Anda di halaman 1dari 28

MAKALAH SYOK dan PERDARAHAN

Disusun oleh :

Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, Sp B. FINACS (K) TRAUMA. FICS

SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA 2013

KATA PENGANTAR

Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan Makalah yang berjudul Syok dan Perdarahan. Selama penyusunan Makalah ini, penyusun telah banyak mendapatkan bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak, sehingga dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan sehingga makalah ini dapat terselesaikan sebagaimana mestinya. Penyusun menyadari bahwa selama dalam penyusunan Makalah ini jauh dari sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna kesempurnaan Makalah ini. Penyusun berharap Makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membaca pada umumnya dan penyusun pada khususnya. Surabaya, Maret 2013

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page i

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ..................................................................................................... i Daftar Isi ................................................................................................................ iii BAB I Pendahuluan ............................................................................................. 1 BAB II Pembahasan ............................................................................................ 3 II.1 Definisi ............................................................................................................ 3 II.2 Patofisiologi ..................................................................................................... 3 II.3 Manifestasi Klinik............................................................................................. 5 II.4 Klasifikasi Syok ............................................................................................... 6 II.5 Perdarahan .....................................................................................................14 II.6 Gambaran Klinis ..............................................................................................17 II.7 Tatalaksana .....................................................................................................18 II.8 Komplikasi .......................................................................................................23 II.9 Prognosis ........................................................................................................23 BAB IV Penutup ...................................................................................................24 Kesimpulan ...........................................................................................................24 Daftar Pustaka .....................................................................................................25

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page ii

BAB I PENDAHULUAN

I.I Latar Belakang Syok merupakan suatu sindroma klinis dimana terdapat kegagalan sirkulasi (peredaran) darah secara tiba-tiba dengan akibat kegagalan untuk memenuhi metabolism. Sirkulasi darah berguna untuk mengantarkan oksigen dan zat-zat lain ke seluruh tubuh serta membuang zat-zat sisa yang sudah tidak diperlukan. Mekanisme utama yang mendasarinya adalah penurunan dari effective blood flow dan perfusi jaringan yang tidak mencukupi disertai penurunan suplai oksigen ke jaringan. Pada umumnya syok terjadi akibat berbagai keadaan jantung dalam memompa darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi). 2 Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih dapat ditangani oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat pulih). Tahap kompensasi adalah tahap awal syok saat tubuh masih mampu menjaga fungsi normalnya. Tanda dan gejala yang dapat ditemukan pada tahap awal seperti kulit pucat, peningkatan denyut nadi ringan, tekanan darah normal, gelisah, dan pengisian pembuluh darah yang lama, CRT (untuk bayi dan anak-anak). Gejala-gejala pada tahap ini sulit untuk dikenali karena biasanya individu yang mengalami syok terlihat normal. 7 Pada tahap dekompensasi, tubuh tidak mampu lagi mempertahankan fungsifungsinya. Yang terjadi adalah tubuh akan berupaya menjaga ogan-organ vital yaitu dengan mengurangi aliran darah ke lengan, tungkai, dan perut dan mengutamakan aliran darah ke lengan, tungkai, dan perut dan mengutamakan aliran ke otak, jantung, dan paru. Tanda dan gejala yang dapat ditemukan diantaranya adalah rasa haus yang hebat, peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, kulit dingin, pucat, serta kesadaran yang mulai terganggu. Jika tidak dilakukan pertolongan sesegera mungkin, maka aliran darah akan mengalir sangat lambat sehingga menyebabkan penurunan tekanan darah dan denyut jantung. 7

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 1

Tahap

ireversibel

yaitu

saat

mekanisme

pertahanan

tubuh

akan

mengutamakan aliran darah ke otak dan jantung sehingga aliran darah ke organorgan seperti hati dan ginjal menurun. Hal ini yang menjadi penyebab rusaknya hati maupun ginjal. Walaupun dengan pengobatan yang baik sekalipun, kerusakan organ yang menjadi telah menetap dan tidak dapat diperbaiki. Kekerasan merupakan penyebab tersering dari syok (maksudnya perdarahan hebat karena benda tajam).7 Syok pada penderita trauma dapat diklasifikasikan sebagai perdarahan atau bukan akibat perdarahan. Penderita yang cedera di atas diafragma yang memperlihatkan tanda perfusi organ yang tidak adekuat karena kinerja jantung yang tidak baik dari trauma tumpul miokard, atau dari tension pneumothorax yang mengakibatkan pengembalian darah yang tidak cukup. 1 Perdarahan adalah penyebab syok yang paling sering terjadi pada penderita trauma. Respon penderita trauma terhadap kehilangan darah menjadi lebih rumit karena pergeseran cairan diantara kompartemen cairan di dalam tubuh (khususnya di dalam kompartemen cairan ekstraseluler). Respon klasik terhadap kehilangan darah harus dipertimbangkan dalam konteks pergeseran cairan tersebut dalam kaitannya dengan cedera jaringan lunak. 1

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 2

BAB II PEMBAHASAN

II.1 Defini Syok Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang adekuat. 2 II.2 Patofisiologi Syok Syok dapat terjadi karena kehilangan cairan dalam waktu singkat dari ruang intravaskular (syok hipovolemik), kegagalan pompa jantung (syok kardiogenik), infeksi sistemik berat (syok septik), reaksi imun berlebihan (syok anafilaktik), dan reaksi vasovagal (syok neurogenik).4 a. Gangguan Hemodinamik2 Syok Penurunan perfusi ke jaringan Tubuh melakukan kompensasi

Autoregulasi

Peningkatan discharge simpato-adrenal

Autoreguasi merupakan kemampuan organ vital (misal jantung dan ginjal) untuk menjaga agar aliran darah tetap baik meskipun terjadi penurunan tekanan darah. Sedangkan organ yang tidak memiliki kemampuan

autoregulasi (kulit, otot skelet) akan terkena dampaknya lebih dulu. Peningkatan discharge simpato-adrenal menyebabkan terjadinya vasokonstriksi, yang pada arteriol akan menyebabkan kenaikan tekanan

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 3

darah, sedangkan jika di capacitive vessel akan menyebabkan venous return bertambah. Pada fase dini akan terjadi konstriksi di daerah pre-kapiler yang lebih besar daripada daerah post-kapiler, sehingga tekanan rata-rata kapiler menurun dan cairan interstitial berpindah disertai perbaikan hemodinamika. Namun pada fase lanjut, akan terjadi vasodilatasi, yang menyebabkan tekanan rata-rata kapiler meningkat sehingga terjadi perpindahan cairan ke interstitial. Kemudian proses tersebut berlanjut dengan terjadinya

hemokonsentrasi,viskositas darah meningkat trombosit

agregasi eritrosit dan

anoksia yang disusul dengan infark jaringan. Lebih lanjut lagi,

terdapat adanya fibrin intravaskular yang menyebabkan aktivasi fibrinolisis bleeding diathesis. b. Pelepasan Zat-zat Vasoaktif2 Pada syok akan dilepaskan zat-zat vasoaktif. Misal, pada syok dengan cardiac output normal / tinggi atau low resistance shock yang biasanya terdapat pada syok septik, terjadi pelepasan zat-zat vasoaktif terutama plasma kinin, histamin dan prostaglandin E yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler vasodilatasi. c. Gangguan Metabolisme Seluler2 Sebagai akibat dari hipoksemia maka terjadi gangguan metabolism oksidatif dalam sel sehingga terjadi penurunan ATP dan peningkatan permeabilitas dinding sel danmekanisme sodium pump terganggu, sehingga Na masuk ke dalam sel dan K keluar sel, sel akan membengkak dan akhirnya dinding lisosom pecah disertai keluarnya litic enzyme. Akibat lain dari hipoksemia adalah aktivasi piruvat lactate shunt yang menyebabkan terbentuknya asam laktat, yang dalam darah arteri dapat digunakan sebagai ukuran kwantitatif untuk mengukur derajat deficit oksigen dan adanya kegagalan perfusi / syok. d. Pengaruh Terhadap Jantung2 Adanya pankreas yang mengalami iskemia dapat mengeluarkan zat myocardial depressant factor yang menyebabkan terjadinya gagal jantung

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 4

akut, serta pengaruh langsung dari endotoksin terhadap sel-sel miokard dapat menyebabkan terjadinya infark miokard. e. Pengaruh Terhadap Paru2 Sebagai akibat dari penurunan perfusi, maka dead space ventilation meningkat dan produksi surfaktan menurun, akhirnya akan mengakibatkan kolapsnya alveoli. Edema paru terjadi akibat gangguan kapiler paru dan kegagalan jantung kiri. f. Pengaruh Terhadap Ginjal2 Penurunan perfusi yang terus-menerus akan mengakibatkan iskemia ginjal dan berakhir pada keadaan gagal ginjal akut, dengan tanda-tanda produksi urin yang menurun, peningkatan kadar urea dalam darah, urea dalam urin menurun dan konsentrasi Na >20 mEq/L. II.3 Manifestasi Klinik a. Sistem Kardiovaskular2 Gangguan sirkulasi perifer, kulit pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. Nadi cepat dan halus. Bayi >160x/menit Anak usia pra sekolah >140x/menit Dewasa >100x/menit

Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah. CVP vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik. b. Sistem Respirasi2 Pernafasan cepat dan dangkal. c. Sistem Saraf Pusat2 Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai menyebabkan hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 5

sadar. Obat sedative dan analgetika jarang diberikan sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan. d. Sistem Saluran Cerna2 Bisa terjadi mual dan muntah. e. Sistem Saluran Kencing2 Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien dewasa adalah 60 ml/jam (1/5-1 ml/kg/jam).

Sumber, Billiar, Timothy R. 2005. Shock. In : Schwartzs Principle of Surgery 8 Edition Brunicardi, F Charles. New York : Mc Graw-Hill. p453-494.

th

II.4 Klasifikasi Syok Tiga faktor yang dapat mempertahankan tekanan darah normal :7 a. Pompa jantung. Jantung harus berkontraksi secara efisien. b. Volume sirkulasi darah. Darah akan dipompa oleh jantung kedalam arteri dan kapiler-kapiler jaringan. Setelah oksigen dan zat nutrisi diambil oleh jaringan, sistem vena akan mengumpulkan darah dari jaringan dan mengalirkan dan kembali ke jantung. Apabila volume sirkulasi berkurang maka dapat terjadi syok. c. Tahanan pembuluh darah perifer. Yang dimaksud adalah pembuluh darah kecil, yaitu arteriole-arteriole dan kapiler-kapiler. Bila tahanan pembuluh darah perifer meningkat, artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh darah kecil. Bila
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 6

tahanan pembuluh darah perifer rendah, berarti terjadi vasodilatasi. Rendahnya tahanan pembuluh darah perifer dapat mengakibatkan penurunan tekanan darah. Darah akan berkumpul pada pembuluh darah yang mengalami dilatasi sehingga aliran darah balik ke jantung menjadi berkurang dan tekanan darah akan turun.7 Syok dapat terjadi karena kehilangan cairan dalam waktu singkat dari ruang intravaskular (Syok Hipovolemik), kegagalan pompa (Syok Kardiogenik), infeksi sistemik berat (Syok Septik), reaksi imun yang berlebihan (Syok Anafilaksis) dan reaksi vasovagal (Syok Neurogenik). Seperti yang dapat dilihat pada tabel berikut :4 Tabel 1. Jenis dan penyebab syok Jenis Hipovolemik Kardiogenik Septik Anafilaksis Neurogenik Penyebab Kekurangan cairan intravaskuler Kegagalan fungsi pompa jantung Infeksi sistemik berat Reaksi imun berlebihan Reaksi vasovagal berlebihan

Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.

Tabel 2. Gejala dan tanda syok Tipe Syok Takanan Darah Tekanan Nadi Denyut Nadi Isi Nadi Vasokontriksi perifer Suhu kulit Warna Tekana Vena Sentral Hipovolemik Kardiogenik Septik -/--/-N/-/--/-+/++ kecil + dingin pucat N/rendah -/-+ N/kecil +(-) Dingin N/pucat Tinggi N/+/++ +/++ besar Anafilaksis Neurogenik -/-N -/-+/++ N/kecil + N Lambat N N/+ N N/pucat N

Hangat Dingin Merah N/pucat N/rendah N/rendah

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 7

Diuresis EKG Foto Paru

-/-N Udem infiltrat N=normal, + + = meningkat, ++ = Sangat meningkat, turun, Abn = Abnormal

-N N

-/-Abn Udem

N N

N N N

- = turun, -- = sangat

Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.

A. Syok Hipovolemik4 Syok hipovolemik disebabkan oleh perdarahan yang terlihat atau yang tidak terlihat. Perdarahan yang terlihat, misalnya perdarahan dari luka dan hematemesis dari tukak lambung. Perdarahan yang tidak tampak, misalnya perdarahan dari saluran cerna seperti tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang majemuk. Syok hipovolemik juga dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh lainnya. Pada luka bakar luas terjadi kehilangan cairan melalui permukaan kulit yang hangus atau terkumpul di dalam lepuh. Muntahan hebat atau diare juga dapat menyebabkan kehilangan banyak cairan intravaskuler. Pada obstruksi ileus dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus. Pada diabetes atau diuretik kuat dapat terjadi kehilangan cairan karena miksi yang berlebihan. Kehilangan cairan juga dapat ditemukan pada sepsis berat, pancreatitis akut atau peritonitis purulenta difus. Tabel 3. Syok hipovolemik Jenis cairan yang keluar -Darah -Plasma -Cairan ekstra sel

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 8

Penyebab -Perdarahan -Kombusio -Cedera luas atau majemuk -Inflamasi luas, seperti peritonitis umum (eksudat, infiltrat) -Dehidrasi (suhu tinggi, keringat berlebihan) -Kehilangan cairan usus (ileus, diare, muntah, fistel)
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.

Pada syok hipovolemik, peredaran darah menjadi buruk karena jumlah darah di dalam pembuluh darah kurang sekali. Ini akan mengurangi tekanan pengisian jantung yang berlanjut dengan turunnya curah jantung sehingga perfusi jaringan pun berkurang. Perdarahan dapat dikelompokkan berdasarkan banyaknya volume darah yang keluar, tetapi perbedaan antar kelompok ini mungkin tidak jelas pada penderita syok hemoragik, sehingga penggantian volume harus diarahkan pada respon terhadap tindakan awal dan bukan hanya mengandalkan klasifikasi awal saja. Pengelompokkan ini berguna untuk memastikan tanda dini dan patofisiologi keadaan syok. Penggolongan klinis syok hipovolemik : Shock ringan Kehilangan volume darah hingga 20% Penurunan perfusi organ tubuh dan jaringan yang tidak vital (kulit, lemak, otot rangka dan tulang) Shock sedang Kehilangan volume darah hingga 20-40% Penurunan perfusi organ tubuh yang vita (hati, usus, ginjal) Oliguri hingga anuri dan penurunan tekanan darah ringan hingga nyata

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 9

Shock berat Kehilangan volume darah sebesar 40% atau lebih Penurunan perfusi jantung dan otak Gelisah, agitasi, koma, detak jantung tak beraturan, EKG yang tidak normal dan jantung berhenti mendadak

Perdarahan disebut kelas I bila kehilangan darah sampai 15%. Perdarahan kelas II meliputi volume darah 15-30%, yaitu sekitar 750-1500 ml pada seorang laki-laki 70 kg. Perdarahan kelas III, yaitu kehilangan 30-40%, 2000ml pada orang dewasa dapat berakibat buruk. Penderita perdarahan kelas III hampir selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat, termasuk takikardi dan takipnea yang jelas, perubahan status mental, dan penurunan tekanan daerah sistolik. Penderita ini hampir selalu memerlukan transfuse darah. Keputusan untuk memberikan transfuse darah bergantung pada respon penderita terhadap resusitasi. Kehilangan volume darah lebih dari 40 % tergolong perdarahan kelas IV yang dapat fatal. Syok hipovolemik non perdarahan meliputi dehidrasi ringan yaitu kehilangan cairan tubuh sekitar 10 % dan dehidrasi berat yaitu kehilangan cairan tubuh >15 %. B. Syok Neurogenik4 Syok neurogenik juga disebut sinkope (kehilangan kekuatan dan kesadaran dengan tiba-tiba). Syok neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal berlebihan mengakibatkan vasodilatasi menyeluruh di region splanikus sehingga perdarahan otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya

disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut, dan nyeri. Syokneurogenik pada trauma terjadi karena hilangnya simpatetik tone, misalnya pada cedera tulang belakang atau yang sangat jarang, cedera batang otak. Hipotensi pada pasien dengan cedera tulang belakang disertai dengan oksigen delivery yang cukup karena curah jantung tinggi meskipun tekanan darahnya rendah.

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 10

Tabel 4. Penyebab syok neurogenik - Suhu panas dengan banyak orang - Terkejut,takut,atau nyeri - Anestesia lumbal / spinal - Trauma tulang belakang

Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.

Penderita merasa pusing dan biasanya jatuh pingsan. Denyut nadi lambat, tetapi umumnya cukup besar dan berisi. Setelah penderita dibaringkan, umunya keadaan membaik spontan tanpa meninggalkan penyulit, kecuali jika terjadi cedera karena jatuh. C. Syok Kardiogenik4 Syok kerdiogenik disebabkan oleh kegaggalan faal pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi kecil atau berhenti sama sekali. Pada compressive cardiac shock, alir balik vena (venous return) berkurang akibat adanya penekanan dari luar, misalnya pada tamponade jantung atau tension pneumothorax. Keadaan ini memerlukan tindakan bedah khusus untuk dekompresi rongga pericardial atau ronga pleura. Infark miokard luas yang disertai gangguan faal jantung atau gangguan irama berupa aritmia ventrikel, aritmia (takikardi, fibrilasi, atau bradikardi), atau rupture otot papiler, yang semuanya dapat disebabkan oleh insufisiensi koroner. Tamponade perikard dan kontusio miokard dapat disebabkan oleh cedera jantung. Tabel 5. Penyebab syok kardiogenik Kadial / intrinsik - Infark jantung - Gagal miokard karena iskemia atau depresi - Kontusio miokard - Aritmia - Obat-obatan (termasuk anestetik)

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 11

Nonkadial / ekstrinsik - Embolus pulmonal - Tamponade jantung karena darah atau eksudat di perikard - Gagal nafas, hipertensi pulmonal - Perikarditis dengan tekanan tinggi di perikard - Pneumothoraks tekan (tension pneumothorax)
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.

D. Syok Sepsis4 Syok sepsis disebabkan oleh septikemia. Infeksi sistemik ini biasanya disebabkan oleh kuman gram negative dan menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi peningkatan perifer menyebabkan kapiler hipovolemi menyebabkan relative, sedangkan cairan

permeabilitas

kehilangan

inntravaskuler yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik, peredaran darah dipercepat dan curah jantung meningkat, kadang-kadang sampai tiga kali normal yang menghasilkan perfusi yang berlebihan. Selain itu volume darah yang beredar bertambah banyak. Oleh karena itu syok septic disebut juga syok hiperdinamik. Hipoksia sel ini tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan zat asam karena toksin akibat kuman.

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 12

Tabel 6 Penyebab syok septik - Infeksi luka atau jaringan lunak - Abses - Peritonitis - Infeksi traktus urogenitalis Sistitis (kateter buli-buli) Infeksi organ pelvis Abortus terinfeksi - Infeksi paru / pneumonia - Luka bakar terinfeksi
Sumber, Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124.

E. Syok Anafilaksis4 Jika seorang sensitif terhadap suatu antigen dan kemudian terpajan lagi pada antigen tersebut, akan timbul reaksi hipersensitivitas umum tipe 1. Antigen yang bersangkutan terikat pada antibodi dipermukaan sel mast sehinga terjadi degranulasi, pengeluaran histamine dan zat vasoaktif lain. Keadaan ini menyebabkan peningkatan permeabilitas dan dilatasi kapiler menyeluruh. Hipovolemia relatif karena vasodilatasi mengakibatkan syok sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan udem. Pada syok anafilaksis terjadi bronkospasme yang menurunkan ventilasi. Syok anafilaksis sering disebabkan oleh obat, terutama yang diberikan intravena seperti antibiotik atau media kontras. Sengatan lebah juga dapat menimbulkan syok pada orang yang rentan.

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 13

II.5 Perdarahan II.5.1 Definisi1 Definisi dari perdarahan adalah kehilangan akut volume darah. Walau dapat bervariasi, volume darah orang dewasa normal adalah kira-kira 7% dari berat badan. Dengan demikian laki-laki yang beratnya 70 kilogram, mempunyai volume darah yang beredar kira-kira 5 liter. Bila penderita gemuk, maka volume darahnya diperkirakan berdasarkan berat badan idealnya, karena bila dikalkulasi didasarkan berat badan sebenarnya, hasilnya mungkin jauh di atas volume yang sesungguhnya. Volume darah dari anak-anak dihitung 8% sampai 9% dari berat badan ( 80 sampai 90 ml/kg). II.5.2 Pembagian Kelas Perdarahan1 Efek langsung dari kelas perdarahan, berdasarkan presentase kehilangan volume darah yang akut dibagi menjadi empat. Perbedaan antara kelas-kelas syok hemoragik mungkin tidak jelas terlihat pada seorang penderita, dan pergantian volume harus diarahkan pada respon terhadap terapi semula dan bukan hanya mengandalkan klasifikasi awal saja. Sistem klasifikasi ini berguna untuk memastikan tanda-tanda dini dan patifisiologi keadaan syok. Perdarahan kelas 1 adalah ibarat seseorang yang telah menyumbang 1 unit darah. Kelas II adalah perdarahan tampa komplikasi, nemun resusitasi cairan kristaloid diperlukan. Kelas III adalah keadaan perdarahan dengan komplikasi dimana harus diberikan infus kristaloid dan mungkin penggantian darah. Perdarahan kelas IV harus dianggap sebagai keadaan preterminal, dan kalau tidak diambil tindakan yang sangat agresif, penderita akan meninggal dalam beberapa menit. Beberapa faktor akan sangat menggangu penilaian terhadap respon hemodinamis terhadap perdarahan. Faktor-faktor ini meliputi : 1. Usia penderita 2. Parahnya cidera denga perhatian khusus bagi jenis dan lokasi anatomis cideranya 3. Rentang waktu antara cidera dan pemulaan terapi
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 14

4. Terapi cairan pra-rumah sakit dan penerapan pakaian antisyok pneumatis 5. Obat-obat yang sebelumnya sudah diberikan karena ada penyakit kronis.

Tabel 7 Kebutuhan sirkulasi3

Sumber, Mullin, Richard J. 2007. Shock electrolyte and fluid. In : Sabiston Textbook of Surgery 18 Edition Towsend, Beuchamp, Evers, Matox. Philadelpia : Elsevier Saunders. p792-823.

th

Berbahaya untuk menunggu sampai tanda-tanda syok jelas, dan baru setelah itu mulai pemulihan volume dengan agresif. Resusitasi cairan harus dimulai bila tanda-tanda dan gejala kehilangan darah nampak atau diduga, bukan bila tekanan darah menurun atau sudah tidak terdeteksi. 1. Perdarahan Kelas I Kehilangan Volume Darah sampai 15%1 Gejala klinis dari kehilangan volume ini adalah minimal. Bila tidak ada komplikasi, akan terjadi takikardi minimal. Tidak ada perubahan yang berarti dari tekanan darah, tekanan nadi, atau frekuensi perbafasan. Untuk penderita yang dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak perlu diganti. Pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi lain akan memulihkan volume darah dalam 24 jam. Namun bila ada kehilangan cairan karena sebab lain, kehilangan

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 15

jumlah darah ini dapat mengakibatakan gejala-gejala klinis. Penggantian cairan untuk mengganti kehilangan primer, akan memperbaiki keadaan sirkulasi 2. Perdarahan kelas II Kehilangan volume darah 15% sampai 30% 1 Pada Seorang laki-laki 70kg, kehilangan volume ini berjumlah 750-1500ml darah. Gejala-gejala klinis termasuk takikardi ( denyut jantung lebih dari 100 pada orang dewasa), takipnea, dan penurunan tekanan nadi. Penurunan tekanan nadi ini terutama berhubungan dengan peningkatan komponen diastolik karena bertambahnya katekolamin yang beredar. Zat inotropik ini menghasilkan peningkatan tonus dan resistensi pembuluh darah perifer. Tekanan sistolik hanya berubah sedikit pada syok yang dini karena itu penting untuk lebih mengandalkan evaluasi tekanan nadi daripada tekanan sistolik. Penemuan klinis lain yang akan ditemukan pada tingkat kehilangan darah ini meliputi perubahan sistem saraf sentral yang tidak jelas seperti cemas, ketakutan atau sikap permusuhan. Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskuler besar, namun produksi urin hanya sedikit terpengaruh. Aliran air kencing biasanya 20-30mm sejam untuk orang dewasa. Kehilangan cairan tambahan dapat memperberat manifestasi klinis dari jumlah kehilangan darah ini. Ada penderita yang kadang-kadang memerlukan tranfusi darah, tetapi pada awalnya dapat distabilkan dengan larutan kristaloid. 3. Perdarahan Kelas III 30% sampai 40% kehilangan volume darah1 Akibat kehilangan darah sebanyak ini ( sekitar 2000ml untuk orang dewasa) dapat sangat parah. Penderitanya hampir selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat, temasuk takikardi dan takipnea yang jelas, perubahan penting dalam status mental, dan penurunan tekanan darah sistolik. Dalam keadaan ini yang tidak berkomplikasi, inilah jumlah kehilangan darah paling kecil yang selalu menyebabkan tekanan sistolik menurun. Penderita dengan kehilangan darah tingkat ini hampir selalu memerlukan tranfusi darah. Keputusan untuk memberi tranfusi darah didasarkan atas respon penderita terhadap resusitasi cairan semula, perfusi, dan oksigenasi organ yang adekuat. 4. Perdarahan Kelas IV Lebih dari 40% kehilangan volume darah1 Dengan kehilangan darah sebanyak ini, jiwa penderita terancam, Gejalagejalanya meliputi takikardi yang jelas, penurunan tekanan darah sistolik yang cukup besar, dan tekanan nadi yang sangat sempit (atau tekanan diastolik yang
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 16

tidak teraba). Produksi urine hampir tidak ada, dan kesadaran jelas menurun. Kulitnya dingin dan pucat. Penderita ini seringkali memerlukan tranfusi cepat dan intervensi pembedahan segera. Keputusan tersebut didasarkan atas respon terhadap resusitasi cairan yang diberikan. Kehilangan lebih dari 50% volume darah penderita mengakibatkan ketidaksadaran, kehilangan denyut nadi, dan tekanan darah. II.6 Gambaran Klinis1 Penurunan tekanan darah sistolik dianggap tanda khas syok hipovolemik. Sebelum terjadi penurunan tekanan darah, terjadi reaksi kompensasi tubuh untuk mempertahankan perfusi organ vital. Kompensasi tersebut adalah vasokonstriksi kapiler kulit, sehingga kulit menjadi pucat dan dingin. Oleh karena itu, syok hipovolemik kadang juga disebut syok dingin. Selain itu diuresis berkurang, dan terjadi takikardia untuk mempertahankan curah jantung dan peredaran darah. Karena tindakan kompensasi ini, tekanan darah untuk beberapa waktu tidak menurun. Metabolisme jaringan hipoksik mengahasilkan asam laktat yang menyebabkan asidosis metabolik sehingga terjadi takipneu. Akhirnya, karena kehilangan cairan intravaskuler terus menerus, tindakan kompensasi tidak dapat mempertahankan tekanan darah yang memadai sehingga terjadi dekompensasi dengan akibat penurunan tekana darah secara tiba tiba. Secara klinis perjalanan renjatan dapat dibagi dalam 3 fase yaitu fase kompensasi, dekomensasi, dan ireversibel : Tabel 8. Manifestasi Klinis Syok Hipovolemik Tanda klinis Blood loss ( %) Heart rate Tekanan Sistolik Nadi/volume Capillary refill Kompensasi Sampai 25 Takikardia + Normal Dekompensasi 25 40 Takikardia ++ Normal/menurun Irreversible >40 Taki/bradikardia Tidak terukur Menurun ++ Meningkat ++

Normal/menurun Menurun + Normal/meningkat Meningkat >5 3-5 detik detik

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 17

Kulit Pernafasan Kesadaran

Dingin, pucat Takipneu Gelisah

Dingin/mottled Takipneu + Lethargi bereaksi

Dingin+/deadly pale Sighing respiration Reaksi -/ hanya terhadap nyeri

Sumber, Mullin Anonymous. 2008. Syok. In : Advance Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual 8 Edition. US : American College Surgeon. p.73-110
th

II.7Tata Laksana 1. Umum1 Tata laksana syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan kausal. Untuk perfusi jaringan supaya kebutuhan metabolik dan zat asam jaringan dapat dipenuhi, diperlukan tekanan darah sekurangkurangnya 70-80 mmHg. Tekanan darah ini dapat dicapai dengan memperhatikan prinsip resusitasi ABC : - Jalan Nafas (A) Jalan nafas harus bebas, kalau perlu dengan intubasi. - Pernafasan (B) Pernafasan harus terjamin, jika perlu, dengan ventilasi buatan dan pemberian oksigen 100%. Pada pasien syok yang menggunakan ventilasi mekanis, kebutuhan oksigen dapat dipenuhi sebesar 20-25% - Peredaran Darah (C) Defisit volume peredaran darah pada syok hipovolemik seajati atau hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan syok anafilaksis) dapat diatasi dengan pemberian cairan intravena dan mempertahankan fungsi jantung. Tindakan umum terdiri dari pemberian zat asam 100% untuk oksigenasi jaringan dan sel. Cairan intravena seperti plasma atau pengganti plasma untuk meningkatkan tekanan osmotik intravaskular. Selain itu

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 18

dipertimbangkan obat inotropik untuk merangsang miokard dan vasokonstriksi untuk mengatasi vasodilatasi perifer, kecuali jika ada syok kardiogenik. 2. Khusus1 Bila mekanisme kompensasi untuk mempertahankan tekanan darah, yaitu vasokronstriksi, mobilisasi cairan interstitial, dan oliguria tidak mencukupi lagi, terjadi syok. Kegagalan kompensasi terjadi bila kehilangan cairan intravaskuler mendekati 50%. A. Posisi Tubuh5 1. Posisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak luka. Secara umum posisi penderita dibaringkan telentang dengan tujuan meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital. 2. Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita jangan digerakkan sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk menghindari terjadinya luka yang lebih parah atau untuk memberikan pertolongan pertama seperti pertolongan untuk membebaskan jalan napas. 3. Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah muka, atau penderita tidak sadar, harus dibaringkan pada salah satu sisi tubuh (berbaring miring) untuk memudahkan cairan keluar dari rongga mulut dan untuk menghindari sumbatan jalan nafas oleh muntah atau darah. Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan bahwa saluran nafas tetap terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia. 4. Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar atau kepala agak ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih rendah dari bagian tubuh lainnya. 5. Kalau masih ragu tentang posisi luka penderita, sebaiknya penderita dibaringkan dengan posisi telentang datar. 6. Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita telentang dengan kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan segera turunkan kakinya kembali.

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 19

Posisi-shock
ANGKAT KEDUA TUNGKAI

300 - 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral

Sumber, Pohan, Herdiman T Wijaya Ika prasetya, Idrus Alwi, Sally Aman Nasution, Khie Chen, Iris Rengganis, Heru Sundaru, Nanang Sukmana, Dina Mahdi. 2006. Syok Hipovolemik, Syok Kardiogenik, Penatalaksanaan Syok Septik, Renjatan Anafilaktik, In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. p180-190.

B. Airway dan Breathing2 1. Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah. 2. Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas (Gudel/oropharingeal airway). 3. Berikan oksigen minimal 6 liter/menit 4. Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup (Ambu bag) atau ETT .

C. Pertahankan Sirkulasi2 Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi, tekanan darah, warna kulit, isi vena, dan produksi urin. Cari dan Atasi Penyebab : Penderita dijaga agar tetap merasa hangat dan kaki sedikit dinaikkan untuk mempermudah kembalinya darah ke jantung. Setiap perdarahan segera dihentikan dan pernafasan penderita diperiksa. Jika muntah, kepala dimiringkan ke satu sisi untuk mencegah terhirupnya muntahan. Jangan diberikan apapun melalui mulut. Tenaga kesehatan bisa memberikan bantuan pernafasan mekanis.

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 20

Obat-obatan diberikan secara intravena. Obat bius (narkotik), obat tidur dan obat penenang biasanya tidak diberikan karena cenderung menurunkan tekanan darah. Cairan diberikan melalui infus. Bila perlu, diberikan transfusi darah. Cairan intravena dan transfusi darah mungkin tidak mempu mengatasi syok jika perdarahan atau hilangnya cairan terlus berlanjut atau jika syok disebabkan oleh serangan jantung atau keadaan lainnya yang tidak berhubungan dengan volume darah. Untuk menambah aliran darah ke otak atau jantung bisa diberikan obat yang mengkerutkan pembuluh darah. Pemberian obat ini dilakukan sesingkat mungkin karena bisa mengurangi aliran darah ke jaringan. Jika penyebabnya adalah aksi pompa jantung yang tidak memadai, dilakukan usaha untuk memperbaiki kinerja jantung. Kelainan denyut dan irama jantung diperbaiki dan volume darah ditingkatkan (bila perlu). Untuk memperlambat denyut jantung bisa diberikan atropin. Obat lainnya bisa diberikan untuk memperbaiki kemampuan kontraksi otot jantung . Pemberian Cairan : Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah, kejang, akan dioperasi/dibius dan yang akan mendapat trauma pada perut serta kepala (otak) karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru. Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada kontra indikasi. Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume

intravaskuler, volume interstitial, dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler. Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan cairan yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar. Kehilangan air harus diganti dengan larutan hipotonik. Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus diganti dengan larutan isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan kristaloid memerlukan volume 3-4 kali
Syok & Perdarahan copyright 2013 Page 21

volume perdarahan yang hilang, sedang bila menggunakan larutan koloid memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah perdarahan yang hilang. Telah diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi dengan larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah lengkap. Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang berlebihan. Pada penanggulangan syok kardiogenik harus dicegah pemberian cairan berlebihan yang akan membebani jantung. Harus diperhatikan oksigenasi darah dan tindakan untuk menghilangkan nyeri. Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat pada syok septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple Organ Disfunction). Diperlukan pemantauan alat canggih berupa pemasangan CVP, "Swan Ganz" kateter, dan pemeriksaan analisa gas darah Pada syok hipovolemik tipe perdarahan kelas I tidak perlu penggantian volume, Kelas II penggantian volume dengan cairan kristaloid, kelas III

penggantian volume dengan cairan kristaloid dan darah. Pada tipe non perdarahan identifikasi sumber dan jumlah kehilangan cairan berlebih dahulu grojok kristaloid 20-40ml/kg 10-20 menit. Transfusi dilakukan bila Hb <8 dan ada tanda need misalnya setelah terapi cairan kesadaran masih menurun di otak (critical stage).7

karena kekurangan

Pada syok neurogenik diberi kristaloid seperti NaCl 0,9% atau RL sebaiknya diberikan per infuse 20-40 ml/kg 10-20 menit. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan agonis alfa dopamine 10-20 Ug/kgBB/menit. 7 Pada syok anafilaktik resusitasi ABC lalu beri adrenalin 0,3-0,5 mg larutan 1:1000 untuk penderita dewasa atau 0.01 mk/kg untuk anak-anak s.c, Bila tidak ada perbaikan ulang 10-15 menit infuse RL/Nacl 0,9% atau koloid 20 ml/kg/10 menit, bronkodilator (albuterol, terbutalin) pernebul, antihistamin : difenhidramin 50 mg IV/im ditambah ranitidine 50 mg IV, kortikosteroid HC 100-250mg IV.7

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 22

II.8 Komplikasi2 SIRS, dapat terjadi bila syok tidak dikoreksi Gagal ginjal akut (ATN) Gagal hati Ulserasi akibat stress

II.9 Prognosis2 Syok perlu didiagnosa dan terapi dini, karena makin dini makin baik prognosanya. Jika tidak diobati biasanya berakibat fatal. Jika diobati, hasilnya tergantung kepada penyebabnya, jarak antara timbulnya syok sampai

dilakukannya pengobatan serta jenis pengobatan yang diberikan.

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 23

BAB III PENUTUP

III.1 Kesimpulan Syok adalah suatu sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolic yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang adekuat. Manifestasinya berupa pucat, ekstremitas dingin, nadi cepat, tekanan darah rendah, CVP vena perifer kolaps, nafas cepat dan dangkal, gelisah, mual, dan muntah, urin berkurang. Syok dapat terjadi karena kehilangan cairan dalam waktu singkat dari ruang intravaskuer (Syok Hipovolemik), kegagalan pompa jantung (Syok Kardiogenik), infeksi sistemik berat (Syok Septic), reaksi imun berlebihan (Syok Anafilaktik) dan reaksi vasovagal (Syok Neurogenik). Pengelolaan syok, berdasarkan prinsip-prinsip fisiologis, biasanya berhasil. Tata laksana syok dimulai dengan tindakan umum untuk memulihkan perfusi jaringan dan oksigenasi sel dengan memperhatikan prinsip resusitasi A (airway) B (breathing) dan C (circulation). Komplikasi antara lain SIRS, gagal ginjal akut, gagal hati, ulserasi. Syok perlu didiagnosa dan terapi dini, karena makin dini makin baik prognosanya. Jika tidak diobati, biasanya berakibat fatal.

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 24

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. 2008. Syok. In : Advance Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual 8th Edition. US : American College Surgeon. p.73-110. 2. Billiar, Timothy R. 2005. Shock. In : Schwartzs Principle of Surgery 8 th Edition Brunicardi, F Charles. New York : Mc Graw-Hill. p453-494. 3. Mullin, Richard J. 2007. Shock electrolyte and fluid. In : Sabiston Textbook of Surgery 18th Edition Towsend, Beuchamp, Evers, Matox. Philadelpia : Elsevier Saunders. p792-823. 4. Prajitno Wahyu Bambang, Rupil, Aryono D. Pusponegoro. 2003. Syok, In : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, R Sjamsuhidayat, Wim de jong. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. P118-124. 5. Pohan, Herdiman T Wijaya Ika prasetya, Idrus Alwi, Sally Aman Nasution, Khie Chen, Iris Rengganis, Heru Sundaru, Nanang Sukmana, Dina Mahdi. 2006. Syok Hipovolemik, Syok Kardiogenik, Penatalaksanaan Syok Septik, Renjatan Anafilaktik, In : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI. p180-190. 6. Raquel, Forsyte, Harbrencht Brian G, Andrew B Peitzman. 2008. Management of Shock. In : Trauma 6th Edition, Feliciano David V, Maltox Keneth, Moore Ernest. Colorado : Mc Graw Hill. p221-254. 7. www.medicastore.com/penyakit/635/syok_shock.html. 8. http://nursingbegin.com/syok/ 9. www.wikipedia.org/wiki/shock

Syok & Perdarahan copyright 2013

Page 25