuan agar tidak terjadi proses penyakit. a. Lingkungan Metode lingkungan untuk mengendalikan nyamuk tersebut antara lain dengan pemberantasan sarang nyamuk (PSM), Pengelolaan sampah padat, modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia, dan perbaikan desain rumah. Sebagai contoh: Menguras Bak Mandi/ penampungan air, sekurang-kurangnya sekali seminggu. Mengganti/menguras vas bunga dan tempat minum burung seminggu sekali. Menutup dengan rapat tempat penampungan air. Mengubur kaleng-kaleng bekas, aki bekas, dan ban bekas di sekiter rumah, dsb. b. Biologis Pengendalian Biologis antara lain dengan menggunakan ikan pemakan jentik (ikan adu/ikan cupang) dan bakteri (Bt.H-14). c. Kimiawi Cara pengendalian ini antara lain dengan: Pengasapan (dengan menggunakan malathion dan Vention), berguna untuk mengurangi kemungkinan penularan sampai batas waktu tertentu. Memberikan bubuk abate (Temetphos) pada tempat-tempat penampungan air seperti, Gentong air, vas bunga, kolam, dsb. Cara yang paling efektif dalam mencegah penyakit DBD adalanh dngan Mengkombinasikan cara-cara diatas, yang disebut dengan 3M Plus, yaitu menutup, menguras, menimbun. Selain itu, juga melakukan beberapa plus seperti memelihara ikan pemakan jentik, menabur larvasida, menggunakan kelambu pada waktu tidur, memasang kasa, menyemprot dengan insektisida, menggunakan repellent, memasang obat nyamuk, memeriksa jentik berkala, dan lain-lain sesuai dengan kondisi setempat.
Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245) 10

Sekunder : Adalah upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit berlangsung namun belum timbul tanda/ gejala sakit (Patogenesis awal) dengan tujuan proses penyakit tidak berlanjut. Diagnosis dini dan pengobatan segera Diagnosa demam berdarah dengue adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah : a. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. b. Terdapat manifestasi perdarahan c. Pembesaran organ d. Syok e. Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/ mm3 f. Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% diatas rata-rata.

Tersier Adalah pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah lanjut (akhir periode patogenesis) dengan tujuan untuk mencegah cacat dan mengembalikan penderita ke status sehat.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN
28 Juli 2012
KELUHAN

29 Juli 2012 Panas, mual, muntah 1x dan lemas. CM TD : 110/80 Nadi : 82 x/mnt Suhu : 38,8 oc

30 Juli 2012 Panas, mual, muntah 1x, lemas dan sedikit sesak CM TD : 110/70 Nadi : 84 x/mnt Suhu : 38 oc

Panas, mual, muntah dan lemas. CM TD : 110/70 Nadi : 116 x/mnt Suhu : 37,6 oc

KESADARAN

TTV

Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)

11

RR : 24 x/mnt
PEMERIKSAAN PENUNJANG

RR : 24 x/mnt Hb : 14 Ht : 42 L : 3100 T: 38.000 Hb : 14,9 Ht : 43 L : 3800 T: 33.000

RR : 20 x/mnt Hb : 13,9 Ht : 42 L : 6400 T: 18.000 Foto Thorax PA/RLD Hb : 14,4 Ht : 43 L : 7300 T: 41.000

Hb : 12 Ht : 36 L : 2000 T: 100.000

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 3 L/24jam Diet lunak Inpepsa 3x Sanmol 3x1 Inj. Ulcikur 2x100

IVFD RL 3 L/24jam Diet lunak Inpepsa 3x Sanmol 3x 1 Inj. Ulcikur 2x100

IVFD RD 10 tpm Diet lunak Inpepsa 3x Sanmol 3x 1 Inj. Ulcikur 2x100

31 Juli 2012
KELUHAN

1 Agustus 2012 Pasien sudah tidak mual dan muntah, pasien lemah

2 Agustus 2012 Pasien sudah tidak mual dan tidak muntah.

Pasien sudah tidak panas, mual, muntah 1x, sesak berkurang dan lemas. CM TD : 100/70

KESADARAN

CM TD : 100/70 Nadi : 76 x/mnt Suhu : 36,4 oc RR : 22x/mnt Hb : 12,5 Ht : 37 L : 6200

CM TD : 110/70 Nadi : 84 x/mnt Suhu : 36 oc RR : 20 x/mnt Hb : 12,1 Ht : 35 L : 6400

TTV

Nadi : 100 x/mnt Suhu : 36,8 oc RR : 20x/mnt

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb : 13,3 Ht : 40 L : 62000

Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)

12

T: 31.000
PENATALAKSANAAN

T: 31.000 IVFD RD 10 tpm Diet lunak Inpepsa 3x Sanmol 3x 1 Inj. Ulcikur 2x100

T: 91.000 IVFD RD 10 tpm Diet lunak Inpepsa 3x Sanmol 3x 1 Inj. Ulcikur 2x100

IVFD RD 10 tpm Diet lunak Inpepsa 3x Sanmol 3x 1 Inj. Ulcikur 2x100

HASIL FOTO RONTGEN THORAX PA/RLD

Hasil

: Jantung Paru : Dalam batas normal : Parakardial kanan suram berbercak Corakan bronkovaskuler kasar Hilus tidak melebar Pada RLD tampak jelas ada perselubungan di lateral kanan Sinus kostofrenikus dan diafragma kanan kiri pada foto PA baik

Kesan : BRONKOPNEMONIA DENGAN EFUSI PLEURA KANAN INDEKS EFUSI PLEURA = 28/83 X 100= 33

Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana (11-2011-245)

13

Anda mungkin juga menyukai