INSTITUTO QUALITTAS DE PS-GRADUAO UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

AMILOIDOSE EM CES E GATOS

Vanessa Carneiro Moreira

Rio de Janeiro/2010

INSTITUTO QUALITTAS DE PS-GRADUAO UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

AMILOIDOSE EM CES E GATOS

Vanessa Carneiro Moreira

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Universidade Castelo Branco como requisito para o trmino do curso de ps-graduao Lato Sensu em Clnica Mdica e Cirrgica de Pequenos Animais (CMCPA), do Instituto Qualittas.

Orientadora: Prof. M.Sc. Denise de Mello Bobny

Rio de Janeiro/2010

AMILOIDOSE EM CES E GATOS

Elaborado por Vanessa Carneiro Moreira

Aluna de Ps-graduao do Instituto Qualittas

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Universidade Castelo Branco como requisito para o trmino do curso de ps-graduao Lato Sensu em Clnica Mdica e Cirrgica de Pequenos Animais (CMCPA), do Instituto Qualittas.

Foi analisado e aprovado com grau:_____________

Rio de Janeiro, _____de_________________de 2010

___________________________________________ Prof. M.Sc. Denise de Mello Bobny (orientadora)

Rio de Janeiro/2010

AGRADECIMENTOS

Meus sinceros agradecimentos professora Denise Bobny, por toda a orientao que recebi no decorrer do presente trabalho. todas as pessoas que direta ou indiretamente contriburam para a concluso do meu trabalho de ps-graduao.

Nada na vida deve ser temido, somente compreendido. Agora hora de compreender mais, para temer menos.

Marie Curie (fsica)

RESUMO

A amiloidose uma condio que pode ser encontrada como consequncia de muitas enfermidades. Pode ser tambm uma patologia isolada, primria e ainda, se apresentar na sua forma hereditria ou familiar. caracterizada pela deposio de protena amilide em rgos e tecidos. Estes depsitos podem ocasionar sinais compatveis com a perda da funo do rgo afetado. A ocorrncia pode ser em um ou vrios rgos, caracterizando a amiloidose sistmica. Se o paciente no morrer por outras causas, a tendncia que a doena progrida at que ocasione a morte do mesmo por perda de funo dos rgos envolvidos. O tratamento de escolha depende das condies gerais de cada animal. Ainda no h cura para os depsitos j instalados, porm, pode-se fazer uso de terapia de suporte para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. O uso de Colchicina ou Dimetilsulfxido uma excelente alternativa visto que no incio do desenvolvimento dos depsitos pode retardar a progresso da doena. No entanto, o que normalmente ocorre que quando se consegue o diagnstico da amiloidose, a mesma j se encontra bem desenvolvida. Palavras-chave: Amiloidose. Deposio. Amilide. Terapia de suporte. Diagnstico.

ABSTRACT

Amyloidosis is a condition that can be present as a consequence of many diseases. Can be a primary, isolated pathology and it can be present also in its hereditary or familiar form. It is characterized by the amyloid protein deposition in organs and tissues. These deposits can cause compatible signals with the loss of the function of the affected organ. The occurrence can be in one or various organs, characterizing the systemic amyloidosis. If the patient does not die for other causes, the trend is that the illness progresses until causes the death of the patient for loss of function of the involved organs. The choice of treatment depends on the general conditions of each animal. There isn't a cure yet for the installed amyloid deposits. However, use of therapy of support for the improvement of the quality of life of the patients can be made. The use of Colchicina or Dimethylsulfoxide is an excellent alternative since at the beginning of the development of the deposits it can delay the progression of the illness. However, what normally occurs is that when the diagnosis of the amyloidosis is obtained, the illness is already well developed. Keywords: Amyloidosis. Deposition. Amyloid. Therapy of support. Diagnosis.

LISTA DE ILUSTRAES

Ilustrao 1. Constituio fsica e qumica do amilide.................................................. Ilustrao 2. Modelo estrutural da protena amilide. Esto representadas quatro folhas paralelas.............................................................................................................................. Ilustrao 3. Aspecto macroscpico de rgos com amiloidose e aumentados de volume, cor plida, aspecto seco e firme............................................................................ Ilustrao 4. Quadro mostrando os fatores que intervm na converso de algumas protenas a amilide............................................................................................................ Ilustrao 5. Classificao simples das amiloidoses......................................................... Ilustrao 6. Quadro mostrando as manifestaes Clnicas da Amiloidose Sistmica Primria............................................................................................................................... Ilustrao 7. A- Fotomicrografia de corte de miocrdio demonstrando rea fibrtica (infarto do miocrdio cicatrizado), indicado pelo asterisco, e presena de vrios depsitos de material amorfo extracelular, alguns dos quais apontados pelas setas. BFotomicrografia de corte de miocrdio com colorao pelo Vermelho Congo confirma a caracterizao do material como amilide (aumento da objetiva 5X)............................... Ilustrao 8. Fotomicrografia de crtex cerebral, demonstrando angiopatia amilide cerebral. Pequena artria com espessamento de parede por deposio de substncia eosinoflica amorfa, aps colorao por Hematoxilina-eosina (A) e Vermelho congo positiva (B) (Aumento de 200 x)........................................................................................ Ilustrao 9. Fotomicrografia demonstrando depsitos de substncia amilide preenchendo a derme (hematoxilina e eosina, 40 X).......................................................... Ilustrao 10. Fotomicrografia mostrando amiloidose heptica. Depsitos de material eosinoflico amorfo extracelular (rosa claro) em meio a cordes de hepatcitos (rosa escuro). Presena de espao-porta central. (Hematoxilina e Eosina, 4x)........................... Ilustrao 11. Fotomicrografia mostrando amiloidose heptica primria. Observe esquerda a substncia amilide comprimindo as clulas hepticas reconhecveis direita. (Hematoxilina e Eosina, 200x)............................................................................... Ilustrao 12. Superfcie de corte do rim fixado em formol e corado com iodo e cido sulfrico. O tratamento da amostra de tecido evidenciou mltiplos pontos escuros de 1mm de dimetro no crtex do rim que correspondem aos depsitos de amilide nos glomrulos renais................................................................................................................

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SUMRIO 1. INTRODUO.......................................................................................................... 2. AMILOIDOSE............................................................................................................ 2.1. Conceito..................................................................................................................... 2.1.2. Propriedades fsicas e qumicas do Amilide......................................................... 2.1.3. Aspecto microscpico do Amilide........................................................................ 2.1.4. Aspecto macroscpico do Amilide....................................................................... 2.2. Caractersticas clnicas da Amiloidose....................................................................... 2.2.1. Patognese............................................................................................................... 2.2.2. Classificao das Amiloidoses................................................................................ 2.2.3. Amiloidose nos rgos............................................................................................ 2.2.3.1. Amiloidose Sistmica........................................................................................... 2.2.3.2. Amiloidose Cardiovascular.................................................................................. 2.2.3.3. Amiloidose Cerebrovascular................................................................................ 2.2.3.4. Amiloidose Cutnea............................................................................................ 2.2.3.5. Amiloidose Esplnica........................................................................................... 2.2.3.6. Amiloidose Heptica............................................................................................ 2.2.3.7. Amiloidose Pulmonar........................................................................................... 2.2.3.8. Amiloidose Renal................................................................................................. 2.3. DIAGNSTICO....................................................................................................... 2.4. TRATAMENTO....................................................................................................... 3. CONSIDERAES FINAIS..................................................................................... REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................... 10 11 11 12 13 14 15 16 17 20 20 21 22 24 25 25 26 27 28 30 33 34

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1. INTRODUO A amiloidose caracterizada pela deposio de protena amilide em rgos e tecidos. Esta deposio pode estar ocorrendo em um ou vrios rgos, o que resulta na amiloidose sistmica. importante que se entenda que embora o amilide possa ser depositado em vrios tecidos e rgos, o que se encontra mais facilmente em clnica veterinria so os depsitos ocorrendo nos rins e/ou no fgado dos pacientes. A protena amilide insolvel e resistente aos processos de protelise. Uma vez depositada, ainda no h um tratamento capaz de remover os depsitos de amilide j existentes. medida que os depsitos vo se desenvolvendo, pode haver progressivamente uma perda na funo dos rgos, desestabilizando os pacientes, podendo inclusive lev-los bito. Pode ser uma condio primria, quando no se tem uma causa definida ou suspeita para o aparecimento da doena. Tambm pode ser secundria a outro processo que esteja ocorrendo no paciente, podendo este ter carter inflamatrio, infeccioso ou neoplsico por exemplo. H inclusive a possibilidade de seu desenvolvimento ocorrer devido ao fator hereditrio ou familiar, e nesta forma podem ser citados como exemplos os ces Shar pei chineses e os gatos abissnios, entre outros. Uma vez diagnosticada a amiloidose nestes casos, deve-se ter a conscincia de se retirar os indivduos acometidos e seus familiares prximos da reproduo. Quando a enfermidade diagnosticada, deve-se fazer todo o tratamento de suporte para os pacientes, administrando soroterapia para os pacientes desidratados, fazendo transfuso sangunea quando esta for necessria, corrigindo a presso nos pacientes hipertensos, entre outras medidas para a garantia de uma melhora geral no estado de cada paciente. Hoje em dia, tem-se feito o uso de Dimetilsulfxido (DMSO) e Colchicina, porm esta utilizao apenas assegura benefcios se estes medicamentos forem empregados no incio do processo de deposio de amilide. A administrao dos mesmos, realizada precocemente, faz com que se consiga retardar a progresso da doena, diminuindo a quantidade e a velocidade da deposio de protenas nos rgos. Infelizmente, no o que se consegue na rotina clnica porque a amiloidose acaba sendo diagnosticada mais tardiamente. O objetivo deste trabalho foi o de descrever um pouco da histria, e os aspectos clnicos e patolgicos da amiloidose, bem como as opes teraputicas disponveis atualmente, para que se tente aumentar a qualidade e a expectativa de vida dos pacientes acometidos.

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2. AMILOIDOSE 2.1. Conceito A amiloidose no uma doena isolada, mas, na verdade, uma condio presente em um grupo de doenas que possuem em comum a deposio extracelular patolgica de protenas insolveis em rgos e tecidos (FALK; COMENZO; SKINNER, 1997 apud NETO et al., 2008), o que acaba comprometendo a funo normal dos mesmos (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). Estas protenas insolveis so conhecidas como amilides. A amiloidose pode estar afetando um nico rgo, ou vrios rgos dos quais os rins, o fgado e o bao so aqueles em que comumente se v a deposio de amilide. Cabe observar, porm, a deposio tambm em outros locais, como linfonodos, adrenais, ilhotas pancreticas, trato gastrointestinal. Foi constatado em alguns tecidos, como nos rins, fgado e bao, que os depsitos de amilide demonstram preferncia por locais bem prximos s paredes de pequenos vasos sanguneos, ou at mesmo pelas prprias paredes (JONES; HUNT; KING, 2000). De acordo com Lestre et al. (2009), o termo amilide foi criado por Schleiden, um botnico alemo, em 1838, para dar nome a substncia amilcea das plantas. No sculo XIX, pela primeira vez a amiloidose foi descrita por Rudolf Virchow e Carl F. Rokitansky, mediante principalmente s autpsias de pacientes que apresentaram enfermidades crnicas inflamatrias ou infecciosas. Nestas autpsias foram observadas infiltraes em diferentes rgos por uma substncia amorfa, que se assemelhava a manteiga. Este processo foi denominado de degenerao lardcea (PARDO, 1997 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009). Ento, os cortes de rgos que continham amilide eram pincelados com iodo e posteriormente banhados em cido sulfrico (JONES; HUNT; KING, 2000; NETO et al., 2008), o que lhes conferia uma colorao azul, reao esta semelhante que se observa na presena de amido. Por esta razo, se designou o nome amiloidose, oriundo do grego amylon (JONES; HUNT; KING, 2000; NETO et al., 2008; PARDO, 1997 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009). Atualmente, esto identificados em torno de 18 tipos de protenas fibrilares de amilide e seus respectivos precursores (MERLINI; BELLOTTI, 2003 apud LESTRE et al., 2009). Segundo Morais e Di Bartola (2008), a amiloidose considerada uma doena incomum em animais domsticos. encontrada mais frequentemente em caninos do que em

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felinos (MORAIS; DI BARTOLA, 2008; JUBB; KENNEDY; PALMER, 1993 apud PINTOCRDENAS et al., 2009). De acordo com De Morais e Di Bartola (2008), pode-se dizer que chega a ser rara em felinos, com exceo dos gatos abissnios.

2.1.2. Propriedades fsicas e qumicas do Amilide

Todos os depsitos de amilide apresentam estrutura idntica, constituindo-se de dois componentes diferentes. O maior destes se forma de massas de filamentos que no se ramificam e possuem comprimento varivel, se organizando lado a lado, com orientao em vrias direes, formando desta forma, uma malha entrelaada, como pode ser visto no esquema presente na ilustrao 1 e no modelo da ilustrao 2. O outro componente do amilide est associado de maneira ntima com o primeiro, porm possui dimenses menores. Consiste de grupos de estruturas pentagonais, com dimetro externo de aproximadamente 9nm, e interno de 4nm. Estas estruturas so conhecidas como componentes P, e participam somente em 10% ou menos dos depsitos totais de amilide (JONES; HUNT; KING, 2000).

Ilustrao 1: Constituio fsica e qumica do amilide. Fonte: anatpat.unicamp, 2010

Ilustrao 2: Modelo estrutural da protena amilide. Esto representadas quatro folhas paralelas. Fonte: Adaptado de Sunde et al., 1997

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O amilide constitudo por uma protena muito estvel. A cadeia de aminocidos disposta em forma de pregueamento beta, e as ligaes eletrostticas dos aminocidos existentes entre seus segmentos so responsveis pela grande resistncia fsica da molcula (ANATPAT.UNICAMP, 2010). Embora estruturalmente as protenas amilides sejam similares, elas so bioquimicamente distintas. Basicamente, de acordo com suas propriedades qumicas, a

protena amilide de cadeia leve (AL) e a protena associada ao amilide (AA) so os dois tipos que podem ser encontrados nas diversas manifestaes da amiloidose. importante que se entenda que o AL tem sua origem dos plasmcitos e apresenta fragmentos aminoterminais de cadeias leves de imunoglobulina, enquanto que a AA oriunda de uma protena precursora, sintetizada pelo fgado, denominada de protena srica associada ao amilide (SAA), porm no uma imunoglobulina Quando h uma leso tecidual, o fgado secreta vrias protenas em fase aguda como uma resposta, dentre elas a SAA tambm secretada neste momento (JONES; HUNT; KING, 2000). De acordo com Osborn et al. (1970 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009), e Di Bartola et al. (1990 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009), o amilide pode ser descrito ento, como sendo um material inerte, amorfo, homogneo, eosinoflico e hialino que se constitui por glicoprotenas fibrilares que so depositadas em diversos rgos.

2.1.3. Aspecto microscpico do Amilide

O amilide visibilizado como massas globulares ou lineares irregulares pela microscopia ptica. Estas massas so constitudas por um material hialino eosinoflico, em cortes demonstrados corados por hematoxilina e eosina. Em alguns locais, pode-se observar tambm um aspecto ligeiramente fibrilar. Deve-se ressaltar que conforme ocorre o acmulo de depsitos amilides nos espaos extracelulares, as clulas dos tecidos adjacentes vo sendo comprimidas, acarretando em um aumento de presso e em um comprometimento do suprimento sanguneo da regio, ento, por conseqncia, h a atrofia e at a morte celular das mesmas (JONES; HUNT; KING, 2000). De acordo com Jones, Hunt e King (2000), o amilide pode ser diferenciado de outros depsitos extracelulares eosinoflicos, assim como colgeno, fibrina e complexos imunes atravs de vrias tcnicas de colorao. Em colorao de hematoxilina e eosina, o amilide vai se mostrar como uma substncia hialina como as outras, sendo homognea e eosinoflica. Com o uso da colorao

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Vermelho Congo, posteriormente, pode-se observar mediante luz polarizada, que os depsitos amilides brilham em cor verde esmeralda. Diante disso, pode-se afirmar que a colorao realizada desta forma, diagnstica (ANATPAT.UNICAMP, 2010). Em seco histolgica, possvel ainda que se consiga diferenciar as diferentes formas de amilide, como o amilide associado a protena (AA), amilide de cadeia leve (AL), e tambm transretina (JONES; HUNT; KING, 2000).

2.1.4. Aspecto macroscpico do Amilide

No se consegue visualizar os depsitos de amilide em pequenas quantidades. Quando passa a ser possvel ver os depsitos nos rgos de forma macroscpica, as formaes se mostram como acmulos lardceos opacos, brancos e firmes (JONES; HUNT; KING, 2000). Os rgos com amiloidose normalmente esto com aumento de volume, uma cor mais plida, e seu aspecto mais seco e firme, como pode ser verificado na ilustrao 3. Isto ocorre por causa da distribuio difusa do amilide (ANATPAT.UNICAMP, 2010).

Ilustrao 3: Foto de rins apresentando aspecto macroscpico de rgos com amiloidose: aumentados de volume, cor plida, aspecto seco e firme. Fonte: anatpat.unicamp, 2010

Quando h envolvimento de bao, o mesmo se apresenta com discretos depsitos de amilide se localizando principalmente nos folculos esplnicos. Nos outros rgos, por outro lado, quando acometidos, as deposies de amilide ocorrem de forma mais difusa. Quando h um acometimento heptico intenso, por exemplo, o rgo geralmente se apresenta maior, com maiores palidez e firmeza que se mostram igualmente evidentes (JONES; HUNT; KING, 2000).

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2.2. Caractersticas clnicas da Amiloidose

A amiloidose uma doena que, clinicamente, se comporta de forma insidiosa, com progresso lenta. Frequentemente descoberta quando os depsitos de amilide j se encontram to amplos que os rgos afetados ficam com seu funcionamento prejudicado, ou como ocorre na maior parte das vezes, a enfermidade encontrada em necropsias, associada a achados incidentais de outras patologias. Porm, se a morte no acontecer por outras razes, a amiloidose ter sua progresso at o ponto em que a perda da funo de determinado rgo possa vir a ser fatal (JONES; HUNT; KING, 2000). Segundo Morais e Di Bartola (2008), constatou-se, em um estudo, que os ces que apresentaram amiloidose glomerular, por exemplo, apresentaram uma sobrevida variando de 3 a 20 meses, sendo que alguns ocasionalmente podem ter uma vida mais longa. J os gatos que apresentam amiloidose e por consequncia tm insuficincia renal, conseguem uma sobrevida de menos de um ano geralmente. Porm se os gatos esto com uma amiloidose mais branda, podendo no chegar a desenvolver insuficincia renal decorrente da mesma, a expectativa de vida destes pacientes chegam a ser quase normal. Os sinais clnicos que podem aparecer dependem dos rgos acometidos, da quantidade de amilide depositada e tambm da reao dos rgos envolvidos aos depsitos. Normalmente o que se observa que os sinais costumam ser causados pelo envolvimento renal. De forma mais ocasional, a amiloidose heptica pode causar sinais no co Shar pei chins, assim como em gatos das raas Oriental de plo curto e Siams (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). Segundo Morais e Di Bartola (2008), como sinais clnicos de amiloidose podem ser observados a anorexia, estado letrgico, poliria e polidipsia, perda de peso, vmito e diarria, sendo o ltimo mais incomum. Os animais que so afetados com sndrome nefrtica, podem apresentar edema perifrico e ascite. Ces da raa Shar pei chins podem chegar ao veterinrio com histrico de episdios de febre alta e tumefao articular que normalmente desaparecem de forma espontnea dentro de alguns dias. Notou-se tambm que ces da raa Beagle apresentando poliartrite juvenil na clnica, podem ter histria de febre e dor cervical persistentes por 3 a 7 dias normalmente. Assim como felinos das raas Siams e Oriental de plo curto podem apresentar hemorragia heptica espontnea, ocasionando o colapso agudo e hemoabdome (MORAIS; DI BARTOLA, 2008).

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2.2.1. Patognese

A etiopatogenia da amiloidose ainda no est esclarecida. Trata-se de uma enfermidade que se distingue pelo depsito que ocorre no espao extracelular de vrios rgos e tecidos, de substncias proticas, fibrilares, insolveis, com estruturas moleculares tercirias, com disposio de pregueamento beta e resistente a ao proteoltica (PINTOCRDENAS et al., 2009). De acordo com Sparkes (2007), a estrutura do amilide em pregueamento a responsvel para que ele seja resistente aos mecanismos de protelise, e tambm pela insolubilidade das fibrilas. O depsito de amilide acaba acarretando alteraes na estrutura e funo de onde se encontram (PINTO-CRDENAS et al., 2009). Segundo Sparkes (2007), embora todo o processo da doena seja inerte, esta deposio de amilide nos rgos pode acabar resultando em interferncia na funo e no fluxo sanguneo normais dos mesmos, de modo que pode acarretar em necrose e fibrose dos tecidos afetados. As protenas fibrilares podem se originar de um grupo bem heterogneo de protenas, como por exemplo, protenas carreadoras, lipoprotenas, as hormonais, imunoglobulinas ou protenas associadas com membranas celulares (GRUYS; SIJENS; BIEWENGA, 1981 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; FAIRBROTHER; LOCKE; HOFF, 1996 apud PINTOCRDENAS et al., 2009). O mecanismo em que as protenas precursoras so convertidas em fibras amilides variado e complexo, contudo alguns fatores tm sido descritos como facilitadores deste processo, como pode ser observado na ilustrao 4 (FAIRBROTHER; LOCKE; HOFF, 1996 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009).

1. A protena deve ter uma estrutura terciria com pregueamento beta 2. Processamento enzimtico de protenas alterado, de tal maneira que promova a unio de fragmentos incompletos de protenas precursoras de amilide 3. Mutao das protenas com substituio de aminocidos que facilitem sua agregao 4. Concentrao anormal de protenas precursoras de amilide, que facilite sua auto agregao.

Ilustrao 4: Quadro mostrando os fatores que intervm na converso de algumas protenas a amilide. Fonte: Adaptado de Fairbrother, Locke, Hoff (1996) apud Pinto-Crdenas et al. (2009).

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Segundo Sparkes (2007), a amiloidose ocorre quando h uma produo excessiva de protena amilide, quando o mecanismo de protelise se encontra defeituoso e/ou por uma anormalidade na estrutura da protena. A doena se desenvolve quando h associao da produo excessiva destas protenas e/ ou uma protelise reduzida. Em outros casos da doena de depsito, h uma associao com a produo de protenas anormais, por clulas ou protenas com uma estrutura anormal, que fazem com que as mesmas sejam amiloidognicas. De acordo com Morais e Di Bartola (2008), h algumas fases de deposio de amilide. A concentrao de protena amilide A srica encontra-se elevada, porm ainda no ocorrem depsitos de amilide na fase de pr-deposio. Posteriormente, h a fase de deposio, que se subdivide em frao rpida e frao de plat. Na primeira frao, os depsitos de amilide aumentam rapidamente, enquanto que na frao de plat, a deposio dita real de amilide apresenta pouca alterao.

2.2.2. Classificao das Amiloidoses

As amiloidoses podem ser classificadas de acordo com a distribuio dos depsitos amilides, podendo ser divididas desta forma em localizadas, no caso do envolvimento de um nico rgo, ou em sistmicas, quando mais de um rgo estiver sendo afetado (MARCHIORI et al., 2003 apud NETO et al., 2008; LESTRE et al., 2009). Segundo Costa et al. (2009) a amiloidose pode receber outra classificao de acordo com a protena amilide envolvida e se estiver ocorrendo uma outra patologia concomitante, como sendo um fator desencadeante para a ocorrncia da doena de depsito. Desta forma, pode ser classificada em primria, secundria ou hereditria. A classificao simplificada das amiloidoses est esquematizada na ilustrao 5.

Ilustrao 5: Classificao simples das amiloidoses. Fonte: anatpat.unicamp, 2010

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A amiloidose primria ocorre sem que uma causa a predisponha ou coexista para isso. Por outro lado, com a secundria, h a presena de uma doena que no caso, responsvel pelo desencadeamento de todo o processo de evoluo da amiloidose (MARCHIORI et al., 2003 apud NETO et al., 2008). De acordo com Morais e Di Bartola (2008), no h uma histria esclarecida sobre o distrbio predisponente para a ocorrncia da amiloidose em aproximadamente 75% dos casos. O tipo de protena envolvido na amiloidose primria o AL, sendo este o tipo de amilide mais comum nos casos de amiloidose sistmica (COSTA et al., 2009). No entanto, a amiloidose primria pode se apresentar de forma localizada, sendo idioptica, ou de forma sistmica, quando h a associao com mieloma mltiplo (OHDAMA et al., 1996 apud COSTA et al., 2009) ou outras discrasias plasmocitrias (KHAN; FALK, 2001 apud COSTA et al., 2009). A amiloidose secundria, que tambm pode ser denominada de adquirida ou reativa, observada como uma complicao de um processo crnico de base, ou seja, como uma consequncia de determinada doena de natureza infecciosa ou inflamatria crnica. Resulta da deposio de protena do tipo AA (PARDO, 1997 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; OHDAMA et al., 1996 apud COSTA et al., 2009) . Esta protena AA se deriva de um precursor de sntese heptica denominado precursor srico da protena amilide A (PARDO, 1997 apud PINTOCRDENAS et al., 2009; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009), e sua deposio ocorre por causa da presena das citocinas pr-inflamatrias que acabam estimulando a produo heptica de amilide A srico (COSTA et al., 2009). Segundo Costa et al. (2009), em humanos, j foram observadas certas enfermidades como artrite reumatide, sendo esta a mais comum, tuberculose, lpus eritematoso sistmico, doena inflamatria intestinal, ou at mesmo neoplasias, onde posteriormente havia o desencadeamento da amiloidose secundria. De acordo com Morais e Di Bartola (2008), dentre as causas predisponentes para o aparecimento da amiloidose nos animais podem estar inflamaes crnicas, como micoses sistmicas, infeces bacterianas crnicas, infeces parasitrias e doenas imunomediadas. Neste caso, poderiam ser citadas como exemplos de micoses sistmicas a blastomicose e a coccidioidomicose. As infeces bacterianas crnicas predisponentes podem ser osteomielite, broncopneumonia, pleurite, esteatite, piometra, pielonefrite, dermatite supurativa crnica, artrite supurativa crnica, peritonite crnica, nocardiose e estomatite crnica. Exemplos de infeces parasitrias que podem estar envolvidas no aparecimento de amiloidose so

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dirofilariose, leishmaniose e hepatozoonose, e como doena imunomediada pode ser citado o lpus eritematoso sistmico. Algumas neoplasias tambm podem ser reconhecidas por vezes como causas predisponentes para o desenvolvimento da amiloidose, como exemplos podem ser citadas linfossarcoma, plasmocitoma, mieloma mltiplo, tumores mamrios e testiculares (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). A amiloidose hereditria ou familiar j foi detectada em seres humanos e animais (JONES; HUNT; KING, 2000; ILHA; LORETTI; BARROS, 2005). Esta forma da doena geneticamente determinada, podendo ser autossmica dominante ou recessiva segundo Ilha, Loretti e Barros (2005), j de acordo com Costa et al. (2009), a transmisso deste tipo de amiloidose autossmica dominante, podendo haver o envolvimento de vrios tipos de protena amilide. A amiloidose hereditria tem relao com uma prealbumina que, em condies de normalidade, tem a funo de realizar o transporte de tiroxina e transtirretina, sendo esta uma protena fixadora de retinol (PARDO, 1997 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009). H uma predisposio hereditria para amiloidose que j foi observada em gatos abissnios (JONES; HUNT; KING, 2000; DI BARTOLA et al., 1986 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; MORAIS; DI BARTOLA, 2008; RIVAS et al., 1993 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009) e em ces Shar-peis chineses (JONES; HUNT; KING, 2000; DI BARTOLA et al., 1990 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; MAY; HAMMILL; BENNETT, 1992 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; RIVAS et al., 1992 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; RIVAS et al., 1993 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; LOEVEN, 1994 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; TELLIER, 2001 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; MORAIS; DI BARTOLA, 2008; RIVAS et al., 1993 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009). Tm sido observados tambm alguns casos espordicos com envolvimento familiar ou indivduos aparentados em ces da raa Grey Collie (DIGIACOMO et al., 1983 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005), Beagle (BOWLES; MOSIER, 1992 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; MORAIS; DI BARTOLA, 2008) e English Foxhound (MASON; DAY, 1996 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; MORAIS; DI BARTOLA, 2008), como tambm em gatos das raas Siams (VAN DER LINDE-SIPMAN et al., 1997 apud ILHA; LORETTI; BARROS, 2005; MORAIS; DI BARTOLA, 2008) e Oriental de plo curto (MORAIS; DI BARTOLA, 2008).

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2.2.3. Amiloidose nos rgos

2.2.3.1. Amiloidose Sistmica

A apresentao sistmica da amiloidose ocorre quando h o envolvimento de mais de um rgo (MARCHIORI et al., 2003 apud NETO et al., 2008). Neste tipo de amiloidose, existem formas hereditrias, secundrias ou reativas (AA) e primrias ou associadas a mieloma mltiplo (AL) (FALK; RAYMOND; SKINNER, 1997 apud LESTRE et al., 2009). Dentre estas formas, pode-se dizer que a que ocorre mais frequentemente a Amiloidose Sistmica Primria (AL), mesmo sendo considerada rara. Esta forma caracteriza-se pela produo e deposio de cadeias leves de imunoglobulinas ou de seus fragmentos em diversos rgos e/ou tecidos. A maior parte destas imunoglobulinas so do tipo lambda (), que so produzidas pelos plasmcitos sob a forma primria ou associada a mieloma mltiplo (MLLER et al., 2006 apud LESTRE et al., 2009; TOUART; SAU, 1998 apud LESTRE et al., 2009). Segundo Lestre et al. (2009), a Amiloidose Sistmica Primria pode apresentar-se clinicamente de vrias maneiras. A sintomatologia inicial observada frequentemente inespecfica, sendo que o diagnstico elaborado quando os sinais e sintomas secundrios ao envolvimento de determinado rgo comeam a aparecer. Algumas manifestaes clnicas da Amiloidose Sistmica Primria so apresentadas na ilustrao 6.
rgos e Sistemas Renal Manifestaes clnicas - Proteinria (cadeias leves de imunoglobulinas urinrias) - Insuficincia Renal - Hipertrofia ventricular esquerda - Insuficincia Cardaca Congestiva - Padro de enchimento tipo restritivo - Baixa voltagem no ECG - Arritmias cardacas - Morte sbita - Neuropatia perifrica - Hipotenso postural, obstipao - Hepatomegalia - Hemorragia digestiva - Diminuio da mobilidade articular

Cardiovascular

Nervoso

Gastrointestinal

Musculoesqueltico

Ilustrao 6: Quadro mostrando as manifestaes clnicas da Amiloidose Sistmica Primria Fonte: Adaptado de Lestre et al.,(2009).

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Para que haja uma definio de estratgia teraputica e prognstico essencial que se consiga avaliar o grau de comprometimento sistmico. Sendo que, nestes casos em que j h envolvimento sistmico, o prognstico muito reservado (FALK; COMENZO; SKINNER, 1997 apud LESTRE et al., 2009; SANCHORAWALA, 2006 apud LESTRE et al., 2009). De acordo com Lestre et al. (2009), pode-se dizer que o prognstico pior quando ocorre o envolvimento cardaco e multissistmico. O grau de morbidade est associado deposio de cadeias leves de imunoglobulinas em rgos vitais.

2.2.3.2. Amiloidose Cardiovascular

A deposio de amilide, algumas vezes, ocorre nos vasos. Em ces idosos, esta deposio nas artrias coronrias no incomum. As artrias e arterolas intramurais so afetadas, e com isso, frequentemente, ocorre obstruo dos lmens, resultando em posteriores necrose e fibrose do miocrdio (JONES; HUNT; KING, 2000). Em medicina humana, j foi observado que o envolvimento cardaco se manifesta com insuficincia cardaca congestiva rapidamente progressiva, podendo ser precedida de anormalidades eltricas. Neste sentido, h uma predominncia das caractersticas de insuficincia ventricular direita associada uma baixa voltagem, que de maneira freqente, se liga insuficincia cardaca na ausncia de doena arterial (FALK; COMENZO; SKINNER, 1997 apud NETO et al., 2008). O depsito amilide pode se restringir ao septo atrial, ou pode comprometer tambm os ventrculos apresentando, desta forma, um padro mais difuso. Neste caso, pode causar tambm insuficincia cardaca, com prognstico reservado (GUTIERREZ et al., 2008 apud CABEDA et al., 2009). A deposio amilide no corao leva a uma obliterao do tnus adrenrgico e causa alteraes na estimulao neuro-humoral compensatria (SHAH; INOUE; MEHRA, 2006 apud CABEDA et al., 2009). A amiloidose cardaca pode ser parte de uma doena que est ocorrendo a nvel sistmico, o que ocorre mais comumente, ou pode se apresentar como um fenmeno localizado (SELVANAYAGAM et al., 2007 apud CABEDA et al., 2009). O envolvimento do sistema cardiovascular polimrfico, j descritos em humanos como insuficincia cardaca em padro restritivo, fibrilao atrial, retardos intraventriculares de conduo, taquicardia ventricular, sncope, embolismo pulmonar e morte sbita por fibrilao ventricular (MENDES et al., 1998 apud CABEDA et al., 2009; KHOLOV; NIESSEN, 2005 apud CABEDA et al., 2009; GUTIERREZ et al., 2008 apud CABEDA et al., 2009). Geralmente, suspeita-se da ocorrncia da amiloidose cardaca quando o paciente

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possui a forma sistmica da doena de depsito e est apresentando insuficincia cardaca, ou quando outras doenas cardacas j foram descartadas (CABEDA et al., 2009). Segundo Cabeda et al. (2009), observou-se em clnica humana, que a amiloidose cardaca provoca um espessamento da parede ventricular esquerda acima de 12mm, com ausncia de histrico de hipertenso arterial sistmica, e tambm pelo menos uma das seguintes condies tambm so observadas: dilatao atrial com ventrculos de tamanho pequeno, derrame pericrdico e padro restritivo da insuficincia cardaca. Alguns depsitos de amilide em miocrdio so demonstrados na ilustrao 7.

Ilustrao 7: A- Fotomicrografia de corte de miocrdio demonstrando rea fibrtica (infarto do miocrdio cicatrizado), indicado pelo asterisco, e presena de vrios depsitos de material amorfo extracelular, alguns dos quais apontados pelas setas. BFotomicrografia de corte de miocrdio com colorao pelo Vermelho Congo confirma a caracterizao do material como amilide (aumento da objetiva 5X). Fonte: Gutierrez et al., 2008

2.2.3.3. Amiloidose Cerebrovascular

Esta forma da doena tambm pode receber os nomes de Angiopatia Congoflica ou Angiopatia Amilide Cerebral, relativos amiloidose observada no crebro de ces idosos. O amilide nesta regio se distribui na forma de depsitos eosinoflicos homogneos em pequenos vasos no parnquima nervoso, e nas paredes dos vasos leptomenngeos e penetrantes mais calibrosos. Podem-se comparar as leses formadas com as alteraes que so observadas na demncia senil de Alzheimer, e em pacientes humanos idosos (JONES; HUNT; KING, 2000).

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O envolvimento cerebral pode aparecer de vrias formas, sendo a Angiopatia Amiloidtica Cerebral a mais comumente observada, se caracterizando pela deposio de amilide nas paredes arteriais (COSTA et al., 2009), como pode ser observado na ilustrao 8. Geralmente o envolvimento ocorre na substncia branca, mais especificadamente no espao supra-tentorial, podendo se apresentar como uma ou mais leses (SYMKO et al., 2001 apud COSTA et al., 2009; GANDHI; WEE; GOYAL, 2003 apud COSTA et al., 2009).

Ilustrao 8: Fotomicrografia de crtex cerebral, demonstrando angiopatia amilide cerebral. Pequena artria com espessamento de parede por deposio de substncia eosinoflica amorfa (setas), aps colorao por Hematoxilina-eosina (A) e Vermelho congo positiva (B) (Aumento de 200 x). Fonte: Adaptado de Andrade et al., 2006

Raramente os espaos acometidos vo provocar um efeito de massa ou de edema perilesional (GANDHI; WEE; GOYAL, 2003 apud COSTA et al., 2009). No entanto, mostram um aspecto estriado perifrico, correspondente aos depsitos amilides ao longo das paredes vasculares (SYMKO et al., 2001 apud COSTA et al., 2009). Com isso, as leses demonstradas na amiloidose cerebrovascular representam um diagnstico diferencial importante com outras leses vasculares (COSTA et al., 2009). O aspecto clnico da amiloidose cerebrovascular se demonstra de formas bem variadas, dependendo principalmente da localizao das leses. O paciente pode apresentar diante disso, crises convulsivas, cefalias, alteraes visuais, alteraes de personalidade, sinais motores e alteraes cognitivas (GANDHI; WEE; GOYAL, 2003 apud COSTA et al., 2009; TABATABAI; BAEHRING; HOCHBERG, 2005 apud COSTA et al., 2009). A evoluo destas leses amiloidticas parece ter carter benigno, apresentando crescimento lento. Em medicina humana, h referncia a recorrncia aps o procedimento de remoo cirrgica (COSTA et al., 2009).

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2.2.3.4. Amiloidose Cutnea

A amiloidose primria pode se apresentar como Amiloidose Cutnea, em que h a deposio de cadeias leves de imunoglobulinas na derme. H relatos de que esta enfermidade ocorre tanto em seres humanos como em ces e gatos, e possivelmente em outras espcies, em associao com a ocorrncia de mieloma mltiplo, plasmocitoma cutneo e locais de proliferao de plasmcitos, por exemplo (JONES; HUNT; KING, 2000). Foi observado em ces e gatos que a amiloidose cutnea ocorre na forma de ndulos firmes, solitrios ou mltiplos, podendo ocorrer na derme ou na subctis, principalmente das orelhas, porm podendo ocorrer tambm em outros locais (JONES; HUNT; KING, 2000). Na ilustrao 9 possvel verificar a deposio de amilide na derme. De acordo com Jones, Hunt e King (2000), a deposio de amilide ocorre no tecido conjuntivo drmico, e faz associao ntima com os plasmcitos neoplsicos benignos do plasmocitoma cutneo, observado relativamente de forma comum em ces. Os locais de deposio de amilide podem estar envoltos por histicitos, linfcitos e tambm vrias clulas gigantes do tipo corpo estranho. Segundo Lestre et al. (2009), j foi observado em humanos que as manifestaes mucocutneas adquirem carter importante para a formulao da suspeita diagnstica, j que surgem normalmente de forma precoce na evoluo clnica da doena em sua forma sistmica.

Ilustrao 9: Fotomicrografia demonstrando depsitos de substncia amilide preenchendo a derme (hematoxilina e eosina, 40 X). Fonte: Adaptado de Joo et al., 2008

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2.2.3.5. Amiloidose Esplnica

A ocorrncia da amiloidose em bao normalmente observada tanto nos centros germinativos, prximo s clulas dendrticas foliculares dos corpsculos de Malpighi, como ao longo dos seios adjacentes aos fagcitos mononucleares fixos (JONES; HUNT; KING, 2000). Os distrbios de armazenamento e deposio, como a amiloidose, levam esplenomegalia (JONES; HUNT; KING, 2000). Segundo Di Stilio et al. (2005), a esplenomegalia um achado clnico frequente em casos de amiloidose. Ainda que a amiloidose esteja entre as causas mais frequentes de ruptura esplnica espontnea, raro que uma infiltrao massiva no rgo em questo provoque sua ruptura.

2.2.3.6. Amiloidose Heptica

Os depsitos de amilide no fgado comeam a ocorrer no espao de Disse, entre as clulas de Kupffer e os hepatcitos, e com isso podem ocasionalmente causar atrofia e necrose do parnquima heptico (JONES; HUNT; KING, 2000). As ilustraes 10 e 11 mostram a deposio de amilide ocorrendo em meio aos hepatcitos. Podem ser observados vasos sanguneos envolvidos na trade portal, de forma primria. Geralmente esta observao ocorre em gatos abissnios (JOHNSON, 2008).

Ilustrao 10: Fotomicrografia mostrando amiloidose heptica. Depsitos de material eosinoflico amorfo extracelular (rosa claro) em meio a cordes de hepatcitos (rosa escuro). Presena de espao-porta central. (Hematoxilina e Eosina, 4x). Fonte: Fotomicrografias de Histologia , 2010

Ilustrao 11: Fotomicrografia mostrando amiloidose heptica primria. Observe esquerda a substncia amilide comprimindo as clulas hepticas reconhecveis direita. (Hematoxilina e Eosina, 200x). Fonte: Mapurunga et al., 2002

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Para Neto et al. (2008), os achados de massa ou de alguma irregularidade, ou at um aumento de fosfatase alcalina, sugerem o acometimento heptico. O fgado com amiloidose pode apresentar uma colorao normal a plida, sua consistncia pode estar firme a frivel, segundo Johnson (2008). J de acordo com Morais e Di Bartola (2008), o fgado mostra-se bastante frivel. Podem estar presentes tambm hemorragias oriundas de hematomas subcapsulares e laceraes capsulares ou at fraturas de parnquima (JOHNSON, 2008). Em gatos com hemorragia heptica aguda, geralmente h a presena de extensos depsitos de amilide (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). Segundo Johnson (2008), outra caracterstica que o fgado normalmente encontra-se aumentado. Ento, pode-se dizer que na amiloidose heptica tambm comum a ocorrncia de hepatomegalia, no entanto importante que seja feita uma diferenciao entre a possibilidade da infiltrao heptica ou de uma congesto passiva por insuficincia cardaca (NETO et al., 2008).

2.2.3.7. Amiloidose Pulmonar

A amiloidose no trato respiratrio foi descrita pela primeira vez por Lesser em 1877 (GILLMORE; HAWKINS, 1999 apud CHATKIN et al., 2008). O acometimento respiratrio considerado uma manifestao rara desta doena (COSTA et al., 2009), tanto se apresentando de forma localizada, quanto em casos em que se torna parte do acometimento sistmico (OHDAMA et al., 1996 apud COSTA et al., 2009). Mesmo apresentando este carter raro, a amiloidose pode ser includa, por exemplo, como diagnstico diferencial em casos de tumor traqueal (CHATKIN et al., 2008). Em humanos, j foi observado que pode apresentar leses difusas e tumorais na traquia, o que faz uma simulao de ocorrncia de neoplasias (GILLMORE; HAWKINS, 1999 apud CHATKIN et al., 2008). A forma primria pode se apresentar como traqueobrnquica ou parenquimatosa. Dentre as formas pulmonares, ainda que seja raro, o envolvimento traqueobrnquico o que ocorre mais frequentemente (FALK; COMENZO; SKINNER, 1997 apud CHATKIN et al., 2008; GILLMORE; HAWKINS, 1999 apud CHATKIN et al., 2008; CAPIZZI; BETANCOURT; PRAKASH, 2000 apud CHATKIN et al., 2008). Segundo O'Regan et al. (2000 apud CHATKIN et al., 2008), em humanos raramente observou-se a deposio de amilide no parnquima pulmonar e na rvore traqueobrnquica ocorrendo em um mesmo momento. necessrio que se atente para a possibilidade da

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ocorrncia de amiloidose traqueobrnquica em casos em que se observa pneumonias recorrentes de mesma localizao, de acordo com Rekir, Ayadi e Ayoub (2001 apud CHATKIN et al., 2008). Os sintomas j observados em humanos, no caso de acometimento traqueobrnquico so tosse, dispnia e hemoptise ocasional e ainda, dependendo da extenso e do local em que se encontra a leso, pode ocorrer atelectasia pulmonar e tambm uma pneumonia obstrutiva (GEORGIADES et al., 2004 apud CHATKIN et al., 2008).

2.2.3.8. Amiloidose Renal

Nas amiloidoses primrias e secundrias, o rim um dos rgos mais frequentemente afetados. A deposio de amilide, na maioria das espcies, ocorre habitualmente nos glomrulos renais, como pode ser observado na ilustrao 12 (JONES; HUNT; KING, 2000; BOWLES; MOSIER, 1992 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; JUBB; KENNEDY; PALMER, 1993 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009) porm podem ocorrer depsitos nas paredes arteriais e tbulos circunjacentes. Segundo Morais e Di Bartola (2008), nos ces os depsitos so encontrados comumente nos glomrulos, enquanto que nos gatos, so normalmente encontrados no interstcio medular, mas podem tambm se encontrar nos glomrulos. Ainda de acordo com Morais e Di Bartola (2008), alguns ces da raa Shar pei chins com amiloidose familiar apresentam depsitos na regio medular dos rins, sem o envolvimento da regio glomerular, diferentemente do que ocorre mais facilmente nas outras raas de ces.

Ilustrao 12: Superfcie de corte do rim fixado em formol e corado com iodo e cido sulfrico. O tratamento da amostra de tecido evidenciou mltiplos pontos escuros de 1mm de dimetro no crtex do rim que correspondem aos depsitos de amilide nos glomrulos renais. Fonte: Ilha, Loretti e Barros (2005).

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Estes depsitos podem alcanar tamanhos grandes a ponto de causarem obliterao nos lmens capilares e espao urinrio. Os glomrulos afetados pela enfermidade de depsito se tornam massas globulares slidas de amilide (JONES; HUNT; KING, 2000). Os rins com deposio amilide se mostram diminudos nos gatos, enquanto que nos ces podem aparecer pequenos, de tamanho normal ou aumentados de volume (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). De acordo com Grauer (2007), a amiloidose afetando os rins uma das doenas que tm sido associadas com doena renal crnica em ces e gatos. A doena renal acaba no apresentando sintomas (OSBORN et al., 1970 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009), at a ocasio em que os depsitos de amilide aumentam a ponto de alterarem a morfologia e funo do rgo de forma irreversvel (OSBORN et al., 1970 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; MASON; DAY, 1996 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009). O envolvimento renal manifestado com proteinria e acaba acarretando sndrome nefrtica com edema e hipoalbuminemia. As evidncias de disfuno renal so encontradas com frequncia, porm raramente progressivas. Da mesma forma, incomum a elevao da creatinina srica, juntamente com hipertenso arterial sistmica (FALK; COMENZO; SKINNER, 1997 apud NETO et al., 2008). Segundo Pinto-Crdenas et al. (2009), nas fases iniciais do estudo de insuficincia renal crnica, incomum que os depsitos de amilide sejam considerados como fatores etiopatognicos da doena. Nestes casos, importante que se tome em considerao as alteraes apresentadas como diagnstico diferencial.

2.3. DIAGNSTICO A amiloidose uma doena progressiva que no momento do diagnstico j costuma estar avanada (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). De acordo com Morais e Di Bartola (2008), em ces a glomerulonefrite constitui o principal diagnstico diferencial e possvel observar que h uma tendncia de que a proteinria observada nos animais com amiloidose glomerular seja mais grave do que a proteinria causada pela glomerulonefrite. Por outro lado, em ces da raa Shar pei chins e gatos com amiloidose medular, devem-se considerar outras causas de nefropatia medular como diagnstico diferencial, como por exemplo, uma pielonefrite e doena intersticial crnica. Ainda em correspondncia com Morais e Di Bartola (2008), dentre os achados

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laboratoriais no caso da ocorrncia da amiloidose em ces, podem ser citados a hipercolesterolemia, observada em mais do que 85% dos casos, azotemia e hipoalbuminemia podem ser observados em aproximadamente 70% dos casos, a hiperfosfatemia pode ser encontrada em mais de 60%, enquanto que hipocalcemia pode estar presente em 50% dos pacientes. Pode-se dizer que a hipercolesterolemia um achado comum em gatos que apresentem algum distrbio renal, ainda que no se possa afirmar neste caso que h a presena de glomerulopatia. Em ces com amiloidose mais comum constatar a presena de hipoproteinemia do que hiperproteinemia, em uma relao de 24% contra 8,5%, respectivamente. Enquanto que em gatos comum a ocorrncia de hiperglobulinemia. Observa-se uma anemia arregenerativa em ces e gatos que apresentem insuficincia renal induzida por amilide. O diagnstico baseado na suspeita clnica e na observao da presena de depsitos de amilide na histologia (MORAIS; DI BARTOLA, 2008; LESTRE et al., 2009). Quando os depsitos de amilide so corados por hematoxilina-eosina e observados por meio da microscopia ptica convencional, os mesmos se demonstram homogneos e eosinoflicos (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). Os depsitos, aps receberem colorao de Vermelho Congo, apresentam uma birrefringncia verde tpica sob luz polarizada (CARLSON; BREEN, 1986 apud NETO et al., 2008; MORAIS; DI BARTOLA, 2008; FALK; COMENZO; SKINNER, 1997 apud NETO et al., 2008; HAZENBERG et al., 2007 apud NETO et al., 2008; LESTRE et al., 2009; HARGIS et al., 1989 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009; LOEVEN, 1994 apud PINTO-CRDENAS et al., 2009). A utilizao de permanganato nos cortes histolgicos corados pelo Vermelho Congo permite uma avaliao dos cortes antes e aps a oxidao com o permanganato, permitindo um diagnstico presuntivo do tipo de amiloidose em questo. Isto porque a amiloidose AA perde a sua afinidade pelo corante depois de realizada a oxidao com o permanganato (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). A biopsia possui carter indispensvel para confirmao do diagnstico final, e deve ser realizada para a determinao da presena de amilide no tecido em questo (CARLSON; BREEN, 1986 apud NETO et al., 2008; MORAIS; DI BARTOLA, 2008; FALK; COMENZO; SKINNER, 1997 apud NETO et al., 2008; HAZENBERG et al., 2007 apud NETO et al., 2008). Segundo Morais e Di Bartola (2008), a biopsia renal necessria, por exemplo, para que se consiga diferenciar a amiloidose de uma glomerulonefrite, obtendo com isso um diagnstico preciso. Pode-se dizer que a amiloidose corresponde a princpio a uma

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glomerulopatia em ces que no fazem parte da raa Shar pei chins, e neste caso, a biopsia realizada do crtex renal possibilita que o diagnstico seja obtido. O que ocorre em grande parte dos gatos domsticos, assim como em gatos abissnios e ces da raa Shar pei chins, que a amiloidose pode ocorrer em regio medular do rim sem que para isso, haja envolvimento glomerular. Por este motivo, neste caso, para que o diagnstico seja concludo, de suma importncia que se obtenha amostra de tecido da medular renal. De acordo com Lestre et al. (2009), em humanos, o tecido utilizado para que a biopsia seja realizada oriundo do rgo afetado ou at de gordura subcutnea, o que confere um procedimento bem menos invasivo e de alta sensibilidade. Segundo Falk, Comenzo e Skinner (1997 apud Joo et al., 2008), esta biopsia da gordura subcutnea abdominal acaba sendo uma alternativa para quando o tecido ou rgo afetado no se encontra acessvel.

2.4. TRATAMENTO

O tratamento utilizado determinado pela gravidade dos sinais clnicos observados em cada caso (JOHNSON, 2008). Em medicina veterinria, o tratamento adotado para amiloidose pode ser sintomtico, quando, por exemplo, o paciente passa a mostrar sinais clnicos compatveis com insuficincia renal ou heptica (DI BARTOLA et al., 1990 apud ILHA, LORETTI, BARROS, 2005; LOEVEN, 1994 apud ILHA, LORETTI, BARROS, 2005). De acordo com Lestre et al. (2009), o tratamento de suporte dirigido aos rgos acometidos so de fundamental importncia para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Os pacientes desidratados ou com insuficincia renal crnica devem ser internados para que se inicie o tratamento clnico. A desidratao deve ser corrigida com administrao de soluo de NaCl a 0,9% ou soluo de Ringer lactato. Quando h tambm acidose metablica grave presente, h a necessidade de suplementao com bicarbonato. Pacientes estveis e com proteinria assintomtica podem ser tratados com esquema ambulatorial (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). Quando o paciente passa por uma perda sangunea aguda, importante que o mesmo receba transfuso de sangue. J se observou que esta utilizao de transfuso sangunea mais usada em gatos com amiloidose (JOHNSON, 2008). Deve-se identificar a ocorrncia de processos subjacentes inflamatrios e neoplsicos, e sendo possvel, trat-los (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). Para tal pode-se considerar procedimentos cirrgicos como, por exemplo, no caso de resseco do lobo heptico como

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medida emergencial para um sangramento decorrente de fratura de lobo no fgado em gatos (JOHNSON, 2008). importante que se atente para a dieta dos pacientes, sendo que a mesma deve ser adaptada s funes apresentadas pelos rgos de cada um (JOHNSON, 2008). Deve-se oferecer, por exemplo, uma dieta com restrio de fsforo e moderadamente de protenas para pacientes com insuficincia renal crnica. Os pacientes com hipertenso devem receber uma dieta com restrio de sdio (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). Em ces com glomerulopatia diagnosticada pode-se sugerir a administrao de aspirina, que pode ser realizada em dosagem baixa de 0,5mg/kg a cada 12 horas. Esta dosagem to eficaz para que se evite a agregao plaquetria quanto a dose de 10mg/kg, a cada 24 horas, de acordo com Morais e Di Bartola (2008). Tem sido descrita tambm a utilizao de substncias como Dimetilsulfxido (DMSO) e Colchicina como tratamento profiltico, no intuito de diminuir a deposio de amilide e as suas consequncias, uma vez que os depsitos j instalados no podem ser removidos (DI BARTOLA et al., 1990 apud ILHA, LORETTI, BARROS, 2005; LOEVEN, 1994 apud ILHA, LORETTI, BARROS, 2005). O DMSO atua fazendo a dissoluo das fibrilas de amilide, diminuindo a concentrao srica de amilide A, e tambm reduzindo a inflamao e fibrose intersticiais em rins acometidos. Como principal efeito colateral descrito, h a possibilidade da ocorrncia de opacificao do cristalino dos ces. A inflamao perivascular e trombose local podem ocorrer no caso de administrao intravenosa de DMSO no diludo, e sua aplicao subcutnea pode acarretar dor. Por estes motivos, o DMSO tem sido utilizado a 90%, na diluio de 1:4 com gua estril, em dose de 90mg/kg, com aplicao subcutnea, trs vezes semanalmente. Os benefcios do tratamento com DMSO para ces com amiloidose renal ainda controverso (MORAIS; DI BARTOLA, 2008). Com a utilizao da Colchicina, h um prejuzo na liberao de amilide A srico a partir de hepatcitos. Em seres humanos que apresentam febre mediterrnea familiar, sendo esta um tipo de amiloidose familiar, esta droga consegue evitar o desenvolvimento da doena. Com este medicamento, pode-se conseguir tambm uma estabilizao da funo renal em pacientes que apresentam sndrome nefrtica, mas que ainda no estejam manifestando uma insuficincia renal. No momento em que esta insuficincia se apresente, no h mais indcios de benefcios conseguidos atravs do uso desta droga. H a possibilidade da ocorrncia de vmito, diarria e neutropenia idiossincrtica nos ces em tratamento (MORAIS; DI BARTOLA, 2008).

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Segundo Joo et al. (2008), ainda no existe um tratamento que seja dirigido aos depsitos que j se encontram estabelecidos nos tecidos. No existe um tratamento curativo de acordo com Johnson (2008). De acordo com Morais e Di Bartola (2008), a administrao de Colchicina durante a fase de pr-deposio de amilide pode at evitar o desenvolvimento da doena. Na frao rpida da fase de deposio, a utilizao da Colchicina retarda, porm no evita a deposio de amilide no tecido, enquanto que o uso de DMSO pode promover a dissoluo dos depsitos de amilide e um declnio persistente na concentrao de amilide A srico (AAS). J na frao de plat, em fase de deposio, no h mais benefcios com a administrao de Colchicina ou de DMSO. A teraputica a ser adotada frequentemente se relaciona com a classificao da amiloidose. Em humanos, por exemplo, a amiloidose primria responde melhor ao tratamento quimioterpico, podendo, inclusive, haver a interrupo da progresso da doena, com a estabilizao e melhoria dos sintomas observados (SELVANAYAGAM et al., 2007 apud CABEDA et al., 2009). O tratamento especfico tem o intuito de eliminar o clone anormal de plasmcitos, que responsvel pela produo de cadeias leves amiloidognicas (LESTRE et al., 2009) Em medicina humana, j existem terapias novas ainda em fase de investigao, relacionadas populao clonal de plasmcitos e reabsoro dos depsitos de amilide (COMENZO, 2007 apud LESTRE et al., 2009). Os estudos recentes indicam estratgias promissoras para que seja realizada a estabilizao das estruturas nativas das protenas amiloidognicas, com a possibilidade de inibir a formao do amilide e destruir os depsitos com a utilizao dos anticorpos sintticos (SELVANAYAGAM et al., 2007 apud CABEDA et al., 2009).

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3. CONSIDERAES FINAIS A amiloidose uma condio que pode ser encontrada como conseqncia de vrias enfermidades. Com o conhecimento de como ela se comporta, fica mais fcil se atentar para a possibilidade da ocorrncia da mesma, fazendo com que uma tentativa de diagnstico precoce seja possibilitada. O clnico deve ficar atento para o fato da possibilidade desta condio estar ocorrendo, para que se consiga entrar com tratamento de suporte o quanto antes. Diagnosticando precocemente a amiloidose, a possibilidade do estabelecimento da terapia de suporte e do uso precoce de medicamentos que retardam a deposio de amilide nos rgos e tecidos j disponveis, permite a interrupo da progresso da doena ou a melhoria de sintomas. O mdico veterinrio possui um papel extremamente importante na conscientizao dos criadores, no sentido de que retirem da reproduo os animais que apresentam amiloidose ou que possuem grau de parentesco com algum indivduo que j tenha apresentado a doena. Desta forma, se possibilita a diminuio da incidncia desta enfermidade, em seu carter hereditrio.

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