Productos finales de glicacin avanzada y el rin Autor : Jurgen M.

Bohlender, Sybille Franke, Gunter Stein, and Gunter Wolf Am J Physiol Renal Physiol 289: F645F659, 2005; doi:10.1152/ajprenal.00398.2004. Parte del resumen Las enfermedades crnicas (EC) representan la principal causa de mortalidad en los pases desarrollados. El aumento de la prevalencia de las enfermedades crnicas est asociado a cambios en los hbitos de vida, incluidos el aumento del consumo de los alimentos procesados. En estos se desarrollan compuestos avanzados de la glicacin (AGE) y de la lipoxidacin (ALE) como consecuencia de la reactividad de hidratos de carbono, protenas, lpidos y otros componentes. La ingesta continuada de AGE y ALE contribuye al acmulo corporal de estos productos e influencia negativamente el sistema inmunolgico innato, la respuesta inflamatoria y la resistencia a la enfermedad a travs de la interaccin con los denominados receptores de AGE (RAGE), los cuales actan como interruptores master en el desarrollo de las EC como en losocurrido por dao renal en diabticos y no diabticos. Parte introductoria
Los productos finales de la glicosilacin avanzada (AGE) derivan de una reaccin no enzimtica entre azcares y protenas, llamada reaccin de Maillard. Actualmente se considera que los AGE cumplen un papel importante en la fisiopatologa de diversas enfermedades. Est documentado que se acumulan en el cuerpo con la edad y que se encuentran en concentraciones elevadas en los pacientes con diabetes. En esta poblacin, la acumulacin de AGE conduce a la disfuncin endotelial. Tambin se observ que estos productos se encuentran en altas concentraciones en pacientes con insuficiencia renal, en individuos sometidos a altos niveles de agresin oxidativa y en aquellos que con consumo elevado de AGE.

Productos finales de glicacin avanzada y el rin. Productos finales de la glicacin (AGE) son un grupo heterogneo de protenas y lpidos para que los restos de azcar se unen de forma covalente. La formacin de AGE se incrementa en situaciones con hiperglucemia (por ejemplo, la diabetes mellitus) y tambin se estimula por el estrs oxidativo, por ejemplo en la uremia. Parece que la activacin del sistema reninaangiotensina puede contribuir a la formacin de AGE a travs de diversos mecanismos. Aunque los AGEs podran unirse a las membranas basales y modificar sus propiedades por mecanismos no especficos, tambin inducen respuestas celulares especficos, incluyendo la liberacin de citoquinas proinflamatorias y profibrognicas mediante la interaccin con el receptor para AGE

(RAGE). Sin embargo, receptores adicionales podran unirse a los AGE, aadiendo a la complejidad de este sistema. El rin es a la vez: culpable y el destino de los AGE. Una disminucin de la funcin renal aumenta las concentraciones circulantes de AGE mediante aclaramiento reducido, as como una mayor formacin. Por otro lado, los AGE estn involucrados en los cambios estructurales de nefropatas progresivas, tales como la glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y atrofia tubular. Estos efectos son ms prominentes en la nefropata diabtica, pero tambin pueden contribuir a la fisiopatologa renal en otras enfermedades renales no diabticos. La interferencia con la formacin de AGE tiene un potencial teraputico para la prevencin de la progresin de las enfermedades renales crnicas, como se muestra a partir de los datos de los experimentos con animales y, ms recientemente, los primeros ensayos clnicos. RAGE, nefropata diabtica, la progresin de la enfermedad renal, inflamacin; glycoxidacin AZCARES REDUCTORES puede reaccionar no enzimticamente con grupos amino en protenas o lpidos, que implican una serie de eventos bioqumicos complejos con reordenamientos moleculares oxidativos y no oxidativos denominado la reaccin de Maillard que en ltima instancia puede conducir a aductos covalentes estables conocidos como productos finales de la glicacin avanzada (AGEs). La reaccin se desarrolla lentamente a travs de las diferentes etapas, dando lugar a alteraciones de la estructura de la protena y la topologa de la superficie molecular que cambia profundamente las propiedades bioqumicas de la molcula afectada. El uso de anticuerpos dirigidos contra eptopos especficos de AGE, se han detectado los AGE en tejidos humanos, en condiciones fisiolgicas en los que su aumento de concentraciones con la edad cronolgica, vinculando as la AGE a la degeneracin de protenas a largo plazo y el envejecimiento biolgico. Prcticamente cualquier protena puede convertirse en un objetivo de las modificaciones de glicoxidativas en vivo. Protenas de larga duracin, sin embargo, incluyendo protenas de la matriz y estructurales en compartimentos de tejido con rotacin lenta biolgica, tales como la lente o matriz extracelular(ECM), son particularmente propensos a la modificacin AGE en condiciones que favorezcan su generacin. Acumulacin de AGE en tejidos puede ser consecuencia de la generacin de AGE acelerado, disminucin de la degradacin de la AGE, o el aumento de la supervivencia de los AGE. Incremento de las concentraciones de AGE en tejidos o plasma Las concentraciones de AGE se han detectado en una variedad de enfermedades comunes, como la diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica, aterosclerosis, hipertensin arterial y la enfermedad de Alzheimer, mientras que sus implicaciones fisiopatolgicas son slo recientemente se han entendido en ms detalle. Por otra parte, tambin se encuentran los AGE en la artritis reumatoide primaria y durante la osteoporosis. Estos resultados ponen de relieve el papel patognico universal de las edades. Tras la reciente deteccin de receptores especficos que las protenas modificadas con AGE-reconocen (RAGE), activan cascadas de sealizacin intracelulares, y finalmente orquestar una pltora de respuestas celulares proinflamatorias y profibrtica, la investigacin actual se ha centrado en las consecuencias fisiopatolgicas de AGE-RAGE interacciones en un campo de rpido crecimiento de la investigacin biomdica. AGEs y sus receptores se han establecido como un factor patognico principal promover las complicaciones de la diabetes mellitus. Adems, tambin estn intrnsecamente implicados en la

fisiopatologa de muchas otras enfermedades renales no diabticos. El papel fundamental de los AGE durante el dao glomerular y tubulointersticial y el desarrollo de complicaciones urmicas ahora se reconoce cada vez ms como es su papel en la amplificacin de las respuestas inmunes e inflamatorias locales en el rin. En este contexto, el rin es no slo un objetivo de los AGE, pero tambin un culpable porque la disminucin de la funcin renal conlleva un rpido aumento en las concentraciones plasmticas de estos productos, estableciendo as el escenario para un crculo vicioso con consecuencias perjudiciales para la supervivencia del rgano. Aqu, nos centraremos en la investigacin relacionada con una mayor generacin de AGE en condiciones urmicas y para la interaccin AGE-RAGE en el rin en condiciones fisiolgicas y patolgicas. FORMACIN DE AGE Y "STRESS CARBONILO" Los pasos bsicos bioqumicos que conducen a la generacin de AGE se muestran en la figura. 1. La reaccin inicial entre azcares reductores y una protena procede a travs de la formacin de la base de una lbil Schiff, una reaccin rpida y fcilmente reversible que puede detenerse en este punto. El producto de la reaccin, sin embargo, puede finalmente continuar para isomerizarse mientras se forma lentamente un aducto cetoamina que denomina el producto de Amadori. A Amadori tpica compuesto, por ejemplo, la hemoglobina A1c se est utilizando como un marcador clsico de largo plazo para la glucemia en la diabetes mellitus.

Estos primeros productos pueden someterse ms adelante a un complejo de descomposicin oxidativo, condensacin, y posterior-arreglos moleculares adicionales que finalmente conducen a un estable e irreversible AGE tardo, un proceso que puede tardar semanas o meses para lograr. Para impulsar este proceso, la glucosa es una omnipresente y predominante sustrato, pero otras molculas de azcar tales como fructosa, treosa, glucosa 6-fosfato, y gliceraldehdo 3 fosfatos puede tambin reaccionar de manera similar con las protenas y producir qumicamente distinto AGESs acuerdo con los participantes en la reaccin, respectivamente. Algunos compuestos AGE importantes se enumeran en la Tabla 1.
Tabla 1. AGE biolgicamente importantes (3)
Aductos no entrecruzamiento monolysyl N -Carboximetil (LMC)
N -Carboxyethyllysine (CEL)

Pirralina La reticulacin aductos bislysyl Glioxal derivado de lisina dmero (GOLD) Metilglioxal derivado de lisina dmero (MOLDE) 3-Deoxyglucosone derivado de lisina dmero (dold) Hydroimidazolones Hydroimidazolone glioxal-derivado (G-H) Hydroimidazolone metilglioxal (MG-H) 3-Deoxyglucosone derivado de lisina dmero (3DG-H) Otros compuestos de entrecruzamiento Pentosidina *

AGE, productos finales de glicacin avanzada. * Formas enlaces intermoleculares serentre residuos de arginina y lisina.

En la diabetes, la hiperglucemia conduce a la activacin de alternativa vas metablicas intracelulares (por ejemplo, la va de los polioles) que favorecen la generacin de estos restos de azcar. N -Carboximetil (CML), N -Carboxietillisina (CEL), y pentosidina son los principales representantes de esta clase de AGE.

Figura 1. Los pasos principales que conducen al producto final de glicacin avanzada (AGE) para la formacin de N
-Carboximetil-(CML). El proceso puede tomar semanas o meses para lograr. Pentosidina es una edad de entrecruzamiento que une dos molculas. Pentosidina tambin se encuentra en su forma libre. RAGE, receptor de la AGE.

Adems, pentosidina es una molcula de reticulacin que covalentemente entrecruza puentes distantes de restos de lisina y arginina en las protenas por un anillo C5-complejo, ligando de esta manera diferentes protenas junto a la formacin de enlaces covalentes intramoleculares. Alternativamente, Estos aductos pueden surgir de metabolismo intermedio de los lpidos, Por ejemplo, por oxidacin de los cidos grasos poliinsaturados y cido araquidnico que implica reacciones de iones-catalizadas por metales. Aductos de protenas derivadas de esta va son consecuencia denominado productos finales avanzados de lipoperoxidacin (ALE). Los compuestos tales como malondialdehdo (MDA)-lisina, Hidroxinon enal (HNE)-lisina, o aductos de acrolena derivado de oxidados de cidos hidroxi-

aminocidos, L-serina o L-treonina, pertenecen a este clase de protenas modificadas terminal. El trmino AGE se utiliza con frecuencia para ambos grupos de compuestos, y por razones de simplicidad esta prctica se mantiene aqu. Las vas Glicoxidativas y de lipoxidacin, pueden dar como resultado de forma independiente en el mismo producto final CML, mientras que la pentosidina, por ejemplo, es slo formada a partir de precursores de hidratos de carbono. En contraste, los AGE tales como pirralina imidazolona y tambin se pueden generar independientemente del estrs oxidativo. Qumico no oxidante, Por ltimo, est implicado en la generacin de los AGE a partir de metil-glioxal, por ejemplo, durante la gluclisis anaerbica no oxidativa o sobre la base de 3-deoxyglucosone liberada durante Amadori trasera arreglos. Curiosamente, estas reacciones son fuertemente influenciado por el fondo gentico individual, aunque los genes responsables de esta funcin todava permanecen desconocido. La diabetes mellitus y la uremia son ambas condiciones en que se encuentran un aumento significativo de las concentraciones de AGE en los tejidos y en el plasma. Las concentraciones plasmticas pentosidina, por ejemplo, pueden ser hasta 10 veces mayor en los pacientes con enfermedad renal en fase terminal en comparacin con sujetos normales .En los pacientes diabticos, los niveles elevados de glucosa podran explicar fcilmente su propensin a formar AGE, por ejemplo, desplazando el equilibrio bioqumico reaccin hacia la glicacin (reaccin de Schiff) de una manera dependiente de la concentracin, seguido de la formacin de AGE irreversibles. Los diabticos, sin embargo, tambin se caracterizan por hiperlipidemia crnica. Recientemente, En su estudio, se proporcionan pruebas experimentales de que la formacin de ALE es una importante va alternativa que contribuye cuantitativamente a la acumulacin de protenas carbonilo-modificados en la diabetes. En los pacientes urmicos, los niveles de AGE en plasma y tejidos en aumento independientemente de la glucemia debido a la diabetes y los pacientes no diabeticos con hemodilisis crnica presentan concentraciones totales similares de AGE en suero como pentosidina, CML, y cervezas. Adems, se encontraron niveles de AGE en pacientes urmicos en hemodilisis a ser varias veces mayor que en los pacientes con diabetes y una funcin renal normal. Los mecanismos distintos de la hiperglucemia por lo tanto, deben estar en-involucrados, adems,. En el plasma urmico, la acumulacin de compuestos carbonilo reactivos de bajo peso molecular, tales como 3-deoxyglucosone, deshidroascorbato, glioxal, metilglioxal, malondialdehdo, arabinosa y derivados de hidratos de carbono, lpidos, o metabolismo de los aminocidos ha sido sealado como una caracterstica general. La presencia en la uremia de estos EDAD reactiva precursores, denomina compuestos carbonilo reactivos (RCO), junto con protenas modificadas con carbonilo (AGE), por lo tanto, ha sido resumida como un estado de estrs carbonilo urmico y establecido claramente como un mecanismo patognico importante y el riesgo factor urmico lesin de rganos diana. Concentraciones en plasma de pentosidina, por ejemplo, se han demostrado que se correlaciona directamente con la cantidad de precursores de carbonilo generados y puede servir como un marcador simple integral de estrs carbonilo urmico. Plasma urmico, en el largo plazo la incubacin in vitro, muestra aumento de la

formacin de pentosidina en comparacin con el plasma no urmicos, documentar su mayor potencial autorreactivas. La adicin de OPB-9195, un inhibidor de la interaccin protena-RCO, a muestras de plasma urmicos inhibi la formacin de pentosidina, apoyando este concepto patgena. Un origen primario de un aumento del estrs carbonilo es el estrs oxidativo, como se observa por un aumento de la cantidad de compuestos y los marcadores de estrs oxidativo oxidados en el plasma urmico tal como ascorbato oxidado (dehydroascorbate) o glutatin oxidado, que puede posteriormente contribuyen a un aumento RCO formacin. La relevancia de este mecanismo se ve subrayada por la observacin de que los AGEs se generan tambin en modelos animales no urmicos normoglicemicos en los sitios de mayor estrs oxidante local o en situaciones con disminucin de la capacidad antioxidante, por ejemplo, durante el desarrollo de las lesiones aterosclerticas o placa. La generacin local de peroxinitrito a partir de xido ntrico (NO) puede contribuir a este efecto Adems, la acumulacin de AGEs se puede encontrar en sitios con lesin endotelial con la proliferacin neointimal inflamatoria, sino tambin durante la remodelacin de la pared arterial crnica en la hipertensin arterial o durante el desarrollo de la enfermedad glomerular diabtica. Por ltimo, la generacin de mieloperoxidasa-dependiente de las especies reactivas de oxgeno (ROS) por las clulas mononucleares en los sitios de la inflamacin puede estimular la formacin de AGE local como un proceso dependiente de la celda activa. Por ejemplo, los macrfagos liberacin de ROS en el espacio intercelular pueden fomentar la generacin de AGE extracelular en su proximidad. Acumulacin intracelular de AGEs se incrementa directamente con la generacin de ROS en clulas endoteliales. Durante la insuficiencia renal crnica, hay una disminucin de la capacidad del cuerpo para eliminar compuestos de carbonilo reactivos de la circulacin, lo que contribuye a un aumento de la tensin a nivel mundial RCO en esta situacin. El aclaramiento RCO fisiolgica defectuoso en la uremia es una consecuencia de una disminucin de la disponibilidad de desintoxicacin de molculas scavenger o enzimas degradantes RCO-, junto con un aclaramiento redu-cida de RCO en la orina por el rin en su defecto en s. La falta de glutatin y su reposicin redox coenzima NADPH, as como las concentraciones marcadamente reducidas de muchas otras enzimas glutatindependientes son una caracterstica de la uremia y estn inversamente relacionados con las concentraciones plasmticas elevadas de pentosidina, el marcador RCO integral. En pacientes con insuficiencia renal progresiva, se ha demostrado que las concentraciones plasmticas de pentosidina a aumentar en paralelo con la disminucin de la funcin renal, apoyando este concepto fisiopatolgicos.

Uso de cromatografa de exclusin por tamao y tcnicas de fluorescencia, tres fracciones principales AGE en el plasma urmico se han encontrado en un tamao predominante molecular de 70, 14, y 2 kDa, respectivamente. Pentosidina y CML son las especies AGE prevalentes, y la mayor parte de su concentracin est unido a la albmina de suero (90%) que muestra un peso molecular de 69 kDa. Estas edades de alto peso molecular, por lo tanto, no pueden eliminarse por hemodilisis o filtracin glomerular en cantidades significativas, mientras que el efecto de las diferentes modalidades de dilisis en concentraciones de AGE plasmtico total es generalmente

limitada. Hemodilisis en vez permite la eliminacin cuantitativa de sus muchos ms pequeos reactivos precursores de carbonilo, con un peso molecular tpico de 5.000 Da. La fraccin de AGE en suero restante representa pentosidina y edades unidos a pequeos pptidos de bajo peso molecular, que pueden aparecer en la orina en funcin de su apoderarse libre. Despus de ser filtrada en la orina, pequeas molculas de AGE pueden someterse a una mayor degradacin y modificacin, mientras que ser reabsorbido en parte por las clulas tubulares proximales .AGE pptidos de bajo peso molecular, sin embargo, posiblemente pueden tener un mayor potencial txico para las clulas tubulares que las protenas AGE ms grandes . Curiosamente, despus de un trasplante de rin la fraccin AGE de alto peso molecular de larga duracin no se des-aparecer rpidamente de la circulacin a pesar marcada mejora de la funcin renal. La fraccin cuantitativamente muy pequea AGE de bajo peso molecular, sin embargo, disminuye inmediatamente, que se ha atribuido a la mejora de la excrecin renal y AGE aumento del metabolismo renal. Tres aos despus del trasplante, los compuestos especficos de edad, sin embargo, pueden disminuir los niveles en suero que se encuentran en la insuficiencia renal crnica. Por otra parte, en un estudio reciente no hubo asociacin aparente de niveles de AGE en suero se encuentran en la insuficiencia renal crnica con riesgo cardiovascular. En conjunto, la reduccin del aclaramiento metablico, aumento del estrs oxidativo y una mayor tasa de formacin de RCO son sinrgicamente responsable de las concentraciones elevadas de AGE encontrados durante la insuficiencia renal crnica.

Protenas carbonilo-modificados pueden tener efectos patolgicos directos, independiente del receptor dependiendo del sitio de su generacin. Protenas AGE-degenerados pueden alterar profundamente las propiedades estructurales, mecnicas y funcionales de los tejidos afectados. La reticulacin de AGE se ha destacado por molculas de colgeno bajo una variedad de condiciones patolgicas, las cuales, en la multiplicacin de los puentes cruzados, incrementan su rigidez biomecnica y fragilidad. Esta caracterstica, por ejemplo, tiene profundas implicaciones para la elasticidad de la pared vascular y el desarrollo de la hipertensin arterial y sus complicaciones como ictus. Molculas de colgeno AGE -modificados han sido implicados como un factor patognico importante durante el envejecimiento subcutnea de la piel. Cuando la composicin de la matriz extracelular glomerular y la membrana basal capilar estn afectadas, la disfuncin de rganos y el fracaso pueden seguir a un ritmo acelerado .Tal EDAD modificados protenas estructurales pueden interferir con la normal de contacto clula-matriz o inhibir el crecimiento celular fisiolgica y el contacto intercelular que son nece-sario para mantener la integridad del

tejido y la funcin normal. Las clulas endoteliales pueden llegar a ser insensibles a los estmulos exgenos y desarrollar patrones de crecimiento anormales .La albmina es uno de los principales objetivos de la modificacin de AGE en el plasma. Su glicacin, por ejemplo, induce replegamiento anormal de su estructura tridimen-sional, reordenacin conformacional de aminocidos en-hojas y una cruz-estructura caracterstica de las fibrillas amiloides puede resultar de este proceso como se evidencia por microscopa de transmisin de electrones. Tal albmina glicada posteriormente es propenso a condensado en agregados fibrosos amorfas, mientras que la prdida de sus propiedades bioqumicas innatas. Otra protena con un destino similar es 2-microglobulina. Los depsitos locales de amiloides condensados de albmina pueden ser resistente a la eliminacin por los macrfagos y promover la inflamacin.

Agregados patolgicos de protenas AGE pueden exhibir insensibilidad a la degradacin de la matriz metaloproteinasa, con ello conse-cuencia de recambio de la matriz extracelular anormal o expansin fibrosa del espacio intersticial, con escarificacin progresiva. La formacin de AGE, sin embargo, no se limita slo a las protenas extracelulares accesibles para circular oxidativo o carbonilo estrs, pero tambin se ha demostrado que se producen intracelularmente.. Por ejemplo, demostr que el factor de crecimiento fibroblastico bsica intracelular producida por las clulas endoteliales puede someterse a modificacin EDAD rpidamente tras el estrs oxidativo citoslica, cambiando de ese modo sus propiedades de factores de crecimiento y la reduccin de la actividad celular mitognica. Otras citocinas y protenas celulares pueden perder de manera similar a su actividad biolgica intrnseca como resultado de la modificacin de AGE. La formacin de AGE intracelular, finalmente, se corresponde directamente con la hiperglucemia inducida en el estrs oxidativo intracelular y el aumento de la generacin de superxido mitocondrial. Como resultado, la produccin de metilglioxal se induce intracelularmente, siendo el principal socio de reaccin de formacin de AGE en las clulas endoteliales. Como consecuencia, las concentraciones de AGE intracelulares aumentan progresivamente con dao crtico de protenas vitales y estructuras celulares, mientras que causan la disfuncin celular .Otro efecto secundario grave es el dao del ADN genmico siguiendo el estrs carbonilo intracelular. Esta va importante EDAD generadora intracelular es operativo independientemente de los efectos mediados por el receptor y aparece como un paso crucial en la fisiopatolgico asociado a la edad dao renal y vascular en la diabetes. Basado en este concepto, prometiendo nuevas intervenciones farmacolgicas para interrumpir esta secuencia de eventos intracelulares que se han propuesto recientemente .Del mismo modo, la angiotensina puede inducir estrs oxidativo intracelular a travs de la activacin de su receptor de angiotensina tipo 1 (AT1R). En un modelo de rata transgnica con dao renal inducida por angiotensina crnica, estuvimos hace poco en condiciones de demostrar la formacin de AGE y la acumulacin de CML en los glomrulos, en particular en los revestimientos exteriores glomerular bajo condiciones no diabticos (ver fig. 4). Cabe laposibilidad de la hiptesis de que el estrs oxidativo y la AGE generacin posterior tambin pueden estar implicados en el dao de rgano dependiente de la angiotensina como una va final comn.

Acumulacin de AGE en el rin puede seguir captura cuantitativa de AGE de la circulacin o el resultado de cualquiera de generacin local de nuevas edades que implican protenas preexistentes o patolgicamente reducido volumen de negocios AGE. La figura 2 da un ejemplo de la distribucin histolgica de los AGE en el rin en un paciente con nefropata diabtica avanzada. El proceso de captura renal de los AGE ha sido evidenciada por infusin intravenosa de AGE crnica (LMC) modificado con albmina de rata en ratas normales. Despus de 5 meses de la infusin, el contenido de AGE de los riones aumenta en un 50% en los tratados en comparacin con los animales de control y las caractersticas histolgicas similares a diabtica glomerulonefritis losclerosis, con stano ampliacin membrana, aumento de volumen penacho glomerular, la expansin de la matriz extracelular mesangial, glomeruloesclerosis y albuminuria, estuvieron presentes Este modelo de infusin ratn haba sido descrita inicialmente por McVerry et al. como la produccin de un patrn renal pseudodiabetic. En el experimento por Vlassara et al. se alcanzaron las concentraciones totales de AGE en suero sobre twolfod por encima de los orbserved en la diabetes humana.

. Figura 2. Tincin AGE para imidazolona en un espcimen renal de un paciente con nefropata diabtica avanzada la glomeruloesclerosis. Brown tincin indicados imidazolona.

El modelo, sin embargo, carece de las concentraciones de glucosa en suero elevados y las caractersticas metablicas tpicas de la diabetes. Adems, AGE de albmina se administr a ratones con funcin renal normal, reflejando de esta manera la reaccin de los riones normales a un estmulo txico crnica. Las lesiones en la nefropata diabtica e insuficiencia renal crnica de otro origen, sin embargo, evolucionan con el tiempo como resultado de mecanismos pathophysiolgica complejas, con diferentes vas celulares por lo general operativos en paralelo. Por

ejemplo, la exposicin a la glucosa alta en s puede alterar la funcin celular en ausencia de los AGE. Adems, la liberacin de citoquinas o la activacin de los sistemas homeostticos locales, tales como el sistema renina-angiotensina independientemente de la estimulacin AGE tiene su propio papel patognico establecido. Sin embargo, el modelo de infusin AGE y modelos similares de lesin renal crnica pueden dar una idea til en aspectos importantes patognicos, por ejemplo, asociada con la circulacin protenas AGE a pesar de sus limitaciones inherentes. Curiosamente, la inhibicin de la glicacin albmina en una complementaria en el modelo in vivo de diabtica db/db ratones se ha demostrado recientemente para mejorar glomerular y los ndices de dao de rgano renal, apoyando un papel fundamental de circulacin compuestos edad (26, 27). En los seres humanos, la acumulacin renal y vascular de la edad es ms prominente en la diabetes mellitus, donde AGE generacin mundial se produce temprano y de forma acelerada en casi cualquier sistema orgnico. Glomerular y la acumulacin de AGE vascular ha demostrado ser un factor patognico principal precipitar complicaciones vasculares diabticas y glomeruloesclerosis

La nefropata diabtica se caracteriza por glomerular y tubular engrosamiento de la membrana basal, mesangial extracelulares expansin de la matriz, el dao microvascular y cambios fibrticos en el tubulointerstitium. Casi todas las estructuras renales son susceptibles de acumular las edades, incluyendo stano mem-branas, clulas mesangiales y endoteliales, podocitos, y tbulos Horie y colaboradores estudiaron en detalle la localizacin inmuno-nohistochemical de productos glicoxidacin en lesiones glomerular y en el sistema vascular de los pacientes con principios comparacin con nefropata diabtica avanzada. Encontraron una mayor acumulacin de CML en el expandida ma-matriz mesangial, engrosamiento de la pared capilar glomerular lesiones nodulares primeros, y tambin en las paredes arteriales de diabtica avanzada nefropata, pero no en los riones normales. Niwa et al. Mostraron resultados similares para imidazolona. Esta observacin tambin podra ser replicado experimentalmente en genticamente o tratados con estreptozotocina ratas diabticas. Nefropatas no diabticos, sin embargo, pueden mostrar diferentes patrones de AGE local de distribucin. Secciones renales de pacientes con nefropata por IgA, por ejemplo, no muestran glomerular acumulacin de CML o tincin de acrolena. Ms bien, las lesiones de la matriz glomerular tieron positivo para productos de lipoxidacin reactivos tales como malondialdehdo-lisina, que implican diferencias pathophysi-gicos fundamentales. Otro estudio realizado por Tanji et al. de las muestras de tejido renal de pacientes con focal segmentaria tipo de nefropata diabtica, primaria y secundaria-sis glomeruloesclerosis, nefropata hipertensiva y la nefritis por lupus mostr diferencias cualitativas y cuantitativas significativas en la distribucin de la LMC y pentosidina, respectivamente, lo que demuestra una influencia independiente del mecanismo de la enfermedad y el curso de la enfermedad en el tipo de modificacin de AGE y la distribucin de AGE-modificados estructuras.

La presencia de AGE-modificado protenas en los tejidos, los efectos biolgicos asociados con su acumulacin, y los estudios de inhibicin farmacolgicos han estimulado la investigacin intensiva para identificar molculas de la superficie celular que reconocen los AGE y pueden inducir respuestas celulares especficas. En 1992, Schmidt y sus colegas descubrieron por primera vez un receptor de la superficie celular que se une AGE protenas modificadas con alta afinidad, que posteriormente se denomina RAGE. La continua investigacin ha identificado por su parte otros receptores y las molculas de la superficie celular capaces de unirse AGE modificado pro-tenas. Estos receptores incluyen los receptores scavenger macrfagos (MSR) de tipo A y B1 (CD36), oligosacariltransferasa transferasa-48, denominado receptor AGE 1 (AGE-R1), 80K-H fosfoprotena (AGE-R2), y la galectina-3 (AGE-R3 ).

Entre estos receptores AGE vinculantes, RAGE ha sido mejor caracterizada. Es una protena de 35 kDa que pertenece a la superfamilia de las inmunoglobulinas. En consecuencia, su gen ha sido localizado en el cromosoma 6, entre los genes para histocompatIbilidad complejo mayor de II y III. Experimentos de clonacin y caracterizacin molecular han revelado su estructura tridimensional y se aclararn sus propiedades funcionales (fig. 3). RAGE es un receptor transmembrana que consta de 394 aminocidos con un nico dominio transmembrana hidrfobo de 19 aminocidos y una cola citoslica COOH-terminal de 43 aminocidos y comparte homologa con MUC 18, NCAM, y, en parte, CD20, una clula B marcador de activacin. La parte extracelular se compone de un dos dominios de tipo C distintos (VCC), donde V dominios ligandos se unen y la cola citoslica altamente cargado seran para mediar la activacin de las vas intracelulares de transduccin de seales de terminales de tipo V y. Debido a su cola citoslica corta sin actividad enzimtica aparente, se ha especulado que el receptor puede asociarse en un complejo de superficie celular multimrico en la activacin antes de desencadenar los eventos celulares que involucracin otras protenas coestimuladoras. Diversas variantes de corte y empalme de ARNm viables se han detectado que codifica para las protenas truncadas con diferentes propiedades biolgicas. RAGE que carecen de la cola citoslica permanece anclado dentro de la membrana celular y se une a ligandos extracelulares sin efectos intrnsecos, pero puede suprimir la sealizacin celular por RAGE de longitud completa de una manera dominante negativo (DN-RAGE). Adems, las clulas endoteliales se muestran para traducir una variante RAGE truncada que carece del dominio transmembrana total de COOH-terminal que es secretada eficientemente de una manera paracrina (ES-RAGE). ES-RAGE puede unirse a ligandos extracelulares independientemente de contacto directo de las clulas, con lo que posiblemente la prevencin de reconocimiento del eptopo por los receptores de longitud completa situados en la membrana celular. Todava otra isoforma RAGE carece slo el pequeo dominio transmembrana de 19 aminocidos que acta como una secuencia de anclaje y por lo tanto es similar secretada. Por ltimo, una versin que

carece del dominio V NH2-terminal ha sido encontrado que reside en la membrana celular, pero no se une a ligandos con un papel todava no est claro.

Figura 3. Estructura del receptor para productos finales de glicacin avanzada (RAGE) y las principales variantes de empalme. La molcula tiene 3 dominios extracelulares (VCC), donde el dominio V interacta con ligandos. TMD, dominio transmembrana, ct, cola citoslica; DN-RAGE, RAGE dominante negativo; ES-RAGE, RAGE soluble endgeno; NT-RAGE, RAGE N-truncado.
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La expresin fisiolgica de RAGE se ha detectado en una variedad de tejidos. El receptor se encuentra en las clulas endoteliales, clulas del msculo liso vascular, clulas mononucleares de sangre perifrica y los macrfagos, pero tambin en los tejidos neuronales, tales como neuronas, astrocitos, microglia, y los nervios perifricos, los pulmones y msculo esqueltico. En el rin humano, se encontr que la expresin de RAGE fisiolgica de la protena RAGE slo en los podocitos a una concentracin muy baja. Su expresin, sin embargo, podra no ser detectado en otros tipos de clulas glomerulares. Por el contrario, el epitelio tubular puede manchar positivo para RAGE.

El receptor se ha demostrado que se unen diferentes aductos de AGE no especfica. Entre estos, CML y aductos de pentosidina son ligandos de alta afinidad. Por lo tanto, RAGE se puede unir y reconocer diferentes protenas por igual, independientemente de su funcin biolgica individual, lo que sugiere un papel biolgico como un sensor ambiental no especfico. En este contexto, RAGE puede ser caracterizado como un patrn comn o receptor de adorno-reconociendo con funciones homeostticas aceptar diversos eptopos independientemente de su ubicacin y el modo de presentacin, al igual que otros miembros de la superfamilia. Por lo tanto, el amiloide-

protena se reconoce de manera similar al igual que otras protenas, por ejemplo, la amilina, el suero amiloide A,, pptidos prin derivados de albmina, y 2-microglobulina, despus de la glicacin y la reorganizacin conformacional de su tridimensional estructura. El papel del receptor, sin embargo, no se limita a la situacin patolgica de la modificacin de las protenas AGE. Ms bien, esto puede ser una capacidad ampliada sobre la base de su funcin natural como un modulador de los procesos inflamatorios. Investigaciones recientes han identificado S100/calgranulins como nuevos ligandos con propiedades inesperadas fisiopatolgicos distintos en RAGE vinculante. Algunos miembros del grupo, incluyendo S100A8, S100A9, y S100A12 (calgranulina C) son liberados por los fagocitos estimulados y pueden actuar como citoquinas secretoras. Estas molculas S100 se ha demostrado para activar las clulas endoteliales, fagocitos mononucleares y linfocitos en RAGE unin, mientras que la induccin de varias respuestas proinflamatorias, por ejemplo, el aumento de la expresin de la ciclooxigenasa (COX) -2. La estimulacin de RAGE por S100P puede inducir directamente la proliferacin celular. Se mostr que la adhesin de leucocitos y la extravasacin estaban fuertemente controlados por RAGE. El efecto fue independiente de la ICAM-1, el ligando principal para la adhesin de leucocitos. Estas evoluciones de nuevos rasgos caracterizan RAGE como un receptor multiligando verstil intrnsecamente involucrado en la amplificacin y el mantenimiento de las respuestas inflamatorias, as como la funcin celular y la modulacin de crecimiento en respuesta a una variedad de estmulos extracelulares o citocinas inflamatorias ambientales.

. Figura

4. Los glomrulos de ratas transgnicas con hipertensin ANG II-dependiente (La) Y controles no transgnicos teidos inmunohistoqumicos para la LMC ( B). Tenga en cuenta la tincin positiva para la edad en los glomrulos transgnico lo largo de las asas capilares exteriores (mancha marrn)

En la presencia de AGE extracelular, las clulas susceptibles pueden regular al alza la expresin de RAGE rpidamente. En el rin, este efecto se ha demostrado de forma consistente para glomerular podocitos en la nefropata diabtica. En contraste, la expresin de RAGE en otras clulas glomerulares es generalmente menos inducible. Adems, la expresin celular de RAGE puede estar producida por los propios ligandos AGE. Su expresin, sin embargo, tambin puede aumentar en ausencia de los AGE, por ejemplo, durante la remodelacin tisular inflamatoria de

citoquinas directa o despus de la estimulacin por el TNF-b. Estas observaciones se explican fcilmente por la presencia de SP-1 sitios de unin en la regin promotora del gen RAGE. NF-kB y. En un modelo animal de la amiloidosis, los fagocitos mononucleares invadiendo 2-amiloide que contiene placas aument la expresin de RAGE La activacin de RAGE finalmente desencadena mltiples cascadas intracelulares de transduccin de seales en funcin del tipo de clula individual. Interaccin de los AGE con RAGE, su receptor celular, puede dar lugar a una mayor estrs oxidativo intracelular y la activacin de NF-kB por las vas de sealizacin redox-sensibles. AGE tambin pueden inhibir la produccin de NO celular, que est mediada, al menos en parte, por la regulacin a la baja de la NO sintasa y el aumento de NADP (H) expresin oxidasa que une a RAGE disfuncin de la clula endotelial crnica (17, 110, 150). Activacin de RAGE-desencaden de NF-B puede conferir un estado susceptible de regulacin positiva de RAGE en s a travs del propio sitio de unin de su promotor NF-B, mejorando as la capacidad celular para enlazar las edades. Activacin de RAGE se muestra para estimular RAGE ARNm transcripcin directamente y por lo tanto pueden iniciar un bucle autoamplifying durante la activacin de las clulas. Como consecuencia, las clulas activadas por el RAGE pueden liberar una gran cantidad de citocinas y factores de crecimiento para reclutar otras clulas adyacentes en la reaccin inflamatoria. Acciones celulares del receptor se resumen en la Tabla 2. Activacin de RAGE finalmente fue mostrado para inducir la generacin intracelular de perxido de hidrgeno, que era dependiente de la integridad funcional de la NADPH oxidasa. La cascada de sealizacin implica p21ras, p38, protena quinasa C, y las protenas quinasas activadas por mitgenos (MAPK) incluyendo Erk 1/2 (p44/p42). En fibroblastos mesangiales, las seales mediadas por RAGE se ha demostrado que convergen tambin en STAT5 y p21waf para controlar el ciclo celular. Tabla n 2

En el rin diabtico, el dao tisular progresivo est estrechamente relacionado con la deposicin local de la AGE y sus consecuencias fisiopatolgicas. Los mecanismos que conducen a la nefropata diabtica crnica son complejos, sin embargo, incluyendo el sistema renina-angiotensina, as como muchas otras citoquinas pros inflamatorias y vas de sealizacin en paralelo. Una caracterstica principal de la glomeruloesclerosis diabtica es el exceso de acumulacin de matriz extracelular que conduce a la expansin de la matriz Mesangial, as como engrosamiento de la membrana basal glomerular, que se convierte en el blanco de AGE modificacin. A nivel celular, la liberacin de TGF-es el principal factor desencadenante de este proceso. Temprano en el curso de la enfermedad, las clulas mesangiales pueden someterse a una fase de proliferacin limitada, pero luego detener tpicamente en la fase G1 del ciclo celular para producir matriz extracelular. Se mostr que los AGEs estimulan la regulacin positiva de p53 y Bax por las clulas mesangiales in vitro, facilitando de ese modo la muerte celular apopttica. Las clulas mesangiales tambin producen el VEGF y la protena quimiotctica de monocitos-1, que estimul la produccin de prostaciclina por las clulas endoteliales cocultivadas. Esta secuencia fisiopatolgica puede servir como un modelo para los eventos que conducen a la lesin glomerular crnica en el rin diabtico in vivo.

Curiosamente, las clulas endoteliales glomerulares cultivadas se muestran de manera similar a liberar despus de la exposicin de TGF-a la albmina glucosilada, que puede conducir a la inversa a la estimulacin paracrina y el reclutamiento de las clulas mesangiales adyacentes. Las clulas endoteliales expuestas a AGEs pueden mostrar rpidamente signos de mayor estrs oxidativo celular. AGE-albmina o CML tambin puede inducir la expresin del factor de crecimiento del tejido conectivo de los factores (CTGF) en las clulas mesangiales, una citoquina que estimula la sntesis de matriz extracelular y funciona como un importante mediador corriente abajo de TGFpero puede ocurrir sin l. Las clulas mesangiales expresan tambin el receptor scavenger inducible por macrfagos del, que se une AGE independientemente de RAGE y de ese modo posiblemente facilita la transformacin de las clulas mesangiales en clulas de espuma. Se describe en la proliferacin in vitro de clulas mesangiales expuestas a los AGE y definido un papel para ceramidasa y esfingolpidos para controlar este efecto intracelular. La albuminuria es una caracterstica prominente de dao glomerular diabtica progresiva. La permeabilidad vascular y la proteinuria se han asociado directamente con el VEGF y su dimrica transmembrana tirosina quinasa del receptor (VEGFR). VEGF puede inducir el aumento de la fenestracin endotelial, disminucin de la selectividad molecular, y la exudacin de plasma en la frontera endotelial vascular. El sitio principal de la expresin fisiolgica de VEGF es el podocito, mientras que su receptor (VEGFR-2) se expresa predominantemente en el endotelio glomerular. En la nefropata diabtica, la expresin renal de RAGE aumenta considerablemente, junto con la expresin de VEGF y VEGFR-2, que es paralelo a la deposicin glomerular de AGE capilar y modificacin por AGE de la membrana basal capilar. En particular, los podocitos aumentan la expresin del VEGF y RAGE en el curso crnico de la nefropata diabtica .En podocitos in vitro hay un aumento de la expresin RAGE, lo que indica un papel fundamental para RAGE y VEGF en este proceso.

Despus de ser filtrada por el glomrulo, pptidos AGE pueden ser fcilmente absorbidos por las clulas tubulares proximales. Las clulas tubulares son sitios de expresin RAGE que pueden estar involucrados activamente en la captacin celular AGE como megalina, otro receptor tubular. En la nefropata diabtica con proteinuria, clulas tubulares proximales, se mostr a mostrar aumento de la activacin de NF-B. Este efecto podra ser suprimido experimentalmente mediante la administracin simultnea de RAGE soluble. Del mismo modo, despus de la exposicin a una poca rica en medio extracelular, el cultivo de clulas tubulares mostr la regulacin positiva de la expresin de TGF- b mRNA, que fue mediado por la liberacin intracelular de ROS. Estas observaciones se extendieron recientemente por el descubrimiento de Transdiferenciacin epitelial tubular-miofibroblastica TGF-B Independiente Directamente Iniciado por activacin de RAGE. Este proceso puede ser importante para el desarrollo de atrofia tubular y fibrosis intersticial durante la nefropata diabtica.

Aunque la evidencia est creciendo ahora que RAGE es un factor patognico clave que participa en la activacin de las clulas endoteliales, remodelacin vascular de la pared, la neontima y la expansin en la enfermedad vascular diabtica, as como en la aterosclerosis diabtica y la formacin de placa arterial, se sabe relativamente poco acerca de RAGE y su papel en las clulas endoteliales glomerulares. La expresin de RAGE por las clulas endoteliales glomerulares se encontr slo en condiciones patolgicas. En clulas endoteliales RAGE puede desencadenar la produccin de interleucina-6, protena quimiotctica de monocitos-1, inducen la expresin de molculas de adhesin, y causan la generacin intracelular de ROS en parte por la activacin de la NADPH oxidasa con una disminucin concomitante en la expresin del NO endotelial sintasa. Dado que las clulas endoteliales se pueda acceder fcilmente a las protenas plasmticas AGE modificados, deposicin AGE local o modificacin de protenas de la matriz residente no es un requisito obligatorio para desencadenar estos eventos. En un nivel celular, se ha descrito un efecto sinrgico de RAGE en la activacin de ANG II-dependiente de las clulas del msculo liso vascular. Curiosamente, la hiperglucemia aguda para tan corto como 2 h en los seres humanos producidos por una tcnica de glucosa-pinzamiento era capaz de inducir la generacin intracelular de la CML y la activacin de NF-B en clulas mononucleares de sangre perifrica. Tales efectos concomitantes pueden ser pasos importantes durante la activacin de clulas endoteliales en presencia de AGEs.

Entre las muchas otras protenas AGE de unin, ahora se reconoce cada vez ms la importancia fisiopatolgica de la AGE-R3 (galectina-3) y su con-gneros AGE-R1 y R2-AGE. La galectina-3 se ha suprimido en un modelo de ratn knock-out. En contraste con los animales knockout similares RAGE, estos ratones desarrollan espontneamente glomeruloesclerosis con el aumento de la proteinuria en el envejecimiento. Funcionalmente, la galectina-3 interacta estrechamente con AGE-R1 y AGE-R2 en un agregado molecular en las superficies celulares denomina el "complejo receptor AGE." La biologa de este complejo receptor an no est totalmente entendida. Por ejemplo, las clulas endoteliales cultivadas regulan el alza fcilmente de AGE-R2 y R3-en la exposicin a las protenas AGE. En un experimento con riones de rata diabticos, sin embargo, la galectina-3 (AGE-R3) la expresin comenz a aumentar slo alrededor de 2 meses despus de la induccin de la diabetes y, ms tarde, durante el curso de la enfermedad, la galectina-3 est implicada en la actividad endoctica y puede eliminar activamente protenas AGE o AGE-LDL modificada. La molcula obviamente ejerce efectos celulares de proteccin con el objetivo de modular o para contener reacciones inflamatorias o nocivos dependientes de AGE. Esta idea es apoyada por un informe reciente que demuestra un efecto regulador negativo de la AGE-R1 en las respuestas pro-inflamatorias dependientes de la edad en las clulas mesangiales. Los receptores de AGE son regulados diferencialmente durante la enfermedad renal diabtica. En contraste con el RAGE, AGE -R1 se encuentra para ser regulados a la baja, disminuyendo de ese modo su potencial citoprotector general. Juntos, estos resultados apuntan a un sinergismo importante de este grupo de protenas de unin AGE alternativas con el objetivo de contrarrestar o modulan los efectos deletreos de la interaccin AGE-RAGE.

Una variedad de polimorfismos del gen RAGE humano se han identificado y estudiado por su impacto en el desarrollo de la enfermedad. El gen result ser muy variable, teniendo muchos polimorfismos de nucletido nico con potenciales efectos fenotpicos. Hudson et al. describe un 429T / C en la regin promotora del gen y se presentan datos que sugieren una asociacin del alelo 429C con la retinopata diabtica en la diabetes tipo 2 con enfermedad macrovascular. Recientemente, Rudofsky y compaeros de trabajo (113) informaron de que una delecin de 63 pb en el promotor de RAGE se correlaciona con una disminucin del riesgo de la nefropata en pacientes con diabetes tipo 2, pero no en los individuos con el tipo diabetes 1 . Por ltimo, reciente-mente se ha observado una relacin entre el polimorfismo A-374A y enfermedad de la arteria coronaria angiogrfica, con una frecuencia ms baja del alelo A afectado en comparacin con los sujetos libres de enfermedad .

La formacin de los AGE es un proceso lento ubicua de la modificacin de protenas y la degeneracin por molculas de azcar y productos intermedios reactivos de carbonilo y el estrs oxidante que se produce en situaciones en las que el equilibrio de la reaccin bioqumica se desplaza hacia la interaccin covalente entre los dos participantes en la reaccin. Este efecto es ms prominente en la diabetes mellitus y la insuficiencia renal crnica que se caracteriza por urmico estrs carbonilo cuando cantidades considerables de protenas modificadas con AGE se acumulan en el plasma y los tejidos. En el rin, la AGE y RAGE, su principal receptor, estn ntimamente involucrados en la aceleracin de glomerulopata diabtica y urmico con el dao tubulointersticial. Ade-ms, la generacin de AGE nonreceptor intracelular mediada iniciado por la liberacin de superxido mitocondrial juega un independiente papel en la diabetes. Las consecuencias fisiopatolgicas de la AGE, rabia y otras protenas de unin AGE se estn expandiendo rpidamente, mientras que su papel en el remodelado vascular, procesos inflamatorios crnicos y disfuncin celular se convierte en en cada vez ms reconocido.

A pesar de estos avances, sin embargo, muchos aspectos importantes de la AGE y de su papel en la biologa renal an no estn claras. Por ejemplo, las interacciones de otros sistemas homeostticos en involucrados en la patologa renal, tales como los sistemas de endotelina con el eje AGE-RAGE renina-angiotensina, NO, o no se conocen bien. Por lo tanto, los estudios tendrn que analizar las contribuciones relativas de cada sistema al estrs oxidativo, los gneros sobre la edad y la AGE mediada por el receptor o independiente de los acontecimientos. Con inhibidores potentes disponibles, el futuro de los estudios in vivo se debe ad-vestido de la relevancia de los muchos hallazgos in vitro usando tambin modelos animales transgnicos y no diabticos para extender an ms nuestro conocimiento ms all de las vas metablicas clsicas. En este contexto, el sistema renina-angiotensina es un candidato primario dada su importancia clnica como una diana

para intervenciones teraputicas para retrasar la progresin de la insuficiencia renal crnica (42). Por ltimo, en vista de los limitados efectos de la terapia con medicamentos o dilisis modalesdades en la acumulacin de AGE en la insuficiencia renal terminal, debido a la longevidad de las protenas age establecida, especial nfasis se debe poner en el futuro sobre las estrategias farmacolgicas preventivas y primeras etapas de dao renal. Se requieren menos txicos compuestos, y el desarrollo de un inhibidor de RAGE sinttica podran ser de inters. Tales estudios en humanos tambin podran incluir terapias de combinacin para aprovechar los efectos sinrgicos.