GUIAS DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL 2010 INTRODUCCION El trmino enfermedades de transmisin sexual (ETS) se utiliza para referirse

a una variedad de sndromes clnicos causados por agentes patgenos que pueden ser adquiridos y transmitidos a travs de la actividad sexual. Los mdicos y otros profesionales de la salud desempean un papel fundamental en la prevencin y tratamiento de enfermedades de transmisin sexual. Estas directrices para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual tienen el propsito de ayudar en ese esfuerzo. Aunque estas directrices hacen hincapi en el tratamiento, las estrategias de prevencin y recomendaciones de diagnstico tambin se discuten. Estas recomendaciones deben ser consideradas como una fuente de orientacin clnica y no a las normas prescriptivas, los proveedores de atencin mdica deben tener siempre en cuenta las circunstancias clnicas de cada persona en el contexto de la prevalencia de la enfermedad local. Son aplicables a las diversas configuraciones de cuidado del paciente, incluidas las clnicas de planificacin familiar, consultorios mdicos privados, las organizaciones de atencin administrada y otros centros de atencin primaria. Estas directrices se centran en el tratamiento y el asesoramiento de los pacientes individuales y no abordan otros servicios e intervenciones que son esenciales para los esfuerzos de prevencin de ETS / virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de la comunidad. Mtodos Estas directrices han sido desarrolladas utilizando un proceso de varias etapas. A partir de 2008, los miembros del personal del CDC y los expertos del sector pblico y privado, con conocimientos en el campo de las enfermedades de transmisin sexual sistemtica literatura revisada mediante un enfoque basado en la evidencia (por ejemplo, resmenes publicados y artculos de revistas revisadas por pares), se centra en las enfermedades de transmisin sexual y la informacin que tena comunes disponibles desde la publicacin de las Directrices de 2006 para el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual (1). Miembros del personal y expertos del CDC ETS desarrollaron documentos de antecedentes y las tablas de evidencia que resumen el tipo de estudio (por ejemplo, ensayo controlado aleatorio o series de casos), la poblacin de estudio y entorno, tratamientos u otras intervenciones, medidas de resultado evaluadas, los resultados reportados, y los puntos dbiles y sesgos en el diseo y anlisis del estudio. Personal de los CDC se elabor un proyecto de documento sobre la base de esta revisin basada en la evidencia. En abril de 2009, esta informacin fue presentada en una reunin de consultores invitados (incluidos los profesionales pblicos y del sector privado, con conocimientos en el tratamiento de pacientes con enfermedades de transmisin sexual), cuando las revisiones relativas a la gestin de enfermedades de transmisin sexual se examin toda la evidencia de la literatura. En concreto, los participantes identificaron cuestiones clave en relacin con el tratamiento de ETS que surgi de las revisiones de la literatura y analiza la informacin disponible para responder a esas preguntas. El debate se centr en cuatro resultados principales de la terapia de

enfermedades de transmisin sexual para cada enfermedad: 1) el tratamiento de la infeccin basado en la erradicacin microbiolgica; 2) alivio de los signos y sntomas, y 3) la prevencin de las secuelas, y 4) la prevencin de la transmisin. Costo-efectividad y otras ventajas (por ejemplo, las formulaciones de dosis nica y terapia de observacin directa [dot]) de los regmenes especficos tambin se discutieron. Los consultores se evaluaron si las cuestiones identificadas eran pertinentes, los clasific por orden de prioridad, y respondieron a las preguntas usando la evidencia disponible. Adems, los consultores evaluaron la calidad de la evidencia que soporta las respuestas sobre la base del nmero, tipo y calidad de los estudios. Las secciones sobre el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis A (VHA infecciones) se basan en las recomendaciones publicadas anteriormente del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP) (2-4). Las recomendaciones para la deteccin de enfermedades de transmisin sexual durante el embarazo y la deteccin del cncer cervical se desarrollaron despus de personal de los CDC examin las recomendaciones publicadas por otras organizaciones profesionales, incluyendo el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG), Estados Preventive Services Task Force Unidos (USPSTF), y la ACIP. A lo largo de este informe, la evidencia utilizada como base para las recomendaciones especficas se discute brevemente. Ms completos, discusiones anotados de esas pruebas aparecern en los documentos de referencia que se publicarn en una edicin de suplemento de las revista Clinical Infectious Diseases. Cuando se recomienda ms de un rgimen teraputico, la secuencia aparece en orden alfabtico a menos que las opciones para el tratamiento se priorizan segn la eficacia, conveniencia o coste. Para aquellas infecciones con ms de un rgimen recomendado, casi todos los regmenes tienen una eficacia similar y tasas similares de intolerancia o toxicidad a menos que se especifique lo contrario. Regmenes recomendados deben utilizarse principalmente, regmenes alternativos pueden considerarse en casos de alergia a medicamentos importantes u otras contraindicaciones para los regmenes recomendados. Orientacin Prevencin clnica La prevencin y control de enfermedades de transmisin sexual se basan en las siguientes cinco estrategias principales: La educacin y el asesoramiento de las personas en situacin de riesgo sobre las formas de evitar enfermedades de transmisin sexual a travs de cambios en el comportamiento sexual y el uso de los servicios de prevencin recomendada; identificacin de las personas con infeccin asintomtica, y de las personas sintomticas con pocas probabilidades de acudir a los servicios de diagnstico y tratamiento; Diagnstico eficaz, tratamiento y orientacin de las personas infectadas; Evaluacin, tratamiento y asesoramiento de las parejas sexuales de las personas que estn infectadas con una ETS.

 La vacunacin previa a la exposicin de las personas en riesgo de enfermedades de transmisin sexual pueden prevenir con vacunas. La prevencin primaria de enfermedades de transmisin sexual se inicia con el cambio de los comportamientos sexuales que ponen a las personas en riesgo de infeccin. Los profesionales sanitarios tienen una oportunidad nica para proporcionar educacin y asesoramiento a sus pacientes (5,6). Como parte de la entrevista clnica, los proveedores de atencin mdica deben habitualmente y regularmente obtener historias sexuales de sus pacientes y la gestin de la direccin de la reduccin del riesgo, como se indica en este informe. Orientacin en la obtencin de una historia sexual est disponible en tecnologa anticonceptiva, 19 edicin (7) y en el plan de estudios proporcionada por ETS / VIH Centros de Formacin Prevencin de los CDC (http://www.stdhivpreventiontraining.org). Entrevistas y asesoramiento habilidades eficaces, que se caracteriza por el respeto, la compasin y una actitud sin prejuicios hacia los pacientes, son esenciales para la obtencin de una historia sexual completa y para la entrega de mensajes de prevencin eficaz. Tcnicas clave que pueden ser eficaces en la facilitacin de una buena relacin con los pacientes incluyen el uso de 1) preguntas abiertas (por ejemplo, "Dime acerca de los nuevos compaeros sexuales que ha tenido desde su ltima visita", y "Cul es tu experiencia con el uso de condones sido as "), 2) un lenguaje comprensible (" Alguna vez ha tenido una lcera o costra en el pene? "), y 3) la normalizacin de idioma (" Algunos de mis pacientes tienen dificultades para utilizar un condn en cada acto sexual Cmo es. por usted? "). El enfoque "de P Five" a la obtencin de una historia sexual es un ejemplo de una estrategia eficaz para la obtencin de informacin relativa a cinco reas clave de inters (Cuadro 1). Se deben hacer esfuerzos para asegurar que todos los pacientes son tratados con independencia de las circunstancias individuales (por ejemplo, capacidad de pago, la ciudadana o estatus migratorio, lenguaje hablado, o especficas prcticas sexuales). Los pacientes que buscan tratamiento o la deteccin de una enfermedad de transmisin sexual en particular deben ser evaluados para todas las enfermedades de transmisin sexual ms comunes. Todos los pacientes deben ser informados acerca de todas las enfermedades de transmisin sexual para los que se estn probando y notificados sobre las pruebas para enfermedades de transmisin sexual comunes (por ejemplo, herpes genital) que estn disponibles, pero no se realizan. STD / HIV Counseling Prevencin USPSTF recomienda alta intensidad conductual consejera para todos los adolescentes sexualmente activos y los adultos con mayor riesgo de enfermedades de transmisin sexual y el VIH (5,6). Todos los proveedores deben obtener de forma rutinaria una historia sexual de sus pacientes y fomentar la reduccin de riesgos mediante diversas estrategias, la entrega efectiva de los mensajes de prevencin requiere que los proveedores comuniquen mensajes de reduccin de riesgos generales relacionados con el cliente y que los proveedores de educar al cliente sobre las acciones especficas que pueden reducir el riesgo de ETS / VIH (por ejemplo, la abstinencia, el uso del condn, lo que limita el nmero de parejas sexuales, la modificacin de las prcticas sexuales, y la vacunacin), cada uno de los cuales se analiza por separado en este informe (ver Mtodos de

prevencin). Asesora La prevencin es ms eficaz si se proporciona de manera libre de prejuicios y con empata adecuada a la cultura del paciente, idioma, sexo, orientacin sexual, edad y nivel de desarrollo. Enfoques de asesoramiento interactivos dirigidos a riesgo de un paciente personal, las situaciones en las que se produce el riesgo y el uso de estrategias personalizadas para establecer objetivos son eficaces en enfermedades de transmisin sexual / VIH (5,6). Uno de ellos, conocido como consejera de prevencin centrada en el cliente de ETS / VIH, consiste en la adaptacin de un debate sobre la reduccin del riesgo a la situacin individual del paciente. Consejera centrada en el cliente puede aumentar la probabilidad de que los pacientes se compromete o mejora las prcticas de reduccin de riesgos actuales, sobre todo entre las personas que buscan atencin de las ETS. Uno de ellos, conocido como Proyecto RESPECT, demostr que una intervencin breve orientacin condujo a una reduccin en la frecuencia de los comportamientos relacionados con el riesgo de ETS / VIH y result en tasas de adquisicin bajos de enfermedades de transmisin sexual curables, como la tricomoniasis, clamidia, gonorrea y sfilis (8, 9). Modelos de prctica basada en el respeto del proyecto se han aplicado con xito en entornos basados en las clnicas. Otros enfoques se basan en la entrevista motivacional para mover clientes hacia metas alcanzables de reduccin del riesgo. CDC ofrece informacin adicional sobre estas y otras intervenciones conductuales eficaces en http://effectiveinterventions.org. Asesoramiento interactivo puede ser utilizado eficazmente por todos los proveedores de atencin de la salud, consejeros y otro personal clnico entrenado en enfoques de asesoramiento. Amplia formacin no es un requisito previo para la orientacin eficaz de reduccin de riesgos, sin embargo, la calidad de la consejera se mejora cuando los proveedores reciben capacitacin en mtodos de asesora para la prevencin y mtodos de desarrollo de habilidades, los proveedores se observan peridicamente en la prestacin de asesoramiento y dar una respuesta inmediata por parte de personas con experiencia en el enfoque de orientacin, los consejeros se evalan peridicamente y pacientes les pidi que evaluaran su nivel de satisfaccin, y los proveedores tienen acceso a la asistencia de expertos o referencia para las situaciones difciles. Capacitacin en consejera centrada en el cliente est disponible a travs de las ETS / VIH Centros de Formacin Prevencin de los CDC (http://www.stdhivpreventiontraining.org). Adems de la consejera de prevencin individual, vdeos y presentaciones de grupos grandes pueden proporcionar informacin explcita sobre las ETS y la instruccin para reducir la transmisin de enfermedades (por ejemplo, cmo usar correctamente los condones). Estrategias grupales han sido eficaces para reducir la incidencia de enfermedades de transmisin sexual, entre otras personas de alto riesgo, incluyendo aquellos que asisten a las clnicas de enfermedades de transmisin sexual (10). Debido a que la incidencia de algunas enfermedades de transmisin sexual, en particular la sfilis, es mayor en las personas infectadas por el VIH, el uso de la consejera STD centrado en el cliente para las personas infectadas por el VIH ha sido fuertemente alentada por los organismos de salud pblica y otras organizaciones de salud. Las guas de consenso emitidas por los CDC, la

Administracin de Recursos y Servicios de Salud, la Asociacin de Medicina del VIH de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos y los Institutos Nacionales de Salud insisten en que la evaluacin del riesgo de ETS / VIH, Deteccin de ETS, y el asesoramiento centrado en el cliente la reduccin del riesgo deben ser proporcionados de forma rutinaria a las personas infectadas por el VIH (11). Varios mtodos especficos han sido diseados para el mbito de la atencin del VIH (12-14), y la informacin adicional con respecto a estos enfoques est disponible en http://effectiveinterventions.org.

Mtodos de prevencin La abstinencia y la reduccin del nmero de parejas sexuales na forma segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisin sexual es abstenerse de tener sexo oral, vaginal y anal, o estar en una relacin a largo plazo, mutuamente mongama con una pareja no infectada. Para las personas que estn recibiendo tratamiento para una enfermedad de transmisin sexual (o cuyas parejas estn en tratamiento), el asesoramiento que fomenta la abstinencia de relaciones sexuales hasta que se complete el curso completo de la medicacin es crucial. Un anlisis ms exhaustivo de la abstinencia y otras prcticas sexuales que pueden ayudar a las personas a reducir su riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual que est disponible en la tecnologa anticonceptiva, 19a Edicin (7). Para las personas que se embarcan en una relacin mutuamente mongama, la deteccin de enfermedades de transmisin sexual comunes antes de iniciar las relaciones sexuales pueden reducir el riesgo de transmisin de enfermedades futuras. La vacunacin previa a la exposicin Vacunacin previa a la exposicin es uno de los mtodos ms eficaces para la prevencin de la transmisin de algunas enfermedades de transmisin sexual. Existen dos vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH), estn disponibles para las mujeres de entre 9 a 26 aos para prevenir lesiones precancerosas y el cncer cervical (15,16): la vacuna tetravalente contra el VPH (Gardasil) y la vacuna bivalente contra el VPH (Cervarix). Gardasil tambin evita que las verrugas genitales. La vacunacin sistemtica de mujeres de entre 11 y 12 aos se recomienda, ya sea con la vacuna, al igual que la vacunacin de puesta al da para las mujeres de entre 13-26 aos. Gardasil puede administrarse a los varones de 9-26 aos para prevenir las verrugas genitales (17). Los detalles relativos a la vacunacin contra el VPH estn disponibles en www.cdc.gov / std / hpv. Vacunacin contra la hepatitis B se recomienda para todos los no vacunados, las personas no infectadas que se estn evaluando para una enfermedad de transmisin sexual (3,4). Adems, las vacunas contra la hepatitis A y B se recomiendan para los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y usuarios de drogas inyectables (UDI) (2-4), cada una de estas vacunas tambin se debe administrar a las personas infectadas por el VIH que no tienen sin embargo, ha infectado con uno o ambos tipos de virus de la hepatitis. Los detalles relativos a la vacunacin contra la hepatitis A y B estn disponibles en http://www.cdc.gov/hepatitis. condones masculinos Cuando se usan sistemtica y correctamente, los condones masculinos de ltex son altamente efectivos en la prevencin de la transmisin sexual de la infeccin por el VIH. En las relaciones heterosexuales serodiscordantes.

(Es decir, las que implican uno infectado y una pareja no infectada) en la que se utilizaron constantemente condones, los socios VIH-negativos fueron 80% menos propensas a ser infectados por el VIH en comparacin con las personas en relaciones similares en los que no se utilizaron condones (18). Por otra parte, los estudios muestran que los condones pueden reducir el riesgo de contraer otras enfermedades de transmisin sexual, como la clamidia, la gonorrea y la tricomoniasis, mediante la limitacin de las infecciones del tracto genital inferior, los condones tambin pueden reducir el riesgo de las mujeres desarrollan enfermedad inflamatoria plvica (PID) (19,20). Adems, el uso sistemtico y correcto de preservativos de ltex reduce el riesgo de herpes genital, sfilis y chancroide cuando el rea infectada o el rea de posible contacto est cubierta, aunque los datos de este efecto son ms limitadas (21-24). Informacin adicional est disponible en www.cdc.gov / condomeffectiveness / latex.htm. Los estudios de cohorte han demostrado que los condones protegen contra la adquisicin de la infeccin genital por el VPH. Un estudio prospectivo en mujeres recin sexualmente activas que asistan a la universidad demostrado que el uso del preservativo y correcta se asoci con una reduccin del 70% en el riesgo de transmisin del VPH (25). El uso de condones tambin parece reducir el riesgo de enfermedades asociadas al VPH (por ejemplo, verrugas genitales y cncer cervical) y mitigar las consecuencias adversas de la infeccin con el VPH. El uso del condn se ha asociado con mayores tasas de regresin de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) y el aclaramiento de la infeccin por VPH en las mujeres (26) y con la regresin de las lesiones de pene asociado al VPH en los hombres (27). Los condones estn regulados como productos sanitarios y estn sujetas a un muestreo aleatorio y las pruebas por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA). Cada condn de ltex fabricado en los Estados Unidos se prueba electrnicamente para los agujeros antes de su envasado. Las tasas de rotura del preservativo durante las relaciones sexuales y la abstinencia son aproximadamente dos condones rotos por cada 100 condones usados en los Estados Unidos. El fracaso de los condones para protegerse contra la transmisin de enfermedades de transmisin sexual o embarazos no deseados por lo general como resultado del uso inconsistente o incorrecto en lugar de la rotura del condn (28). Los condones masculinos hechos de materiales que no sean de ltex estn disponibles en los Estados Unidos. Existen dos categoras generales de preservativos sin ltex. El primer tipo est hecho de poliuretano u otro material sinttico y proporciona proteccin contra las ETS / VIH y el embarazo igual a la de los condones de ltex (29). Estos pueden ser sustituidos por los condones de ltex por personas con alergia al ltex. A pesar de que han tenido mayores tasas de rotura y deslizamiento en comparacin con los condones de ltex y son generalmente ms costosos, las tasas de embarazo entre las mujeres cuyas parejas usan estos condones son similares a los patologa asociada con el uso de condones de ltex (30). El segundo tipo son los condones de membrana natural (con frecuencia llamados condones "naturales" o, de forma incorrecta, los condones de piel de cordero ""). stos condones se hacen generalmente de cordero ciego y pueden tener poros de hasta 1500 nm de dimetro. A pesar de estos poros no permiten el paso de los espermatozoides, que son ms de 10 veces el dimetro del VIH y ms de 25 veces mayor que la del VHB (29). Por otra parte, los estudios de laboratorio demuestran que la transmisin de ETS viral puede ocurrir con los condones de membrana natural (29). No se recomienda el uso de condones de membranas naturales para la prevencin de enfermedades de transmisin sexual. Los proveedores deben aconsejar a sus pacientes que los condones se deben usar consistente y correctamente para ser eficaz en la prevencin de enfermedades de transmisin sexual, con instrucciones sobre el uso correcto del condn puede ser til. Comunicar las siguientes

recomendaciones pueden ayudar a asegurar que los pacientes que usan condones masculinos correctamente: Use un condn nuevo con cada acto sexual (es decir, oral, vaginal y anal). Maneje cuidadosamente el condn para evitar daarlo con las uas, los dientes u otros objetos afilados. Pngase el condn despus de que el pene est erecto y antes de cualquier contacto genital, oral o anal con la pareja. Use solamente lubricantes a base de agua (por ejemplo, KY Jelly, Astroglide, Aqualube y glicerina) con los condones de ltex. Lubricantes a base de aceite (por ejemplo, vaselina, manteca, aceite mineral, aceites para masajes, lociones para el cuerpo, y el aceite de cocina) pueden debilitar el ltex y no deben ser utilizados. Garantizar una adecuada lubricacin durante el sexo vaginal y anal, lo que podra requerir el uso de lubricantes a base de agua exgenos. Para evitar que el condn se resbale, sostenga el condn firmemente contra la base del pene durante la abstinencia, y se retire mientras el pene est erecto.

condones Femeninos Los estudios de laboratorio indican que el condn femenino (Reality) es una barrera mecnica eficaz de virus, incluido el VIH, y de semen. La primera condn femenino aprobado para su uso en los Estados Unidos consisti en una funda de poliuretano lubricado con un anillo en cada extremo que se inserta en la vagina. Una versin ms reciente hecha de nitrilo ahora est disponible en los Estados Unidos. Un nmero limitado de estudios clnicos han evaluado la eficacia de los condones femeninos en la proteccin contra las ETS, incluido el VIH (31,32). Aunque los condones femeninos son costosos en comparacin con los condones masculinos, las parejas sexuales deben considerar el uso de un condn femenino cuando un condn masculino no puede ser utilizado correctamente. El preservativo femenino se ha utilizado tambin para la proteccin de las ETS / VIH durante el coito anal receptivo (33); aunque podra proporcionar algn tipo de proteccin en esta configuracin, su eficacia sigue siendo desconocido. Los diafragmas cervicales En estudios de observacin, el uso del diafragma se ha demostrado para proteger contra la gonorrea cervical, clamidia, tricomoniasis y (34). Un estudio reciente examin el efecto del uso de un diafragma ms policarbofil (Replens) lubricante en la adquisicin del VIH en las mujeres en frica en relacin con el uso del condn masculino solo. El estudio revel que ni el diafragma ni el gel lubricante proporcionan efecto protector adicional en comparacin con el uso exclusivo del condn (35). Del mismo modo, no hay diferencia por grupo de estudio de la tasa de adquisicin de la clamidia o la gonorrea se produjo, sin embargo, los datos de los participantes que reportaron siguiendo el protocolo para el uso de estos productos sugieren que el uso constante de la membrana ms gel podra reducir la adquisicin de la gonorrea (36 ). Los diafragmas no se debe confiar en que la nica fuente de proteccin contra la infeccin por el VIH. El diafragma y el nonoxinol-9 (N-9) el uso de espermicidas se han asociado con un mayor riesgo de infecciones urinarias bacterianas en las mujeres (37).

Los microbicidas tpicos y espermicidas Los estudios que examinan microbicidas tpicos no especficos para la prevencin de VIH y enfermedades de transmisin sexual han demostrado que estos productos son ineficaces (38,39). Los estudios de los espermicidas que contienen N-9 han demostrado que no deben ser recomendados para las ETS / VIH (40), y los ensayos controlados aleatorios ms recientes no han demostrado un efecto protector contra la transmisin del VIH de BufferGel (un agente tampn vaginal), Carraguard (un derivado de carragenina) (41), sulfato de celulosa (un inhibidor de la entrada del VIH), (42) y SAVVY (1,0% C31G, un agente tensioactivo) (43,44). Los resultados iniciales de un estudio en el que los participantes utilizaron 0,5% PRO2000 gel vaginal (polianin un polmero sinttico que bloquea la entrada celular de VIH) sobre una base diaria pareca prometedor, la reduccin de la tasa de adquisicin de VIH en un 30% con respecto a ninguna de gel (45). Sin embargo, un reciente ensayo aleatorio de aproximadamente 9.000 mujeres no mostraron ningn efecto protector (46). Agentes antirretrovirales tpicos para la prevencin del VIH parecen ms prometedoras. El uso de gel de tenofovir durante las relaciones sexuales reduce significativamente la tasa de transmisin del VIH (es decir, en un 39%) en un estudio de mujeres de frica del Sur (47). Se estn realizando estudios adicionales para dilucidar los regmenes de dosificacin ptimos para este medicamento. Otros productos que siguen siendo objeto de estudio, incluyendo VivaGel, un microbicida vaginal tpica. Una lista de los productos en desarrollo se mantiene por la Alianza para el Desarrollo de Microbicidas en www.microbicide.org. La deteccin de la infeccin por el VIH: La deteccin y establecer el diagnstico Todas las personas que buscan evaluacin y tratamiento para enfermedades de transmisin sexual deben ser examinados para la infeccin por VIH. La exploracin debe ser rutina, independientemente de si el paciente se sabe o se sospecha que tienen riesgos especficos de comportamiento para la infeccin por VIH. Consentimiento e Informacin Pretest Los CDC recomiendan la prueba del VIH para los pacientes de 13 a 64 aos en todos los entornos de atencin de salud (77). Los pacientes deben ser informados de que se realiza la prueba, pero les da la opcin de rechazar o aplazar la prueba (es decir, siempre con las pruebas opt-out) (128). Sancin se infiere a menos que el paciente se niega verbalmente pruebas. Consentimiento por escrito por separado para las pruebas del VIH no debera ser necesario, en la mayora de las instalaciones, el consentimiento general para la atencin mdica se considera suficiente para abarcar el consentimiento para la prueba del VIH. Proporcionar asesoramiento sobre la prevencin, junto con las pruebas de diagnstico del VIH o como parte de los programas de deteccin del VIH no es un requisito en los entornos de atencin de salud. Adems, las pruebas de opt-out de rutina (en vez del consentimiento informado por escrito tradicional, con asesoramiento previo y posterior a la prueba) puede ser excluida en algunas jurisdicciones por las leyes y reglamentos locales, aunque muchas autoridades estatales y locales han actualizado las leyes y reglamentos para facilitar la adopcin de las pruebas de opt-out de rutina. Informacin acerca de las regulaciones en jurisdicciones especficas est disponible a travs del Centro Nacional de Consulta clnicos en www.nccc.ucsf.edu. Prevencin Asesoramiento Consejera prevencin debe ser ofrecido y alent en todos los centros de salud que atienden a pacientes de alto riesgo (por ejemplo, las clnicas de enfermedades de transmisin sexual), ya que estas instalaciones rutinariamente obtienen informacin acerca de los comportamientos que ponen a las personas en alto riesgo de contraer el VIH. Consejera de prevencin no tiene que ser

explcitamente vinculado a las pruebas del VIH. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser ms propensos a pensar en el VIH y considerar su conducta relacionada con los riesgos cuando se someten a una prueba de VIH. Prueba del VIH presenta una excelente oportunidad para proporcionar o hacer arreglos para consejera de prevencin para ayudar con los cambios de comportamiento que pueden reducir el riesgo de contraer la infeccin por el VIH. Establecer el diagnstico de la infeccin por VIH La infeccin por VIH puede ser diagnosticada por pruebas serolgicas que detectan anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2 y por las pruebas virolgicas que pueden detectar antgenos del VIH o de cido ribonucleico (ARN). La determinacin de anticuerpos se inicia con una prueba de deteccin sensibles (por ejemplo, el inmunoensayo enzimtico convencional o rpida [EIA]). Pruebas serolgicas disponibles en la actualidad son tanto altamente sensible y especfica y pueden detectar todos los subtipos conocidos de VIH-1. La mayora tambin puede detectar variantes del VIH-2 y no comunes de VIH-1 (por ejemplo, Grupo de Grupo O y N). El advenimiento de la prueba rpida del VIH serolgico ha permitido a los mdicos a realizar un diagnstico presuntivo exacta de la infeccin por VIH en menos de media hora, lo que podra facilitar la identificacin de las aproximadamente 250.000 personas que se calcula que viven con VIH sin diagnosticar en los Estados Unidos (127). Pruebas de deteccin reactivos deben ser confirmadas por una prueba de anticuerpos suplementarios (por ejemplo, Western blot [WB] e inmunofluorescencia indirecta [IFI]) o una prueba virolgica (es decir, el ensayo de ARN del VIH-1) (132). Un resultado positivo de anticuerpos confirmada indica que una persona est infectada con el VIH y capaz de transmitir el virus a otras personas. Anticuerpos contra el VIH es detectable en al menos el 95% de los pacientes dentro de los 3 meses despus de la infeccin. Aunque una prueba de anticuerpos negativa generalmente indica que una persona no est infectada, las pruebas de anticuerpos no pueden excluir una infeccin reciente. Pruebas virolgicas para el VIH-1 ARN tambin se pueden utilizar para identificar la infeccin aguda en las personas que son negativos para anticuerpos contra el VIH. La mayora de las infecciones por VIH en los Estados Unidos estn causadas por el VIH-1. Sin embargo, la infeccin por el VIH-2 se debe sospechar en personas que tienen factores de riesgo epidemiolgico o una presentacin clnica inusual. Los factores epidemiolgicos asociados a la infeccin por el VIH-2 incluyen haber vivido en o tener una pareja sexual de una zona endmica del VIH-2 (por ejemplo, frica Occidental y algunos pases europeos como Portugal, donde la prevalencia del VIH-2 en sentido ascendente), tener una pareja sexual sabe que est infectado con el VIH-2, o haber recibido una transfusin de sangre o inyeccin no estril en un rea del VIH-2 es endmico. Las pruebas especficas para el VIH-2 tambin est indicada cuando existe evidencia clnica de la infeccin por el VIH, pero las pruebas de anticuerpos del VIH-1 o VIH-1 carga viral son negativos, o cuando el VIH-1 Resultados del BM muestran el patrn indeterminado inusual de gag (p55, p24 , p17), adems de pol (p66, p51, p31) bandas en la ausencia de env (gp160, gp120, gp41) bandas. Los proveedores de salud deben tener conocimiento acerca de la infeccin aguda por VIH y los sntomas y signos del sndrome retroviral agudo, que se desarrolla en el 50% -80% de los pacientes con infeccin aguda. Sndrome retroviral agudo se caracteriza por sntomas inespecficos, como fiebre, malestar general, linfadenopata y erupcin cutnea. Con frecuencia se produce en las primeras semanas despus de la infeccin por VIH, antes de los resultados de pruebas de anticuerpos se vuelven positivos. La sospecha de sndrome retroviral agudo debera dar como resultado en las pruebas de cido nucleico del sistema (ARN del VIH en plasma), adems de una prueba de anticuerpos del VIH para detectar la presencia de VIH. Una prueba de cido nucleico del VIH positivo debe ser confirmado por pruebas de anticuerpos despus de la seroconversin

documento. Pacientes con infeccin aguda son muy contagiosas durante esta etapa de la infeccin debido a la concentracin de virus en el plasma y las secreciones genitales es muy elevada (125 133). La terapia antirretroviral puede beneficiar a la salud de las personas con infeccin por VIH adquirida recientemente y reducir su capacidad de infeccin para los dems, pero la evidencia para apoyar esta recomendacin an no es concluyente y espera los resultados de varios ensayos clnicos actualmente en curso (129). No obstante, los pacientes con infeccin aguda por VIH deben ser remitidos inmediatamente a un proveedor de atencin clnica del VIH. El diagnstico de la infeccin por el VIH debera impulsar los esfuerzos para reducir los comportamientos que podran transmitir el VIH a otros (134). Las siguientes son recomendaciones especficas que se aplican a las pruebas para la infeccin por VIH: Pruebas de deteccin del VIH se recomienda para todas las personas que buscan evaluacin y tratamiento para enfermedades de transmisin sexual. Prueba del VIH debe ser voluntaria y libre de coaccin. Los pacientes no deben ser probados sin su conocimiento. Pruebas de deteccin del VIH despus de notificar al paciente que se realiza la prueba del VIH (a menos que el paciente se niegue) se recomienda en todos los entornos de atencin de salud. El consentimiento firmado especfico para las pruebas del VIH no debera ser necesario. En la mayora de los ajustes, el consentimiento informado general para la atencin mdica se considera suficiente para abarcar el consentimiento informado para la prueba del VIH. Se debe considerar El uso de pruebas rpidas de VIH, especialmente en las clnicas, donde una gran proporcin de los pacientes no regresan por los resultados de pruebas de VIH. Pruebas de deteccin positiva para anticuerpos contra el VIH deben ser confirmados por una prueba adicional antes del diagnstico de la infeccin por el VIH puede establecerse. Los proveedores deben estar alerta ante la posibilidad de una infeccin aguda por VIH y llevar a cabo un anlisis de cidos nucleicos, adems de una prueba de anticuerpos contra el VIH, si est indicado. Las personas sospechosas de infeccin por VIH adquirida recientemente deben ser referidos para consulta inmediata con un especialista en enfermedades infecciosas. Las personas con infeccin por VIH de diagnstico reciente que reciben atencin en el marco del tratamiento de ETS deben ser informados de la importancia de iniciar rpidamente la atencin mdica, la eficacia de los tratamientos contra el VIH, y acerca de qu esperar al entrar en la atencin mdica para la infeccin por el VIH (131). En situaciones no urgentes, la evaluacin inicial de los pacientes con VIH por lo general incluye lo siguiente: historia mdica detallada, incluyendo antecedentes de abuso sexual o de toxicomana, antecedentes de vacunacin, enfermedades de transmisin sexual previas, antecedentes de viajes y de evaluacin de los sntomas o diagnsticos relacionados con el VIH especficos; examen fsico, incluyendo un examen ginecolgico para las mujeres; Pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis (en mujeres realiza la prueba de Papanicolaou y examen en fresco o cultivo de las secreciones vaginales de Trichomonas vaginalis); Prueba de la tuberculina (a veces referido como un derivado proteico purificado); anlisis de orina, y radiografa de trax. Ensayo de tipo especfico para la infeccin por HSV-2 puede ser considerada si el herpes estado de infeccin es desconocida. La primera dosis de la vacuna contra la hepatitis A y la hepatitis B se debe administrar en esta primera visita a las personas no vacunadas anteriormente para las cuales se recomienda la vacuna (vase Hepatitis A y Hepatitis B). En visitas posteriores, cuando los resultados de las pruebas de laboratorio disponibles, la terapia antirretroviral puede ofrecerse sobre la base de las orientaciones existentes (129). Recomendaciones para la profilaxis de las

infecciones oportunistas y las vacunaciones en adultos y adolescentes infectados por el VIH estn disponibles (130,131). Los proveedores deben estar alerta ante la posibilidad de nuevas enfermedades de transmisin sexual o recurrente y deben tratar agresivamente tales condiciones. El diagnstico de una ETS en una persona infectada por VIH indica en curso o los comportamientos de alto riesgo recurrente y debe impulsar referencia para el asesoramiento. Debido a que muchas ETS son asintomticas, la investigacin rutinaria de ETS curables (por ejemplo, la sfilis, la gonorrea y la clamidia) debe ser realizada al menos anualmente, para todas las personas sexualmente activas, el VIH-positivos. Las mujeres deben ser examinados anualmente por lesiones precursoras del cncer cervical con pruebas de Papanicolaou del cuello uterino. Deteccin de ETS ms frecuente podra ser adecuada en funcin de los comportamientos individuales de riesgo, la epidemiologa local de ETS, y si ETS incidentes son detectados mediante cribado o por la presencia de sntomas. Infeccin por el VIH identificado recientemente podra no haber sido recientemente adquirida; personas recin diagnosticados con VIH podran estar en cualquier etapa de la infeccin. Por lo tanto, los proveedores de atencin de la salud deben estar atentos a los sntomas o signos que sugieran infeccin avanzada por el VIH (por ejemplo, fiebre, prdida de peso, diarrea, tos, falta de aire, y la candidiasis oral). La presencia de cualquiera de estos sntomas debe solicitar la remisin urgente de un proveedor de enfermedades infecciosas. Del mismo modo, los proveedores deben estar atentos a los signos de los trastornos psicolgicos y estar preparados para derivar a los pacientes en consecuencia (vase Orientacin para los pacientes con infeccin por el VIH y remisin a servicios de apoyo). Consejera para pacientes con infeccin por el VIH y remisin a servicios de apoyo Las personas que obtienen un resultado positivo para el VIH deben recibir consejera de prevencin antes de abandonar el lugar de la prueba. Estas personas deben recibir o ser referido para una evaluacin mdica y, si est indicado, se dispone de servicios psicolgicos y de comportamiento determinado por una evaluacin psicosocial completa, que tambin se puede utilizar para identificar los comportamientos de alto riesgo. Los proveedores que se refieren a sus pacientes con VIH a otros profesionales deberan establecer medios para asegurar que estos pacientes estn vinculadas con xito para este tipo de servicios, en especial a la atencin mdica en curso. Los proveedores deben esperar que las personas estn angustiados cuando comunique por primera vez de un resultado positivo en la prueba del VIH. Estas personas se enfrentan a mltiples retos importantes de adaptacin, incluyendo hacer frente a las reacciones de los dems a una enfermedad estigmatizante, el desarrollo y la adopcin de estrategias para mantener la salud fsica y emocional, iniciar cambios en el comportamiento para prevenir la transmisin del VIH a otras personas, y reducir el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual adicionales . Muchas personas requerirn asistencia en la toma de decisiones reproductivas, el acceso a servicios de salud, y hacer frente a los cambios en las relaciones personales. Por lo tanto, los servicios conductuales y psicosociales son una parte integral de la atencin de salud para las personas infectadas por el VIH. Los pacientes que dieron positivo para el VIH tienen necesidades nicas. Algunos pacientes requieren referencia para las intervenciones conductuales especficas (por ejemplo, un programa de abuso de sustancias), los trastornos de salud mental (por ejemplo, depresin), o angustia emocional. Otros pueden requerir asistencia para obtener y mantener el empleo y la vivienda. Las mujeres deben ser aconsejadas o se hace referencia adecuada sobre las opciones reproductivas y las opciones anticonceptivas, y los pacientes con mltiples problemas psicosociales podran ser candidatos para el asesoramiento y los servicios de reduccin de los riesgos. Las siguientes son recomendaciones especficas de asesoramiento sobre el VIH y referencias:

 Las personas que obtienen un resultado positivo para anticuerpos contra el VIH deben recibir consejera, ya sea en el sitio oa travs de referencias, sobre las consecuencias conductuales, psicosociales y mdicos de la infeccin por VIH. Los proveedores de salud deben estar alerta para condiciones mdicas o psicosociales que requieren atencin inmediata. Los proveedores deben evaluar las necesidades de las personas con diagnstico reciente de la atencin mdica inmediata o de apoyo y ellos deben vincular a los servicios prestados por el personal de atencin de la salud con experiencia en la atencin a las personas infectadas por el VIH. Esas personas podran necesitar atencin mdica o servicios de abuso de sustancias, los trastornos de salud mental, angustia emocional, consejera reproductiva, consejera de reduccin de riesgos y manejo de casos. Los proveedores deben seguir para asegurar que los pacientes han recibido los servicios necesarios. Los pacientes deben ser educados sobre la importancia de la atencin mdica de seguimiento, as como lo que puede esperar. Varias intervenciones exitosas, innovadoras para la prevencin del VIH se han desarrollado para las poblaciones en riesgo diversos, y estos pueden ser replicados o adaptados localmente (1114,135,136). Participacin de las organizaciones no gubernamentales y organizaciones de base comunitaria podra complementar esos esfuerzos en el mbito clnico. Gestin de Sex Partners y socios de drogas inyectables Los mdicos evalan las personas infectadas por el VIH deben determinar si los socios deben ser notificados respecto a la posible exposicin al VIH (77.137). En el contexto de la gestin del VIH, el trmino "socio" incluye no slo a las parejas sexuales, sino personas que comparten jeringas u otro equipo de inyeccin. Notificacin a la pareja es un componente importante de la gestin de la enfermedad, ya que el diagnstico precoz y el tratamiento de la infeccin por el VIH pueden reducir la morbilidad y ofrecer la oportunidad de fomentar comportamientos de reduccin de riesgos. Notificacin a la pareja para la infeccin por el VIH debe ser confidencial. Orientaciones especficas respecto a la notificacin del cnyuge vara segn la jurisdiccin. Recomendaciones detalladas relativas a la identificacin, notificacin, diagnstico y tratamiento de las parejas expuestas estn disponibles en las Recomendaciones para Servicios para Socios Programas para la infeccin por VIH, sfilis, gonorrea, e infecciones por clamidia (137). Dos procesos de notificacin complementarias, derivacin de pacientes y la derivacin del prestador, se pueden utilizar para identificar a los socios. Con la referencia de pacientes, los pacientes informan directamente a sus socios de su exposicin a la infeccin por el VIH, mientras que con la derivacin del prestador, el personal del departamento de salud capacitados localizar socios sobre la base de informacin proporcionada por el paciente. Durante el proceso de notificacin de la derivacin del prestador, la confidencialidad de los pacientes est protegida, cuyos nombres no se revelan a los socios que se notifican. Muchos departamentos de salud estatales y Enfermedades que se caracterizan por lceras genitales, anales o perianal En los Estados Unidos, la mayora de los pacientes jvenes y sexualmente activas que tienen lceras genitales, anales o perianal tienen herpes genital o la sfilis sea. La frecuencia de cada condicin difiere segn el rea geogrfica y la poblacin, sin embargo, el herpes genital es el ms frecuente de estas enfermedades. Ms de un agente etiolgico (por ejemplo, el herpes y la sfilis) puede estar presente en una lcera genital, anal o perianal. Causas infecciosas menos comunes de las lceras genitales, anales o perianal incluyen chancroide y donovanosis. HSV, sfilis y chancroide se han asociado con un mayor riesgo de transmisin del VIH, y las lesiones genitales, anales o

perianal podra estar asociado con condiciones que no son de transmisin sexual (por ejemplo, la levadura, el trauma, carcinoma, aftas, exantema fijo, y la psoriasis). Un diagnstico basado slo en la historia clnica del paciente y el examen fsico con frecuencia es inexacta. Por lo tanto, todos los pacientes que tienen lceras genitales, anales o perianales deben ser evaluados con una prueba serolgica para la sfilis y una evaluacin de diagnstico de herpes genital, en los lugares donde el chancroide es frecuente, tambin se debe realizar una prueba para Haemophilus ducreyi. Las pruebas especficas para la evaluacin de las lceras genitales, anales o perianal incluyen: 1) la sfilis serologa y examen en campo oscuro; 2) la cultura para el VHS o el ensayo de PCR para HSV, y 3) las pruebas serolgicas para anticuerpos especficos del tipo HSV. Ninguna prueba PCR aprobado por la FDA para diagnosticar tanto el herpes o la sfilis est disponible en los Estados Unidos, sin embargo, estas pruebas se pueden realizar en los laboratorios clnicos que han desarrollado sus propias pruebas y han llevado a cabo un estudio de verificacin de Mejoramiento de Laboratorio Clnico Enmienda (CLIA). Serologa tipo-especfica para HSV-2 puede ser til en la identificacin de las personas con herpes genital (vase el herpes genital, pruebas serolgicas especficas de tipo). Adems, una biopsia de la lcera genital, anal o perianal puede ayudar a identificar la causa de las lceras que son inusuales o que no responden a la terapia inicial. Prueba del VIH se debe realizar en todas las personas con lceras genitales, anales o perianal que no se sabe que tienen la infeccin por el VIH (ver Consideraciones diagnsticas, secciones sobre la sfilis, chancroide y el herpes genital simplex virus). Los proveedores de salud con frecuencia deben tratar a los pacientes antes de los resultados de pruebas disponibles, porque el tratamiento temprano reduce la posibilidad de transmisin continua y porque el xito del tratamiento del herpes genital depende de la pronta iniciacin de la terapia. El mdico debe tratar de forma emprica para el diagnstico considerado ms probable sobre la base de la presentacin clnica y las circunstancias epidemiolgicas (incluyendo antecedentes de viaje), incluso despus de una evaluacin diagnstica completa, al menos el 25% de los pacientes con lceras genitales no tienen diagnstico confirmado por laboratorio.

chancroide
La prevalencia del chancroide ha disminuido en los Estados Unidos (93). Cundo se produce la infeccin, por lo general se asocia con brotes espordicos. A nivel mundial, el chancro blando parece haber disminuido tambin, aunque infeccin todava puede ocurrir en algunas regiones de frica y el Caribe. El chancroide, as como el herpes genital y la sfilis, es un factor de riesgo en la transmisin de la infeccin por el VIH (144). Un diagnstico definitivo de chancroide requiere la identificacin de H. ducreyi en medios de cultivo especiales que no est ampliamente disponible a partir de fuentes comerciales; incluso cuando se utilizan estos medios, la sensibilidad es <80% (145). Ninguna prueba PCR aprobado por la FDA para el H. ducreyi est disponible en los Estados Unidos, pero estas pruebas se pueden realizar en los laboratorios clnicos que han desarrollado su propia prueba de PCR y se han llevado a cabo un estudio de verificacin CLIA. La combinacin de una lcera y tierna genital supurativa adenopata inguinal dolorosa sugiere el diagnstico de chancroide (146). Un diagnstico probable de chancro blando, con fines clnicos y de vigilancia, se puede hacer si se cumplen todos los siguientes criterios: 1) el paciente tiene una o ms lceras genitales dolorosas, 2) el paciente no tiene evidencia de infeccin por T. pallidum por campo oscuro examen de exudado de la lcera o por una prueba serolgica para la sfilis realizado por lo menos 7 das despus de la aparicin de las lceras; 3) la presentacin clnica, la aparicin de las lceras genitales y, si est presente, linfadenopata regional son tpicos para el chancroide, y 4) una prueba para HSV realiza en el exudado de la lcera es negativo.

Tratamiento
El xito del tratamiento para la cura de la infeccin por chancroide, resuelve los sntomas clnicos, y evita la transmisin a otras personas. En los casos avanzados, la cicatrizacin puede resultar, a pesar de una terapia exitosa. Regmenes recomendados Azitromicina 1 g por va oral en una sola dosis Oregn Ceftriaxona 250 mg por va intramuscular (IM) en una sola dosis Oregn Ciprofloxacina * 500 mg por va oral dos veces al da durante 3 das * Oregn Eritromicina base de 500 mg por va oral tres veces al da durante 7 das * El ciprofloxacino est contraindicado para mujeres embarazadas y lactantes. La azitromicina y ceftriaxona ofrecen la ventaja de la terapia de dosis nica. , Se han reportado en todo el mundo varios aislamientos con resistencia intermedia a la eritromicina o ya sea ciprofloxacina. Sin embargo, porque las culturas no se realizan rutinariamente, los datos son limitados en cuanto a la prevalencia actual de la resistencia a los antimicrobianos. Otras consideraciones de gestin Los hombres que estn circuncidados y los pacientes con infeccin por VIH no responden tan bien al tratamiento como personas que estn circuncidados o VIH-negativo. Los pacientes deben hacerse la prueba de infeccin por VIH en el momento en que se diagnostica el chancroide. Si los resultados de las pruebas iniciales fueron negativos, una prueba serolgica para la sfilis y la infeccin por el VIH debe realizarse 3 meses despus del diagnstico de chancroide. Seguimiento Los pacientes deben ser reexaminadas 3-7 das despus del inicio del tratamiento. Si el tratamiento tiene xito, lceras generalmente mejoran sintomticamente plazo de 3 das y objetivamente el plazo de 7 das despus de la terapia. Si no hay mejora clnica evidente, el clnico debe considerar si 1) el diagnstico es correcto, 2) el paciente est coinfectado con otra enfermedad de transmisin sexual, 3) el paciente est infectado con el VIH, 4) el tratamiento no se utiliza segn las instrucciones, o 5 ) de la cepa de H. ducreyi causante de la infeccin es resistente a la antimicrobiano prescrito. El tiempo requerido para la curacin completa depende del tamao de la lcera; lceras grandes pueden requerir> 2 semanas. Adems, la recuperacin es ms lenta para algunos hombres no circuncidados que tienen lceras debajo del prepucio. La resolucin clnica de la linfadenopata fluctuante es ms lenta que la de las lceras y podra requerir aspiracin con aguja o incisin y drenaje, a pesar de la terapia de otra manera exitosa. Aunque la aspiracin con aguja de bubones es un procedimiento ms sencillo, la incisin y el drenaje pueden ser preferidos debido a la menor necesidad de procedimientos de drenaje posteriores. Gestin de Sex Partners Independientemente de si los sntomas de la enfermedad estn presentes, las parejas sexuales de pacientes que han chancroide deben ser examinados y tratada si tenan contacto sexual con el paciente durante los 10 das anteriores al comienzo de los sntomas del paciente.

Consideraciones especiales Embarazo El ciprofloxacino est contraindicado durante el embarazo y la lactancia. No se han reportado efectos adversos del chancro en el resultado del embarazo. Infeccin por el VIH Pacientes infectados por el VIH que han chancroide deben ser vigilados de cerca, ya que, como grupo, son ms propensos a experimentar el fracaso del tratamiento y tener lceras que sanan ms lentamente. Pacientes infectados por el VIH pueden requerir cursos repetidos o ms de terapia que las recomendadas para los pacientes VIH-negativos y los fracasos del tratamiento pueden ocurrir con cualquier rgimen. Dado que los datos son limitados sobre la eficacia teraputica de la ceftriaxona recomendado y regmenes de azitromicina en pacientes infectados por el VIH, estos regmenes deben ser utilizados para este tipo de pacientes slo si el seguimiento se puede asegurar. Las infecciones por VHS genital El herpes genital es una infeccin viral crnica, de por vida. Dos tipos de HSV se han identificado como causantes de herpes genital: HSV-1 y HSV-2. La mayora de los casos de herpes genital recurrente son causados por el VHS-2, y al menos 50 millones de personas en los Estados Unidos estn infectadas con este tipo de herpes genital (147). Sin embargo, una proporcin creciente de infecciones herpticas anogenitales en algunas poblaciones se ha atribuido a la infeccin por HSV1. La mayora de las personas infectadas con el HSV-2 no han sido diagnosticados con herpes genital. Muchas de estas personas tienen infecciones leves o no reconocida pero eliminan el virus intermitentemente en el tracto genital. Como resultado, la mayora de las infecciones de herpes genital se transmiten por personas no saben que tienen la infeccin o que son asintomticos cuando se produce la transmisin. Gestin de HSV genital debe abordar la naturaleza crnica de la enfermedad y de ir ms all del tratamiento de los episodios agudos de las lceras genitales. El diagnstico de la infeccin por HSV El diagnstico clnico de herpes genital es a la vez no sensible y no especfico. El vesicular dolorosa clsica o mltiples lesiones ulcerosas estn ausentes en muchas personas infectadas. HSV-1 est causando una creciente proporcin de los primeros episodios de herpes anogenital en algunas poblaciones (por ejemplo, mujeres jvenes y HSH) y ahora podra explicar la mayor parte de estas infecciones (148.149). Las recurrencias y derramando subclnica es mucho menos frecuente en el genital HSV-1 genital de la infeccin que HSV-2 (150151). El pronstico de un paciente y el tipo de orientacin necesaria depende del tipo de herpes genital (HSV-1 o HSV-2) que causan la infeccin, por lo tanto, el diagnstico clnico de herpes genital debe ser confirmado por las pruebas de laboratorio (152). Tanto virolgica y pruebas serolgicas especficas del tipo de HSV deben estar disponibles en la prctica clnica que brindan atencin a las personas diagnosticadas con o en riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual. Las pruebas virolgicas El cultivo celular y PCR son las pruebas HSV preferidos para las personas que buscan tratamiento mdico para las lceras genitales u otras lesiones mucocutneas. La sensibilidad del cultivo viral es baja, sobre todo en las lesiones recurrentes, y disminuye rpidamente a medida que las lesiones comienzan a sanar. Ensayos de PCR para HSV ADN son ms sensibles y se utilizan cada vez ms en muchos lugares (153154). PCR es la prueba de eleccin para la deteccin de HSV en el lquido cefalorraqudeo para el diagnstico de infeccin por HSV del sistema nervioso central (SNC). Aislados de cultivo viral deben ser escritos para determinar qu tipo de HSV est causando la infeccin. Falta de deteccin de HSV por cultivo o PCR no indica una ausencia de la infeccin por

VHS, debido a la diseminacin viral es intermitente. El uso de la deteccin citolgica de los cambios celulares de la infeccin por HSV es un mtodo sensible y no especfica de diagnstico, tanto para las lesiones genitales (es decir, la preparacin de Tzanck) y para las pruebas de Papanicolaou del cuello uterino, por lo que no se debe confiar en ellas. Pruebas serolgicas tipos especficos Ambos anticuerpos especficos y no tipolgicas especfica contra el VHS se desarrollan durante las primeras semanas despus de la infeccin y persisten indefinidamente. Ensayos serolgicos especficos de tipo HSV precisos se basan en la glicoprotena de VHS-G2 especfica (HSV-2) y G1 glicoprotena (HSV-1). Dichos ensayos se hicieron por primera vez disponible comercialmente en 1999, pero los ensayos ms antiguos que no distinguen con precisin HSV-1 de HSV-2 de anticuerpos (a pesar de las afirmaciones en contrario) permanecen en el mercado (155), los proveedores deben solicitar especficamente serolgica glicoprotena especfica de tipo T ensayos (gG) basados en cuando se realiza serologa para sus pacientes (156-158). Ambos ensayos basados en el laboratorio y las pruebas de punto de atencin que proporcionan resultados para HSV-2 anticuerpos a partir de sangre o suero capilar durante una visita a la clnica estn disponibles. La sensibilidad de estas pruebas G especficas del tipo de glicoprotena para la deteccin de anticuerpos frente al VHS-2 varan de 80% -98%, y los resultados falsos negativos pueden ser ms frecuentes en las primeras etapas de la infeccin. Las especificidades de estos ensayos son 96%. Los resultados falsos positivos pueden ocurrir, especialmente en pacientes con una baja probabilidad de infeccin por el VHS. Repetir o pruebas de confirmacin pueden estar indicados en algunos lugares, sobre todo si se sospecha la reciente adquisicin de herpes genital. Las pruebas de IgM para el HSV no es til, debido a que el Pruebas de IgM no son de tipo especfico y podran ser positivos durante los episodios recurrentes de herpes (159). Debido a que casi todas las infecciones por HSV-2 se contrae por va sexual, la presencia de tipo especfico de anticuerpos frente al VHS-2 implica la infeccin anogenital. En este caso, debe proporcionar la educacin y el asesoramiento adecuado para las personas con herpes genital. La presencia de HSV-1 anticuerpo solo es ms difcil de interpretar. La mayora de las personas con HSV-1 anticuerpo tienen infeccin por HSV oral, adquirida durante la infancia, que puede ser asintomtica. Sin embargo, la adquisicin de HSV-1 parece estar aumentando, y genital HSV-1 tambin puede ser asintomtica (147-149). La falta de los sntomas en una persona HSV-1 seropositivos no distingue de la infeccin anogenital orolabial o cutnea, y con independencia de la localizacin de la infeccin, estas personas permanecen en riesgo de adquirir HSV-2. Ensayos especficos de tipo HSV serolgicas pueden ser tiles en las siguientes situaciones: 1) sntomas genitales recurrentes o sntomas atpicos con cultivos negativos HSV, 2) un diagnstico clnico de herpes genital sin confirmacin de laboratorio, o 3) una pareja con herpes genital. HSV pruebas serolgicas se debe considerar a las personas que se presentan para una evaluacin ETS (especialmente para las personas con mltiples parejas sexuales), las personas con infeccin por VIH y HSH en mayor riesgo de contraer el VIH. No se indica deteccin de HSV-1 y HSV-2 en la poblacin general. Gestin del herpes genital Antiviral quimioterapia ofrece beneficios clnicos para los pacientes ms sintomticos, y es la base del tratamiento. Asesoramiento sobre la historia natural del herpes genital, la transmisin sexual y perinatal, y los mtodos para reducir la transmisin es parte integral de la gestin clnica. Medicamentos antivirales sistmicos pueden controlar parcialmente los signos y sntomas de los episodios de herpes cuando se utiliza para el tratamiento de primera episodios clnicos y recurrente, o cuando se utiliza como terapia supresiva diaria. Sin embargo, estos frmacos no erradicar virus latente ni afectan el riesgo, la frecuencia o la gravedad de las recidivas despus de suspender el medicamento. Ensayos aleatorios han indicado que tres medicamentos antivirales

proporcionan beneficios clnicos para el herpes genital: aciclovir, valaciclovir y famciclovir (160168). Valaciclovir es el ster de valina del aciclovir y tiene mejor absorcin despus de la administracin oral. El famciclovir tambin tiene una alta biodisponibilidad oral. La terapia tpica con medicamentos antivirales ofrece beneficio clnico mnimo, y su uso no se recomienda. En primer episodio clnico de herpes genital Herpes genital recin adquiridas pueden causar una enfermedad clnica prolongado con ulceraciones genitales severas y compromiso neurolgico. Incluso las personas con un primer episodio de herpes que tienen manifestaciones clnicas leves inicialmente pueden desarrollar graves o prolongadas sntomas. Por lo tanto, todos los pacientes con primeros episodios de herpes genital deben recibir tratamiento antiviral. Regmenes recomendados * Aciclovir 400 mg por va oral tres veces al da durante 7-10 das Oregn Aciclovir 200 mg por va oral cinco veces al da durante 7-10 das Oregn Famciclovir 250 mg por va oral tres veces al da durante 7-10 das Oregn Valaciclovir 1 g por va oral dos veces al da durante 7-10 das * El tratamiento se puede extender si la curacin es incompleta despus de 10 das de terapia. Establecida la infeccin por HSV-2 Casi todas las personas con infeccin sintomtica primer episodio genital HSV-2 posteriormente experimentan episodios recurrentes de lesiones genitales, las recidivas son menos frecuentes despus de la primera genital HSV-1 infeccin. Diseminacin asintomtica intermitente ocurre en personas con infeccin genital por HSV-2, incluso en aquellos con infeccin prolongada o clnicamente silenciosa. La terapia antiviral para el herpes genital recurrente puede ser administrado ya sea como terapia de supresin para reducir la frecuencia de las recidivas o episdicamente para mejorar o acortar la duracin de las lesiones. Algunas personas, incluyendo aquellos con brotes recurrentes leves o poco frecuentes, se benefician de la terapia antiviral, por lo tanto, se deben discutir las opciones de tratamiento. Muchas personas podran preferir la terapia de supresin, que tiene la ventaja adicional de disminuir el riesgo de transmisin genital por VHS-2 a los socios susceptibles (169,170). La terapia supresora para el herpes genital recurrente La terapia supresiva reduce la frecuencia de las recurrencias de herpes genital en un 70% -80% en los pacientes con recurrencias frecuentes (166-169), muchas personas que reciben estos informes terapia de haber experimentado ningn brote sintomtico. El tratamiento tambin es eficaz en pacientes con recurrencias menos frecuentes. La seguridad y eficacia se han documentado en los pacientes que reciben terapia diaria con aciclovir durante tanto tiempo como 6 aos y con valaciclovir o famciclovir por 1 ao (171 172). La calidad de vida ha mejorado en muchos pacientes con recurrencias frecuentes que reciben terapia de supresin ms que el tratamiento episdico. La frecuencia de los brotes de herpes genital recurrente disminuye con el tiempo en muchos pacientes, y el ajuste psicolgico del paciente a la enfermedad podra cambiar. Por lo tanto, peridicamente durante el tratamiento supresivo (por ejemplo, una vez al ao), los proveedores deben discutir la necesidad de continuar el tratamiento con el paciente. El tratamiento con valaciclovir 500 mg al da disminuye la velocidad de transmisin de HSV-2 en discordantes, parejas heterosexuales en las que el socio de origen tiene antecedentes de infeccin

genital HSV-2 (170). Tales parejas deben ser alentados a considerar la terapia antiviral supresiva como parte de una estrategia para prevenir la transmisin, adems de la utilizacin del preservativo y evitar la actividad sexual durante las recurrencias. La terapia antiviral supresiva es tambin probable que reduzca la transmisin cuando es utilizado por personas que tienen mltiples parejas (incluyendo HSH) y por aquellos que son HSV-2 seropositivos sin antecedentes de herpes genital. Regmenes recomendados Aciclovir 400 mg por va oral dos veces al da Oregn Famiciclovir 250 mg por va oral dos veces al da Oregn Valaciclovir 500 mg por va oral una vez al da * Oregn Valaciclovir 1 g por va oral una vez al da * El valaciclovir 500 mg una vez al da puede ser menos eficaz que otros regmenes de dosificacin valaciclovir o aciclovir en pacientes con recurrencias muy frecuentes (por ejemplo, 10 episodios por ao). Aciclovir, famciclovir y valaciclovir parecen igualmente eficaces para el tratamiento de episodios de herpes genital, famciclovir, pero parece un poco menos eficaz para la supresin de la replicacin viral (163-167,173). La facilidad de la administracin y el costo tambin son consideraciones importantes para el tratamiento prolongado. Terapia episdica para el herpes genital recurrente Tratamiento episdico efectiva de herpes recurrente requiere la iniciacin de la terapia dentro de 1 da de inicio lesin o durante el prdromo que precede a algunos brotes. El paciente debe recibir un suministro de medicamentos o una receta para la medicacin con las instrucciones para iniciar inmediatamente el tratamiento cuando los sntomas comienzan. Regmenes recomendados Aciclovir 400 mg por va oral tres veces al da durante 5 das Oregn El aciclovir 800 mg por va oral dos veces al da durante 5 das Oregn Aciclovir 800 mg por va oral tres veces al da durante 2 das Oregn Famciclovir 125 mg por va oral dos veces al da durante 5 das Oregn El famciclovir 1000 mg por va oral dos veces al da durante 1 da Oregn Famciclovir 500 mg una vez, seguido de 250 mg dos veces al da durante 2 das Valaciclovir 500 mg por va oral dos veces al da durante 3 das Oregn Valaciclovir 1 g por va oral una vez al da durante 5 das

Enfermedad grave Por va intravenosa (IV), tratamiento con aciclovir debe ser proporcionada para los pacientes que tienen la enfermedad de HSV severa o complicaciones que requieren hospitalizacin (por ejemplo, infeccin diseminada, neumonitis, o hepatitis) o complicaciones del sistema nervioso central (por ejemplo, meningoencefalitis). El rgimen recomendado es aciclovir 5-10 mg / kg IV cada 8 horas durante 2-7 das o hasta que se observe mejora clnica, seguida de terapia antiviral oral para completar un mnimo de 10 das de tratamiento total. Se recomienda ajustar la dosis de aciclovir para la funcin renal. Asesoramiento Consejera de personas infectadas y sus parejas sexuales es fundamental para el tratamiento del herpes genital. Los objetivos de la consejera incluyen: 1) ayudar a los pacientes a hacer frente a la infeccin y 2) prevencin de la transmisin sexual y perinatal (174.175). Aunque la consejera inicial puede ser proporcionada en la primera visita, muchos pacientes se benefician de aprender acerca de los aspectos crnicos de la enfermedad despus de los subsidios de enfermedad aguda. Mltiples recursos, incluidos los sitios web (http://www.ashastd.org) y materiales impresos, estn disponibles para ayudar a los pacientes, sus parejas y los mdicos que se involucran en el asesoramiento. Aunque el efecto psicolgico de un diagnstico serolgico de la infeccin por HSV-2 en una persona con herpes genital asintomtica o no reconocida aparece mnima y transitoria (176), algunas personas infectadas con HSV pueden expresar ansiedad acerca del herpes genital que no refleja la gravedad clnica real de su enfermedad, el efecto psicolgico de la infeccin por HSV frecuencia es considerable. Las preocupaciones comunes sobre el herpes genital son la gravedad de las manifestaciones clnicas iniciales, episodios recurrentes, las relaciones sexuales y la transmisin a las parejas sexuales, y la capacidad de tener hijos sanos. La idea de que el VHS causa el cncer debe ser disipada. Las siguientes recomendaciones se aplican a servicios de asesoramiento de las personas con infeccin genital por HSV: Las personas que tienen herpes genital deben ser educados acerca de la historia natural de la enfermedad, con nfasis en el potencial de episodios recurrentes, la diseminacin viral asintomtica, y los riesgos concomitantes de transmisin sexual. Las personas que sufren un primer episodio de herpes genital deben ser informados de que la terapia de supresin est disponible y eficaz en la prevencin de episodios recurrentes sintomticas y que la terapia episdica a menudo es til en la reduccin de la duracin de los episodios recurrentes. Todas las personas con infeccin genital por HSV deben ser alentados a informar a sus parejas sexuales actuales que tienen herpes genital y para informar a los futuros socios antes de iniciar una relacin sexual. La transmisin sexual del VHS puede ocurrir durante los perodos asintomticos. Diseminacin viral asintomtica es ms frecuente en la infeccin genital por HSV-2 que la infeccin genital por HSV-1 y es ms frecuente durante los primeros 12 meses despus de adquirir HSV-2. Todas las personas con herpes genital deben mantener la abstinencia de la actividad sexual con parejas no infectadas cuando haya lesiones o sntomas prodrmicos estn presentes. El riesgo de la transmisin sexual de HSV-2 se puede disminuir por el uso diario de valaciclovir por la persona infectada. La terapia episdica no reduce el riesgo de transmisin y su uso debe ser desalentado a tal efecto entre las personas cuyas parejas podran estar en riesgo de HSV-2 adquisicin.

 Las personas infectadas deben ser informados de que los condones masculinos de ltex, cuando se usan sistemtica y correctamente, pueden reducir el riesgo de transmisin del herpes genital (21-23). Las parejas sexuales de las personas infectadas deben ser advertidos de que podran estar infectados, incluso si no tienen sntomas. Se recomienda realizar pruebas serolgicas especficas del tipo de los socios asintomticos de las personas con herpes genital para determinar si dichos socios ya son seropositivos VHS o si el riesgo de contraer HSV existe. El riesgo de infeccin neonatal HSV debe explicar a todas las personas, incluidos los hombres. Las mujeres y las mujeres en edad frtil que tienen herpes genital embarazadas deben informar a sus proveedores que cuidan de ellos durante el embarazo y los que cuidar a su beb recin nacido sobre su infeccin. Las mujeres embarazadas que no se sabe que estn infectados con el HSV-2 deben ser advertidos de abstenerse de tener relaciones sexuales con hombres que tienen herpes genital durante el tercer trimestre del embarazo. Del mismo modo, las mujeres embarazadas que no se sabe que estn infectados con el HSV-1 deben ser aconsejadas para evitar la exposicin genital de HSV-1 durante el tercer trimestre del embarazo (por ejemplo, el sexo oral con una pareja con herpes oral y el coito vaginal con una pareja con HSV genital -1 infeccin). Las personas asintomticas con diagnstico de infeccin por el VHS-2 por la prueba especfica de tipo serolgico deberan recibir los mismos mensajes de asesoramiento como las personas con infeccin sintomtica. Adems, estas personas deben ser educados acerca de las manifestaciones clnicas del herpes genital. Cuando se expone al VIH, HSV-2 personas seropositivas tienen un mayor riesgo de contraer el VIH. Los pacientes deben ser informados de que la terapia antiviral supresiva no reduce el aumento del riesgo de adquisicin del VIH asociada a la infeccin por HSV-2 (177178). Gestin de Sex Partners Las parejas sexuales de los pacientes con herpes genital pueden beneficiarse de evaluacin y asesoramiento. Parejas sexuales sintomticos deben ser evaluados y tratados de la misma manera que los pacientes que tienen lesiones genitales. Parejas sexuales de pacientes asintomticos que tienen herpes genital deben ser interrogados acerca historias de lesiones genitales y ofreci pruebas serolgicas de tipo especfico para la infeccin por HSV. Consideraciones especiales Alergia, intolerancia, y las reacciones adversas Reacciones adversas alrgicas y de otro tipo a aciclovir, valaciclovir y famciclovir son raros. La desensibilizacin al aciclovir ha sido descrito (179). Infeccin por el VIH Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener episodios prolongados o graves de herpes genital, perianal, u oral. Las lesiones causadas por HSV son comunes entre los pacientes infectados por el VIH y podran ser graves, dolorosas y atpicas. HSV desprendimiento es mayor en las personas infectadas por el VIH. Considerando que la terapia antirretroviral reduce la gravedad y la frecuencia de herpes genital sintomticos, todava se produce derramamiento subclnica frecuente (180). Las manifestaciones clnicas del herpes genital pueden empeorar durante la reconstitucin inmune despus de la iniciacin de la terapia antirretroviral. La terapia supresiva o episdica con agentes antivirales orales es efectiva para disminuir las manifestaciones clnicas de HSV en las personas VIH-positivas (181-183). La medida en que la terapia antiviral supresora disminuir la transmisin de HSV de esta poblacin es desconocida. HSV serologas especficas del tipo se pueden ofrecer a las personas VIH-positivas durante su

evaluacin inicial, si el estado de la infeccin es desconocida, y la terapia antiviral supresiva puede considerar en aquellos pacientes con infeccin HSV-2. Regmenes recomendados para la terapia supresiva diaria en personas con VIH Aciclovir 400-800 mg por va oral dos veces o tres veces al da Oregn Famciclovir 500 mg por va oral dos veces al da Oregn Valaciclovir 500 mg por va oral dos veces al da Regmenes recomendados para la infeccin episdica de Personas con el VIH Aciclovir 400 mg por va oral tres veces al da durante 5-10 das Oregn Famciclovir 500 mg por va oral dos veces al da durante 5-10 das Oregn Valaciclovir 1 g por va oral dos veces al da durante 5-10 das El aciclovir, valaciclovir y famciclovir son seguros para su uso en pacientes inmunocomprometidos en las dosis recomendadas para el tratamiento del herpes genital. Por enfermedad grave HSV, iniciar el tratamiento con aciclovir 5-10 mg / kg IV cada 8 horas puede ser necesario. Si las lesiones persisten o reaparecen en un paciente que est recibiendo tratamiento antiviral, la resistencia HSV debe sospechar y un aislado viral se debe obtener para las pruebas de sensibilidad (184). Tales personas deben ser manejados en consulta con un especialista en VIH, y deben administrarse terapia alternativa. Todas las cepas resistentes al aciclovir son resistentes al valaciclovir, y la mayora son resistentes al famciclovir. El foscarnet, 40 mg / kg IV cada 8 horas hasta que se alcanza la resolucin clnica, con frecuencia es eficaz para el tratamiento del herpes genital resistentes al aciclovir. Cidofovir por va intravenosa 5 mg / kg una vez por semana tambin podra ser eficaz. Imiquimod es una alternativa tpica, como es el gel de cidofovir tpico 1%, que no est disponible comercialmente y deben ser preparados en una farmacia. Estas preparaciones tpicas deben aplicarse a las lesiones una vez al da durante 5 das consecutivos. El manejo clnico de la resistencia antiviral sigue siendo un reto entre los pacientes infectados por el VIH, y otros enfoques de prevencin podra ser necesario. Sin embargo, la experiencia con otro grupo de personas inmunodeprimidas (receptores de clulas madre hematopoyticas), ha demostrado que las personas que reciben terapia antiviral supresiva diaria eran menos propensos a desarrollar VHS resistente al aciclovir en comparacin con los que recibieron la terapia episdica de brotes (185). Herpes genital en el embarazo La mayora de las madres de los bebs que contraen herpes neonatal carecen de antecedentes de herpes genital clnicamente evidentes (186). El riesgo de transmisin al recin nacido de una madre infectada es alto (30% -50%) entre las mujeres que adquieren herpes genital al momento del parto y baja (<1%) en las mujeres con antecedentes de herpes recurrentes a trmino o que adquieren HSV genital durante la primera mitad del embarazo (187). Sin embargo, como el herpes genital recurrente es mucho ms comn que la infeccin inicial HSV durante el embarazo, la proporcin de infecciones por HSV neonatal adquiridos de madres con herpes recurrente es sustancial. La prevencin del herpes neonatal depende tanto de prevenir el contagio de la infeccin genital por HSV durante finales el embarazo y evitar la exposicin del beb a las lesiones herpticas en el parto. Debido a que el riesgo de contraer herpes es alta en los bebs de mujeres que adquieren HSV genital durante la

ltima etapa del embarazo, estas mujeres deben ser manejados en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas. Mujeres sin herpes genital conocidos deben ser aconsejados de abstenerse de tener relaciones sexuales durante el tercer trimestre con los socios que se sabe o se sospecha que tiene herpes genital. Adems, las mujeres embarazadas sin herpes labiales conocidos deben ser advertidos de abstenerse del sexo oral receptivo durante el tercer trimestre con los socios que se sabe o se sospecha que tienen herpes labiales. Algunos especialistas creen que las pruebas serolgicas especficas de tipo son tiles para identificar a las mujeres embarazadas en situacin de riesgo para la infeccin por HSV y orientar el asesoramiento sobre el riesgo de contraer herpes genital durante el embarazo y que tales pruebas deben ofrecerse a las mujeres no infectadas cuyas parejas sexuales tenga la infeccin por HSV. Sin embargo, la eficacia de la terapia antiviral para disminuir el riesgo de transmisin del HSV a las mujeres embarazadas por parejas infectadas no se ha estudiado. Todas las mujeres embarazadas deben ser preguntado si tienen antecedentes de herpes genital. En el inicio del trabajo de parto, todas las mujeres deben ser interrogados cuidadosamente acerca de los sntomas del herpes genital, incluyendo sntomas prodrmicos, y todas las mujeres deben ser cuidadosamente examinados para las lesiones herpticas. Las mujeres que no tienen sntomas o signos de herpes genital o el prdromo puede entregar por va vaginal. Aunque la cesrea no elimina completamente el riesgo de transmisin del HSV al lactante, las mujeres con lesiones herpticas genitales recurrentes en el inicio del trabajo deben entregar por cesrea para prevenir la infeccin neonatal por HSV. La seguridad del tratamiento con aciclovir, valaciclovir y famciclovir sistmica en mujeres embarazadas no se ha establecido definitivamente. Los datos disponibles no indican un mayor riesgo de defectos de nacimiento en comparacin con la poblacin general en las mujeres tratadas con aciclovir durante el primer trimestre (188) - los resultados que den seguridad a las mujeres que han tenido exposicin prenatal al aciclovir. Sin embargo, los datos sobre la exposicin prenatal al valaciclovir y famciclovir son demasiado limitados para proporcionar informacin til sobre los resultados del embarazo. Aciclovir se puede administrar por va oral a las mujeres embarazadas con herpes genital episodio primera o herpes recurrentes graves y debe administrarse IV a las mujeres embarazadas con infeccin severa HSV. Tratamiento de aciclovir al final del embarazo reduce la frecuencia de cesreas entre las mujeres que tienen herpes genital recurrente al disminuir la frecuencia de las recurrencias a trmino (189-191), no se conoce el efecto de la terapia antiviral al final del embarazo sobre la incidencia de herpes neonatal. No hay datos apoyan el uso de la terapia antiviral entre HSV mujeres seropositivas sin antecedentes de herpes genital. Herpes neonatal Los bebs expuestos a HSV durante el parto, lo que se documenta mediante pruebas virolgicas materna o supuestos por la observacin de las lesiones maternas, se deben seguir cuidadosamente en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas peditricas. Cultivos de vigilancia de las mucosas para detectar la infeccin por HSV pueden ser considerados antes de la aparicin de los signos clnicos de herpes neonatal. Adems, la administracin de aciclovir puede ser considerado para los bebs nacidos de mujeres que contrajeron el HSV a corto plazo debido a que el riesgo de herpes neonatal es alta para estos nios. Todos los nios que tienen herpes neonatal deben ser evaluadas con prontitud y se tratan con aciclovir sistmico. El rgimen recomendado para nios tratados por herpes neonatal se sabe o se sospecha que es aciclovir 20 mg / kg IV cada 8 horas durante 21 das para diseminada y enfermedad del SNC o por 14 das para enfermedad limitada a la piel y las membranas mucosas.

Granuloma Inguinal (Donovanosis) El granuloma inguinal es una enfermedad ulcerosa genital causada por la bacteria Klebsiella granulomatis gramnegativos intracelulares (antes conocido como Calymmatobacterium granulomatis). La enfermedad es rara en los Estados Unidos, aunque es endmica en algunas zonas tropicales y en desarrollo, como la India, Papua, Nueva Guinea, el Caribe, el centro de Australia, y el sur de frica (192.193). Clnicamente, la enfermedad se caracteriza comnmente como lesiones ulcerosas sin dolor, lentamente progresiva en los genitales o el perineo sin linfadenopata regional; subcutnea granulomas (pseudoboboes) tambin puede ocurrir. Las lesiones son altamente vascular (es decir, la apariencia roja, carnosa) y sangran fcilmente al contacto. La presentacin clnica puede incluir variantes hipertrficas, necrticas o esclertica. Infeccin extragenital puede ocurrir con la extensin de la infeccin en la pelvis, o se puede diseminar a los rganos intraabdominales, los huesos o la boca. Las lesiones tambin pueden desarrollar una infeccin bacteriana secundaria y puede coexistir con otros patgenos de transmisin sexual. Su causa es difcil de cultivar, y el diagnstico requiere la visualizacin de oscuro tincin cuerpos de Donovan en la preparacin aplastamiento del tejido o biopsia. No se aprobado por la FDA pruebas moleculares para la deteccin de ADN de K. granulomatis existir, pero un ensayo de este tipo podra ser til cuando se realizan por laboratorios que han llevado a cabo un estudio de verificacin de CLIA. Tratamiento Varios regmenes antimicrobianos han sido eficaces, pero se han publicado slo un y reepitelizacin de las lceras. La recada puede ocurrir 6-18 meses despus del tratamiento, aparentemente eficaz. Recomendado Rgimen La doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones hayan sanado por completo Los regmenes alternativos Azitromicina 1 g por va oral una vez por semana durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones hayan sanado por completo Oregn Ciprofloxacina 750 mg por va oral dos veces al da durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones hayan sanado por completo Oregn La eritromicina base de 500 mg por va oral cuatro veces al da durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones hayan cicatrizado completamente Oregn El trimetoprim-sulfametoxazol una doble potencia (160 mg/800 mg) tabletas por va oral dos veces al da durante al menos 3 semanas y hasta que todas las lesiones hayan sanado completamente La adicin de un aminoglucsido (por ejemplo, gentamicina 1 mg / kg IV cada 8 horas) a estos regmenes puede considerarse si la mejora no es evidente dentro de los primeros das de la terapia. Seguimiento Los pacientes deben ser seguidos clnicamente hasta que los signos y los sntomas hayan desaparecido. Gestin de Sex Partners

Las personas que han tenido contacto sexual con un paciente que tiene granuloma inguinal dentro de los 60 das antes de la aparicin de los sntomas del paciente deben ser examinados y ofrecen terapia. Sin embargo, no se ha establecido el valor de la terapia emprica en la ausencia de signos clnicos y sntomas. Consideraciones especiales Embarazo El embarazo es una contraindicacin relativa para el uso de sulfonamidas. Las mujeres embarazadas y lactantes deben ser tratados con el rgimen de la eritromicina, y la consideracin se debe dar a la adicin de un aminoglucsido parenteral (por ejemplo, gentamicina). La azitromicina puede ser til para tratar el granuloma inguinal durante el embarazo, pero los datos publicados son insuficientes. La doxiciclina y ciprofloxacina estn contraindicados en mujeres embarazadas. Infeccin por el VIH Las personas con la infeccin granuloma inguinal y el VIH deben recibir los mismos regmenes como los que son VIH negativo, sin embargo, la adicin de un aminoglucsido parenteral (por ejemplo, gentamicina) puede tambin ser considerado. Linfogranuloma venreo (LGV) El linfogranuloma venreo es causada por C. trachomatis serovar L1, L2, o L3 (194). La manifestacin clnica ms frecuente de LGV entre heterosexuales es tierna inguinal y / o femoral linfadenopata que suele ser unilateral. Una lcera genital autolimitada o ppula a veces se produce en el sitio de la inoculacin. Sin embargo, por el tiempo que los pacientes buscan atencin, las lesiones a menudo han desaparecido. La exposicin rectal en las mujeres o MSM puede resultar en proctocolitis, incluyendo mucoide y / o secrecin rectal hemorrgica, dolor anal, estreimiento, fiebre, y / o tenesmo (195,196). LGV es una, la infeccin sistmica invasiva, y si no se trata a tiempo, proctocolitis LGV puede provocar, fstulas y estenosis colorrectal crnicas. Lesiones genitales LGV y colorrectal tambin puede desarrollar una infeccin bacteriana secundaria o pueden coinfeccin con otros patgenos de transmisin sexual y no sexualmente. El diagnstico se basa en la sospecha clnica, la informacin epidemiolgica, y la exclusin de otras causas de proctocolitis, linfadenopata inguinal o lceras genitales o rectales. C. trachomatis prueba tambin debe llevarse a cabo, si est disponible. Especmenes genitales y nodo linftico (es decir, lesin hisopo o aspirado de bubn) pueden ser probados para C. trachomatis por cultivo, inmunofluorescencia directa, o la deteccin de cido nucleico. NAAT para C. trachomatis no es aprobado por la FDA para analizar muestras rectales, aunque algunos laboratorios han realizado los estudios de validacin de CLIA que se necesitan para proporcionar resultados de la gestin clnica. Procedimientos moleculares adicionales (por ejemplo, PCR basada genotipo) se pueden utilizar para diferenciar LGV de no-LGV C. trachomatis, pero estos no estn ampliamente disponibles. Chlamydia serologa (fijacin de complemento ttulos> 1:64) puede apoyar el diagnstico de LGV en el contexto clnico adecuado. Los datos comparativos entre los distintos tipos de pruebas serolgicas se carece, y la utilidad diagnstica de los mtodos serolgicos distintos de fijacin del complemento y algunos procedimientos microinmunofluorescencia no ha sido establecida. Interpretacin de las pruebas serolgicas para el LGV no es estndar, las pruebas no han sido validadas para presentaciones proctitis clnicos y pruebas de C. trachomatis serovar especficos serolgicas no estn ampliamente disponibles.

A falta de pruebas de diagnstico LGV especfica, los pacientes con un sndrome clnico consistente con LGV, incluyendo proctocolitis o lceras genitales con linfadenopata, deben ser tratados por LGV como se describe en el presente informe. Tratamiento Infeccin y cura El tratamiento previene daos en los tejidos en curso, aunque la reaccin del tejido a la infeccin puede dar como resultado cicatrices. Bubones pueden requerir aspiracin a travs de la piel intacta o incisin y drenaje para prevenir la formacin de ulceraciones inguinal / femoral. La doxiciclina es el tratamiento preferido. Recomendado Rgimen La doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 21 das Alternativa Rgimen Eritromicina base de 500 mg por va oral cuatro veces al da durante 21 das Aunque los datos clnicos se carece, azitromicina 1 g por va oral una vez por semana durante 3 semanas es probablemente eficaz basado en su actividad antimicrobiana por clamidias. Tratamientos a base de fluoroquinolonas tambin pueden ser eficaces, pero los intervalos de tratamiento prolongados probablemente se requieran. Seguimiento Los pacientes deben ser seguidos clnicamente hasta que los signos y los sntomas hayan desaparecido. Gestin de Sex Partners Las personas que han tenido contacto sexual con un paciente que tiene LGV dentro de los 60 das antes de la aparicin de los sntomas del paciente deben ser examinados, probados para la infeccin por clamidia uretral o cervical, y tratados con un rgimen de clamidia (azitromicina 1 g por va oral dosis nica o doxiciclina 100 mg por va oral dos veces al da durante 7 das). Consideraciones especiales Embarazo Las mujeres embarazadas y lactantes deben ser tratados con eritromicina. La azitromicina podra resultar til para el tratamiento de LGV en el embarazo, pero no hay datos publicados estn disponibles en cuanto a su seguridad y eficacia. La doxiciclina est contraindicada en mujeres embarazadas. Infeccin por el VIH Las personas con la infeccin por LGV y el VIH deben recibir los mismos regmenes como los que son VIH negativo. El tratamiento prolongado puede ser necesario, y el retraso en la resolucin de los sntomas puede ocurrir.

Sfilis
La sfilis es una enfermedad sistmica causada por Treponema pallidum. Sobre la base de los hallazgos clnicos, la enfermedad se ha dividido en una serie de etapas superpuestas, que se utilizan para ayudar a guiar el tratamiento y el seguimiento. Las personas que tienen sfilis pueden buscar tratamiento para detectar signos o sntomas de infeccin primaria (es decir, lcera o chancro en el sitio de la infeccin), infeccin secundaria (es decir, manifestaciones que incluyen, pero no se limitan a, erupciones en la piel, lesiones mucocutneas y linfadenopata), infeccin neurolgica (es decir, la disfuncin del nervio craneal, meningitis, accidente cerebrovascular, aguda o crnica alterado estado mental, prdida del sentido de vibracin, y auditivas u oftlmica anomalas, lo que podra ocurrir a travs de la historia natural de la infeccin no tratada), o

infeccin terciaria (es decir, lesiones cardiacas o gomosa). Infecciones latentes (es decir, aquellos que carecen de manifestaciones clnicas) son detectados por pruebas serolgicas. La sfilis latente adquirida en el ao anterior se conoce como sfilis latente temprana, todos los dems casos de sfilis latente son o sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida. El tratamiento para los dos fines de sfilis latente y sfilis terciaria puede requerir una mayor duracin de la terapia porque los organismos podran dividen ms lentamente, sin embargo, la validez de este concepto no ha sido evaluado. Consideraciones diagnsticas Exmenes de campo oscuro y las pruebas para detectar T. pallidum en exudados o tejido de la lesin son los mtodos definitivos para el diagnstico de la sfilis temprana (197). Aunque no hay pruebas de deteccin de T. pallidum se encuentran disponibles comercialmente, algunos laboratorios proporcionan pruebas de PCR desarrollados localmente para la deteccin de T. pallidum. Un diagnstico presuntivo de la sfilis es posible con el uso de dos tipos de pruebas serolgicas: 1) Las pruebas no treponmicas (por ejemplo, el Laboratorio de Investigacin de Enfermedades Venreas [VDRL] y RPR) y 2) pruebas treponmicas (por ejemplo, anticuerpos treponmicos fluorescentes absorbida [FTA-ABS ] pruebas, el pallidum aglutinacin de partculas pasivo T. [TP-PA] ensayo, varios EIA, e inmunoensayos de quimioluminiscencia). El uso de un solo tipo de prueba serolgica es insuficiente para el diagnstico, ya que cada tipo de prueba tiene limitaciones, incluyendo la posibilidad de resultados falsos positivos en las personas sin la sfilis. Resultados de las pruebas no treponmicas falsos positivos pueden asociarse a varias condiciones mdicas no relacionadas con la sfilis, incluyendo enfermedades autoinmunes, la edad avanzada y el uso de drogas inyectables (198.199), por lo tanto, las personas con una prueba no treponmica reactiva deben recibir una prueba treponmica para confirmar el diagnstico de la sfilis. Los ttulos de anticuerpos no treponmicos prueba pueden correlacionarse con actividad de la enfermedad y los resultados deben ser reportados cuantitativamente. Se considera necesario un cambio de cuatro veces en el ttulo, lo que equivale a un cambio de dos diluciones (por ejemplo, 1:16-01:04 o 1:08-01:32), para demostrar una diferencia clnicamente significativa entre los dos resultados de las pruebas no treponmicas que los se obtuvieron utilizando la misma prueba serolgica. Pruebas serolgicas secuenciales en pacientes individuales deben llevarse a cabo utilizando el mismo mtodo de ensayo (por ejemplo, VDRL o RPR), preferentemente por el mismo laboratorio. El VDRL y RPR son ensayos igualmente vlidas, pero los resultados cuantitativos de las dos pruebas no se pueden comparar directamente, ya que los ttulos de RPR con frecuencia son ligeramente superiores a