Anda di halaman 1dari 273

Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva

Direccin General de Salud de las Personas


Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud

2004

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Guas Nacionales de Atencin Integral de Salud sexual y Reproductiva: Lima, Ministerio de Salud, 2004. [350] p.; tab; ilus. ATENCION INTEGRAL DE SALUD, normas / SEXUALIDAD / REPRODUCCION / PLANIFICACION FAMILIAR

ISNB 9972-851-13-3 Hecho en el Depsito Legal No. 1501332004-5410

Hecho en el Depsito Legal No. 1501332004-5410

Copyright 2004 8000 unidades

Ministerio de Salud Av. Salaverry Cdra. 8 s/n, Jess Mara http://minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe LIMA - PERU

Impreso en los Talleres de GRAFICA AEZ S.A. Jr. Manuel Barreto 314 - Lima 29 grafica.nanez@terra.com.pe

Sr. Dr. Alejandro Toledo Manrique

Presidente de la Repblica
Srta. Dra. Pilar Mazzetti Soler

Ministra de Salud
Sr. Dr. Eduardo Henrry Zorrilla Sakoda

Vice-Ministro de Salud
Sr. Dr. Luis Enrique Podest Gavilano

Director General de Salud de las Personas


Sra. Dra. Doris Jhusey Schereiber

Directora Ejecutiva de Atencin Integral de Salud

EDICION: Luis Tvara Orozco EQUIPO TECNICO: Yuri Alegre Palomino Norma Bolarte Cerrate Santiago Cabrera Ramos Fresia Carrasco Gutierrez Lucy Del Carpio Ancaya Enrique Guevara Rios Miguel Gutierrez Ramos Jhony Juarez Montalvn Luis Miguel Len Garca Marco Llanos Saldaa Hugo Manrique Chicoma Eduardo Maradiegue Mendez Genny Martnez Uribe Luis Meza Santibaez Joel Mota Rivera Antonio Ortiz Flores Jorge Parra Vergara Milagros Raffo Neyra Edgar Ramrez Perez Luisa Sacieta Carbajo Marta Santilln Mercado Beatriz Ugaz Estrada Carlos Urbano Durand Ral Urquizo Arstegui Yolanda Valencia Medrano Edgardo Vasquez Perez Sarah Mara Vega Sanchez Alfonso Villacorta Bazn Ana Mara Villanueva Espinoza Martn Yagui Moscoso

PRESENTACION
La Misin de la Direccin Ejecutiva de Atencin Integral de Salud es conducir las acciones de salud integral de las personas, promoviendo condiciones y estilos de vida saludables, satisfaciendo sus necesidades y requerimientos de salud mediante una oferta de servicios de calidad, con calidez, eficiencia y equidad, y propiciando la participacin activa de la comunidad organizada. En esa perspectiva, se propone mejorar el estado de salud de todos (as) los (as) peruanos (as) dentro de un claro concepto de respeto al derecho de las personas, y en esa va contribuir al desarrollo humano y como consecuencia, del Pas El mejoramiento contnuo de la calidad de los servicios de salud es una necesidad sentida, y como tal se hace necesario mantener el nivel de competencia tcnica por parte de los/as trabajadores/as de la salud. Este documento va precisamente dirigido a ellos/as para que les sirva como pauta en la conducta diaria de atencin de los (as) usuarios (as) que concurren a los establecimientos en demanda de un servicio en cualquiera de las reas de salud de la mujer y del recin nacido. Esta segunda edicin de las Guas ha sido cuidadosamente preparada durante mucho tiempo. Sus contenidos y aplicabilidad han sido revisados por un conjunto de profesionales competentes, del nivel central del MINSA, de las DISAS y de los niveles operativos y al ser presentadas reiteramos nuestro propsito de estandarizar conceptos y uniformizar prcticas en las redes funcionales de los servicios de atencin a la salud de la mujer y del recin nacido. En el contexto de que la calidad del servicio se basa en que los/as proveedores/as tengan una capacitacin y competencia apropiada, el presente documento aspira a ser una pieza fundamental en la educacin continua de los/as profesionales de la salud y de los futuros mdicos/as, obstetrices y otros/as que se forman en las aulas universitarias. Los contenidos estn orientados a mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud de la mujer y del recin nacido y a contribuir a reducir la mortalidad materno perinatal. Las Guas le dan al lector orientaciones para realizar el manejo en base a informacin cientfica basada en evidencias y tecnologa actualizada para resolver problemas en la atencin obsttrica en condiciones normales y de emergencia, atencin neonatal en condiciones normales y de emergencia, ITSs, bioseguridad, cncer ginecolgico, planificacin familiar y otros aspectos relevantes de la salud reproductiva. Cada uno de estos temas se ha desarrollado en su respectivo mdulo que contiene la informacin suficiente para ser aplicada bsicamente en los establecimientos de salud. En los niveles de atencin especializada que realizan actividades docente- asistenciales se debe tener en cuenta este documento para la formacin de los/as nuevos/as profesionales de salud que deben trabajar en los distintos establecimientos del pas. La presente edicin de estas Guas ha conservado la estructura de la anterior, est divida en mdulos. Luego de la presentacin, el documento contiene el Indice en donde se puede evidenciar que cada mdulo est identificado por un nmero romano y por el nombre que corresponde a su contenido. La temtica contenida dentro de cada mdulo est identificada y numerada como corresponde. La numeracin de las pginas se inicia con el nmero 1 para cada mdulo, con la intencin de que si se desea actualizar cualquiera de ellos, su modificacin no influya en la compaginacin de todos los dems. Todos los aspectos tratados en estas Guas se encuentran sustentados en una amplia bibliografa que aparece al final del texto y que puede ser consultada para mayor informacin de los lectores

Para el mejor uso de este documento recomendamos al lector la siguiente sistemtica:

Comenzar la lectura por el primer mdulo de atencin integral de la salud reproductiva en donde podr encontrar los motivos ms frecuentes de consulta y a travs de ellos identificar la temtica especfica que desea consultar Consultar el contenido general para identificar el mdulo que corresponde y el tema en especial motivo de la preocupacin del lector Abrir el mdulo y el tema que corresponde

Siguiendo esta ruta crtica consideramos que el/la trabajador/a de la salud habr podido hacer las precisiones que corresponde a la conducta de manejo diagnstico y teraputico de la entidad o tema consultado y ello podr contribuir a afianzar las condiciones de calidad y eficacia de la atencin integral de la mujer y del recin nacido. Queremos dejar expresa constancia de nuestro agradecimiento a:

Los profesionales del nivel central del MINSA, de las DISAS y de los niveles operativos que han contribudo desinteresadamente en prueba de campo de la presente edicin A la Misin de USAID en el Per por su aporte tcnico y ayuda financiera en la primera edicin de estas Guas A JHPIEGO CORPORATION, que tuvo a su cargo la elaboracin de la propuesta preliminar para esta segunda edicin A todas las instituciones acadmicas, cientficas, y personas que igualmente han contribudo a optimizar la edicin de este documento

Estamos seguros que la difusin y consulta de estas Guas har ms fcil y mejor la atencin integral de la salud de la mujer y del recin nacido en el pas y contribuir finalmente a lograr el bienestar de quienes ms lo necesitan y merecen.

Direccin General de Salud de las Personas Ministerio de Salud

CONTENIDO
MODULO I ATENCIN INTEGRAL DE LA SALUD REPRODUCTIVA
Pg. Introduccin ................................................................................................................................................................................................1 Derechos humanos ......................................................................................................................................................................................1 Derecho a la salud........................................................................................................................................................................................2 Derechos sexuales y reproductivos..............................................................................................................................................................3 Gnero..........................................................................................................................................................................................................4 Roles de gnero............................................................................................................................................................................................5 Atencin de la salud reproductiva ..............................................................................................................................................................6 Atencin a la Persona que acude a servicio de salud reproductiva ............................................................................................................6 Manejo de las causas que motivan la consulta....................................................................................................................................10 Protocolo sobre violencia contra la mujer ..........................................................................................................................................12 Violencia sexual ..................................................................................................................................................................................13 Manejo de los casos de violencia contra la mujer ..............................................................................................................................14 Plan de seguridad ante violencia familiar............................................................................................................................................20 Protocolo para la deteccin del cancer ginecolgico y prosttico ............................................................................................................20 Sistema Bethesda. Anormalidades de las clulas epiteliales ..............................................................................................................23 Inspeccin visual con cido actico ....................................................................................................................................................24 Manejo de acuerdo a resultado de deteccin ......................................................................................................................................24 Protocolo de atencin y tratamiento (ver y tratar) ..............................................................................................................................25 Tratamiento de acuerdo a hallazgos coloposcpicos ..........................................................................................................................26 Climaterio y menopausia ..........................................................................................................................................................................27 Diagnstico y manejo de la Infertilidad ....................................................................................................................................................29 Problemas menstruales ..............................................................................................................................................................................35 Manejo de la HUD ..............................................................................................................................................................................37 Manejo de las disfunciones sexuales ........................................................................................................................................................38 Autoestima y Habilidades Sociales ..........................................................................................................................................................44

MODULO II
ATENCIN OBSTTRICA
Pg. Atencin Prenatal ........................................................................................................................................................................................1 Aspectos generales ................................................................................................................................................................................1 Objetivos ................................................................................................................................................................................................1 Frecuencia con la que deben realizarse las atenciones..........................................................................................................................1 Instrumentos para la recoleccin de informacin y manejo en la atencin materno perinatal ............................................................2 Esquema de vacunacin antitetnica ..........................................................................................................................................................4 Suplemento vitamnico ................................................................................................................................................................................5

Principios bsicos en relacin con el uso de medicamentos durante la gestacin......................................................................................6 Manejo de las molestias propias de la gestacin ........................................................................................................................................6 Actividades durante la atencin prenatal ....................................................................................................................................................7 Fig. 1 de patrones de ganancia ponderal ..................................................................................................................................................11 Fig 2 Medida de la altura uterina ..............................................................................................................................................................11 Fig 3 Patrones normales de la altura uterina segn edad gestacional ......................................................................................................11 Fig 4 a 7 Maniobras de Leopold................................................................................................................................................................12 Fig 8 Auscultacin de los latidos fetales ..................................................................................................................................................12 Sntomas y/o signos de alarma ..................................................................................................................................................................13 Preparacin psicoprofilctica de la gestante..............................................................................................................................................15 Objetivos ..............................................................................................................................................................................................15 Implementacin bsica para realizar la preparacin psicoprofilctica de la gestante ........................................................................15 Sesiones propuestas ............................................................................................................................................................................16 Atencin del parto......................................................................................................................................................................................18 Objetivos ..............................................................................................................................................................................................18 Actividades ..........................................................................................................................................................................................19 Consideraciones bsicas para la atencin del parto ............................................................................................................................20 Perodos del parto ................................................................................................................................................................................21 Criterios de referencia..........................................................................................................................................................................23 Manejo del perodo de dilatacin ............................................................................................................................................................23 Manejo ................................................................................................................................................................................................23 Sntomas y/o signos de alarma durante la labor de parto-manejo ......................................................................................................25 Segundo perodo o expulsivo ....................................................................................................................................................................28 Manejo ................................................................................................................................................................................................28 Episotoma ................................................................................................................................................................................................30 Procedimiento ......................................................................................................................................................................................30 Sutura de la episiotoma ......................................................................................................................................................................32 Tercer perodo o alumbramiento................................................................................................................................................................32 Manejo ................................................................................................................................................................................................32 Condicionantes de la hemorragia postparto ..........................................................................................................................................33 Instrumentos para la vigilancia del parto partograma con curvas de alerta..............................................................................................34 Partograma de OMS ............................................................................................................................................................................37 Partograma de la parturienta que se menciona en el texto ..................................................................................................................38 Induccin o estimulacin del parto............................................................................................................................................................39 Induccin o estimulacin con oxitocina ....................................................................................................................................................39 Procedimiento ......................................................................................................................................................................................39 Evaluacin de bienestar fetal ....................................................................................................................................................................40 Puerperio ....................................................................................................................................................................................................40 Manejo de puerperio institucional ......................................................................................................................................................41

MODULO III
MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS
Pg Manejo de la emergencia obsttrica ............................................................................................................................................................1 Medidas generales..................................................................................................................................................................................1 Consideraciones para la referencia ........................................................................................................................................................2 Medidas preventivas para mejorar la atencin y/o prevenir las emergencias obsttricas ....................................................................2 Manejo de la hemorragia obsttrica ..........................................................................................................................................................3

Etiologa de la hemorragia obsttrica ....................................................................................................................................................5 Sospecha de embarazo ectpico ..................................................................................................................................................................6 Sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional (ETG)..........................................................................................................................7 Sospecha de aborto ......................................................................................................................................................................................8 Hemorragia obsttrica despus de las 22 semanas....................................................................................................................................10 Sospecha de rotura de tero ......................................................................................................................................................................11 Sospecha de placenta previa ......................................................................................................................................................................11 Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta ..............................................................................................................................12 Hemorragia vaginal post parto ..................................................................................................................................................................13 Revisin Manual de Cavidad Uterina........................................................................................................................................................14 Extraccin manual de placenta ..................................................................................................................................................................14 Revisin del canal del parto ......................................................................................................................................................................15 Enfermedad Hipertensiva Inducida por la Gestacin ..............................................................................................................................16 Clasificacin de la hipertensin durante el embarazo ..............................................................................................................................17 Manejo de la preeclampsia leve ................................................................................................................................................................18 Manejo de la preeclampsia severa y eclampsia ........................................................................................................................................18 Manejo del sndrome de HELLP ..............................................................................................................................................................20 Sndrome febril ..........................................................................................................................................................................................20 Manejo ................................................................................................................................................................................................20 Causas del sndrome febril en gestantes o purperas ..........................................................................................................................20 Acciones para descartar infecciones intercurrentes ............................................................................................................................20 Evaluacin del sndrome febril post parto ..........................................................................................................................................21 Manejo de la endometritis puerperal ........................................................................................................................................................22 Manejo de las infecciones del tracto urinario............................................................................................................................................23 Manejo de la infeccin del tracto respiratorio ..........................................................................................................................................23 Manejo de la gestante con malaria ............................................................................................................................................................24 Dolor abdominal ........................................................................................................................................................................................25 Amenaza de parto prematuro ....................................................................................................................................................................26 Manejo ................................................................................................................................................................................................26 Sufrimiento fetal agudo ............................................................................................................................................................................27 Parto obstruido o detenido ........................................................................................................................................................................28 Medidas generales................................................................................................................................................................................28 Manejo de hipotona o hiposistolia......................................................................................................................................................29 Manejo de hipertona o hipersistolia ..................................................................................................................................................29 Manejo de presentacin podlica ..............................................................................................................................................................29 Rotura Prematura de Membranas (RPM) ..................................................................................................................................................29 Medidas generales................................................................................................................................................................................29 Gestacin mayor de 40 semanas................................................................................................................................................................30 Obito fetal ..................................................................................................................................................................................................31 Induccin del parto de bito fetal........................................................................................................................................................32 Induccin con prostaglandinas ............................................................................................................................................................32 Sospecha de retardo del crecimiento intrauterino ....................................................................................................................................32

MODULO IV
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO
Pag.

Antes del parto ............................................................................................................................................................................................1 Despus del parto........................................................................................................................................................................................ 3 Lactancia materna ........................................................................................................................................................................................6 Signos de alarma..........................................................................................................................................................................................9

MODULO V
MANEJO DE EMERGENCIAS NEONATALES
Pg Atencin del recin nacido con lquido meconial ......................................................................................................................................1 Atencin del recin nacido deprimido ........................................................................................................................................................2 Manejo mnimo para estabilizar un recin nacido enfermo antes de la referencia ....................................................................................5 Atencin del recin nacido potencialmente infectado ................................................................................................................................6 Atencin del recin nacido con ictericia patolgica..................................................................................................................................10 Apreciacin clnica de la ictericia ............................................................................................................................................................13 Tratamiento de hiperbilirrubinemia de acuerdo a los valores y peso del recin nacido ..........................................................................14 Atencin del recin nacido con trauma obsttrico ....................................................................................................................................15 Atencin del recin nacido con menos de 2500 gramos ..........................................................................................................................16 Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico........................................................................................................................................19 Sospecha de sfilis congnita ....................................................................................................................................................................20 Criterios diagnsticos de sfilis congnita ................................................................................................................................................20 Tratamiento de la sfilis congnita ............................................................................................................................................................20 Seguimiento de la sfilis congnita............................................................................................................................................................20 Sospecha de oftalma en el recin nacido..................................................................................................................................................21 Oftalma por N. gonorrhoeae ....................................................................................................................................................................21 Tratamiento ..........................................................................................................................................................................................21 Profilaxis ..............................................................................................................................................................................................21 Oftalma por C. trachomatis ......................................................................................................................................................................22 Tratamiento ..........................................................................................................................................................................................22 Profilaxis ..............................................................................................................................................................................................22

MODULO VI
BIOSEGURIDAD
Pag Introduccin ................................................................................................................................................................................................1 Concepto sobre control de infecciones ......................................................................................................................................................1 Objetivos ......................................................................................................................................................................................................2 Formas en que se diseminan los microrganismos ......................................................................................................................................2 Normas de bioseguridad ..............................................................................................................................................................................2 Prcticas para la prevencin de infecciones ................................................................................................................................................3 Lavado de manos ........................................................................................................................................................................................3 Uso de guantes ............................................................................................................................................................................................4 Preparacin de la piel, membranas y mucosas antes de cualquier intervencin ........................................................................................5 Manejo de agujas hipodrmicas, tijeras y otros artculos punzocortantes ..................................................................................................7 Descontaminacin........................................................................................................................................................................................7 Desinfeccin de alto nivel y esterilizacin..................................................................................................................................................8 Eliminacin apropiada de los desechos ......................................................................................................................................................9 Limpieza del mobiliario y ambientes usados por las personas usuarias ....................................................................................................9 Flujo de trfico ..........................................................................................................................................................................................10 Medidas preventivas a realizar durante las intervenciones quirrgicas y/o atencin de parto ................................................................10 Procedimientos para el manejo de instrumentos, guantes y otros equipos contaminados........................................................................12

MODULO VII
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)
Pg Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)....................................................................................................................................................1 Introduccin ..........................................................................................................................................................................................1 Sndromes de infecciones de transmisin sexual (ITS) ........................................................................................................................1 Infecciones no incluidas en el manejo sindrmico................................................................................................................................2 Manejo de casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) ..............................................................................................................2 Evaluacin de riesgo de la actividad sexual..........................................................................................................................................4 Estrategias para controlar el SIDA ........................................................................................................................................................4 Varn con queja de descarga uretral............................................................................................................................................................5 Consideraciones especiales en el tratamiento de la descarga uretral ....................................................................................................6 Persona que refiere lcera en regin genital ..............................................................................................................................................6 Consideraciones en el tratamiento del sndrome de lcera genital ......................................................................................................7 Mujer que refiere flujo o descenso por la vagina........................................................................................................................................8 Esquemas de tratamiento a usar en el sndrome de flujo vaginal ........................................................................................................9 Mujer que refiere dolor en el bajo vientre ................................................................................................................................................11 Esquema de tratamiento de enfermedad inflamatoria plvica ............................................................................................................12 Consideraciones especiales ................................................................................................................................................................12 Persona refiere ganglio inguinal aumentado de tamao y/o doloroso ......................................................................................................13 Tratamiento del bubn inguinal ..........................................................................................................................................................14 Consideraciones especiales..................................................................................................................................................................14 Persona que refiere lesiones proliferativas genitales o perianales ............................................................................................................15 Tratamiento para condiloma ................................................................................................................................................................16 Persona refiere inquietud o sospecha por infeccin por el virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) ................................................17 Cuadros clnicos de la infeccin con VIH ..........................................................................................................................................19 Caso de SIDA para efectos de notificacin oficial al Ministerio de Salud ........................................................................................20 Persona con serologa para sfilis positiva o que acude con un cuadro inespecfico y tiene factores de riesgo para sospechar sfilis ..21 Sfilis consideraciones generales ......................................................................................................................................................22 Manejo de las personas con sfilis y con VIH (-) y VIH (+) ....................................................................................................................24 Sfilis en gestantes ..............................................................................................................................................................................27 Persona con diagnstico de herpes genital ................................................................................................................................................27 Persona alrgica a la penicilina que requiere tratamiento con penicilina ................................................................................................28 Persona con diagnstico de caros (sarna) o piojos en la regin perineal................................................................................................29

MODULO VIII
PLANIFICACIN FAMILIAR
Pg Planificacin familiar ..................................................................................................................................................................................1 Mtodos Anticonceptivos ............................................................................................................................................................................2 Abstinencia peridica ..................................................................................................................................................................................2 Mtodo Billings, de la ovulacin o el moco cervical............................................................................................................................3 Mtodo del ritmo, Ogino-Knaus, de la regla o del calendario ..............................................................................................................4 Mtodo de los das fijos o del collar ....................................................................................................................................................5 Mtodo de lactancia materna y amenorrea (MELA) ............................................................................................................................6

Mtodo de Barrera ......................................................................................................................................................................................7 Condn ..................................................................................................................................................................................................7 Anticonceptivos hormonales........................................................................................................................................................................8 Anticonceptivos orales combinados (AOC) ..........................................................................................................................................8 Uso segn condiciones especiales de los anticonceptivos hormonales combinados ..........................................................................10 Manejo de los efectos secundarios ms frecuentes de los anticonceptivos hormonales combinados (manejo) ................................11 Anticonceptivos inyectables combinados (AIC) ................................................................................................................................12 Pldoras de progestgenos....................................................................................................................................................................13 Uso segn condiciones especiales de los anticonceptivos hormonales de progestgenos..................................................................15 Manejo de los posibles efectos secundarios ms frecuentes de los anticonceptivos de solo progestgeno ......................................15 Inyectables de progestgenos ....................................................................................................................................................................16 Dispositivos intrauterinos (DIU) ..............................................................................................................................................................18 Manejo segn condiciones especiales ................................................................................................................................................19 Manejo de los posibles efectos o complicaciones ms frecuentes ......................................................................................................20 Instrucciones para insercin de la T de cobre ....................................................................................................................................22 Tcnica de insercin: DIU de intervalo ..............................................................................................................................................23 Anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV) ..........................................................................................................................................24 Bloqueo tubario bilateral (LTB) ..........................................................................................................................................................25 Manejo de las complicaciones ............................................................................................................................................................27 Lista de verificacin para bloqueo tubario bilateral............................................................................................................................28 Vasectoma ..........................................................................................................................................................................................29 Manejo de las complicaciones ............................................................................................................................................................31 Anticoncepcin oral de emergencia ..........................................................................................................................................................32

Bibliografa recomendada ................................................................................................................................................................1-20

MODULO I

ATENCIN INTEGRAL DE LA SALUD REPRODUCTIVA

INTRODUCCIN
La calidad de vida y la salud de las personas estn en gran medida influenciadas por sus conductas y comportamientos en la esfera sexual y reproductiva, por lo tanto en el marco de la Atencin Integral de Salud, la salud sexual y reproductiva constituyen un elemento clave para mejorar la calidad de vida de las personas. La salud sexual y reproductiva estn ntimamente ligadas y son interdependientes. Con esta perspectiva la salud reproductiva se define como el estado general de bienestar fsico, mental y social de las personas y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias, en la esfera sexual y reproductiva. La Salud Reproductiva incluye la capacidad de las personas para tener una vida sexual segura y satisfactoria y para reproducirse, y la libertad para decidir cuando y como y con que frecuencia hacerlo. Este concepto implica el ejercicio de una sexualidad responsable, basada en relaciones de igualdad y equidad entre los sexos, el pleno respeto de la integridad fsica del cuerpo humano y la voluntad de asumir la responsabilidad por las consecuencias de la conducta sexual. La salud sexual y reproductiva tiene un enfoque integral, que abarca todo el ciclo de vida de las personas (nio, adolescente, adulto y adulto mayor). Para alcanzarla y conservarla se requiere de acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin especficas y diferenciadas durante cada una de las etapas del ciclo de vida de las personas, debido a que las necesidades en el rea sexual y reproductiva son cambiantes durante todo el ciclo de vida. El concepto lleva implcito el derecho que tienen todas las personas de adoptar decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva y a que sus decisiones sean respetadas sin discriminacin alguna. La sexualidad y la reproduccin son parte intrnseca de la salud sexual y reproductiva. La sexualidad forma parte de la vida de las personas durante toda su existencia y se desarrolla a travs de los aos, sobre la base del conocimiento, valores, creencias y costumbres de su entorno social. La sexualidad es una realidad con la que viven a diario todas las personas, trasciende lo fsico (relaciones sexuales); se traduce en las diferentes formas (conductas) que tienen las personas para expresarse y relacionarse con su entorno social y constituye una de las fuentes ms importantes de comunicacin, bienestar, amor y placer tanto fsico como mental, pero tambin constituye uno de los ejes fundamentales sobre los que se construyen las desigualdades. Mientras que la sexualidad est presente y forma parte de toda la vida, la reproduccin es la capacidad temporal de procrear que tienen hombres y mujeres. En la mujer esta capacidad est limitada a los das frtiles del ciclo menstrual, en el perodo comprendido entre la menarquia y la menopausia; en el hombre esta capacidad es ms prolongada.

DERECHOS HUMANOS
Son un conjunto de principios, de aceptacin universal, reconocidos constitucionalmente y garantizados jurdicamente, orientados a asegurar al ser humano su dignidad como persona, en su dimensin individual y social.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Caractersticas de Los DDHH


Son innatos o inherentes Son universales

Significado
La persona nace con derechos, que le pertenecen por su sola condicin de ser humano. Su origen es la propia naturaleza humana. Toda persona: mujer, hombre, nio, adolescente y adulto mayor de ambos sexos tiene derechos, independientemente de raza, sexo, nacionalidad, cultura, situacin econmica, lugar donde viva o religin que se profese, los tiene. Todas las personas tienen la misma dignidad humana y nadie puede ser excluido del disfrute de sus derechos. La persona no puede, sin afectar su dignidad, renunciar a sus derechos o negociarlos. Tampoco puede un Estado disponer de los derechos de sus ciudadanos. En algunas situaciones extremas (razones de salud pblica y seguridad nacional) algunos derechos pueden ser limitados o suspendidos, pero nunca alienados (eliminados, extinguidos). Como la humanidad y sus necesidades son cambiantes, a travs del tiempo se van conquistando nuevos derechos, que una vez reconocidos, pasan a formar parte del patrimonio de la dignidad humana y no caducan en el tiempo. Nadie puede atentar, lesionar o destruir los derechos humanos y las personas, instituciones y gobiernos deben respetarlos. El ejercicio de los derechos humanos es obligatorio, por lo tanto las personas y el Estado estn obligados a respetarlos. Los derechos humanos estn ntimamente relacionados entre s. No pueden separarse y no se les puede asignar un orden de importancia. La negacin de algn derecho en particular pone en peligro el conjunto de la dignidad de la persona. La comunidad internacional puede y debe intervenir cuando considere que un Estado est violando los derechos humanos de su poblacin, para requerir que una violacin a los derechos humanos sea corregida

Son inalienables e intransferibles

Son acumulativos e irreversibles Son inviolables Son obligatorios Son indivisibles, interdependientes, complementarios y no jerarquizables Trascienden las fronteras nacionales

DERECHO A LA SALUD La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los dems derechos humanos. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone al Estado la obligacin de respetar, proteger y facilitar su ejercicio. El derecho a la salud incluyendo la Salud Sexual y Reproductiva es un derecho inclusivo amplio que no slo abarca la atencin de salud oportuna y apropiada sino tambin los principales factores sociales, econmicos y culturales determinantes de la salud. El derecho a la Salud est reconocido en los siguientes instrumentos de Derecho Internacional y Nacional.

Declaracin universal de Derechos Humanos de 1948, aprobada por el Per en 1959 Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales 1966. Aprobado por el Per en 1978 Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial de 1965. Aprobada por el Per en 1971

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer de 1981. Aprobada por el Per en 1982 Convencin sobre los Derechos Del Nio de 1990. Aprobada por el Per en 1990 Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Protocolo de San Salvador de 1988. Aprobado por el Per con Resolucin Legislativa

LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS Son parte inseparable e indivisible del derecho a la salud y de los derechos humanos. Su finalidad es que todas las personas puedan vivir libres de discriminacin, riesgos, amenazas, coerciones y violencia en el campo de la sexualidad y la reproduccin. El Estado debe garantizar que toda persona pueda: decidir cuntos hijos va a tener, decidir el espaciamiento de los hijos, regular su comportamiento sexual segn su propia forma de ser, sentir y pensar sin tener miedo o vergenza, estar libre de enfermedades y deficiencias que interfieran con sus funciones sexuales y reproductivas. Las personas deben ejercer estos derechos en forma responsable, respetando la integridad, fsica, mental y social de las otras personas y asumir responsabilidad por las consecuencias de sus conductas sexual y reproductiva. Estos derechos, como parte del Derecho a la Salud, estn protegidos por la legislacin internacional referente a Derechos Humanos (Pactos, Convenciones y Protocolos mencionados anteriormente) y por otros documentos de las Naciones Unidas. Hasta la fecha ningn texto internacional de carcter vinculante, sobre derechos humanos, alude de forma explcita a los derechos sexuales y reproductivos. Sin embargo, estos se fundamentan en algunos derechos humanos reconocidos internacional y nacionalmente, que reconocen muchas de las facultades relacionadas con la procreacin humana tales como el derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad; el derecho a la dignidad y al libre desarrollo de la personalidad; el derecho a la integridad fsica, a la libertad religiosa, ideolgica y de conciencia; el derecho a la intimidad personal y familiar; el derecho al matrimonio y a fundar una familia; el derecho de la maternidad y la infancia a cuidados y asistencia especiales; el derecho a la educacin, el derecho a decidir sobre el nmero de hijos, entre otros. Los Derechos Sexuales y Reproductivos han sido reconocidos en las siguientes Conferencias Internacionales:

Primera Conferencia Internacional sobre Derechos Humanos celebrada en Tehern, 1968 Conferencia de Poblacin de Bucarest, 1974 Convencin de la Mujer efectuada en Mxico, 1979 Conferencia Internacional sobre Poblacin celebrada en Mxico, 1984 Conferencia de las NNUU sobre Medio Ambiente y Desarrollo celebrada en Ro de Janeiro, 1992 Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo celebrada en El Cairo, 1994 Conferencia Mundial sobre la Mujer celebrada en Beijing, 1995 Conferencia Mundial sobre Derechos Humanos celebrada en Viena, 1995 Estatuto de Roma de la Corte Penal Internacional (Tratado de Roma), 1998

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Los derechos sexuales y reproductivos estn relacionados con el libre ejercicio individual de la sexualidad y la reproduccin, independientemente de la edad, condicin social, raza y religin y sin estar sujeto a coercin, discriminacin o violencia. El ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos motiva que los hombres comprendan sus funciones y responsabilidades de respetar los derechos humanos de la mujer, proteger su salud y contribuir a que sus parejas ejerzan sus derechos sexuales y reproductivos, as como a compartir la responsabilidad por los quehaceres del hogar y la crianza de los hijos, aspectos que influyen en la condicin y calidad de salud de las mujeres. Tambin garantiza la competencia tcnica de los proveedores de servicios de salud para organizar estos, de tal manera que favorezcan la atencin integral y todos los aspectos asociados a la salud sexual y reproductiva. En resumen, los derechos sexuales y reproductivos garantizan la convivencia y la armona sexual entre hombres y mujeres, entre adultos y menores, logrndo que la sexualidad y la reproduccin se ejerzan con libertad y respetando la dignidad de las personas, permitindole al ser humano el disfrute de una sexualidad sana, responsable, segura y con el menor riesgo posible. Los siguientes son algunos Derechos Sexuales y Reproductivos: Derecho a la Vida, Derecho a la integridad fsica psquica y social y a la seguridad de la persona, Derecho a la igualdad y a la no discriminacin, Derecho a la privacidad, Derecho a la libre informacin y a la educacin, Derecho a decidir si contraer o no matrimonio y fundar una familia, Derecho a decidir si tener o no hijos y cuando tenerlos, Derecho a la atencin y la proteccin de la salud, Derecho a los beneficios del progreso cientfico, Derecho a una vida libre de violencia., Derecho a la igualdad y equidad, Derecho a la atencin a la salud reproductiva

GENERO
El Sexo se refiere a las diferencias biolgicas que existen entre mujer y hombre. Las personas nacen con un sexo, el sexo es universal. El Gnero se refiere a las construcciones sociales, psicolgicas, culturales e histricas que se asignan a hombres y mujeres en una sociedad y en un tiempo determinado. Estas caractersticas tambin incluyen los prejuicios y estereotipos, que se tiene de hombres y mujeres. Como el gnero se construye a travs del tiempo y se refuerza con la cultura, tambin puede modificarse con el tiempo y variar de una cultura a otra.

La asignacin del gnero se refiere a la rotulacin como hombre o como mujer que realizan las primeras personas que tienen contacto con el/la recin nacido/a a partir de la apariencia externa de los genitales. Con este dato la familia y la sociedad se constituyen en emisoras y vigilantes de un discurso cultural en funcin del cual se definen los comportamientos, funciones y responsabilidades asociadas al ser hombre o ser mujer. Gnero se aprende desde el nacimiento, se reciben mensajes sobre cmo se debe comportar un hombrecito o una mujercita. La determinacin del gnero tiene que ver con las representaciones sociales y culturales, sobre las caractersticas y los roles considerados como masculinos y femeninos.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

El concepto de gnero permite entender que las caractersticas consideradas femeninas y masculinas se adquieren mediante el proceso de socializacin en sociedades y culturas especficas en vez de derivarse naturalmente del sexo.

ROLES DE GENERO Son el resultado de comportamientos adquiridos en una sociedad dada que definen cules son las conductas, tareas y responsabilidades consideradas masculinas y femeninas. Dichos roles estn condicionados por factores tales como la edad, clase social, religin, pertenencia a grupos tnicos, origen regional y las tradiciones, y tambin se ven afectados por cambios inducidos a travs de los procesos de desarrollo. Las caractersticas biolgicas de hombres y mujeres generalmente no cambian; las personas son hombres o mujeres; sin embargo, las caractersticas percibidas por cada uno de los roles y responsabilidades que se les asigna, difieren entre sociedades, culturas y periodos histricos. Rol de los hombres Hoy en los pases ms industrializados, hay pocas lneas de demarcacin entre las ocupaciones de hombres y mujeres. Sin embargo, en las sociedades menos industrializadas, los hombres tienen roles ms visibles y reconocidos que los de las mujeres, en gran medida debido a que los hombres son remunerados por su trabajo productivo mientras que esto no ocurre siempre con las mujeres, y si ocurre, generalmente no es equitativo. En estas sociedades, el rol de los hombres se expresa en trabajos reconocidos y contados en los censos nacionales y sistemas de contabilidad. De ordinario, los hombres no realizan tareas domsticas o caseras. Si tienen papeles de gestin en la comunidad, estos tienden a incluir organizacin y liderazgo poltico, en cambio las mujeres se encargan de la organizacin de la comunidad y de las actividades prcticas o cotidianas Rol de las mujeres En la mayora de las sociedades se ubica en dos categoras: Productivo: Relacionado con la produccin de bienes de consumo, o el ingreso mediante el trabajo fuera o dentro del hogar. Aparece como el rol principal del hombre, mientras que para la mujer se le considera secundario. Implica una valoracin diferente en comparacin con los hombres. El trabajo productivo realizado por las mujeres se lleva a cabo en peores condiciones laborales, tiene menos prestigio, otorga menos poder de decisin y autonoma. Reproductivo: Relacionado con las tareas domsticas caseras vinculadas con la procreacin, cuidado y proteccin de los hijos y la familia. Tambin considera las tareas realizadas y responsabilidades asumidas en beneficio de la comunidad. Este rol refleja la divisin de trabajo por gnero. Las mujeres realizan estas actividades como extensin de su rol reproductivo, asegurando el mantenimiento y la provisin de recursos de consumo colectivo, como el agua, la educacin y otros. Este trabajo voluntario realizado en tiempo libre es visto como una extensin del rol reproductivo y no se valora como trabajo ni sobrecarga adicional.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

El enfoque de gnero en la salud reproductiva procura identificar y modificar las causas que estructuran las relaciones de poder-subordinacin, que colocan a las mujeres en una posicin asimtrica de desventaja para acceder y controlar los recursos de atencin de la salud para su propio beneficio. Las situaciones, condiciones y problemas en salud son especficos para cada uno de los sexos, ms prevalentes en uno de ellos, con caractersticas diferentes segn gnero y adems reciben respuestas diferentes del sistema, segn se trate de hombres y mujeres. Por ello, el enfoque de gnero en los servicios de salud sexual y reproductiva contribuye a disminuir la morbilidad y mortalidad producto de la inequidad y a mejorar la calidad de vida y la armona entre hombres y mujeres y dentro de las familias.

ATENCIN DE LA SALUD REPRODUCTIVA


Es el conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo. Incluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de infecciones de transmisin sexual.

ATENCIN A LA PERSONA QUE ACUDE A LOS SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA


Durante la atencin el/la proveedor/a de salud deber verificar en primer lugar si se trata de una emergencia que pone en peligro la vida de la persona

Descartar signos de alarma

Si la persona luce agudamente enferma verificar signos de alarma como fiebre elevada, cefalea intensa, hemorragia, convulsiones, dolor plvico, entre otras. Derivar a la persona a emergencia para su atencin inmediata. De ser necesario referir a otro establecimiento de mayor complejidad asegurar estabilizacin de signos vitales y una va abierta (colocar Cloruro de sodio 9/000 con catter endovenoso N 18 o 16).

Si no se trata de una emergencia seguir los siguientes procedimientos: 1.- Tratar en forma cordial y respetuosa. Mantener un ambiente acogedor y establecer una relacin cordial con la persona . Respetar las creencias y costumbres de la zona.

Anotar toda la informacin que obtenga en la historia clnica o en los formularios oficiales de su institucin. 2.- Realizar preguntas generales. Por qu viene usted a la consulta? Cmo se llama usted? Cuntos aos tiene usted? Cul es su direccin? Desde cundo vive ah? Viene usted de ese lugar? Ha estado de viaje ltimamente? Hasta qu ao estudi? En qu trabaja?

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

3.- Averiguar antecedentes patolgicos

Es alrgico/a a alguna medicina? Alguna vez le dijeron que no debe tomar alguna medicina? Averiguar patologas: Enfermedad mental: psicosis, oligofrenia Enfermedad cardiovascular: hipertensin arterial severa, insuficiencia cardiaca, arritmias, prtesis valvular, algunas cardiopatas congnitas con incapacidad funcional grado II o mayor, enfermedad tromboemblica Enfermedad neurolgica invalidante: accidente cerebro vascular reciente o recurrente, mielitis transversa, paraplejia espstica, miastenia gravis, etc. Enfermedad renal: glomerulonefritis, pielonefritis crnica, insuficiencia renal. Enfermedad heptica: insuficiencia heptica, cirrosis. Enfermedad pulmonar limitante: bronquitis crnica, enfisema pulmonar, estado postneumonectomia, tuberculosis avanzada, neumoconiosis. Portador de VIH o SIDA (orientar e informar de la transmisin maternoperinatal) Cualquier cncer activo o enfermedad neoplsica. Diabetes (todos los casos) Trastornos de la coagulacin. A qu edad tuvo su primera relacin sexual? Cundo fue su ltima relacin sexual? Tiene pareja? Usted o su pareja usan siempre condn en sus relaciones sexuales? (Si la persona refiere no usar condn tener presente la posibilidad de una ITS) Hacer preguntas sobre gravidez y paridad (Numero de embarazos, hijos, abortos, partos, etc.) Est usando algn mtodo anticonceptivo?

4.- Averiguar sobre relaciones sexuales

5.- Averiguar por la Historia Obstetrica. 6.- En mujeres: identificar con precisin los factores de riesgo

Ser mayor de 35 aos o menor de 15 aos. Tener 4 o ms hijos/as. Mala historia obsttrica: (histerotoma, miomectoma, cesreas previas, natimuertos, embarazo ectpico, prematuros, abortos, legrados uterinos, mola). Otras patologas preexistentes La presencia actual de cualquiera de las siguientes patologas implica riesgo reproductivo, por lo tanto se debe dar orientacin sobre metodologa anticonceptiva para prevenir un embarazo que podra significar un peligro para su salud o vida.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

7.- Confirmar la razn de la consulta

Identificar claramente el motivo de la consulta. Averiguar cuales son sus molestias, identificar cundo y cmo comenzaron y que tipo de tratamiento recibi. En mujeres: Cundo fue su ltima menstruacin? Le tocaba en esa fecha? Not alguna anormalidad en su ltima menstruacin? Cul? Est sangrando por sus partes?

8.- En mujeres: Descartar embarazo

Criterios para estar razonablemente seguro/a que la usuaria no est embarazada


No ha tenido relaciones sexuales desde la ltima menstruacin Est utilizando en forma correcta un mtodo anticonceptivo de alta eficacia Se encuentra dentro de los primeros siete das desde el inicio de la menstruacin Se encuentra dentro de las cuatro semanas del postparto (para mujeres que no estn amamantando) Se encuentra dentro de los primeros siete das postaborto Est amamantando en forma completa, tiene menos de seis meses del postparto y no ha presentado sangrado menstrual Orientar sobre la importancia de la deteccin de cncer de mamas y cervix De aceptar la evaluacin, ver Usuaria acude para deteccin de cncer de mamas o cervix uterino en el presente mdulo.

9.- En mujeres: Averiguar si ha tenido alguna deteccin de cncer de cervix o de mamas 10.- Descartar ITS, VIH/SIDA

Averiguar por parejas sexuales Antecedentes de infecciones de trasmisin sexual Averiguar por lesiones en genitales (heridas, verrugas, granos, etc.) Tratamientos previos por ITS Sospechar si la persona usuaria: Solicita consulta con desconocimiento de su pareja Refiere mucha ansiedad sobre lo que opina la pareja, hay cambios de conducta (evita reuniones sociales, temor al hablar). Presenta lesiones fsicas mltiples, o no existe una coherencia entre las lesiones y el relato Ella u otra persona refiere maltrato o violencia Refiere dolor con RS o rechazo a mantener relaciones sexuales. Completar lo descrito en pag. 15 y 16 Ante la presencia de cualquiera de estos hallazgos proceder con manejo de Persona que presenta signos o manifestaciones de violencia e acuerdo con el protocolo correspondiente.

11.- Descartar maltrato

Anotar toda la informacin sobre el examen clnico en la historia clnica o en los formularios oficiales de su institucin.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

12.- Realizar examen fisico general

Buscar una ptima relacin proveedor/a-persona usuaria antes de proceder al examen; contar con las condiciones mnimas para asegurar la privacidad y comodidad del/de la persona que consulta. Explicar a la persona el procedimiento a seguir durante el examen y solicitar su autorizacin para realizarlo. La evaluacin o examen mdico no limita el inicio de algunos mtodos pero se debe promover la evaluacin en cualquier otro control, como una manera de mejorar el nivel de la salud reproductiva. Examen general: Se debe tomar presin arterial, pulso y temperatura. Esta evaluacin no debe limitar la atencin en personas que no tienen antecedentes patolgicos Peso, talla, IMC (peso en Kg/talla en metros al cuadrado) Piel: palidez, ictericia, exantemas (nfasis en palmas de las manos y plantas de los pies), acarosis, cambios inflamatorios y ulceras. Evidencia de hematomas, equmosis o heridas en regin perineal, en nalgas, muslos, en mamas; pueden estar en diferentes estadios de evolucin Presencia de quemaduras en pies, manos, mamas, perin, nalgas Hematomas periorbitarios, fracturas mltiples; pueden estar en diferentes estadios de evolucin. Sistema linftico (nfasis en la regin inguinal). Cavidad orofarngea (chancro, candidiasis, sarcoma de Kaposi). Abdomen: buscando dolor, resistencia o rebote abdominal, masas. Hacer examen de trax y sistema cardiovascular (si es que est acreditado, de lo contrario refiera el caso). Vello pubiano ( buscar Phthirus pubis) En varones: Genitales externos: Vello pubiano ( buscar Phthirus pubis). Pene: exantemas, lceras, secrecin uretral (exprimir la uretra). En No circuncidados se debe retraer el prepucio, para observar glande, surco balano-prepucial, frenillo y meato uretral. Escroto: palpar, testculos, epiddimo y cordn espermtico. Ano: lesiones de herpes, condiloma acuminado y otras como hemorroides. En mujeres: Mamas: ver deteccin de cncer de mamas Genitales externos y regin inguinal: adenopatas o masas, eritemas, lesiones o secreciones en labios y uretra, determinar caractersticas del flujo vaginal, vello pubiano. Vagina y cervix (mediante un espculo); eritema, flujo vaginal, lesiones o excrecencias, anormalidades en el cervix (friabilidad cervical, mucopus, etc.) ectopa cervical; de ser posible obtener muestras de ambas zonas. Realizar examen bimanual: Dolor en cervix y/o anexos al tacto y/o movilizacin (signos de enfermedad inflamatoria plvica)

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

13.- Uso de protocolos 14.- Dar informacin sobre el estado de salud, resultado del examen, tratamiento y sobre su prxima consulta 15.- Informacin sobre necesidad de orientacin y consejera en salud reproductiva

Luego de identificar la razn de la consulta siguiendo los 12 pasos descritos anteriormente utilizar el protocolo correspondiente para el manejo del caso. Informacin clara y concisa sobre los hallazgos del examen. Asegurar la comprensin, indicar exmenes auxiliares de ser necesarios y el tratamiento, y fijar la prxima cita. Se debe evitar hacer preguntas tendenciosas, por ejemplo: Me ha entendido? ; es preferible solicitar que la persona nos repita que es lo que ha comprendido.

Informar a la persona sobre la importancia de recibir educacin y orientacin sobre prevencin de enfermedades y cuidado de la salud reproductiva, e indicarle donde recibirlas.

Registrar apropiadamente en la historia clnica u otro formulario oficial de su institucin el diagnostico, los exmenes auxiliares indicados, el tratamiento y la prxima cita.

MANEJO DE LAS CAUSAS QUE MOTIVAN LA CONSULTA


MOTIVO DE CONSULTA O HALLAZGO DURANTE LA ATENCIN Mujeres 1. Desea un mtodo anticonceptivo o viene por alguna inquietud en relacin al mtodo que usan Dar orientacin sobre anticoncepcin, y si la mujer lo desea proveer el anticonceptivo que elija y sea apropiado para ella. Orientar sobre prevencin de ITS. Motivar a que haga participar a su pareja en aspectos relacionados a su salud reproductiva. Dar orientacin sobre sexualidad y prevencin de ITS, seguir protocolo sobre disfunciones sexuales y prevencin de ITS. Motivar a que haga participar a su pareja en aspectos relacionados a su salud reproductiva. No juzgarla, dar apoyo afectivo y psicosocial. Ver modulo de emergencias obsttricas. Ver protocolo sobre atencin obsttrica MANEJO

2. Tiene relaciones sexuales y tiene algn problema

3. Acude por cuadro clnico de aborto 4. Est gestando o desea confirmar gestacin

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

MOTIVO DE CONSULTA O HALLAZGO DURANTE LA ATENCIN 5. Signos y sntomas de ITS: flujo vaginal, descarga uretral, dolor plvico, ganglios o lesiones a nivel perineoinguinal 6. Trastornos menstruales 7. Flujo vaginal 8. Deteccin de cncer de cervix o mamas, o sospecha del mismo. 9. Molestias o inquietudes relacionadas al climaterio o menopausia 10. No sale embarazada Ver modulo sobre ITS.

MANEJO

Ver protocolo sobre problemas menstruales. Ver Modulo de ITS. Ver protocolo sobre deteccin de cncer de mamas y cervix uterino Ver protocolo sobre Climaterio y menopausia

Ver protocolo sobre infertilidad

11. Sospecha de maltrato fsico, Ver protocolo sobre violencia. psicolgico y/o sexual Hombres 1. Si es adolescente y tiene relaciones sexuales 2. Si es adolescente y tiene pareja Dar orientacin sobre anticoncepcin y prevencin de ITS. Motivar a que haga participar a su pareja en aspectos relacionados a su salud reproductiva. Adems de la orientacin, debemos identificar si la pareja est gestando o usa algn mtodo anticonceptivo. De debe promover que participe activamente en todo el proceso del embarazo, parto y puerperio, y en el uso de anticonceptivos. Incentivar que traiga a su pareja para recibir orientacin conjunta. Ver mdulos de planificacin familiar y/o atencin obsttrica

3. Signos y sntomas de ITS en l o Ver modulo de ITS. en su pareja. 4. Sospecha de maltrato fsico, psi- Ver protocolo de violencia colgico y/o sexual 5. Refiere inquietudes por molestias del climaterio 6. Refiere problemas de infertilidad 7. Acude por problemas Ver protocolo de Climaterio Ver protocolo de infertilidad. Orgnicos no relacionados con salud reproductiva Referir a otros servicios segn corresponda

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

11

PROTOCOLO SOBRE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER


Violencia: Es un acto, conducta o hecho que ocasiona dao, sufrimiento fsico, sexual o psicolgico, o muerte. La violencia es un acto social y en la mayora de los casos un comportamiento aprendido en un contexto de inequidades sociales, basadas en el gnero, la edad y la raza y con imgenes violentas y de fuerza fsica, como la manera prevalente de resolver conflictos. Violencia contra la mujer, llamada tambin Violencia Basada en Gnero (VBG) es cualquier acto de fuerza fsica o verbal, coercin o privacin que atente contra la vida de una mujer o nia, causando dao fsico o psicolgico, humillacin o privacin arbitraria de la libertad y que perpete la subordinacin de la mujer. En muchas oportunidades, la mujer tambin llega a ser agredida a travs de los hijos e hijas, cuando el hombre los ataca fsicamente, los usa sexualmente, los fuerza a observar el abuso y los hace partcipes del atropello. De esta manera, el hombre controla a la mujer negndole su papel como madre defensora del bienestar de su descendencia. La Violencia Intrafamiliar: es el uso de la fuerza fsica o moral, as como las omisiones graves que de manera reiterada ejerza un miembro de la familia en contra de otro integrante de la misma, que atente contra su integridad fsica, psquica o ambas, independientemente de que pueda producir o no lesiones; siempre y cuando el agresor y agredido habiten en el mismo domicilio y exista una relacin de parentesco, matrimonio o concubinato. La violencia intrafamiliar puede ser fsica, psico-emocional y sexual. La violencia en general puede ser de 4 tipos: fsica, psicolgica o emocional, econmica y sexual. Violencia Fsica: Cuando una persona se encuentra en situacin de peligro fsico y/o est controlada por amenazas de uso de fuerza fsica. La violencia fsica es generalmente recurrente y aumenta en frecuencia y severidad a medida que pasa el tiempo, pudiendo causar la muerte de una persona. Las manifestaciones de este tipo de violencia pueden incluir: empujones, bofetadas, puetazos, patadas, arrojar objetos, estrangulamiento, heridas por armas, sujetar, amarrar, paralizar, abandono en lugares peligrosos, negacin de ayuda cuando la persona est enferma o herida Violencia psicolgica o emocional: Puede darse antes y despus de la violencia fsica o acompaarla. Sin embargo, no siempre que hay violencia psicolgica o emocional hay violencia fsica. Aunque la violencia verbal llega a usarse y/o aceptarse como algo natural, es parte de la violencia psicolgica. La violencia psicolgica puede incluir gritos, amenazas de dao, aislamiento social y fsico (no poder salir, no hablar con otros, etc.), celos, posesividad extrema, intimidacin, degradacin y humillacin, insultos y crticas constantes. Otras manifestaciones de la violencia psicolgica son las acusaciones sin fundamento, la atribucin de culpas por todo lo que pasa, ignorar o no dar importancia o ridiculizar las necesidades de la vctima, las mentiras, el rompimiento de promesas, manejar rpida y descuidadamente para asustar e intimidar, llevar a cabo acciones destructivas como romper muebles, platos y, en general, pertenencias de la persona y lastimar mascotas. Violencia econmica: Esta es otra forma de controlar a la persona, hacindola dependiente. Incluye el control y manejo del dinero, propiedades y, en general, de todos los recursos de la familia por parte por una persona. Algunas manifestaciones de este tipo de violencia son: Hacer que la persona, mujer por lo general,

12

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

tenga que dar todo tipo de explicaciones cada vez que necesita dinero, ya sea para uso de la familia o del suyo propio. Dar menos dinero del que se necesita a pesar de tener solvencia econmica. Inventar que no hay dinero para gastos que la persona considera importantes. Disponer del dinero de la persona (sueldo, herencia, etc.).Que las propiedades derivadas del matrimonio estn a nombre de una sola persona. Privar de vestimenta, comida, transporte o refugio. Violencia sexual: Por lo general, a las personas les cuesta mas hablar sobre este tipo de violencia. Incluye sexo forzado o degradacin sexual como: intentar que la persona tenga relaciones sexuales o practique ciertos actos sexuales contra su voluntad, llevar a cabo actos sexuales cuando la persona no est conciente, o tiene miedo de negarse, lastimar fsicamente a la persona durante el acto sexual o atacar sus genitales, incluyendo el uso de objetos penetrantes o armas, forzar a la persona a tener relaciones sexuales sin proteccin de un embarazo y/o de ITS y VIH/SDA, criticar e insultar a la persona con nombres sexualmente degradantes, acusar falsamente de actividades sexuales con otras personas, obligar a ver pelculas o revistas pornogrficas, forzar a observar a la pareja mientras sta tiene relaciones sexuales con otra persona. Acoso Sexual: Es una persecucin realizada a una mujer o a un hombre por el acosador o acosadora. Es nocivo para la salud de la persona sometida al acoso porque afecta la salud mental, comodidad y productividad de sta en su centro de trabajo o medio social en el que se desenvuelve, ocasionando malestares fsicos y psicolgicos. Generalmente el acoso lo sufren las mujeres por parte de jefes o pares hombres. Abuso sexual: Es un acto sexual intimidatorio que no cuenta con el consentimiento de la vctima que es sometida con amenazas, el uso de la fuerza o bajo el influjo de drogas u otros frmacos que disminuyen o anulan su capacidad de respuesta. Es una interaccin entre un abusador y una vctima cuando sta se utiliza para estimulacin sexual del primero, o de otra persona. En el abuso el abusador/a est en posicin de poder o de control, sobre el abusado/a y esto le permite cometer el abuso. La violacin en una forma de abuso sexual. Violacin: Es un tipo de asalto sexual donde existe una vctima, falta de consentimiento o incapacidad para decidir (nio/a o incapacitados/as mentales), amenaza o uso real de fuerza y penetracin. Se puede conside-rar a la violacin como una penetracin sexual ilegal de la vctima por el acusado/a, o del acusado/a por la vctima. Tambin debe tener en cuenta que la penetracin sexual es la introduccin de cualquier parte del cuerpo de una persona u objeto, pues muchas veces se usan objetos punzo-cortantes en las aberturas genital o anal de la vctima, sin requerir la emisin de semen. Incesto: Conducta sexual inadecuada en un contexto familiar en la que un miembro de la familia, generalmente uno de los padres, mantiene prcticas sexuales con un hijo o hija menor de edad. Tambin se considera incesto en los casos de parientes tanto del padre como de la madre, diversos grados de relacin y de parientes polticos, pero que conviven o acuden a la casa donde habita la vctima y por lo tanto esta casa se convierte en un medio inseguro para ella. Al inicio del incesto, se puede rescatar de las vctimas que, se empieza con exposiciones de las diferentes reas corpreas, luego se incluyen palpaciones y por ltimo se agregan los ataques sexuales. Generalmente no se encuentran pruebas fsicas de este asalto porque un familiar no usa fuerza fsica y por lo tanto no encontramos equmosis ni laceraciones. La penetracin puede ser oral, anal o vaginal. La relacin que se mantiene con un familiar generalmente es secreta y est encubierta por amenazas. El descubrimiento es por lo general accidental y por circunstancias externas que ni la vctima ni el abusador las previeron.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

13

La ley peruana contra la violencia domstica aprobada en 1993 establece claramente el rol que le corresponde al sector salud. La Violencia Contra la Mujer Violencia Basada en Gnero (VBG) es muy frecuente en nuestro medio y en las usuarias de los servicios de salud reproductiva ha sido encontrada con una frecuencia mayor al 50%, la que no discrimina si la mujer est o no gestando. La VBG puede ser: psicolgica, fsica, sexual y econmica

MANEJO
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo. Es necesario que se detecte la VBG en todas las usuarias de los servicios de salud reproductiva 1. Lineamientos generales Las intervenciones para detectar las situaciones de violencia se deben llevar a cabo en una atmsfera privada y exclusiva para la usuaria. Si ella concurre acompaada, buscar la mejor oportunidad para hacer preguntas especficas o pedir educadamente al/la acompaante que permanezca fuera del ambiente de consulta. Es indispensable que todo lo expresado por la usuaria y todas las verificaciones hechas durante el examen clnico tengan registro mdico. La usuaria puede mostrar preferencia de hablar con profesionales mujeres, en cuyo caso se debe respetar su decisin. El personal que presta servicios de salud reproductiva debe tener en cuenta lo siguiente: a)La VBG ocurre en todos lo niveles de la sociedad; b)No hay un perfil especfico para las mujeres maltratadas ni para los agresores; c)No hay ninguna justificacin para la violencia; d)La violencia es responsabilidad del agresor y no de la agredida; e)La alta prevalencia de la VBG y sus consecuencias negativas son razones suficientes para la identificacin rutinaria de casos; f)La mayora de las mujeres en situacin de violencia, especialmente violencia domstica, no la notifican espontneamente.

2. Como llegan las usuarias a los servicios.

1. Para la identificacin de los casos se debe tener en cuenta que las usuarias pueden concurrir por diversas causas a los servicios de consulta externa o al servicio de emergencia. 2. Las usuarias pueden ser referidas de otras instituciones, en cuyo caso el motivo de la consulta va a ser el tema de la VBG. Habr que prestarles de inmediato el servicio especializado del manejo del caso 3. Las usuarias pueden acudir por demanda espontanea notificando una situacin de violencia. La concurrencia puede ser al servicio de emergencia o de consulta externa, en cuyo caso habr que prestar servicio especializado de manejo del caso.

14

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

4. Las usuarias pueden acudir, generalmente, al consultorio externo, sin quejas relacionadas con la VBG. En este caso ser necesario explorar con preguntas claves al final de la etapa de toma de antecedentes clnicos o durante la realizacin del examen clnico. El examen debe ser completo antes de tipificar el caso y de administrar medidas de tratamiento. 3. Identificacin del caso en consultorio o en emergencia

a) b) c) d) e) f)

g)

Salude respetuosamente a la persona y llmela como ella desee. Identifquese. Asegure privacidad durante la atencin Muestre agrado por que la persona fue a consulta y mantenga una actitud respetuosa Pregunte el motivo de la consulta y haga una anamnesis Haga preguntas sobre el contexto familiar y sociodemogrfico Concentre la atencin en la persona y permtale expresarse sin interrupciones No critique, ni regae, ni desautorice a la persona, no haga gestos, ni juicio de valor sobre lo que ella expresa. Pregunte cmo la afecta el problema o necesidad que la trae a consulta, utilizando un lenguaje fcil de entender. Igualmente use lenguaje no verbal amable No permita que haya dominio de ninguna de las partes y demuestre inters/compromiso de ayudarla a resolver el problema o necesidad En el caso que la usuaria no manifieste espontneamente una situacin de violencia: Observe el comportamiento, si es nerviosa, llora sin causa aparente, est ansiosa o a la defensiva; Observe si da informacin vaga que no corresponde con la lesin percibida. De estar presente el marido, observe si l es quien contesta las preguntas o la sobreprotege; Observe cuidadosamente si existen lesiones fsicas y descrbalas; Revise todo el cuerpo durante el examen y describa claramente las lesiones. Revise la historia clnica en bsqueda de sntomas recurrentes como cefalea, desrdenes del sueo y del apetito, fatiga, mareos, palpitaciones, infecciones ginecolgicas y del tracto urinario, infecciones de transmisin sexual, dolor plvico crnico, asma, gastritis, hipertensin que no se controla fcilmente. Pregunte sobre el estado de salud en funcin de lo encontrado en la historia clnica. A estas alturas puede preguntar lo siguiente: Hable de situaciones de violencia sucedidas a terceras personas, observe y pida comentarios Puede decirle que la violencia y las agresiones, desafortunadamente, son muy frecuentes en la vida de las mujeres y que por esta razn se hacen algunas preguntas a todas las usuarias del servicio.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

15

A continuacin puede preguntar : a) Se sinti alguna vez maltratada emocional o psicolgicamente por su compaero u otra persona importante para Ud; por ejemplo recibi insultos constantes, humillaciones, destruccin de objetos importantes para Ud, amenazas, aislamiento, maldiciones, ridiculizacin?. Si la respuesta es positiva, preguntar quin fue el agresor, desde cuando la ofende y cuando ha sido la ltima vez. b) Ha sido agredida fsicamente alguna vez por su compaero o alguien cercano a Ud. Por ejemplo: empujones, golpes, puetazos, cachetadas o fue golpeada con algn objeto, ha recibido quemaduras o amenazas con arma?. Si la respuesta es positiva, preguntar por el agresor, desde cuando la maltrata y cuando ha sido la ltima vez c) Se ha sentido alguna vez forzada a tener contacto o relaciones sexuales?. Si la respuesta es positiva, pregunte por el agresor, desde cuando la violenta y cuando ha sido la ltima vez Ante el diagnstico positivo de VBG, muestre preocupacin por ayudar a la mujer a resolver el problema, deje que ella hable y muestre sus sentimientos. Menciones que el uso de la violencia no es normal y que nadie merece ser maltratada/o por ningn motivo.

4. Haga el tratamiento 1. En el caso que la pesquisa sea negativa y no hay sntomas ni seales sospechosas, proceda a dar el tratamiento de rutina segn sea el motivo del caso de consulta 1. En el caso que la pesquisa sea negativa pero hay sntomas o seales de sospecha de VBG, como son: lesiones notificadas como accidentales, lesiones mltiples en diferentes etapas de cicatrizacin, retraso entre la ocurrencia de la lesin y fecha de la consulta, antecedentes de depresin, uso de sedantes, perturbaciones del apetito, consumo de alcohol o drogas, intento de suicidio, dolores crnicos sin motivos claros, dolor plvico crnico, infecciones urinarias a repeticin, leucorrea repetida, gastritis, colitis, asma, disfunciones sexuales (anorgasmia, vaginismo, dispareunia), visitas mltiples al mdico por ansiedad o sntomas de depresin, el compaero es agresivo, alarmado o se niega a dejarla sola, compaero con lesiones en las manos, brazos o cara, lesiones durante el embarazo sobre todo en mamas y abdomen, ofrzcale la posibilidad de discutir el asunto en otra ocasin 1. En el caso de un diagnstico positivo de VBG, siga la siguiente ruta crtica: a) Propicie un dilogo que permita hacer saber que cualquier decisin que tome ser apoyada por el/la proveedor/a y que respetar su autonoma b) D mensajes positivos, como: Nosotros/as nos preocupamos por su bienestar, Ud. no est sola, por eso buscamos apoyarla, La situacin no es fcil y a veces toma tiempo resolverla, pero nosotros/as

16

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

podemos ayudarla. c) Dele apoyo emocional y levante su autoestima d) Haga consejera y evale el riesgo en el que se encuentra ella y sus hijos/as. Identifique la necesidad de apoyo legal o psicolgico e) Presente alternativas y un plan de emergencia para ella y sus hijos ; pregunte lo que ella quiere hacer y mencinele la necesidad de tener un lugar donde ir ella y sus hijos/as y de disponer de algn dinero o ropa f) Proporcione informacin sobre centros o instituciones de apoyo a las vctimas de violencia g) No aliente el divorcio, la separacin inmediata o la denuncia policial, deje que ella tome sus propias decisiones h) De ser necesario refirala a otro servicio (psicologa, servicio social, otra especialidad mdica) o a otra institucin (comisara de mujeres, mdico legista, casas refugio u otras) i) Alintela a que regrese al servicio y pngala en relacin con otros servicios de salud reproductiva. 5. En nios/as y adolescentes, coordinar con la DEMUNA de la localidad (Defensa Municipal del Nio y el Adolescente) Si no la conoce, coordine con las autoridades de la localidad o de la polica para identificar dnde se puede solicitar apoyo para completar el tratamiento. La coordinacin con las defensoras de menores o autoridades para acciones conjuntas, debe respetar las decisiones del adolescente.

Antes de hacer el examen fsico proporcione apoyo emocional e informe lo 6. EN CASOS DE que lograr en cada paso de la atencin, as como la importancia de cada CONSULTA POR VIOLACION SEXUAL uno; respete su opinin o rechazo a cualquier procedimiento. Haga examen fsico

El examen fsico incluye examen general y ginecolgico, as como la anotacin rigurosa de todos los hallazgos Es preferible hacer los exmenes para el diagnstico dentro de las 72 horas de ocurrida la agresin

Identifique al agresor

Este paso es vital por que tiene importancia mdico-legal. Antes de proceder a tomar muestras es necesario considerar lo siguiente: a) Use siempre un par de guantes para evitar alterar el material recolectado; b) Utilice guantes sin talco para no alterar los exmenes de laboratorio; c) El espculo vaginal puede ser humedecido con agua tibia, pero no lubricante Para la identificacin del agresor, el material puede ser obtenido: 1.- De la ropa de la persona. Djela secar al aire y gurdela en una bolsa de papel. La ropa externa debe ser separada de la ropa interior 2.- Del vello pubiano. Si hubiese secrecin, recoja una muestra y gurdela en una bolsa de papel, djela secar al aire y pngala en un sobre comn 3.- Tome una muestra de contenido vaginal y cervical haciendo uso del espculo. Si se trata de una nia o adolescente muy joven, la muestra

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

17

deber tomarse con hisopo de algodn. El material puede ser fijado en papel de filtro estril, dejado secar al aire y guardado en un sobre comn. El material recogido segn los puntos 1 al 3 se debe identificar con el nombre de la persona, fecha de la agresin y la fecha de la recoleccin. No guarde las muestras en bolsas de plstico, por la transpiracin que puede ocurrir, ni en lugar hmedo por la proliferacin de bacterias y la posibilidad de destruir el ADN de las clulas. Todas las muestras deben ser guardadas para su posible uso a nivel judicial. 4.-En caso de existir microscopio investigue la presencia de espermatozoides en portaobjeto al fresco en solucin salina. Realice exmenes de Ofrezca los siguientes exmenes de laboratorio: laboratorio Tipificacin de la sangre Serolgicas para sfilis, hepatitis B y VIH Prueba de embarazo Muestra de secrecin vaginal y cervical para investigar gonococo. Ofrezca y administre 1.- Informe a la usuaria sobre la posibilidad de embarazo y, si ella lo solicianticoncepcin oral de ta, administre AOE en el caso de que no haya estado usando anticoncepemergencia (AOE) tivos hormonales orales, inyectable o DIU 2.- Administre la anticoncepcin de emergencia dentro de las primeras 72 horas de ocurrido el hecho violento 3.- Puede recomendar el mtodo de Yuzpe el Levonorgestrel 4.- En caso de utilizar mtodo de Yuzpe: si se dispone de pldoras anticonceptivas orales combinadas de 50 ug de etinil-estradiol + 250 ug de levonorgestrel administre 2 comprimidos, y 12 horas despus repita 2 comprimidos. Si se dispone de pldoras anticonceptivas orales combinadas de 30 ug de etinil estradiol + 150 ug de levonorgestrel, administre 4 comprimidos y 12 horas despus repita 4 comprimidos. De presentarse vmitos hasta 1 hora despus de la ingestin de pldoras, repita la dosis con el uso de un antiemtico 5.- Tenga en cuenta la ocurrencia de interaccin medicamentosa entre el etinil estradiol con ciertos antirretrovirales, que llevan a una reduccin de la eficacia anticonceptiva 6.- En caso que recomiende pldoras de levonorgestrel solo, administre 750 ug y 12 horas ms tarde repita la misma dosis. Proteja contra ITSs 1.- Para cubrir contra la gonorrea, sfilis y clamidia, en adultas y adolescentes administre: Ciprofloxacina 500 mg va oral dosis nica (tratamiento alterno Ceftriaxona 250 mg im dosis nica) + Penicilina benzatnica 2.4 millones de UI im en dosis nica, 1.2 millones en cada nalga (tratamiento alterno Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas por 15 das) + Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas por 7 das (tratamiento alterno Azitromicina 2 g oral dosis nica). En gestantes, la Ciprofloxacina reemplazarla por Ceftriaxona 250 mg IM dosis nica En el caso de nias y adolescentes menores de 45 Kg de peso no administrar Ciprofloxacina, en su lugar dar Ceftriaxona 125 mg im en dosis nica

18

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

+ Penicilina benzatnica dosis nica im de 50,000 UI por Kg de peso + Doxiciclina por 1 semana. 2.- Para cubrir contra la hepatitis B: -En personas ya inmunizadas con esquema completo (3 dosis) no necesitan refuerzo ni uso de inmunoglobulina -En el caso de personas no inmunizadas o con esquema de vacunas incompleto, deben recibir una dosis im de vacuna en el deltoides y completar el esquema posteriormente (1 y 6 meses). Estas personas deben recibir adems una dosis nica im de inmunoglobulina humana contra la hepatitis B 0.6 mL por Kg de peso, de preferencia dentro de las primeras 48 horas de ocurrida la agresin sexual. Haga profilaxis de HIV/SIDA Informe a la usuaria sobre los riesgos de contraer la infeccin y los riesgos derivados de la profilaxis. Si la usuaria acepta la quimioprofilaxis, indique dentro de las primeras 72 horas de ocurrido el hecho violento: En caso de adultas y adolescentes: Zidovidina (AZT) 300 mg oral c/8horas + Lamivudina 150 mg oral c/12 horas + Indinavir 400 mg oral c/8 horas, durante 4 semanas. En el caso de nias indique: AZT 90 a 180 mg por metro cuadrado c/8 horas (mximo 600 mg por da) + Lamivudina 4 mg por Kg de peso c/12 horas (mximo 150 mg c/12 horas) + Indinavir 400 mg c/8 horas si puede deglutir las cpsulas; de lo contrario administrar Nelfinavir en suspensin 30 mg por Kg de peso c/8 horas (mximo 750 mg c/8 horas). El tratamiento es para 4 semanas. Proporcione proteccin contra el ttanos en los casos de heridas por objetos punzo cortantes o en contacto con tierra.

Otras medidas

Promover que haga la De preferencia con ayuda del servicio social, explicndole lo que esto significa. denuncia 7. Registrar el caso Registre en la historia clnica: Antecedentes del caso Describa cuidadosamente el lugar de ocurrencia, las lesiones fsicas y las emocionales El diagnstico El agresor identificado por la persona Circunstancia, fecha y hora de la agresin Adems, llene la ficha epidemiolgica del establecimiento as como los datos del HIS.

8. Seguimiento

Muestre agrado por haber atendido a la usuaria Promueva el retorno de la persona para precisar su evolucin y para determinar si ha disminuido o desaparecido la situacin de violencia En los casos de violencia sexual haga seguimiento de la serologa para sfilis a los 30 das, para hepatitis B a los 180 das y para VIH a los 90 y 180 das.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

19

Plan de seguridad ante violencia intrafamiliar


Ante la evidencia o sospecha de violencia intrafamiliar se debe orientar a la persona para proteger su integridad fsica y la del resto de su familia. Pasos a seguir: 1. Evaluar riesgo de la persona al regresar a su casa. 2. Si va a regresar a su casa, averiguar si tiene algn/a vecino/a o familiar (que viva cerca de ella) con quien se pueda coordinar para que est pendiente de ella. 3. Averiguar si tiene alguna persona (familiar o vecina) donde se pueda quedar en caso de una emergencia. 4. Asegurarse que la persona sabe la direccin y llegar a la misma incluso si es de noche. 5. Recomendar que registre la casa para ver si hay armas y que esconda todos los objetos punzo cortantes. 6. Recomendar que esconda una bolsa con alguien de confianza con lo siguiente: Ropa y zapatos para ella y sus hijos (por lo menos para un cambio o muda) Artculos de aseo personal Juego de llaves de la casa Medicinas (s son necesarias, especialmente s ella o sus hijos/as tienen algn tratamiento que cumplir) Juguetes para sus hijos/as 7. Recomendar tener siempre a la mano o con una persona de confianza: Documentos importantes: identificacin personal, partida de matrimonio y/o nacimiento, algn documento que demuestre su domicilio (recibo de electricidad o agua), carnet de seguro social (s tiene) y nmero de cuentas bancarias Nmeros de telfonos importantes Algo de dinero Una tarjeta telefnica o monedas para realizar llamadas de telfono Cosas de valor

PROTOCOLO PARA LA DETECCIN DE CNCER GINECOLGICO Y PROSTATICO


Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo. 1. Establecer una atencin cordial Mantener un ambiente cordial.

2. Identificar factores de En mujeres: riesgo Para cervix uterino: Inicio temprano de las relaciones sexuales Contactos con mltiples parejas o compaeros sexuales con mltiples parejas. Presencia de ITS, especialmente condiloma acuminado. Hbito de fumar.

20

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Para Mamas: Factores hereditarios. Antecedente diagnstico anatomopatolgico de displasia de mamas o hiperplasia atpica. Factores endocrinos: menarquia antes de los 13, ciclos irregulares, menopausia despus de los 50. Primera gestacin despus de los 30 aos o nuligestas. Radioterapia en el trax. Tumores malignos en ovario o endometrio. Cncer de mamas previo. Mayor de 40 aos. Obesidad. Hbitos nocivos, ingesta elevada de grasas, ingesta elevada de caf En hombres: Antecedente familiar de cancer de prstata. La edad, mayor de 50 aos. Es cuestionable el abuso del tabaco. 3. Proceder a examen de mamas previa autorizacin de la mujer (Debe promoverse al menos una vez al ao) Realizar la inspeccin visual de la forma, tamao y caractersticas de la piel y el pezn, en posicin sentada y echada. En posicin sentada y con los brazos colocados detrs de la nuca, palpar las mamas. Solicitar a la mujer que se recueste colocando uno de los brazos debajo de la nuca. Asegrese que est cmoda. Evitar que est con las piernas colgando de la mesa o que partes de su cuerpo estn descubiertas en forma innecesaria. Realizar la palpacin de la mama, en forma delicada y minuciosa. De tener la mama abundante tejido graso, colocar la otra mano en la parte externa de la misma para fijar la glndula. Buscar ganglios axilares y supra-claviculares. Evaluar la presencia de secreciones por el pezn, presionando delicadamente la mama contra la pared torcica para luego presionar el pezn. De existir sospecha ante presencia de secreciones se puede solicitar examen citolgico. Repetir procedimiento en la otra mama. Durante el procedimiento aprovechar para orientar a la persona en el auto examen de mama.

4. Revisar hallazgos del examen general

Importante dentro del esquema de atencin integral, pero se debe hacer nfasis en la bsqueda de metstasis. Descartar hipertensin arterial, glaucoma. S no est en capacidad se debe realizar la interconsulta apropiada.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

21

5. Observar la presencia de lesiones a nivel del cervix y registrar en la historia clnica la presencia o no de las mismas (es muy importante sealar el dato negativo) 6. Toma de Papanicolau2 *

Es importante informar a la persona sobre lo que se est realizando y promover que haga preguntas si tiene alguna inquietud. NO SE DEBE USAR NINGN LUBRICANTE QUE PUEDA ALTERAR LA MUESTRA. De ser necesario se puede usar agua estril.

Identificar la parte de la esptula de Ayre con la que se va a tomar la muestra (extremo que termina en una pequea punta). Tomar la muestra con la esptula de Ayre (exocrvix) y con un hisopo (endocrvix). Esta ltima muestra es muy importante en mujeres menopusicas. En algunos establecimientos se puede realizar la toma de la muestra con escobillas endocervicales. El extendido se realizar en la cara opuesta al papel de identificacin de la lmina. El extendido en la lmina deber ser lo ms uniforme y delgado posible, evitando grumos. La muestra de endocrvix se extiende longitudinalmente en una mitad de la lmina y la muestra de ectocrvix se extiende longitudinalmente en la otra mitad de la lmina Colocar sobre la lmina la parte ms ancha de la esptula de Ayre que tiene la muestra. Asegurar que la esptula est en forma paralela a la lmina. Extender la muestra en toda la lmina, con movimientos suaves y distribuyndola en una capa fina (evitar que se aglomeren secreciones). Girar la esptula de Ayre 180 grados y repetir el procedimiento con la otra cara de la misma. Si se realiza el extendido de la muestra del endocervix: Colocar el hisopo sobre la lmina de manera que est paralelo a ella. Proceder a extender la muestra rodando el hisopo sobre la superficie de la lmina hasta completar un giro de 360 grados. Asegurarse de realizar el extendido en toda la lmina. La muestra as procesada y adecuadamente almacenada puede durar hasta treinta das. El recambio del fijador debe ser diario. El envo de la lmina al laboratorio de citologa se har en un tiempo no mayor de una semana.

7. Extendido de la secrecin

8. Fijar inmediatamente la muestra con alcohol de no menos de 70 grados por 30 mintos y si es de 95 grados es suficiente 10 a 15

* En situaciones especiales donde es poca la posibilidad de realizar un PAP o existe una fuerte sospecha que la usuaria no va a regresar, es posible realizar una inspeccin visual con cido actico al 5 %, (IVAA) buscando la presencia de lesiones de epitelio blanco al minuto de haberse aplicado. La ausencia de epitelio blanco en un cervix que no tenga ningn tipo de lesin, es un buen indicador de que no existen lesiones precancerosas. La presencia de cualquier lesin requiere una inmediata evaluacin por un especialista

22

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

9. Registrar apropiadamente en la historia clnica e informar a la persona usuaria sobre el resultado del examen y sobre su prxima consulta 10. Evaluar el grado de comprensin de la usuaria respecto a los hallazgos y sobre las medidas preventivas, as como sobre el auto examen de mamas. 11. Asegurar la comprensin de la informacin sobre ITS y hbitos que reducen los riesgos.

Si el cervix uterino no presenta lesiones que ameriten tratamiento inmediato, citar para revisin de resultados (ver Manejo a seguir de acuerdo a resultados de los procedimientos de deteccin, presente protocolo). Si solo se ha realizado IVAA y el resultado es negativo con cervix sano, se puede citar para una prxima deteccin de cncer de cervix a los tres aos. El control para cncer de mamas debe ser anual. Es muy importante. Dar informacin grfica (como folletos) de ser posible. Estas deben ser elaboradas de acuerdo a las caractersticas de la poblacin

Errores que deben evitarse al momento de realizar un PAP: Identificacin inadecuada de la lmina. Uso de lapicero, esparadrapo para la identificacin de la lmina. Toma de muestra de las paredes o fondos de saco vaginal. Utilizacin de portaobjeto sucio. Desecacin por excesivo tiempo de exposicin al ambiente antes de la fijacin de la muestra. Insuficiente tiempo de fijacin o uso de alcohol menor de 70. Extendido hemorrgico. Extendido grueso con distribucin irregular de la muestra.

SISTEMA BETHESDA. ANORMALIDADES DE CLULAS EPITELIALES: (*)


1. Clulas atpicas escamosas de significado indeterminado (ASCUS: siglas en ingls) 2. Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Bajo grado (LIEB), incluye: - Papiloma Virus Humano (PVH). - Displasia Leve.
Obstet.Gynecol:76:449,1990.

1. Lesiones Intraepiteliales Escamosas de Alto grado (LIEA), incluye: - Displasia Moderada. - Displasia Severa. - Carcinoma in situ. 4. Carcinoma de clulas escamosas. Muestra insatisfactoria: - Indica que es inadecuada para la deteccin de anormalidades epiteliales cervicales.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

23

CUADRO DE EQUIVALENCIAS BETHESDA Negativo Ascus-Asgus (1) Lesin intraepitelial Escamosa bajo grado Lesin intraepitelial escamosa de alto grado Carcinoma invasor OMS Negativo Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Carcinoma in situ Carcinoma invasor I II III NIC PAPANICOLAOU Clase I-II Clase IIIA Clase IIIB Clase IIIC Clase IV Clase VA-B

Ascus: Asgus:

lesin epitelial escamosa de comportamiento indeterminado lesin epitelial glandular de comportamiento indeterminado

INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO (IVAA) Consiste en la observacin del cuello uterino luego de haberse aplicado cido actico al 5% (vinagre blanco) y esperado por un minuto. La aparicin de epitelio blanco (lesin acetoblanca) es indicativa de probable lesin intraepitelial premaligna. Este procedimiento ser realizado en los establecimientos de salud que cuenten con profesional/es (mdico, obstetriz, enfermera) que haya/n sido capacitados en esta tcnica. Esta prueba puede ser realizada a toda mujer que ha tenido relaciones sexuales, durantes el embarazo, en el control postparto o post-aborto.

MANEJO DE ACUERDO A RESULTADOS DE DETECCION


Papanicolaou: Problemas en la toma y procesamiento de la muestra (Muestra insatisfactoria ) Muestra negativa para clulas neoplsicas Muestra positiva (ASCUS, LIEB, LIEA, Carcinoma invasor) Toda muestra insatisfactoria debe ser repetida en un tiempo no menor de 6 semanas.

Control PAP/ IVAA cada 3 aos

Las personas deben ser notificadas y referidas para el manejo especializado correspondiente., de no estar capacitado el/la profesional deber transferir al hospital referencial de la Direccin de Salud.

24

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Acerca de la Inspeccin visual con cido actico (IVAA):

Si las lesiones acetoblancas detectadas por IVAA estn bien localizadas y no hay sospecha de invasin, podrn ser tratadas con crioterapia, previo consentimiento de la usuaria, en los centros de salud y hospitales que cuenten con el equipo y personal mdico capacitado en esta tcnica. En la sesin del tratamiento, se tomar una biopsia dirigida de la lesin. La conducta a seguir posttratamiento depender del resultado del estudio anatomopatolgico. Si la lesin acetoblanca es extensa o existe sospecha de invasin, la paciente ser referida.

PROTOCOLO DE DETECCIN Y TRATAMIENTO (VER Y TRATAR ): Como una estrategia para evitar que las pacientes se pierdan (no regresen), se est considerando que en una sesin se pueda realizar la deteccin y el tratamiento de las lesiones precancerosas. Esta actividad ser realizada en centros de salud y hospitales que cuenten con equipo y personal profesional capacitado en las tcnicas de IVAA y Crioterapia. Los hospitales referenciales mantendrn supervisin permanente de estos establecimientos. 1. Seleccin de pacientes

Deben ser tratadas las mujeres con factores de alto riesgo para desarrollo de cncer de cuello uterino: inicio de relaciones sexuales antes de los 19 aos, multiparidad, deficiente estado nutricional, ITS, hbito de fumar. El examinador debe haber identificado en la IVAA, la presencia de una lesin acetoblanca bien localizada compatible con lesin intraepitelial.

2. Tratamiento con Crioterapia

El personal mdico asume la responsabilidad del tratamiento, debiendo descartar la presencia de las siguientes contraindicaciones: Sospecha de invasin. Gestacin mayor de 20 semanas. Lesin extensa (se extiende dentro del canal o a la pared vaginal). Cervicitis severa. Enfermedad inflamatoria plvica. Anomalas anatmicas.

Pasos a seguir: Se explicar el procedimiento a la paciente y se le har firmar el formato de consentimiento. Para la realizacin del procedimiento se seguirn las instrucciones del Manual de normas y procedimientos para la prevencin de cncer de cuello uterino. 3. Seguimiento post crioterapia

Control PAP/ IVAA cada 6 meses por 2 aos. Si se evidencia persistencia de la lesin en el primer control PAP/IVAA, o en caso de recurrencia, la paciente ser referida.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

25

TRATAMIENTO DE ACUERDO A LOS HALLAZGOS COLPOSCPICOS


Si existe lesin colposcpica compatible con NIC, se pueden adoptar las siguientes modalidades: 1. Manejo en una sesin: Crioterapia (se seguirn las pautas referidas en Ver y Tratar) Reseccin de la zona de transformacin y endocervix con asa electroquirrgica Se explicar el procedimiento a la paciente y se le har firmar el formato de consentimiento. Se debe haber descartado previamente la presencia de las siguientes contraindicaciones: - Sospecha de invasin. - Gestacin. - Lesin extensa (se extiende a la pared vaginal). - Cervicitis severa. - Enfermedad inflamatoria plvica. - Anomalas anatmicas. - Hipersensibilidad a la xilocaina. Para la realizacin del procedimiento se seguirn las instrucciones del Manual de normas y procedimientos para la prevencin de cncer de cuello uterino. Se considera el procedimiento suficiente o exitoso si el resultado del estudio anatomopatolgico del tejido resecado informa que los bordes de seccin estn libres de lesin. Si los bordes de seccin estn comprometidos, se considera el procedimiento insuficiente. La conducta a seguir en los casos con bordes comprometidos ser de acuerdo al resultado del estudio antomo-patolgico MANEJO DE LESIONES SEGN INFORME HISTOLGICO NEGATIVO CERVICITIS Confraternidad a
establecimiento de origen

NIC I
Nulparas: Seguimiento PAP/IVAA/ colposcopa cada 6 meses por 2 aos. Mujeres con alto riesgo para desarrollar CaCu: Crioterapia: PAP/IVAA/ colposcopa cada 6 meses por 2 aos.

NIC II y NIC III


Por Biopsia dirigida: 1.- Reseccin Electroquirrgica, Crioterapia o Cono fro: Mujeres con expectativa de fertilidad. 2.- Histerectoma ampliada a vagina Mujeres sin expectativa de fertilidad. Lesin extensa. Imposibilidad de seguimiento Bordes de seccin libres: Seguimiento PAP/ IVAA/colposcopa cada 6 meses por 2 aos Bordes de seccin comprometidos, NIC III Re-Cono: Mujeres con expectativa de fertilidad y con cuello residual adecuado para el procedimiento. Histerectoma ampliada a vagina: Mujeres sin expectativa de fertilidad o cuello residual pequeo.

INVASIN
Referencia a Instituto Macroregional de Cncer Norte: Hospital Beln de Trujillo. Centro: Instituto de Enfermedades Neoplsicas de Lima. Sur: Hospital Goyeneche de Arequipa

Tratamiento de proceso
infeccioso especfico

PAP/VAA cada 3 aos

26

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

2. Manejo en dos o tres sesiones: consiste en tomar biopsias dirigidas de las lesiones colposcpicas y realizar curetaje endocervical previo al tratamiento. La conducta a seguir ser de acuerdo al. resultado del estudio antomopatolgico 2. NIC y GESTACION: En las gestantes portadoras de NIC: Se realizar evaluacin PAP/IVAA/colposcopa en cada trimestre de gestacin. Se tomar biopsia dirigida solo en caso de sospecha de invasin. Estn contraindicados procedimientos teraputicos locales durante la gestacin. Todo procedimiento teraputico ser diferido hasta seis semanas despus del parto. La va de parto depender de indicaciones obsttricas excepto en el cncer invasor que se recomienda cesrea corporal.

CLIMATERIO MENOPAUSIA
ASPECTOS GENERALES ANTES DE INICIAR LA ATENCIN

Menopausia: cese de la menstruacin por un perodo mayor de seis meses, que ocurre al final del perodo reproductivo. En nuestro medio ocurre entre los 48 y 50 aos, pudiendo presentarse a edades ms tempranas en mujeres delgadas, o que viven en zonas de altura o son fumadoras. No hay correlacin entre la edad de menarquia y la edad de la menopausia. Menopausia temprana (antes de los 40 aos): en mujeres con falla ovrica prematura o en mujeres con ablacin de ovarios post ciruga o radiacin. Perimenopausia: perodo inmediatamente anterior y posterior a la menopausia. Esta etapa de transicin dura alrededor de cuatro aos.

Sntomas y/o signos: Alteraciones vasomotoras: sintomatologa tpica constituida principalmente por bochornos y sudoraciones intensas, ms frecuentes de noche y que dificultan el sueo y el descanso nocturno. Alteraciones menstruales: anovulacin, hipermenorrea o sangrado escaso, presencia de ciclos menstruales irregulares. Sntomas psicolgicos: ansiedad, tensin, depresin, irritabilidad, cansancio, prdida de memoria, que tambin pueden deberse a los problemas anteriormente descritos. Sntomas genito urinarios: sequedad vaginal, dispareunia, disminucin de la libido

ACTIVIDADES QUE DEBE REALIZAR EL PERSONAL DE SALUD Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo. 1. Establecer una relacin cordial 2. Orientacin Mantener un ambiente cordial, cumpliendo los cinco pasos de la orientacin. La mujer debe ser informada de los cambios que experimentar en este perodo

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

27

Instruir sobre la importancia de hbitos adecuados para reducir efectos de osteoporosis y ateroesclerosis - Educar en la ingesta de alimentos adecuados (bajos de grasa y que sean fuente de calcio) - Promover la ingesta de antioxidantes - Ejercicios (caminar entre tres y cinco kilmetros diarios tres veces a la semana - Evitar o eliminar hbitos nocivos, tales como tabaco, alcohol, caf, t, drogas Prevenir alteraciones a largo plazo por deficiencia estrognica (osteoporosis, enfermedad cardiovascular, alteraciones de la piel y mucosas, especialmente del aparato urogenital), con terapia hormonal de reemplazo Nulparas, sedentarias, altas y delgadas (leptosmicas), fumadoras, consumidoras de dietas inapropiadas (con poco calcio), raza blanca o amarilla. Es recomendable solicitar una densitometra sea para evaluar la severidad del cuadro.

3. Identificacin de mujeres con riesgo alto para el desarrollo de osteoporosis (descalcificacin sea) 4. Identificacin de mujeres con riesgo alto para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.

Obesidad, sedentarismo, fumadoras, hipertensin arterial. Antecedentes familiares de enfermedad isqumica cardaca o cerebral (infartos, accidentes cerebro vasculares), hipertensin arterial, ateroesclerosis. Es recomendable una evaluacin cardilogica para identificar hiper-tensin arterial, u otras patologas cardiovasculares en toda persona mayor de 35 aos. Se pedir perfil lipdico.

5. Deteccin precoz de cncer Examen de mamas, examen plvico, papanicolaou, los cuales son muy de mama y ginecolgico importantes antes del inicio de la terapia hormonal de reemplazo. 6. Atencin de problemas sociales, laborales o de salud

Importante dentro del esquema de atencin integral. Descartar hipertensin arterial, glaucoma u otras patologas. Si no est en capacidad se debe realizar la interconsulta apropiada. Recuerde que las molestias del climaterio, incluyendo la labilidad emocional, influyen en las relaciones interpersonales y en el desarrollo de sus actividades cotidianas. Es recomendable, la evaluacin mdica de toda mujer perimenopusica para decidir el inicio de TRH. Debe ser instituida y controlada por un/a mdico/a adecuadamente capacitado/a. En mujeres con menopausia temprana, iniciar inmediatamente THR a dosis mayores. Recordar a la persona usuaria que como en cualquier tratamiento existen efectos colaterales por los cuales debe cumplir con los controles correspondientes.

7. Dar terapia hormonal de reemplazo (THR) de acuerdo a necesidades

28

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Los efectos colaterales que pueden ocurrir son: incrementar la coagulacin de la sangre, estimular el desarrollo de tejidos dependientes de las hormonas (endometrio, tejido glandular mamario, mucosa vaginal, piel) La TRH tambin reduce los riesgos de Enfermedad de Alhzeimer (Demencia Senil). 8. Registrar apropiadamente en la historia clnica e informar a la persona usuaria sobre el resultado del examen y sobre su prxima consulta Es muy importante evaluar el grado de compresin de la persona usuaria respecto a los hallazgos y sobre las medidas preventivas, as como sobre el auto examen de mamas. Dar informacin grfica (como folletos) de ser posible. Si el cervix uterino no presenta lesiones que ameriten tratamiento inmediato, citar para revisin de resultados

DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA INFERTILIDAD


Infertilidad:

Incapacidad de procrear o llevar a trmino una gestacin (a pesar de desearlo) por un periodo mnimo de un ao, con relaciones sexuales regulares y sin empleo de mtodos anticonceptivos. Puede ser: primaria, sin gestacin previa comprobada, y secundaria, cuando ha habido gestacin previa.

Frecuencia:

Se estima en 10-15% de la poblacin Los factores pueden ser de origen femenino, masculino o de ambos. Existe una amplia variacin en los ndices y causas de infertilidad, tanto dentro de los pases como entre ellos.

Factores asociados:

Enfermedades crnicas, como tuberculosis Aborto Infecciones de transmisin sexual Complicaciones del parto y del puerperio Yatrogenia

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

29

ACTIVIDADES QUE DEBE REALIZAR EL PERSONAL DE SALUD


1. Establecer una relacin cordial 2. Orientar a la pareja

3. Orientar en los problemas que repercuten en la infertilidad y sus medidas preventivas

Mantener un ambiente cordial, cumpliendo los pasos de la orientacin/consejera. Sobre fisiologa de la reproduccin (cmo reconocer el periodo frtil) Que el estudio comprende a la pareja Que el estudio puede ser prolongado altamente especializado y costoso Que existan mltiples causas de infertilidad, algunas de las cuales son de manejo rpido y otras no. De no estar capacitado referir al/a la especialista Utilizar adecuadamente el sistema de referencia y contrarreferencia

MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL


Evaluacin del varn a. Informacin General: Registrar el nombre del varn y de su pareja, edad, direccin, nmero de telfono, ocupacin, y nivel de educacin. Anotar la fecha en que se realiza la historia, la fecha en que se hace el examen fsico y cundo se realizaron los exmenes seminales. Los exmenes seminales no deben tener ms de dos meses de antigedad, a la fecha de la evaluacin clnica. Establecer si se trata de infertilidad primaria o secundaria: Infertilidad Masculina Primaria: significa que el hombre nunca ha embarazado a una mujer. Infertilidad Masculina Secundaria: indica que el varn ha embarazado anteriormente a una mujer, sea o no su actual pareja. En el caso de infertilidad secundaria, se debe estimar el tiempo en meses desde la ltima fertilizacin. Anotar la duracin de la infertilidad. Preguntar si el varn ha tenido evaluaciones y tratamientos previos por infertilidad. En caso afirmativo, solicitar detalles de los mismos incluyendo fecha en que han sido realizadas. Historia de enfermedades sistmicas: Historia de fiebre, diabetes, la tuberculosis, enfermedades crnicas del tracto respiratorio, enfermedades neurolgicas, enfermedad fibroqustica del pncreas, historia de tratamiento mdico (estrgenos, progestgenos, antiandrgenos, corticoides, anablicos, andrgenos), agentes antihipertensivos (alfametildopa), antiulcerosos (cimetidina), tranquilizantes, antimicticos (ketoconazol) y otros. Historia de Ciruga: Preguntar acerca de ciruga previa que tenga una influencia sobre la fertilidad, tales como ciruga por estrechez uretral, por hipospadias, de cuello de vejiga, vasectoma, hidrocelectoma, hernia inguinal, orquiectoma, u otra.

b. Historia de Fertilidad:

c. Historia de enfermedades con posibles efectos adversos sobre la fertilidad

30

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Historia de Infeccin Urinaria: Disuria, secrecin uretral, piuria, hematuria, frecuencia de miccin, etc. Historia de ITS: Gonorrea, Chlamydia Historia de Epididimo-orquitis Historia de Varicocele Historia de Criptorquidia. d. Otros factores con posibles efectos adversos sobre la fertilidad Ciertos factores ambientales y ocupacionales pueden interferir con la espermatognesis: radiaciones, sustancias qumicas rgano-clorados, rgano fosforados (ej. exposicin a insecticidas), carbamatos, disulfu-ro de carbn y plomo (ej. mineros, contacto con bateras), exposicin a temperaturas extremas (ej. saunas), exposicin a la altura, exposicin a ambientes contaminados, uso excesivo de tabaco y alcohol, abuso de drogas alucingenas como la marihuana.

e. Funcin sexual y Solicitar detalles sobre la frecuencia de relaciones sexuales o coitos por mes, as como si hay problemas con la ereccin y la eyaculacin. eyaculatoria: La eyaculacin debe ocurrir intravaginalmente, y en ese caso es clasificada como adecuada. La eyaculacin precoz que ocurre antes de la introduccin, la eyaculacin extravaginal debido a hipospadia extrema, y la eyaculacin retrgrada deben ser catalogadas como eyaculacin inadecuada. f. Examen fsico general Talla, peso, presin arterial y pulso, nos puedan dar indicios de alguna enfermedad sistmica que puede interferir con la fertilidad. En el examen fsico general se debe tratar de detectar anormalidades en los sistemas endocrino, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, y neurolgico. Evaluar signos de hipoandrogenismo. Este examen incluye: Inspeccin del pene (hipoplasia, cicatrices, placas, hipospadias, fimosis, etc) Inspeccin y palpacin del escroto (hidrocele, hernia, ectopa testicular, etc.) Palpacin de los testculos, que deben estar localizados en los escrotos. El volumen normal para cada testculo es de 15 ml (aprox. 4 x 2.5 cms.) a 30 ml (aprox. 5 x 3 cms.) . El epiddimo normal es difcil de palpar, y tiene una superficie regular, una consistencia suave y no es doloroso. El epiddimo es considerado como anormal cuando est: engrosado, es doloroso, es qustico, o no es palpable. Bsqueda de varicocele: El varicocele puede ser detectado cuando el paciente est de pie o en cuclillas, o haciendo la maniobra de Valsalva (aumentando la presin abdominal). Examen inguinal, que se realiza en posicin de pie o en decbito. Registrar alguna anormalidad visible o palpable, tal como linfoadenopatas, escaras infecciosas o cicatrices quirrgicas y hernia. Examen rectal, que puede ser omitido si es que no hay evidencias de enfermedad de las glndulas sexuales accesorias.

g. Examen urogenital

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

31

h. Anlisis del semen

Los anlisis de semen deben efectuarse en un laboratorio especializado, que recibe sistemticamente gran nmero de muestras y tiene establecidos sus propios valores de referencia. Se recomienda abstenerse de toda eyaculacin durante tres das antes de la toma de muestra. Tericamente, lo ideal es obtener la muestra por masturbacin en un cuarto privado cercano al laboratorio. Si se ha perdido parte de la muestra, debe advertirlo. La muestra tambin puede obtenerse en casa, en un recipiente estril, si est protegido de temperaturas extremas y llega al laboratorio a menos de una hora de su emisin. El tiempo transcurrido afecta la motilidad de los espermatozoides y su progresin. Se ha sugerido la necesidad de analizar por lo menos tres muestras para confirmar un mal resultado, como la oligospermia. El ciclo espermatgeno requiere 70 das. Si durante ese plazo ha habido fiebre, o enfermedad, hay que repetir la toma de muestras dos o tres meses ms tarde. Una muestra de semen con caractersticas normales, por lo general hace innecesario realizar otra prueba. En un anlisis completo de semen se seala diversas caractersticas: Valores Normales para el Semen Volumen 2-5ml Recuento 20 millones/ml Total 40 millones Motilidad (1 hora) 50% motilidad progresiva Morfologa 50% formas normales

Evaluacin de la Mujer a. Historia de Enfermedades con posibles efectos adversos sobre la fertilidad Diabetes, tuberculosis, brucelosis, enfermedades tiroideas. Algn tipo de tratamiento mdico. Estos pueden causar dao temporal o permanente a los procesos ovulatorios. Entre los agentes que pueden causar dao tenemos: citotxicos, irradiacin abdominal, tranquilizantes o antidepresivos, antipsicticos, antiemticos, antiulcerosos, alucingenos, etc. Solicitar detalles sobre los medicamentos que recibe la paciente, su duracin y cundo fue utilizada por ltima vez. Historia de ciruga: Apendicectoma, ginecolgicos u otras relevantes y las complicaciones, particularmente peritonitis. Historia de enfermedad inflamatoria plvica y ITS: Anotar el tipo de enfermedad, el nmero de episodios, y el tiempo transcurrido desde el ltimo episodio y el tratamiento recibido. Historia de leucorrea: Puede sugerir un diagnstico de vaginitis o cervicitis. Historia de galactorrea: Secrecin por uno o ambos pezones, as como las caractersticas de la misma y desde cundo presenta dicho signo.

32

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

b. Historia de fac- Averiguar sobre factores ambientales u ocupacionales y sobre el uso excesitores con posibles vo de alcohol o drogas. efectos adversos en la fertilidad: c. Historia menstrual: Edad de menarquia, la regularidad menstrual, la longitud del ciclo en promedio, duracin del ciclo ms corto, y la del ms largo ocurridos en los ltimos 6 meses. Evaluar el sangrado menstrual como normal o anormal; en caso de ser anormal detallar si hay hipomenorrea o hipermenorrea. Con respecto a la longitud de los ciclos precisar si existe oligomenorrea (ciclos largos o mayores de 35 das), polimenorrea (ciclos cortos o menores de 24 das) o amenorrea (ausencia de menstruacin). Fecha del ltimo periodo menstrual espontneo, as como del penltimo. Presencia de dismenorrea o dolor con la menstruacin, precisando las caractersticas de la misma.

Conocimiento y uso del perodo frtil: preguntar a la paciente si sabe d. Historia de actividad sexual : reconocer el moco cervical los das frtiles. Preguntar sobre el nmero de relaciones sexuales o coitos por mes. Dispareunia: es el dolor con las relaciones sexuales el cual puede ser superficial o profundo. e. Examen Fsico: Talla (cm) y peso (kg). Con estos datos calcular el ndice de masa corporal (peso/estatura 2). El lmite de normalidad es de 19 a 24. Valores por debajo de lo normal, as como una obesidad excesiva pueden estar asociados con anovulacin y pueden dar pobres respuestas a los agentes inductores de la ovulacin. Cambios en el peso corporal ocurridos en un ao. Presin arterial en decbito en forma rutinaria. Examen fsico general con el propsito de detectar anormalidades en los sistemas endocrino, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal y urolgico. Si el vello tiene una distribucin masculina, hay hirsutismo, piel grasosa, acn o cada del cabello, puede estar indicando un hiperandrogenismo Evaluacin de las mamas, as como la presencia de galactorrea. f. Examen Plvico: Genitales externos, verificar vello pubiano y caracteres del cltoris. Genitales internos: las anomalas pueden ser congnitas o adquiridas. Las anomalas congnitas de los genitales internos incluyen duplicacin o ausencia de partes del tracto genital. Las anomalas adquiridas incluyen miomas uterinos, quistes de ovarios, o una retroversin uterina por fijacin, sugestiva de endometriosis o enfermedad inflamatoria plvica. g. Determinar la Temperatura Basal: Pedirle a la mujer tomar la temperatura oral antes de levantarse de la cama. Permite estimar el momento aproximado de la ovulacin y la duracin de la fase ltea.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

33

Cmo realizar la toma de la temperatura basal: A partir del primer da del ciclo menstrual, verificar diariamente la temperatura antes de levantarse usando el mismo termmetro. Registrar la temperatura observada cada da del ciclo menstrual en un papel milimetrado comn. Unir los puntos que corresponden a cada da. Verificar la ocurrencia de un aumento persistente de la temperatura basal por 4 das en el periodo esperado despus de la ovulacin Reconocer que la diferencia de un mnimo de 0.2C entre la ltima temperatura baja y las tres temperatura altas, indica el paso de la fase ovulatoria a la fase post ovulatoria del ciclo menstrual, durante la cual la temperatura se mantendr alta, hasta el momento de la prxima menstruacin. Interpretacin del grfico: Constatar, por lo menos, seis das consecutivos de temperatura bajas durante la fase pre ovulatoria. Hacer una lnea base, en sentido horizontal, 0.1C encima de la ms alta de esas seis temperaturas.

h. Examen de moco Se realiza en el perodo pre-ovulatorio, generalmente a partir del da 9 - 11 del ciclo. El crvix es expuesto con un espculo y el orificio externo es cervical: limpiado con una torunda de algodn para remover los contaminantes vaginales. Se mide la cantidad, la elasticidad, aspecto, caracteres del orificio cervical, cristalizacin y celularidad Puntaje para la evaluacin del moco cervical
Puntaje Volumen (ml) Viscosidad Helecho 0 0 Espesa No cristalizacin <1 11 1 0.1 Viscoso Helecho atpico 1-4 6-10 2 0.2 Levemente Viscoso Helechos con tallos primarios y secundarios 5-8 1-5 3 0.3 Acuoso Helechos con tallos terciarios y cuaternarios 9 0 clulas

Financia (cm) Celularidad a 400 x

El puntaje mximo es de 15. Un puntaje mayor de 10 indica usualmente un buen moco cervical. Un puntaje menor de 10 indica moco cervical desfavorable. Si el puntaje de moco cervical es desfavorable se repite el procedimiento en 2448 horas. Recordar que la causa ms comn de un mal moco es un examen realizado en un da inadecuado del ciclo. i. Biopsia de endometrio: Con cureta de Novak. Permite evaluar la cavidad uterina y obtener una muestra de endometrio para estudio histopatolgico, el mismo que permitir descartar infeccin intrauterina y evaluar la respuesta endometrial al estmulo hormonal. La biopsia suele realizarse uno o dos das antes de la menstruacin esperada. En ciclos ovulatorios se encontrar un endometrio secretor.

34

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

j. Realizar el test de Sims Hubner

Se realizara entre los da 9 y 13 del ciclo. - Colocacin de muestra de moco cervical del endocrvix - Evolucin del volumen, viscosidad y factor - Examen al microscopio para evaluar celularidad y helecho - Llenar la tabla de evolucin de moco cervical y establecer el puntaje correspondiente. Tomar una muestra con jeringa de tuberculina, y evaluar las caractersticas microscpicas: volumen, viscosidad y filancia.
Exmenes Auxiliares/Procedimientos Hormonas LH, FSH, Prolactina, Estradio Hormonas : Progesterona, Prolactina Examen de Moco Cervical Biopsia de Endometrio Temperatura Basal Histerosalpingografa Seguimiento Ovulatorio Ecogrfico Da del Ciclo (*) 1-3 21-23 ( 5-9 das antes de la fecha probable de regla) 9-13 (hasta antes que ocurra la ovulacin) 24-26 ( 2-3 das antes de la fecha probable de regla) Todos los das (iniciar da 1) 6-8 Primera fase del ciclo (iniciar da 3-5)

k. Exmenes complementarios

(*) El da 1 del ciclo corresponde al primer da de la menstruacin 1. Dar tratamiento De acuerdo a los factores hallados se dar tratamiento

PROBLEMAS MENSTRUALES
Es un motivo de consulta de adolescentes, mujeres jvenes y perimenopausicas.

Menstruacin: sangrado vaginal, que representa el inicio del ciclo menstrual. - La duracin promedio normal es de 3 a 5 das, siendo los extremos de 2 a 7 dias. - El ciclo menstrual dura entre 21 a 35 das. Amenorrea: ausencia de menstruacin. - Primaria: si la adolescente no menstra luego de cumplir los 16 aos. - Secundaria: ausencia por 3 meses, si se produce en mujeres con ciclos menstruales regulares. Ausencia por 6 meses, en mujeres con oligomenorrea. Dismenorrea: menstruacin dolorosa, frecuente en adolescentes. Dismenorrea primaria: se presenta desde la menarquia. Dismenorrea secundaria: se presenta despus de la menarquia, puede ser el sntoma de problemas ginecolgicos que deben ser evaluados por el gineclogo. Hemorragia uterina anormal: hemorragia que proviene del tero y no corresponde al sangrado menstrual, puede ser por causa orgnica o funcional. Hemorragia uterina disfuncional: hemorragia uterina anormal en la cual se ha descartado infeccin, trastornos de la coagulacin, neoplasia o embarazo subyacente, y el examen plvico es normal.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

35

Hipermenorrea o menorragia: sangrado menstrual en mayor cantidad y duracin en un ciclo menstrual regular. Hipomenorrea: sangrado menstrual en menor cantidad y duracin en un ciclo menstrual regular. Usualmente es un goteo. Menarquia: Es la primera menstruacin; ocurre entre los 11 y 16 aos. Metrorragia: sangrado uterino que ocurre entre perodos menstruales. Menometrorragia: sangrado uterino excesivo y con una frecuencia irregular. Polimenorrea: Menstruacin que ocurre en intervalos menores a los 21 das. Oligomenorrea: Menstruacin que ocurre en intervalos mayores de 35 das.

MANEJO DE LAS USUARIAS QUE ACUDEN POR SANGRADO ANORMAL


1. Tratar en forma cordial y Mantener un ambiente acogedor y establecer una relacin cordial con la persona. Preguntar motivo de la consulta. respetuosa. Respetar las creencias y costumbres de la zona. Anotar toda la informacin que obtenga en la historia clnica o en los formularios oficiales de su institucin. 2. Evaluar palidez marcada Si existe hipotensin o signos de ortostatismo, colocar va con Cloruro de sodio al 0.9%, con catter endovenoso (brnula N 18). Tratar la emergeno hipovolemia cia. 3. Preguntar por sntomas asociados 4. Preguntar la edad. 5. Preguntar sobre las relaciones sexuales Preguntar si tiene dolor, quistes, miomas o procesos infecciosos. En la perimenopausia sospechar hiperplasia o neoplasia de endometrio. En la adolescencia puede ser un problema funcional. Si es afirmativo, sospechar embarazo. Si nunca tuvo relaciones sexuales, realizar tacto rectal. De ser necesario colocar un espculo virginal o realizar un examen bajo anestesia. Solicitar presencia de familiar o personal auxiliar femenino. Fecha de ltima regla normal. Si curs con amenorrea previa descartar embarazo ectpico aborto. De ser positivo sospechar endometritis o retencin de restos. Descartar dolor en fosas ilacas o masas anexiales. Descartar patologa qustica, embarazo ectpico o enfermedad inflamatoria plvica. Si existen lesiones cervicales considerar manejo de cervicitis. Si existen lesiones en paredes vaginales y tienen menos de 6 horas de evolucin, se las debe suturar con catgut crmico 2/0 a puntos separados. Es importante considerar cual fue la etiologa de las laceraciones; descartar abuso sexual. Si existe dolor a la movilizacin del cervix, pensar en enfermedad inflamatoria plvica. Si adems del dolor existe masa anexial, considerar posibilidad de embarazo ectpico.

6. Sospecha de embarazo. 7. Explorar si tiene fiebre 8. Realizar examen de abdomen 9. Realizar examen con espculo

10. Realizar tacto vaginal

36

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

11. Si todo el examen es negativo, considerar el diagnstico de hemorragia uterina disfuncional (HUD)

Completar estudio con evaluacin del perfil de coagulacin, y de ser posible solicitar un examen de ultrasonido transvaginal para evaluar caractersticas de la cavidad endometrial y el grosor de la lnea endometrial. Manejo como hemorragia uterina disfuncional, hasta parar sangrado

Es muy importante evaluar el grado de comprensin de la usuaria 12. Registrar apropiadamente en la historia clni- respecto a los hallazgos y sobre las medidas preventivas. Dar informacin grfica (como folletos de ser posible) ca e informar a la persona sobre el resultado del examen, tratamiento y sobre su prxima consulta. Nota. Si en el establecimiento no existe un personal capacitado para realizar examen plvico y/o legrado uterino, referir a la usuaria a un establecimiento con mayor capacidad resolutiva.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)


En adolescentes o mujeres menores de 35 aos: - Analgsicos (aspirina, ibuprofeno). - Sulfato ferroso 60 miligramos, 1 tableta, una hora antes del almuerzo - Reposo, colocar bolsas de agua caliente en hemiabdomen inferior. - De persistir molestias o empeorar el sangrado tratar como mujeres mayores de 35 aos. Si el sangrado es leve y En mujeres mayores de 35 aos o perimenopusicas: slo hay dolor: - Evaluar la lnea endometrial, a travs de ecografa transvaginal, de ser mayor de lo normal realizar biopsia de endometrio. En Adolescentes o mujeres menores de 35 aos: - Idealmente referir el caso al mdico especialista. - Se puede administrar anticonceptivos orales combinados de dosis baja, 2 veces al da por tres das, para parar el sangrado. Luego, continuar administrando los anticonceptivos orales combinados de baja dosis hasta completar el ciclo. Posteriormente, continuar con anticonceptivos orales Si el sangrado es combinados por tres meses consecutivos. Si tiene vida sexual activa, moderado: recomendar mantener el tratamiento como alternativa anticonceptiva. - En caso de sospecha de irregularidad menstrual, se puede dar Medroxiprogesterona de 5 miligramos, dos tabletas a partir del da 17 del ciclo, por 10 das, durante tres meses. - De no mejorar, transferir el caso a un establecimiento con especialista adecuadamente capacitado. - En mujeres mayores de 35 aos o perimenopusicas: - Evaluar la lnea endometrial, a travs de ecografa transvaginal, de ser mayor de lo normal realizar biopsia de endometrio. De no ser posible lo anterior, proceder con AMEU o legrado uterino en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva, enviando muestra para estudio anatomopatolgico. Mejorar el estado hemodinmica. Pasar por va EV Cloruro de sodio al 0.9% Si el sangrado es severo con brnula No18. Se debe realizar AMEU o legrado uterinoy pedir examen (con signos de de anatoma patolgica hipovolemia):

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

37

MANEJO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES


La sexualidad es parte del desarrollo, la salud y el bienestar de las personas. A pesar de la importancia de estos aspectos, a muchas mujeres y varones les es difcil hablar con sus mdicos sobre sus preocupaciones sexuales y para muchos mdicos es incmodo hablar de aspectos sexuales. Las personas esperan que su mdico sea capaz de ayudarlos con sus preocupaciones relacionadas con el sexo y creen que es apropiado que como parte de la historia ginecolgica se incluyan preguntas sobre sexualidad. Penetracin es la introduccin de un rgano natural (pene, dedos) o un objeto artificial en el orificio vaginal, rectal u oral de una persona Coito es la penetracin del pene en la vagina, recto o boca de una persona Respuesta Sexual Humana es el conjunto de modificaciones que ocurren en el hombre y la mujer por accin del estimulo sexual. Es integral y depende de una interaccin compleja de factores psicolgicos, ambientales y fisiolgicos (hormonales, vasculares, musculares y neurolgicos). Cada persona tiene una forma muy peculiar de responder a estmulos fsicos y mentales que despiertan su deseo. Esta es la fase inicial de la respuesta sexual, seguida por cuatro fases sucesivas: excitacin, meseta, orgasmo y resolucin. Fases:

Fase del deseo: El deseo sexual es la motivacin y el desencadenante de la actividad sexual. Se puede desencadenar mediante estmulos internos (fantasas) y externos (imgenes, olores y otros), que depende del funcionamiento neuroendocrino. El deseo se ve influido por orientacin y preferencias sexuales, estado fsico, psicolgico de la persona y situacin ambiental. Fase de excitacin: Esta fase es mediada por el sistema nervioso parasimptico, y se caracteriza por sensaciones erticas diversas. En esta fase se produce taquicardia, respiracin rpida, elevacin de la presin arterial, sensacin generalizada de calor, ingurgitacin de mamas/ mamilas, tensin muscular generalizada (miotona), ereccin de los pezones, rubor de cara y trax. Los cambios fsicos en esta fase, no siempre son ascendentes y constantes y pueden producirse modificaciones y fluctuaciones por estmulos externos o internos. En la mujer: se produce lubricacin de la vagina (por cambios en la permeabilidad capilar) y sensacin de tensin sexual. Durante esta etapa el cltoris y labios vulvares se ponen tumefactos, la vagina se alarga, distiende y dilata y el tero se eleva y sale hacia arriba de la cavidad plvica. En el hombre: se caracteriza por ereccin del pene, alisamiento del escroto y elevacin parcial de los testculos hacia el perin. Fase de meseta: se intensifican las manifestaciones de la fase anterior alcanzando su mxima intensidad.

38

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

En la mujer: Los labios vulvares se ponen ms tumefactos y adquieren un color rojo oscuro, el tercio inferior de la vagina se hincha y engruesa (plataforma orgsmica); el cltoris se pone ms tumefacto y se eleva; el tero se eleva hacia la cavidad abdominal. En el hombre: Cambio de coloracin y un ligero aumento del dimetro del glande y tamao de los testculos que tambin se elevan y rotan quedando en firme contacto con el perin. Tambin hay pequeas cantidades de fluido provenientes de la uretra masculina que en algunas oportunidades contienen espermatozoides vivos.

Fase orgsmica: Esta fase consiste en contracciones rtmicas reflejas mltiples mediadas por el sistema nervioso simptico. Se experimenta como descarga repentina de la tensin acumulada durante las etapas de excitacin y meseta, que produce una sensacin intensamente placentera. En la mujer: Se producen contracciones de los msculos que rodean a la vagina, y los perineales, anales. En muchos casos tambin puede experimentarse contracciones uterinas. Por esta razn algunas mujeres describen sensaciones diferentes despus de la histerectoma. Las mujeres pueden tener orgasmos con la estimulacin del cltoris sin que haya habido penetracin del pene. En el hombre: se producen una serie de contracciones que hace que el fluido seminal, - compuesto por secrecin prosttica, espermatozoides de las vesculas seminales y secrecin de los conductos deferentes- caiga en la uretra prosttica y se experimenta una sensacin de inevitabilidad eyaculatoria. Contracciones rtmicas de la prstata, los msculos perineales y la punta del pene se combinan para que se produzca la eyaculacin. Durante la eyaculacin el esfnter interno de la vejiga urinaria est cerrado, asegurando que la orina no salga con el fluido seminal.

Fase de resolucin: Se invierten los cambios anatmicos y fisiolgicos que ocurren durante las fases de excitacin y de meseta. En las mujeres: Muchas mujeres son capaces de experimentar ms de un orgasmo durante una sola relacin sexual o de tener una respuesta multiorgsmica, es decir tienen orgasmos seguidos sin pasar por el periodo refractario o de no respuesta a la excitacin. En esta fase, la plataforma orgsmica desaparece cuando las contracciones musculares del orgasmo bombean la sangre lejos de estos tejidos. El tero se mueve hacia atrs dentro de la verdadera pelvis; la vagina comienza a acortarse tanto en ancho como en largo y el cltoris retorna a su posicin anatmica normal. En los hombres: inmediatamente despus de la eyaculacin, el hombre entra en un periodo refractario de duracin variable de minutos a horas, que se incrementa con la edad. En este periodo le es imposible una nueva eyaculacin, aunque en algunos casos puede mantenerse la ereccin. En los hombres, la ereccin disminuye en dos etapas: una rpida debido a la disminucin de las contracciones del pene durante el orgasmo que reduce rpidamente la vasocongestin y una segunda etapa de detumecencia correspondiente al retorno del flujo vascular normal. Los testculos decrecen de tamao y descienden al escroto, a no ser que la estimulacin sexual contine.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

39

FACTORES QUE AFECTAN LA RESPUESTA SEXUAL


Edad ( envejecimiento) a) Mujer El cese de la funcin ovrica durante el climaterio tiene efecto sobre algunas fases de la respuesta sexual. El deseo sexual y la frecuencia del coito disminuyen conforme las personas envejecen, aunque en general, retienen su inters por el sexo y siguen teniendo el potencial de disfrutar el placer sexual durante toda la vida. Cambios anatmicos: Vagina: Reduccin del tamao, adelgazamiento y disminucin de la elasticidad de paredes Labios: Enjutamiento de labios mayores y adelgazamiento de labios menores Cltoris: Disminucin del tamao de la sensibilidad Reduccin del tono muscular perineal Plataforma orgsmica adelgazada Mamas: atrofia, cambios sensitivos en el pezn y areola y disminucin de la ingurgitacin mamaria en la excitacin. Estos cambios predisponen a las mujeres a las crisis de vulvovaginitis y de infeccin de las vas urinarias, que junto con la disminucin de la lubricacin vaginal puede producir dispareunia. Fisiologa sexual: efectos del envejecimiento en la mujer: Aumento del tiempo requerido para excitarse desde el punto de vista sexual Tiempo ms prolongado para lograr la lubricacin Produccin de menor lubricacin vaginal Orgasmos menos intensos Aumento de la necesidad de estimulacin para volverse orgsmica Ningn cambio en la capacidad para tener orgasmos Menos probable que la mujer sea multiorgsmica Las enfermedades que acompaan al envejecimiento pueden tener un impacto sobre la funcin sexual. Por ejemplo, la arterioesclerosis puede disminuir el flujo sanguneo vaginal y disminuir la excitacin, la lubricacin y la intensidad del orgasmo. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica puede disminuir las concentraciones de testosterona con lo que se trastorna el deseo sexual. Las adultas mayores deben recibir complementacin local o general con estrgenos para aliviar la sequedad vaginal, los sntomas de las vas urinarias y la dispareunia. Se deben disipar los mitos sobre sexualidad y deben recibir instrucciones sobre otras formas alternativas de expresin sexual. b) Hombre A partir de los 40 se produce un incremento gradual en las gonadotropinas de la hipfisis. A partir de la quinta dcada se inicia una disminucin en la espermatognesis. A partir de los 60 aos hay una reduccin gradual en los niveles circulares de testosterona. Estas modificaciones tienen efecto sobre la respuesta sexual: Aumento del tiempo requerido para la excitacin

40

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Tiempo ms largo y mayor estimulacin genital para lograr la ereccin Disminucin en la firmeza de la ereccin Disminucin en la intensidad y volumen de la eyaculacin El periodo refractario tiende a alargarse

Algunos hombres a partir de los 60 aos presentan tambin algunas de las siguientes caractersticas: Indiferencia a sucesos de su entorno Prdida de peso y apetito Libido deprimida Prdida de capacidad de concentracin Fcil fatiga Irritabilidad Cambios en el tamao de la prstata Frmacos: Diversas medicaciones pueden alterar la respuesta sexual normal. El consumo de estas sustancias se valorar como parte de la historia clnica. Algunos de estos frmacos son los siguientes:

Drogas utilizadas en el tratamiento de la hipertensin: - Acido etacrnico y furosemida: son diurticos no tiazdicos. Se asocian con la impotencia. - Espirolactona disminucin de la libido, impotencia y ginecomastia. - Alfametildopa: prdida de orgasmo, disminucin de la excitabilidad y algunos hombres experimentan eyaculacin atrasada. - Propanolol:. impotencia inducida. Drogas utilizadas como tranquilizantes, sedantes e hipnticos: - Compuestos de Benzodiazepina, Clordiazepxido y Diazepan: puede producir aumento o disminucin de la libido. - Barbitricos: pueden disminuir las inhibiciones sexuales y en este sentido pueden aumentar la funcin sexual. Muchos de los pacientes frecuentemente dicen tener disminucin de la libido, impotencia o prdida de la respuesta orgsmica. Drogas utilizadas para los desrdenes psiquitricos: - Fenotiazinas: La impotencia se produce en dosis de 400 mg x da. El decrecimiento de la libido puede ser reflejo de la accin sedante total de esta droga. Tambin se puede ver inhibicin de la eyaculacin y en la mujer decrecimiento de la lubricacin vaginal en la excitacin sexual. - Inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO inhibidores): Se puede encontrar eyaculacin retrasada o prdida de la capacidad eyaculatoria. - Antidepresivos tricclicos (imipramina, amitriptilina): impotencia. Drogas no medicamentosas: - Alcohol: Interfiere dependiendo de la dosis con la excitacin sexual. - Marihuana: impotencia e inhibicin de espermatognesis. Algunas personas consumidoras sealan un aumento del sentido del tacto o un mayor grado de relajacin.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

41

Hormonas: - Los andrgenos En las mujeres, altas dosis de andrgenos aumenta la libido pero este efecto est limitado por los efectos colaterales como: hirsutismo, acn, hipertrofia del cltoris y retencin de sodio. - Los estrgenos: En el hombre producen reduccin o anulacin de la libido e invariablemente dan impotencia, empeoramiento de la eyaculacin, interrupcin de la espermatognesis; y si la dosis es alta, se presenta ginecomastia. En la mujer no hay un efecto directo en la libido pero s mejora la lubricacin vaginal, la integridad de la mucosa vaginal y el mantenimiento de la masa del tejido mamario.

Enfermedades: Las enfermedades tanto agudas como crnicas que ocasionan depresin, deformacin de la imagen corporal, malestar fsico y trastornos de la integridad hormonal, vascular y neurolgica pueden ocasionar trastornos en la respuesta sexual. Algunos de los trastornos que alteran el funcionamiento sexual son: esclerosis mltiple, neuropata alcohlica y lesin de mdula espinal, diabetes sacarina, hiperprolactinemia, deficiencia de testosterona, estados de deficiencia de estrgenos e hipotiroidismo. Asimismo, la esterilidad puede tener un efecto importante en la respuesta sexual. DISFUNCIONES SEXUALES Trastornos de la fase del deseo en mujeres y varones (deseo sexual hipoactivo o inhibido). Consiste en deficiencia o ausencia de fantasas sexuales y de deseo por la actividad sexual que producen tensin notable y dificultades interpersonales. Disfunciones Sexuales de la Mujer a. Disfuncin orgsmica: Retraso persistente o recurrente del orgasmo o ausencia del mismo despus de una fase de excitacin sexual normal, que genera tensin o dificultades interpersonales. Se ha asociado a congestin plvica y dolor plvico crnico. El tratamiento ms eficaz para la anorgasmia primaria es un programa de masturbacin dirigida con empleo de fantasas erticas. Con esta tcnica se ha informado tasas de buenos resultados de 80 a 90%. Una vez que la paciente ha experimentado el orgasmo por medio de masturbacin, puede desear tener orgasmos mientras se encuentra con su compaero, ya sea durante el jugueteo sexual previo o el coito. La estimulacin manual del cltoris mientras se tiene el coito (tcnica del puente) puede ayudar a las mujeres a volverse orgsmicas con sus compaeros. Trastornos por dolor durante las relaciones sexuales: Vaginismo: es la contraccin involuntaria recurrente o persistente de los msculos perineales que rodean al tercio externo de la vagina cuando se intenta la penetracin vaginal con el pene, un dedo, un tapn o un espculo.

b.

42

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

El tratamiento del vaginismo tiene como finalidad extinguir el espasmo vaginal involuntario condicionado. Esto se puede lograr con las medidas que siguen: - Ayudar a la mujer a familiarizarse ms con su anatoma y a encontrarse ms cmoda con su sexualidad. - Ensearle tcnicas que le ayuden a relajarse, sin perder la excitacin, cuando vaya a ocurrir la penetracin vaginal. - Instruirla sobre el empleo de ejercicios de Kegel con objeto de lograr control sobre los msculos que rodean el introito. Dispareunia o (apareamiento difcil) es el dolor genital que ocurre antes del coito, durante el mismo o a continuacin del coito. Disfunciones Sexuales Masculinas a. Disfuncin erectil Es la incapacidad de obtener o mantener una ereccin de suficiente firmeza que permita iniciar y completar el coito. Puede clasificarse como primaria o secundaria. - Tratamiento Cuando la impotencia es orgnica el tratamiento debe ser mdico o quirrgico y debe considerarse la posibilidad de implantacin de un pene protsico que permita una participacin en la penetracin. En caso de impotencia psicgena o en situaciones en que haya una dificultad psicosocial est indicada una sexoterapia que incluya a la pareja ya que la cooperacin se relaciona con el resultado. b. Eyaculacin Precoz Es una disfuncin sexual comn en personas jvenes. No se puede precisar definicin a causa de la naturaleza relativa del tiempo de eyaculacin en el contexto del ciclo de respuesta sexual de la mujer. El que la eyaculacin sea rpida puede reflejar una gratificacin del varn. Hay grados de eyaculacin precoz y esta disfuncin ocurre antes, durante o poco despus de la insercin del pene dentro de la vagina. - Tratamiento El tratamiento es ptimo cuando se trabaja con una pareja, ya que esta disfuncin, que es un problema masculino, repercute en ambos. c. Incompetencia Eyaculatoria Es la disfuncin sexual menos frecuente. Se le define como la incapacidad de eyacular intravaginalmente. Los hombres con este transtorno, raramente tienen dificultad con la ereccin y normalmente son capaces de mantener una firme ereccin durante largos actos de coito.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

43

- Etiologa. La mayora de las incompetencias eyaculatorias son de origen psicgeno. Pueden influir factores como la hostilidad o rechazo de la esposa, homosexualidad, temor de embarazo, deseo de no tener hijos, entre otros. Tambin puede producirse por causas orgnicas que incluyen lesiones anatmicas del sistema gnitourinario, de la espina dorsal, daos en los ganglios simpticos lumbares y empleo de drogas que empeoran el tono simptico como Guanetidina, o fenotiaznicos. - Tratamiento. Es importante explicar la etiologa a la pareja y donde la mujer est llamada a un rol activo en la vuelta a la competencia eyaculatoria. Es necesario que al principio de la terapia, interrumpa o neutralice sus hostilidades anteriores. El objetivo es facilitar la atencin al varn de sus propias sensaciones fsicas, mejorar las formas de comunicacin no verbal y eliminar la presin de comportamiento. Se requiere solamente una eyaculacin intravaginal para terminar permanentemente con la disfuncin. Se debe hacer hincapi en formas efectivas de comunicacin.

AUTOESTIMA Y HABILIDADES SOCIALES


Como parte de la atencin a la salud reproductiva es importante fortalecer la autoestima y promover el desarrollo de habilidades sociales, ya que permiten que las personas se protejan mejor frente a factores de riesgo. AUTOESTIMA Es la valoracin que la persona tiene de si misma. Est relacionada con el hecho de que las personas se sientan amadas, capaces y valoradas; y est estrechamente ligada a su autoconcepto, es decir, a la imagen que tienen de s mismas en diferentes reas, tales como el aspecto corporal, intelectual, social, entre otras. Las personas y especficamente los/as adolescentes manifiestan tener problemas en la imagen y la valoracin que tienen de s mismos/as. Este hecho influye en su toma de decisiones y en su relacin con las dems personas.

La importancia que los/as adolescentes le dan a su imagen corporal es motivo de gran preocupacin y desconcierto, y puede llevarlos/as en ocasiones a tener distintas reacciones, como agresividad y/o depresin. Cuando una persona presenta una autoestima buena, es debido a que posee una imagen positiva de s misma, se acepta tal como es, reconoce sus posibilidades y limitaciones, y enfrenta mejor los retos y las oportunidades. Lo ms frecuente en los/as adolescentes es que reciben ms comentarios de desaprobacin que de aceptacin por parte de los adultos, quienes constantemente quieren decirles qu hacer. Esto no alienta un buen concepto de s mismos/as, pudiendo por el contrario, hacerlos/as sentirse incapaces de lograr algo por s mismos/as. Especficamente en los/as adolescentes, juegan un papel fundamental al momento de tomar diversas decisiones respecto a su vida: relaciones familiares, eleccin vocacional, resistencia a la presin de grupos inadecuados, eleccin de pareja, resistencia a la incitacin al consumo de drogas, prcticas sexuales sin proteccin.

44

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

Por ello durante las entrevistas con adolescentes, el/la prestador/a de servicios debe estar atento/a al reconocimiento de estas deficiencias, puesto que pueden contribuir a que se involucren en comportamientos de riesgo.

HABILIDADES SOCIALES Son los recursos individuales y/o grupales que se utilizan en el proceso de socializacin y constituyen la base del proceso de desempeo social. Las principales habilidades sociales son: Asertividad, toma de decisiones, capacidad de comunicacin. Asertividad Es la habilidad de desarrollar conductas y pensamientos que permiten hacer respetar los derechos personales y expresar pensamientos, sentimientos y creencias de una manera directa, honesta y apropiada, sin atentar contra los derechos de otras personas. Las personas en general, y ms especficamente los adolescentes, muestran dificultad para ser asertivos. La asertividad permite mejores relaciones interpersonales y comunicacin. Toma de decisiones Es un mtodo racional que permite hacer elecciones responsables y acertadas. Implica considerar las alternativas posibles, las ventajas y desventajas, as como las consecuencias de una eleccin. Mtodo de toma de decisiones. Consta de 5 pasos: 1. Valorar la nueva situacin, preguntndose cul es el problema, en qu consiste y cun relevante es? 2. Ver alternativas, buscando informacin para tener mayores elementos de juicio. 3. Analizar las alternativas, evaluando ventajas y desventajas, principalmente en funcin a las consecuencias que pueden acarrear. 4. Comprometerse con la eleccin escogida y plantearse un plan para ejecutarla. 5. Adaptar la decisin a las circunstancias, lo cual sucede durante la puesta en prctica de la decisin tomada A este respecto la persona, o ms propiamente el/la adolescente, se siente capaz o ya no se muestra confundido/a ante ciertas decisiones que debe tomar. Comunicacin

Con frecuencia las personas, y especialmente los/las adolescentes, muestran contradicciones entre lo que expresan verbalmente y lo que expresan a travs de sus gestos y conducta. La comunicacin es el intercambio de informacin que ocurre, por lo menos, entre dos personas, y en el que una emite un mensaje que la otra recepciona y decodifica, y viceversa. Siempre se est comunicando algo. La comunicacin se da en dos niveles: en un nivel verbal, a travs de palabras y en un nivel no verbal, a travs de gestos, de cambios en el tono y modulacin de la voz, de la postura del cuerpo, entre otros. Lo ideal es que exista una concordancia entre lo que uno dice verbalmente y lo que uno comunica a travs del cuerpo. Es importante estar atentos al lenguaje del cuerpo, pues puede ser muy til para entender lo que la otra persona est comunicando.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Integral de la Salud Reproductiva

45

MODULO II

ATENCIN OBSTETRICA

ATENCION PRENATAL
ASPECTOS GENERALES Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto que realiza el profesional de salud para lograr el nacimiento de un recin nacido sano, sin deterioro de la salud de la madre. Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo OBJETIVOS:

Evaluar integralmente a la gestante y al feto Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. Prevenir, diagnsticar y tratar las complicaciones del embarazo. Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como al entorno familiar. Plan de parto. Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la pareja, la familia y la propia comunidad. Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido (RN). Prevenir el ttanos neonatal (vacuna antitetnica) Detectar el cncer de crvix uterino (Papanicolaou) y la patologa mamaria. Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar. Promover la adecuada nutricin. Prevenir y/o tratar la anemia

FRECUENCIA CON LA QUE SE DEBEN REALIZAR LAS ATENCIONES La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica, continua e integral: La frecuencia ptima de atencin prenatal es la siguiente: Una atencin mensual hasta las 32 semanas Una atencin quincenal entre las 33 y las 36 semanas Una atencin semanal desde las 37 semanas hasta el parto Se considera como mnimo que una gestante reciba 6 atenciones prenatales, distribuidas de la siguiente manera:

Dos atenciones antes de las 22 semanas, La tercera entre las 22 a 24 semanas, La cuarta entre las 27 a 29, La quinta entre las 33 a 35, La sexta entre las 37 a 40 semanas.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIN DE INFORMACIN Y MANEJO EN LA ATENCIN MATERNO PERINATAL La Historia Clnica Materna Perinatal (HCMP) es la base de toda atencin de la salud materna perinatal. Siendo un documento de fcil llenado para cualquier proveedor de salud que realice atencin obsttrica.Es importante recordar que la calidad de la informacin y los datos que se obtengan al procesar la HCMP se basan en la coherencia y calidad de los datos que se registran, por lo que al momento que se usa esta historia debe recordar que:

No debe dejar ningn casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha informacin. En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo, ya que el personal que ingresa los datos de la HCMP al computador, al observar el casillero en blanco no llenar dicho dato al momento de digitar la historia. Para cualquier duda inquietud deber revisar el instructivo de llenado de la misma.

ESQUEMA MNIMO DE LA ATENCIN PRENATAL


Actividad Primera Consulta * 2 Consulta 3 Consulta <22Sem 22-24 sem 4 Consulta 5 Consulta 6 Consulta 27-29 Sem 33-35 Sem 37-40 Sem

Anamnesis Medicin del peso Medicin de la talla Determinacin de la presin arterial, pulso y temperatura Examen clnico integral Examen de mamas y pezones Evaluacin del estado nutricional Examen gineco obsttrico Confirmacin Del embarazo Medicin de la altura uterina Evaluacin del crecimiento fetal Clculo de edad gestacional Descarte de embarazo mltiple Evaluacin clnica del volumen del lquido amnitico Auscultacin de los latidos fetales** Evaluacin movim fetales

+ + + + + + + + + + + + +

+ + +

+ + + + + +

+ + +

+ + +

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + + + + +

+ + + + + + +

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

Actividad

Primera Consulta *

2 Consulta 3 Consulta <22Sem 22-24 sem

4 Consulta 5 Consulta 6 Consulta 27-29 Sem 33-35 Sem 37-40 Sem

Evaluacin clnica de la pelvis Diagnstico de la presentacin fetal Deteccin de cncer cervical (Papanicolaou o IVAA) Determinacin del grupo sanguneo factor Rh Determinacin de la hemoglobina o hematocrito Examen de orina Deteccin de diabetes gestacional Deteccin de sfilis (***) Prueba de ELISA-VIH con autorizacin de la usuaria(***) Se sugiere: Prueba de HTLV1 Vacunacin antitetnica (****) Evaluacin ecogrfica (*****) Deteccin de complicaciones Examen odontoestomatolgico (******) Administracin de hierro y cido flico, calcio suplementarios(*******) Charlas educativas, psicoprofilaxis Evaluacin y orientacin en salud mental y deteccin de violencia familiar Consejera Informacin sobre PF y salud reproductiva Plan de emergencia para el parto o emergencias

+ + + + + + + + +

+ +

+ + + + + +

+ + + + + + +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

+ + +

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

* ** *** ****

*****

******

*******

Se debe promover la primera atencin prenatal antes de las 22 semanas, para hacer un diagnstico precoz de algunas patologas. Con Doppler, se puede auscultar los latidos fetales a partir de las 12 semanas. La segunda prueba se recomienda que se tome en las 34 semanas. Se vacunar a la gestante lo ms precozmente posible, no existiendo contraindicacin con la edad gestacional, colocando la primera dosis en la primera consulta. Las siguientes dosis se colocarn de acuerdo al calendario de vacunaciones (como mnimo dos dosis). La ecografa slo debe ser empleada cuando existan dudas en la edad gestacional o se presenten factores de riesgo durante la atencin prenatal. Debe contribuir para tomar decisiones de manejo. El examen odontolgico debe ser realizado desde la primera consulta, independientemente de la edad gestacional. De necesitar tratamiento odontolgico, ste debe ser realizado lo ms precozmente posible; ante el temor de la gestante que la anestesia podra afectar a su hijo, el tratamiento podra ser postergado hasta luego del tercer mes de gestacin. Si los valores no sugieren anemia, se puede diferir el inicio del suplemento de hierro despus de las 16 semanas.

ESQUEMA DE VACUNACIN CON EL TOXOIDE TETNICO EN MUJER EN EDAD FRTIL:


Edad 15 aos o al primer contacto con establecimiento (*) A las 4 semanas de TT1 A las 6 meses de TT2 Al ao de TT3 Al ao de TT4 Dosis TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 Proteccin Ninguna Por 3 aos Por 5 aos Por 10 aos Toda la vida frtil

(*) Las nias que han recibido el esquema de tres dosis de DPT, recibirn dos dosis adicionales de refuerzo durante su edad frtil Si la gestante ha recibido vacunacin previamente hay que analizar si est en el periodo de proteccin, si no lo est debe recibir dosis de refuerzo; si ha recibido dos dosis el ao anterior, debe recibir la TT3. Si solo ha recibido TT1 se debe considerar como no vacunada e iniciar el esquema.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

ANEMIA SE DEFINE SEGN LOS SIGUIENTES VALORES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO:


Altitud (metros) Incremento de hemoglobina y hematocrito segn altitud Hemoglobina Hematocrito por decilitro (%) 0 0 0.2 0.5 0.8 1.3 1.9 2.7 3.5 4.5 0.5 1.5 2.5 4.0 6.0 8.5 11.0 14.0 Valor de hemoglobina y hematocrito para considerar anemia Hemoglobina Hematocrito por decilitro (%) 11 33.0 11.2 11.5 11.8 12.3 12.9 13.7 14.5 15.5 33.5 34.5 35.5 37.0 39.0 41.5 44.0 47.0

Menos de 1000 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500

Adaptado de: Anemia durante el Embarazo, Ministerio de Salud, Noviembre 1995. (Fuentes: OMS Informe Tcnico 316, 1968 y CDC Criteria for anaemia in children and childbearing age women. MMWR, 38:400404 - 1989)

SUPLEMENTO VITAMNICO

cido flico: los requerimientos mnimos son de 400 microgramos diarios durante la gestacin. Suplemento de Hierro: Administracin profilctica Se debe administrar en forma profilctica, a partir de las 16 semanas, a una dosis de 60 miligramos de hierro elemental. Recuerde que puede producir gastritis y estreimiento; en estos casos se recomienda fraccionar la ingesta o tomar el suplemento despus de la comida principal o antes de acostarse. Existe experiencia en nios que la ingesta interdiaria es una buena alternativa de administracin, aunque no se recomienda en gestantes (OMS y UNICEF) - El MINSA cuenta con suplementos de 60 mg. Fe y 400 mg. de cido flico. Administracin para tratamiento de anemia Iniciar una vez confirmado el diagnstico, con el doble de la dosis indicada para la administracin profilctica y reevaluar la hemoglobina en 4 semanas; si se ha normalizado continuar con esta dosis por 3 meses y luego a dosis profilctica hasta completar el puerperio. Se debe promover una dieta que tenga alimentos con un alto contenido de hierro (carnes, vsceras, huevos, leche, menestras, espinacas, alcachofas) y realizar las siguientes acciones simples y efectivas:

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

1. Aadir una naranja o jugo de frutas u otra fuente de cido ascrbico a las comidas (consumir papaya, papas, col, zanahoria, coliflor con las comidas). 2. Restringir la ingestin de alimentos como cereales, alimentos ricos en fibras, el t, caf y los mates, que disminuyen la absorcin de hierro. 3. Se debe advertir a las madres gestantes que estn tomando el suplemento de hierro que las deposiciones se pondrn oscuras por efectos del hierro, sin que esto signifique algn problema de salud. 4. Las pastillas de suplementos de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al que no le d la luz. De no existir mejora, coordinar para evaluacin especializada. PRINCIPIOS BSICOS EN RELACIN CON EL USO DE MEDICACIN DURANTE LA GESTACIN

Debe evitarse dar cualquier medicacin durante la gestacin. En casos muy particulares y de ser imprescindible, podr ser usada con un diagnstico apropiado y siguiendo los protocolos clnicos establecidos. MANEJO DE MOLESTIAS PROPIAS DE LA GESTACIN Molestias Nuseas y vmitos Explicacin En relacin con los cambios hormonaes propio de la gestacin. Influye en su intensidad, el estado de nimo de la gestante, especialmente si es un embarazo no deseado. Manejo Recomendar: 1. Dieta fraccionada, varias veces al da. 2. Identificar y eliminar los olores que estimulan las nuseas 3. Ingerir lquidos alejados de los alimentos. 4. Evitar en lo posible el uso de antiemticos (antinauseosos). De ser necesario administrar dimenhidrinato 50 mg VO o IM. 5. De haber vmitos intensos o signos de deshidratacin, considerar hiperemesis gravdica y hospitalizar a la gestante.

Tendencia al sueo y fatiga

Aumento de peso. Los Evitar esfuerzo excesivo. Indicar descanso ms frecuente. cambios en todo su Es necesario descartar anemia. organismo y el inadecuado estado nutricional, originan cansancio y fatiga.

Deseos frecuen- El tero comprime la Descartar infeccin urinaria; ante la duda, consulte el protovejiga y al disminuir su colo de manejo de Infeccin urinaria. tes de orinar capacidad, necesita (poliuria) evacuar ms frecuente. Por los cambios hor- Tranquilizar a la gestante, generalmente mejoran despus del Manchas monales propios del parto. Recomendar que evite la exposicin al sol, porque en la cara puede aumentar. Las cremas bloqueadores solares son tiles embarazo.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

Molestias Estras

Explicacin

Manejo

Manchas rojizas o blan- Tranquilizar e informar a la gestante que generalmente disquecinas en el abdomen, minuyen luego del parto, pero no desaparecen. debido a la rotura de los tejidos elsticos de la piel del abdomen. Puede ser por deficiencia de la circulacin venosa y de algunos minerales, como calcio o potasio. Recomendar que descanse con las piernas ligeramente levantadas y evaluar si hay deficiencia en la ingesta de alimentos con calcio y/o potasio. Si existe evidencia de una inadecuada ingesta de calcio, promover que la gestante ingiera alimentos como leche o sus derivados.

Calambres en las piernas.

Dolor en hipogastrio y regin lumbar cuando camina Estreimiento

Generalmente por el Interrogar sobre signologa infecciosa o de parto. De no esfuerzo que hacen los existir, recomendar reposo. msculos de la columna y del abdomen. Las hormonas del em- Incrementar la ingesta de alimentos con fibra: verduras, frubarazo hacen que la tas, cereales con cscara y lquidos. motilidad intestinal sea lenta. Durante el embarazo Descartar sintomatologa infecciosa. aumenta la secrecin Recomendar medidas de higiene perineal; no usar duchas vaginal; normalmente vaginales, por estar contraindicadas y favorecen infecciones. no provoca picazn ni ardor. Si sta provoca molestias o aumenta demasiado, debe ser evaluada para determinar su causa.

Secrecin vaginal

ACTIVIDADES DURANTE LA ATENCIN PRENATAL (*)


1. Asegurar un trato con calidad y calidez a la gestante. Promover la participacin de la familia Cumplir con los cinco pasos de la orientacin y consejera; asegurarse que el consultorio tenga lo necesario. Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la atencin. Es importante respetar las creencias culturales y evaluar la posibilidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante. De ser posible promover la participacin de la pareja y/o familia.

2. Detectar la emergencia Identificar: Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o sopor, preobsttrica sencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de las emergencias obsttricas

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

3. Solicitar a la gestante La presencia de globo vesical puede distorsionar los hallazgos originanque orine antes de iniciar do errores en el diagnstico, adems de ocasionar molestias durante el examen. la consulta. 4. Utilizar la historia clnica materno perinatal (HCMP) y el carn perinatal Toda gestante debe tener una historia clnica materno perinatal (HCMP) y el carn perinatal, los cuales deben ser llenados en forma apropiada y completa en toda consulta, inclusive en las de emergencia. Revisar el calendario de la atencin prenatal para programar las citas Durante la primera consulta se debe identificar a la gestante por nombre y apellidos, DNI cuando corresponde, domicilio, telfono o datos de cmo contactarla en caso de emergencia. El carn perinatal debe ser entregado a toda gestante, indicndole que debe llevarlo cada vez que acuda a un establecimiento para ser atendida.

5. Averiguar por molestias Revisar la tabla Manejo de molestias propias de la gestacin. o inquietudes 6. Identificar antecedentes La presencia de alguna complicacin requiere una evaluacin apropiada ginecolgicos, patolgi- para definir el manejo. Si reside en zonas con alta prevalencia de malaria, tomar una muestra de cos y epidemiolgicos. sangre para gota gruesa. En caso de un brote epidmico de fiebre amarilla, las gestantes que no han tenido la enfermedad o que no han sido vacunadas previamente, vacunarlas a partir del cuarto mes de gestacin. En zonas endmicas de Bocio promover el uso de sal yodada en la gestante y su familia. 7. Calcular la edad gestacional Se recomienda el uso del gestograma. Tambien se puede calcular la fecha probable de parto con la frmula: al primer da de la fecha de la ltima regla se le suma 7 das y se resta 3 meses. La fecha probable de parto corresponde a 40 semanas desde el inicio de la ltima menstruacin normal.

8. Medir la talla en la Medir a la gestante sin calzado y utilizando el tallmetro. primera consulta 9. Pesar en cada visita Usar una balanza calibrada semanalmente. La gestante deber utilizar ropa liviana y sin calzado. Una ganancia menor del percentil 25, debe ser evaluada para descartar desnutricin y restriccin de crecimiento intrauterino (Figura 1)

10. En cada atencin, medir Si la presin sistlica es mayor o igual de 140 mm Hg o la diastlica la presin arterial en mayor o igual de 90 mm Hg, o si hubiera un incremento de ms de 30 mm Hg en la sistlica 15 mm Hg en la diastlica, con relacin a su preposicin sentada sin inicial, repetir la medicin 2 a 6 horas despus; de persistir esos valores o haberse incrementado, considerar manejo de preeclampsia.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

11. Evaluar la presencia de Es normal la presencia de edema debajo de las rodillas. El edema por encima de las rodillas, sobre todo en cara y manos puede ser un signo que edema acompaa a la preeclampsia. 12. Realizar un examen El profesional de la salud debe explicar a la gestante el examen o procedimiento que se le va a realizar y solicitar su autorizacin. clnico completo (**) En la primera consulta y cuando lo amerite realizar un examen clnico general, detectar signos de violencia, examinar mamas y abdomen ubicando a la gestante en posicin decbito dorsal. 13. Medir la altura uterina Desde la snfisis del pubis hasta el fondo uterino (Fig. 2), utilizando una cinta mtrica inextensible. Analizar su variacin sobre la base de la tabla patrones normales de altura uterina (Figura 3)

14. Determinar presencia de Referidos por la gestante u observados durante el examen, a partir de las 22 semanas. movimientos fetales 15. Realizar maniobras de Para identificar la posicin y la viabilidad fetal (figuras 4-7) Leopold. Auscultar lati- La auscultacin de latidos fetales se puede realizar con doppler desde las 10 semanas y con Pinard desde las 22 semanas (Figura 8) dos fetales 16. Realizar el examen plvi- Inspeccionar los genitales externos Colocar un espculo para explorar: co (**): -Pared vaginal - En la primera consulta - Cuando la gestante refiera -Caractersticas del crvix (lesiones o dilatacin) -Presencia de secrecin o sangrado molestias ginecolgicas -Prdida de lquido amnitico Tomar una muestra para Papanicolaou, si corresponde. Si la gestante refiere prdida de lquido, no lubricar el espculo antes de colocarlo, para poder identificar la presencia de lquido amnitico o para tomar una muestra para examen directo o cultivos. La evaluacin clnica de la pelvis sea se debe realizar despus de las 36 semanas. 17. Evaluar y estimular el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal y la atencin institucional del parto Estimular la participacin de la pareja, de un familiar o de la persona que la gestante escoja para acompaarla en las visitas prenatales y durante el parto. Estimular la participacin de un/a acompaante para el momento del parto. Ayudar a la gestante a construir un plan para la emergencia obsttrica o el inicio del parto.

18. Identificar necesidad de: Analizar si requiere algn examen de acuerdo a la evaluacin. Si no est capacitado, transferirla a un establecimiento con capacidad para hacerlo. Exmenes auxiliares Vacuna antitetnica

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

19. Evaluar requerimientos De acuerdo a evaluacin descartar desnutricin y orientar sobre medidas higinico dietticas. nutricionales Dar suplemento de cido flico y hierro a todas las gestantes. De considerar inapropiada la ingesta de calcio, recomendar dietas ricas en ese mineral. 20. Dar instrucciones claras Dar indicaciones claras y escritas con letra legible, incluyendo la fecha y precisas, y acordar la de la prxima cita y el reconocimiento de los signos de alarma. Confirmar la comprensin de las instrucciones por la gestante o el familprxima cita. iar. De ser necesario usar un intrprete y adecuar las instrucciones al lenguaje y creencias de la gestante. Se recomienda evitar creencias perjudiciales e informar si lo solicita la gestante o su acompaante sobre el tratamiento y el seguimiento. Todo embarazo es de riesgo. Se recomienda evitar trminos como que todo est normal o bien, porque crea ideas equivocadas respecto a que no es necesario acudir a las siguientes visitas. Elaborar con la gestante y su acompaante un plan de emergencia que se debe cumplir en caso de iniciar la labor de parto o si se presenta alguna seal de alarma. Considerar la participacin de la comunidad. 21. Realizar actividades Hacer nfasis y orientar a la gestante sobre los signos de alarma: cefalea, educativas. Promover el dolor abdominal, prdida de lquido, sangrado, disminucin de movimientos fetales y contracciones uterinas. parto Institucional. Promover el parto institucional Promover la atencin prenatal, la psicoprofilaxis y los cuidados del recin nacido. Promover la lactancia materna. Promover la planificacin familiar. Orientar sobre aspectos de sexualidad e infecciones de transmisin sexual en el embarazo. 22. Adecuar lenguaje a la Fortalecer los aspectos culturales positivos y orientar con argumentos poblacin y a las creen- sencillos y verdaderos el porqu se deben evitar los aspectos negativos. cias culturales. 23. Orientar sobre el Asegurar el grado de comprensin de los signos de alarma y orientar establecimiento de salud sobre el establecimiento de salud al cual debe acudir en caso de una emergencia obsttrica o de iniciarse la labor de parto. al cual debe acudir. 24. Evaluar la comprensin Verificar si las ha comprendido; en caso contrario, se recomienda de instrucciones y signos aclararlas hasta asegurar la comprensin de las mismas. de alarma 25. Verificar que la informa- Se debe usar la Historia Clnica Materno Perinatal. cin figure en la Historia Clinica Materno Perinatal.

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

(*) En caso de presentar algn signo de alerta, consultar la tabla de este mdulo (**) Los pasos 12 y 16 solo sern realizados por personal capacitado Figura 1.- Patrones de ganancia ponderal segn cronologa (CLAP)

Figura 2. Medida de la altura uterina

Figura 3. Patrones normales de AU segn EG

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

11

Figura 4. Primera maniobra de Leopold

Figura 5. Segunda maniobra de Leopold

Figura 6. Tercera maniobra de Leopold Figura 7. Cuarta maniobra de Leopold

Figura 8. Auscultacin de latidos fetales

12

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA


Sntoma y/o signo de alarma Altura uterina menor a la que corresponde a la edad gestacional (debajo del 10 percentil) Medida de altura uterina por encima del 90 percentil (ver grfica en el carn perinatal) Manejo Considerar error de clculo de edad gestacional, restriccin (retardo) del crecimiento intrauterino, oligohidramnios u bito fetal. Solicitar ecografa y evaluacin especializada.

Considerar error de clculo de la edad gestacional. Descartar embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal. Evaluar diabetes gestacional, mola, miomas, solicitando ecografa y pruebas de tolerancia a la glucosa, as como evaluacin especializada. Alteracin o ausencia de lati- Ver sufrimiento fetal agudo y bito fetal en el mdulo de Emergencias Obsttricas dos fetales Ver sufrimiento fetal agudo y bito fetal en el mdulo de Emergencias Ausencia o disminucin de movimientos fetales despus Obsttricas de las 22 semanas por mas de seis horas Debe tener evaluacin especializada; puede ser una patologa cardaca, Cansancio a pequeos pulmonar o una anemia severa. Descartar shock o dolor abdominal, esfuerzos pueden ser sntomas de un embarazo ectpico. Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el mdulo Dolor de cabeza Emergencias Obsttricas. intenso (cefalea) Ver atencin del parto en el presente mdulo Dinmica uterina cada 5 minutos despus de las 36 semanas Ver parto prematuro en el Mdulo de Emergencias Obsttricas Dinmica uterina (contracciones ms de 2 por hora) antes de las 37 semanas Ver abdomen agudo en el Mdulo de Emergencias Obsttricas. Dolor abdominal Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el mdulo Dolor epigstrico Emergencias Obsttricas. Auscultar con intervalos de 15 minutos durante dos horas los latidos Disminucin de los movimientos fetales, despus fetales y evaluar su variacin con los movimientos del feto. Normalmente, luego de los movimientos fetales hay un aumento de la frecuencia cardiade las 30 semanas ca. Si existe bradicardia fetal, realizar manejo de sufrimiento fetal agudo; si los latidos fetales durante el monitoreo son normales, realizar una evaluacin del perfil biofsico. De no tener las condiciones, hacer la referencia a un establecimiento que pueda realizar la evaluacin de una insuficiencia placentaria (perfil biofsico). Si los latidos fetales estn normales y se aceleran con el movimiento, sugerir a la gestante que monitorice los movimientos fetales segn el siguiente esquema:

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

13

Sntoma y/o signo de alarma

Manejo - En 4 momentos diferentes del da cuente los movimientos del feto por 30 minutos. En total el feto debe moverse ms de diez veces en el da - Si la madre percibe que el feto no se mueve por ms de 6 horas debe acudir inmediatamente al establecimiento. Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el mdulo Emergencias Obsttricas. Descartar estrechez de pelvis osea Ver Sndrome febril en el Mdulo de Emergencias Obsttricas. Descartar sobrepeso y/o preeclampsia. Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el Mdulo de Emergencias Obsttricas.

Edema exagerado de manos o cara Estatura menor de 1.40 metros Fiebre Ganancia exagerada de peso (segn curva de ganancia de peso que est en el anverso del carn perinatal) Hipertona uterina / contracciones muy frecuentes Incremento de la presin arterial con relacin a los controles anteriores Indice masa corporal (peso / (talla ?) menor de 19.5 Mal presentacin luego de las 36 semanas

Descartar desproporcin feto plvica o desprendimiento prematuro de placenta. Ver parto obstruido o detenido en el Mdulo de Emergencias Obsttricas. Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el Mdulo de Emergencias Obsttricas. Descartar desnutricin y restriccin (retardo) de crecimiento intrauterino. Considerar evaluacin nutricional y coordinar con servicio de nutricin para que reciba orientacin, consejera y suplementacin. Considerar la posibilidad de cesrea por mal presentacin. Cerca del trmino se puede intentar versin externa. De estar en labor de parto realizar manejo de parto obstruido o detenido. Ver mdulo de Emergencias Obsttricas Calcular el ndice peso/talla al cuadrado. Este debe estar entre 20 y 25; de ser menor de 20 descartar desnutricin. Considerar anemia El permetro braquial se mide entre el tercio superior y el tercio medio del brazo izquierdo. Descartar desnutricin. Considerar evaluacin nutricional y coordinar con servicio de nutricin para que reciba orientacin, consejera y suplemento. Descartar desnutricin. Considerar evaluacin nutricional y coordinar con servicio de nutricin para que reciba orientacin, consejera y suplemento. Ver rotura prematura de membranas en el Mdulo de Emergencias Ostetricas.

No ganancia de peso, entre visitas Palidez de conjuntivas o mucosas Permetro braquial menor de 23 cm

Peso para la talla y edad gestacional por debajo del 10 percentil Prdida de lquido amnitico por va vaginal por anamnesis o examen clnico

14

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

Sntoma y/o signo de alarma Reflejos osteotendinosos aumentados Sangrado vaginal de cualquier volumen o caractersticas

Manejo

Ver enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin en el Mdulo de Emergencias Obsttricas. Ver hemorragia obsttrica en el Mdulo de Emergencias Obsttricas.

PREPARACIN PSICOPROFILCTICA DE LA GESTANTE


Actividades de preparacin integral (terica, fsica y psicolgica) a la gestante para contribuir a un embarazo, parto y puerperio sin temor, ni dolor, y a la disminucin de la morbilidad y la mortalidad materno perinatal. OBJETIVOS Capacitar a la gestante, terica, fsica y psicolgica, acerca de los cambios fisiolgicos del embarazo, parto y puerperio, y sus complicaciones Motivar que el mayor nmero de gestantes acudan a la atencin prenatal y promover el parto institucional. Desarrollar actividades especficas por grupos de gestantes, considerando factores como edad, paridad y situaciones especiales. Estimular la participacin activa de la gestante durante el trabajo de parto y parto. Fomentar y comprometer la participacin y acompaamiento de la pareja durante la gestacin, parto y postparto. Desarrollar sesiones de gimnasia obsttrica, acorde con los hallazgos clnicos. Capacitar a las gestantes para el cuidado del recin nacido. Promover la lactancia materna Promover la eleccin de un mtodo de planificacin familiar postparto. Apoyar en la elaboracin del plan para la atencin del parto o en caso de una emergencia obsttrica. IMPLEMENTACIN BSICA PARA REALIZAR LA PREPARACIN PSICOPROFILCTICA DE LA GESTANTE Infraestructura Sala con adecuada iluminacin y ventilacin, que cuente con servicios higinicos. Mobiliario (depender del nmero de gestantes que tenga el establecimiento) - Sillas plegables o apilables - Colchonetas de 1,50 x 0,70 m # 05 (material para forro de corofn), con 1,5 pulgadas de espesor - Almohadas - Pizarra

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

15

- Escritorio - Armario - Sillas Material educativo - Rotafolio (papelgrafos con la informacin que se va a exponer durante las actividades) - Plumones o tizas - Maquetas o modelos anatmicos - Lminas para franelgrafo - Folletos - Implementos para la atencin del recin nacido (tina, jarra, paales, jabn, toalla) Complementarios - Tarjetas de citas - Mandilones - Grabadora - Televisor y videograbadora, o proyector de diapositivas o complementarios - Casettes de msica clsica y videos METODOLOGA 1. Toda gestante evaluada en un servicio de salud debe ser referida para la preparacin psicoprofilctica. 2. La actividad se realiza a travs de sesiones terico prcticas, incluyendo la gimnasia obsttrica. 3. Esta ser desarrollada por la obstetriz capacitada, adecuando los contenidos al medio, a las caractersticas de cada grupo de trabajo y a los recursos disponibles. 4. La captacin de las gestantes se realizar a travs de los consultorios prenatales a partir de las 20 semanas de gestacin. 5. La seleccin de grupos se realizar teniendo en cuenta los hallazgos clnicos. 6. Las sesiones de preparacin integral sern un promedio de 6 clases, pudiendo ser modificadas de acuerdo a las caractersticas del medio. 6. Otorgar a cada gestante una tarjeta de identificacin, asistencia y atenciones especiales. 8. Contar con un formato de seguimiento postnatal, en el que se registrar la evaluacin de los resultados, objetivando los beneficios e impacto de la actividad. SESIONES PROPUESTAS Estas pueden ser adecuadas a las caractersticas del establecimiento (Para su aplicacin, el personal debe ser capacitado en estas actividades) I Sesin Objetivo Desacondicionar a la gestante de sus temores sobre la gestacin, parto y postparto. Actividades 1. Recepcin y bienvenida de las gestantes participantes. 2. Brindar informacin sobre el embarazo, parto y puerperio. 3. Dialogar respecto a mitos y creencias alrededor del embarazo, parto y puerperio

16

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

4. 5. 6.

Valorar la importancia y beneficios de la psicoprofilaxis en el embarazo. Importancia del parto sin temor Acordar un cronograma de asistencia e informacin del contenido de las sesiones.

Preparacin fsica: Cambios posturales, incluir posicin ideal de relajacin (sesin rpida). II Sesin Objetivo Promocionar medidas de autocuidado en las gestantes. Actividades 1. Brindar informacin acerca de la reproduccin humana y desarrollo fetal. 2. Promover los cuidados especiales durante la gestacin: Alimentacin y nutricin, ropa, higiene, actividad sexual, otros. 3. Enfatizar el conocimiento de los signos de alarma de la gestacin, parto y puerperio. 4. Brindar informacin sobre la importancia del cuidado prenatal y de la estimulacin prenatal Tener un plan de contingencia para el momento del parto o en caso de emergencia ayuda a atender adecuadamente a la gestante o parturienta. Gimnasia prenatal: Ejercicios bsicos de adaptacin y rutina III Sesin Objetivo Estimular en la gestante una actitud positiva frente al trabajo de parto. Actividades 1. Ensear los sntomas y signos del inicio de trabajo de parto y sus fases. 2. Incentivar la participacin activa de la gestante durante la etapa de la dilatacin. 3. Entrenar a la gestante para lograr reacciones positivas frente a la contraccin uterina. 4. Ensear Tcnica de estimulacin prenatal ( intrauterina) Gimnasia prenatal: Ejercicios localizados, respiracin 1 (respiracin habitual) Tcnica de relajacin IV Sesin Objetivo Lograr una participacin positiva y activa de la gestante en todo el trabajo de parto. Actividades 1. Dar a conocer las sucesivas etapas del parto (dilatacin, expulsivo y alumbramiento) y como participar en cada una de ellas. 2. Promover el contacto piel a piel para estimular el vnculo madre-hijo. Gimnasia prenatal: Ejercicios localizados Respiracin 2 (jadeo) Relajacin progresiva

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

17

V Sesin Objetivo Desarrollar medidas de autocuidado en el postparto. Actividades 1. Dialogar sobre las caractersticas y cuidados especiales durante el puerperio. 2. Promover la lactancia materna exclusiva. 3. Informar acerca de los cambios psicolgicos del puerperio. 4. Brindar orientacin sobre planificacin familiar, mtodos anticonceptivos y la importancia del espaciamiento ptimo entre embarazos. Gimnasia prenatal: Ejercicios localizados Respiracin sostenida (simulacro) Relajacin progresiva profunda

VI Sesin Objetivos Familiarizar a la gestante con los diferentes ambientes del servicio obsttrico del establecimiento Integrar a la pareja y/o familia para su participacin en la preparacin psicoprofilctica pre y post natal. Actividades 1. Visita de reconocimiento por los diferentes ambientes del servicio de obstetricia. 2. Brindar informacin sobre la atencin y cuidados del recin nacido. 3. Sesin de participacin de la pareja, del acompaante o del familiar en las tcnicas de Psicoprofilaxis obsttrica. Tener un plan para el momento del parto o en caso de emergencia permite atender adecuadamente a la gestante o parturienta.

ATENCIN DEL PARTO


Conjunto de actividades y procedimientos dirigidos a dar como resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones. OBJETIVOS:

Prevenir la morbilidad y mortalidad materno perinatal y contribuir a su disminucin. Detectar desviaciones del progreso del trabajo de parto normal. Identificar signos de alarma durante el trabajo de parto, resolver en forma adecuada la patologa detectada o referir oportunamente al establecimiento de salud con capacidad resolutiva apropiada.

18

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

ACTIVIDADES
1. Asegurar un trato de la gestante con calidad y calidez, promover la participacin de la pareja o familiar. Cumplir con los pasos de la orientacin y consejera. Respetar las creencias culturales y evaluar la posibilidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante. Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la atencin. Promover la participacin de la pareja o del/a acompaante que haya elegido la gestante. Identificar la capacidad resolutiva del servicio y su red de atencin En el caso de producido un parto extrahospitalario, evaluar cuidadosamente a la madre y el recien nacido para detectar complicaciones. Identificar: Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o sopor, presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de las emergencias obsttricas Preguntar cmo se siente y desde qu momento empezaron las molestias De existir sospecha de emergencia obsttrica, proceder de acuerdo a la patologa.

2. Evaluar la capacidad resolutiva del establecimiento de salud 3. Detectar la presencia de signos de emergencia obsttrica

4. Confirmar si est en tra- Evaluar si hay dinmica uterina regular (2 a 5 contracciones en 10 minutos) y dilatacin mayor de 2 centmetros. Si el personal de salud no bajo de parto y en que est capacitado para realizar una evaluacin plvica, considerar la reperodo. ferencia 5. Revisar la historia clnica Revisar si han existido complicaciones. Si no ha tenido atencin prenatal preguntar por antecedentes y signos de alarma y llenar la historia o su carn perinatal. clnica materno perinatal. 6. Realizar examen clinico Funciones vitales: pulso, temperatura, presion arterial, frecuencia respigeneral y solicitar anlisis ratoria. Examen por sistemas. Solicitar anlisis correspondientes 7. Realizar examen ginecoobsttrico Maniobras de Leopold, auscultar latidos fetales, tacto vaginal para determinar dilatacin, altura de la presentacin, variedad de la presentacin e integridad de las membranas. Descartar signos de alarma Gestante en trabajo de parto o gestante en prdromos de trabajo de parto que viva a ms de 30 minutos del establecimiento, debe quedarse internada. Durante el trabajo de parto y parto la parturienta tiene derecho al acompaamiento de algn familiar Promover el uso de ropa que est acorde con las creencias de la gestante y que no condicione problemas para la atencin del parto. No existe evidencias que indiquen que el enema evacuante reduce el riesgo de infeccin.

8. Considerar la hospitalizacin y el acompaamiento de la parturienta

9. Condiciones para el internamiento: ropa, aseo, administracin de lquidos, cambios de posicin.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

19

No rasurar; si el vello dificulta la ciruga, cortarlo en esa zona. 10. Evite maniobras que edematicen el Perine y la Existen evidencias que los cambios de posicin y la deambulacin durante la labor disminuyen el tiempo de esta vagina. Administre lquidos por va oral durante la labor, dejando los lquidos intravenosos para casos de indicacin mdica. No indicar venoclisis de rutina. Evitar tactos repetidos, tratar de calcular el descenso de la presentacin por va abdominal midiendo la parte de polo ceflico que se palpa mediante el nmero de traveces de dedos sobre la snfisis pbica (tcnica de los quintos). CONSIDERACIONES BSICAS PARA LA ATENCIN DEL PARTO

Contar con profesional competentes para la atencin del parto. El ambiente de dilatacin debe ser adecuado y tener privacidad Brindar una atencin con calidad y calidez Promover la participacin activa de la pareja o del grupo familiar, siempre y cuando existan condiciones La posicin que debe adoptar la gestante es la que ms le acomode a ella, excepto en los casos en que existan condiciones mdicas que requieran lo contrario Se debe usar el partograma para la evaluacin del trabajo de parto En regiones con alta incidencia de parto domiciliario se recomienda promover el parto Institucional Para incrementar el parto institucional se debe promover la adecuacin cultural de los servicios: evitando el fro y la luminosidad del ambiente; permitiendo el uso de mates o bebidas calientes durante el trabajo de parto, manejo de la placenta por la familia y otras costumbres que no causen riesgo para la madre y el feto. La episiotomia solo debe considerarse cuando existe: Perine poco distinsible Parto vaginal complicado (podlica, distocia de hombro, parto instrumentado). Presencia de cicatrices retrctiles

20

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

PERIODOS DEL PARTO


Perodos Etapa Definicin Desde que empieza a tener contracciones en forma rtmica y regular, hasta llegar a los cuatro centmetros de dilatacin cervical. Desde los 4 cm hasta los 10 cm de dilatacin cervical. Tiempo mximo de espera No debe durar ms de 12 horas. Si dura ms de 12 horas, descarte sufrimiento fetal y sospeche desproporcin cfaloplvica, mala presentacin o falso trabajo de parto. Es recomendable que se quede en observacin por lo menos dos horas, para confirmar la dinmica uterina y que no existan signos de sufrimiento fetal. Si se identifica alguna alteracin, ver protocolo de parto obstruido en el Mdulo de Emergencias Obsttricas. Trazar y observar curva de alerta segn partograma de la OMS. Normalmente no debe durar ms de 1 hora por cm de dilatacin. Si el parto se inclina a la derecha de la linea de alerta, descarte disfuncin uterina, sufrimiento fetal y sospeche desproporcin cefaloplvica o mala presentacin. Debe ser atendida en un servicio con capacidad quirrgica las 24 horas. No debe prolongase demasiado ni ocasionar alteraciones en la madre o el feto. Si dura demasiado descarte sufrimiento fetal o sospeche desproporcin cefaloplvica o mal presentacin. 1er. Perodo Fase DILATACIN Latente

Fase Activa

2do. Perodo EXPULSIVO (Se requiere la presencia de por lo menos dos proveedores para la atencin de la madre y del recin nacido)

Desde los 10 cm de dilatacin hasta la salida del feto.

Realizar episiotoma solo en casos de: Evaluar la necesidad de epi- Perine poco distensibles Parto vaginal complicado, podlica, distocia de siotoma. hombro, parto instrumentado Sufrimiento fetal. La episiotoma efectuada muy temprano puede ocasionar sangrado excesivo. Efectuar solamente cuando la cabeza distienda el perin. Controlar la Salida de la cabeza.

Recomendar a la madre que solo realice pequeos pujos durante las contracciones. Mantener la flexin de la cabeza fetal con una suave presin con los dedos. Mantenga una suave proteccin del perine durante la salida de la cabeza.

Descartar presen- De existir lquido meconial, aspirar al recin nacido a la cia de liquido salida de la cabeza fetal (en el parto) o al momento de meconial. extraer la cabeza, durante la cesrea.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

21

Perodos

Etapa

Definicin Evaluar la presencia de cordn umbilical al rededor del cuello.

Tiempo mximo de espera

Si existe circular no ajustada, liberarla sobre la cabeza del bebe antes de continuar con la salida del cuerpo. Si hay circular ajustada es preferible realizar el doble clampaje del cordon cortando entre ambas pinzas antes de continuar con la salida del bebe. Permitir la salida y restitucin espontanea de la cabeza fetal. Luego de la rotacin espontnea de la cabeza, colocar ambas manos en la base de la cabeza fetal e indique a la parturienta que puje suavemente, con la contraccin. Prevenir laceraciones asegurando que salga primero el hombro anterior y luego el hombro posterior (evitar que salgan simultaneamente) El hombro anterior debe salir, jalando suavemente la cabeza hacia abajo, presionando suavemente el perine para evitar la salida del hombro posterior. El hombro posterior sale traccionando suavemente la cabeza fetal hacia delante y arriba. Apoye el cuerpo del recin nacido sobre la mano y el antebrazo, permita que se resbale sobre la misma hasta que salga completamente. Secar al recien nacido, especialmente la cabeza, estimularlo y observar la respiracin, color y latidos fetales Si respira espontneamente o llora cambiar a campos secos y calientes. Si no respira, pedir ayuda. Para mayor informacin ver atencin del recien nacido. Clampar el cordn y colocar al nio sobre el torax de la madre por treinta minutos para estimular el pezn lo que ayuda a mejorar la relacin madre nio y el inicio precoz de la lactancia materna.

Completar la salida del recin nacido.

Atencin inmediata del recin nacido. Colocar al recin nacido sobre el abdomen de la madre.

22

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

Perodos

Etapa

Definicin Desde la salida delnio hasta la ex pulsin de la placenta. Este perodo no debe durar ms de 30 minutos.

Tiempo mximo de espera En todo parto se debe realizar el manejo activo del alumbramiento, reduce la prdida de sangre en el puerperio inmediato. Luego de la salida del neonato, de haber pinzado y cortado el cordn y haber descartado la presencia de un embarazo mltiple, aplicar oxitocina 10 UI intramuscular para realizar el alumbramiento activo. Se prefiere la ocitocina porque produce efecto a los 2 a 3 minutos de haber sido administrada. Aplicada la oxitocina, esperar la contraccin uterina, colocar el dorso de la mano sobre el pubis y llevar el tero hacia arriba, mientras con la otra mano se realiza la traccin controlada del cordn. Si luego de pasada la contraccin no ocurre el alumbramiento, esperar la siguiente contraccin para realizar nuevamente traccin controlada del cordn y contratraccin del tero con la otra mano. Si el alumbramiento no ocurre dentro de los 30 minutos, diagnostique retencin de placenta y considere la posibilidad de hemorragia. Asegurar permanentemente que no haya sangrado vaginal excesivo.

3er. Perodo ALUMBRA MIENTO

CRITERIOS DE REFERENCIA Recuerde que, de no estar capacitado para realizar un tacto vaginal para evaluar las caractersticas del crvix uterino, y/o la parturienta tenga ms de 12 horas de contracciones rtmicas y regulares, y el establecimiento no tenga capacidad quirrgica, es preferible referir a la gestante. Para referir, ver manejo de emergencias obsttricas.

MANEJO DEL PERODO DE DILATACIN


MANEJO 1. Asegurar una atencin de calidad y calidez para la gestante. PROCEDIMIENTO Cumplir con los cinco pasos de la orientacin y consejera. Es importante respetar sus creencias culturales y evaluar la posibilidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante. Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la atencin. Asegurar un ambiente cmodo a la parturienta, de ser necesario adecuar el ambiente a aspectos culturales que no representen riesgos para la madre o el recin nacido Identificar: Si luce agudamente enferma, plida con somnolencia o soporosa, presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquier emergencia obsttrica De existir emergencia obsttrica, proceder de acuerdo a la patologa.

2. Descartar signos de emergencia obsttrica

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

23

3. Evaluar edad gestacional por fecha de ltima regla 4. Evaluar presin arterial, pulso materno, temperatura

5. Evaluar latidos cardiacos fetales

6. Evaluar dinmica uterina

7. Evaluar altura uterina, posicin fetal y peso probable de neonato

Determinar si la gestacin es menor de 37 semanas (Parto prematuro), o mayor de 41 semanas (Parto postmaduro). En estos casos consultar el mdulo de Emergencias Obsttricas. Cada hora, excepto en casos de patologas que obliguen a un control ms seguido. De tener presin mayor de 140/90, ver manejo de Preeclampsia Si la temperatura es mayor de 38C ver mdulo de Emergencias Obsttricas. Identificar cul es la frecuencia cardaca fetal basal, luego controlar antes, durante y despus de la contraccin, con un intervalo de cada 30 minutos. La frecuencia cardiaca fetal normal es de 100-180; una frecuencia menor de 100 y mayor de 180 es signo de sufrimiento fetal. La frecuencia entre 100 y 120 y entre 160 y 180 es signo de alarma. Si hay signos de alarma podra realizarse los controles cada 10 minutos. Existen cadas de la frecuencia fetal durante el trabajo de parto, se les denomina DIPs o desaceleraciones: Desaceleracin temprana o DIP I, sincrnica con la contraccin, es considerada normal Desaceleracin tardia o DIP II, se produce inmediatamente despus del acm de la contraccin. La frecuencia cardiaca fetal cae ms de 15 latidos por minuto y dura ms de 15 segundos. Considerarlo un signo de alarma. Desaceleracin variable: de duracin, amplitud y momento de comienzo variable se atribuyen a compresin del cordon. Si existe una disminucin de la frecuencia cardiaca basal en ms de 20 latidos por minuto, hay que considerarla signo de alarma. Si no se detectan latidos cardiacos fetales considerar muerte fetal. Evaluar tono, frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones uterinas cada 30 minutos. Tono normal: se palpa las partes fetales o se deprime el tero entre contracciones. Frecuencia normal: 2 a 5 contracciones en diez minutos, que permite una curva de dilatacin apropiada sin signos de sufrimiento fetal. Duracin de contracciones: entre 20 a 50 segundos. Intensidad normal: el tero no se deprime en el acm de la contraccin (cuando la contraccin est en su mayor intensidad). Si frecuencia es menor de 1 o mayor de 5 ver mdulo de Emergencias Obsttricas Si la altura uterina es mayor de 35 cm sospechar macrosomia fetal, embarazo mltiple o polihidramnios. Si se estima un peso fetal menor de 2500 gramos en embarazo a trmino sospechar feto de bajo peso. Si hay sospecha de mal posicin, considerar parto obstruido. Cualquiera de estas condiciones requiere atencin especializada

24

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

8. Evaluar presencia de sangrado vaginal o prdida de lquido amnitico 9. Realizar tacto vaginal solo cuando sea necesario

10. Graficar partograma 11. Evite maniobras que Evitar tactos repetidos, tratar de calcular el descenso de la presentacin edematicen el perine por va abdominal, aplicando tcnica de los quintos. y la vagina. 12. completar dilatacin. Avisar al/la responsable de la atencin peditrica para la atencin del recin nacido. Pasar a sala de partos para la atencin del expulsivo y alumbramiento. 13. Decidir referencia Si la curva de trabajo de parto se desva a la derecha o el tiempo de trabajo de parto es mayor de 8 horas o si se observa algn signo de alarma, considerar la referencia a un establecimiento con mayor capacidad resolutiva.

Si se evidencia sangrado vaginal o lquido meconial, ver mdulo de Emergencias Obsttricas Si se aprecia prdida de lquido sospechar rotura prematura de membranas; si tiene menos de 37 semanas realizar la referencia. Evaluar dilatacin, altura de la presentacin, variedad de presentacin y caractersticas de la pelvis. A travs de la tcnica de los quintos, puede determinarse la altura de presentacin y si la cabeza est encajada. Si existe alguna duda sobre la presentacin y no hay sangrado vaginal, es preferible realizar un tacto vaginal para palpar si la presentacin es ceflica y si est flotante; en caso contrario referir inmediatamente. Se propone el uso del Partograma de OMS con curva de alerta.

SNTOMAS Y/O SIGNOS DE ALARMA DURANTE LA LABOR DE PARTO- MANEJO


Condicin Hallazgos en la anamnesis 1. Sangrado Manejo Ver manejo de hemorragia obsttrica Preparar para atencin de RN deprimido. De no tener facilidad o no estar capacitado para colocar un espculo y evaluar el lugar del sangrado, o no tener capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas. Si est abombado el perin prepararse para la atencin inminente del parto y la atencin de un recin nacido deprimido.

2. Prdida de lquido verdoso Vigilar bienestar maternofetal ms frecuentemente, cada 15 minutos. por vagina (lquido Si hay cambios en la frecuencia cardaca fetal o sospecha de desproporcin fetoplvica, realizar cesrea. amnitico meconial) Aspiracin inmediata del recin nacido, a la salida de la cabeza fetal o al momento que se coloca la cabeza del nio en el abdomen materno. De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referen-

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

25

Condicin 3. Talla menor de 1.40 mts

Manejo cia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas.

Considerar desproporcin fetoplvica. De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas. Hallazgos en el examen de abdomen: 1. Feto de gran tamao (ms de 35 cm de altura uterina) Considerar desproporcin fetoplvica. 2. Cabeza fetal por encima de De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada snfisis pubiana 3. Sospecha de feto grande o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad con relacin a la evalua- resolutiva las 24 horas. cin de la pelvis de la madre 4. Hiperdinamia (frecuencia Descartar hiperestimulacin oxitcica, desproporcin fetoplvica o mayor de 5 contracciones desprendimiento de placenta Manejo debe ser en establecimiento con capacidad resolutiva quirrgien 10 minutos) ca las 24 horas Colocar en decbito lateral. Control ms frecuente de frecuencia cardaca fetal. Hidratacin. Oxigenoterapia. De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas. 5. Hipodinamia (Frecuencia menor de 2 contracciones en 10 minutos o si el tero es depresible durante el acm de la contraccin) Descarte sufrimiento fetal o desproporcin feto plvica Estimulacin oxitcica. De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.

6. Hipertona uterina (Impo- Descartar Desprendimiento prematuro de placenta sible deprimir el tero luego de cada contraccin o presencia de dolor persistente) (No relaja el tero luego de las contracciones)

26

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

Condicin Al examen plvico 1. Retraccin del crvix luego de amniotoma 2. Asinclitismo (sutura sagital fue-ra del plano central de la pelvis) 3. Edema del cervix

Manejo

4. Cabeza no encajada, arriba Considerar desproporcin fetoplvica. de -2, sin presencia de De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o la capacidad quirrgica en su establecimiento es inadecuada globo vesical 5. Formacin de caput o no tiene personal, proceder a la referencia a un centro con capacidad resolutiva las 24 horas. sucedaneum 6. Moldeamiento de la cabeza (ca-balgamiento de los huesos del crneo) 7. Deflexin (fontanela anterior fcilmente palpable) 8. Presentacin de cara, de Si es una presentacin de cara o est en transversa, proceder a cesrea. nalgas (podlica), o feto en Si es una presentacin podlica en nalgas francas y est en expulsivo, el transversa clculo de peso fetal es menor de 3500 g, la pelvis materna es apropiada para el tamao del feto, se est seguro que la cabeza no est deflexionada, usted est capacitado y ha aplicado las maniobras para la atencin de un feto en podlica, continuar con el control del trabajo de parto y esperar que el feto salga espontneamente; de lo contrario, proceder a la cesrea. De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas. En la evaluacin de frecuencia cardiaca fetal 1. Frecuencia cardiaca fetal Descartar sufrimiento fetal. mayor de 160 por minuto o Colocar en decbito lateral. menor de 120 por minuto Control ms frecuente de la frecuencia cardaca fetal. Hidratacin. Oxigenoterapia. 2. Dips variables o Dips II De no haber mejoria realizar una cesarea. con membranas ntegras Si la frecuencia cardiaca es menor de 100 o mayor de 180 diagnosticar sufrimiento fetal y programar terminacin del embarazo En el expulsivo, cuando no es posible realizar inmeditamente la cesarea, instrumentar el parto vaginal y manejar la hipoxia neonatal.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

27

Condicin

Manejo De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.

3. Anormalidades en el partograma: Curva de trabajo de parto prolongado (a la derecha de la curva de alerta)

Descartar parto obstruido. De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar a la gestante o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la referencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.

PERODO EXPULSIVO
Promover la participacin activa del grupo familiar. De ser posible, promover que la pareja o un familiar est en el momento del parto, para lograr mayor participacin masculina en la crianza de los nios. MANEJO. Se recomienda evitar prcticas que puedan desalentar a las gestantes a solicitar la atencin por los proveedores de los servicios, como desnudarlas o realizar el examen vaginal descubriendo la zona genital. Una estrategia para incrementar el nmero de partos institucionales, es la adecuacin cultural de la sala de partos, que no agreguen riesgo en la atencin del parto. 1. Asegurar un trato de la gestante de calidad y calidez, promover el acompaamiento de la pareja o familiar y evaluar si el servicio tiene lo necesario para realizar la atencin Cumplan con los cinco pasos de la orientacin y consejera. Identificar factores culturales o tnicos que puedan interferir en la atencin. Es importante respetar sus creencias culturales y evaluar la posibilidad de considerarlas para mejorar la relacin del profesional de salud con la gestante. De ser posible promover la participacin del esposo o persona elegida por la parturiente. Asegurar que el establecimiento cuente la capacidad resolutiva necesaria para la atencin del parto y sus complicaciones.

2. Descartar signos de Identificar: emergencia obsttri- Si luce agudamente enferma, plida, con somnolencia o sopor. Sospecha y/o presencia de convulsiones o signos de alarma de cualquiera de ca las emergencias obsttricas. De existir sospecha de emergencia obsttrica proceder de acuerdo a protocolo. 3. Permitir la posicin La posicin puede ser: ms apropiada para La posicin de litotoma o ginecolgica clsica, - Semisentada (respaldo de la cama de 110 a 120 grados y con talola parturienta. (se neras para apoyar los pies). recomienda que la - Sentada (en cama de partos con respaldo en ngulo de 90 grados gestante escoja la o en silla). posicin, siempre - Vertical o en cuclillas, preferida culturalmente por las usuarias, que no exista algu-

28

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

na contraindicacin) 4. Preparar o indicar al personal que le ayuda con los materiales, medicamentos e instrumental que va utilizar

colocando un campo estril sobre una superficie que amortigue la salida del feto Es importante asegurarse que los oxitocicos estn almacenados en lugar fresco y fuera de la luz del sol, y no debe usarlos si observa que estn turbios. Revisar que todo el material est limpio y estril o sometido a desinfeccin de alto nivel

5. Observar normas de Normas de bioseguridad para la prevencin de Infecciones asepsia 6. Control de la Se debe descartar: dinmica uterina, Detencin del trabajo de parto , ver manejo de parto obstruido, progreso de la pre- Hipoxia fetal, ver manejo de sufrimiento fetal sentacin y frecuencia cardaca fetal 7. Usar la episiotomia Es necesario realizar episiotoma si estamos frente a un feto macrosomico, solo cuando sea o si hay necesidad de instrumentar el parto o si el perine no se distiende adecuadamente. necesaria. La episiotoma efectuada muy temprano resulta en sangrado excesivo. Debe efectuarse solamente cuando la cabeza distienda el perin. 8. Descartar presencia De existir lquido meconial, aspirar al recin nacido en el canal de parto o de lquido meconial al extraer la cabeza durante la cesrea. 9. Evitar la manipulacin de la vagina con ma-niobras que distiendan el introito vaginal o el perine. 10. Proteger del perin y Proteja el perine con la mano, tratando de que sirva de apoyo, evite maevitar la salida brus- niobras que cierren el introto vaginal. Una vez que la cabeza est coronando, solicite que la mujer puje en forma entrecortada, para que de tiempo a ca del polo ceflico. que el perin pueda adelgazarce y facilite la salida de la cabeza sin necesidad de realizar episiotoma. Esta maniobra puede tomar 5 a 10 minutos. 11. Indicar administracin de oxitcicos, despus que sali el neonato. La administracin de oxitocina es parte de manejo activo del tercer periodo y busca reducir la prdida de sangrado por atonia uterina. Es preferible administrar el oxitcico despus de la salida del neonato, pinzamiento y corte del cordn, y que se haya descartado la presencia de un embarazo mltiple. Aplicar 10 UI intramuscular de oxitocina (su efecto se inicia a los 2 a 3 minutos) Se recomienda asociar con una traccin suave y sostenida del cordn y presin suprapubica con la mano haciendo contratraccin que evite la inversin uterina.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

29

12. Luego de la salida del recin nacido en forma espontanea, proceder a clampar el cordn, colocarlo sobre el abdomen de la madre de ser posible promover succin del pezn.

De no ser posible la atencin por otro personal calificado, secar y envolver al neonato para mantenerlo caliente. Asegurarse que no haya sangrado vaginal y complete la atencin del recin nacido

13. Promover contacto Ayuda a mejorar la relacin madre-nio y el inicio de la lactancia materna precoz madre nio precoz. Esta medida no debe alterar el funcionamiento del servicio. por 30 minutos.

EPISIOTOMA
Actualmente las evidencias demuestran que este procedimiento debe ser restrictivo y no rutinario. Es un corte realizado en el perin en el expulsivo con la finalidad de evitar laceraciones. Antes de realizarla, asegurar que: - El personal tenga conocimientos bsicos de la tcnica de sutura - El personal est capacitado en reconocer los diferentes planos de sutura - La parturienta debe tener una adecuada anestesia (epidural o local). - Se cuente con los insumos necesarios: Jeringa de 10 mililitros, aguja 21 22 de una pulgada y media de longitud Clorhidrato de xilocana al 2 % sin epinefrina. Catgut crmico 00 con aguja MR 30 o MR 35. Gasas estriles Instrumental de sutura.

PROCEDIMIENTO
1. Informar a la parturienta en que consiste el procedimiento que se le va a realizar 2. Revisar la Historia Asegurarse que no haya alergia conocida a la lidocana o similares. Evaluar si el perin es corto, si est muy tenso, si existen vrices o Clinica condiloma acuminado. 3. Preparar una jeringa Generalmente con 10 mililitros de lidocana (xilocana) al 2 % sin epinefrina y estril con anestsico aguja nmero 22 21 de una pulgada y media de largo. local 4. Proteger la cabeza fetal Colocar dos de sus dedos entre la cabeza del beb y el perin (fig 9). del riesgo de inyectar la anestesia en la misma

30

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

5. Insertar toda la aguja desde la horquilla por debajo de la mucosa vaginal, por debajo de la piel del perin y profundamente en el msculo perineal.

Antes de aplicar el anestsico, jalar el mbolo de la jeringa para asegurarse que no ha pinchado ningn vaso sanguneo. Inyectar el anestsico en forma simultnea al retiro de la aguja, asegurarse que el anestsico se administre en todo el recorrido de la misma.

6. Esperar 1 a 2 minutos Es preferible, si usted no est capacitado en la sutura de laceraciones de antes de realizar el tercer o cuarto grado, realizar una episiotoma medio lateral. Si est capacitado realizar una episiotoma mediana porque es menos sangrante, es corte ms rpida de suturar y el dolor es menor en el puerperio (fig 10) 7. Realizar el corte del Es mejor realizarlo en el momento que el perin est ms delgado y presionado por la cabeza fetal. perin Antes de realizar el corte coloque dos dedos entre el perin y la cabeza fetal (fig 11). 8. Ampliar el corte en la La razn de esta ampliacin es evitar posibles lesiones de vagina que puedan pared vaginal en unos ser ms difciles de suturar. Siempre debe proteger la cabeza fetal de lesiones con la tijera. 5 centmetros. 9. Presionar firmemente Con este paso se busca reducir el volumen de la prdida de sangre y evitar con una gasa estril que se desgarre. hasta la salida de la cabeza fetal Figura 9. Aplicacin de la anestesia local Figura 10. Tipos de episiotoma

MEDIOLATERAL

MEDIANA

Fig. 11. Corte de la episiotoma

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

31

SUTURA DE LA EPISIOTOMA: Luego de la salida del recin nacido y de haber revisado las paredes de la vagina y el cervix, y no habiendo evidencia de una hemorragia postparto, proceder a colocar puntos separados con catgut crmico 00 con aguja MR35 o MR30, afrontando adecuadamente los planos de corte. Tambin se puede suturar con puntos continuos cruzados respetando los diferentes planos del corte o colocando sutura subdrmica; esta ltima tcnica busca reducir las molestias de los puntos. Iniciar la sutura antes de la expulsin de la placenta tiene como beneficio reducir el volumen de la prdida sangunea por episiotoma, as como permitir un alumbramiento espontneo, aunque no puede negarse que en caso de tener que realizar una revisin manual de cavidad, la sutura se puede romper. TERCER PERODO O ALUMBRAMIENTO Es la salida de la placenta y NO debe durar ms de 30 minutos en el alumbramiento espontneo; en el dirigido no debe durar ms de 15 minutos. Se debe tener en cuenta las costumbres locales con respecto a la placenta. Si la familia solicita la placenta; se debe entregar la misma cumpliendo las medidas de bioseguridad convenientes.

MANEJO
1. Asistencia de la expul- La placenta sale en forma espontnea entre 5 y 30 minutos despus del sin de la placenta y expulsivo. Actualmente se utiliza el alumbramiento activo Luego de haber aplicado la oxitocina (manejo activo), mantenga una tracmembranas cin constante y delicada del cordn, evite el desgarro. Para evitar la inversin uterina se debe elevar el utero con una mano sobre el pubis y no traccionar en forma brusca el cordon umbilical. Al salir la placenta, sostenerla bajo el perin y si la posicin de la madre lo permite, con la otra mano elevar el tero por encima de la snfisis del pubis. Puede ayudar al alumbramiento de la placenta: 1. Colocar al recin nacido sobre el pecho de la madre para que succione el pezn. Se debe realizar si el estado del recin nacido lo permite. 2. Colocar la mano sobre la parte media baja del tero y pegada sobre la snfisis pbica, tratando de elevarlo levemente 3. Con la otra mano ponga tensin firme y constante al cordn (evite jalarlo bruscamente) durante la contraccin del tero 4. Al momento de salir la placenta, recibirla evitando la traccin o salida brusca de la misma; retirar las membranas mediante rotacin de la misma 5. Dar masaje al tero hasta que se contraiga. 6. Presionar el tero hacia la regin sacra tratando de exprimir la sangre o los cogulos, evitando la compresin hacia abajo por la posibilidad de inversin uterina. 7. Examinar la placenta y las membranas. Ante cualquier duda, se debe proceder a explorar la cavidad uterina. Si han pasado 30 minutos o hay sangrado abundante, con o sin cogulos, ver manejo de hemorragia vaginal

32

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

2. Se debe utilizar oxit- En tero sobredistendido por: macrosoma fetal con peso mayor de 4 Kg., cicos especialmente embarazo mltiple, parto prolongado, parto distcico, parto precipitado, si hay riesgo de atona estimulacin prolongada con oxitcicos, corioamnionitis, polihidramnios, multiparidad, obesidad, usar oxitcicos en forma endovenosa (con catter endovenoso 16 18), 20 unidades internacionales de oxitocina en 1 Lt. de suero salino (Cloruro de sodio al 9%o), a razn de 30-40 gotas por minuto. 3. Suturar episiotoma o laceraciones de partes blandas (s corresponde) Si la episiotoma o la laceracin tienen sangrado activo, debe hacerse compresin y suturar para detener la prdida de sangre. Es conveniente iniciar la sutura antes del alumbramiento, para reducir el volumen de la perdida sangunea

4. Manejo de Si luego de 30 minutos en el caso del alumbramiento espontneo o de ms alteraciones durante de 15 minutos en el manejo activo, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento: el alumbramiento - Realizar masaje externo al tero (pared abdominal). - Si persiste la retencin, aplicar en forma endovenosa (con catter endovenoso 16 18), 10-20 unidades internacionales de oxitocina en 1 Lt. de suero salino (Cloruro de sodio al 9%o), a razn de 3040 gotas por minuto. Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento: - Efectuar extraccin manual de placenta. - Si no es posible, hacer la referencia - En todo momento, mantener oxitocina endovenosa Luego de la extraccin manual, aplicar ergonovina intramuscular asegurando que no existe contraindicacin para su uso: presin arterial mayor o igual a 140/90 y continuar la infusin de oxitocina por un tiempo mnimo de 2 horas. De haber sangrado luego de la extraccin de la placenta , debe realizarse el manejo de hemorragia post parto

CONDICIONANTES DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO


1. Antes del Embarazo Anemia Antecedentes de complicacin del tercer perodo (atona uterina) en el parto anterior Edad mayor de 35 aos Enfermedades hematolgicas 2. Antes del Parto (Durante el embarazo) Placenta previa D. P. P. Polihidramnios

Gran multiparidad Leiomiomas uterinos Malnutricin Prpura

Embarazo mltiple Muerte fetal intratero Preeclampsia-Eclampsia

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

33

Macrosomia fetal Feto en transversa

(HELLP) Hepatitis

Durante el Parto Retencin de placenta Acretismo placentario Malpresentacin fetal. Induccin o estimulacin del parto Trabajo de parto prolongado u obstruido Parto precipitado Aplicacin de frceps o vacuum

Operacin cesrea Uso de anestesia general o epidural Corioamnionitis Coagulacin intravascular diseminada Analgesia y sedacin Episiotoma hecha a destiempo

INSTRUMENTO PARA LA VIGILANCIA DEL PARTO: PARTOGRAMA DE OMS CON CURVA DE ALERTA Instrumento que permite vigilar la fase activa del trabajo de parto e identificar al grupo de parturientas que pueden tener algn problema en la segunda fase de la labor de parto. En este partograma la fase latente ha sido retirada y la grfica sobre el partograma comienza en la fase activa cuando el cuello uterino est dilatado 4 cm. Se incluye en el texto un ejemplar del partograma de OMS, modificado, en el que no aparece la fase de latencia (pgina 38) y un ejemplo prctico en la pgina 39 Informacin de la parturienta: registre nombre, gestaciones, paridad, nmero de historia del establecimiento, fecha y hora de admisin y hora de la rotura de membranas Frecuencia cardiaca fetal: registre cada media hora Lquido amnitico: registre el color en cada examen vaginal: I : membranas intactas R: momento de la rotura de las membranas C: membranas rotas, lquido claro M: lquido meconial S: lquido sanguinolento Moldeamiento: 1: suturas lado a lado 2: suturas superpuestas pero reducibles 3: suturas superpuestas y no reducibles Dilatacin cervical: evale en cada examen vaginal y marque con una X en la hora que corresponde. Marque a partir de los 4 cm de dilatacin en el partograma de la OMS. LINEA DE ALERTA: linea que comienza en 4 cm de dilatacin hasta el punto de dilatacin total esperada a una velocidad de 1 cm por hora

34

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

LINEA DE ACCION: paralela y 4 horas a la derecha de la linea de alerta Descenso del polo ceflico: se puede evaluar por palpacin abdominal referido a la parte palpable de la cabeza (dividida en 5 partes, que corresponden a la mano que explora) por encima del pubis. Se puede registrar tambin como un crculo en cada examen vaginal. Si es por examen abdominal se marcar as: 5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5 : : : : : : completamente encima del pubis sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente sincipucio se siente, occipucio casi se siente sincipucio se siente, occipucio no se siente la cabeza no es palpable

Figura 12. Evaluacin del descenso de la cabeza fetal por el mtodo de los quintos

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

35

N de Horas: referido al tiempo transcurrido desde el inico de fase activa Hora real: registre el tiempo actual Contracciones: grafique cada media hora, palpe el nmero de contracciones en 10 minutos y su duracin en segundos Menos de 20 segundos: cuadriltero punteado Entre 20 y 40 segundos: cuadriltero con lineas oblicuas Ms de 40 segundos: cuadriltero oscuro Oxitocina: registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquido ev. En gotas por minuto cada 30 minutos cuando se utilice Drogas administradas: registre cualquier droga adicional administrada, inclusive lquidos Pulso: registre cada 30 minutos Presin arterial: registre cada 4 horas con puntas de flecha Temperatura registre cada 2 horas Protenas, cetonas y volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina El ejemplo que aparece en el grfico de un parto normal se trata de la Sra. S., una grvida 3, paridad 2, admitida en fase latente a las 5 am: 4/5 de cabeza palpable, 2 cm de dilatacin cervical, 3 contracciones en 10 minutos, de 20 segundos de duracin cada una; feto y madre normales. A las 9 am: 3/5 de cabeza fetal palpable, 5 cm de dilatacin, 4 contracciones en 10 minutos, de 40 segundos de duracin cada una. A las 2 pm: 0/5 de cabeza fetal palpable, dilatacin cervical completa, 5 contracciones en 10 minutos, de 40 segundos de duracin cada una. El parto vaginal espontaneo ocurri a las 2.20 pm. La grfica correspondiente a este caso aparece en la segunda figura del partograma

36

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO


NOMBRE: FECHA DE INGRESO: GRAVIDEZ: HORA DE INGRESO: PARIDAD: N DE HISTORIA CLNICA: HORAS TIEMPO DE MEMBRANAS ROTAS:

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

INTEGRAS: I ROTAS: R LIQ. CLARO: C LIQ. MECONIAL: M LIQ. SANGUINOLENTO: S

200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80

Lquido amnitico moldeaminetos


10 9 8 7 6 5 4 3 3 2 1 0 N DE HORAS HORAS

CUELLO UTERINO (CM) TRAZO X DESCENSO CEFALICO (TRAZO O)

TA ALER

ION C C A

PARTO ATENDIDO POR:

FECHA: HORA: SEXO: PESO: TALLA: A PAGAR:


TIEMPO DURACION PARTO 1 PERIODO: 2 PERIODO: 3 PERIODO:

MENOR DE 20 ENTRE 20 Y 40 MAYOR DE 40

5 4 3 2 1

OXITOCINA UL GOTAS / MIN.

ALIMENTOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDIOS IV


PULSO

PRESION ARTERIAL

170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60

TEMPERATURA

PROTEINA ORINA ACETONA VOLUMEN

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

37

PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO


NOMBRE: Sra. S. FECHA DE INGRESO: 12.05.200 GRAVIDEZ: 3 PARIDAD: HORA DE INGRESO: 5.00 am

(CASO DESCRITO EN EL TEXTO)

2+0 N DE HISTORIA CLNICA: 7886 TIEMPO DE MEMBRANAS ROTAS: 1 HORAS

FCF

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

INTEGRAS: I ROTAS: R LIQ. CLARO: C LIQ. MECONIAL: M LIQ. SANGUINOLENTO: S

200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80

Lquido amnitico moldeaminetos


10 9 8 7 6 5 4 3 3 2 1 0 N DE HORAS HORAS 1

c c c c c c c c

CUELLO UTERINO (CM) TRAZO X DESCENSO CEFALICO (TRAZO O)

Parto vaginal espontaneo Hora: 13.20 Mujer viva Peso: 2850 gr


2 9 10 3 11 4 12 5 13 6 14 7 8 9

MENOR DE 20 ENTRE 20 Y 40 MAYOR DE 40

5 4 3 2 1

OXITOCINA UL GOTAS / MIN.

ALIMENTOS ADMINISTRADOS Y LIQUIDIOS IV


PULSO

PRESION ARTERIAL

170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60

TEMPERATURA

36

37

37

PROTEINA ORINA ACETONA VOLUMEN


20 0 15 0

38

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

Recuerde: El partograma es un elemento til para detectar precozmente algunas anomalas, pero su uso sin un adecuado monitoreo clnico del bienestar fetal y de la dinmica uterina, no sirve para prevenir las complicaciones No debe representar un incremento en el nmero de tactos vaginales, los que deben limitarse a aquellos casos en que se sospeche: rotura de membranas, signos evidentes de pujo, que la parturienta se demore un tiempo mayor al que la curva de alerta le seale como mximo para alcanzar el expulsivo, o cuando hay signos de sufrimiento fetal.

INDUCCIN O ESTIMULACIN DEL PARTO


CONDICIONES

Tener una indicacin precisa para la induccin o estimulacin Tener condiciones adecuadas para iniciar la induccin o estimulacin Presentacin ceflica en fetos mayores de 37 semanas Feto nico Que no existan contraindicaciones Evaluacin normal del bienestar maternofetal CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Macrosoma fetal Hidrocefalia fetal Malpresentacin fetal Embarazo mltiple Polihidramnios Presentacin flotante Pelvis estrecha, asimtrica Cicatriz uterina corporea (cesarea, miomectoma) Antecedente de dos cesreas CONTRAINDICACIONES RELATIVAS (a decisin del profesional)

Embarazo mltiple Polihidramnios Gran multiparidad Una cesarea segmentaria previa sin signos de desnutricin o antecedente de infeccin PROCEDIMIENTO: 1. Controlar los signos vitales de la madre, cada media hora 2. Controlar permanentemente la dinmica uterina, frecuencia cardaca fetal post-contraccin, registrndola cada 30 minutos 3. Llevar curva de trabajo de parto 4. Colocar va endovenosa (cateter endovenoso N 16 18), con solucin salina o dextrosa al 5 % ms una ampolla de cloruro de sodio al 20 % o dos de lactato de Ringer

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

39

5. Si la gestante no ha ingerido alimentos o luce deshidratada, se le deber pasar un volumen no menor de 200 mililitros ni mayor de 500 mililitros para hidratacin previa al inicio de induccin o estimulacin 6. En 500 mililitros de solucin, colocar 2.5 UI de Oxitocina 7. Iniciar el procedimiento con 10 gotas por minuto (2.5 miliunidades internacionales por minuto), aumentando 10 gotas cada 30 minutos, hasta obtener tres contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una contraccin cada tres minutos. No administrar ms de 60 gotas por minuto 8. Si con 60 gotas no se obtiene buen patrn de contracciones, cambie la infucin coloque ahora 5 UI de Oxitocina en 500 mL de solucin y empiece con 30 gotas. Aumente 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta alcanzar patrn adecuado 9. Si en esta etapa, con 60 gotas no tiene buen patrn de contracciones y la usuaria es primigesta, puede reiniciar una tercera etapa colocando ahora 10 UI de Oxitocina en 500 mL de solucin. Comenzar con 30 gotas por minutos y aumentar 10 gotas por minuto cada media hora hasta alcanzar buen patrn de contracciones Se considera induccin o estimulacin fallida s: No hay cambios cervicales ni descenso de la presentacin, ni progreso en las contracciones, luego de terminadas las dos o tres etapas, segn corresponda (con 5 y con 10 UI de Oxitocina) No se logr obtener tres contracciones de buena intensidad en 10 minutos o una contraccin cada tres minutos Despues de dos o tres inducciones fallidas, segn sea el caso, se deber terminar la gestacin por via abdominal.

Si se presenta cualquier signo de sufrimiento fetal o de complicaciones maternas, se deber terminar el embarazo inmediatamente, por va abdominal.

EVALUACIN DEL BIENESTAR FETAL


Procedimiento con el cual se determina el estado del feto. Se puede realizar mediante: Ecografa: evaluando la morfologa fetal, actividad cardaca fetal, volumen de lquido amnitico, presencia de movimientos y tono fetales, presencia de movimientos respitatorios fetales Monitorizacin de los latidos fetales : - Clinica - Electrnica Prueba no estresante

Es posible que la madre evale el bienestar fetal, mediante el monitoreo de los movimientos fetales.

PUERPERIO
Periodo comprendido entre la salida de la placenta hasta los 42 das. El puerperio puede ser: a. Inmediato, las primeras 24 horas. Considerar una vigilancia estricta las dos primeras horas por ser la etapa de mayor posibilidad de hemorragia post parto, que es una de las primera causa de muerte materna en el Per. b. Mediato, los primeros 7 das. Considerar la posibilidad de infeccin puerperal. c. Tardo, desde el 8 da hasta la 6ta. Semana (42 das).

40

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

MANEJO DEL PUERPERIO INSTITUCIONAL


Inmediatamente despus del parto hasta el momento del alta del establecimiento. Las primeras 2 horas son las ms importantes para prevenir y detectar complicaciones hemorrgicas en el postparto. 1. Identificar factores Ver tabla factores condicionantes de hemorragia postparto. asociados a hemorragia postparto 2. Control de presin arterial y pulso; evaluar cantidad de sangrado, altura uterina y contraccin uterina En las primeras dos horas es cuando existen ms riesgos de atona uterina. Si existen otras patologas obsttricas, la monitorizacin debe hacerse durante las siguientes 24 horas, prolongndose segn la severidad del cuadro. Presin y pulso materno cada 15 minutos hasta dos horas despus del alumbramiento y luego cada 6 horas las primeras 24 horas. Detectar precozmente signos de anemia por hemorragia: palidez, taquicardia e hipotensin Detectar signos de incremento de la presin arterial a 140/90 ms. Evaluar cada 15 minutos la contraccin uterina y el volumen de los loquios.

3. Examinar: mamas, Indicar reposo de acuerdo al estado general de la purpera. Hidratacin de acueraltura uterina, ge- do al requerimiento. Alimentacin normal segn rutina del establecimiento. nitales externos, determinar caractersticas de loquios; estado de hidratacin, edemas y reflejos osteotendinosos. 4. Iniciar el alojamiento Si no existe contraindicacin materna o del recin nacido. conjunto madre-nio Promover la lactancia materna exclusiva Procurar una temperatura adecuada para al alojamiento conjunto. Asegurarse que la parturienta haya comprendido los signos de alarma del puerperio y donde solicitar ayuda. 5. Alimentacin comple- En regiones rurales se debe respetar aspectos culturales que no impliquen ta inmediatamente riesgos para la madre y recin nacido. Considerar el uso de infusiones calientes tradicionales como el t, manzanilla o caldo de gallina. despus del parto Administrar sulfato ferroso 300mg. y cido flico 400ug diarios por dos meses. En zonas con deficiencia de vitamina A, agregar Retinol 200,000 UI por va oral en una sola toma. Diferir el inicio de dieta hasta despus de 12 horas, en pacientes cesareadas. 6. Informar sobre los cuidados, higiene, vida sexual, los signos de alarma, dar orientacin/ consejera y Informar y explicar acerca de los cuidados en el post parto: la higiene, el trabajo, y la vida sexual (la actividad sexual se podr reiniciar despus de 42 das del parto); los signos de alarma (fiebre, secrecin vaginal maloliente, molestias en la episiotoma, enrojecimiento, dolor y calor en mamas, molestias urinarias), las ventajas del espaciamiento ptimo de embarazos, planifi-

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

41

suministrar anticon- cacin familiar y verificar la comprensin de la informacin. Dar las alternativas postparto o referir a la madre a un servicio donde se le cepcin. pueda orientar y suministrar anticoncepcin 7. Alta e indicaciones. Dar informacin y orientacin en los cuidados del recin nacido. Use las hojas de informacin para la mujer purpera y la de cuidados del recin nacido Evaluar alta a las 24 horas luego del parto si presenta: pulso menor de 100 por minuto, presin diastlica mayor de 60 y menor de 90, presin sistlica mayor de 90 y menor de 140, tero bien contraido, no hay sangrado activo los loquios tienen un volumen menor que el flujo menstrual, no hay fiebre, no hay loquios o secrecin vaginal mal oliente. Reforzar conocimientos sobre lactancia materna exclusiva, tcnica de amamantamiento, mtodos anticonceptivos, buscando que la purpera se defina por un mtodo a usar. Descartar patologas o signos de alarma que obliguen a un mayor tiempo de hospitalizacin. Evaluar funciones vitales, mamas, altura y contraccin uterina, loquios y sutura. Dar indicaciones para el puerperio y cuidados del recin nacido: higiene diaria, limpieza de mamas antes de dar de lactar, la alimentacin e higiene deben ser iguales que en el embarazo. Explicar los beneficios de la vacunacin del recin nacido y el esquema completo para la niez, y los beneficios del control peridico del neonato. Coordinar la fecha de visita para la consulta puerperal y de su recin nacido. Tener un Plan de emergencia familiar o comunitario para favorecer la accesibilidad al establecimiento de salud con capacidad resolutiva La consulta de la puerpera deber hacerse a los 7 y a los 30 das simultneamente con la consulta del recin nacido. Esta atencin debe ser aprovechada para brindar consejera en salud integral, especialmente en planificacin familiar

8. Consulta puerperal

42

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Atencin Obsttrica

MODULO III

ATENCIN de las emergencias obsttricas

ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS


La emergencia obsttrica es la aparicin de una complicacin que pone en peligro la vida de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio y que requiere atencin inmediata. Durante la emergencia obsttrica la mujer luce agudamente enferma, o refiere por ejemplo sangrado vaginal, sensacin febril, feto que no se mueve, convulsiones, dolor abdominal, dolor de cabeza, zumbidos en los odos, visin borrosa o escotomas (ver lucecitas).

MEDIDAS GENERALES
1. Pedir ayuda La atencin de las emergencias debe ser realizada por un equipo de salud.

2. Mantener la va area Revisar si la gestante tiene prtesis dental o cualquier otro contenido en la boca y retirarlos. permeable Realizar hiperextensin del cuello Colocar un baja lengua o cnula de Mayo si hay compromiso de conciencia. 3. Evaluar severidad: Estado de conciencia Funciones vitales Piel Latidos Cardiacos Fetales 4. Colocar va endovenosa (venoclisis) y administrar cloruro de sodio al 9 x 1000 u otra solucin salina (cristaloides) La presencia de compromiso de conciencia, sudoracin fra, palidez y frialdad de piel son signos que sugieren shock. Monitorizar funciones vitales. Ver bienestar fetal auscultando frecuencia cardiaca fetal (normal entre 100 a 180 por minuto) Ver SUFRIMIENTO FETAL. La va endovenosa debe ser colocada con una aguja gruesa catter endovenoso N 16 18 Si el sangrado es muy abundante es preferible canalizar dos vas. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto, pulso dbil, y la presin arterial sistlica es menor de 90 mm Hg, pasar 200 mililitros de solucin isotnica en 3 minutos y continuar con goteo no menor de 60 gotas por minuto. Revaluar la respuesta hemodinmica, a travs del monitoreo de: las funciones vitales, la diuresis y el estado de conciencia. Continuar la reposicin de lquidos segn la respuesta. Mantener en todo momento el balance hidroelectroltico

5. Colocar a la mujer en La posicin en decbito dorsal, sin almohada, para casos de hipola posicin ms ade- volemia La posicin mahometana (paciente arrodillada con el cuerpo pegado a la cuada cama) es adecuada en caso de prolapso de cordn. La posicin en decbito lateral o semisentada, en otras emergencias. 6. Determinar la causa El manejo debe ser sindrmico: de la emergencia, Hemorrgia: ver Manejo de Hemorragia Obsttrica para realizar la aten- Convulsiones, dolor de cabeza, zumbidos en los odos, visin borrosa o

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

cin especfica

escotomas: ver Manejo de Enfermedad Hipertensiva Inducida por la Gestacin Fiebre: ver Manejo de sndrome febril Ausencia de movimientos fetales: ver Manejo de sufrimiento fetal agudo u bito fetal

7. De no tener capaci- El pronstico depende de la rapidez con que se acte. dad resolutiva refe-rir El manejo final de la emergencia obsttrica debe ser realizado en a establecimiento de establecimientos con mayor capacidad resolutiva. mayor complejidad.

CONSIDERACIONES PARA LA REFERENCIA


Para la referencia: 1. Establecer la presuncin diagnstica, estabilizar e iniciar el tratamiento 2. Informar a la mujer y/o familiares respecto al estado de salud y a la necesidad de referencia a un establecimiento con mayor capacidad resolutiva 3. Establecer comunicacin con el centro de referencia y obtener la autorizacin respectiva. 4. Referir con el personal de salud ms capacitado, quien debe llevar la hoja de referencia, equipo y medicamentos necesarios para realizar la reanimacin cardiopulmonar, mantener el equilibrio hemodinmico y prevenir o atender las convulsiones. 5. Mantener la permeabilidad de la va area y endovenosa.

MEDIDAS PARA MEJORAR LA ATENCIN Y/O PREVENCIN DE LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS


La atencin y/o prevencin de las emergencias obsttricas debe ser realizada en toda la red de salud, desde la comunidad hasta el establecimiento con mayor capacidad resolutiva. Medidas en el mbito comunitario: Se define como las acciones que se debe realizar en la comunidad para la identificacin de las emergencias obsttricas y la prevencin de las complicaciones. En la comunidad el personal de salud debe:

Identificar redes de apoyo comunitarias: organizaciones de base, agentes comunitarios, as como medios de comunicacin y transporte. Contar con un radar de gestantes actualizado que incluya complicaciones identificadas. Realizar actividades peridicas (mensuales o semanales) de captacin de gestantes e identificar complicaciones con la colaboracin de los agentes comunitarios y las organizaciones de mujeres de la comunidad. Realizar campaas para identificar mujeres con riesgo reproductivo, promoviendo el uso de mtodos anticonceptivos ms adecuados para cada mujer. Promover estilos de vida saludable con enfoque de gnero. Elaborar un plan de emergencia comunitario que considere:

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

La organizacin de la comunidad para poder transferir y transportar a la gestante, parturienta, purpera y/o recin nacido que presente una emergencia. Realizar las coordinaciones para que toda mujer y/o recin nacido tenga acceso a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva. Coordinar con el gobierno local y regional para que su establecimiento de salud disponga de los medicamentos bsicos y el instrumental apropiado para realizar el manejo de las emergencias obsttricas y neonatales. Empadronamiento de la poblacin, previa sensibilizacin, para disponer de donantes de sangre adecuadamente identificados y tipificados.

Medidas en los establecimientos de salud:

Prevenir los embarazos no deseados, especialmente en las mujeres con riesgo reproductivo: Difundir el concepto de riesgo reproductivo en todos los servicios que brinda el establecimiento. Brindar informacin sobre los mtodos anticonceptivos Proveer el mtodo que desee la mujer y/o su pareja Realizar la atencin prenatal. Promover el parto institucional. Identificar y manejar oportunamente las complicaciones obsttricas.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA


La hemorragia obsttrica es la presencia de sangrado vaginal durante el embarazo, parto o puerperio.

MEDIDAS GENERALES
1. Pedir ayuda

La atencin de las emergencias debe ser realizada por un equipo de salud.

2. Mantener la va area Revisar si la mujer tiene prtesis dental o cualquier otro contenido en la permeable boca y retirarlos. Realizar hiperextensin del cuello Colocar una cnula de Mayo, si hay compromiso de conciencia. 3. Evaluar severidad: En la gestante: Estado de conciencia Funciones vitales Piel

Evaluar el estado de conciencia: ansiedad, desorientacin, confusin, obnubilacin, sopor, o coma Funciones vitales: - Taquicardia: mayor de 100 latidos por minuto - Hipotensin arterial: menor de 90 mm Hg de presin arterial sistlica - Frecuencia respiratoria: mayor de 20 respiraciones por minuto Piel: Sudoracin, frialdad y palidez Frecuencia cardiaca fetal: Menor de 120 o mayor de 160 latidos por minuto.

En el feto: Frecuencia Cardiaca Fetal

4. Colocar va endoveno- Colocar un catter endoveonoso N 16 18 y administrar cloruro de sa (venoclisis) y admi- sodio al 9%o

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

nistrar cloruro de sodio Si el sangrado es muy abundante canalizar dos vas. al 9%o otra solucin Si la frecuencia cardiaca es mayor de 100 latidos por minuto, pulso dbil, y la presin arterial sistlica es menor de 90 mm Hg, pasar 200 salina (cristaloides) mililitros de solucin isotnica en 3 minutos y continuar con goteo no menor de 60 gotas por minuto. Revaluar la respuesta hemodinmica, a travs del monitoreo de: las funciones vitales, la diuresis y el estado de conciencia. Continuar la reposicin de lquidos segn la respuesta. Mantener en todo momento el balance hidroelectroltico 5. Colocar a la mujer en La posicin en decbito dorsal, sin almohada y con los pies elevados, la posicin ms ade- para casos de hipovolemia cuada 6. Determinar la causa de la hemorragia, para realizar la atencin especfica

El pronstico depende de la rapidez con que se acte. Determinar la edad gestacional: Menor o igual a 22 semanas: - Aborto - Embarazo ectpico - Enfermedad del trofoblasto Mayor de 22 semanas con o sin trabajo de parto - Placenta previa - Desprendimiento prematuro de placenta - Rotura uterina Postparto: - Atona uterina - Retencin placentaria - Desgarro de canal de parto - No realizar tacto vaginal si existe la sospecha de placenta previa.

7. De no tener capacidad Para realizar la referencia previamente estabilizar a la gestante y si es resolutiva, referir a un factible iniciar el manejo segn diagnstico establecimiento donde se pueda realizar el manejo definitivo 8. Tomar muestra para Considerar transfusin de sangre si: hematocrito, grupo No mejora la presin arterial con reposicin de soluciones isotnicas. sanguneo, Rh, prueba La prdida sangunea no puede ser disminuida o controlada. cruzada, si cuenta con laboratorio y banco de sangre 9. De existir capacidad El manejo especfico debe ser realizado en establecimientos que tengan resolutiva proceder al capacidad resolutiva para tratar la patologa y/o realizar intervenciones manejo especfico quirrgicas las 24 horas

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

ETIOLOGA DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA Gestacin igual o menor de 22 semanas:


En el Puerperio:

Amenaza de Aborto Aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica (mola hidatiforme)

Gestacin mayor de 22 semanas: Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Enfermedad trofoblstica Ruptura uterina Sndrome de HELLP

Durante el parto: Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Ruptura uterina Ruptura de vasa previa. Trauma del canal del parto Retencin de placenta Sndrome HELLP

Temprano: Retencin de restos placentarios Atona uterina Laceracin del canal del parto: - Episiotoma - Desgarro vaginoperineal - Desgarro cervical - Hematoma - Ruptura uterina Inversin del tero Sndrome de HELLP Coagulacin intravascular diseminada Tardo: Retencin de restos placentarios

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

SOSPECHA DE EMBARAZO ECTPICO


Atraso menstrual, dolor plvico, presencia o no de sangrado vaginal y masa anexial MANEJO 1. Buscar sntomas y signos Si hay algunos de estos signos o sntomas: Retraso menstrual Dolor plvico Sangrado vaginal escaso Lipotimia (desmayo o desvanecimiento) Signos peritoneales. Masa anexial continuar con el paso 2.

2. Buscar antecedentes:

Historia de enfermedad plvica inflamatoria Plasta tubrica Esterilizacin Uso de dispositivo intrauterino Ectpico previo Sospechar embarazo ectpico, y continuar con paso 3

3. Realizar pruebas auxiliares:

Prueba de embarazo positiva: HCG Sub unidad beta Ecografa: No se observa gestacin intrauterina, presencia de masa anexial Si se confirma el diagnstico continuar con el paso 4

4. Iniciar manejo de embarazo ectpico:

Manejo de la emergencia obsttrica Referencia inmediata a establecimiento con capacidad resolutiva esencial Hospitalizacin en establecimiento con capacidad resolutiva esencial: - Buscar signos de hipovolemia a travs del control de funciones vitales - Buscar signos peritoneales - Tacto vaginal: buscar tumoracin anexial o dolor anexial al mover el cervix - Laboratorio: Grupo sanguneo Factor Rh, hemo grama, hematocrito seriado hemoglobina. Pruebas cruzadas - Control de sub unidad beta-HCG y ecografa. Mujer con signos de Hipovolemia evidente y/o signos peritoneales realizar laparotoma exploratoria o laparoscopia quirrgica de emergencia para : Hemostasia. Salpinguectoma

5. Reevaluar de acuerdo a signos de hipovolemia

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

MANEJO Salpingostoma Evitar en lo posible la ooforectoma Mujer con signos de hipovolemia evidente sin signos peritoneales, realizar: Monitorizacin, descartar otras patologas. Reevaluar con resultados de ecografa y sub unidad beta de hormona gonadotrofina corinica (B-HCG) De empeorar, hacer laparotoma. Mujer sin signo de hipovolemia ni signos peritoneales, realizar Monitorizacin, descartar otras patologas. Reevaluar con resultados de Ecografa y B-HCG

SOSPECHA DE ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)


Discordancia entre la altura uterina y el tiempo de amenorrea, sangrado vaginal oscuro MANEJO 1. Descartar error en fecha de ltima regla 2. Realizar anamnesis y examen fsico detallados Verificar si existen dudas sobre la fecha de ltima menstruacin normal - Historia de embarazo previo o actual con sangrado anormal - Nuseas y vmitos severos en gestantes de ms de 13 semanas - Hipertensin arterial - Ausencia de partes y latidos fetales Si hay algunos de estos sntomas o signos, sospechar de enfermedad del trofoblasto y se debe solicitar ecografa plvica En hospitalizacin: Solicitar: - Dosaje cuantitativo de sub unidad beta -HCG - Radiografa de pulmones, ecografa de hgado, - Pruebas hepticas - Perfil de coagulacin, Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh, Pruebas cruzadas - Ms de 100,000 unidades internacionales en orina de 24 horas o ms de 40,000 en sangre. - Enfermedad de ms de 4 meses despus de embarazo anterior - Metstasis al cerebro o al hgado Si no hay signos de mal pronstico, continuar con el paso 5. Si hay signos mal pronstico, transferir para manejo en un centro especializado. En tamao uterino igual o menor de 12 semanas realizar - aspiracin manual endouterina o legrado uterino En tamao uterino mayor de 12 semanas es preferible la aspiracin elctrica, de lo contrario se puede usar con mucho

3. Si se confirma el diagnstico de enfermedad trofoblstica gestacional mediante la ecografa, referir a un estableci miento con capacidad resolutiva esencial para su hospitalizacin 4. Buscar signos de mal pronstico

4. Evacuacin uterina: Evitar trauma o perforacin

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

MANEJO cuidado la induccin con ocitocina o misoprostol Si el establecimiento no est en condiciones de realizar la evauacin uterina, referir. 5. Seguimiento: - Dosaje cuantitativo de sub unidad beta-HCG en sangre mensual durante un ao. La elevacin del dosaje cuantitativo sugiere una recidiva de la enfermedad que requiere tratamiento especializado - Anticoncepcin hormonal oral durante un ao.

SOSPECHA DE ABORTO
Sangrado vaginal antes de las 22 semanas 1. Revisar en forma rpida si se cumpli con el manejo de la hemorragia obsttrica Ver manejo de hemorragia obsttrica

2. Realizar anamnesis y examen - Si la funciones vitales estn estables, no hay signos peritoneales, clnico. Buscar signos de aborto y en el examen ginecolgico el cuello est abierto, no se complicado encuentran restos endouterinos con mal olor, no hay dolor a la En todo caso de aborto se movilizacin del cuello uterino y/o tero, y no hay dolor en solicitar RPR al ingreso anexos, manejar como aborto incompleto no complicado. - Si hay alguno de los siguientes signos agregados al caso anterior: Taquicardia, hipotensin, fiebre, polipnea, y sangrado vaginal abundante, manejar como aborto incompleto complicado con hemorragia o shock hipovolmico - Si hay alguno de los siguientes signos: Taquicardia, fiebre, cuello uterino abierto y doloroso a la movilizacin, tero doloroso a la movilizacin, anexos dolorosos, restos endouterinos con mal olor, manejar como aborto incompleto complicado con infeccin - Si se presentan los siguientes signos: Taquicardia, hipotensin, fiebre, polipnea, signos peritoneales, restos endouterinos con mal olor, cuello uterino abieto y doloroso a la movilizacin, tero doloroso a la movilizacin, anexos dolorosos u ocupados, manejar como aborto incompleto complicado con aborto sptico - Si hay alguno de los siguientes signos: Taquicardia, hipotensin, fiebre, polipnea, signos peritoneales, cuello uterino abierto y doloroso a la movilizacin, tero doloroso a la movilizacin, anexos dolorosos u ocupados, solucin de continuidad en cuerpo o fondo uterino, manejar como aborto incompleto complicado con perforacin uterina 3. En aborto incompleto no complicado: - Si es igual o menor de 12 semanas realizar manejo ambulatorio en establecimiento con capacidad resolutiva: El manejo ambulato-

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

rio comprende: brindar orientacin/consejera antes, durante y despus del procedimiento; realizar aspiracin manual endouterina bajo anestesia local, y ofertar y entregar anticoncepcin post aborto - Si es mayor de 12 semanas requiere hospitalizacin en establecimiento con capacidad resolutiva: El manejo hospitalario comprende: brindar orientacin/consejera antes y despus del procedimiento, realizar legrado uterino bajo anestesia general y ofertar y entregar anticoncepcin post aborto. 4. En aborto incompleto infectado, se requiere hospitalizacin en establecimiento con capacidad resolutiva - Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas, hemograma, glucosa, urea, cratinina, bilirrubinas totales y fraccionadas, transaminasas, examen completo de orina - Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio - Iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro por va endovenosa con: - Ampilicina 2 gr EV cada 6 horas o Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas o Penicilina G sdica 4 millones UI EV cada 4 horas - Cloramfenicol 1 gr EV cada 8 horas o Metronidazol 500 miligramos endovenosa cada 8 horas o Clindamicina 600 miligramos endovenoso diludo en 50 mililitros cada 6 horas - Gentamicina 5 mg/kg de peso EV cada 24 horas o amikacina 1 gr EV cada 24 horas. - Proceder a evacuacin uterina inmediatamente mediante una aspiracin manual endouterina o legrado uterino bajo anestesia general - Si no hay mejoria en 48 horas o la evolucin es desfavorable, la mujer debe ser reevaluada para ver la necesidad de una laparotomia exploratoria e histerectoma - Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas, hemograma, glucosa, urea, creatinina, bilirrubinas totales y fraccionadas, transaminasas, examen completo de orina - Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio - Colocar sonda Foley y medir diuresis horaria - Iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro por va endovenosa con: - Ampilicina 2 gr EV cada 6 horas o Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas o Penicilina G sdica 4 millones UI EV cada 4 horas - Cloramfenicol 1 gr EV cada 8 horas o Metronidazol 500 miligramos endovenosa cada 8 horas o Clindamicina 600 miligramos endovenoso diludo en 50 mililitros cada 6 horas - Gentamicina 5 mg/Kg de peso EV cada 24 horas o amikacina

5. Aborto incompleto complicado con aborto sptico requiere hospitalizacin en establecimiento con capacidad resolutiva esencial

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

1 gr EV cada 24 horas. - Si hay shock sptico iniciar inotrpicos, como dopamina - Remover el foco sptico usualmente mediante una laparotoma exploratoria e histerectoma abdominal total 6. Aborto incompleto complicado con hemorragia o shock hipovolmico requiere hospitalizacin en establecimiento con capacidad resolutiva esencial - Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas, hemograma - Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio y administrar 1 o 2 litros a chorro de acuerdo al monitoreo de funciones vitales. Si persiste shock administrar coloides y transfusin de sangre - Realizar aspiracin manual endouterina o legrado uterino (LUI) bajo anestesia general. - Vigilar el postoperatorio mediante el control de funciones vitales, control de Hemoglobina - Hematocrito, y hospitalizar por 48 horas. - Solicitar exmenes auxiliares: hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas, hemograma - Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio y administrar de acuerdo al monitoreo de funciones vitales - Monitoreo de funciones vitales - Administrar antibiticos de amplio espectro por va endovenosa - Si permanece estable hemodinmicamente y no hay signos peritoneales, realizar LUI bajo anestesia general - Si evoluciona con taquicardia, polipnea e hipotensin, signos peritoneales, o presencia de epipln o asas intestinales en canal vaginal, proceder a laparotoma exploradora para hemostasia o histerectoma total o reseccin parcial de epipln o intestino

7. Aborto incompleto complicado con perforacin uterina requiere hospitalizacin en establecimiento con capacidad resolutiva esencial

HEMORRAGIA OBSTTRICA DESPUS DE LAS 22 SEMANAS MANEJO DE LA ROTURA UTERINA


1. Realizar el manejo inicial de hemorragia obsttrica. 2. Realizar anamnesis y examen clnico: Ver manejo de la hemorragia obsttrica

Presencia de: - Dolor abdominal - Ausencia de movimientos fetales - Sangrado vaginal - Taquicardia - Polipnea - Hipotensin - Palidez - Acinturamiento de tero

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

- Dinmica uterina intensa o cese de dinmica - Signos de sufrimiento fetal o ausencia de latidos cardiacos fetales - Sangrado por genitales exterrnos - Presentacin flotante - Fcil palpacin de partes fetales Sospechar ROTURA INMINENTE en caso de acinturamiento de tero, dinmica uterina intensa y puede haber sufrimiento fetal agudo Sospechar de ROTURA CONSUMADA en caso de cese de contracciones uterinas, fcil palpacin de las partes fetales, presentacin flotante y sufrimiento fetal u bito fetal 3. En caso de sospecha de inminencia de rotura uterina. 4. En caso de sospecha de rotura. 5. Evaluar presencia de complicaciones 6. Cuidados post operatorios Cesarea de emergencia. Laparotoma exploradora Shock hipovolmico. Insuficiencia renal aguda. Coagulacin intravascular diseminada. En la Unidad de Recuperacin, o cuando exista, en la Unidad de Cuidados Intensivos.

MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA


1. Realizar el manejo inicial de hemorragia obsttrica 2. Realizar anamnesis y examen clnico: Ver manejo de hemorragia obsttrica

- Determinar la edad gestacional. - Puede encontrarse taquicardia, polipnea, hipotensin. - Sangrado vaginal usualmente indoloro. - Puede o no referir contracciones uterinas. El tacto vaginal est contraindicado ante la sospecha de placenta previa Sospechar de placenta previa en aquella gestante que inicia sbitamente sangrado vaginal, usualmente sin dolor y sin contracciones uterinas. - La prdida de 500 mililitros de sangre o ms (ms de 2 tazas) produce inicialmente taquicardia y si persiste produce hipotensin arterial. Puede producirse sufrimiento fetal o muerte fetal muy rpidamente - Si las prdidas son pequeas, generalmente no hay compromiso de las funciones vitales o del estado de conciencia. Evaluar edad gestacional - Si la prdida de sangre produce alteracin de la funciones vitales, proceder a una cesrea de emergencia sin tener en cuenta la edad gestacional - Si las prdidas son pequeas y tiene menos de 36 semanas, proceder

3. Evaluar volumen de la prdida de sangre.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

11

4. Durante la cesrea

a conducta expectante hasta alcanzar la madurez pulmonar fetal. Si tiene 36 semanas o ms proceder a realizar cesrea. Si no se puede desprender la placenta del tero considerar adherencia anormal de la placenta y procedera a histerectoma total. Si se produce sangrado abundante del lecho placentario intentar puntos transfixiantes y si persiste el sangrado proceder a histerectoma total Shock hiopovolmico. Coagulacin intravascular diseminada. Si no hay complicaciones continuar con cuidados postoperatorios. Si hay complicaciones referir a establecimiento con unidad de cuidados intensivos.

4. Evaluar presencia de complicaciones.

MANEJO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA


1. Realizar manejo inicial de hemorragia obsttrica. 2. Realizar anamnesis y examen clnico: Ver manejo de hemorragia obsttrica.

3. Evaluar el cuadro clnico

Sangrado vaginal acompaado de dolor abdominal. Generalmente la mujer refiere contracciones uterinas intensas En las funciones vitales puede encontrarse taquicardia, polipnea, hipotensin arterial. Utero con dinmica uterina intensa o hipertona uterina. Sufrimiento fetal agudo u bito fetal. En genitales externos el sangrado puede ser leve o abundante. El tacto vaginal est contraindicado. Sospechar de desprendimiento prematuro de placenta en aquella gestante que inicia dolor abdominal acompaado de hipertona uterina con o sin sangrado vaginal y signos de sufrimiento fetal u bito fetal. Si se confirma el diagnstico de desprendemiento prematuro de placenta y la gestante no estuviera en perodo expulsivo, proceder a una cesrea de emergencia sin tener en cuenta la edad gestacional Si est en perodo expulsivo del trabajo de parto o al final de la fase activa, proceder a atencin del parto, monitorizando las funciones vitales de la madre y los latidos cardiacos fetales. En caso de atona uterina se puede infiltrar cuernos uterinos con Oxitocina 10 UI en cada cuerno. En caso de persistir atona uterina y con inestabilidad hemodinmica, proceder a histerectoma total. En caso de evidenciar Utero de Couvaliere proceder a histerectoma total. Shock hiopovolemico. Coagulacin intravascular diseminada. Insuficiencia renal aguda.

4. Durante la cesrea

5. Si hay complicaciones

12

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

6. Cuidados post operatorios de rutina

Referencia a establecimiento con unidad de cuidados intensivos Si hay atona uterina durante el post-operatorio, realizar el manejo de la hemorragia vaginal postparto

MANEJO DE LA HEMORRAGIA VAGINAL POSTPARTO


Se denomina hemorragia vaginal post parto al sangrado mayor de 500 mililitros despus del parto. 1. Realizar el manejo inicial de la hemorragia obsttrica 2. Evaluar si expuls la placenta La placenta no fue expulsada despus de 30 minutos de producido el parto o despus de 15 minutos despus del manejo activo del alumbramiento 3. Si se expuls la placenta en forma completa, evaluar si el tero esta contrado Ver manejo de hemorragia obsttrica Diagnosticar retencin de placenta y proceder a realizar extraccin manual de placenta e iniciar inmediatamente oxitcicos (ver protocolo extraccin manual de placenta). Si persiste la retencin placentaria considerar acretismo placentario y proceder a realizar laparotoma para histerectoma. Considerar que la retencin de placenta es una complicacin del tercer perodo del parto o alumbramiento

Si el tero no se contrae o se contrae con dificultad, diagnosticar atona uterina, proceder a realizar masaje uterino externo y admnistracin de oxitocina 20 UI por va endovenosa en 1 litro de cloruro de sodio al 9%o a razn de 60 gotas por minuto Si persiste la atona uterina administrar ergotrate 0.2 mgr. IM si no hay antecedentes de hipertensin arterial. Realizar masaje o compresin bimanual combinada. Realizar revisin manual de cavidad. Continuar con oxitocina a razn de 20 UI en 1 Litro de lquidos IV a 40 gotas por minuto, cuidando de no administrar ms de 3 Litros que contengan oxitocina Para manejra la atona uterina son medidas de emergencia: la compresin bimanual del tero y la compresin de la aorta abdominal, particularmente cuando se est realizando la referencia Si persiste atona proceder a laparotoma para histerectoma

4. Si se expuls la placenta incompleta 5. Si se expuls la placenta completa, y el tero est contrado, evaluar el canal del parto (perine, vagina, crvix) 6. Si el sangrado contina

Diagnosticar retencin de restos plancentarios y proceder a la revisin manual de tero y escobillonaje Diagnosticar desgarros o laceraciones del canal del parto y proceder a realizar el examen del canal del parto

Evaluar el estado de coagulacin. Se puede utilizar la prueba de coagulacin junto a la cama: La falta de formacin de un cogulo despus de 7 minutos o un cogulo blando que se deshace fcilmente sugiere coagulopata

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

13

REVISIN MANUAL DE CAVIDAD UTERINA


Pasos para la revisin manual de cavidad uterina a realizarse en establecimientos con funciones obsttricas bsicas o esenciales: Informar a la madre y familiares el procedimiento que se va a realizar Solicitar el apoyo de un personal Pedir que evacue la vejiga o colocar sonda vesical previa antisepsia Abrir va endovenosa con ClNa 9%o 1000 cc Administrar separadamente Petidina 50 mg y Diazepam 10 mg endovenoso, lento y diludo; y atropina 0.5 mgr endovenoso Lavarse las manos y colocarse guantes estriles, mandiln y mascarilla Colocar a la mujer en posicin de litotoma. Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un antisptico y colocar campos estriles Introducir la mano izquierda (derecha si es zurdo) para deprimir la pared posterior de vagina y separar lo ms que se pueda las paredes laterales Introducir la mano derecha (izquierda si es zurdo), retirando simultneamente la mano izquierda de la misma (derecha si es zurdo) Tomar el fondo uterino con la mano izquierda y fijarlo para evitar que se desplace Introducir la mano derecha, izquierda si es zurdo, en la cavidad uterina, hasta palpar el fondo uterino Realizar un raspado enrgico de la cavidad uterina, del fondo uterino al crvix, sin sacar la mano de la cavidad. El raspado debe ser en forma ordenada tratando de raspar cada zona del tero hasta estar seguro que no han quedado restos placentarios (que se palpan como una zona mas blanda que el resto de las paredes uterinas) De identificar la presencia de membranas adheridas (una superficie ms lisa que el resto del tero), repetir la maniobra con una gasa estril. Maniobra para fijar la gasa: Estirar la gasa, evitando que los bordes deshilachados estn libres Envolver los dedos ndice y mayor dejando un extremo para cogerla con el anular y el meique sobre la palma de la mano

EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA


La extraccin manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional realizar para manejar la hemorragia post parto y prevenir la muerte materna. El tiempo es importante. La limpieza es crtica. Aplique las normas de bioseguridad. Lavarse las manos y colocarse un par de guantes nuevos. - Equipo necesario: - Insumos para venoclisis - Analgsicos o anestsicos - Guantes estriles - Lubricante antisptico - Instrumental para revisin de canal de parto Pasos para la extraccin manual de placenta a realizarse en establecimientos con funciones obsttricas bsicas o esenciales:

14

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10.

11. 12. 13. 14.

Informar a la madre y familiares el procedimiento que se va a realizar Solicitar el apoyo de un personal Solicitar a la paciente que evace la vejiga o colocar sonda vesical previa antisepsia Abrir va endovenosa con ClNa 9%o 1000 cc + 10 UI de oxitocina Administrar separadamente Petidina 50 mg y Diazepam 10 mg endovenoso, lento y diludo; y atropina 0.5 mgr endovenoso. Aplique tambin Ampicilina 2 g EV + Metronidazol 500 mg EV Colocarse guantes estriles, mandiln y mascarilla Colocar a la mujer en posicin de litotoma. Limpiar los genitales con agua y jabn. Aplicar un antisptico y colocar campos estriles Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese nivel. Luego colocar una mano sobre la snfisis del pubis y presionar sobre la parte ms baja del tero. Con la otra mano tomrar el cordn umbilical firmemente, seguirlo hasta llegar a la placenta y localizar el borde de la misma. Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del tero. Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento cercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del tero. Cuando la placenta est separada y en la palma de la mano, estimular una contraccin con la otra mano y extraerla delicadamente. Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera. Realizar masaje uterino combinado y externo. Agregar oxitocina 20 UI al cloruro de sodio y pasar 60 gotas por minuto. Examinar la placenta Registrar la informacin, incluir la estimacin de la prdida de sangre Si persiste la retencin de placenta, considerar la posibilidad de acretismo placentario y realizar tratamiento quirrgico: Laparotoma para histerectoma total o subtotal

REVISIN DE CANAL DEL PARTO


Luego de explicar a la mujer lo que se va a hacer, los pasos para la revisin de canal del parto a realizarse en establecimientos con funciones obsttricas y neonatales bsicas o esenciales son: 1. Evacuar vejiga. 2. Aplicar un antisptico en regin perineal. Adiministre por separado Petidina 50 mg EV y Diazepan 10 mg EV, y atropina 0.5 mg EV 3. Luego de aplicar campos estriles, palpar digitalmente posibles desgarros en paredes vaginales, fondo de saco vaginal y cuello uterino. 4. Revisin de cuello uterino (es til que un ayudante presione suavemente el fondo uterino): - Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior. - Fijar con dos pinzas Foester el cuello uterino, una a las 12 de la esfera y otra a las 3, limpiar con gasa y observar - Retirar la pinza de las 12 y colocarla a las 6, limpiar y observar - Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observar - Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar y observar - Si se encuentra desgarros cervicales, localizar el ngulo superior de la lesin, colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella, y proseguir con puntos continuos hasta el borde del cuello uterino. Usar catgut crmico 2/0 con aguja redonda.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

15

5. Revisin de desgarros vaginales - Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal y luego las paredes vaginales, observndolas en su totalidad. - Revisar la regin parauretral. - Revisar la comisura y la regin anorrectal. - Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con catgut crmico 2/0 empleando puntos simples en lesiones pequeas y poco sangrantes. En lesiones sangrantes emplear puntos cruzados o de hemostasia. En lesiones extensas emplear puntos continuos y cruzados. - Revisar hemostasia. 6. Reparacin de desgarros perineales de grado I: Slo comprometen la mucosa vaginal o piel. - Colocar puntos sueltos con catgut crmico 2/0 7. Reparacin de desgarros perineales de grado II: Comprometen mucosa y msculo: - Colocar sutura con puntos separados con catgut crmico 2/0 en el plano muscular. No dejar espacios. Hacer buena hemostasia. - Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante. - Suturar aponeurosis superficial con catgut crmico 2/0 y realizar puntos separados. - Suturar piel con puntos separados. 8. Reparacin de desgarros perineales de grado III: Comprometen mucosa, msculo y esfnter del ano. Estos casos sern referidos para proceder de la siguiente forma: - Identificar y aislar los bordes del esfnter del ano. Traccionar con pinzas atraumticas, evitando su maltrato y necrosis. Colocar puntos separados con catgut crmico 1. Suturar fascia del esfnter anal. Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado II. 9. Reparacin de desgarros de grado IV: Comprometen mucosa vaginal, msculo y mucosa rectal. Estos casos sern referidos a un establecimiento con Funciones Obsttricas Esenciales, en el cual se proceder de la siguiente forma: - Identificar la extensin de la lesin de la mucosa rectal. Colocar puntos separados con catgut crmico 2/0 3/0 con aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal. - Suturar la fascia prerrectal con puntos finos de catgut crmico 2/0 separados. - Proceder como desgarro de grado III. - Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas y/o puntos de sutura que atraviesen la mucosa rectal.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)


Incremento de la presin arterial en 15 mm Hg o ms en la diastlica, y/o en 30 mm Hg o ms en la sistlica o un aumento de la presin arterial mayor igual a 140/90 (cuando no se conoce la presin arterial basal). Hoy en da se dice que si la presin diastlica se encuentra en 90 o ms mm de mercurio es suficiente para hacer el diagnstico de hipertensin MANEJO 1.Averiguar edad gestacional Si tiene menos de 20 semanas, evaluar problemas de hipertensin arterial crnica, enfermedad renal o enfermedad del trofoblasto. Si tiene ms de 20 semanas continuar con el paso 2.

16

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

MANEJO 2. Buscar o confirmar la presencia de proteinuria Averiguar sobre: Proteinuria: orina espumosa, hacer descarte cualitativo con cintas reactivas. Ganancia de paso mayor de 500 grs. por semana Edemas por encima de las rodillas Presencia de estos sntomas sugiere enfermedad hipertensiva inducida por la gestacin. Su ausencia no la descarta. Continuar con el paso 3. Pregunte por: Escotomas, ceflea, tinnitus, dolor epigstrico, dolor en hipocondrio derecho, reduccin del volumen urinario, presencia de petequias o hematomas espontneos, ictericia, reflejos osteotendinosos aumentados. Ante la presencia de algunos de estos sntomas, inmediatamente iniciar el manejo segn la clasificacin del cuadro clinico.

3. Buscar sntomas o signos de alarma

Clasificacin de la Hipertensin durante el embarazo 1. Hipertensin inducida por el embarazo: Hipertensin despus de las 22 semanas de gestacin Pre-eclampsia leve: Presin arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg o aumento de 30 mm Hg de la presin arterial sistlica o aumento de 15 mm Hg de la presin arterial diastlica en por lo menos dos ocasiones con intervalo de 6 horas entre ellas. Existe evidencia clnica de edema leve y presencia de proteinuria menor de 5 grs. en 24 horas en por lo menos dos ocasiones con intervalo de 6 horas entre ellas. La presencia y hipertensin y proteinuria hace el diagnstico de preeclampsia - Pre-eclampsia severa: Presin arterial mayor o igual de 160/110 mm Hg. Existe evidencia de edema generalizado y proteinuria mayor de 5 grs. en 24 horas. Pueden asociarse los llamados signos de alarma - Eclampsia: Presencia de convulsiones tnico-clnicas en gestantes con pre-eclampsia. No es necesaria la presencia de los llamdos signos de alarma para que una mujer tenga eclampsia - Sindrome HELLP: Presencia de hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetas disminuidas en gestantes con pre-eclampsia o eclampsia. 2. Hipertensin crnica: Presin arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de gestacin. 3. Hipertensin crnica con pre-eclampsia superimpuesta: Aumento mayor de 30 mm Hg. de la presin arterial sistlica y de 15 mm Hg. de la diastlica, en paciente con historia clnicaica de hipertensin arterial que se complica con evidencia clnica de edema leve o generalizado, y proteinuria mayor de 300 mgr/litro. 4. Hipertensin tarda y transitoria: Hipertensin leve que aparece en las primeras 24 horas del puerperio y desaparece a los 10 das.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

17

CUADRO CLNICO Preeclampsia leve

MANEJO - Reposo en decbito lateral izquierdo - Dieta hiperproteica y normo sdica - Autocontrol de movimientos fetales - Control de presin arterial cada 6 horas - Referir a un establecimiento con capacidad resolutiva Si la condicin mejora, controlar presin arterial, edemas y reflejos semanalmente en visitas prenatales - Si permanece estacionaria o empeora en 24 a 48 horas hospitalizar y evaluar edad gestacional i) Si es mayor de 37 semanas, terminar la gestacin por va vaginal o cesrea ii) Si es menor de 37 semanas, indicar reposo y control con perfil biofsico y monitoreo fetal. (1)Si hay mejora continuar con el embarazo. (2) Si permanece estacionaria o empeora el cuadro, determinar la va para terminar la gestacin. La pre-eclampsia y la eclampsia se manejan de manerea similar, salvo que en la eclampsia el parto debe producirse a ms tardar dentro de las 12 horas que siguen a la aparicin de convulsiones. Todos los casos de preeclampsia severa deben recibir manejo activo. Los signos y sntomas de eclampsia inminente (visin borrosa, dolor epigstrico, hiperreflexia) son poco confiables y por tanto no se recomienda el manejo expectante - Reuna el equipo humano e insumos necesarios: intubacin, succin, mscara y bolsa, oxgeno - Vigile la respiracin y asegure la permeabilidad de vas aereas - Administre oxgeno a razn de 4 a 6 litros por minuto - Proteja a la mujer de lesiones - Abrir va endovenosa con brnula N 18 y Cloruro de Sodio al 9%o 1000 cc - Administrar Sulfato de Magnesio al 20% 4 grs EV en un lapso de 5 minutos - Siga inmediatamente con 10 g de solucin de sulfato de magnesio al 50%, 5 g en cada nalga, en inyeccin intramuscular profunda con 1 mL de lidocana al 2% en la misma jeringa. Advierta a la mujer que sentir calor al recibir el sulfato de magnesio - Si se repiten las convulsiones despus de 15 minutos, administre solucin de sulfato de magnesio al 50%, 2 g EV en un lapso de 5 minutos - Dosis de mantenimiento: 5 g de solucin de sulfato de magnesio al 50% + 1 mL de lidocana al 2% IM cada 4 horas en nalgas alternadas. El tratamiento con sulfato de magnesio debe continuar durante 24 horas despus del parto o la ltima convulsin, cualquiera sea el hecho que se producazca ltimo

Preeclampsia severa y eclampsia

18

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

CUADRO CLNICO

MANEJO - Restrinja o retarde el medicamento si: la frecuencia respiratoria desciende debajo de 16 respiraciones por minuto, los reflejos patelares estn ausentes o la produccin de orina cae por debajo de 30 mL por hora durante las 4 horas previas - Tenga el antdoto preparado: en caso de paro respiratorio ayude a la ventilacin y administre gluconato de calcio 1 g (10 mL de solucin al 10%) EV, lentamente hasta que comience la respiracin, para contrarrestar los efectos del sulfato de magnesio - Si la presin diastlica es igual o mayor a 110 mm Hg, administrar droga antihipertensiva: Nifedipino 10 mgrs sublingual. Continu administrando 10 mg oral cada 4 horas hasta mantener la presin diastlica en 90-100 mm de mercurio - Caterizar la vejiga para medir el flujo urinario horario - Hacer prueba de coagulacin al costado de la cama de la mujer - El caso debe ser manejado en un establecimiento con capacidad resolutiva, de lo contrario referir a la paciente para hospitalizacin y continuar: i) Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo en un ambiente adecuado ii) Control estricto de funciones vitales y latidos cardiacos fetales y continuar va endovenosa y Cloruro de Sodio iii) Solicitar exmenes auxiliares v) Estabilizado el caso, se debe proceder a interrumpir el embrazo. En el caso de la eclampsia dentro de las 12 horas de ocurrida la convulsin y en el caso de la preeclampsia severa dentro de las siguientes 24 horas de habrse diagnosticado el caso. El retraso del parto para aumentar la madurez fetal significa un riesgo para la vida tanto de la mujer como del feto. El parto debe producirse independientemente de la edad gestacional vi) Si el cuello uterino es favorable se pueden romper las membranas e iniciar la induccin con oxitocina (Ver el esquema en el mdulo II) vii) Si el cuello no reune condiciones favorables, es mejor terminar por cesarea viii) Si la frecuencia cardiaca fetal es mayor de 180 o menor de 100, realice cesarea ix) Si decidi la cesarea, asegure haber descartado la coagulopata y disponibilidad de anestesilogo para anestesia general x) La atencin postparto debe comprender: mantener la terapia antoconvulsivante por 24 horas despus del ltimo acontecimiento (parto o convulsin), la terapia antihipertensiva mientras la presin arterial diastlica est en 110 mm de mercurio o ms y mantenga el control de la diuresis

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

19

CUADRO CLNICO Sndrome de HELLP: hemlisis ms enzimas hepticas elevadas ms plaquetopenia.

MANEJO - El manejo inicial debe ser el mismo que se hace en pre-eclampsia severa, y debe manejarse en establecimiento con capacidad resolutiva - Hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos si tuviera el establecimiento - Valorar y estabilizar el estado de la gestante y valorar el bienestar fetal - Si fuera necesario, hacer maduracin pulmonar fetal y terminar gestacin por cesrea

SNDROME FEBRIL
Gestante o purpera que refiere fiebre.

MANEJO
1. Confirmar temperatura de 38 C o ms Si temperatura es mayor de 38 C utilizar medios fsicos para bajarla (paos de agua fra o bao en agua temperada). Se puede usar antipirticos (paracetamol 500 miligramos, aspirina 500 miligramos, diclofenaco 50 miligramos) por va oral. En aquellos casos de poca o nula tolerancia oral usar diclofenaco 1 ampolla intramuscular, o metamizol (dipirona) ? ampolla intra-muscular (puede causar hipotensin). Realizar una adecuada historia clnica, averiguar antecedentes epide miolgicos y proceder segn la causa especfica.

2. Identificar si la causa es obsttrica o una infeccin intercurrente

CAUSAS DE SNDROME FEBRIL EN GESTANTES O PURPERAS


Causas obsttricas Aborto infectado Aborto Sptico Corioamnionitis Morbilidad puerperal: Endometritis Miometritis Parametritis Mastitis Absceso de mama Infecciones intercurrentes Infeccin urinaria: Pielonefritis Infeccin respiratoria aguda Tuberculosis Malaria Bartonelosis o Enfermedad de Carrin Abdomen agudo: colecistitis, Apendicitis Enterocolitis Proceso infeccioso general: Fiebre tifoidea, brucelosis, salmonelosis, hepatitis Tromboflebitis

ACCIONES PARA DESCARTAR INFECCIONES INTERCURRENTES


SINTOMAS 1. Evaluar molestias urinarias MANEJO Solicitar sedimento de orina, BONC (bacterias en orina no centrifugada). Se hace una coloracin GRAM de un extendido de muestra de orina recolectada en forma asptica; ms de tres bacterias por campo de inmersin es positivo

20

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

Idealmente hacer urocultivo. Descartar complicaciones obsttricas: amenaza de parto prematuro o sufrimiento fetal 2. Evaluar molestias respiratorias Buscar sintomtico respiratorio: tener tos por ms de 2 semanas de evolucin. Solicitar bacilo de Koch en esputo, si la baciloscopia es positiva iniciar tratamiento especfico. Si existen signos clnicos de compromiso pulmonar, con o sin esputo, evaluar necesidad de radiografa de trax. En sospecha de malaria solicitar examen de gota gruesa. Descartar bartonelosis Descartar Dengue, Fiebre amarilla, hepatitis Evaluar presencia y localizacin, presencia de peritonismo. Considerar en el diagnstico pielonefritis, enterocolitis, colecistitis, apendicitis Si el cuadro febril es mayor de tres das y no hay signos peritoneales, considerar otros diagnsticos, como tifoidea o brucelosis e iniciar tratamiento especfico.

3. Descartar otras de acuerdo a enfermedades endmicas al rea geogrfica 4. Evaluar dolor abdominal

EVALUACIN DEL SNDROME FEBRIL POST PARTO


SINTOMAS 1. Si en el examen de mamas hay signos de eritema o empastamiento MANEJO Considerar mastitis Tratamiento con dicloxacilina 500 miligramos cada 6 horas por va oral o una cefalexina 500 miligramos cada 6 horas por va oral o clindamicina 300 miligramos cada 6 horas por va oral por siete a diez das. No suspender lactancia. De haber absceso, drenar. Considerar infeccin urinaria: Pielonefritis Considerar metritis Explorar cavidad endometrial con pinza foester o de anillos curva para evaluar caractersticas del contenido. Si se extraen restos con mal olor o purulentos, realizar manejo de endometritis puerperal

2. Si hay puo percusin lumbar positiva 3. Si hay subinvolucin uterina y/o loquios mal olientes Evaluar dolor al movimiento del crvix, a la palpacin del tero o de los costados del mismo (parametrios). De estar presente, considerar manejo de endometritis puerperal

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

21

4. Si hay dolor en la regin Descartar infeccin de episiotoma o laceracin. vulvo-perineal y secrecin Iniciar tratamiento antibitico con dicloxacilina 500 miligramos e purulenta higiene vulvo perineal dos veces al da Si no hay signos de mejora en dos das y se presenta signos de absceso, referir a un establecimiento con funciones obsttricas esenciales 5. Descartar infecciones no obsttricas Ver acciones para descartar infecciones intercurrentes. Buscar signos de trombosis en extremidades inferiores.

MANEJO DE LA ENDOMETRITIS PUERPERAL


1. Ante la presencia de: Sndrome febril. Loquios mal olientes. Dolor en hipogastrio con o sin signos peritoneales. Dolor a la movilizacin de crvix. Salida por orificio cervical de restos con mal olor o pus. Sub involucin uterina Dolor a la palpacin uterina 2. En el establecimiento con capacidad resolutiva esencial, continuar tratamiento Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio al 9x1000 y agregar ocitocina 20UI Iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro por va endovenosa con: - Ampilicina 2gr EV cada 6 horas o Penicilina G sdica 4 millones UI EV cada 4 horas - Cloramfenicol 1 gr EV cada 8 horas o Metronidazol 500 miligramos endovenosa cada 6 horas o Clindamicina 600 miligramos endovenoso diludo en 50 mililitros cada 8 horas - Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal EV cada 24 horas. De no tener capacidad resolutiva referir a un establecimiento con funciones obsttricas esenciales

Solicitar exmenes de laboratorio: grupo y Rh, hemoglobina-hematocrito, hemograma, pruebas cruzadas, cultivos y coloracin de GRAM de secreciones, pruebas hepticas, rea, creatinina, pruebas de coagulacin, fibringeno. Controlar la diuresis Si se sospecha retencin de restos hacer extraccin de los mismos mediante escobillonaje y legrado uterino con legra puerperal Despus de 48 horas sin fiebre , supender la antibiticoterapia puesto que no es necesario dar ms antibiticos Si todava hay fiebre a las 72 horas de iniciada la antibioterapia, reevale el caso, revise el diagnstico y de ser necesario cambie la teraputica

3. Si no hay mejoria en 48 horas o la evolucin es desfavorable o hay signos de hipotensin o abdomen peritoneal

1. Considerar Sepsis o Shock Sptico 2. Si hay shock sptico iniciar inotrpicos en unidad de cuidados intensivos 3. Cumplir con el resto del manejo del tem anterior 4. Evacuacin del foco infeccioso mediante laparotomia exploratoria para histerectoma, tratando de conservar ovarios si no lucen comprometidos, luego de haber iniciado antibiticos y haber corregido la hipotensin.

22

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

MANEJO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO


1. Si hay molestias urinarias: disuria, polaquiuria y tenesmo vesical

Considerar el diagnstico de cistitis Tomar muestra de orina para urocultivo, antibiograma y recuento de colonias Indicar que tome ms lquidos y evitar retener mucho tiempo la orina. Iniciar antibiticos: Ampicilina 500 miligramos cada 6 horas por 7 das por va oral o, Cefalosporinas: cefalexina 500 miligramos cada 6 horas por 7 das por va oral o, Nitrofurantona 100 miligramos va oral cada 6 horas por 7 das Continuar con el antibitico o cambiarlo de acuerdo al resultado del urocultivo Considerar el diagnstico de Pielonefritis Colocar va endovenosa con Cloruro de Sodio al 9%o Iniciar tratamiento antibitico de amplio espectro por va endovenosa con: Ampilicina 2 gr EV cada 6 horas o Cefalotina 1 gr EV cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal EV cada 24 horas o amikacina 1 gr EV cada 24 horas De no tener capacidad resolutiva referir a un establecimiento con funciones obsttricas esenciales Solicitar exmenes de laboratorio: grupo y Rh, hemoglobina-hematocrito, hemograma, pruebas cruzadas, cultivos y coloracin de GRAM de secreciones, pruebas hepticas, rea, creatinina, gases en sangre, pruebas de coagulacin, fibringeno. Controlar la diuresis Despus de 48 horas sin fiebre continuar con antibiticoterapia por va oral por 14 das Considerar Sepsis o Shock Sptico Si hay shock sptico iniciar inotrpicos en unidad de cuidados intensivos Continuar con el resto del manejo del tem anterior. Considerar el uso de antibiticoterapia profilctica con ampicilina 500 miligramos por da o nitrofurantona 100 miligramos por da hasta el final del embarazo

2. Si hay fiebre, puo percusin lumbar positiva y molestias urinarias

3. En el establecimiento con capacidad resolutiva esencial, continuar tratamiento

4. Si no hay mejoria en 48 horas o la evolucin es desfavorable o hay signos de hipotensin 5. En el caso de infeccin del tracto urinario a

MANEJO DE LA INFECCIN DEL TRACTO RESPIRATORIO


1. Examinar orofaringe: De haber pus

Considerar el diagnstico de traqueobronquitis Indicar Hidratacin oral Indicar analgsicos: paracetamol o diclofeneco Iniciar antibiticos: amoxicilina 500 miligramos cada 8 horas va oral, o estearato de eritromicina 500 miligramos cada 6 horas por 7 das o

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

23

cepalosporina 500 miligramos cada 6 horas via oral 2. Si hay signos de crpitos y sub crpitos

Considerar el diagnstico de Neumona Administrar una primera dosis de penicilina G sdica 4,000,000 UI endovenosa Si el establecimiento no est en capacidad de realizar manejo, referir inmediatamente para hospitalizacin en establecimiento con funciones obsttricas esenciales Continuar Penicilina G sdica 4,000,000 UI endovenoso cada 4 horas Despus de 48 horas sin fiebre continuar con antibiticoterapia por va oral por 7 das: amoxicilina 500 miligramos cada 8 horas va oral, , o estearato de eritromicina 500 miligramos cada 6 horas por 7 das o cepalosporina 500 miligramos cada 6 horas via oral Se deber pedir dos baciloscopas Si la baciloscopa es positiva, solicitar tratamiento para tuberculosis segn normas del MINSA Si el establecimiento no est en capacidad de realizar manejo, referir inmediatamente y hospitalizar en establecimiento con funciones obsttricas esenciales Considerar el diagnstico de asma bronquial Iniciar tratamiento con nebulizaciones con Fenoterol y continuar con el tratamiento segn normas del MINSA

3. Si tiene tos con espectoracin por ms de dos semanas y no luce agudamente enfermo 4. De lucir severamente comprometida, tener disnea importante o cianosis, 5. En caso de presentar roncantes y sibilantes

MANEJO DE GESTANTE CON MALARIA


Para mayor informacin consulte las normas del MINSA para el tratamiento de Malaria. Mujer con sndrome febril en zona endmica: 1. Proceder a realizar gota gruesa 2. Dar tratamiento correspondiente

Interpretar segn tabla tratamiento segn resultado de gota gruesa. Ver tabla adjunta.

El uso de la Primaquina est contraindicado por el dao que puede hacer al feto. Tratamiento de Malaria en Gestantes: Por Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum y Plasmodium malarie: Cloroquina: 1 da 4 tabletas (600 mg) 10 mg/kg de peso corporal 2 das 4 tabletas (600 mg) 10 mg/kg de peso corporal 3 das 2 tabletas (300 mg) 5 mg/kg de peso corporal Semanalmente hasta el parto, 2 tabletas (300 mg) 5 mg/kg de peso corporal Despus del parto, Primaquina 1 tableta por 14 das. Para P. falciparum dar 1 sola dosis de 45 mg

24

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

Tratamiento de Malaria por Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina, en gestantes. *Maanas: *Tardes: *Noches: Quinina 10 mg/kg Clindamicina 10 mg/kg Quinina 10 mg/kg Quinina 10 mg/kg Clindamicina 10 mg/kg desde da 1 hasta el 7 inclusive desde da 3 hasta el 7 inclusive desde da 1 hasta el 7 inclusive desde da 1 hasta el 7 inclusive desde da 3 hasta el 7 inclusive

Si se trata de una malaria grave-complicada, dar el tratamiento endovenoso. Quimioprofilaxis en la Gestante * Cloroquina, 2 tabletas una vez por semana, desde una semana antes de la exposicin y continuar hasta 6 semanas despus de haber salido del rea de riesgo. * Despus del parto se debe administrar primaquina 1 tableta de 15 mg por da, por 14 das.

DOLOR ABDOMINAL
Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal.

MANEJO
1. Si la mujer se encuentra Descartar: Aborto en curso afebril Embarazo ectpico Desprendimiento prematuro de placenta Rotura uterina Quiste de ovario a pedculo torcido Litiasis renal Leiomioma degenerado 2. Si hay fiebre buscar dolor en abdomen y regin lumbar 3. Hospitalizar

Puo percusin lumbar (+), Ver manejo de pielonefritis En dolor abdominal difuso, considerar Aborto Sptico En dolor en hemiabdomen derecho considerar: apendicitis aguda, Colecistitis aguda, y solicitar interconsulta a ciruga. Iniciar manejo segn posibilidad diagnstica. De no estar en capacidad para realizar el manejo, referir inmediatamente En sospecha de apendicitis, el tratamiento debe realizarse en un hospital con capacidad quirrgica las 24 horas al da De confirmarse el diagnstico, se debe proceder a una laparotoma exploratoria, con la incisin que le ofrezca el mayor campo operatorio y con la cual se sienta ms seguro el cirujano En el pre y post operatorio se debe usar tocolticos En sospecha de colecistitis brindar manejo mdico e interconsulta a Ciruga

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

25

AMENAZA DE PARTO PREMATURO


Contracciones cada 3-5 minutos antes de las 37 semanas de gestacin, con o sin cambios en el cuello uterino.

MANEJO
1. Confirmar tiempo de Calcular edad gestacional por fecha de ltima regla (menstruacin), altura uterina y/o por ecografa obsttrica (si la tuviera). gestacin 2. Evaluar el abdomen Dinmica uterina. Maniobras de Leopold para determinar presentacin. Descartar embarazo gemelar.

3. Estimar peso fetal y Medir altura uterina y ver si corresponde con edad gestacional. tratar de valorar De ser posible ecografa. De estar capacitado y contar con equipo apropiado considerar amniocenmadurez pulmonar tesis para ver madurez pulmonar. 4. Evaluar vagina y perin Si hay presencia de sangrado, seguir el manejo de hemorragia obsttrica. Si hay presencia de lquido amnitico, seguir el manejo de rotura prematura de membranas. 5. Evaluar dilatacin cer- Si hay dilatacin cervical prepararse para la atencin del parto; en caso de no contar con capacidad resolutiva referir nmediatamente. vical En caso de gestacin menor de 35 semanas, aplicar corticoides Ante sospecha de placenta previa no realizar tacto vaginal. 6. Hospitalizacin Instalar a la gestante en un ambiente tranquilo, sin estmulos. Sedarla Hidratar con 1 litro de agua por va oral en 30 minutos o colocar una va endovenosa para administrar 500 mililitros de cloruro de sodio al 9 %o en 60 minutos.

7 Investigar la causa del Buscar foco infeccioso, antecedentes de parto prematuro, prdida de lquido. parto prematuro 8. Verificar sino existen Contraindicaciones : c o n t r a i n d i c a c i o n e s Rotura prematura de membranas Corioamnionitis para iniciar tocolisis Retraso severo del crecimiento fetal Obito fetal Hemorragia vaginal Anomala congnita no compatible con la vida Fase activa de trabajo de parto 9. Iniciar tocolisis si per- Betamimeticos sisten contracciones Clorhidrato de isoxuprina: luego de hidratacin Administrar 100 miligramos (10 ampollas) en 500 mililitros de NaCl 0.9%o. Iniciar a una velocidad de infusin de 10 gotas por minuto y aumentar 5 gotas cada 15 minutos (hasta un mximo de 50 gotas por minuto), hasta que las contracciones uterinas hayan cesado.

26

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

Ritodrina : Administrar 50 miligramos (una ampolla) en 500 mililitros de NaCl 0.9%o, iniciar a una velocidad de infusin de 0.05 miligramos (10 gotas), aumentar 10 gotas cada 15 minutos (hasta un mximo de 60 gotas), hasta que las contracciones uterinas hayan cesado. Salbutamol : Administrar 10mg en 1litro de Na Cl 0.9%o EV a 10 gotas por minuto, incrementar cada 30 minutos 10 gotas hasta que cesen las contracciones. Cuando la frecuencia cardaca materna sea mayor de 120 por minuto, la frecuencia cardaca fetal mayor de 160 por minuto y la presin arterial menor de 90/55 mm Hg. disminuir o suspender el goteo Antinflamatorios no esteroideos El ms usado es la indometacina 100 miligramos por va oral o rectal, luego 25 mg cada 6 horas por 48 horas. Corticoides en embarazos que tengan 28 a 34 semanas en una sola aplicacin que consiste en: Betametasona 12 miligramos intramuscular cada 24 horas dos dosis Betametasona 6 miligramos intramuscular cada 12 horas por cuatro dosis.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO


Gestante acude porque no siente que se mueve el feto, despus de las 28 semanas, o en el examen clnico se detecta alteraciones en la frecuencia de los latidos fetales.

MEDIDAS GENERALES
1. Realizar un examen Buscar signos: clnico buscando evi- Frecuencia cardaca fetal mayor de 180 o menor de 100 por minuto, dencias de sufrimiento persistente, monitorizar. Es necesario ponerse en alerta con una frefetal cuencia mayor de 160 o menor de 120 Presencia repetida de cada en ms de 20 latidos de la frecuencia cardaca fetal basal, inmediatamente despus de la contraccin uterina y que dura ms de 15 (DIP II). Lquido amnitico teido de meconio en una presentacin ceflica, asociado a alteraciones de la frecuencia cardaca fetal. . Si existen signos, continuar con el paso 2. Si no hay evidencia clnica de sufrimiento fetal y gestante est en labor de parto hospitalizarla. Monitorizar labor 2. Confirmar el diagns- De ser posible confirmar el diagnstico con monitor, Doppler o ecotico con mtodos auxi- garfia. liares La evaluacin de gestantes con patologa obsttrica debe ser realizada en un establecimiento con capacidad quirrgica las 24 horas. Si hay confirmacin, continuar con el paso 3. Si no hay evidencia clnica de sufrimiento fetal y gestante est en labor de parto hospitalizarla. Monitorizar labor

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

27

3. Realizar manejo sufrimiento fetal

de Manejo de sufrimiento fetal agudo: 1. Colocar va con brnula N 18 y pasar solucin de cloruro de sodio al 9%o. 2. Poner a la gestante en posicin decbito lateral izquierda. 3. Evaluar funciones vitales de la madre y caractersticas de la dinmica uterina. 4. Identificar la causa: descartar sobre estimulacin u otras patologas obsttricas. 5. De existir fiebre, baje la temperatura e identifique la causa. 6. Administrar oxgeno a la madre en forma permanente, con mascarilla o catter nasal, a razn de 3 a 5 litros por minuto (oxgeno hmedo). 7. Si est siendo estimulada o inducida, suspender oxitocina. 8. Hacer el examen plvico para determinar avance del trabajo de parto. 9. Observar el lquido amnitico, por emisin espontnea o por amniorrexis, cuando la dilatacin cervical est avanzada y el polo de presentacin encajado. 10. Corregir hipotensin materna si est presente. 11. Finalizar inmediatamente la gestacin si persiste el sufrimiento fetal. 12. En embarazos con menos de 28 semanas, informe a la madre que las posibilidades de sobrevida del feto son casi nulas, excepto en el caso que se tenga una unidad de cuidados intensivos neonatales. De no estar en capacidad de cumplir todas las medidas, referir a la gestante a un establecimiento con capacidad resolutiva las 24 horas

PARTO OBSTRUDO O DETENIDO


Gestante refiere trabajo de parto por ms de 12 horas. Grfica del trabajo de parto est a la derecha de la curva de alerta del partograma.

MEDIDAS GENERALES
1. Descartar signos de alarma Buscar signos de: Rotura uterina inminente: acinturamiento del tero (anillo de Bandl) Desproporcin fetoplvica Sufrimiento fetal Mala presentacin fetal o actitud de presentacin Si existe algn signo de alerta realizar cesrea. Si no existe ningn signo, continuar con el paso 2 Si palpa partes fetales durante la contraccin o reduccin de la frecuencia a menos de 2 contracciones en 10 minutos, realizar manejo de hipotona o hiposistolia. Si intensidad de las contracciones est aumentada o frecuencia aumentada (ms de 5 contracciones en 10 minutos), realizar manejo de hipertona o hipersistolia.

2. Evaluar dinmica uterina

28

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

Si no se puede realizar una intervencin quirrgica, administre algn tocoltico para reducir la dinmica y refiera inmediatamente a la gestante, previo manejo inicial de la emergencia obsttrica. 3. Manejo de hipotona o 1. Evacuacin vesical. 2. Hidratacin con cloruro de sodio al 9 %o o dextrosa al 5 % con una hiposistolia ampolla de hipersodio (200 mililitros a chorro). 3. Estimulacin con oxitocina por va endovenosa (ver induccin o estimulacin del trabajo de parto en el mdulo II, pag. 40). 4. Verificar bienestar fetal. 5. Evaluacin a las 2 horas. Si progresin es normal continuar con parto vaginal, si progresin no es normal realizar cesrea. 4. Manejo de hipertonia o 1. hipersistolia 2. 3. 4. 5. Descarte problemas de hiperestimulacin con oxitcicos o desprendimiento de placenta. Hidratacin con cloruro de sodio al 9%o. Decbito lateral izquierdo. Verificar bienestar fetal. Evaluacin constante. Si el progreso es normal continuar con parto vaginal y si es anormal realizar cesrea.

MANEJO DE PRESENTACIN PODLICA


En el caso de una presentacin podlica, si en el establecimiento no hay personal capacitado para el manejo de esta presentacin o posibilidad de realizar cesarea, referir a un establecimiento con capacidad resolutiva.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Refiere prdida de lquido por vagina antes del inicio del parto

MEDIDAS GENERALES
1. Confirmar prdida de En examen fsico, realizar: lquido Visin directa al realizar maniobra de valsalva (pujar o toser) Examen con espculo Exmenes auxiliares: Papel nitracina, prueba de Fern, cristalizacin de la muestra de secrecin del fondo vaginal ( helecho); requiere microscopio RPM no confirmada, continuar con atencin prenatal. Descartar leucorrea o incontinencia urinaria. Rotura prematura de membrana confirmada, continuar con el paso 2. 2. Hospitalizar Inicie el manejo de rotura prematura de membranas. Continuar con el paso 3.

3. Descartar signos de in- Solicitar: feccin intrauterina. No Hemograma Protena C reactiva hacer tactos vaginale Amniocentesis para leucocitos y Gram.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

29

Presencia de fiebre o prdida de lquido con mal olor Monitorizar signos de corioamnionitis cada 4 a 6 horas fiebre,taquicardia, lquido amnitico con mal olor

4. Verificar edad gesta- - S existe signos de infeccin iniciar antibiticoterapia: Ampicilina 2 g cional y madurez fetal. EV cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/Kg de peso corporal EV cada 24 horas. Si la mujer da a luz por va vaginal interrumpa los antibiticos despus del parto; pero si es sometida a cesarea, contine con los antibiticos y agregue Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas hasta que la mujer est sin fiebre por 48 horas - Si no existen signos de infeccin, continuar con el paso 4. Evaluar hallazgos de examen clnico. Solicite ecografa (ver edad gestacional, perfil biofsico) Realizar P. de Clements con lquido obtenido por amniocentesis. Feto tiene 35 semanas o ms y se confirma madurez pulmonar. Continuar con el paso 5. Si tiene menos de 35 semanas y no hay signos de infeccin. Iniciar: Corticoides Antibiticoterapia ( Eritromicina 250mg caad 8 horas mas amaoxicilina 500mg via oral cada 8 horas por 7 das) Evaluacin peridica (fetal e infeccin materna) Presencia de signos de infeccin, sufrimiento fetal o certeza de madurez pulmonar, continuar con el paso 5. 5. Terminar gestacin Si no hay contraindicaciones obsttricas y la gestante no est en sepsis, intentar induccin de parto y si fracasa la induccin proceder a cesrea.

GESTACIN MAYOR DE 40 SEMANAS


Refiere gestacin de 41 ms semanas de gestacin.

MEDIDAS GENERALES
1. Evaluar edad gesta- Verificar: ltima regla, rgimen catamenial regular, no uso de anticonceptivos 6 meses previos al embarazo, No haber tenido hemorragia del cional primer trimestre. No existe duda de la fecha exacta de la UR, continuar con el paso 2. Existe duda de UR, continuar con el paso 3. 2. No existe duda de la fe- Evaluar: cha de la ltima mens- - Latidos fetales truacin - Movimientos fetales - Relacin altura uterina/edad gestacional - Ecografa: (edad y perfil biofsico) - Test no estresante Si hay reduccin de los movimientos fetales, o si hay hallazgos ecograficos que sugieren:

30

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

Desarrollo fetal deficiente (permetro ceflico mayor que permetro abdominal es probable que tenga cierto grado de desnutricin por postdatismo) Placenta grado III (con signos de envejecimiento, calcificaciones) Oligoamnios Perfil biofsico menor de 6. Ante estos hallazgos si las condiciones lo permiten inducir parto; si hay complicaciones maternofetales realizar cesarea. Si los movimientos fetales estn normales, o los hallazgos ecogrficos no muestra alteraciones en el desarrollo fetal, placenta no envejecida, volumen de liquido amnitico normal o perfil biofsico mayor de 6 Sugerir estimulacin de pezones y revaluar en tres das. Si no hay progreso o hay reduccin de movimientos fetales, inducir el parto si las condiciones lo permiten, o cesrea si hay complicaciones maternofetales 3. Existe duda de la fecha Tomar ecografa, para evaluar condiciones materno-fetales. exacta de la ultima Si hay confirmacin de feto a trmino, continuar con el paso 2. No hay confirmacin de feto a trmino continuar con la atencin prenamenstruacin tal reajustando edad gestacional a fecha sugerida por la ecografa

BITO FETAL
Ausencia de movimientos fetales. No se ausculta latidos fetales.

MANEJO
1. Identificar fetales latidos Evaluar activiadad cardiaca de ser posible con Doppler o Ecografia Evaluar bienestar fetal. En lugares que no cuentan con ecgrafo pueden confirmar el obito fetal con Rx abdominal. Actividad cardaca ausente.Continuar con paso 2.

2. Evaluar perfil de coagu- Solicitar fibringeno - Si fibringeno es menor de 150 considerar manejo de coagulacin lacin intravascular diseminada antes de continuar con el paso 3. - Si fibringeno es mayor de 150, continuar con el paso 3. (Los valores normales de fibringeno, segn el mtodo utilizado: van de 150 a 400 y de 200 a 400). De no ser disponible el fibrinogeno puede realizar prueba de retraccin del coagulo. 3. Dar apoyo psicolgico Brindar apoyo emocional Explique el problema a la gestante y familiares Converse con ellos sobre el manejo. Continuar con el paso 4.

4. Terminar gestacin

Realizar induccin del parto. Si esta es fallida realizar cesarea Evaluar presencia de signos de infeccin y/o de coagulacin intravas-

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

31

cular diseminada (CID). Si presenta cualquiera de estos sntomas deber realizar manejo correspondiente y finalizar inmediatamente la gestacin por cesrea. 5. Determinar la etiologa de la muerte fetal

Solicitar autopsia de ser posible, para identificar si la causa de muerte puede repetirse en un siguiente embarazo.

INDUCCIN DEL PARTO EN BITO FETAL


Condiciones: (son similares a las establecidas en el mdulo II, pag 40)

Presentacin ceflica en fetos mayores de 28 semanas Feto nico No evidencia de desproporcin cefaloplvica Control estricto del bienestar materno Macrosoma fetal Hidrocefalia fetal Malpresentacin fetal Embarazo mltiple Polihidramnios Deformidad plvica marcada (ejemplo, secuelas de poliomielitis) Cicatriz uterina corprea (cesrea o miomectoma) Antecedente de cesreas

Contraindicaciones absolutas:

La induccin con el uso de oxitocina se puede consultar en el Mdulo II, pag 40 El esquema ideal para inducir el parto de un bito es el uso de prostaglandinas. INDUCCIN CON PROSTAGLANDINAS: Se realizar solo en establecimiento con funciones obsttricas esenciales, de acuerdo al protocolo del establecimiento Se debe administrar Misoprostol 25 ug en el fondo de saco vaginal posterior; repetir 25 ug a las 6 horas si no hay respuesta. Si no hay ninguna respuesta despus de dos dosis de 25 ug, cumplidas las 6 horas aumente a 50 ug. No use ms de 50 ug a la vez No administrar oxitocina dentro de las 8 horas de haber usado misoprostol.

SOSPECHA DE RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO


Disminucin del crecimiento de fondo uterino (menos de un centmetro por semana o que est por debajo del 10 percentil de la curva de crecimiento de AU para edad gestacional).

MANEJO
1. Identificar factores aso- En Historia clnica: Identificacin del grupo de mujeres con factores asociados ciados (preeclampsia, desnutricin, anomalas congnitas, entre otras): 2/3 de todos los fetos con RCIU provienen de esta poblacin.

32

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

2. Solicitar

Ecografia: Averiguar si tiene ecografa en el 1er. trimestre. Ya que esta precisar edad gestacional y servir de parmetro de referencia para curva del crecimiento. Averiguar si tiene ecografa entre las 16 a 18 semanas o posteriores para detectar malformaciones fetales (21.8% de fetos con RCIU tienen una o ms malformaciones). En gestantes con factores asociados se recomienda una ecografa cada 4 semanas hasta el parto. Si se encuentra evidencia de RCIU el intervalo se reduce a 2 semanas. La vigilancia por ultrasonido se basa en: DBP, circunferencia Ceflica y Abdominal. LF, LF/DBP, LF/CA, CC/CA, estimacin del peso, placenta, volumen de lquido amnitico, ndice ponderal, masa de tejido blando (circunferencia de muslo), movimiento respiratorio. LF=Longitud fmur. Circunferencia media del brazo (CMB)=8.6 cm. Neonatos con peso al nacer - 2500 grs. CMB=7.5 cms. neonatos con peso al nacer = 2000 grs. Dimetro cardiotorxico aumentando en prematuros con RCIU. Mltiples parmetros anormales indican problemas ms serios que un slo parmetro anormal. Alfa feto protena srica materna se eleva desde las 18 semanas en las gestantes con enfermedad relacionada con RCIU. (Es una ayuda para el diagnstico,pero no debe ser un limitante en la atencin prenatal) En Establecimientos de mayor capacidad resolutivael se puede solicitar: Estriol urinario. Tcnica del Doppler: Para medir el flujo sanguneo en arterias uterinas, y en el feto en arteria umbilical, cerebral media, cava, aorta, etc. El ratio arteria cerebral, umbilical predice RCIU y resultado perinatal adverso con seguridad diagnstica de 90%. Cordocentesis Ecocardiografa fetal Amniocentesis Reduccin de movimientos fetales Oligohidramnios Si lquido amnitico est disminudo con bolsas ntegras, feto con rin normal y vejiga llena, posibilidad de RCIU aumenta. Tambin existe RCIU con polihidramnios. Placenta grado III En el 2do. Trimestre o tempranamente en el 3ro. Si a esto se agrega oligohidramnios la posibilidad aumenta. Estriol urinario anormal

3. Identificar signos de alarma

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

33

4. Indicar reposo absoluto y tratar la causa.

Hospitalizacin inmediatamente si se sospecha RCIU con signos de alarma. Corregir la causa si fuera posible: Hipertensin, malnutricin, anemia, diabetes Dejar hbitos nocivos (tabaco, marihuana, etc.) Disminucin de ingestin de cafena por debajo de 300 mg/da. Reposo en cama en DLI. Observar ganancia de altura uterina (muy inespecfico) y percepcin de los movimientos fetales por la gestante. En gestante con signos de alarma hacer Pruebas de bienestar fetal: Prueba no estresante (TNE) 2 veces/sem., Prueba estresante (TE) semanal, perfil biofsico ecogrfico segn sea necesario (1 2 veces semana o diario). Se debe culminar el embarazo s: -Pruebas de bienestar fetal se alteran -No incremento de altura uterina o tamao fetal, independiente de la edad gestacional, con evidencias de disminucin de movimientos fetales -Existe madurez pulmonar en feto con RCIU. La va de culminacin se har de acuerdo a las condiciones, siempre con monitoreo estricto. Si la va de parto es vaginal de debe administrar Oxgeno 7 litros x 1 minuto. Amnioinfusin de solucin salina al 9%o a temperatura ambiente en fetos a trmino con oligohidramnios disminuyen la frecuencia y severidad de desaceleraciones variables en el 1ro y 2do estadio de trabajo de parto.

5. Monitoreo del bienestar fetal.

6. Evaluar momento para finalizar gestacin

Algunos estudios sugieren que dar Aspirina en baja dosis (100 a 150 mg) prevendra preeclampsia y RCIU. Se inicia a las 13 semanas hasta el final del embarazo, hay que tener cuidados por puede generar problemas hemorrgicos en el nio.

34

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Obsttrica

MODULO IV

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO NORMAL


Actividades que se deben realizar con la finalidad de facilitar el perodo de transicin entre la vida intrauterina y la vida neonatal. ANTES DEL PARTO: 1. Determinar factores de Antes del nacimiento es importante reconocer los siguientes factores de riesgo: riesgo: Edad materna mas de 35 y menos de 15 aos Factores Pre-parto Obesidad o desnutricin Anemia Diabetes mellitus o diabetes gestacional Hipertensin arterial inducida por la gestacin Hipertensin arterial crnica Madre del grupo sanguneo O Madre Rh negativa Infeccin materna: ITU, vulvovaginitis, Hemorragia en el segundo o tercer trimestre Infecciones intrauterinas crnicas Polihidramnios Oligohidramnios Antecedente de muerte fetal Gestacin post trmino Gestacin mltiple Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Gestacin de pretrmino RCIU Macrosoma fetal Cesrea electiva o de emergencia Presentacin anormal: pie, cara, nalgas T de P prematuro RPM mayor de 24 horas Lquido amnitico meconial, purulento, ftido o mal oliente Parto precipitado Factores intraparto Hipertona uterina T de P prolongado Periodo expulsivo prolongado Patrn de frecuencia cardiaca fetal anormal: mas de 160 o menos de 120 Uso de anestesia general en la madre Administracin de sedantes o narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del nacimiento Procbito o prolapso de cordn

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

DPP con sangrado durante el parto Placenta previa Anticipacin y preparacin oportuna ante la presencia de los mismos.

2. Preparacin del equipo La preparacin mnima para recibir un parto incluye: de reanimacin del Una persona capacitada en atencin del recin nacido normal y en reanimacin neonatal. Idealmente deberan haber 2 personas capacitadas recin nacido Verificacin de un equipo para atencin inmediata y reanimacin disponible y funcionando adecuadamente Equipo de aspiracin Pera de goma Aspirador mecnico Catteres de aspiracin 5 o 6, 8 10, 12 y 14 Fr Sondas de alimentacin 8Fr y jeringas de 20cc Equipo de bolsa y mscara Bolsa autoinflable (tipo Amb) para reanimacin con reservorio Mscaras faciales para recin nacidos a trmino y prematuros Cnula para va area oral: para neonatos prematuros y a trmino Oxgeno (baln o empotrado) con flujmetro y manmetro Equipo de intubacin Laringoscopio con hojas rectas: N0 (prematuros) y N 1 (nacido a trmino) Focos y bateras de repuesto para el laringoscopio Tubos endotraqueales: calibre 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm Tijeras Guantes estriles Medicamentos Adrenalina al 1:1 000 ampollas de 1 cc Expansores de volumen, uno o ms de los siguientes: plasma, solucin salina normal, lactato de Ringer Bicarbonato de sodio al 8.4% amp 10cc Agua destilada, ampollas 10 cc Dextrosa 10% en AD Solucin fisiolgica (salina normal), fco.1000 cc Miscelneas Mesa de 100 x 80 cm y una altura de 110 cm para atender al RN. Estetoscopio Equipo para cateterizar vena umbilical Esparadrapo 1 o 3cc de ancho Jeringas descartables de 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc, 50cc Agujas 25G, 23G, 21G, 18G Gasa,Alcohol,

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

Clamp umbilical, o cinta Catteres umbilicales Llaves de 3 vas Sondas naso gstricas Lavado riguroso de manos y antebrazos con agua y jabn, utilizar mandiln y guantes estriles 3. Monitorizar frecuencia Control de frecuencia cardiaca fetal luego de cada contraccin para cardiaca fetal durante identificar signos de sufrimiento fetal. el expulsivo 4. Ver presencia de lquido Si hay lquido meconial, ver atencin del recin nacido con lquido meconial meconial 4. Prevencin de la prdida de calor

Ambiente trmico adecuado: Temperatura ambiental mayor de 24 grados centgrados Ventanas cerradas Colocar estufas en ambientes fros Evitar aire acondicionado Fuente de calor radiante: Pueden ser estufas elctricas de cuarzo ubicadas a unos 70 centmetros. No es conveniente colocar lmparas de color rojo, pues impiden apreciar en forma correcta, la coloracin de la piel Pueden colocarse 2 focos de 100 watts Toalla precalentada para el secado

DESPUS DEL PARTO: 1. Prevencin de prdida de calor Secado con toalla precalentada. Cambiar los paos hmedos.

2. Permeabilizar va area Posicin de la cabeza: ligera extensin Aspirar secreciones slo si hay lquido meconial o se escucha que hay mucho lquido en las vas respiratorias: primero boca, luego fosas nasales. 3. Evaluar si respira espontneamente Si no respira espontneamente o la ventilacin es inadecuada, realizar estimulacin tctil frotando el dorso del trax o palmoteando los talones. Duracin 1 2 segundos. Si no hay respuesta ver atencin del recin nacido asfixiado Adecuada mayor de 100 por minuto. Si es menor de 100, ver atencin del recin nacido deprimido. Rosado o cianosis perifrica es normal y se contina con la atencin del recin nacido. Si est ciantico, ver atencin del recin nacido deprimido.

4. Evaluar frecuencia cardiaca 5. Evaluar color

6. Evaluar el tono muscular.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

Nota: Los pasos 3, 4, 5 y 6 se deben realizar simultneamente 7. Ligadura del cordn Ligar con pinza elstica descartable (clamp), hilo grueso estril o anillos de silastic (jebe), previamente preparado para evitar infeccin, a 1 3 centmetros de la piel, seccionando el excedente con una tijera estril distinta a la usada para la episiotoma. Aplique una solucin yodada sobre la seccin del cordn y envulvalo con una gasa estril. Ver tabla de puntuacin de APGAR Si el recin nacido y la madre estn en buen estado, colocarlo en contacto piel a piel con su madre por lo menos 30 minutos e iniciar la lactancia materna. (Ver mdulo de lactancia materna exclusiva). Evaluar el Apgar a los 5 minutos

8. Evaluar el APGAR al minuto 9. Realizar contacto precoz con la madre dentro de los primeros 30 minutos por lo menos 30 minutos

10.Realizar profilaxis ocu- Se puede aplicar solucin de nitrato de plata al 1% o gotas de algn antibitico para uso oftlmico. lar y de enfermedad hemorrgica de Recin Vit K 1 miligramo (0,1 mililitro) intramuscular. Nacido 11.Tomar la temperatura La primera vez debe hacerse temperatura rectal porque permite medir la temperatura central y descartar imperforacin anal. La temperatura debe oscilar entre 36.5 y 37.5 12.Peso, talla, permetro ceflico, permetro torxico e identificacin del neonato 13.Examinar al recin nacido, calcular edad gestacional 14.Pasar a alojamiento conjunto. Colocar una pulsera en la mueca con los datos de identificacin (apellidos paterno y materno del recin nacido, fecha/hora del nacimiento y sexo), finalmente tomar la huella plantar del recin nacido y la del dedo ndice materno que quedarn impresos en la historia clnica de la madre y del neonato. Descartar anomalas congnitas y signos de alarma del recin nacido Para ms detalles ver tabla de signos de alarma Evaluar presencia de dificultad respiratoria Calcular edad gestacional segn mtodo de Capurro Si el recin nacido no tiene signos de alarma, debe pasar inmediatamente con su madre, adecuadamente abrigado y asegurndose que el ambiente no est fro. El personal de salud debe apoyar la lactancia materna exclusiva. Observar el patrn respiratorio, color, actitud, postura y tono del recin nacido. Slo deber baarse al recin nacido si se contamin con heces maternas o despus de haber transcurrido por lo menos 12 horas. Controle que la temperatura axilar del recin nacido est entre 36.5 y 37.5C.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

PUNTAJE DE APGAR
Signo
LATIDOS CARDIACOS POR MINUTO RESPIRACION TONO MUSCULAR IRRITABILIDAD REFLEJA COLOR DE PIEL Y MUCOSAS

PUNTAJE 0 Ausente Ausente Flaccidez

DE

Sin Respuesta Palidez Cianosis Generalizada

APGAR 1 Menos de 100 Irregular Flexin Moderada de Extremidades Muecas Cianosis Distal

2 100 ms Regular Llanto Movimientos Activos Llanto Vigoroso Rosado

Valoracin: RN normal RN deprimido moderado RN deprimido severo

7 10 46 0-3

EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL DEL NEONATO. MTODO DE CAPURRO


La edad gestacional se calcula sumando todos los puntajes parciales +240 Tener un error de estimacin de 18 das (95% de confianza)

Interpretacin: - Pretrmino: < de 37 semanas - A trmino: 37 a < 42 semanas - Postrmino: >= 42 semanas

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

PUNTUACIN DE SILVERMAN - CRITERIOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA


Interpretacin: - Puntaje (8 10): Dificultad respiratoria severa - Puntaje (4 7): Dificultad respiratoria moderada - Puntaje (1 3): Dificultad respiratoria leve

Puntuacin de Silverman. Criterios de dificulatd respiratoria. Corresponde a la suma de los puntajes (0,1 2) obtenidos en cada signo segn este ausente, moderada o francamente presente respectivamente. Modificado de Silverman W.A. y Andersen D.H. Pediatrics 17: 1.1956

LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA


La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva, durante los primeros seis meses de la vida, con la introduccin de alimentacin complementaria a partir de esta edad y continuacin de la lactancia materna por lo menos hasta los dos aos. La etapa neonatal es crtica para el inicio y establecimiento exitoso de la lactancia materna exclusiva, objetivo fundamental que deben cumplir los proveedores de salud de todos los niveles de atencin. El contacto piel a piel y el inicio temprano de la lactancia materna con tcnicas adecuadas ha demostrado tener significativa influencia sobre la duracin y el establecimiento exitoso de la lactancia materna. EN SALA DE PARTOS 1. Si el recin nacido y la madre estn en buen estado, coloque al nio desnudo y seco en contacto piel a piel con el torso de su madre durante por lo menos 30 minutos, cubierto el dorso y la cabeza con un campo seco y estril para prevenir la prdida de calor. El ( La) responsable de la atencin del recin nacido debe informar a la madre : a) Que su hijo(a) se encuentra en buenas condiciones y por tanto podr permanecer con ella para que le ofrezca el pecho lo ms pronto posible. b) Que al inicio viene un lquido amarillento que es la primera leche y se llama calostro. Reforzar que es muy nutritivo (alimenticio) y que sirve como una primera vacuna pues protege al recin nacido contra muchas enfermedades. c) En los primeros das es muy importante dar el pecho al beb por lo menos cada dos horas, para as asegurar una buena produccin de leche

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

2. Observe al nio con frecuencia. 3. En todo recin nacido por parto vaginal, transcurridos por lo menos 30 minutos del contacto piel a piel proceda a completar los pasos 10 , 11,12 y 13 del procedimiento de Atencin Inmediata del Recin Nacido Normal 4. Si el recin nacido no tiene signos de alarma, vstalo y trasldelo con su madre al alojamiento conjunto hasta el momento del alta.

EN LA SALA DE ALOJAMIENTO CONJUNTO: 1. Observe por lo menos una sesin de amamantamiento por turno. 2. Asegrese que la madre sostiene correctamente el pecho: a) Mano en C : el pulgar arriba y los otros 4 dedos abajo pegados a la base del pecho, o b) Mano con dedos ndice y medio en tijeras, ampliamente separados c) Tanto en a) como en b) debe cuidarse que los dedos no toquen ni compriman la arola. 3) Apoye a la madre para que el recin nacido adopte una adecuada posicin y agarre. Caractersticas de una buena posicin: a) La madre se siente cmoda y est relajada b) El brazo del beb se coloca hacia abajo rodeando el trax de la madre, a fin de que no se interponga entre el cuerpo del recin nacido y el pecho materno d) La cabeza y el cuerpo del recin nacido estn alineados. (La cabeza no debe estar flexionada, porque ello impide un agarre adecuado) e) La cara del beb debe quedar frente al pecho f) La madre debe mantener el cuerpo del beb pegado a su propio cuerpo g) La cabeza del beb debe apoyarse en la flexura del codo de la madre, el brazo de ella sostendr todo el cuerpo del beb, de modo que la mano de ella sostenga las nalgas del recin nacido. Caractersticas de un buen agarre: a) La boca est bien abierta, con los labios hacia fuera (evertidos) b) Nariz, mejillas y mentn tocando el pecho o muy cerca de l c) La boca del recin nacido abarca la mayor parte de la areola (no slo la punta del pezn ) d) Se ve ms areola en la parte superior que en la inferior 4. Felicite a la madre por lo que sta haciendo correctamente y brndele apoyo slo en lo que sea necesario para cumplir con los pasos 2 al 5. 5. Recomiende a la madre que despierte al recin nacido, si han pasado ms de dos horas desde la ltima lactada o antes si muestra seales de querer mamar. 6. Recomiende a la madre dar de preferencia los dos pechos, comenzando siempre por el que termin la ltima vez. 7. Recuerde a la madre que para lograr una lactancia efectiva el recin nacido debe ser colocado al pecho aligerado de abrigo, porque si no se dormir rpidamente y no obtendr suficiente leche. (Retirar el gorro, los guantes y las frazadas durante la puesta al pecho) 8. Ensee a la madre a reconocer las seales ms frecuentes que da el recin nacido para ponerlo al pecho: a) Movimientos de succin b) Sonidos de succin

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

c) Otros sonidos suaves o suspiros d) Movimientos de la mano hacia la boca e) Movimientos rpidos de los ojos f) Intranquilidad

Recuerde que el llanto es una seal tarda de hambre

9. La visita mdica al recin nacido debe realizarse en la sala de alojamiento conjunto. Es una oportunidad ideal para que el mdico refuerce las buenas tcnicas de amamantamiento y el apoyo a la lactancia materna exclusiva, absolviendo adems las preguntas de la madre.

RECOMENDACIONES AL ALTA
1. Ningn recin nacido debe ser dado de alta si antes no se ha verificado y registrado en la historia clnica la observacin de por lo menos DOS sesiones correctas de amamantamiento. 2. Asegrese que la madre sabe lo siguiente: a) Tcnica de extraccin manual de la leche. b) El recin nacido lacta aproximadamente 15 mas minutos en cada pecho. En ocasiones puede quedar satisfecho con un pecho, en cuyo caso en la siguiente lactada deber comenzar con el otro pecho. c) Las mamadas en 24 horas deben ser entre 10 y 12. d) Los recin nacidos deben hacer por lo menos 3 deposiciones en 24 horas, pero a menudo hacen deposicin cada vez que toman pecho. (Tener en cuenta que despus del mes algunos lactantes normales pueden dejar de hacer deposiciones varios das). e) Las deposiciones meconiales cambian progresivamente a amarillo verdosas y hacia el da 4 de vida son semilquidas y de color amarillo. f) A partir del da 4, los recin nacidos orinan por lo menos 6 veces en 24 horas. 3. Informe a la madre sobre los peligros de dar biberones: a) Interfieren con el xito de la lactancia materna. b) Disminuyen la produccin de leche materna al disminuir la frecuencia de succin del pecho. c) Confunden al bebe por mecanismo de succin diferente. d) Son fuente probada de infecciones, especialmente diarreas. e) Las leches artificiales pueden producir alergias y no protegen al beb contra infecciones, las agitas no son alimento y no nutren al bebe. 4. Asegrese que la madre conoce adonde acudir (sistema de apoyo que tiene su establecimiento), en caso se le presenten dificultades o dudas sobre la lactancia. 5. Cita de control dentro de la primera semana de vida.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

SIGNOS DE ALARMA DEL RECIN NACIDO Signos 1. Dificultad Respiratoria (frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto y/o presencia de retraccin intercostal o quejido. Factores de riesgo Cesrea sin labor de parto Lquido meconial RCIU Post madurez Lquido hemorrgico Prematuridad Fiebre materna Corioamnionitis ITU materna Ventilacin asistida Patologa Probable Respiratoria Taquipnea transitoria Sndrome de aspiracin meconial Sndrome aspirativo Membrana hialina Taquipnea transitoria Neumona

2. Cianosis central (de mucosas)1

Lquido meconial Post madurez Prematuridad Fiebre materna Corioamnionitis Ventilacin asistida

Neumotrax No respiratoria: Anemia, policitemia, hipoglicemia, cardiopata congnita, hemorragia intracraneana, sepsis, meningoencefalitis y otras Sndrome de aspiracin meconial Membrana hialina Neumona Neumotrax Sndrome aspirativo No respiratoria: Cardiopata congnita Anemia Asfixia Shock (llenado capilar a la presin de la piel mayor de 2 segundos)

3. Palidez

Parto domiciliario: tcnica inadecuada de atencin del RN Ligadura inadecuada del cordn umbilical Deficiencia de vitamina K Embarazo gemelar: transfusin feto-fetal Incompatibilidad de grupo-Rh Hemorragia del tercer trimestre Depresin neonatal Trauma obsttrico: cefalo hematoma, ruptura de viscera, ruptura de cordn Toma de muestras excesivas en prematuridad

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

Signos 4. Ictericia patolgica

Factores de riesgo Madre O positivo Rh negativo. Mala tcnica de lactancia materna. Trauma obsttrico: cefalo hematoma, ruptura de viscera y otros Corioamnionitis, ITU materna, RPM prolongada, parto prolongado, factores de riesgo post natales

Patologa probable Incompatibilidad ABO o grupo Rh. Ictericia por ayuno. Colecciones de sangre (cfalo hematoma). Sepsis, infeccin urinaria.

5. Pltora (piel muy roja)

6. Apnea

Pequeo para edad gestacional Grande para edad gestacional Hijo de madre diabtica Embarazo mltiple Ligadura tarda del cordn Infeccin Trauma obsttrico Prematuridad

Infecciones por citomegalovirus, sfilis, rubola, herpes virus, toxoplasma Policitemia

7. Pobre succin o hipoactividad o hipotermia

Prematuridad o postmadurez RCIU Hijo de madre diabtica Policitemia Depresin neonatal Grande para edad gestacional Rotura prematura y prolongada de membranas Fiebre materna ITU materna Corioamnionitis Parto domiciliario Depresin neonatal Trauma obsttrico Rotura prematura de membranas Fiebre materna Corioamnionitis ITU materna Parto domiciliario

Sepsis Meningoencefalitis Hemorragia intracraneana Dificultad respiratoria severa Apnea de la prematuridad Hipoglicemia Hipoglicemia

Sepsis Meningo encefalitis Neumona congnita Otitis Sepsis y/o ttanos neonatal, neumona Hipoglicemia o hipocalcemia Sndrome hipxico isqumico Hemorragia intracraneana Meningo-encefalitis

8. Convulsiones

Meningo-encefalitis. Ttanos.

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

Signos 9. Vmitos, residuo gstrico alimentario o bilioso, distensin abdominal 10. Heces con sangre

Factores de riesgo Lquido amnitico meconial Deglucin de sangre materna Polihidramnios Prematuridad Asfixia neonatal Uso de bibern Disentera Deglucin de sangre materna

Patologa probable Gastritis Estenosis pilrica Atresia duodenal Sepsis Enterocoltis necrotizante (Diarrea bacteriana)

ALTA DEL RECIEN NACIDO NORMAL


Siempre que sea posible el recin nacido debe ser dado de alta junto con su madre. La decisin para proceder al alta del recin nacido debe ser individualizada. Requisitos 1. Signos vitales (respiracin, frecuencia cardiaca y temperatura) estables durante las 12 horas anteriores y en el momento del alta 2. Observacin y verificacin de por lo menos 2 sesiones correctas de amamantamiento 3. Madre conoce las recomendaciones sealadas como requisitos para el alta en la gua de Lactancia Materna Exclusiva 4. Recin nacido ha pasado meconio y ha miccionado 5. Signos de alarma ausentes 6. Madre informada sobre los cuidados e higiene del recin nacido 7. Madre conoce los signos de alarma del recin nacido 8. Recin nacido ha recibido BCG y hepatitis B 9. Se ha realizado la pelmatoscopa 10. Indicaciones para el control del recin nacido dentro de los primeros 7 das de vida En los casos excepcionales en que la madre debe permanecer hospitalizada con una patologa grave y se decide el alta del recin nacido, es requisito indispensable la autorizacin escrita de la madre o un familiar directo y el visto bueno del Director del Establecimiento.

ALTA PRECOZ
Es el alta de todo recin nacido menor de 24 horas de vida. Requisitos:

Todos los requisitos sealados en los numerales 1 al 9 del alta del recin nacido Valoracin de factores perinatales de riesgo Ausencia de ictericia Cita dentro de las 48 horas
1 Para mayor detalle del manejo ver atencin del recin nacido asfixiado (Mdulo Emergencias Neonatales)

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin Inmediata del Recien Nacido

11

MODULO V

ATENCIN DE LAS EMERGENCIAS NEONATALES

ATENCION AL RECIEN NACIDO CON LIQUIDO MECONIAL MANEJO


1. Aspiracin intraparto Usar sonda de aspiracin N 12 o 14 al momento de salir la Aspirar primero la boca y orofaringe, luego las fosas nasales hasta que no haya ms lquido meconial. cabeza Tratar de sostener la cabeza para que no salga el resto del cuerpo hasta haber terminado la aspiracin intraparto. 2. Aspiracin postparto No estimular al recin nacido. Colocarlo en la mesa de atencin y observar si tiene esfuerzo respiratorio adecuado. Si el lquido es fluido y el neonato luce vigoroso, continuar con el manejo de rutina. Si el esfuerzo respiratorio es inadecuado: Proceder a realizar laringoscopa e intubar para la aspiracin traqueal Si no hay laringoscopio, aspirar hipofaringe, lo mejor posible con una sonda gruesa (N 12 o ms) La succin traqueal es probablemente mejor realizada si se aplica directamente a un tubo endotraqueal. Una vez que el tubo ha sido insertado, se debe aplicar succin continua mientras ste se va retirando Si hay hipoxia proceder segn atencin del recin nacido asfixiado . Ver tabla de Silverman.

3. Secar al recin nacido 4. Evaluar esfuerzo respiratorio 5. Si el esfuerzo respiratorio no es adecuado proceder a la atencin del recin nacido deprimido

Ver atencin del recin nacido deprimido.

SI EL ESFUERZO RESPIRATORIO ES ADECUADO, LUEGO DE SECARLO, PERMEABILIZAR VA AREA Y CONTINUAR CON LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO NORMAL.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

ATENCION DEL RECIN NACIDO DEPRIMIDO

Para reanimar al recin nacido debe haber no menos de dos personas entrenadas. Al examen el recin nacido presenta: Cianosis No respira o tiene dificultad respiratoria No tiene buen tono muscular

MANEJO
1. Rpidamente evaluar si se complet todo el proceso de atencin del recin nacido

Recibir al recin nacido en campo estril pre calentado El recin nacido est bajo una fuente de calor radiante (ejem: lmparas). Posicin de la cabeza (ver grfico). Succin de boca, luego nariz.. Succionar trquea si hay lquido meconial. Secar en forma vigorosa. Estimulacin tacti l. Abrigue .con campos secos al RN Esta etapa no debe demorar mas de 30 segundos No hay respiracin espontnea Si hay respiracin espontnea Ventilacin a presin positiva con oxgeno al 100 %, luego de 30 segundos pasar al paso 3. Realizar paso 4

2. Evaluar si tiene respiracin espontnea 3. Evaluar frecuencia cardaca

Frecuencia mayor de Realizar paso 4 100 por minuto y hay respiracin expontnea Si la frecuencia aumenta continuar con ventilacin Frecuencia de 60 a hasta que el color de la piel y mucosas sea rosada 100 por minuto y hasta que la frecuencia cardiaca sea mayor de 100. Si la frecuencia cardiaca no aumenta continuar ventilacin e iniciar masaje cardaco. Si se encuentra solo no deje de ventilar para dar el masaje. Si luego de 30 segundos tiene menos de 80 latidos por minuto, realizar paso 6 Frecuencia menos de Mantener ventilacin asitida e iniciar masaje cardaco. Si luego de 30 segundos no hay mejora, realizar paso 5. 60

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

4. Evaluar el color de la piel del recin nacido

Si est rosado o con acrocianosis Azul o con cianosis central

Observar y monitorizar Administrar oxgeno a flujo libre Dar masaje cardiaco por 30 segundos y administrar oxigeno. Controlar frecuencia cardiaca, si es 60 por minuto o menos pasar al paso 6

5. Intubacin endotraqueal

Colocar tubo endotraqueal

6. Iniciar medicacin con adrenalina para reanimar al recin nacido

Aplicar adrenalina 0.1 Preapara 0.1 ml de adrenalina al 1%o ms 0.9 ml a 0.3 ml por kilo. Empezar con la dosis de suero fisiolgico y administrar segn lo ya mencionado mas baja en bolo endovenoso o por el tubo endotraqueal. Repetir cada 3 a 5 minutos de ser necesario Evaluar frecuencia cardaca en 30 segundos Si es mayor de 100 descontinuar medicacin y evaluar si respira en forma espontnea. Si es menor de 100 considerar sangrado, hipovolemia o acidosis metablica. Pasar al paso 7. Preparar en una jeringa de 40 mililitros, admimistrar por va endovenosa umbilical en 5 a 10 minutos dependiendo de la cantidad.

7. Administrar expansores de volumen y bicarbonato

Expansores de volumen (sangre total o latato ringer o solucin salina) 10 ml por kilo de peso Precaucin: El bicarbonato puede ocasionar hemorragia intracraneana

Nota: El 90% de los recin nacidos reprimidos se recuperan con una adecuada ventilacin (bolsa y mscara). No dar medicacin sin previa intubacin.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

Figura 1: Administracin de oxigeno a flujo libre, realizando una copa con la mano sobre la cara del bebe

Figura 2: Para suministrar ventilacin asistida bajo mscara, coloque el cuello del recin nacido evitando la hiperextensin y asegure un buen sellado de la mscara sobre la cara (Fuente: Atencin del Parto de Bajo Riesgo. Publicacin del CLAP).

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

MANEJO MNIMO PARA ESTABILIZAR UN RECIN NACIDO ENFERMO ANTES DE LA REFERENCIA


Para referir un recin nacido enfermo, es necesario estabilizarlo y tomar algunas medidas inmediatas. Simultneamente, debemos coordinar con el servicio que va recibir al recin nacido enfermo. Si el establecimiento no tiene capacidad resolutiva se debe realizar referencia manteniendo el calor, buena va endovenosa y mantener ventilacin de 40 por minuto. Referir al recin nacido luego de haberlo estabilizado y asegurarse de que vaya acompaado por una persona entrenada. Al iniciar la estabilizacin, administrar lquidos y electrolitos segn requerimientos y condiciones del paciente. 1. Evaluar perfusin tisular

Si el llenado capilar es mayor a 2 segundos, corregir la hipotermia si la hubiera; si persiste el llenado capilar mayor de 2 segundos el recin nacido est en shock, poner una va endovenosa y pasar cloruro de sodio al 9 o/oo a razn de 10 mililitros por kilo de peso en 10-15 minutos, si persiste en shock repetir la administracin de cloruro de sodio u otro expansor de volumen. Ver si hay secreciones y confirmar por auscultacin si est entrando aire a los pulmones

2. Constantemente asegurarse que la va area est permeable. Vigilar frecuencia cardiaca 3. Mantener glicemia por encima de 40 miligramos/decilitro

Si el recin nacido est hipoglicmico, administrar un bolo endovenoso de dextrosa al 10%, 2 mililitros por Kilo de peso, y mantener una infusin continua de dextrosa. De no ser posible dosar glicemia, iniciar el manejo de todas maneras y referir a un establecimiento con capacidad resolutiva. Si el recin nacido pesa ms de 1,500 gramos, administrar dextrosa al 10% Si el recin nacido pesa menos de 1,500 gramos, administrar dextrosa al 5%

4. Mantener la temperatura axilar entre 36.5-37.5 C 5. Si el recin nacido presenta dificultad respiratoria moderada o severa (Puntuacin

Usar una incubadora de transporte. De no tener, abrigarlo y mantenerlo en contacto piel a piel (tcnica madre-canguro). No utilizar bolsas ni botellas con agua caliente

Lo ideal es utilizar una campana de flujo de oxgeno a 5 litros por minuto; si el patrn respiratorio es inadecuado o est en apnea, ventilarlo a presin positiva con oxgeno al 100 %.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

Silverman Anderson mayor de 3 o presenta cianosis central), darle oxgeno 6. Si se sospecha de infeccin, iniciar antibiticos

Ampicilina 100 miligramos por kilo por dosis cada 12 horas endovenosa Ms Gentamicina 2.5 miligramos kilo por dosis cada 12 horas endovenosa o intramuscular o amikacina 7.5 miligramos kilo dosis cada 12 horas endovenoso o intra muscular Si hay hipoglicemia administrar dextrosa al 10%, 2 mililitros por Kilo de peso va endovenosa; si no cede la convulsin y tiene factores de riesgo de hipocalcemia administrar gluconato de calcio al 10% 2 mililitros por Kilo de peso por dosis, endovenoso diluido y lento, monitorizando la frecuencia cardaca; si presenta bradicardia (frecuencia cardaca <120 x minuto), suspender la administracin del gluconato de calcio. El gluconato de calcio puee ocasionar paro cardiaco Si persiste la convulsin administrar fenobarbital 10-20 miligramos por kilo endovenoso.

7. Si el recin nacido presenta convulsiones, administrar dextrosa o usar anticonvulsivantes

ATENCIN DEL RECIN NACIDO POTENCIALMENTE INFECTADO


Se define la sepsis como una infeccin clnica y evidencia de respuesta sistmica (taquicardia, taquipnea, hipertermia o hipotermia, a dems de otros signos). La etiologa de la sepsis vara de un servicio a otro. Los principales grmenes en nuestro medio son: Gram negativos (Klebsiella, Enterobacter y Echericha Coli) y Gram positivos (Estafilococo coagulosa positivo, estafilococo epidermidis y Estreptococo). Es importante tener presente las infecciones a salmonela. Un 30% de casos de sepsis neonatal se encuentra asociada a meningoencefalitis, especialmente en las de inicio precoz.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

Se considera recin nacido potencialmente infectado: 1. El recin nacido tiene factores de riesgo al hacer la evaluacin clnica. FACTORES DE RIESGO PARA SEPSIS NEONATAL Maternos: Neonatales: RPM > 24 horas. Prematuros o de bajo peso. Fiebre materna. Dificultad respiratoria. Expulsivo prolongado y/o Apgar < 3 con maniobras de instrumentado. reanimacin Parto sptico. Malformaciones congnitas (Ej. mielomeningocele). Taquicardia fetal inexplicable. Lquido amnitico meconial Sexo masculino. maloliente, espeso o purulento. Retardo del creci-miento intrauterino (RCIU). Control prenatal inadecuado. Trabajo de parto prematuro. Trabajo de parto prolongado (mayor de 12 hs.) Corioamnionitis. Infecciones maternas (Ej. Infeccin urinaria) Ms de 6 tactos durante el trabajo de parto. Nosocomiales Hacinamiento. Hospitalizacin prolongada Bajo cumplimiento de normas de bioseguridad. Uso irracional de antibiticos. Procedimientos invasivos de dudosa asepsia (sondas, TET) NO LAVADO DE MANOS.

CUADRO CLINICO De acuerdo al momento de inicio: Caractersticas Edad inicio Complicaciones perinatales Fuente de organismo Forma Presentacin Mortalidad Inicio precoz 4 das + Tracto vaginal materno Fulminante 15 - 50% Inicio tardo 5 das Tracto vaginal materno Ambiente postnatal Progresin lenta Multisistmatica Focalizada 10 20%

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

2. El recin nacido tiene fiebre, factores de riesgo y cuadro clnico. Iniciar manejo MANEJO
1. Evaluar al Temperatura rectal menor de recin nacido 36.5 C o mayor de 38 C. Succin dbil o ausencia de succin. Apnea, o dificultad respiratoria. Piel marmrea (cam-bios de coloracin en la piel). Irritabilidad (llanto per-sistente). Letargia. Vmitos. Distensin abdominal. Diarrea. Ictericia (no explicada). 2. S o l i c i t a r - Hemograma, hematocrito, e x m e n e s plaquetas, velo-cidad de sedimentacin globular (VSG). auxiliares - Bioqumica: glicemia, protena C Reactiva - Cultivos: lo ideal es tomar hemocultivos. En caso de sospecha de infeccin urinaria tomar urocultivo por puncin suprapbica. - Realizar puncin lumbar en caso de sospecha de meningo encefalitis y realizar Gram, examen cito-qumico bactereolgico antes de iniciar antiibioterapia - En caso de rotura prematura de mem-branas: hacer Gram de aspirado gstrico y estudio de clulas. Radiografa de torax u otras si presenta dificultad respiratoria o segn requeri-miento. La presencia de cualquiera de estos signos obliga a hacer el manejo como sepsis neonatal. Tomar los examenes indicados en el paso 2 e iniciar antibiticos rapidamente. Contine con el paso 4. De no existir ninguno de estos signos, pero haber factores de riesgo, continuar con el paso 2.

Si las pruebas son negativas, repetir a las 24 horas si la evolucin es favorable, alta a las 48 horas. Si durante evaluacin hay presencia de fiebre u otros signos que sugieran infeccin repetir exmenes, y continuar con el paso 3. Si uno de los exmenes sale positivo, observar por 72 horas, si se presentan algunos signos clnicos, repetir los exmenes. Luego de la toma de muestras para cultivos continuar con el paso 3. De no ser posible tomar cultivos continuar con el paso 3. Si el establecimiento no est en capacidad de realizar el manejo propuesto, debe referirse al recin nacido, tomndose previamente las medidas indicadas. (Manejo mnimo para estabilizar un recin nacido enfermo antes de la referencia).

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

3. Iniciar antibitico terapia

Ampicilina 100 miligramos por kilo por dosis cada 12 horas endovenosa o intramuscular, segn el cuadro clnico Ms Gentamicina 2.5 miligramos kilo por dosis cada 12 horas endovenosa o intramuscular o amikacina 7.5 miligramos kilo dosis cada 12 horas endovenoso o intramuscular. El esquema de tratamiento deber ser adecuado a la bacteriologa y sensibilidad antibitica que maneje el servicio de neonatologa.

4. Evaluar tratamiento a las 72 horas

En recin nacidos con factores de riesgo que no tengan sintomas y/o con cultivos negativos con una buena evolucin clnica a las 72 horas, dar por terminado el tratamiento. Si los cultivos son positivos o existe una fuerte sospecha de sepsis, dar tratamiento no menos de 7 das. Si no hay mejora clnica a las 72 horas del tratamiento o se evidencia un empeoramiento durante el monitoreo, se deber cambiar de antibitico utilizando una cefalosporina de tercera generacin. El manejo deber ser realizado en la unidad de cuidados intensivos neonatales; si el establecimiento no est en capacidad de realizar todas las actividades propuestas, debe referirse al recin nacido realizando previamente las medidas indicadas. (Manejo mnimo para estabilizar un recin nacido enfermo antes de la referencia). Si hay signos de septicemia completar un mnimo de 14 das de antibiticos. Si hay signos evidentes de meningitis dar mnimo tres semanas de tratamiento antibitico endovenoso. Si no hay mejora, referir al recin nacido con su madre al establecimiento que tenga una unidad de cuidados intensivos neonatales, realizando previamente las medidas indicadas. (Manejo mnimo para estabilizar un recin nacido enfermo antes de la referencia). Incubadora: mantener T corporal en 36.5 - 37C. Oxigenoterapia condicional: Ej. Convulsiones, hipotermia. Reposo gstrico condicional a: distensin abdominal, vmitos, convulsiones, diarreas prolongadas. Mantener equilibrio hidroelectroltico y cido bsico Prevenir hipoglicemia Control de funciones vitales (frecuencia segn condicin del paciente). Balance hdrico (condicional).

5. Terapia de soporte

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON ICTERICIA PATOLGICA


Al examen el recin nacido tiene: Coloracin amarillenta de piel y mucosas antes de las 36 horas de vida Bilirrubina srica por encima de 12.5 mg. % en recin nacido que reciben lactancia artificial y 15.9 mg. % si estn con lactancia materna exclusiva Dentro de las causas ms frecuentes: 1er da de vida - Incompatibilidad sangunea materno-fetal. - Infeccin intrauterina crnica 2do. y 3er das de vida - Ictericia fisiolgica - Incompatibilidad sangunea - Infeccin - Policitemia - SDR - Hemorragia encapsulada - Anormalidades de los globulos rojos. - Deficiencias enzimticas - Inmadurez del sistema enzimtico heptico 4to. y 5to das de vida Despus de 7mo da de vida - Lactancia materna - SDR - Hijos de madre diabtica - Sndrome de Cligler Njar -Sndrome de Gilbert - Hipotiroidismo - Infeccin - Atresia de vas biliares - Hepatitis - Quiste del coldoco - Estenosis pilrica - Galactosemia.

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

MANEJO
1.Rpidamente evaluar factores de riesgo Factores de riesgo: TORCH VDRL positivo. Medicamentos recibidos por la madre en las 24 horas antes del parto (sulfas, salicilatos, ac. Nalidixico, oxitocina, esteroides, gentamicina, oxacilina, furosemida, digitlicos). Trauma obsttrico (lesiones neonatales, cefalo-hematoma). Antecedente materno de otros hijos con ictericia al nacer. Prematuridad. Incompatibilidad ABO Rh. Policitemia. Bajo peso al nacer. Observacin por una semana en un recin nacido a trmino, y durante cuatro semanas en un recin nacido pretrmino. Si la evolucin es favorable darlo de alta. Pasar al paso 5 y completar simultneamente los pasos 3 y 4.

2.Solicitar: Bilirrubinas totales y fraccionadas

Si la ictericia apareci despus de las 24 horas y: la bilirrubina es menor o igual de 13.0 miligramos en un prematuro 15 miligramos en un recin nacido a trmino. o clnicamente no pasa de la ingle. Si la ictericia apareci antes de las 24 horas o los valores de bilirrubina son mayores a los anteriormente mencionados o si se observa hasta los muslos Si los grupos 3.Simultneamente solicitar: sanguneos ABO son Grupo sanguneo y diferentes. factor Rh del recin nacido y la madre. Hematocrito

Si la madre es A o B u O y el recin nacido es O, considerar hiperbilirrubinemia por lactancia materna u otra patologa no hemoltica. Si el recin nacido es A o B y la madre es O, realice el paso 6. Realizar el paso 4.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

11

Si el Rh de la madre es negativo y el del feto es positivo.

4. Solicitar Coombs Directo

Si el hematocrito es menor de 40. Si el hematocrito es mayor de 65%. Si el Coombs es positivo.

Buscar signos de trauma obsttrico o evidencia de prdida sangunea durante el parto; de ser positivo este dato considerar transfusin de sangre. Si no hay signos de trauma obsttrico, continuar con el paso 6. Considerar policitemia

Considerar enfermedad hemoltica eritroblastosis fetal y realizar el manejo especializado. (Revisar el Manejo de eritroblastosis fetal, no se trata en esta Gua. Iniciar fototerapia. De no estar capacitado el centro, referir al neonato. Idealmente la referencia debe ser con la madre. Continuar con el paso 6.

Si el Coombs es negativo y la bilirrubina no alcanza los criterios para exanguino-transfusin 5.Hacer frotis de sangre perifrica 6.Manejo de hiperbilirrubinemia 7.De requerir Fototerapia, realizar Si hay hemolisis Sospechar incompatibilidad de grupo

De acuerdo a la tabla de tratamiento segn cuadro adjunto Asegurar una temperatura axilar del recin nacido igual o mayor de 36.5C, utilizando una lmpara radiante de 60 vatios de intensidad a 50 centmetros del neonato. De usar incubadora tenga en cuenta lo siguiente: Temperatura de la incubadora

Peso del RN 500-1499 1500-2499 2500 a ms

24 horas 34-36 C 33-34 C 32-33 C

1 semana 33-34 C 32-33 C 31-32 C

1-4 semanas 32-34 C 32-33 C 30-31 C

De no poder manejar la temperatura corporal, referir

12

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

APRECIACIN CLNICA DE LA ICTERICIA


Zonas dermales de progresin Cabeza y cuello Tronco hasta ombligo Parte inferior de abdomen y muslos Miembros superiores hasta muecas. Piernas y tobillos Palmas y plantas Probable bilirribinemia (rango) 4-8 mg% 5-12 mg% 7-17 mg% 11-18 mg% Mayor de 18 mg%

TRATAMIENTO DE HIPERBILIRRUBINEMIA DE ACUERDO A LOS VALORES Y PESO DEL RECIN NACIDO

Cuadro Clnico del recin nacido 1.Menos de 1500 gramos, con hematomas, hemorragias o equimosis.

Valor de hiperbilirrubinemia indirecta Hiperbilirrubinemia no hemoltica mayor de 8 miligramos %.

Tratamiento

Fototerapia profilctica.

La mitad del valor para Fototerapia. 2.Recin nacido pretrmino o con menos exanguineotransfusin. de 2500 gramos. Mayor a la divisin del Exanguineotransfusin. peso sobre 100 ejemplo: 1500 gramos / 100 = 15. Cualquier valor que sea mayor o igual a 18 miligramos %. 3.En recin nacido a trmino. Hiperbilirrubinemia mayor de 12.5 miligramos % despus de las 24 horas y antes del quinto da de nacido. Evale si est recibiendo lactancia materna. Si recibe lactancia materna y no existen signos de incompatibilidad de grupo sanguneo, suspender lactancia materna y repetir valor a las 24 horas, si reduce se confirma ictericia por lactancia materna. Si valor de bilirrubinas es mayor de 15.9 mg. iniciar fototerapia.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

13

Cuadro Clnico del recin nacido

Valor de Tratamiento hiperbilirrubinemia indirecta Este valor de bilirrubina Si no esta recibiendo lactancia materna indicar es menor de acuerdo a la Fototerapia. presencia de factores de riesgo ver nmero 5 de la presente tabla.. Hiperbilirrubinemia mayor de 12.5 miligramos % antes de las 24 horas. Hiperbilirrubinemia mayor de 20 miligramos %. Exanguineotransfusin.

Exanguineotransfusin.

4.Post exanguineo transfusin a cualquier edad gestacional. 5. Presencia de anoxia, infeccin, hipoglicemia, hipotermia, hemlisis, acidosis, dificultad respiratoria.

Incremento de ms de 0.5 Exanguineotransfusin. miligramos/ hora o una cada del hematocrito a valores menores de 40% o hemoglobina menor de 13 gramos. Fototerapia.

Restar un miligramo del valor considerado para la exanguineotransfusin por cada uno de estos factores, para calcular el valor para realizar exanguineotransfusin. Ejemplo: si tiene dos factores y es a trmino, 20 2 = 18.

14

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON TRAUMA OBSTTRICO


En examen el recin nacido mencionaremos los problemas ms frecuentes: Lesiones evidentes en cuero cabelludo (cefalohematoma, equimosis), cara Lesiones equimticas en alguna parte del cuerpo (diferenciar mancha monglica) Parlisis braqueal o no mueve alguno de los brazos (Moro asimtrico) Fracturas: clavculo, humero y femur

MANEJO
1. Rpidamente iniciar Manejo mnimo para estabiliza estabilizar un recin nacido enfermo ante de Referencia. 2.Evaluar factores de riesgo Factores de riesgo: Recin nacido con macrosoma fetal. Recin nacido con menos de 2500 gramos. Parto instrumentado. Parto podlico, o versin interna. Hemoglobina menor o igual de 13 o hematocrito menor o igual de 42 %. Continuar con el paso 3 y realizar el manejo preventivo de hipoglicemia.

Solicitar: Hemoglobina Hematocrito Radiografas para buscar fracturas Puncin lumbar si hay signos neurolgi-cos 3.

Radiografa de crneo y clavcula si hay sospecha de lesiones. Si no hay capacidad resolutiva

4.Hacer manejo de acuerdo a diagnstico

Transfundir en forma lenta, entre 5 a 10 minutos, dependiendo del volumen. El volumen a pasar es aproximadamente 10 mililitros por kilo de peso; asegurarse que la sangre sea de un familiar cercano y que est heparinizada (La sangre debe ser extrada con una jeringa humedecida previamente con heparina pero asegurndose de haber eliminado todo residuo de haparina antes de obtener la muestra). Continuar luego con el paso 4. Si se confirman lesiones en crneo, realizar paso 5. Si hay lesin en clavcula solicitar radiografa de trax para descartar neumotrax. Si hay neumotrax, realizar el paso 5. Referir a una unidad de cuidados intensivos neonatales

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

15

ATENCIN DEL RECIN NACIDO CON MENOS DE 2500 GRAMOS


Prematuro si tiene menos de 37 semanas segn valoracin de la edad gestacional (Capurro). Pequeo para edad gestacional cuando el peso est por debajo del dcimo percentil del peso para la edad. Si el nio pesa menos de 2500 grs entra dentro del manejo de este titulo. Todo recin nacido con menos de 1500 grs debe ser manejado en una unidad de cuidados intensivos neonatales. 1. Rpidamente iniciar manejo mnimo para mantener funcionaes vitales y estabilizar al recin nacido enfermo antes de la referencia. 2. Realizar termorregulacin del recin nacido Ver Manejo mnimo para estabilizar un recin nacido enfermo antes de la referencia. De no estar en capacidad de asegurar una fuente de calor apropiada al recin nacido preferible referir inmediatamente luego de este paso. De tener capacidad de asegurar una fuente de calor adecuada para mantener temperatura axilar >= 36.5C. Asegurar una temperatura ambiental mayor a los 24 grados (suficiente para mantener la temperatura axilar del recin nacido >= 36.5 C), por medio de incubadora, por medio de una lmpara radiante de 60 vatios de intensidad a 50 centmetros del neonato. De usar incubadora tenga en cuenta lo siguiente: Peso 500-1499 1500-2499 2500 a ms 3. Evale edad gestacional al nacer y puede repetirla entre las 12 y 24 horas post natales 24 horas 34 a 36 C 33 a 34 C 32 a 33 C 1era sem 33 a 34 C 32 a 33 C 31 a 32 C Entre 1 - 4 sem 32 a 34 C 32 a 33 C 30 a 31 C

Si es menor de 37 semanas, observar el patrn respiratorio segn la puntuacin de Silverman; de existir un puntaje diferente de 0, y si no hay capacidad resolutiva considerar la referencia del recin nacido con su madre a un establecimiento con unidad de cuidados intensivos neonatales. Los pasos 1, 2 y 3 realizarlo simultneamente. De no presentar signos de distress respiratorio, continuar con el paso 4.

4. Iniciar va endovenosa

De acuerdo a edad gestacional y cuadro clnico del paciente administrar lquidos

16

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

5. Iniciar alimentacin a la brevedad posible

Se debe iniciar alimentacin con el calostro o leche final de la madre, siempre y cuando no presente signos de distensin abdominal, tenga ruidos hidroareos presentes; se debe evitar el uso de sueros glucosados o leches artificiales. En nios de 34 semanas, o ms de edad gestacional, la alimentacin debe darse por succin directa, gotero o cucharita. En nios de menos de 34 semanas se debe dar por sonda naso u oro farngea. Peso menor de 1000 gramos 1 centmetro cbico cada dos horas por sonda nasogstrica y medir residuo gstrico antes de siguiente toma. 1 a 2 centmetros cada dos horas por sonda nasogstrica y medir residuo gstrico antes de siguiente dosis. Probar previamente la succin. 3 a 5 centmetros cada dos horas con gotero, cucharita o vasito

6.

1000 a 1500 gramos.

1500 a 2000 gramos.

Si a las 24 horas hay una buena tolerancia oral, se debe incrementar en forma progresiva un 50 % adicional de volumen ofrecido hasta lograr iniciar succin directa a libre demanda. Si est en condiciones de realizar el manejo anteriormente indicado continuar con el paso 5, de lo contrario deber referir al recin nacido con su madre a un establecimiento con unidad de cuidados intensivos neonatales. 7. Monitorizar funciones vitales y evolucin neurolgico (succin y actividad del recin nacido), patron respiratorio, distensin abdominal Hay buena succin, coordinacin succin-deglucin, no hay signos de hipoactividad o letargia y sus funciones vitales estn estabilizadas. NO hay buena succin y hay signos de hipoactividad o letargia, o se presenta alguna otra complicacin mdica. Continuar con el paso 6. No dar de alta antes de las 72 horas.

Referir al recin nacido con su madre a un establecimiento con unidad de cuidados intensivos neonatales.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

17

5. Alta y seguimiento ambulatorio

Si tiene menos de 2000 gramos y no hay ninguna complicacin debe ingresar al mtodo canguro (el recin nacido debe estar en contacto directo piel a piel con el seno materno durante las 24 horas del da). Los controles deben ser: A las 24 horas del alta. Cada 72 horas los primeros 15 das. Semanalmente hasta salir del mtodo canguro. Cada 15 das los tres primeros meses. Mensualmente hasta el ao de edad. Se debe tomar un control de hemoglobina: al mes, a los dos meses, seis meses y al ao. Se puede administrar de 3 a 5 miligramos de fierro por kilo por da en prematuros si son a trmino de 2 a 3 miligramos. El nio debe tener una evaluacin multidisciplinaria por el pediatra, el neurlogo, el oftalmlogo, el rehabilitador, el psiclogo. La madre y los dems miembros del entorno familiar deben recibir charlas de puericultura y lactancia materna. Cualquier problema que se presente durante el control, debe ser evaluado en un establecimiento que tenga una unidad de cuidados intensivos neonatales. El control del recin nacido prematuro debe incluir todo el esquema de manejo propuesto por el Area de Mujer, Nio y Adolescente. Slo se debe postergar la vacunacin BCG hasta que el nio tenga ms de 2500 gramos.

18

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Volumen de fluidos (ml/kg/dl) los dos primeros das de vida

No administrar electrolitos

<= 800 801 - 1200 g 1200 - 1800 g 1800 - 2500 g > 2500

150 -160 cc 140 -150 cc 110 - 120 cc 90 - 100 cc 60 - 80 cc

Ofrecer concentracin Glucosa 3 - 5 mg/kg/min

Control de peso para ajustar requerimiento

Despus de 2 3 das de edad agregar: - Na + 2-3 mEq/kg/d - K + 1-2 mEq/kg/d - Na+ (prematuros)3-4 mEq/d

Aumentar volumen si: -Sodio srico > 145 mEq - Osmolaridad > 300 m Osm - Volumen urinario < 1 ml/kg/h - Prdida de peso >3% en 24 hrs Disminuir volumen si: - Sodio srico < 130 m Eq - Osmolaridad < 27 m Eq - Volumen urinario > 4 ml/kg/h

Mantener glicemia entre 60-100 mg/dl

Requerimiento: > 7 das Agua 160 cc/kg/d Caloras 120 Kcal/d

SOSPECHA DE SFILIS CONGNITA


La prevencin y deteccin de Sfilis Congnita depende de la identificacin de Sfilis (RPR reactivo) en la mujer embarazada, por ello es que en el Ministerio de Salud, el PROCETSS y el Programa Materno Perinatal, han instaurado la prueba de RPR como obligatoria y gratuita, para toda gestante en su primer control prenatal, para toda mujer que acuda para descarte de embarazo, para control prenatal y para toda purpera. No se recomienda el tamizaje de rutina del recin nacido o de la sangre del cordn. Se prefiere la prueba serolgica en la madre, ya que la prueba en el neonato puede ser negativa si la prueba de la madre es

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

19

positiva a ttulos bajos, o si se contagi hacia finales del embarazo.

Criterios Diagnsticos de Sfilis Congnita:


Todo neonato nacido de madre con diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, al momento del puerperio inmediato, tiene diagnstico de SFILIS CONGNITA. Para efectos del plan de eliminacin de Sfilis Congnita, no requiere de ninguna otra prueba diagnstica. Una purpera tiene el diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA si tiene un RPR REACTIVO y: - No ha tenido control prenatal o RPR durante la gestacin, o - Tuvo un RPR NO REACTIVO durante la gestacin, o - Tuvo un RPR REACTIVO durante la gestacin pero no recibi tratamiento o el tratamiento fue inadecuado (no se us penicilina, o no recibi las 3 dosis hasta 4 semanas antes del parto), o su pareja sexual no fue tratada. Todo neonato con RPR reactivo tamizado por imposibilidad de realizar serologa en la madre. Todo nio con manifestaciones sugestivas de Sfilis Congnita al examen fisico (hepatomegalia, esplenomegalia, lesiones cutneas -pnfigo lutico-, rinitis mucopurulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o anemia), y/o evidencia radiogrfica de Sfilis Congnita, ms resultado reactivo en una prueba no treponmica. Todo nio con demostracin de T. Pallidum en lesiones, placenta, cordn umbilical o necropsia; determinado por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloracin especfica. Todo nio con prueba no treponmica reactiva luego del sexto mes de edad, excepto en el nio en seguimiento post-teraputico. Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestacin o con peso mayor de 500 gr cuya madre con serologa reactiva no fue tratada o fue tratada inadecuadamente. Este en un caso de natimuerto sifiltico. Tratamiento de la Sfilis Congnita El esquema recomendado es el siguiente: -Penicilina G Sdica 50,000 UI/Kg cada 12 horas intramuscular o endovenoso, los primeros 7 das y luego cada 8 horas hasta completar 10 das -Si se discontina el tratamiento ms de 1 da, se debe reiniciar el esquema completo. -Si bien se recomienda el tratamiento con Penicilina por 10 das, en casos muy especficos, como el caso en el que se hace una evaluacin exhaustiva del infante asntomtico, se obtienen resultados normales (examen fsico normal, puncin lumbar, radiografas de huesos largos y hemograma con plaquetas normales) y se tiene seguridad que el paciente regresar para seguimiento, se puede usar Penicilina G benzatnica 50,000 UI/Kg como dosis nica intramuscular. Si cualquier parte de la evaluacin es anormal o no se hizo, o el lquido cfalo raqudeo no se puede interpretar por contaminacin con sangre, entonces se deber dar el curso de 10 das de Penicilina. Seguimiento de la Sfilis congnita Al igual que en adultos, las pruebas treponmicas no sirven para el seguimiento, ya que pueden permanecer positivas a pesar que el paciente reciba terapia efectiva.

20

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

Todo nio con diagnstico previo de Sfilis Congnita, debe tener RPR de control a los 18 meses. Si el RPR es no reactivo, no se requiere ni evaluacin ni tratamiento adicional. Si el RPR es reactivo, el infante debe recibir un nuevo curso de tratamiento para Sfilis Congnita.

SOSPECHA DE OFTALMIA EN EL RECIN NACIDO


1. Oftalmia por N. gonorrhoeae Manifestaciones clnicas En los recin nacidos la infeccin por N. gonorrhoeae puede producir: Conjuntivitis purulenta aguda, 2 a 5 das despus del nacimiento. Algunas veces el cuadro inicial suele pasar inadvertido o puede ocurrir despus de 5 das, debido a la supresin parcial de la infeccin por accin de la profilaxis oftlmica, por un inculo mnimo o por la poca virulencia de algunas cepas. Un periodo muy prolongado de incubacin puede dejar en evidencia la adquisicin post-natal de la infeccin. Edema bipalpebral y exudado conjuntival progresivamente purulento y profuso, presentndose hemorragias ocasionales. Sin tratamiento puede extenderse a otras capas de la superficie epitelial como el tejido conectivo subconjuntival de la conjuntiva palpebral y, lo que es ms preocupante, a la crnea. Complicaciones a la crnea incluyendo ulceraciones que pueden provocar visin borrosa permanente, y perforacin, pudiendo llegar a la panoftalmitis y a la prdida del ojo comprometido. Diagnstico Examen de exudados con tincin de Gram para buscar Diplococos Gram negativos intracelulares. Desarrollo de cultivos con muestras obtenidas de diferentes lugares: orofaringe, conjuntivas, conducto anal, y otros. Tratamiento Esquema recomendado: Ceftriaxona 25-50 mg/kg va endovenosa o intramuscular dosis nica (no ms de 125 mg). Esquemas alternativos: Cefotaxime 50 mg/kg/da c/12 horas va endovenosa o intramuscular por 3 das. Otras consideraciones para el manejo: La infeccin simultnea con C. trachomatis ha sido reportada y debe considerarse en los pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento. Profilaxis La instilacin de un agente profilctico en los ojos de todos los recin nacidos es recomendada para la prevencin de la oftalmia por N. gonorrhoeae y debe efectuarse en todos los establecimientos de salud, especialmente en algunas poblaciones donde se evidencia que 10% de las gestantes no han recibido tratamiento apropiado. Esquemas de Profilaxis: Nitrato de Plata al 1% en solucin acuosa una sola aplicacin, o Eritromicina al 0.5% en ungento oftmico una sola aplicacin, o Tetraciclina al 1% en ungento oftlmico una sola aplicacin.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

21

2. Oftalmia por C. trachomatis Manifestaciones clnicas La conjuntivitis por inclusin en los recin nacidos ocasionada por la C. trachomatis suele evidenciarse entre los 5 y 20 das posteriores al nacimiento. Las manifestaciones clnicas varan desde la infeccin asintomtica hasta la conjuntivitis purulenta severa. Sin tratamiento la enfermedad puede persistir de 3 a 12 meses. Puede complicarse con vascularizacin corneal superficial persistente. Diagnstico La coloracin de Giemsa para la bsqueda de inclusiones citoplasmticas en clulas infectadas no tiene una adecuada sensibilidad. Se puede recurrir a mtodos de captura de antgeno por LCR u otros similares. Tratamiento Esquema recomendado: Eritromicina 30 a 50 mg/kg va oral cada 6 horas por 14 das Los tratamientos tpicos con preparaciones oftlmicas que contienen sulfonamidas, tetraciclinas o eritromicina no dan buenos resultados. Profilaxis Si bien es cierto que la profilaxis ha demostrado su eficacia para prevenir la enfermedad gonoccica, su accin sobre la infeccin por Clamidia no est bien establecida, por lo que no existe un rgimen que pueda ser recomendado en la actualidad.

22

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Atencin de las Emergencias Neonatales

MODULO VI BIOSEGURIDAD

BIOSEGURIDAD (PREVENCIN DE INFECCIONES)


INTRODUCCION La infeccin resulta de la interaccin entre un agente infeccioso, su proceso de transmisin y un husped susceptible. El agente: (primer eslabn) puede ser bacteriano, viral, mictico o parasitario. Reservorio y fuente: (segundo eslabn) todos los organismos tienen reservorios y fuente, es decir el lugar donde el organismo mantiene presencia, se metaboliza y se multiplica y el lugar desde el cual el agente infeccioso pasa al husped. Puerta de salida: (tercer eslabn) las principales puertas de salida del agente infeccioso son: tracto respiratorio, gastrointestinal, piel y las heridas. Transmisin y puerta de entrada: (cuarto y quinto eslabn) la transmisin se da cuando el agente alcanza la puerta de entrada en un husped susceptible. Adems de las puertas de entrada fisiolgicas, debemos aadir nuevas puertas que abrimos en el paciente al someterlo a maniobras invasivas. Husped: (sexto eslabn) es el lugar donde el agente produce sus efectos para producir la infeccin, siendo el ms importante de los factores condicionantes, su susceptibilidad.

CONCEPTOS SOBRE CONTROL DE INFECCIONES/BIOSEGURIDAD


Las infecciones Intrahospitalarias (IIH) representan un problema grande tanto para el/la paciente como para el personal del establecimiento de salud. La prevencin y el control de las IIH est basada principalmente en el cumplimiento de las buenas prcticas de atencin durante los procedimientos realizados en los/as pacientes. Prcticas que son sencillas y que no representan en general un costo alto para el establecimiento de salud. Un sistema de Control de Infecciones posee tres componentes: Actividades de Vigilancia de las IIH : equipo multidisciplinario, capacitado en control de IIH, que trabajar coordinadamente con el resto del equipo de salud. Los resultados de su vigilancia debern transformarse en herramientas de gestin para todos lo niveles de atencin. Prevencin y Control de infecciones: una vez evaluado los resultados de la vigilancia se podrn tomar acciones para prevenir o controlar cada infeccin. Educacin: el equipo formado para la vigilancia, deber coordinar programas educativos para el resto del personal.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

OBJETIVOS
La propagacin de infecciones en los servicios de salud, puede prevenirse slo si se interrumpe, en alguno de sus puntos, el ciclo de transmisin de la enfermedad. La prevencin de infecciones tiene como objetivos: - Disminuir la incidencia de infecciones entre las personas que acuden a los servicios de salud y en el personal que labora en los mismos. - Prevenir la transmisin de enfermedades, especialmente hepatitis viral y VIH/SIDA.

FORMAS EN QUE SE DISEMINAN LOS MICROORGANISMOS


Al tocar al/a la paciente Al frotar al/a la paciente Al baar al/a la paciente Secreciones del/de la paciente Orina del/de la paciente Heces del/de la paciente Al tocar objetos Platos, cubiertos Lencera de cama Ropa Instrumentos Objetos personales Al estornudar Al toser Al hablar Alimentos Frmacos Agua o sangre Partculas de polvo y humedad en el aire

CONTACTO DIRECTO

CONTACTO INDIRECTO

LAS GOTITAS SE PROPAGAN A UNA DISTANCIA DE UN METRO

VEHICULOS

TRANSMISION POR AIRE

NORMAS DE BIOSEGURIDAD Toda unidad operativa debe tener un comit de vigilancia encargado de las infecciones nosocomiales. Las personas que tengan lesiones en piel o dermatitis exudativa, deben evitar el contacto directo con los/as pacientes as como manipular equipo. En caso de reanimacin, se deber tener disponible equipos de ventilacin mecnica para evitar dar respiracin boca a boca; en caso de ser necesario, usar mascarilla. La atencin de las personas y el manipuleo del instrumental, agujas jeringuillas y otros materiales contaminados por su uso, tiene que ser como si estuvieran contaminados.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

PRCTICAS PARA PREVENCIN DE INFECCIONES


El riesgo de adquirir hepatitis luego de una puncin accidental es de 27 a 37 %, mientras que el de adquirir VIH/SIDA es menor de 0.4%. Es imposible saber por adelantado si una persona usuaria est o no infectada con estos virus; por lo tanto, la atencin de las personas y el manejo de todos los instrumentos, agujas, jeringas y otros artculos contaminados por su uso, tiene que ser como si estuvieran infectados. Ninguna prueba de tamizaje puede asegurar que el/la usuario/a no est infectado/a con estos virus. La prctica de prevencin de infecciones no necesariamente significa aumento en los costos. Las siguientes prcticas para prevencin de infecciones estn diseadas para minimizar costos, garantizando al mismo tiempo un buen nivel de prevencin: Lavado de manos Uso de guantes Preparacin de piel y mucosas Manejo de agujas hipodrmicas, tijeras y otros artculos punzo cortantes Descontaminacin Esterilizacin y desinfeccin de alto nivel (DAN) Eliminacin de desechos Limpieza del mobiliario y ambientes usados por los/as usuarios/as Flujo de trfico LAVADO DE MANOS Es posible que el lavado de manos sea el procedimiento ms importante para la prevencin de infecciones (PI). Debe realizarse antes de: Examinar al/a la usuario/a Ponerse guantes para cualquier procedimiento quirrgico Debe realizarse despus de: Manipular objetos o instrumentos contaminados Tocar fluidos corporales, piel, mucosas, sangre, etc. Quitarse los guantes (lvese las manos despus de quitarse los guantes, ya que pueden tener rasgaduras o perforaciones invisibles) Procedimiento de lavado de manos antes, durante y despus de la atencin de personas usuarias

El lavado de manos (hasta el codo) debe ser el apropiado para asegurar una buena limpieza de la piel. No es indispensable el uso de soluciones desinfectantes como yodforos (Isodine, Yovisol, etc.); el uso de jabn corriente es ms que suficiente. Se debe evitar el uso de jabones slidos, porque es muy fcil que se humedezcan y colonicen grmenes; adems se consumen ms rpido. Se debe tener precaucin con el uso de las toallas, las cuales deben ser de uso individual. Eliminar el uso de toallas comunitarias o hmedas. El secado de las manos debe ser de preferencia al aire o con aire caliente, toallas de papel o pauelos descartables.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

Se puede sustituir el lavado con jabn usando una solucin de alcohol glicerinado (2 mililitros de glicerina en 100 mililitros de solucin alcohlica al 60 - 90%).

Procedimiento de lavado de manos para intervenciones quirrgicas

El lavado de manos (hasta los codos) para procedimientos quirrgicos debe hacerse mediante un restregado vigoroso durante 3 a 5 minutos usando una solucin que contenga un yodforo (Isodine, Yovisol, etc.) o con jabn corriente. No se debe cepillar la piel, porque origina lesiones que fcilmente se colonizan con grmenes. Usar un mondadientes o un cepillo pequeo para limpiar debajo de las uas. Aplicar despus una solucin de alcohol de 60 a 90 grados (no usar alcohol puro). En caso de tener varias cirugas en forma continua, se puede sustituir el lavado con jabn por el uso de una solucin de alcohol glicerinado (2 mililitros de glicerina en 100 mililitros de solucin alcohlica al 60 - 90%), siempre y cuando las manos no se hayan contaminado con secreciones o sangre.

USO DE GUANTES Los guantes constituyen una barrera entre el/la trabajador/a de salud y los microorganismos que se encuentran en la sangre y en otros fluidos corporales. Utilice guantes siempre que vaya a estar en contacto con sangre o fludos corporales de cualquier origen. Cuando usar guantes: Use un par de guantes diferente para cada usuario/a con el fin de evitar la contaminacin cruzada. Use de preferencia guantes desechables y nuevos. Use guantes sometidos a desinfeccin de alto nivel (DAN) para realizar procedimientos mdicos tales como: exmenes plvicos, insercin o remocin de DIU's o para palpar heridas o lesiones abiertas Utilice guantes estriles cuando realice procedimientos mdicos, ya sean exmenes o procedimientos quirrgicos (minilaparotomas, insercin y remocin de los implantes subdrmicos, etc.) Utilice guantes limpios y gruesos para trabajos de limpieza de instrumentos, equipos y superficies contaminadas Recuerde: No utilice guantes que se encuentren agrietados, descascarados o que tengan perforaciones o desgarraduras detectables.

Una vez terminado el procedimiento o la atencin al/a la usuario/a, si los guantes van a ser descartados, lvese las manos con los guantes puestos y siga el procedimiento de eliminacin de desechos establecido en la institucin; s van a ser reutilizados, colquelos en la solucin para descontaminacin (cloro al 0.5%) y posteriormente somtalos a desinfeccin de alto nivel (DAN). Los guantes pueden ser de ltex, de materiales naturales o sintticos como el vinil.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

Requerimiento de guantes para procedimientos comunes en salud reproductiva

TAREA O ACTIVIDAD Tomar la presin arterial Tomar la temperatura Colocar inyectables Tomar muestras de sangre Examen plvico Insercin de un DIU (usando la tcnica sin tocar) Remocin de un DIU (usando la tcnica sin tocar) Ciruga, insercin y retiro de implante (minilaparotoma, laparoscopa, vasectoma, etc.) Aspiracin manual endouterina (usando tcnica sin tocar) Atencin de parto Manipulacin y limpieza de instrumental Manipulacin de los desechos contaminados Limpieza de los derrames de sangre u otros fluidos

Se necesitan guantes No No No S S S S S

Tipo de guantes preferido

Procesamiento

De examen (1) De examen De examen De examen Quirrgicos (2) De examen Quirrgicos De servicio de limpieza, gruesos (3) De servicio de limpieza, gruesos De servicio de limpieza, gruesos

Desinfeccin de alto nivel Desinfeccin de alto nivel Desinfeccin de alto nivel Desinfeccin de alto nivel Estriles

S S S S S

Desinfeccin de alto nivel Estriles

(1) De examen: plstico o ltex. (2) Quirrgicos: solo de ltex. (3) De servicio: de jebe, gruesos y largos. PREPARACIN DE LA PIEL, MEMBRANAS Y MUCOSAS ANTES DE CUALQUIER INTERVENCIN Normalmente los seres humanos tienen microorganismos no patgenos colonizando piel, vas respiratorias superiores, tracto intestinal y genital. Los microorganismos, tanto bacterias, virus, hongos y parsitos son agentes causantes de infecciones. Es importante la eliminacin de estos agentes patgenos a travs de la preparacin del/la usuario/a antes de cualquier intervencin quirrgica.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

Seguir las siguientes indicaciones:

No afeitar los vellos, ya que cualquier pequeo corte en la piel constituye una puerta de entrada para los microorganismos. Si fuera indispensable, cortarlos al ras de la piel. Indagar si el/la usuario/a tiene antecedentes de reaccin alrgica a algn antisptico. Limpiar previamente la piel con agua y jabn. Limpiar toda secrecin de las mucosas con un jabn no irritante. Aplicar el antisptico seleccionado. Dar suficiente tiempo al antisptico para que acte en forma eficaz antes de iniciar el procedimiento. Por ejemplo, al usar yodopovidona (isodine), dejar que transcurra 1 a 2 minutos antes de iniciar el procedimiento.

TAREA O ACTIVIDAD Piel para procedimientos. quirrgicos

Se necesitan guantes

Tipo de guantes preferido

Procesamiento

Piel para inyectables

Yodo (1 al 3%) seguido por alcohol de 60-90 grados. Alcohol isoproplico, etlico o desnaturalizado de 60-90 grados. Soluciones a base de yodopovidona (Isodine) o clorohexidina (Hibiscrub). Alcohol etlico de 60-90 grados. Alcohol yodado. Soluciones jabonosas o acuosas de yodopovidona (Isodine) o clorohexidina (Hibiscrub). Soluciones de clorohexidina/cetrimida (Savln). Soluciones jabonosas o acuosas de yodopovidona (Isodine) o clorohexidina (Hibiscrub). Soluciones de clorohexidina/cetrimida (Savln).

Heridas infectadas (previo drenaje del material infectado) Zona vaginal y cervical

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

MANEJO DE AGUJAS HIPODRMICAS, TIJERAS Y OTROS ARTCULOS PUNZO- CORTANTES Cada artculo, sea que se trate de un instrumento quirrgico o de un par de guantes, requiere de un manejo especial para minimizar la transmisin de microorganismos de persona a persona. Quirfano Utilice un recipiente o bandeja para transportar y pasar los artculos punzo-cortantes (bistur, agujas para sutura, etc.). Establezca una zona segura o protegida cuando est trabajando con artculos punzo cortantes. No deje los artculos cortantes en ningn sitio fuera de las zonas seguras. Antes de pasar artculos punzo cortantes a otras personas advirtales que est por hacerlo. El instrumental quirrgico contaminado con sangre, secreciones o excreciones debe ser preparado antes de ser reutilizado Uso de jeringas y agujas hipodrmicas Use cada jeringa y aguja una sola vez. No desmonte la aguja y la jeringa despus de usarla. No doble, no parta, ni vuelva a colocar la cubierta protectora antes de deshacerse de ellas. Elimine las agujas y jeringas metindolas en un recipiente de paredes resistentes a prueba de puncin; una vez lleno, selle el orificio de entrada y rotule Material contaminado - Hepatitis y/o VIH/SIDA. Incinere las cajas que contienen agujas y jeringas para que no puedan volver a utilizarlas. No someta las agujas a desinfeccin de alto nivel mediante el remojo en productos qumicos. En caso de ser necesario colocar la cubierta de la aguja, realcelo sobre una superficie plana y usando una sola mano. DESCONTAMINACIN Proceso que busca evitar la transmisin del virus de la hepatitis y del VIH/SIDA, de instrumentales probablemente contaminados a los trabajadores de salud, sumergiendo el instrumental en una solucin de cloro al 0.5% por 10 minutos o limpiando con sta toda superficie contaminada con secreciones. Existen otras soluciones, como el glutaraldehdo, que tienen capacidad viricida y podran ser utilizadas para este procedimiento, pero son ms costosas y se inactivan rpidamente ante la presencia de secreciones.

Despus de la descontaminacin, los instrumentos quirrgicos y otros materiales deben enjuagarse de inmediato con agua, para evitar la corrosin. En casos de mucha demanda y falta de personal, se recomienda tener sumergido el material en agua corriente y al momento que se va a recoger recin agregar la parte de leja que permita obtener una solucin de cloro al 0.5%. Use un recipiente plstico. Si los instrumentos de acero inoxidable son galvanizados y se utiliza un recipiente de metal para remojarlos (an cuando slo sea en agua), puede ocurrir una reaccin qumica, la misma que acelerar la corrosin de los instrumentos.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

DESINFECCIN DE ALTO NIVEL (DAN) Y ESTERILIZACIN La desinfeccin de alto nivel erradica el 94% de microorganismos, excepto algunas endosporas (por ejemplo la del bacilo causante del Ttanos). La esterilizacin erradica el 100 % de microorganismos.

El material puede ser usado con seguridad si se ha realizado apropiadamente la desinfeccin de alto nivel. El material plstico o el jebe (guantes, sondas) no soportan altas temperaturas. S se usa esterilizacin a vapor para estos materiales, los mismos deben dejarse enfriar por 24 horas para que recuperen su elasticidad y se reduzca su fragilidad.

ELIMINACIN APROPIADA DE LOS DESECHOS Los desechos de las instalaciones de salud pueden ser de dos tipos: contaminados o no contaminados. Los desechos no contaminados no representan ningn riesgo de infeccin para las personas que los manejan. Como ejemplos de desechos no contaminados podemos mencionar: papeles, cajas, botellas y recipientes plsticos que contienen los productos entregados a los servicios. Sin embargo, muchos de los desechos de las instalaciones de salud estn contaminados. Los desechos contaminados pueden tener grandes cantidades de microorganismos que, de no eliminarse en forma apropiada, sern potencialmente infecciosos para las personas que entran en contacto o manejan los desechos y para la comunidad en general. Los desechos contaminados incluyen sangre, pus, orina, heces y otros fluidos corporales; as como los artculos que entran en contacto con los anteriores, por ejemplo los vendajes usados. Los desechos de los quirfanos y los laboratorios deben considerarse contaminados. Para realizar una eliminacin apropiada se debe tener en cuenta: Usar recipientes lavables y no corrosivos (plsticos o de metal galvanizado) con cubiertas, para los desechos contaminados. Colocar los recipientes para desechos en sitios convenientes para las personas usuarias (el transportar los desechos de un sitio a otro incrementa el riesgo de infeccin para los que los manejan). El equipo utilizado para contener y transportar los desechos no debe usarse para ningn otro fin en la instalacin de salud (los recipientes para desechos contaminados deben estar marcados). Lavar todos los recipientes con una solucin limpiadora desinfectante (solucin de cloro al 0,5%) y enjuagarlos con agua. Limpiar los recipientes para desechos contaminados cada vez que se vacen y los para desechos no contaminados cuando estn visiblemente sucios. Siempre que sea posible, utilizar recipientes diferentes para los desechos combustibles y los no combustibles (esto evita que los/as trabajadores/as tengan que manipular y separar los desechos a mano ms tarde). Una vez concluido cualquier procedimiento y con los guantes an puestos, el/la mdico/a, obstetriz, obstetra, o asistente/a debe deshacerse en forma apropiada de los objetos contaminados (gasa, algodn y otros artculos de desecho) colocndolos en una bolsa o recipiente a prueba de filtraciones. No debe permitirse que los desechos toquen el exterior del recipiente o bolsa. Finalmente esta bolsa deber ser incinerada o enterrada.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

Eliminar todos los artculos punzo cortantes en un recipiente resistente a los pinchazos o cortaduras. Estos recipientes pueden fabricarse con objetos disponibles, tales como cajas de cartn grueso, latas con tapa, o botellas de plstico fuerte (bidones, galoneras). Al llenarse estos recipientes se debern sellar y rotular para luego ser incinerados o enterrados. De estar disponibles, usar guantes gruesos de trabajo cuando se estn manejando los desechos. Lavarse las manos despus de manejar los desechos. Recordar: evitar que haya desechos amontonados al descubierto debido al riesgo de infeccin, peligro de incendio, produccin de malos olores y proliferacin de insectos.

Eliminacin de desechos lquidos contaminados (sangre, heces, orina y otros fludos corporales)

Usar guantes gruesos como los usados para trabajos en el hogar (guantes de servicio) cuando se estn manejando y transportando dichos desechos. Vaciar con cuidado los desechos por el drenaje de un fregadero de servicio o en un inodoro al que se le pueda bajar el agua teniendo cuidado de agregar hipoclorito de sodio. Los desechos lquidos tambin se pueden vaciar en una letrina. Evitar las salpicaduras. Enjuagar con agua el inodoro o fregadero en forma cuidadosa y concienzuda para eliminar todos los desechos residuales. Evitar las salpicaduras. Descontaminar el recipiente de muestras con una solucin de cloro al 0.5% u otro desinfectante aprobado y disponible a nivel local, remojndolo por 10 minutos antes de lavarlo. Lavarse las manos despus de manejar los desechos lquidos y descontaminar y lavar los guantes.

LIMPIEZA DEL MOBILIARIO Y AMBIENTES USADOS POR LAS PERSONAS USUARIAS

Para reducir los riesgos de contaminacin, toda superficie que est en contacto con secreciones deber ser descontaminada inmediatamente con soluciones de leja al 0.5%. Se debe evitar la presencia de polvo en las superficies del mobiliario y los ambientes. Las salas de espera y las zonas adminstrativas (zonas de bajo riesgo), deben limpiarse con agua y detergente. En las zonas donde se espera una contaminacin fuerte, esto es, donde existe derrame de sangre y fluidos corporales (quirfanos, zonas preoperatoria y de recuperacin), aadir a la limpieza con agua y detergente un desinfectante (savln o cloro al 0.5%). Usar un trapeador o un trapo hmedo o mojado para evitar la dispersin del polvo. Usar siempre guantes para limpiar las zonas contaminadas; de no haber guantes disponibles, colocarse una bolsa de plstico en cada mano. Al iniciar cada da, limpiar todas las superficies incluyendo los focos, para eliminar el polvo que se haya acumulado durante la noche.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

FLUJO DE TRFICO El control del trfico proporciona un entorno seguro y libre de infecciones en los centros de atencin sanitaria, y sirve para disminuir el nivel de crecimiento microbiano en las instituciones. Para lograrlo se debe: Reducir el nmero de personas que ingresan a las reas quirrgicas al estrictamente necesario, definiendo las actividades que se realizan en dichas reas, as como la funcin de cada una de ellas. Las reas donde se maneja material o instrumental potencialmente contaminado deben tener: - Una zona de procesamiento para la posterior descontaminacin, limpieza, esterilizacin, o desinfeccin de alto nivel - Un espacio para almacenar los recipientes y paquetes estriles que contengan los instrumentos desinfectados; este espacio debe ser cerrado para minimizar el nmero de partculas de polvo - Una zona preoperatoria separada del quirfano donde se examine y evale a las usuarias antes de la ciruga - Un quirfano, que siempre debe mantenerse a puerta cerrada durante los procedimientos y nunca debe ser usado como almacn - Una zona de recuperacin para la observacin postoperatoria - Una sala para que el personal se cambie de ropa y otra para el lavado de manos antes de las intervenciones En las reas donde se realizan los procedimientos debe existir: - Un balde de plstico con tapa y a prueba de fuga, que contenga soluciones cloradas al 0.5% o cualquier otro desinfectante aprobado y disponible a nivel local, para la descontaminacin inmediata del instrumental. La leja puede deteriorar equipos delicados como los de laparoscopa - Un recipiente con tapa y a prueba de fuga para echar en l los materiales contaminados (gasas, algodn, etc.) - Un recipiente resistente a los pinchazos, de boca lo suficientemente apropiada para que ingresen solo las agujas y otros artculos punzo cortantes ya usados Igualmente en las areas donde se realizan los procedimientos: - El personal debe ingresar a la zona quirrgica usando la ropa correspondiente (bata limpia, gorra, botas o zapatos que no se usen fuera de la zona quirrgica) - El personal que realiza la limpieza debe usar un delantal plstico, guantes gruesos de servicio y de estar disponibles anteojos o mscaras para proteger los ojos de derrames y salpicaduras - Los suministros limpios y estriles o sometidos a una DAN deben estar separados de los equipos sucios y de los desechos (no se deben transportar ni almacenar juntos) MEDIDAS PREVENTIVAS A REALIZAR DURANTE LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS Y/O ATENCIN DE PARTO Independientemente de las medidas a llevar a cabo para evitar infecciones en los/las usuarios/as (como son el lavado de manos antes y despus de las intervenciones quirrgicas y/o atencin del parto, el manejo adecuado de secreciones corporales, el uso de guantes y ropa esterilizadas adecuadamente), se debe tener en cuenta que el/la proveedor/a de servicios de salud est expuesto/a al riesgo de adquirir

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

infecciones, por lo que es recomendable y necesario cumplir con normas universales establecidas para evitar este riesgo laboral; no se puede depender de pruebas serolgicas de rutina para identificar a los/as usuarios/as que son portadores/as de estos virus, pues ello implica adquirir una falsa seguridad ante pruebas negativas, adems de encarecer la atencin. Es recomendable y necesario cumplir con las siguientes normas universales: El personal de salud utilizar bata, gorro, mascarilla y guantes de ltex para manipular la placenta y limpiar la sangre y el lquido amnitico de la piel del recin nacido. A los instrumentos obsttricos as como al ambiente fsico de la sala de partos, se les aplicar las mismas normas de descontaminacin y desinfeccin utilizadas en el quirfano El personal de salud rotular claramente con una advertencia, los envases de las piezas operatorias o de los intrumentos. Si existen manchas de sangre en la cobertura externa, se limpiar con un antisptico (hipoclorito de sodio, blanqueador domstico) disuelto en agua fra El personal de salud respectivo colocar las muestras de sangre en un segundo envase cuando vayan a ser transportadas. Por ejemplo en una bolsa impermeable previa deteccin de posibles agujeros u orificios. Medidas adicionales para evitar el contacto con fluidos corporales (barreras mecnicas): Usar mandiles plsticos debajo del mandiln quirrgico Usar botas de material impermeable (por ejemplo bolsas de plstico), pues las botas de tela que se reutilizan antes de haber sido lavadas incrementan la contaminacin de las manos y no aslan adecuadamente los pies de las secreciones que las humedecen Protegerse los ojos con lentes o mascarillas transparentes (parecidas a las que usan los soldadores) Lavarse las manos con agua, jabn y un desinfectante (como yodo povidona) cuando se produzca un contacto inadvertido con la piel, mucosas y/o sangre

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

11

PROCEDIMIENTOS PARA EL MANEJO DE INSTRUMENTOS, GUANTES Y OTROS EQUIPOS CONTAMINADOS


INSTRUMENTOS GUANTES-JERINGAS-AGUJAS Y OTROS MATERIALES REUTILIZABLES DESCONTAMINACIN Eliminar virus de hepatitis B y VIH Verificar concentracin de leja Solucin de cloro al 0.5% (1 parte de leja en 9 de agua s la concentracin de leja es de 5%; si es de 10% la relacin es de 1 parte por 19 de agua) Sumergir por 10 minutos en solucin descontaminante

LIMPIEZA Y ENJUAGUE Lavar con agua y detergente eliminando con escobilla cualquier resto orgnico (sangre, fluidos corporales y/o tejidos). El lavado proteje de la corrosin. DESINFECCIN DE ALTO NIVEL (DAN) Elimina la mayora de microorganismos (incluido el VIH/SIDA y el virus de la hepatitis), excepto algunas endosporas bacterianas que producen el ttanos o la gangrena. Hervir instrumental en agua que lo cubra por 20 minutos, o sumergir en solucin de cloro al 0.1% (1 parte de leja y 49 de agua hervida de una solucin al 5%) o glutaraldehido al 2% por 20 minutos. ESTERILIZACIN Proceso que garantiza la destruccin del 100% de microorganismos, incluidas las endosporas bacterianas. Por vapor a 121C (250F) durante 20 a 30 minutos. Presin de 106 Kpa (15 libras/pulgada 2). Calor seco a 170C (340F) durante 1 hora y a 160C durante 2 horas Glutaraldehdo al 2% durante 10 horas. El tiempo de esterilizacin se cuenta desde que se alcanza la temperatura indicada. Recuerde: Ni la desinfeccin de alto nivel, ni la esterilizacin son eficaces sin una descontaminacin y limpieza previa. Los objetos sometidos a desinfeccin de alto nivel pueden tocar sin riesgo la piel rota o las mucosas intactas. La descontaminacin reduce el riesgo de hepatitis, VIH/SIDA en el personal de salud encargado de la limpieza y del manejo del material reutilizable.

12

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bioseguridad

MODULO VII MANEJO SINDROMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS)


INTRODUCCIN Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), son aquellas enfermedades transmisibles de diversa etiologa, cuya forma predominante de contagio ocurre a travs de las relaciones sexuales. Son causa frecuente de enfermedad en todo el mundo, especialmente en la poblacin adulta y adolescente. Sin tratamiento oportuno y adecuado producen secuelas importantes como infertilidad, embarazo ectpico, enfermedad inflamatoria plvica, anomalas congnitas, estrechez uretral, entre otras. Actualmente el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) representa una de las principales causas directa o indirecta de muerte en el mundo. Recientemente se ha reconocido el rol de distintas infecciones de transmisin sexual - tricomoniasis, gonorrea, clamidiasis, sfilis, chancroide, herpes - como facilitadoras de la transmisin de la infeccin por el VIH causante del SIDA; por ello el diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisin sexual es la estrategia de mayor costo-beneficio. Esta estrategia tiene adems la ventaja de depender casi exclusivamente de la eficiencia de los servicios de salud y de mostrar impacto sobre la transmisin del VIH en corto plazo. El manejo sindrmico de las infecciones de transmisin sexual como herramienta para el diagnstico y tratamiento precoz constituye entonces una medida de prevencin primaria de la transmisin del VIH. Las infecciones de transmisin sexual pueden manifestarse de forma similar y/o coexistir, lo que dificulta el diagnstico clnico y etiolgico. Esto ocasiona que las personas reciban tratamientos inadecuados, o que solo sean eficaces para alguna de las enfermedades de transmisin sexual que las aqueja. Mediante el manejo de las infecciones de transmisin sexual, sobre la base de sndromes, estrategia conocida como manejo sindrmico y apoyada por la Organizacin Mundial de la Salud y la Oficina Panamericana de Salud (OMS/OPS), se busca dotar al personal de salud de una herramienta til para la toma de decisiones que:

Sean apropiadas para el nivel de complejidad de cada establecimiento de salud Sean de uso fcil por todo el equipo de salud, y Que garanticen un inmediato y adecuado tratamiento durante la primera atencin de la persona, lo que significa administrar el tratamiento durante la primera consulta a fin de interrumpir la cadena de transmisin de las infecciones de transmisin sexual

SNDROMES DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS) Un sndrome es un conjunto de sntomas y/o signos que aquejan a una persona. En el caso de las ITS, un sndrome puede ser causado por uno o ms agentes etiolgicos.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Los sndromes de infecciones de transmisin sexual ms comunes son: 1. Sndrome de descarga uretral (en hombres), causado por una o la combinacin de las siguientes infecciones: Gonorrea - Neisseria gonorrhoeae Uretritis no gonoccica (usualmente - Chlamydia trachomatis) Otras 2. Sndrome de lcera genital (en hombres y mujeres), causado por una o la combinacin de las siguientes infecciones: Sfilis primaria (chancro duro, les) - Treponema pallidum Chancroide (chancro blando) - Haemophylus ducreyi Herpes genital - Herpes simplex I y II Otras 3. Sndrome de flujo vaginal, causado por una o la combinacin de las siguientes infecciones: Vaginitis: por Tricomoniasis - Trichomona vaginalis por afecciones no transmitidas sexualmente, como candidiasis y vaginosis bacteriana Cervicitis: por Gonorrea - Neisseria gonorrhoeae por Clamidiasis - Chlamydia trachomatis por ambas Combinacin de vaginitis y cervicitis 4. Sndrome de dolor abdominal bajo (en mujeres). 5. Sndrome de bubn inguinal (en hombres y mujeres), en nuestro pas causado por: Linfogranuloma venreo (LGV) - Chlamydia trachomatis . INFECCIONES NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO 1. Sfilis adquirida no primaria 2. Lesiones proliferativas genitales y/o perianales conocidas como Condiloma acuminado (virus del Papiloma humano) 3. Ectoparsitosis: Acarosis Pediculosis pbica MANEJO DE CASOS DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL (ITS) Como parte del manejo de todos los casos de ITS se debe realizar: Desarrollar un diagnstico adecuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se cuente con confirmacin etiolgica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que la persona retorne a un control posterior. Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Ofrecer dentro del marco de la atencin integral, informacin y las 4 C (CONSEJERA, busca de CONTACTOS, CUMPLIMIENTO del tratamiento, USO DE CONDON)

1. Informar

Dar los mensajes educativos que toda persona con ITS debe saber Promover conductas sexuales sin riesgo o de menor riesgo para adquirir ITS, VIH/SIDA. Se define como contacto a todas las parejas con las que el/la paciente ha tenido relaciones sexuales en los ltimos 60 das para Descarga Uretral, Cervicitis, Dolor abdominal bajo, Tricomoniasis, Gonorrea e Infeccin por Clamidia; en los ltimos 90 das para Ulcera Genital, Bubn Inguinal; y en los ltimos 12 meses para Sfilis latente. Ofrecer toda la ayuda necesaria para informarles sobre su exposicin y probabilidad de infeccin con ITS. Confirmar la comprensin de las instrucciones. Fomentar el cumplimiento del tratamiento indicado y de los controles programados. Ensear como usarlo correctamente. Registrar apropiadamente en la historia clnica e informar a la persona sobre el resultado del examen, tratamiento y sobre su prxima consulta. Es muy importante evaluar el grado de comprensin de la persona usuaria respecto a los hallazgos y sobre las medidas preventivas

2. Brindar consejera en ITS y VIH

3. Buscar y dar tratamiento a los contactos

4. Asegurar el cumplimiento del tratamiento

5. Promover el uso del condn 6. Registrar en la his-toria clnica e infomar a la persona so-bre el resultado del examen, tratamien-to y sobre su prxima consulta

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

EVALUACIN DE RIESGO DE LA ACTIVIDAD SEXUAL


RIESGO Riesgo muy alto Riesgo alto Riesgo medio

ACTIVIDAD SEXUAL Sexo anal o sexo vaginal receptivo sin condn Sexo anal o sexo vaginal penetrativo sin condn Sexo anal o vaginal receptivo con condn; dar sexo oral sin barrera de ltex, introducir un dedo o mano (con heridas) en la vagina o el ano; compartir juguetes sexuales (pene de goma, vibradores, etc.) sin condn y sin desinfectarlos o limpiarlos; ingerir leche materna Sexo anal o vaginal penetrativo con condn; recibir sexo oral sin barrera de ltex (barrera de proteccin). Sexo interfemoral (entre los muslos); sexo oral al varn sin colocar la cabeza del pene (glande) en la boca; masturbar a la pareja evitando el contacto con semen o fluido vaginal; dar o recibir sexo oral con barrera de ltex (barrera de proteccin); besos profundos (beso francs); compartir juguetes sexuales con condn, limpios o desinfectados Abstinencia sexual; abrazos; masajes; frotacin cuerpo a cuerpo; masturbacin; fantasas; besos secos; no compartir juguetes sexuales; bao caliente de tina en pareja; ducharse juntos; sauna.

Riesgo bajo Riesgo muy bajo

Sin riesgo

ESTRATEGAS PARA CONTROLAR EL SIDA El control del SIDA est basado en la prevencin de la adquisicin de la infeccin por VIH. La prevencin para evitar adquirir la infeccin por VIH a travs de relaciones sexuales, est basada en la implementacin de tres estrategias: Diagnstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisin sexual Intervenciones que buscan modificar conductas, evitando o disminuyendo el riesgo de exposicin al VIH Promocin del uso, provisin y distribucin de condones La prevencin para evitar adquirir la infeccin por VIH a travs de transfusin de sangre y/o derivados sanguneos y transplante de rganos procedentes de personas infectadas, se lograr: Haciendo uso de la terapia con productos sanguneos slo cuando sea estrictamente necesario Uso de sangre u rganos probadamente libres de infeccin por VIH Promoviendo la donacin voluntaria y gratuita de sangre y rganos Siguiendo estrictamente las MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD La prevencin para evitar adquirir la infeccin por VIH a travs de la placenta o durante el parto, se realiza mediante tratamiento antirretroviral de la madre infectada durante el embarazo. Para eliminar el riesgo de transmisin de infeccin a travs de la lactancia materna, debemos promover la lactancia artificial del recin nacido cuya madre est infectada con el VIH.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

VARON CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL


Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo.

1. Evaluar

2. Dar tratamiento para gonorrea y clamidia

Historia clnica Examen clnico Confirmar la presencia de Secrecin uretral Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica, para Neisseria, ms Azitromicina 1gr va oral en dosis nica o Doxiciclina 100 mg por via oral cada 12 horas por 7 das para Chlamydia. Antibiticos alternativos contra Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica. Cefixime 400 mg va oral en dosis nica. Espectinomicina 2 gr. Va IM en dosis nica no activo contra infeccin farngea

3. Informar 4. Brindar consejera en ITS y VIH 5. Buscar y dar tratamiento a los contactos Fomentar la referencia y tratamiento de los contactos sexuales (toda pareja sexual del paciente dentro de los 60 das previos al inicio de sntomas), ofreciendo toda la ayuda necesaria para informarle sobre su exposicin y probabilidad de infeccin con ITS Fomentar el uso del condn y ensear como usarlo correctamente. Evaluar el grado de comprensin de la persona respecto a los hallazgos y medidas preventivas

6. Asegurar el cumplimiento del tratamiento 7. Registrar en la historia clnica e informar a la persona sobre el resultado del examen, tratamiento y sobre su prxima consulta 8. Hacer seguimiento

Recomendar a la persona que regrese, solo si persiste con descarga uretral al cabo de 7 das o tiene otra sintomatologa. En caso de persistir, realizar el manejo como uretritis persistente. Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva una vez al ao.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA DESCARGA URETRAL: Persona VIH positiva Es importante recordar que la uretritis facilita la transmisin del VIH. El paciente infectado por VIH recibir el mismo tratamiento que el no infectado, en la primera consulta. Gestante o mujer que da de lactar La Ciprofloxacina y la Doxiciclina estn contraindicadas en gestantes y durante la lactancia. Se recomienda: Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica ms Azitromicina 1gr va oral en dosis nica. Adolescentes menores de 16 aos La Ciprofloxacina esta contraindicada. Se recomienda: Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica ms Azitromicina 1gr va oral en dosis nica, o Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 7 das. Manejo de uretritis recurrente y uretritis persistente: Antes de decidir dar nuevamente tratamiento, confirmar signos de uretritis (descarga uretral, leucocitos en secrecin y/u orina). Repetir el tratamiento inicial si el la persona no cumpli con el tratamiento o si hubo exposicin a pareja sexual no tratada. Si la persona cumpli con el tratamiento, no tuvo reexposicin y el examen directo es positivo a Trichomona vaginalis o no se puede hacer, se recomienda el siguiente rgimen: . Metronidazol 2 g va oral en dosis nica, ms 8. Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.

PERSONA QUE REFIERE LCERA EN REGIN GENITAL


Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona que acude al servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo. 1. Confirmar presencia de lceras 2. Confirmar la presencia de vesculas Presencia de lceras en el examen o por historia clnica. No evidencias de lceras, pero se describe lceras que han resuelto espontneamente. Si tiene lesiones vesiculares. 8. Probable diagnstico de herpes, dar manejo sintomtico y de acuerdo al caso dar tratamiento antiviral. Realizar RPR. No tiene lesiones vesiculares, realizar RPR Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sfilis. Dar tratamiento simultneo para Sfilis y chancroide: - Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular (mitad de la dosis en cada glteo), ms, - Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica

3. Tomar prueba de RPR para Sfilis

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

4. Informar 5. Brindar consejera en ITS y VIH 6. Buscar y dar tratamiento a los contactos Fomentar la referencia y tratamiento de los contactos sexuales (toda pareja sexual del/la paciente dentro de los 90 das previos al inicio de sntomas), ofreciendo toda la ayuda necesaria para informarle sobre su exposicin y probabilidad de infeccin con ITS Promover el uso del condn

7. Asegurar el cumplimiento del tratamiento 8. Registrar en la historia clnica e informar a la persona sobre el resultado del examen, tratamiento y sobre su prxima consulta. 9. Hacer seguimiento

Realizar control a los 7 das. No hay mejora Referencia Recordar que las lesiones por herpes pueden durar 2 a 3 semanas Est curado Reforzar medidas preventivas Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva una vez al ao..

CONSIDERACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL SNDROME DE ULCERA GENITAL


En individuos alrgicos a Penicilina (no gestantes) la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas va oral por 14 das. En gestantes o individuos VIH (+) y con evidencia neurosifilis, alrgicos a la penicilina se recomienda realizar desensibilizacin Antibiticos alternativos para chancroide Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica Eritromicina base 500 mg va intramuscular en dosis nica Persona VIH positiva Usar un esquema que incluya tratamiento para Sfilis y Chancroide. No usar esquemas de dosis nica porque se ha observado una alta tasa de falla teraputica. Se sugiere usar el rgimen de Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das para Chancroide. Usualmente la mejora de las lceras genitales es ms lenta en las personas infectadas por VIH.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Se proceder a la administracin de la dosis de Penicilina G Benzatnica, debiendo informarse a la persona sobre la necesidad de descartar un probable compromiso neurolgico, para lo cual se realizar el examen del lquido cfalo raqudeo (LCR) en el establecimiento de referencia de la jurisdiccin con capacidad para efectuar tal procedimiento. Si el LCR es positivo se proceder al tratamiento de neurosfilis Si el diagnstico es de Herpes genital, se recomendar tratamiento especfico Gestante o mujer que da de lactar La Ciprofloxacina est contraindicada en mujeres gestantes, durante la lactancia. Se recomienda: Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, la mitad de la dosis en cada glteo ms Azitromicina 1 g va oral en dosis nica. Adolescentes menores de 16 aos La Ciprofloxacina est contraindicada en personas menores de 16 aos, el esquema es similar a gestante o mujer que da de lactar.

MUJER QUE REFIERE FLUJO O DESCENSO POR LA VAGINA


1. Averiguar si tiene prurito genital 2. Realizar examen ginecolgico Si hay prurito vaginal considerar presencia de micosis Buscar presencia de secrecin Si hay secrecin vaginal y hay disponibilidad de microscopio, hacer hisopado, coloracin de Gram para buscar polimorfo nucleares (10 polimorfos nucleares por campo a mayor aumento, en el endocervix). Si hay secrecin y no hay disponible un microscopio Dar tratamiento de vaginitis y cervicitis. Medicin de pH vaginal, exmenes directos en solucin salina e hidrxido de potasio y Gram de endocrvix y secrecin vaginal Tratar de acuerdo a los resultados. Si la demanda del servicio no permite realizar todos estos exmenes y tener los resultados en 45 minutos se debe priorizar la evaluacin de presencia de 10 polimorfos nucleares por campo a mayor aumento en el endocrvix Presencia de trichomona, dar tratamiento especfico Presencia de pseudohifas, dar tratamiento especfico. Si el puntaje de Nugent es de 7-10, o se encuentran tres de los siguientes cuatro criterios: 1) Presencia de flujo vaginal fluido y homogneo. 2) PH de secrecin vaginal >4.5.

3. Realizar:

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

3) Identificar 20% o ms de clulas clave en lmina de secrecin vaginal (directo en salino, por lo menos una clula clave por cada cinco clulas epiteliales a 40X). 4) Reaccin de amina positiva (al agregar una gota de KOH al 10% a la secrecin vaginal se produce un olor a pescado). Dar tratamiento para vaginosis bacteriana Presencia de pus en crvix o ms de 10 polimorfonucleares en endocrvix. Dar tratamiento para clamidia y Neisseria. 4. Buscar otros signos o sntomas 5. Informar 6. Brindar consejera en ITS y VIH 7. Buscar y dar tratamiento a los contactos No hay otros signos, brindar informacin y consejera. Hay otros signos, tratarlos segn corresponda. En caso de cervicitis se debe dar el tratamiento recomendado para el sndrome de secrecin uretral. En caso de diagnstico de trocomoniasis por laboratorio, se proceder al tratamiento bajo el mismo esquema recibido por el caso ndice. Si solo se diagnostica una vaginitis, sea Vaginosis bacteriana o Candidiasis no es necesario tratar a los contactos. Promover el uso de condn Evaluar el grado de comprensin de la persona Recomendar a la persona que regrese solo si persiste con molestias al cabo de 7 das. Se debe promover una consulta anual de promocin de salud reproductiva

8. Asegurar el cumplimiento del tratamiento 9. Registrar adecuadamente en la historia clnica 10.Seguimiento

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO A USAR EN EL SNDROME DE FLUJO VAGINAL


El Ministerio de salud provee el siguiente esquema: Tratamiento de Vaginitis - Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica. - En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis nica. Tratamiento de Vaginitis ms Cervicitis (incluir tratamiento para Clamidia y Neisseria): - Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica, ms - Ciprofloxacino 500 mg va oral en dosis nica, ms - Azitromicina 1gr va oral en dosis nica (o Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das de acuerdo a disponibilidad de insumos). - En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis nica.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Otras opciones tratamiento para Neisseria gonorrhoeae: Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica. Cefixime 400 mg va oral en dosis nica. Espectinomicina 2 gr. va intramuscular en dosis nica (no activo contra infeccin farngea) Otras opciones de tratamiento para Candidiasis: - Clotrimazol, vulo de 500 miligramos por va vaginal en dosis nica, o - Clotrimazol, vulo de 200 miligramos por va vaginal, una vez al da durante 3 das, o - Nistatina, tabletas de 100,000 unidades por va vaginal, una vez al da durante 14 das. - El uso de antimicticos por va oral debe limitarse a casos muy especiales Consideraciones especiales Persona infectada con VIH Recibir los mismos esquemas teraputicos que una persona no infectada en la primera consulta. Gestante o mujer que da de lactar Los esquemas de tratamiento varan. Cervicitis Ceftriaxona 125 mg va intramuscular en dosis nica (o Espectinomicina 2 gr. intramuscular en dosis nica), ms Azitromicina 1 gr va oral en dosis nica (o Eritromicina 250 mg va oral cada 6 horas por 7 das) La Ciprofloxacina y la Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y durante la lactancia. Vaginitis La Vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas en el embarazo como la ruptura prematura de membranas y parto prematuro, adems de problemas en el puerperio como la endometritis postparto y post-cesrea. En gestantes sin historia previa de ruptura prematura de membranas, se recomienda tratamiento para Vaginosis bacteriana slo si hay sintomatologa. En gestantes con antecedentes de RPM y/o parto prematuro se recomienda la deteccin y tratamiento de Vaginosis bacteriana en el segundo trimestre. Tratamiento para Vaginitis (Tricomoniasis o Vaginosis bacteriana): Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica. En caso de prurito genital adems dar Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis nica. Alternativas para el manejo de Vaginosis Bacteriana: A partir del segundo trimestre se recomienda usar Metronidazol 250 mg va oral cada 8 horas por 7 das o Clindamicina 300 mg va oral cada 12 horas por 7 das. Adolescentes menores de 16 aos La Ciprofloxacina est contraindicada en menores de 16 aos. Se debe usar regmenes que no tengan dicho antibitico.

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

MUJER QUE REFIERE DOLOR EN EL BAJO VIENTRE


Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona usuaria acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo En base a los hallazgos, proceda con los siguientes pasos: 1.Evaluar signos de alarma Dolor abdominal con defensa e hipersensibilidad. Retraso menstrual o embarazo confirmado. Parto o aborto reciente. Presencia de sangrado no menstrual Presencia de cualquiera de estos signos realizar esquema de Tratamiento B. No existe ninguno de estos signos. Continuar paso 2. Si hay dolor a la movilizacin del crvix uterino y/o dolor a la palpacin de los anexos por va vaginal, dar esquema de Tratamiento A. Si no hay dolor, pero hay fiebre, considerar uso de medios fsicos o antipirticos como ibuprofeno. Si existe sospecha de una causa quirrgica, evitar el uso de antipirticos que puedan demorar la decisin de intervencin quirrgica. Si tiene descenso vaginal, dar tratamiento de Flujo vaginal.

2.Realizar examen, buscando dolor, fiebre o descenso

3.Informar 4.Brindar consejera en ITS y VIH 5.Buscar y dar tratamiento de los contactos 6.Asegurar cumplimiento del tratamiento 7.Control A todos los contactos de les debe dar el tratamiento recomendado para el sndrome de secrecin uretral. Promover el uso de condn

Control a las 48 a 72 horas de iniciado el tratamiento S hay mejora, continuar tratamiento. S empeora, averiguar si cumpli el tratamiento. cumpli el Cumpli el tratamiento, incluido el uso del condn. Inicie esquema B de tratamiento No cumpli el tratamiento. Reiniciar el manejo. Recuerde a la persona que regrese al finalizar el tratamiento para evaluacin clnica y recomiende una consulta de promocin de la salud reproductiva una vez al ao.

8.Averiguar si tratamiento

9. Seguimiento

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

11

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA


TRATAMIENTO A Iniciar tratamiento para gonorrea, clamidia y anaerobios. Si la persona usa dispositivo intrauterino retirarlo inmediatamente. El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita: Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica, ms Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das, ms Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 14 das Como esquema alternativo para manejo ambulatorio tenemos: Ceftriaxone 250 mg va intramuscular en dosis nica, ms Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 14 das, ms Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas por 14 das TRATAMIENTO B Debe realizarse en un establecimiento con capacidad quirrgica. Hospitalizar a la persona. Realizar anamnesis y examen clnico completo para descartar otras patologas como embarazo ectpico, apendicitis, maniobras abortivas o endometritis puerperal, y realizar el manejo correspondiente Si la persona usa un dispositivo intrauterino retirarlo inmediatamente. Iniciar tratamiento para grmenes Gram positivos, negativos y anaerobios (ver las alternativas 1 y 2) Esquema 1: Cefoxitina 2 g. va endovenosa cada 6 horas (o Cefotetan 2g va endovenosa cada 6 horas), ms Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas Reevaluar a la persona, si muestra mejora clnica contine por 24 horas ms y luego cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas hasta completar 14 das en total. Esquema 2: Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas, ms Gentamicina 2 mg/kg. de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/kg. cada 8 horas. Reevaluar a la persona, si muestra mejora clnica, contine por 24 horas ms el tratamiento y luego cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas (o Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas) hasta completar 14 das en total. CONSIDERACIONES ESPECIALES Persona infectada con VIH Debido a que las mujeres con infeccin por VIH y EIP evolucionan trpidamente, ellas deben recibir tratamiento endovenoso.

12

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Gestante o mujer que da de lactar La Ciprofloxacina y la Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y lactancia, se recomienda el uso de un rgimen alternativo que no incluya las drogas contraindicadas. En el caso de la mujer gestante se recomienda manejo hospitalario con terapia parenteral. Manejo hospitalario en gestante con EIP Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas (o Cefoxitina 2 gr va endovenosa cada 6 horas) por 14 das, ms Gentamicina 2 mg/kg. de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/kg. cada 8 horas por 14 das Adolescentes menores de 16 aos La Ciprofloxacina est contraindicada en menores de 16 aos, se recomienda el uso de un rgimen alternativo que no la incluya. Se puede usar Ceftriaxone 250 mg va intramuscular en dosis nica, ms Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das, ms Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 14 das

PERSONA REFIERE GANGLIO INGUINAL AUMENTADO DE TAMAO Y/O DOLOROSO


Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona usuaria acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo En base a los hallazgos proceder con los siguientes pasos 1.Buscar presencia de lcera genital 2.Tomar prueba de RPR para Sfilis 3.Informar 4.Brindar consejera en ITS y VIH 5.Buscar contactos y dar tratamiento Si hay lcera. Dar tratamiento del bubn inguinal y ver manejo de lcera genital No hay lcera. Dar tratamiento para bubn inguinal. Realizar RPR. Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sfilis.

6. Asegurar cumplimiento de tratamiento 7.Registrar adecuadamente en la historia clnica

El contacto sintomtico recibir como tratamiento Azitromicina 1 gr va oral dosis nica. Si se trata de una gestante, se recomienda Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das. Si adems se evidenciara otro sndrome, se usar el tratamiento correspondiente. Promover el uso de condn

Asegurar la comprensin de la persona que atiende

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

13

8.Seguimiento

9.Evaluar segn hallazgos

Primer control a los 7 das Seguimiento hasta que los signos inflamatorios se hayan resuelto Durante el tratamiento de una persona con sndrome de bubn inguinal, se debern programar los controles necesarios para aspirar la pus y evitar el drenaje espontneo del bubn. No hay mejora en 7 das Referencia. No hay resolucin en 21 das Considerar prueba VIH y reevaluar cumplimiento del tratamiento. De acuerdo a los hallazgos considerar evaluacin especializada Est curado Reforzar medidas preventivas Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva una vez al ao.

TRATAMIENTO DEL BUBN INGUINAL Ante un sndrome de bubn inguinal, la persona deber recibir tratamiento para linfogranuloma venreo. El Ministerio de Salud, provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita: Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 21 das. Como alternativa se recomienda: Eritromicina base 500 mg por va oral cada 6 horas por 21 das. Tan importante como el tratamiento antibitico es la aspiracin del pus, tantas veces y en la frecuencia como sea necesario, para prevenir la formacin de lceras que evolucionarn trpidamente. De ser necesario se puede administrar cualquier analgsico como aspirina o ibuprofeno. CONSIDERACIONES ESPECIALES Persona con VIH Deber recibir el mismo tratamiento que los no infectados por VIH. Gestante o mujer que da de lactar Se recomienda el uso de Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 21 das.

14

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

PERSONA QUE REFIERE LESIONES PROLIFERATIVAS GENITALES O PERIANALES Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona usuaria acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo En base a los hallazgos proceda con los siguientes pasos

1. Identificar y registrar en la Historia clnica las lesiones

En mujeres es indispensable realizar examen plvico. De no ser posible, referir. Si hay lesiones en vagina o cervix, debe ser tratada por mdico especialista. S no hay lesiones intravaginales o en crvix, dar tratamiento para condiloma acuminado. En hombres dar tratamiento para condiloma acuminado. Crioterapia con nitrgeno liquido se usar en lesiones pequeas. Podofilina en tintura de benzocaina al 25%, se usar en lesiones externas perineales, cervicales y uretrales. Electrocauterizacin en lesiones extensas y externas. Remocin quirrgica especialmente en verrugas orales o de grandes dimensiones. No hay otros signos. Realizar RPR. Hay otros signos. Realizar el manejo segn el caso. Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sfilis

2. Dar tratamiento para Condiloma acuminado

3. Buscar otros signos o sntomas 4. Tomar prueba de RPR para Sfilis 5. Informar 6. Brindar consejera en ITS y VIH 7. Buscar contactos y dar tratamiento

La bsqueda de contactos est dirigida a identificar y tratar parejas sexuales con lesiones. La reinfeccin no es relevante en estos casos. Es probable que la mayora de las parejas sean portadoras de una infeccin subclnica por VPH, que no es tributaria de tratamiento especfico. Los contactos mujeres debern tener PAP anuales ya que se ha demostrado un aumento del riesgo del cncer cervical en mujeres con ITS. Promover el uso del condn

8. Asegurar el cumplimiento del tratamiento

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

15

9. Hacer seguimiento

Una vez que las verrugas remiten con la terapia, no existe necesidad de controles posteriores, a menos que las lesiones sean mltiples por existir una mayor tendencia a la recidiva. No obstante, se puede realizar una deteccin anual en mujeres con o sin verrugas genitales. La presencia de verrugas no es una indicacin para colposcopa. No hay mejora en 7 das Continuar con tratamiento de condiloma hasta que todas las verrugas desaparezcan Est curado/a. Reforzar medidas preventivas Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva una vez al ao

TRATAMIENTO PARA CONDILOMA Consideraciones generales Se busca la remocin de las verrugas exofticas y la mejora de los signos y sntomas. No es posible la erradicacin del VPH con los tratamientos existentes. No hay evidencia que el tratamiento influenciar en el desarrollo posterior de cncer cervical. Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontneamente, permanecer sin cambios, o crecer. En todo rgimen teraputico debe considerarse la ubicacin, tamao y nmero de las lesiones, como tambin el costo, eficacia y efectos adversos del mismo. Las verrugas extensas o refractarias y las formas internas o intracavitarias (intrauretral, cervical, vaginal y rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la atencin de ITS (CERETS) En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia de displasia antes de iniciar el tratamiento. Esquemas de tratamiento Crioterapia con nitrgeno lquido: se usar en lesiones de pequeas dimensiones, debiendo utilizarse aplicadores que permitan dosificar la cantidad necesaria y delimitar el rea de tratamiento. El procedimiento debe ser realizado por personal calificado, considerando el riesgo de quemaduras en las zonas contiguas. Si es necesario repetir las aplicaciones cada una a dos semanas. Podofilina en tintura de benzocana al 25%: en verrugas genitales externas, perianales, cervicales y uretrales. Para evitar la posibilidad de una absorcin sistmica que pueda provocar toxicidad, se recomienda que la aplicacin se limite a 0.5 ml de la solucin o que el rea total tratada no exceda de 10 cm_ por sesin. Debe lavarse prolijamente la zona tratada despus de 1 a 4 horas. Se repetir semanalmente la aplicacin si fuese necesario. Considerando su poder irritativo se recomienda su uso slo por personal entrenado. Si las lesiones persisten despus de 6 aplicaciones, se optar por otros tratamientos. El uso de este frmaco est contraindicado durante la gestacin. En lesiones cervicales, se esperar que el rea seque luego de la aplicacin, antes de retirar el espculo; se tratar 2 cm_ por sesin. El resto de las indicaciones sern similares a lo sealado para lesiones en otra ubicacin. Debe considerarse el mayor riesgo de absorcin sistmica en el tratamiento de lesiones cervicales.

16

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Electrocauterizacin: se utiliza en verrugas genitales externas. Estar contraindicada en personas portadores de un marcapaso o en lesiones prximas al orificio anal. Remocin quirrgica: especialmente en verrugas orales, o de grandes dimensiones. Consideraciones especiales Manejo del infectado por VIH Debe tenerse en cuenta la posibilidad de fracaso teraputico en toda persona infectada con el VIH, independientemente del frmaco utilizado. En tales situaciones la persona debe ser derivada a servicios especializados para su adecuada atencin. Manejo de la gestante Durante la gestacin las lesiones genitales tienden a proliferar y hacerse friables. Los VPH tipo 6 y 11 pueden causar papilomatosis larngea en infantes y nios. La ruta de transmisin (transplacentaria, perinatal o postnatal) no est clara. La cesrea estar indicada cuando las verrugas genitales obstruyan el conducto vaginal, pues pueden provocar un sangrado excesivo. El uso de la podofilina est contraindicado durante el embarazo.

PERSONA REFIERE INQUIETUD O SOSPECHA POR INFECCIN POR ELVIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo 1. Asegurar la priva-cidad y confiden-cialidad de la informacin 2. Evaluar factores epidemiolgicos Evite emitir juicio de la informacin que le de a la persona

Riesgo de actividad sexual Usa o ha usado drogas que se administran parenteralmente y que haya compartido jeringas Antecedentes de transfusin de sangre o productos obtenidos de la misma Si tiene factores de riesgo continuar con el paso 3 No tiene factores de riesgo contine con el paso 4 La evaluacin debe ser realizada por mdicos entrenados Ver cuadros clnicos de la infeccin con VIH Las pruebas de laboratorio disponibles son: 1. Pruebas de tamizaje: sirven para deteccin Test de ELISA Pruebas rpidas 2. Pruebas confirmatorias: Western Blot (WB) Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

3. Evaluacin de sntomas

4. Informar sobre las pruebas serolgicas para VIH

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

17

5. Previo consentimiento solicitar las pruebas

El Ministerio de Salud recomienda la prueba de tamizaje para la infeccin por el VIH, en individuos con comportamiento de riesgo o pertenecientes a alguno de estos grupos: Personas con infecciones de transmisin sexual ITS Personas con parejas promiscuas o comportamiento de riesgo Trabajadores/as sexuales (hombres, mujeres y sus clientes/as) Farmacodependientes Personas multitransfundidos Compaeros/as sexuales de seropositivos/as Hijos de madres VIH positivas Personas con sntomas sugerentes: baja de peso, muguet oral, herpes zoster, tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, diarrea crnica fiebre >38.5 persistente por ms de un mes.

6. Informar 7. Brindar consejera en ITS y VIH 8. Programar cnsulta para resultado 9. Manejo de acuerdo a resultados

Evite la mortificacin de la persona al citar en forma innecesaria Prueba serolgica es positiva con o sin evidencia clnica de enfermedad. Ver cuadros clnicos de la infeccin con VIH, y seguir, paso 10 Prueba serolgica es negativa y tiene factores de riesgo Promover modificacin de conductas de riesgo y de ser necesario repetir test en tres meses Prueba serolgica es negativa y no tiene factores de riesgo Reforzar informacin para prevenir ITS. No existe an cura para la infeccin por el VIH/SIDA, pero podemos ofrecer una amplia gama de acciones que mejoran la calidad de vida de las personas infectadas, entre las que tenemos: Apoyo psicolgico: es importante durante toda la evolucin de la enfermedad. Es crucial en el momento de comunicar el diagnstico, cuando aparecen sntomas y en la persona terminal. Tratamientos profilcticos: disminuirn el riesgo de aparicin de infecciones oportunistas Cotrimoxazol a dosis de 160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol una vez al da, para disminir neumona por Pneumocistis carinii y toxoplasmosis cerebral. La profilaxis se iniciar cuando el persona tenga 200 o menos linfocitos CD4 o exista alguna evidencia clnica de progresin de la inmunodeficiencia, como presencia de candidiasis oral, herpes zoster o leucoplasia vellosa. Tambin debern recibir tratamiento profilctico con cotrimoxazol todas las personas que se encuentren en estado SIDA
GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

10. Tratamiento

18

Isoniazida a dosis de 5 miligramos por kilo de peso hasta un mximo de 300 miligramos diarios por 12 meses, que debe iniciarse en el momento de diagnosticar la infeccin por VIH y luego de descartar enfermedad tuberculosa activa Tratamientos antirretrovirales segn normas establecidas. Tratamiento de las complicaciones secundarias infecciosas y/o neoplsicas. 11. Notificar el caso Tenga un diagnstico confirmado por microscopa o cultivo, de cualquiera de las enfermedades indicadoras (Neumona por Pneumocystis carinii, Criptococosis extrapulmonar, herpes simple, candidiasis, Sarcoma de Kaposi, Toxoplasmosis cerebral, infeccin por Citomegalovirus, etc) en ausencia de otra causa de inmunosupresin o inmunodeficiencia, an cuando las pruebas para infeccin por VIH no hayan sido realizadas o sus resultados no sean concluyentes.

CUADROS CLNICOS DE LA INFECCIN CON VIH


Infeccin Asintomtica (Portador Sano) Etapa posterior a la infeccin primaria, sin sntomas, que puede durar varios aos. La persona infectada por el VIH tiene la capacidad de transmitir el virus a otras personas. El diagnstico en esta etapa se hace exclusivamente por pruebas de laboratorio. Infeccin Sintomtica Aparecen sntomas y signos como consecuencia del dao originado por el propio virus y/o por la presencia de complicaciones secundarias a la inmunodeficiencia. Estas complicaciones secundarias pueden ser infecciosas o neoplsicas. La mayora de las complicaciones infecciosas son por microorganismos oportunistas, es decir aquellos que producen enfermedad cuando existe algn tipo de inmunodeficiencia. 1.En adultos y nios mayores de 18 meses, se considera como persona infectada con el VIH a toda persona que: Tenga una prueba confirmatoria IFI o WB positiva, o pruebas de antgeno positivas. Cumpla con los criterios de caso SIDA. 2.En nios menores de 18 meses, una prueba positiva para anticuerpos contra el VIH no ser definitiva debido a que los anticuerpos presentes pueden ser de origen materno. 1.Se considera que un nio menor de 18 meses est infectado si es VIH seropositivo o su madre est infectada con el VIH, y: Tiene resultados positivos en dos momentos diferentes (no incluir muestras de cordn umbilical), en el cultivo de VIH, PCR para VIH, o antgeno p24; o Cumple con los criterios de caso SIDA. 3.Los nios menores de 18 meses que no cumplen con los criterios especificados en 2, pero que son VIH positivos con pruebas confirmatorias, y los nios con estado serolgico desconocido nacidos de madres infectadas con el VIH, sern considerados NIOS EXPUESTOS PERINATALMENTE.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

19

CASO DE SIDA PARA EFECTOS DE NOTIFICACIN OFICIAL AL MINISTERIO DE SALUD

1. Tenga un diagnstico confirmado por microscopa o cultivo de cualquiera de las siguientes enfermedades INDICADORAS, en ausencia de otra causa de inmunosupresin o inmunodeficiencia, an cuando las pruebas para infeccin por VIH no hayan sido realizadas o sus resultados no sean concluyentes: Neumona por Pneumocystis carinii Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes de duracin Infeccin por herpes simplex causante de lcera mucocutnea de ms de un mes de duracin, bronquitis, esofagitis o neumonitis que afecte a personas mayores de un mes de edad Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar Sarcoma de Kaposi en menores de 60 aos Toxoplasmosis cerebral en personas mayores de un mes de edad Infeccin por Citomegalovirus de un rgano diferente a hgado, bazo o ganglios linfticos, en personas con ms de un mes de edad Estrongiloidosis extraintestinal Leucoencefalopata multifocal progresiva Linfoma primario cerebral en menores de 60 aos Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos Infeccin diseminada por M. Kansasii o complejo M. avium-intracelulare (en un sitio distinto o en asociacin a pulmn, piel o ndulo linftico hiliar o cervical) 2. Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diagnstico confirmado de: Sndrome de consumo Tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar Isosporiasis con diarrea de ms de un mes de duracin Sarcoma de Kaposi a cualquier edad Complejo demencial o encefalopata por VIH Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt o no Burkitt), o Sarcoma inmunoblstico (Linfoma de clulas grandes), Linfoma histioctico difuso, Linfoma indiferenciado, Sarcoma de clulas reticulares o linfoma de alto grado de malignidad Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada Septicemia por salmonella no tfica recurrente Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en menores de 13 aos sin factores predisponentes: septicemia, neumona, artritis, meningitis o absceso visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales de piel o mucosas) causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococo (incluyendo Neumococo) o alguna otra bacteria pigena Episodios recurrentes de neumona bacteriana Cncer crvico-uterino Linfoma primario cerebral a cualquier edad. Diseminacin extrapulmonar por M. avium o M Kansasii. Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias diferentes a M. Leprae. Coccidioidomicosis diseminada.

20

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

3. Teniendo un diagnstico confirmado de infeccin por VIH, tenga adems un diagnstico presuntivo de: Neumona por P. Carinii Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos cido-alcohol resistentes, de especie indeterminada) Retinitis por Citomegalovirus, con prdida de la visin Candidiasis esofgica Sarcoma de Kaposi Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos Episodios recurrentes de neumona.

PERSONA CON SEROLOGA PARA SFILIS POSITIVA, O QUE ACUDE CON UN CUADRO INESPECFICO Y TIENE FACTORES DE RIESGO PARA SOSPECHAR SFILIS
Luego de haber completado el esquema de evaluacin en base los hallazgos proceda con los siguientes pasos. Para reconocer y hacer un diagnstico adecuado puede ver Sfilis - consideraciones generales. 1. Descartar VIH(+) o SIDA Si VIH (+) continuar con protocolo correspondiente Si es VIH (-) continuar con el paso 2 Clasificar estadio de la enfermedad y dar tratamiento Ver tabla Criterios diagnsticos y tratamiento de Sfilis en personas VIH negativas El manejo y el seguimiento debe ser realizado por profesional capacitado.

2. Evaluar hallazgos clnicos

3. Informar 4. Brindar consejera en ITS y VIH 5. Buscar contactos y dar tratamiento 6. Asegurar cumplimiento de tratamiento 7. Hacer el primer control a los 7 das 8. Hacer seguimiento con serologa a los 6 y 12 meses Promover el uso de condn Se pueden programar otras consultas de acuerdo a los hallazgos clnicos. En general el manejo debe ser hecho por mdico especialista de acuerdo a los rganos comprometidos En las formas clnicas de evolucin menor de 2 aos, el tratamiento resulta altamente efectivo. En las formas ms tardas, es probable la permanencia de secuelas no resueltas que limiten la recuperacin total de la persona. En ambos casos, se recomienda serologa con pruebas no treponmicas a los 6 y 12 meses despus de finalizado el tratamiento.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

21

9. Promocin de la salud reproductiva

Las pruebas no treponmicas deben negativizarse un ao despus de tratamiento adecuado para Sfilis primaria y 2 aos despus de tratamiento adecuado para Sfilis secundaria. Si no hay mejora, hacer referencia. Hay mejora. Continuar con consultas para realizar rehabilitacin, de no estar capacitado se debe referir. Recomendar a la persona usuaria que debe acudir una vez al ao para una consulta de promocin de la salud reproductiva o para cualquier inquietud que tenga.

SFILIS - CONSIDERACIONES GENERALES


La Sfilis ocasionada por el Treponema pallidum, tiene una historia natural muy compleja que comprende diferentes estadios clnicos. Con o sin tratamiento, las manifestaciones clnicas de la Sfilis primaria y secundaria se resuelven y la infeccin slo puede diagnosticarse mediante pruebas serolgicas. Este estadio se denomina Sfilis Latente. Manejo de los contactos Se considerar como contacto, excluyendo el caso de Sfilis primaria (ver lcera genital), a toda persona que tuvo relaciones sexuales en los ltimos 12 meses, con el caso ndice con diagnstico de formas clnicas de evolucin menor de 2 aos. Se proceder con el mismo esquema que para Sfilis latente tarda, inicindose el tratamiento en la primera consulta. En las formas clnicas de evolucin igual o mayor de 2 aos, se recomienda efectuar diagnstico serolgico a las parejas sexuales estables del caso ndice, procedindose al tratamiento si el resultado fuese reactivo.

22

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

La Sfilis latente temprana se extiende hasta un ao luego de la infeccin, despus del cual se le denominar Sfilis latente tarda. Sin tratamiento efectivo la enfermedad no curada puede progresar hacia estadios tardos de manejo ms difcil. Las personas con Sfilis pueden buscar tratamiento por sntomas o signos asociados a infeccin primaria (lcera o chancro en el sitio de infeccin), infeccin secundaria (manifestaciones que incluyen lesiones cutneas como exantema, lesiones mucocutneas y adenopatas), o infeccin terciaria (lesiones cardacas, neurolgicas, oftalmolgicas, auditivas o goma sifiltico). Las infecciones tambin pueden detectarse en su fase latente a travs de pruebas serolgicas (RPR o VDRL). Una persona con Sfilis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante los dos primeros aos luego de la infeccin. Sin embargo, se han descrito casos de Sfilis Congnita en nios nacidos de madres con ms de 2 aos de estar infectadas. Estadios clnicos de la Sfilis Sfilis temprana: hasta 1 ao de producida la infeccin Primaria Secundaria Latente precoz Neurosfilis asintomtica temprana Meningitis sifiltica aguda Sfilis tarda: ms de 1 ao de producida la infeccin Latente tarda Neurosfilis asintomtica tarda Neurosfilis meningovascular Neurosfilis parenquimatosa Sfilis cardiovascular Sfilis tarda benigna (goma)

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

23

CRITERIOS DIAGNSTICOS Y TRATAMIENTO DE LA SFILIS EN PERSONAS VIH NEGATIVAS


Estadio Manifestaciones Criterios Hombres y mujeres no gestantes Clnico Clnicas Diagnsticos Eleccin Alternativa Gestantes Alternativas (para Alrgicos a la penicilina)

Eleccin

3 a 6 semanas despus de la aparicin del chancro primario: linfadenpata, ulceraciones mucosas, exantema mculo-papular, incluyen-do palmas y plantas, lesio-nes folicula-res, condilo-ma lata, etc. Perodo asintomtico hasta 1 ao despus de producida la infeccin. Periodo asintomtico despus de 1 ao de producida la infeccin Se desconoce tiempo de infeccin 15 a 20 aos despus de la infeccin, aneurisma torcico, incompetencia de vlvula artica y estenosis del osteum coronario

Serologa (+), exantema papular en palmas y plantas, condiloma lata, linfadenopata y ulceraciones en mucosas

Sfilis Secundaria

Doxiciclina 100 mg VO, 2 veces al da por 14 das Penicilina G Benzatnica Tetraciclinas 500 2.4 millones mg VO 4 veces al UI IM, dosis da por 14 das nica Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI IM, dosis nica

Proceder a desensibilizar para penicilina

Serologa (+)

Sfilis Latente Precoz

de duracin

Serologa (+) Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI IM, en tres dosis, una por semana Serologa (+)

Sfilis Latente Tarda

Doxiciclina 100 mg VO, 2 veces al da por 4 semanas Tetraciclinas 500 mg VO 4 veces al da por 4 semanas

Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI IM, en tres dosis, una por semana

Proceder a desensibilizar para penicilina

24

Sfilis cardiovascular

Serologa (+) ms evidencia cardiovascula r compatible

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Estadio Manifestaciones Criterios Hombres y mujeres no gestantes Clnico Clnicas Diagnsticos Eleccin Alternativa

Eleccin

Gestantes Alternativas (para Alrgicos a la penicilina)

Serologa (+) Lesiones ms presencia proliferativas o destructivas en piel, de gomas mucosas, vsceras, msculos y estructuras oculares (gomas) Ausencia de sntomas, pero evidencia de laboratorio de invasin treponmica al SNC, en periodo no mayor de 1 ao despus de producida la infeccin. Ms comn en personas con infeccin por VIH. Ausencia de sntomas, pero evidencia de laboratorio de invasin treponmica al SNC, despus de 1 ao de producida la infeccin. En la mayora de casos se presenta antes del ao de producida la infeccin: ce-falea, fiebre, fotofobia, sig-nos menngeos, hiper-tensin endo-craneana y anormalidades en LCR. Signos de meningitis y/o hipertensin endocraneana ms anormalidades en LCR (pleocitosis, proteinorraquia o hipoglicorraqui a, VRDL reactivo) Penicilina G Sdica 12 a 14 Penicilina G Penicilina procana millones UI por da (2 a 4 sdica 12 a 24 2.4 millones IM millones cada 4 millones UI mas Probenecid por da (2 a 4 500mg. oral 4 veces horas EV) por 10 millones cada por da por 10 a 14 a 14 das O 4 horas EV) das. Si existe Serologa (+) y por 10 a 14 alergia, proceder a Penicilina anormalidades das Procanica 2.4 desensibilizar. en LCR millones UI IM pleocitosis, por da ms protenas probenecid, 500 normales o mg. VO 4 veces elevadas y por da por 10 a VDRL (+) 14 das

Neurosfilis asintomtica temprana

Sfilis tarda benigna (goma)

Proceder a desensibilizar para penicilina

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

Meningitis sifiltica aguda

Neurosfilis asintomtica tarda

25

Estadio Manifestaciones Criterios Hombres y mujeres no gestantes Clnico Clnicas Diagnsticos Eleccin Alternativa

Eleccin

Gestantes Alternativas (para Alrgicos a la penicilina)

Sfilis menigno-vascular

Cinco a doce aos despus de la infeccin: endar-teritis sifilti-ca y/o trombosis con hemiparesia o hemipleja, afasia, etc.

Signos de endarteritis sifiltica y/o trombosis ms anormalidades en LCR (pleocitosis, proteinorraquia o hipoglicorraquia, VRDL reactivo) Signos de paresia general o Tabes dorsal ms anormalidades en LCR (pleocitosis, proteino-rraquia o hipoglicorraquia, VRDL reactivo) Penicilina G sdica 12 a 24 millones UI por da (2 a 4 millones cada 4 horas EV) por 10 a 14 das Penicilina G sdica 12 a 24 millones UI por da (2 a 4 millones cada 4 horas EV) por 10 a 14 das Si existe alergia, proceder a desensibilizar Proceder a desensibilizar Penicilina para penicilina Procanica 2.4 millones UI IM por da ms probenecid, 500 mg. VO 4 veces por da por 10 a 14 das O Penicilina Procanica 2.4 millones UI IM por da ms probenecid, 500 mg. VO 4 veces por da por 10 a 14 das

Paresia gene-ral, combina-cin de desr-denes psiquitricos y neurolgicos. Tabes dorsal (ataxia, pleocitosis, pares-tesias, hipo-rreflexia, pupilas de Argyll Robertson, signo de Romberg, etc.)

SNC: Sistema nervioso central LCR: Lquido cefalorraqudeo IM= va intramuscular, VO= va oral MANEJO DE LAS PERSONAS CON SFILIS Y CON VIH (+) Las personas VIH positivas han mostrado con frecuencia una progresin acelerada hacia la neurosfilis, a pesar de haber recibido terapia convencional para Sfilis temprana. Recientes informes sugieren la posibilidad de recadas de Sfilis en personas con VIH positivo. En todo persona VIH (+) con VDRL (o RPR ) srico reactivo, se debe realizar una puncin lumbar para efectuar VDRL en LCR, sin importar el estadio clnico de la persona. Si la prueba resulta positiva se manejar como neurosfilis. Todo persona VIH (+) con Sfilis debe tener serologa con pruebas no treponmicas a los 3,6, 9, 12 y 24 meses despus de finalizado el tratamiento. Se decidir el retratamiento si no se evidencia una cada de por lo menos 4 ttulos en las pruebas serolgicas, luego de 6 meses de cumplido el tratamiento para Sfilis primaria o secundaria y luego de 12 meses para Sfilis latente. El retratamiento seguir los mismos criterios iniciales, indicndose una nueva puncin lumbar y procedindose de acuerdo a los resultados.

26

Sfilis Parenquimatosa

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

SFILIS EN GESTANTES En personas que acuden a los servicios de salud para su primer control prenatal o para descarte de embarazo, la prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar disponible el mismo da, al momento de sta. Para efectos de eliminacin de Sfilis Congnita todo resultado REACTIVO debe ser considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA sin requerir pruebas confirmatorias. El tratamiento consiste en 2.4 millones de UI de Penicilina Benzatnica por va intramuscular semanal por 3 semanas. El tratamiento es gratuito y deber iniciarse durante la primera consulta. Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y las 4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn). La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con serologa reactiva estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la gestante. El tratamiento de los contactos (parejas sexuales) de una gestante o de una purpera con serologa reactiva, sigue el mismo esquema y tambin es gratuito. No necesitar ser sometido a prueba de tamizaje. PERSONA CON DIAGNOSTICO DE HERPES GENITAL El herpes genital es una infeccin viral incurable y recurrente. Los tratamientos antivirales sistmicos controlan parcialmente los sntomas y signos de los episodios de herpes cuando se usan para tratar el primer episodio clnico o episodios recurrentes, o cuando se usa la terapia supresiva diaria. Sin embargo estas drogas NO erradican al virus latente, ni afectan el riesgo, frecuencia o severidad de la recurrencia luego que la droga es descontinuada. La terapia tpica con aciclovir es sustancialmente menos efectiva que la oral por lo que no se recomienda su uso. Todos los otros antivirales tpicos son inefectivos y no se recomiendan. Terapia recomendada para el primer episodio: - Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 7-10 das, o - Aciclovir 200 mg 5 veces al da por 7-10 das En el caso de proctitis se recomienda Aciclovir 400 mg 5 veces al da Terapia para episodios recurrentes: La terapia episdica puede ser beneficiosa al disminuir la duracin de las lesiones, siempre que el tratamiento se inicie dentro de las 24 horas de aparicin de las mismas. - Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas por 5 das, o - Aciclovir 200 mg 5 veces al da por 5 das, o - Aciclovir 800 mg dos veces al da por 5 das

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

27

PERSONA ALERGICA A LA PENICILINA QUE REQUIERE TRATAMIENTO CON PENICILINA


1.Informar a la persona que el procedimiento va a tomar 4 horas aproximadamente y que ir tomando una cucharada de 30 cc de penicilina cada 15 minutos hasta estar seguros que pueda recibir una dosis normal 2. Preparar una suspensin de penicilina V de acuerdo a tabla 3. Administrar las diferentes dosis en forma progresiva hasta completar las 14 dosis del esquema 4.Iniciar el tratamiento de penicilina correspondiente 5. Mantener en observacin a la persona hasta que termine el tratamiento

Nmero de Dosis 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 12. 13. 14.

Concentracin de penicilina (unidades por ml)

Mililitros administrado 0.1 0.2 0.4

Unidades Administrados 100 200 400 800 1,600 3,200 6,400 12,00 24,00 48,000 80,000 160,000 320,000 640,000

Dosis acumulada

100 300 700 1,500 3,100 6,300 12,700 24,700 48,700 96,700 176,700 336,700 656,700 1,296,700

1,000

0.8 1.6 3.2 6.4 1.2

10,000

2.4 4.8 1.0

80,000

2.0 4.0 8.0

28

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

PERSONA CON DIAGNOSTICO DE ACAROS (SARNA) O PIOJOS EN LA REGIN PERINEAL


Asegrese de completar todos los pasos descritos en Persona usuaria acude a servicio de salud reproductiva antes de iniciar este protocolo En base a los hallazgos proceda con los siguientes pasos 1. Identificar y re-gistrar en la Historia clnica las lesiones En mujeres es indispensable realizar examen plvico. De no ser posible, Referir. Si hay lesiones en vagina o cervix, debe ser tratada por mdico especialista. S no hay lesiones intravaginales o en crvix, dar tratamiento. En hombres dar tratamiento 1. Se recomienda mucha higiene y de existir mucho prurito se puede administrar antihistamnicos. 2. De existir infeccin bacteriana se debe tratar, lo ms recomendable es algn antibitico betalactmico. 3. Debe cambiarse y hervir la ropa incluida la de la cama. Hoy en da basta con pasar una plancha caliente. 4. Debe tratarse todas las personas de la familia, especialmente los que duermen con la persona 5. Tratamiento especifico, baarse antes y a las 12 horas de la aplicacin, no aplicar en la cara : - Benzoato de Bencilo al 30% - Hexacloruro de benceno gamma al 0,3% (Lindano) , no se recomienda en gestantes madres que estn dando de lactar y lactantes menores de 2 meses - Permetrina al 5% se recomienda evitar su uso en gestantes, madres que estn dando de lactar y lactantes menores de 2 meses *Una medida que puede realizarse con la pediculosis de no poder aplicar el tratamiento es el rasurado de las zonas pilosas comprometidas. No hay otros signos. Tomar prueba para RPR. Hay otros signos, tratar de acuerdo al caso. Esto es relevante si la persona refiere que las lesiones se han producido despus de haber tenido relaciones sexuales. Si el resultado es positivo dar tratamiento para Sfilis

2. Dar tratamiento para el ectoparsito

3.Buscar otros sntomas

signos

4.Tomar prueba de RPR para Sfilis

5.Informar

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

29

6. Brindar consejera 7. Buscar contactos y dar tratamiento 8. Asegurar el cumplimiento del tratamiento 9. Registrar adecuadamente 10. Hacer seguimiento a los 30 y 60 das En acarosis si no hay mejora a los treinta das, hacer referencia En Pediculosis si no hay mejora en 15 das, hacer referencia Est curado Reforzar medidas preventivas Recomendar una consulta de promocin de la salud reproductiva una vez al ao. La bsqueda de contactos est dirigida a identificar y tratar parejas sexuales con lesiones La reinfeccin no es relevante en estos casos.

30

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Manejo Sindrmico de las Infecciones de Transmisin Sexual

MODULO VIII

PLANIFICACIN FAMILIAR

PLANIFICACIN FAMILIAR
La persona que acude a los servicios tiene derecho a: 1. Privacidad Toda consulta debe ser hecha discretamente sin personas presentes que no estn directamente involucradas en su atencin y sin su consentimiento. Que la reserva respecto al motivo de consulta se mantenga en todos los servicios de los establecimientos de salud: desde la admisin, triaje, farmacia, y otros. Toda comunicacin y registros pertinentes a su tratamiento, sern tratados confidencialmente. Ser examinada/o en instalaciones que aseguren privacidad visual y auditiva. Solicitar que est presente una persona de su confianza durante el examen mdico, el tratamiento o el procedimiento. Si fuera necesario, con el fin de realizar exmenes, que la mujer desnude ciertas partes de su cuerpo, el proveedor deber ser muy respetuoso de las costumbres culturales y har lo posible para que la mujer pueda utilizar una bata o si no la hubiera utilice su ropa a manera de bata de examen. Debe garantizarse no someterla a una desnudez que viole su derecho a la privacidad y afecte su percepcin de la calidad del servicio 2. Informacin Obtener de la persona responsable de su atencin, la informacin completa y actualizada del diagnstico, tratamiento o procedimiento. Dicha informacin ser comunicada a la persona claramente, de preferencia en su idioma, debiendo verificarse que el mensaje ha sido comprendido. Recibir informacin y educacin sobre la sexualidad, y funcin de los rganos sexuales y reproductivos, as como sobre paternidad y maternidad responsable. Recibir informacin completa sobre las caractersticas, beneficios, efectos, posibles complicaciones, proteccin frente a las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), posibilidades de falla y contraindicaciones de todos los mtodos anticonceptivos disponibles para hombres y mujeres. Recibir por escrito, a su solicitud, los resultados de anlisis y otras pruebas diagnsticas, el diagnstico, las indicaciones y tratamiento. Que no se ofrezca informacin a terceras personas, ni familiares sobre los motivos de atencin, diagnsticos ni tratamiento, si no es autorizado por la persona usuaria, excepto en los casos que la ley lo seale. 3. Identidad de las personas proveedoras de servicios Conocer el nombre y cargo del personal de salud que est a cargo de su atencin. 4. Bioseguridad personal Que las instalaciones de los establecimientos de salud brinden aislamiento, proteccin y bioseguridad. 5. Comunicacin Poder comunicarse de manera verbal o escrita con personas de su eleccin durante su hospitalizacin en los establecimientos de salud a travs de visitas. Cuando la persona usuaria/o no hable, ni entienda el idioma espaol, podr tener acceso a su intrprete.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

6. Toma de Decisiones Tomar decisiones relacionadas con su tratamiento o atencin de salud. Este acto deber basarse en una explicacin clara y concisa de su estado de salud, los procedimientos que se le va ha realizar; incluyendo el riesgo de muerte, reacciones serias o problemas relacionados con su recuperacin. No ser sometido/a a procedimiento alguno sin su consentimiento libre, informado y voluntario. No ser sometido a presin alguna para elegir un mtodo anticonceptivo, especialmente en situaciones de estrs, tales como las vinculadas al parto o aborto. Consultar con otros/as profesionales de salud, antes de dar su consentimiento, sin perder ningn beneficio o derecho de atencin en los servicios de salud. 7. Rehusar a recibir tratamiento Rehusar procedimientos y/o atencin luego de haber recibido la informacin completa sobre los mismos. Rehusar el tratamiento en cualquier momento. Este hecho no le har perder ningn beneficio o derecho de atencin en los servicios. Deber quedar documento escrito de su decisin, dejando abierta la posibilidad de reiniciar el manejo posteriormente. 8. Respeto y dignidad Recibir trato respetuoso en todo momento y bajo todas las circunstancias. Que se respeten sus creencias, valores y actitudes propias de su cultura.

METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR


METODOS DE ABSTINENCIA PERIDICA Definicin: Abstencin de relaciones sexuales durante un perodo determinado del ciclo menstrual (fase frtil) para evitar un embarazo. 1. Mtodo del moco cervical (de Billings) 2. Mtodo del ritmo Calendario 3. Mtodo de los das fijos o mtodo del Collar. Mecanismo de accin La mujer solo es frtil durante algunos das de su ciclo menstrual (los cinco das anteriores de la ovulacin y el da que sigue a la ovulacin), por lo que el mecanismo de accin de estos mtodos consisten en evitar las relaciones sexuales durante ste periodo. Caractersticas comunes - Incrementa la participacin masculina en la planificacin familiar - Apropiado para parejas que por diferentes razones no desean usar otros mtodos. - Para su uso requiere de alta motivacin e instruccin en el mtodo a la pareja. - La efectividad de stos mtodos depende de la pareja y requiere de una motivacin constante - No requieren de insumos anticonceptivos.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

- Su eficacia es afectada por diversos factores que alteren el ciclo menstrual (estrs, viajes, etc.). No se recomienda su uso a: - Mujeres con ciclos irregulares, para aquellas que desean usar el mtodo del ritmo - Mujeres con dificultad para reconocer: las caractersticas de su ciclo menstrual como los cambios en el moco cervical, en la temperatura, los regmenes catameniales y otros.
METODO DE BILLINGS, DE LA OVULACION O DEL MOCO CERVICAL

Definicin: Consiste en reconocer la fase frtil del ciclo menstrual, por la presencia del moco cervical, la lubricacin o sensacin de humedad mediante la observacin diaria de sus genitales. La fase frtil comprende desde el da de inicio de la sensacin de humedad o presencia de moco hasta tres das despus de haber identificado el da frtil (da de mxima humedad, moco filante), momento en el cual el moco vuelve a ser pegajoso o hay sensacin de sequedad. Tasa de falla - De 2 (terica) a 20(Real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Caractersticas particulares - Puede ser usado por cualquier mujer en edad reproductiva. Recomendar el uso con precaucin a: - Mujeres con flujo persistente o que estn dando de amamantar. - Mujeres en quienes se les haya realizado procedimientos cervicales como: conizacin, electrocauterizacin. Forma de uso Se requiere cuatro pasos: 1. Aprender a observar los signos y sntomas de fertilidad. 2. Registrar estos signos y sntomas en una grfica o cartilla. 3. Interpretar adecuadamente lo registrado: Menstruacin es el inicio del ciclo, sequedad es la infertilidad temprana, fase frtil desde el cambio de sensaciones o presencia de mucosidad que va en aumento en cantidad, filancia y transparencia, la determinacin precisa del da pico (ltimo da de moco elstico, transparente y sensacin lubricada) + 3 das frtiles postpico, fase seca postovulatoria (infertilidad tarda). Respetar las reglas del mtodo: no relaciones durante la menstruacin, relaciones en la fase infrtil temprana, slo en las noches y no dos noches seguidas, no relaciones en la fase frtil y relaciones sexuales durante la fase infrtil tarda en cualquier momento da o noche. Programacin de capacitacin - Se instruir a la pareja en 4 sesiones (2 sesiones de contenido y 2 de anlisis de cartillas y grficos), luego de lo cual pasar a una etapa de seguimiento. Programacin de seguimiento - Como las parejas que usan ste mtodo, solo requieren de la hoja de grficos de seguimiento, es importante que las usuarias acudan al primer control a los 15 das, y al segundo 15 das despus. Posteriormente acudirn cada 30 das, por 3 meses.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
METODO DEL RITMO, OGINO-KNAUS, DE LA REGLA O DEL CALENDARIO

Definicin: Es un mtodo de abstinencia peridica. Forma de uso: En las mujeres con ciclos entre 27 y 30 das, instruir a la pareja que debe abstenerse de tener relaciones sexuales entre el noveno y dcimo noveno da del ciclo menstrual. Tasa de Falla - De 9 (terica) a 20 (real) embarazos por cada 100 mujeres que usen el mtodo durante el primer ao. Caractersticas particulares para el uso - Puede ser usado por mujeres de cualquier edad con ciclos regulares. - La mujer debe registrar la duracin de los ciclos menstruales por lo menos durante 6 meses; idealmente entre 10 a 12 meses (historia menstrual). De no tenerla, podra iniciar con este mtodo usando ciclos referenciales de 23 das como el ciclo ms corto y de 33 como el da ms largo - De la historia menstrual, seleccionar el ciclo ms corto y el ms largo - Se calcula el nmero de das del perodo menstrual a partir del primer da de sangrado hasta el anterior de la siguiente menstruacin Para calcular el primer da del perodo frtil, reste 19 das al ciclo ms corto Para calcular el ltimo da del perodo frtil, reste 11 das al ciclo ms largo Utilice con precaucin en mujeres que estn dando de lactar. Debe brindarse orientacin sobre las particularidades para predecir el perodo frtil. No se recomienda en mujeres con ciclos irregulares (en cuanto a duracin y caractersticas) Programacin de capacitacin a usuarias - Se dar una sesin de consejera mensual durante 2 meses. Excepcionalmente 4 sesiones. - Si la mujer no tiene historia menstrual se completarn 6 sesiones antes de iniciar el mtodo (1 por ciclo menstrual) - Luego pasar a la etapa de seguimiento Instrucciones para las mujeres que van usar el mtodo Estas deben ser elaboradas de acuerdo a las caractersticas de la poblacin, pero las mismas deben incluir la informacin que se menciona en Forma de uso y Programacin de seguimiento. Programacin de seguimiento - Aunque las parejas que usan ste mtodo no requieren de ningn tipo de insumos, es importante que las mujeres acudan a su control cada 2 meses (despus de su instruccin) hasta completar 6 controles.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

- Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA
MTODO DE LOS DAS FIJOS (MDF) O DEL COLLAR

Definicin: Mtodo de abstinencia peridica que seala los das 8-19 del ciclo menstrual como frtiles. Se apoya en el Collar del Ciclo, que representa el ciclo menstrual de la mujer y est formado por perlas de colores (marrn, blanco y rojo). Mecanismo de accin: Evita el embarazo al reducir la probabilidad alta de fecundacin debida a la abstinencia desde el da 8 al da 19 del ciclo para mujeres en quienes la mayora de ciclos duran entre 26 y 32 das. Tasa de falla: Alrededor de 5 embarazos por cada 100 mujeres que usan el mtodo correctamente durante un ao La probabilidad de embarazo es alta en quienes tienen relaciones sin proteccin durante los das frtiles (das del ciclo 8-19). Caractersticas Efectivo Tiempo de aprendizaje corto El uso del Collar como ayuda visual facilita el aprendizaje y la utilizacin del mtodo. No hay efectos secundarios Fcil de ensear y aprender Alrededor del 70% de los ciclos duran entre 26 y 32 das. Forma de uso Se determina por historia si la mujer suele tener ciclos entre 26 y 32 das y se indaga sobre la aceptacin de su pareja en no tener relaciones sin proteccin durante los das frtiles. Asimismo, se chequean algunos criterios de seleccin establecidos. Se explica el mtodo y se ofrece como ayuda visual el Collar, que consiste en: 32 perlas: de colores que representan los das del ciclo, y un anillo movible para marcar en qu da de su ciclo est la mujer. - Perla roja (1): primer da de menstruacin. - Perlas marrn: (6) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo. - Perlas blancas (12): Das frtiles o de alta probabilidad de embarazo. - Perlas marrn: (13) Das no frtiles o de muy baja probabilidad de embarazo. *Si el ciclo termina antes de pasar la perla 27 (ms oscura) o dura ms de 32 das dos ocasiones en un ao, tendr que buscar otro mtodo. Instrucciones para la pareja - Definir si los ciclos previos suelen tener una duracin entre 26 y 32 das.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

- Empezar el seguimiento el primer da de la menstruacin: colocando el anillo sobre la perla roja, y marcando el da en un calendario o almanaque. - Todos los das subsiguientes, mover el anillo de jebe a la siguiente perla en la direccin que indica la flecha blanca. - Los das que el anillo est en las perlas marrn la mujer se considera no-frtil, y puede tener relaciones sexuales desprotegidas. - Los das que el anillo est en las perlas blancas la mujer se considera FERTIL y debe evitar las relaciones sexuales desprotegidas (abstenerse o usar preservativo). - Al terminar las perlas blancas y llegar a las perlas marrn se podrn reiniciar las relaciones sexuales sin proteccin. - Cuando nuevamente viene la menstruacin, colocar el anillo nuevamente sobre la perla roja. - Si el ciclo termina antes de pasar la perla marrn oscura, consultar con el instructor (a). - Si el ciclo no ha terminado y ya concluyeron las 32 perlas, consultar a su instructor (a) Seguimiento: La mayora de mujeres aprenden a utilizar el mtodo con una sola sesin de consejera; algunas mujeres pueden requerir o beneficiarse de una visita adicional para reforzar la consejera inicial. El mtodo en s no requiere mas visitas pre-programadas para control. Es importante mencionar a los/as usuarios/as que pueden acudir al establecimiento en cualquier momento que lo crean necesario.
MTODO DE LACTANCIA MATERNA Y AMENORREA (MELA)

Definicin: Mtodo natural, basado en la infecundidad temporal de la mujer durante la lactancia. Mecanismo de accin: Supresin de la ovulacin ocasionada por cambios hormonales, producto del amamantamiento, siendo la principal modificacin el incremento de la prolactina. Tasa de falla: 2 embarazos por 100 mujeres (terica), en los primeros seis meses postparto. Criterios bsicos. Debe cumplir necesariamente estas 3 condiciones: Lactancia exclusiva (amamantar 10 a 12 veces durante el da y la noche, con un intervalo no mayor de 4 horas durante el da y de 6 horas durante la noche). Que la usuaria tenga amenorrea. Hasta los 6 meses postparto. Caractersticas Fcil de usar Muy eficaz, si cumple con los criterios bsicos No interfiere con las relaciones sexuales. No requiere insumos anticonceptivos No tiene efectos secundarios Depende de la usuaria: circunstancias sociales, laborales, voluntad, costumbres, dificultan el cumplimiento de las instrucciones La madre VIH(+) puede infectar al neonato a travs de la lactancia

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Contraindicaciones: Mujeres que tengan contraindicacin para dar de lactar a su hijo. Portadoras de VIH. Mujeres que no cumplen los tres requisitos. Programacin de seguimiento - Se recomienda un primer control a los cuarenticinco das post parto y luego a los seis meses para la eleccin de un mtodo alternativo. Informarle que al momento que deje de cumplir alguno de los criterios debe acudir inmediatamente al establecimiento. - Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA

MTODOS DE BARRERA
CONDN

Definicin: Funda delgada de ltex, lubricada. Mecanismo de accin: Impide que los espermatozoides tengan acceso al tracto reproductor femenino. Tasa de falla: De 3 (terica) a 12 (real) embarazos por cada 100 mujeres, en el primer ao de uso. Caractersticas Eficaz si se usa correctamente. Pocos efectos negativos: alergia al ltex. De fcil obtencin y bajo costo. No requiere examen ni prescripcin mdica. Fomenta la participacin activa del varn en la anticoncepcin. Su uso correcto evita la transmisin de las ITS y VIH/SIDA. Requiere motivacin de la pareja. Se usa en el momento durante la relacin sexual. Condiciones de almacenaje El ambiente debe ser seco. Evite fuentes de calor o luz solar. Revise que se encuentren dentro de los cinco aos de la fecha de fabricacin (MFD). Antes de distribuirlos revise si se mantiene la sensacin de almohadilla de aire del sobre.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Quien no puede usarlo Personas alrgicas o hipersensibles al ltex o al lubricante. Personas con disfunciones sexuales. Forma de uso Se coloca antes de la penetracin vaginal. Se debe retirar antes que el pene pierda la ereccin y eliminarlo en depsitos que eviten que otras personas puedan estar en contacto con el mismo. Cada condn se usa una sola vez.

Posibles efectos y su tratamiento: Irritacin del pene o vagina/alergia. El manejo consistir en: 1. Si es una molestia que genera incomodidad, recomendar cambio de mtodo anticonceptivo. 2. De ser necesario recomendar baos de asiento y uso de alguna crema tpica con efecto antipruriginoso y antinflamatorio. Programacin de seguimiento Primera consulta se entregarn 10 condones y se da cita en un mes. Las siguientes consultas: se entregan 30 condones y el intervalo de consultas es cada 03 meses. Se debe indicar una consulta anual para evaluacin integral de salud.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS (AOC)

Definicin: Son aquellos que poseen una combinacin de estrgeno y progestgeno. Tipos De dosis alta de estrgeno: - Con 50 microgramos de etinilestradiol, su uso solo est limitado a situaciones muy especiales y debe ser prescrito por especialistas. De dosis media de estrgeno: - Con 30 a 35 microgramos de etinilestradiol, es la de uso comn en los servicios de planificacin familiar del Ministerio de Salud. De dosis baja de estrgeno: - Con 15 a 20 microgramos de etinilestradiol. Pueden ser de 21 tabletas o de 28 (21 con hormonas y 7 con sulfato ferroso). El Ministerio de Salud, distribuye en forma gratuita Lo Femenal de 21 pastillas con 30 microgramos de etinil estradiol y 150 microgramos de levonorgestrel, y 7 pastillas con sulfato ferroso. Mecanismos de accin Supresin de la ovulacin.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Espesamiento del moco cervical, que dificulta el ascenso de los espermatozoides hacia el tracto reproductivo superior. Tasa de falla De 0,1 (terica) a 3 (real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Caractersticas Muy eficaz. Mtodo dependiente de la usuaria (requiere motivacin y uso diario). No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que su-giera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Retorno inmediato de la fertilidad al discontinuar el mtodo. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. Disminuye el flujo menstrual (podra mejorar la anemia por deficiencia de hierro). Disminuye los clicos menstruales. Regulariza los ciclos menstruales. Disminuye la incidencia del cncer de ovario y de endometrio. Disminuye la incidencia de patologas benignas de mamas. Previene los embarazos ectpicos. Disminuye el riesgo de contraer una enfermedad plvica inflamatoria (EPI). La eficacia disminuye cuando se utilizan ciertos frmacos como la rifampicina en la tuberculosis, griseofulvina para micosis y antiepilpticos (fenitoina, carbamazepina, barbitricos y primidona). Es posible que en mujeres con alto riesgo de problemas tromboemblicos causen efectos secundarios graves (infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, tromboembolias). En mujeres con enfermedades crnicas pre-existentes se requiere una evaluacin mdica por personal calificado. Forma de uso Debe ser indicado por personal capacitado. Se recomienda usar anticonceptivos orales de dosis media o baja (etinilestradiol de 15 a 30 microgramos). Ingesta diaria y preferentemente a la misma hora. Iniciar el mtodo: - El primer da del ciclo, pero puede iniciarse entre el primero y el quinto da. - En el postaborto, entre el primero y quinto da despus de la evacuacin. En el postparto si no esta amamantando a partir de la sexta semana; en caso contrario, diferir los anticonceptivos hormonales combinados hasta los seis meses post parto. En los siguientes ciclos: En el caso de paquete o tira de 21 pastillas, reiniciar luego de siete das de haber terminado el ciclo anterior. En el caso de paquete o tira de 28 pastillas, no interrumpir la toma y continuar inmediatamente con el siguiente luego de terminar el anterior.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Instrucciones en caso de olvido en la toma del AOC: Ciclo de 21 pastillas: - En caso que la usuaria olvide tomar una pastilla indicar que tome inmediatamente la pastilla que olvid y que contine diariamente con las pastillas que siguen. - Si la usuaria olvida tomar dos o ms pastillas, indicarle que suspenda la toma de las mismas y espere la menstruacin (sangrado por deprivacin) para iniciar con un nuevo paquete de inmediato. En caso de haber tenido relaciones en los das que no se tom la pastilla, brindar consejera sobre el uso de la Anticoncepcin Oral de Emergencia (AOE). - Durante el periodo de espera del sangrado, se debe usar un mtodo de respaldo como el condn o practicar abstinencia (evitar las relaciones sexuales). Ciclo de 28 pastillas: - Si las pastillas que la usuaria olvid tomar son las blancas (con contenido hormonal), se deben seguir las mismas indicaciones anteriores. El olvido de tomar las pastillas marrn (sulfato ferroso), no amerita ningn manejo especial. Iniciar un nuevo paquete o tira el primer da de la menstruacin. Contraindicaciones Mujeres embarazadas (embarazo posible o confirmado). Mujeres con sangrado genital sin explicacin (hasta que se evale). Mujeres que estn amamantando, hasta los seis meses del postparto. Mujeres con una hepatopata activa. Mujeres fumadoras (ms de 15 cigarrillos por da) de ms de 35 aos de edad. Mujeres con antecedentes de cardiopata, hipertensin arterial (mayor de 160/100) o accidente cerebro vascular, coagulopata o diabetes con compromiso vascular y/o cualquier enfermedad con evidencia de dao vascular. Mujeres cuya condicin les impida cumplir con las indicaciones. Mujeres con cncer de mama o endometrio. Mujeres con indicacin de reposo absoluto por una semana o mas (ciruga, traumatismos, etc). Mujeres con cefalea intensa asociada a visin borrosa, prdida temporal de la visin, destellos, problemas al hablar o realizar movimientos. USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS EN CONDICIONES ESPECIALES QUE REQUIEREN EVALUACIN MDICA Condiciones especiales Hipertensin arterial Atencin Las mujeres con una presin arterial menor a 160 de sistlica y menor de 100 mm Hg de diastlica pueden usar los anticonceptivos hormonales combinados (de preferencia de baja dosis). Inicie el mtodo y reabastezca a la usuaria despus de una evaluacin cuidadosa de la presin arterial. Los anticonceptivos hormonales combinados pueden utilizarse en caso de diabetes sin complicaciones vasculares (de preferencia de baja dosis). Inicie el mtodo y reabastezca a la usuaria despus de evaluacin cuidadosa.

Diabetes mellitus

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Cefalea intensa o migraa

Depresin

Ndulos o masas en las mamas ITS, VIH o SIDA.

Inicie el mtodo y reabastezca a la usuaria despus de una evaluacin cuidadosa de la condicin. Enve a evaluacin especializada. De no haber signos neurolgicos focales asociados con los dolores de cabeza, los anticonceptivos hormonales combinados pueden usarse. Hacer nfasis que estos mtodos pueden asociarse con aumento de las molestias. Si la usuaria lo desea, oriente y brinde otro mtodo Las mujeres con depresin pueden usar anticonceptivos de baja dosis bajo supervisin permanente. Si la depresin empeora derivar al especialista y apoyar a la usuaria a escoger otro mtodo. Derivar al especialista. Las mujeres con diagnstico de enfermedad benigna de mama pueden usar anticonceptivos hormonales El uso de este mtodo debe ser asociado al uso del condn.

MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS MS FRECUENTES Efectos Manejo Amenorrea (ausencia de san- Descartar embarazo. Si la mujer est usando adecuadamente el mtodo, explquele que puede ser un efecto colateral y trangrado menstrual) quilcela. Si la usuaria no queda satisfecha con la explicacin, sugerir el cambio por una pastilla de dosis alta de estrgenos (de no existir contraindicaciones) o el cambio de mtodo. De confirmarse un embarazo, interrumpir el uso del mtodo y referir para atencin prenatal. Goteo/sangrado vaginal anor- Descartar embarazo y otras patologas. Orientar y reforzar el uso adecuado del mtodo. Tranquilizar a la usuaria explicando que el mal. goteo o sangrado leve son comunes durante los primeros tres meses de uso del mtodo y disminuyen despus. De persistir estos trastornos, sugerir uso de pastillas con un mayor contenido de estrgenos o cambio de mtodo. Descartar embarazo. De no estar embarazada, orientar a la usuaria Nuseas, mareos, vmitos. para que tome la pastilla con la cena o antes de acostarse. Tranquilizar a la usuaria informndole que los sntomas disminuyen despus de los primeros tres ciclos. Puede haber una ganancia de peso de 0.5-1 kilo en el primer ao. Aumento de peso Dar informacin para evitar alimentos que tengan muchas caloras (grasas, harinas), as como educar sobre la importancia del ejercicio fsico. Si estas medidas no tienen efecto sugerir uso de pastillas de menor dosis, o cambio de mtodo. Cefalea persistente y/o progre- Si se presenta durante el uso de los anticonceptivos hormonales siva combinados, evaluar el sntoma para descartar otras patologas y sugerir uso de pastillas de menor dosis, o cambio de mtodo.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

11

Seguimiento - Las mujeres que usan este mtodo es necesario que acudan para evaluacin y reabastecimiento antes de terminar la primera tira de pastillas. - En la primera cita se le entregar una tira de pastillas y a partir de la segunda se le entregar 4 tiras de pastillas. - Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia.
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS (AIC)

Definicin. ampollas que contienen en su formula estrgenos y progestgenos pudiendo tener la siguiente composicin: a.- 25 mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de estradiol en solucin acuosa b.- 50 mg de enantato de noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol en solucin oleosa Mecanismo de accin: Similar a los AC orales combinados. Tasa de falla: De 0.5 a 1 embarazo por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Caractersticas Accin inmediata y eficaz. No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugiera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. No interfiere con las relaciones sexuales. Puede producir cambios en el patrn de sangrado menstrual, al menos en los primeros meses. Es posible que en mujeres con alto riesgo de problemas tromboemblicos causen efectos secundarios graves (infarto de miocardio, accidente cerebro vascular, tromboembolias). En mujeres con enfermedades crnicas se requiere una evaluacin mdica por personal calificado. Forma de uso Primera ampolla: - Aplicar entre el primer y quinto da del inicio de la menstruacin. - En el postparto aplicar a partir de la tercera semana en mujeres que no dan de lactar; en mujeres que dan de lactar despus de los 6 meses - En el postaborto aplicar entre el primer y quinto da (considerar la evacuacin como el primer da del ciclo). Siguientes ampollas: - Cada 30 das con un margen de 3 das antes o despus. Administrar en la regin gltea o deltoidea sin realizar masaje post aplicacin.

12

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Contraindicaciones Mujeres embarazadas (embarazo posible o confirmado). Mujeres con sangrado genital sin explicacin (hasta que se evale). Mujeres que estn amamantando, hasta los seis meses del postparto. Mujeres con una hepatopata activa. Mujeres fumadoras (ms de 15 cigarrillos por da) de ms de 35 aos de edad. Mujeres con antecedentes de cardiopata, hipertensin arterial (mayor de 160/100) o accidente cerebro vascular, coagulopata o diabetes con compromiso vascular y/o cualquier enfermedad con evidencia de dao vascular. Mujeres con cncer de mama o endometrio. Mujeres con indicacin de reposo absoluto por una semana o ms; por ejemplo ciruga y traumatismos. Mujeres con cefalea intensa asociada a visin borrosa, prdida temporal de la visin, destellos, problemas al hablar o realizar movimientos. Seguimiento - Primer control: las mujeres que usan este mtodo es necesario que acudan para evaluacin y prescripcin de la siguiente dosis, a los 30 das de iniciado el mtodo. - Siguientes controles: cada 3 meses - Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA PASTILLAS /PLDORAS DE SOLO PROGESTGENO Definicin: Son aquellas que poseen slo progestgeno. Pastillas que contienen: 5 microgramos de norgestrel (Ovrette). 500 microgramos de Linestrol Mecanismos de accin. Los principales son: Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetracin de los espermatozoides Supresin de la ovulacin en ms de la mitad de los ciclos menstruales. Tasa de falla: De 0.3 (terica) a 8 (real) embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso. Caractersticas Eficaz. La pastilla debe tomarse todos los das y ms o menos a la misma hora. Requiere motivacin de la usuaria.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

13

No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugiera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Retorno inmediato de la fertilidad al descontinuar el mtodo. Puede ser usado por mujeres de cualquier edad y paridad. Disminucin del flujo menstrual (podra mejorar la anemia por deficiencia de hierro). Cambios en el patrn del sangrado menstrual (sangrado/goteo irregular). Puede producir cambios en el peso (ganancia o disminucin). Disminucin de los clicos menstruales. Disminuye la incidencia del cncer de ovario y de endometrio. Disminuye la incidencia de patologas benignas de mamas. Previene los embarazos ectpicos. Disminuye el riesgo de contraer una enfermedad plvica inflamatoria (EPI). La eficacia disminuye cuando se utilizan ciertos frmacos como la rifampicina en la tuberculosis, griseofulvina para micosis y antiepilpticos (fenitoina, carbamazepina, barbitricos y primidona). En mujeres con enfermedades crnicas pre-existentes se requiere una evaluacin mdica por personal calificado. Forma de uso Inicio: - Entre el primer o quinto da del inicio de la menstruacin; - En el postparto , inmediatamente en mujeres que no dan de lactar. - En mujeres que dan de lactar despus de las seis semanas postparto - En el postaborto, entre el primero y quinto da despus de la evacuacin. Recuerde que la usuaria no debe suspender la toma de las pastillas en ningn momento (se debe tomar todos los das), incluso durante la menstruacin. La eficacia se presenta a las 24 horas del inicio de la toma. La toma debe ser todos los das, de preferencia a la misma hora. Con un retraso de 3 ms horas, se pierde la accin anticonceptiva. En ese caso usar condn si se tiene relaciones sexuales en los dos das subsiguientes. En caso de haber tenido relaciones en los das que no tom la pastilla, brindar consejera sobre el uso de la Anticoncepcin Oral de Emergencia (AOE).

Contraindicaciones: Embarazo. Sangrado genital anormal sin explicacin (hasta que se evale). Hepatopata activa, accidentes cerebro vascular y cardiopata aguda Cncer de mamas o antecedente del mismo. Ingesta de medicamentos como rifampicina para tuberculosis, griseofulvina para micosis (hongos) antiepilpticos (excepto cido valproico).

14

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

USO SEGN CONDICIONES ESPECIALES DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE PROGESTGENOS MANEJO CONDICIONES Evitar su uso, a menos que no se disponga de otro mtodo Hepatopata activa Accidente cerebrovascular Existe cierta preocupacin por la probable disminucin de HDL observado con la medroxiprogesterona, lo que podra aumentar el riesgo de o cardiopata isqumica aterosclerosis Las mujeres con una presin arterial menor a 160 de sistlica y menor Hipertensin arterial de 100 mm Hg de diastlica pueden usar los anticonceptivos hormonales solo de progestgenos. Inicie el mtodo y reabastezca a la usuaria despus de una evaluacin cuidadosa de la presin arterial. Las mujeres con antecedentes de depresin requieren evaluacin. De Depresin persistir o empeorar, debe evitarse su uso. Ndulos o tumoraciones Derivar al especialista. De ser benigna, puede iniciarse su uso; mientras tanto, sugerir un mtodo alternativo. en las mamas ITS incluyendo vaginitis No es necesario restringir su uso, ni solicitar exmenes de rutina previo sin cervicitis purulenta, a su inicio. VIH o SIDA Seguimiento - Las mujeres que usan este mtodo es necesario que acudan para evaluacin y reabastecimiento antes de terminar la primera tira de pastillas. - En la primera cita se le entregar una tira de pastillas y a partir de la segunda se le entregar 4 tiras. - Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS MS FRECUENTES DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES DE SOLO PROGESTGENOS EFECTOS Amenorrea MANEJO Puede presentarse especialmente con los inyectables. Tranquilice a la usuaria. Si la amenorrea se presenta despus de menstruaciones regulares, debe descartarse embarazo. De no estar embarazada, no se requiere tratamiento alguno. Explquele que con la amenorrea la sangre no se acumula en el tero, ni afecta al cerebro y es probable que se deba a efectos del progestgeno. Si a pesar de la orientacin hay insatisfaccin, sugiera cambio de mtodo De confirmarse un embarazo, interrumpa el mtodo. Asegrele a la usuaria que el progestgeno no afecta al feto.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

15

Goteo o sangrado vaginal Descarte embarazo y otras patologas ginecolgicas. De no existir, informe a la usuaria que esto no representa un problema grave y que escaso generalmente no requiere tratamiento. Si la mujer desea continuar con el mtodo o solicita tratamiento, se puede indicar una de las siguientes opciones: - Ibuprofeno hasta 800 miligramos 3 veces al da por 5 das (puede usarse otro antiinflamatorio no esteroideo). - Un ciclo de anticonceptivos orales combinados (30-35 microgramos de etinilestradiol). Asegrese de decirle a la usuaria que debe esperar que se produzca sangrado durante la semana posterior al trmino del paquete de anticonceptivos orales combinados (21 pldoras) o durante la toma de las ltimas 7 pldoras, si se trata del paquete de 28. Sangrado vaginal abundante Descarte embarazo y otras patologas ginecolgicas. De no existir, indique: o prolongado - Tres ciclos de anticonceptivos orales combinados (30-35 microgramos de etinilestradiol). - Usar Primosiston (250 mg de Caproato de Hidroxiprogesterona y 10 mg de Benzoato de Estradiol) 1 ampolla IM y luego ciclar , - 2 pldoras de anticonceptivos orales combinados por da (1 tableta cada 12 horas), hasta parar el sangrado (2-5 das), seguido de 1 tableta diaria hasta completar un ciclo de 21 das. Evaluar el sntoma para descartar otras patologas y sugerir cambio de Cefalea persistente mtodo. y/o progresiva Evaluar el sntoma para descartar un embarazo. Tranquilcela e Nuseas, mareos, vmitos infrmele que esto puede ser algo temporal. En el caso de ser usuaria de pastillas y vomit antes de las 2 horas de haberla tomado, indicarle tomar otra de inmediato y si es posible adicionar una tableta de dimenhidrinato y adems usar condn. Puede haber una ganancia de peso de 0.5-1 kilo en el primer ao. Ganancia de peso Se recomienda dar informacin para evitar alimentos que tengan muchas caloras (grasas, harinas), as como educar sobre la importancia del ejercicio. Si estas medidas no tienen efecto o la ganancia ha sido significativa, sugerir cambio de mtodo. INYECTABLES DE SOLO PROGESTGENOS Definicin: El mas usado es el acetato de medroxiprogesterona de 150 miligramos (DMPA) Mecanismos de accin Supresin de la ovulacin. Espesamiento del moco cervical, impidiendo la penetracin de los espermatozoides.

16

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Reduccin del transporte de los vulos en las trompas de Falopio. Cambios en el endometrio.

Tasa de falla. De 0,3 a 0,4 embarazos por cada 100 mujeres por ao de uso. Caractersticas Pueden ser usados por mujeres en cualquier edad o paridad (incluidas las nulparas). No es aconsejable su uso durante los 2 primeros aos posteriores a la menarquia por el riesgo de la disminucin de la captacin de calcio por la matriz sea de los huesos. En caso de no existir otra alternativa, es preferible su uso, ya que el riesgo de muerte por embarazo no deseado es mayor que la disminucin de la densidad sea. Eficaz y de efecto rpido. No requiere examen plvico para el inicio del mtodo (slo en caso de existir algn sntoma que sugiera patologa ginecolgica subyacente). Se recomienda completar el examen en las siguientes visitas. Brinda cierta proteccin contra la enfermedad plvica inflamatoria (EPI). Ayuda a prevenir el cncer de endometrio y posiblemente el cncer de ovario. Cambios en el patrn del sangrado menstrual en la mayora de mujeres: amenorrea, sangrado/goteo irregulares. Puede producir aumento de peso. El retorno de la fecundidad no es inmediato, en promedio puede demorar cuatro meses. Mejora la anemia. Forma de uso Inicio: - Entre el primer o quinto da del inicio de la menstruacin; - Postparto: inmediatamente en mujeres que no dan de lactar. - Mujeres que dan de lactar: iniciar a las seis semanas postparto - Postaborto: entre el primero y quinto da despus de la evacuacin. La eficacia se presenta a las 24 horas del inicio. En mujeres que dan de lactar, podra ser utilizado inmediatamente en el post parto, en caso de: No tener otra opcin anticonceptiva Que la usuaria no se siente segura con el mtodo de lactancia y amenorrea. En algunos establecimientos se ha promovido su empleo desde el postparto inmediato en todas las mujeres que escojan el mtodo, por la ventaja adicional que la mujer egresa del hospital usando un mtodo anticonceptivo. El inicio en el postparto inmediato depende del criterio del mdico, quien deber analizar costo-beneficio, teniendo en cuenta que lo ms importante no es que la usuaria salga con un mtodo anticonceptivo, sino que use uno en forma continua y con el cual se sienta cmoda y segura. Siguientes dosis: - Administrar cada tres meses, - En casos especiales se puede adelantar o atrasar su aplicacin hasta dos semanas. - Administrar en la regin gltea o deltoidea sin realizar masaje post aplicacin.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

17

Contraindicaciones Mujeres que estn embarazadas. Mujeres con un sangrado genital anormal (hasta que se evale). Mujeres con antecedente o con cncer de mama. Mujeres con hepatopata activa (ejemplo: hepatitis). Manejo de efectos secundarios frecuentes (Ver pag 16) Seguimiento - Primer control: las mujeres que usan este mtodo es necesario que acudan para evaluacin y prescripcin de la siguiente dosis, antes de los 90 das de iniciado el mtodo. - Siguientes controles: cada 3 meses para la administracin del inyectable. - Es importante que la mujer y su pareja acudan cada ao para una evaluacin integral de salud. - Informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en el momento que ella o su pareja considere necesario o si presenta alguna molestia. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU) Definicin: Son dispositivos que se insertan en la cavidad intrauterina con el fin de prevenir un embarazo. Tipos Liberadores de iones de cobre (Cu): - T de Cu 380 A (duracin 10 aos). Liberadores de progestgenos (Levonorgestrel). Mecanismos de accin de los DIU liberadores de cobre Afectan la capacidad de los espermatozoides para pasar a travs de la cavidad uterina ya sea inmovilizndolos o destruyndolos, de tal modo que raramente llegan a la trompa y son incapaces de fertilizar el vulo. Interfieren en el proceso reproductivo antes que ocurra la fertilizacin. Tasa de falla: De 0,6 (terica) a 0,8 (real) embarazos por 100 mujeres por ao de uso. Caractersticas Eficacia elevada e inmediata. No interfiere con el coito. Retorno inmediato de la fecundidad al retirarse. Requiere examen plvico previo, se recomienda la deteccin clnica de infecciones del tracto genital (ITG) antes de su insercin. En algunas mujeres puede incrementar los espasmos y el sangrado menstrual sobre todo durante los

18

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

primeros meses de uso. Los dispositivos con Levonorgestrel no producen estas molestias. De 1 al 2% se expulsan en forma espontnea. Los que se insertan en el post parto inmediato y transcesrea se expulsan con ms frecuencia.

Forma de uso Debe ser insertado por profesional capacitado: - En los primeros 5 das del ciclo menstrual o en cualquier momento del ciclo, siempre que se est razonablemente seguro que no existe una gestacin. - Postparto inmediato hasta las 48 horas. - Transcesrea - Puerperio tardo a partir de la sexta semana - En el postaborto inmediato, o en los primeros 7 das postaborto no complicado Debe ser extrado por profesional capacitado. - Asegurarse que la usuaria haya comprendido cmo controlar que el DIU est en su lugar.

Contraindicaciones: Embarazo posible o confirmado. Sangrado genital anormal (hasta que se evale). Mujeres con mltiples parejas sexuales que no usen condn. Mujeres cuyas parejas tengan a su vez mltiples parejas sexuales. Mujeres con infeccin activa del tracto genital del tipo cervicitis aguda, mucopurulenta o vaginitis severa. Insertar luego del tratamiento y de orientar sobre los riesgos de ITS y como se pueden prevenir o evitar. Si la mujer o su pareja tiene alto riesgo para ITS se debe orientar sobre otra alternativa anticonceptiva. La cervicitis crnica no es contraindicacin para su insercin. Mujeres con enfermedad plvica inflamatoria (EPI) actual o reciente (dentro de los 3 ltimos meses). Mujeres con anomalas uterinas o con tumores benignos (fibromas) de tero que distorsionen en forma significativa la cavidad uterina. Mujeres con cncer genital.

MANEJO SEGN CONDICIONES ESPECIALES CONDICIONES Espasmos (clicos) menstruales Durante la orientacin advertir a la usuaria sobre la posibilidad severos que haya incremento en los espasmos y sangrado menstrual con el uso del dispositivo intrauterino de cobre. Historia previa de embarazo Durante la orientacin advertir a la usuaria que el DIU no evita ectpico el embarazo ectpico; informe sobre los signos y sntomas del mismo y ante la presencia de cualquiera de estos signos y sntomas acudir inmediatamente a un establecimiento de salud. Es recomendable la dilatacin del cervix con anestesia paracervical antes de insertarlo.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

19

Es recomendable la dilatacin del cervix con anestesia paracervical antes de insertarlo. No existe evidencia que el DIU produzca cncer. En caso de Displasia cervical cncer diagnosticado no se recomienda su uso. o PAP anormal La displasia cervical debe ser monitorizada de acuerdo a protocolo. El DIU no es un obstculo. No se recomienda su uso. VIH / SIDA No se recomienda su uso; infrmele que existe una mayor posiCavidad uterina menor de 6 bilidad de expulsin y que requiere evaluacin de la presencia o mayor de 9 cm del mismo (la usuaria debe examinarse y buscar los hilos). Administre profilaxis antibitica previa a la insercin: Cardiopata valvular Ampicilina 1 g. Eritromicina 1 g V.O o IM. Anemia moderada severa (Hb Confirme que la usuaria haya comprendido los efectos secundarios del DIU T de cobre. Si la usuaria, desea usar el dispositimenor o igual a 9 gramos) vo, colocarlo, trate la anemia y realice seguimiento de la misma. Realizar manejo sindrmico de enfermedad de transmisin seVaginitis sin cervicitis xual; iniciar tratamiento simultneamente con la insercin del mucopurulenta dispositivo intrauterino. Si hay antecedentes de varios episodios de vaginitis, puede ser un indicador de ITS o de violencia; por tanto su uso no es recomendable. Estenosis cervical severa

MANEJO DE LOS POSIBLES EFECTOS O COMPLICACIONES POSIBLES EFECTOS O COMPLICACIONES Amenorrea (ausencia de menstruacin) MANEJO Descarte embarazo. Es importante considerar que el embarazo puede ser ectpico. De no haberlo, no retire el dispositivo intrauterino. Brndele orientacin y tranquilcela. Si el hilo no es visible, es recomendable solicitar una ecografa para confirmar la presencia del DIU en la cavidad uterina. De estar embarazada, explique que es necesario retirar el DIU porque incrementa la posibilidad de aborto espontneo. Hgalo slo si los hilos estn visibles y el embarazo es menor de trece semanas. Descarte una posible enfermedad plvica inflamatoria. De no encontrarse causa alguna, administre analgsicos (ibuprofeno) para el malestar leve. Si los espasmos son severos, remueva el dispositivo intrauterino y ayude a la usuaria a escoger otro mtodo.

Espasmos (dolor)

20

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Sangrado vaginal irregular

Sangrado vaginal abundante

Hilos ausentes

Pareja refiere sentir los hilos

Descarte una infeccin plvica inflamatoria o un embarazo ectpico. De no haber patologa, para disminuir el sangrado, administrar ibuprofeno 400 - 800 mg. 3 veces al da por 1 semana; adems indicar tabletas de hierro: 1 tableta diaria por 3 meses. El DIU puede ser extrado si la usuaria lo solicita. Retire el DIU y evale la causa de la hemorragia. Indicar tabletas de hierro: 1 tableta diaria por 3 meses. Apoye a la usuaria a escoger otro mtodo. Pregunte a la usuaria si fue expulsado el DIU. Descarte un posible embarazo. De no estar embarazada y no haberlo expulsado, refirala para un examen radiolgico o ecogrfico para localizar el dispositivo. En caso de no haber posibilidad de realizar estos exmenes cite a la usuaria durante el prximo perodo menstrual y determine si los hilos se encuentran en el conducto endocervical o en la cavidad uterina usando un histermtro, la pinza Bozeman o el gancho del equipo de insercin DIU. Si los hilos estn ausentes, la usuaria puede seguir con el DIU. Sin embargo, si la usuaria lo solicita retrelo, utilizando la pinza cocodrilo o el gancho; sino tiene ninguno de ellos, utilice una cureta de Novak. De no estar embarazada y haber expulsado el DIU, o no encontrarlo luego de los exmenes indicados, puede insertarse un nuevo dispositivo o ayude a la usuaria a escoger otro mtodo. Explique a la usuaria que eso es normal. Si le molesta o causa dolor se puede plantear cortar los hilos al ras, indique a la usuaria que debe informar de esto al proveedor en los prximos controles.

Puede ocurrir durante la histerometra, insercin o durante la bsqueda de los hilos. Suspender el procedimiento, administrar Ergometrina 0.2 mg. IM., controlar las funciones vitales y, referir a un establecimiento de mayor complejidad. Evitar el uso de analgsicos que puedan enmascarar el cuadro. Flujo vaginal anormal/ sospecha Si el examen fsico o, las pruebas de laboratorio confirman la existencia de EPI retire el DIU. y administre tratamiento sinde EPI drmico o especfico correspondiente. Apoye a la usuaria a escoger otro mtodo. Perforacin uterina Seguimiento. Es importante que la usuaria acuda a sus controles de acuerdo al siguiente esquema: - Primer control a las cuatro semanas despus de la insercin, de preferencia luego de la regla. - Los controles siguientes sern cada ao. Se promover una consulta de salud integral. Se debe informar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja lo crean necesario.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

21

- Se debe informar a la usuaria que debe acudir a un establecimiento de salud si: Sospecha embarazo (ausencia de menstruacin). Sospecha tener una ITS o VIH (secrecin vaginal, relaciones sexuales no protegidas o dolor en el bajo vientre asociado a fiebre). Presenta sangrado vaginal. INSTRUCCIONES PARA LA INSERCION DE LA T DE COBRE Paso 1: Evale la integridad del sobre. Verifique la fecha de expiracin. Paso 2: Es preferible usar la tcnica de insercin Sin tocar que incluye: Colocar el DIU en el insertador mientras ambas partes se encuentran an en la envoltura estril. Limpiar el cuello uterino con un antisptico antes de insertar el DIU. Tener cuidado de no tocar la pared vaginal ni las valvas del especulo con la sonda uterina, ni con el insertador en el que va colocado el DIU. Hacer pasar tanto la sonda uterina como el insertador que lleva el DIU nicamente una vez a travs del canal cervical. Figura 1. Cmo colocar la varilla blanca dentro del tubo insertador

Figura 2. Cmo posicionar y doblar los brazos de la T


Empujar el tubo

Figura 3. Cmo insertar los brazos plegados del DIU en el tubo insertador
Rotar y empujar el tubo

Figura 4. Cmo usar el medidor azul para marcar la profundidad del tero en el tubo insertador
Medidor de profundidad

Brazos de la T

Profundidad del tero

22

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

TCNICA DE INSERCIN: DIU DE INTERVALO 1. Verifique que se cuenta con el instrumental necesario (espculo, pinza de cuello, tijera, pinza Bosseman, histermetro, etc.). 2. Lvese las manos 3. Explique a la usuaria el procedimiento mientras lo desarrolla. 4. Colquese guantes estriles. 5. Realice el examen plvico, para determinar posicin y tamao uterino. 6. Coloque el espculo para visualizar el crvix. 7. Limpie el cuello uterino con solucin antisptica. 8. Coloque la pinza tirabala en el labio anterior del cuello uterino y traccione suavemente para realizar la histerometra. 9. Introduzca el histermetro a travs del crvix sin tocar las paredes laterales de la vagina o del espculo. 10. Determine la profundidad de la cavidad uterina. 11. Abra el paquete del DIU. Cargue el DIU en el tubo insertador o aplicador, segn instrucciones. 12. Marque en el tubo insertador o aplicador la profundidad medida en el histermetro, mientras el DIU sigue en su paquete estril. 13. Inserte el aplicador cargado hasta que el medidor de profundidad alcance el orificio cervical o sienta resistencia. Figura 5. Cmo introducir el tubo insertador cargado.

14. Libere los brazos del DIU con la tcnica de retiro. Figura 6. Retiro del tubo insertador para liberar los brazos del DIU

No mover la varilla

Retirar el tubo

15. Retire la pinza tenculo. 16. Corte los hilos de un largo de tres a cuatro centmetro. 17. Extraiga el tubo insertador

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

23

18. Examine el crvix y en caso de detectar sangrado, coloque una torunda de algodn o gasa en el lugar y suavemente aplique presin durante 30-60 segundos (verificar hemostasia). 19. Extraiga el espculo. 20. La mujer no debe levantarse de inmediato, debe permanecer en la camilla por cinco minutos para evitar un sncope por reflejo vagal. Post insercin 21. Sin quitarse los guantes, coloque el instrumental en una solucin descontaminante (hipoclorito de sodio al 0.5%) durante 10 minutos, para eliminar el virus de la hepatitis y el VIH/SIDA. 22. Deseche el material fungible (gasa, algodn, guantes) en un depsito con tapa o en una bolsa plstica. 23. Entregue a la usuaria una tarjeta con la fecha de insercin y el tipo de dispositivo intrauterino colocado. De una cita para el siguiente control en cuatro semanas. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA

ANTICONCEPCION QUIRRGICA VOLUNTARIA (AQV) Se debe considerar que: El procedimiento implica riesgos y beneficios. La persona usuaria no podr tener ms hijos, los efectos del procedimiento son permanentes El procedimiento puede fallar y la usuaria puede embarazarse. La persona usuaria debe hacer dos visitas al servicio de salud para verificar su estado post operatorio La persona puede desistir en cualquier momento antes de practicar el procedimiento El da de la intervencin quirrgica la persona deber traer la solicitud de intervencin firmada, donde ratifica su libre eleccin de la AQV

Bajo ningn motivo o circunstancia se intervendr a una persona sin la respectiva Solicitud de Intervencin. Consideraciones previas a la intervencin. Si la persona decide optar por la anticoncepcin quirrgica voluntaria: Se le debe informar que la AQV es un procedimiento electivo, bajo ninguna circunstancia puede ser considerado procedimiento de emergencia. Se ha establecido un Plazo de Reflexin, que rige desde la toma de decisin informada, posterior a las sesiones de consejera y orientacin y la intervencin misma, el cual no ser menor de 72 hrs (verificar las fechas de las dos firmas en los Formatos de Solicitud de Intervencin para AQV). Este plazo permitir la reflexin y el ejercicio consciente de la libre eleccin. El documento de Solicitud de Intervencin para AQV se llenar por duplicado, debiendo entregarse la copia a la persona solicitante luego de la primera firma, y el original quedar en la Historia Clnica.

24

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

El documento de solicitud de Intervencin para AQV necesita la firma de las siguientes personas: De la persona solicitante (firma y huella digital). En caso que sea invidente o analfabeta, slo deber colocar su huella digital. Del testigo (firma y huella digital), en caso que la persona solicitante sea analfabeto/a o invidente debe elegir un testigo. El testigo no debe ser personal del establecimiento de salud. Del profesional que brind la consejera (firma y nmero de registro profesional si corresponde) Del/a mdico que va a realizar la intervencin (firma y sello con nmero de registro del Colegio Mdico del Per)
BLOQUEO TUBRIO BILATERAL (LTB)

Definicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente cuyo objetivo es ocluir y seccionar las trompas de Falopio. Mecanismo de accin: Impedir la unin del espermatozoide con el vulo a nivel de la trompa, con el fin de evitar la fertilizacin. Tasa de falla: De 0,2 - 0,5 embarazos por cada 100 mujeres intervenidas. Caractersticas Alta eficacia, inmediata y permanente. Puede ser realizada en forma ambulatoria. No interfiere con el deseo sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los ovarios. Requiere, previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuada. Es considerada irreversible. Debe ser realizada por personal mdico capacitado. Requiere condiciones de infraestructura, equipamiento e instrumental especial, de acuerdo a los criterios establecidos en las normas. Consideraciones para realizar el procedimiento: Que la usuaria solicite el mtodo Que la mujer sea mayor de edad. No se recomienda realizar el procedimiento a menores de 25 aos, a menos que presenten algn factor de riesgo reproductivo. Paridad satisfecha. Que la usuaria haya recibido las dos sesiones obligatorias de orientacin/consejera previa Que haya comprendido los alcances del procedimiento, haya firmado el consentimiento informado y la solicitud para la intervencin Contar con anlisis de rutina, riesgo quirrgico y cuando proceda riesgo anestsico. El Bloqueo Tubario debe efectuarse por mdico/a calificado/a en el procedimiento El procedimiento puede realizarse cualquier da del ciclo menstrual, cuando se est razonablemente seguro que no existe un embarazo El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de bioseguridad establecidas y en establecimientos con capacidad resolutiva

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

25

En los siguientes casos se recomienda orientacin/consejera especial y junta mdica: Usuaria joven (menor de 25 aos). Usuaria sin hijos vivos Tener un hijo (especialmente el ms pequeo) con salud delicada Usuarias en crisis de pareja Usuarias solteras o viudas Mujeres en el post aborto y post parto que no hayan tomado la decisin con anterioridad Contraindicado en mujeres: Presionadas por el cnyuge o alguna persona Decisin bajo presin Con conflictos de ndole religioso o cultural Con expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad Momento de la intervencin: Dentro de las 48 horas del postparto. En el postaborto sin complicaciones, inmediatamente despus de la evacuacin. En el intervalo, en cualquier momento, siempre que se est razonablemente seguro de que no existe una gestacin. Durante la cesrea. Procedimiento: La tcnica ms usada es la de Pomeroy, a travs de una minilaparotoma (incisin menor de 5 cm.) usando preferentemente anestesia local mas sedo-analgesia, debido al menor riesgo de complicaciones, durante el postparto, post aborto e intervalo en mujeres que no tengan contraindicaciones para la misma. No se recomienda el uso de anestesia local + sedo-analgesia para la minilaparotoma en: Mujeres con antedecentes de ciruga plvica previa, Enfermedad plvica inflamatoria reciente, Retroflexin uterina fija, Mujeres obesas, Mujeres con problemas psiquitricos, que les impidan una adecuada colaboracin. En estos casos se usar la anestesia epidural o general, con la presencia del medico anestesilogo Figura 7. Bloqueo tubario: mtodo de Pomeroy
Pomeroy

Acceso a la cavidad abdominal La va de acceso a la cavidad abdominal puede ser por minilaparotoma, o laparoscopia.

26

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

La seleccin depender del criterio clnico, de la experiencia del mdico que realice el procedimiento y de la disponibilidad de instrumental, equipo y material necesario.

Efectos colaterales No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente pueden presentarse complicaciones debidas a la anestesia o a la tcnica quirrgica

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES COMPLICACIONES Lesiones de la vejiga o del intestino (raras) Sangrado superficial (en los bordes de la piel o a nivel subcutneo) Dolor en incisin Hematoma (subcutneo) MANEJO Diagnostique el problema. Si hay una lesin de la vejiga o del intestino, haga la reparacin. De descubrirse la lesin en el postoperatorio, remita a la usuaria al establecimiento con capacidad resolutiva. Trate segn los hallazgos.

Infeccin de la herida

Fiebre postoperatoria

Determine si hay infeccin o absceso y realice el tratamiento indicado. Aplique fomentos tibios y hmedos sobre el hematoma. Mantenga a la usuaria bajo observacin; por lo general, se resuelve con el pasar del tiempo, pero podra ser necesario drenarlo de ser muy extenso. Prescribir antibiticos (dicloxacilina 500 mg cada 6 horas, por 7 das). De haber un absceso, drnelo previo tratamiento antibitico y haga seguimiento y curacin diaria Determine la causa y trtela segn corresponda.

El bloqueo tubario bilateral debe ser realizado: Por mdicos/as capacitados/as En establecimiento con capacidad resolutiva adecuada, segn lista de chequeo. Aplicando las normas de bioseguridad Manejo post operatorio Despus del procedimiento la usuaria debe mantenerse en observacin por lo menos 4 horas. Si procede de zona rural o lejana deber permanecer no menos de 24 horas en el punto de entrega del servicio (PES) donde se realiz la intervencin. Prescribir analgsico La usuaria puede reiniciar actividades en forma progresiva luego de 2 das de reposo post ciruga, evitando labores cotidianas que signifiquen esfuerzo fsico durante la primera semana. Las relaciones sexuales se deben evitar en la primera semana. En los casos de postaborto evitarlas por 2 semanas y en el postparto por 40 das.

Seguimiento. Se deben realizar 2 controles posteriores a la intervencin: El primer control a los 7 das El segundo control a los 30 das

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

27

Se debe instruir a la usuaria y a sus familiares para que acuda al establecimiento de salud si presenta cualquiera de los siguientes sntomas: molestias urinarias; dolor plvico o abdominal severo; sangrado a nivel de la herida operatoria; fiebre o dolor en la herida operatoria. De no existir complicaciones, los siguientes controles se deben efectuar cada ao, con el objeto de promover una consulta de salud integral. Es importante reiterar a la usuaria que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que ella o su pareja lo crean necesario. LISTA DE VERIFICACIN PARA BLOQUEO TUBARIO BILATERAL Condiciones Gineco Obsttricas o aspectos quirrgicos de pared abdominal Embarazo Postparto entre el 7 y 42 das Complicaciones serias postparto y postaborto (infeccin o hemorragia) Sangrado vaginal no diagnosticado que pueda sugerir patologa Enfermedad inflamatoria plvica en los ltimos 3 meses ETS activa Cncer plvico Enfermedad trofoblstica maligna Utero fijo debido a ciruga previa o infeccin Endometriosis Hernia (umbilical o pared abdominal) Antecedente de enfermedad inflamatoria plvica despus del ltimo embarazo Cncer de mamas actual Fibromas uterinos Condiciones cardiovasculares Enfermedad aguda cardiaca debida a obstruccin de arterias Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar Presin arterial mayor o igual a 160/110 Enfermedad vascular incluyendo la relacionada a diabetes Enfermedad vascular complicada Presin arterial entre 140/90 y 160/100 Antecedente de isquemia de miocardio o accidente cerebro vascular Enfermedad valvular cardiaca sin complicaciones Antecedentes de enfermedades crnicas u otras condiciones Enfermedad vesicular sintomtica Hepatitis aguda viral Anemia ferropnica severa (hemoglobina menor de 7 gr %) Enfermedad pulmonar aguda (bronquitis o neumona) Infecciones sistmicas o gastro enteritis moderada Infecciones de piel a nivel abdominal Diferir Referir Precaucin (*) (**) (***) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

28

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

(*)

(**)

(***)

Condiciones Gineco Obsttricas o aspectos quirrgicos de pared abdominal Ciruga abdominal de emergencia o infeccin abdominal al momento de la esterilizacin Enfermedades activas relacionadas a SIDA Cirrosis heptica severa Diabetes por ms de 20 aos Hipertiroidismo Desrdenes de la coagulacin Enfermedad pulmonar crnica Tuberculosis plvica SIDA sin enfermedades intercurrentes Epilepsia o toma medicacin para convulsiones (fenitoina, carbamazepina, barbitricos, primidona) Diabetes sin compromiso vascular Cirrosis heptica moderada o tumores hepticos Anemia ferropnica severa moderada-leve (Hb entre 7 y 10 gr. %) Anemia falciforme Enfermedad renal Hernia diafragmtica Desnutricin severa Obesidad Ciruga abdominal electiva al momento de decidir la AQV X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

(*) Postergar la intervencin hasta que se resuelva el problema (**) La intervencin debe realizarse en un establecimiento que cuente con mdicos especialistas durante las 24 horas. (Capacidad resolutiva, de nivel II o III) (***) Debe realizarse una evaluacin mas exhaustiva antes del procedimiento VASECTOMIA Definicin: Es un mtodo anticonceptivo quirrgico permanente para el varn, cuyo objetivo es ocluir y seccionar los conductos deferentes. Mecanismo de accin: La oclusin de los conductos deferentes impide la salida de los espermatozoides en el semen, evitando la unin con el vulo. Tasa de falla: De 0,1 a 0,15 embarazos por cada 100 parejas durante el primer ao de uso. Caractersticas Alta eficacia Es considerado irreversible y permanente La eficacia empieza luego de 20 eyaculaciones 3 meses despus de la ciruga, por lo que se debe indicar uso de condn, o que la pareja use un mtodo temporal. No interfiere con las relaciones sexuales.

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

29

Es realizada en forma ambulatoria. No interfiere con el deseo ni la potencia sexual, ni con la produccin hormonal por parte de los testculos. Requiere previamente, evaluacin mdica y orientacin/consejera adecuadas. El/la proveedor/a debe ser necesariamente un/a mdico/a capacitado/a. Requiere instrumental especial Procedimiento La vasectoma puede ser realizada, en cualquier momento, mediante dos tcnicas: La convencional, en la que se realiza una o dos incisiones en el escroto, y La tcnica sin bistur, en la que se punza con una pinza especial la piel del escroto, para aislar el conducto deferente. Consideraciones para realizar el procedimiento. Puede ser elegido por hombres que deseen un mtodo permanente. Para ello se requiere: Que el hombre solicite el mtodo. Que el hombre sea mayor de edad (sin embargo, no se recomienda operar a usuarios menores de 25 aos). Que no desee tener ms hijos. Que haya recibido las dos sesiones obligatorias de orientacin/consejera previa. Que haya comprendido los alcances del procedimiento, haya firmado el consentimiento informado y la solicitud para la intervencin Contar con anlisis de rutina. La vasectoma debe ser efectuada por mdico/a calificado/a en el procedimiento El procedimiento debe realizarse bajo las normas quirrgicas y de bioseguridad establecidas y en establecimientos con capacidad resolutiva Contraindicaciones: Absolutas: No existe ninguna contraindicacin absoluta. Relativas. Diferir hasta solucionar el problema: Hidrocele grande Hernia inguinal Masa escrotal Anemia severa sintomtica Cardiopata sintomtica Diabetes mellitus descompensada Trastornos hemorrgicos Infecciones cutneas en la regin inguinoescrotal Infecciones del aparato genital. En los siguientes casos se recomienda dar orientacin/consejera especial y junta mdica: Usuario joven (menor de 25 aos). Varones que no tienen hijos. Varones que tienen hijos slo del mismo sexo.

30

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

Varones con un hijo (especialmente el ms pequeo) con salud delicada. Unin de pareja inestable. Solteros o viudos. Varones presionados por su cnyuge o por alguna persona. Varones con conflictos no resueltos de ndole religioso o cultural. Varones con expectativas no resueltas acerca de la irreversibilidad. Posibles efectos colaterales No se conocen efectos colaterales asociados directamente al mtodo. Ocasionalmente pueden presentarse problemas asociados al procedimiento quirrgico. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES COMPLICACIONES Inflamacin excesiva MANEJO Prolongue el uso del soporte (suspensor). Tratamiento antiinflamatorio (ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 7 das). Tranquilice al usuario e infrmele que no requiere tratamiento y que se resolver espontneamente; si aumenta debe regresar al establecimiento. Mantenga al usuario bajo observacin; por lo general, se resuelve espontneamente en 1 a 3 semanas. Recomiende al usuario el uso de un soporte para el escroto (suspensor), segn se requiera. Si es grande, puede ser drenado con el uso simultneo de antibiticos; se sugiere una cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 7 das. Se sugiere aplicar compresas fras. Recomiende el uso de un soporte para el escroto (suspensor). De haber una infeccin cutnea, trtela con antibitico. (Dicloxacilina 500 mg cada 6 horas por 7 das) De haber un absceso, drnelo y administre antibiticos; se sugiere una cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 7 das. Haga seguimiento cada 2 das. Aunque es raro, de presentarse se recomienda cauterizarlo con nitrato de plata.

Equmosis Hematoma (escroto)

Infeccin de la herida

Granuloma a nivel de la herida

Manejo preoperatorio Cada usuario deber tener evaluacin preoperatoria a cargo del cirujano que llevar a cabo la operacin o de su asistente Se deber detectar casos de riesgo Registrar en la historia clnica: antecedentes mdicos, examen general, examen del aparato genital teniendo cuidado de descartar infecciones drmicas, patologa del cordn espermtico (varicocele, epididimitis, orquitis) Se seleccionar los casos para anestesia local. Aquellos con factores de riesgo y que requieran anestesia regional o general debern ser referidos

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

31

Manejo postoperatorio Despus del procedimiento, el usuario debe mantenerse en observacin por lo menos 1 hora. Si procede de zona rural o lejana deber permanecer por lo menos 12 horas en el PES donde se realiz la intervencin. Indicar analgsicos. (Acetaminofen o Ketoralaco). No se recomienda aspirina o ibuprofeno Puede reiniciar sus actividades luego de 2 das de reposo post ciruga. Deber evitar trabajos pesados o ejercicios durante los primeros siete das. Evitar las relaciones sexuales por siete das. Al reiniciarlas, usar condn o que la pareja use otro mtodo hasta que el espermatograma demuestre azoospermia Recomendar el uso de suspensor o truza ajustada por siete das Programacin de seguimiento Realizar 2 controles posteriores a la intervencin: El primer control a los 7 das El segundo control a los 30 das Instruir al usuario para que acuda al establecimiento si presenta cualquiera de los siguientes sntomas: aumento de volumen en la bolsa escrotal; hemorragia en la herida operatoria; fiebre y dolor local en la herida operatoria. Instruir al usuario que debe usar un mtodo alternativo hasta que se confirme que el semen ya no tenga espermatozoides, mediante un conteo espermtico a los tres meses o luego de 20 eyaculaciones. En caso de ser positivo repetir el examen al mes; si persiste positivo, reevaluar el caso. Es importante que el varn, as como su pareja acudan cada ao para una consulta de salud reproductiva integral. Es importante mencionar al usuario que puede acudir al establecimiento en cualquier momento que l o su pareja lo crean necesario.

ANTICONCEPCION ORAL DE EMERGENCIA (AOE) Definicin: Mtodo de emergencia para prevenir un embarazo; no reemplaza al uso continuado de otros mtodos anticonceptivos. Mecanismo de accin Impide la ovulacin Previene la fertilizacin por alteracin del transporte de los espermatozoides y el vulo. No altera el endometrio No acta como abortivo, ya que no interrumpe un embarazo ya existente. Tasa de efectividad: Utilizando correctamente el mtodo, hasta el 95% de mujeres que usan Lnorgestrel y 75% de las que usan frmulas combinadas, logran evitar el embarazo. Caractersticas No es un mtodo anticonceptivo de rutina, sino de excepcin; por lo que no debe usarse en lugar de

32

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

los otros mtodos de planificacin familiar. Por lo tanto no se debe incluir en la mezcla anticonceptiva. Cualquier mujer puede usar AOE siempre y cuando no est embarazada. No se han reportado malformaciones congnitas en los recin nacidos en el caso de falla del mtodo. Se debe hacer nfasis que este mtodo no protege contra ITS o SIDA En qu casos usar la AOE. Se puede usar en situaciones de emergencia: Mujeres que han tenido una relacin sexual contra su voluntad (violacin). Si el condn se ha roto. Si el DIU ha sido expulsado. Si la mujer ha olvidado de tomar 2 das o ms sus anticonceptivos orales, o se ha retrasado ms de 2 semanas en recibir su inyectable anticonceptivo (Depoprovera) y ha tenido una relacin sexual sin usar otro mtodo de planificacin familiar. Si la relacin sexual tuvo lugar sin proteccin anticonceptiva y la mujer no desea quedar embarazada. Modo de uso Se debe usar como mximo dentro de las 72 horas despus de la relacin sexual sin proteccin. Debe ser administrado por personal capacitado. Toda mujer que recibe AOE debe tener consejera en planificacin familiar. Existen 2 esquemas: Pldoras Combinadas Se denominan as porque se usan pldoras con estrgeno y progestgeno. Es tambin conocido como el mtodo de Yuzpe. El esquema es el siguiente Denominacin LO-Femenal Neogynon Ovral Microgynon Nordette Minigynon Frmula por tableta Etinilestradiol 30g Norgestrel 0.30 mg Etinilestradiol 50g L-norgestrel 0.25 mg Etinilestradiol 30g L-norgestrel 0.25 mg Dosis Inicial
(antes de 72 horas)

2da. Dosis
(12 horas despus de dosis inicial)

4 tabletas 2 tabletas 4 tabletas

4 tabletas 2 tabletas 4 tabletas

Pldoras de slo progestgeno Se usan pldoras que slo contienen progestgeno. Los nicos componentes estudiados hasta la fecha son el L-norgestrel y el norgestrel. El esquema es el siguiente: Denominacin Postinor-2 Ovrette Frmula por tableta L-norgestrel 0.75 mg Norgestrel 75 g Dosis Inicial
(antes de 72 horas)

2da. Dosis
(12 horas despus de dosis inicial)

1 tableta 20 tabletas

1 tableta 20 tabletas

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

33

Si lo desea, la mujer puede comenzar otro mtodo de barrera inmediatamente, como condones o espermicidas, o deber evitar las relaciones sexuales hasta la siguiente menstruacin, fecha en que puede iniciar un mtodo de su preferencia. Contraindicaciones La mujer embarazada, por el hecho de que no interrumpir el embarazo No existen contraindicaciones mdicas conocidas para el uso ocasional de las pastillas anticonceptivas de emergencia. Sin embargo su uso repetido implica las mismas contraindicaciones que los anticonceptivos hormonales orales de uso rutinario. La AOE no debe reemplazar el uso de otros mtodos de planificacin familiar.

FRECUENCIA Y MANEJO DE EFECTOS SECUNDARIOS Efecto Secundario Rgimen Rgimen de slo Manejo Combinado progestgeno Nauseas 46.5% 16.1% Administrar antiemticos como el dimenhidrinato, media hora antes de tomar las pastillas Vmitos 22.4% 2.7% Si la mujer vomita en las 2 horas siguientes de haber tomado las pastillas, debe tomar otra dosis Mareos 23.1% 16.5% Fatiga 36.8% 23.9% Tensin Mamaria 20.8% 15.9%

Seguimiento Es necesario aconsejar a la usuaria que regrese al establecimiento de salud si su siguiente menstruacin es muy diferente a lo usual, especialmente si: - Es de mucha menor cantidad (hay posibilidad de embarazo) - Existe un retraso de ms de una semana (hay posibilidad de embarazo) En los casos de violacin se debe dar un enfoque integral al problema, incluyendo prevencin de ITS/SIDA, refiriendo a la usuaria para apoyo psicolgico y legal, dando mucho nfasis en la relacin cordial y la privacidad. Recomendar a la usuaria que regrese en su siguiente menstruacin para iniciar el mtodo de planificacin familiar de su eleccin.

34

GNAISR 2004 Ministerio de Salud Planificacin Familiar

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

LECTURAS SELECCIONADAS PROPUESTAS DERECHOS, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, GENERO, VIOLENCIA CONTRA LA MUJER 1.E. ARCOS y OTROS. Impacto de la violencia domstica sobre la salud reproductiva y neonatal. 2001 Revista Mdica de Chile; 100(1): 1413-1424 2.F. BRADLEY- M. SMITH y OTROS. Reported frecuency of domestic violence: cross sectional 2002 suvey of women attending general practice. BMJ; 324(7332): 271 3.2001 4.2003 5.2003 6.2002 7.2002 8.2003 9.2002 10.1998 J. CAMPBELL. Abuse during pregnancy: a quintessential threat to maternal and child health - so when do we Start to act?. CMAJ; 164(11): 1578 R. CASTRO y OTROS. Risks for abuse against pregnant hispanic women. Morelos, Mexico and Los Angeles County, California. Am J Prev Med; 25(4): 325-332 R. CASTRO y OTROS. Violence against women in Mexico: a study of abuse before and during pregnancy. Am J Public Health; 93(7): 1110-1116 A. CONCHA-EASTMAN- E. KRUG. Informe mundial sobre la salud y la violencia de la OMS: una herramienta de trabajo. Revista Panamericana de Salud Pblica; 12(4): 227-229 J. CRUZ. Violacin de derechos sexuales y reproductivos en Amrica Latina. XVII Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa. Santa Cruz-Bolivia 19 al 25 Octubre, 12 p S. DENHAM. Describing abuse of pregnant women and their halth care workers in rural Appalachia. Am J Matern Child Nurs; 28(4): 264-269 K. EDIN- U. HOGBERG. Violence against pregnant women will remain hidenn as long as no direct questions are asked. Midwifery; 18(4): 268-278 M. ELLEBERG y OTROS. Confites en el infierno. Prevalencia y caractersticas de la violencia conyugal hacia las mujeres en Nicaragua. Nicaragua: Red de mujeres contra la violencia/Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica de la Facultad de Medicina UNAN-Len/Departamento de Epidemiologa y Salud Pblica de la Universidad Umea-Suecia A. FAUNDES. Asistencia a la mujer vctima de violencia sexual. En: Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa. Taller Violencia de Gnero, Relato Final. Lima: F y F Editorial. Abril, pag 27-34 D. GALIMBERTI. Rol de los tocogineclogos en la defensa de los derechos sexuales y reproductivos. XVII Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa. Santa Cruz-

11.2003

12.2002

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

13.2003

Bolivia, 19 al 25 de Octubre M. GOMEZ DE ALMEYDA- N. PINTO COSTA. Protocolo de atencin en salud sexual y reproductiva para mujeres en situacin de violencia basada en gnero. 2 Ed Revisada. Rio de Janeiro : BEMFAM, 48p G. GONZALEZ DE OLARTE- P. GAVILANO. Pobreza y violencia domstica contra la mujer en Lima Metropolitana. Lima-Per: IEP, 45p C. GROSSIN y OTROS. Anlisis of 418 cases of sexual assault. Forensic Sci Int; 131(2-3): 125-130 A. GUEZMES- N. PALOMINO- M. RAMOS. Violencia sexual y fsica contra la mujer en el Per. Lima-Per: CMP Flora Tristn-OPS/OMS-Universidad Peruana Cayetano Heredia , 119p I. HORON- D. CHENG. Enhanced suveillance for pregnancy - associeted mortality - Maryland 19933-1998. JAMA ; 285: 1455-1459 C. HUTH-BOCKS y OTROS. The effects of domestic violence during pregnancy on maternal and infant health. Violence Vict; 17(2): 169-185 INEI. Violencia contra la mujer y los nios. En: Encuesta demogrfica y de salud familiar 2000. Lima-Per: INEI, pag 207-226 B. JACOBSON- M. BYGDEMAN. Obstetric care and proness of offspring to suicide as adults: case-control study. BMJ; 317(7169): 1346-1349 JHPIEGO. Deteccin y atencin de violencia domstica. En : Atencin de la Salud Reproductiva. Manual de los Participantes. Lima-Per JHPIEGO Nov, pag 43-50 JHPIEGO. Guas de aprendizaje de habilidades en salud materno neonatal y salud reproductiva. Lima-Per: JHPIEGO, 122p D. KAYE- F. MIREMBE- G. BANTEBYA. Risk factors, nature and severity of domestic violence among women attending antenatal clinic in Mulago Hospital, Kampala, Uganda. Cent Afr J Med ; 48(5-6): 64-68 W LEUNG y OTROS. Domestic violence and postnatal depression in a Chinese community. Int J Gynecol Obstet; 79(2): 159-166 S MARTIN- J. BEAUMONT- L. KUPPER. Substance use before and during pregnancy: links to intimate partner violence. Am J Drug Alcohol Abuse 2003; 29(3): 599-617 M. MBOKOTA-J. MOODLEY. Domestic abuse- an antenatal survey at King Edward VIII Hospital, Durban. S Afr Med J 2003; 93(6): 455-457

14.1998 15.2002 16.2002 17.2001 18.2002 19.2001 20.1998 21.2002 22.2002 23.2002

24.2002 25.2003 26.2003

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

27.2002 28.1996

J. MC FARLANE y OTROS. Abuse during pregnancy and femicide: urgent implications for womens health. Obstet Gynecol; 100(1): 27-36 M. MENENDEZ. El ciclo de la violencia domstica y las estrategias de afrontamiento de un grupo de mujeres denunciantes. En: Cordero-Frisancho M et al. Cinco estudios en sexualidad, salud sexual y reproductiva. Lima-Per: Pontificia Universidad Catlica del Per, 166p MINISTERIO DE SALUD. Violencia: Problema de Salud Pblica, una aproximacin bibliogrfica. Lima-Per: Oficina General de Epidemiologa , 48p MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Violencia intrafamiliar: una experiencia metodolgica, registro y seguimiento epidemiolgico en el sistema de salud pblica. Santiago de Chile: Ministerio de Salud, 58p MINISTERIO DA SAUDE DO BRASIL. Norma tecnica Prevencao e tratamento dos agravos resultantes da violencia sexual contra mulheres e adolescentes, 2 Edicao. Brasilia Agosto, 36p N. MUHAJARINE- C. DARCY. Physical abuse during pregnancy: prevalence and risk factors. CMAJ; 160(7): 1007-1011 C. MURPHY y OTROS. Abuse : a risk factor for low birth weight ?. A systematic review and meta-analysis. CMAJ; 164(11): 1567-1572 NACIONES UNIDAS. Declaracin de las Naciones Unidas sobre erradicacin de la violencia contra la mujer. Asamblea General NACIONES UNIDAS. Declaracin y Plataforma de Accin: Cuarta Conferencia Mundial sobre la mujer. Beijin: ONU K. NASIRK- A HYDER. Violence against pregnant women in developing countries: review of evidence. Eur J Public Health 2003; 13(2): 105-107 H. NUEZ-RIVAS y OTROS. La violencia fsica, psicolgica, emocional y sexual durante el embarazo: riesgo reproductivo predictor de bajo peso al nacer en Costa Rica. Revista Panamericana de Salud Pblica; 14(2): 75-83 C. RACHANA y OTROS. Prevalence and complications of physical violence during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 103(1): 26-29 J. RAMSAY y OTROS. Should health professionals screen women for domestic violence?. Systematic review. BMJ; 325(7359): 314 J. RICHARDSON y OTROS. Identifying domestic violence: cross sectional study in primary

29.1999 30.1996

31.2002 32.1999 33.2001 34.1993 35.1995 36.2003 37.2003

38.2002 39.2002 40.-

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

2002 41.2003 42.2003 43.2003 44.2000 45.1994 46.2003 47.1996 48.2003 49.1997

care. BMJ; 324(7332): 274 H. A. SAHIN- H. G. SAHIN. An unddressed issue: domestic violence and unplaned pregnancies among pregnant women in Tukey. Eur J Contracept Reprod Health Care; 8(2): 93-98 SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. Taller Violencia de Gnero, Relato Final. Lima-Per: F y F Editorial. Abril, 44p L. TAVARA y OTROS. Deteccin de violencia basada en gnero en tres servicios de salud reproductiva. Ginecologa y Obstetricia (Per), 49(1): 31-38 T. TURMEN. Emergency obstetric care for all women. A social responsibility for obstetricians. Congress FIGO. Washington DC, Sep 2000. UNFPA. Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo. El Cairo

R. URIBE-ELIAS. Sexual violence and the obstetrician/gynecologist. Int J Gynecol Obstet ; 82: 425-433 R. VALDEZ-SANTIAGO- L. SANIN-AGUIRRE. La violencia domstica durante el embarazo y su relacin con el peso al nacer. Salud Pblica Mex ; 38: 352-362 C WAN- P. CHOU. Differing risk factors for premature birth in adolescent mothers and adult mothers. J Clin Med Assoc; 66(9): 511-517 WHO. Violence against women. A priority health sigue. Gineva: WHO

50.- C. ZELAYA y OTROS. Protocolo de Manejo de casos de violencia de gnero en los servicios de salud reproductiva. Lima: Hospital Santa Rosa/Centro de la Mujer Peruana Flora Tristn, pp 29 2003

ORIENTACIN Y CONSEJERA EN SALUD REPRODUCTIVA


1.1993 J. ARVALO - G. FUENTES - J. RODRGUEZ Paquete Didctico Del Taller sobre Orientacin-Consejera en Planificacin Familiar, Direccin General de Planificacin Familiar, MXICO J. ARVALO - G. FUENTES - J. RODRGUEZ Consejera, Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar 16-20, MXICO M.E. GALLEN - C. LETTENMAIER - C.P. GREEN Counseling Makes A. Difference, Population Reports Series J (35)

2.1994

3.1987

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

4.1992

C. HUEZO - C. BRIGAS Medical And Service Delivery Guidelines, Departamento Mdico de la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia (IPPF), LONDRES C. LETTENMAIER - M.E. GALLEN Why Counseling Counts, Population Reports Series J (36)

5.1987

6.G.S. NEAMATALLA - P.B. HARPER Consejera en Planificacin Familiar y Esterilizacin Voluntaria, Gua para Directores de Programas, Asociacin para la Anticoncepcin Voluntaria y Segura (AVSC), NEW YORK 1991

PERIMENOPAUSIA E INFERTILIDAD
1.1993 2.1992 GONZLES, O Menopausia y Envejecimiento. Ed. Atenea, Chile GONZLES, G Androloga Fertilidad e Infertilidad , U.P. Cayetano Heredia y el Instituto de Altura. Lima-Per

ATENCION OBSTETRICA
1.CLAP-OPS/OMS: Tecnologas Perinatales. Publicacin Cientfica CLAP. Montevideo-Uruguay, 1990 Eisenberg, A., Murkoff, H., Hathaway, S. What to Expect When youre Expecting. Second Edition. Workman Publishing, New York, 1991 Pacheco Romero, Jos. Obstetricia-Manual. 5ta. Edicin, Lima-Per, 1994 World Health Organization (VMO) Module 1: The Midwife in the Community. En: Midwifery Training-Field Testing Version. World health Organization (WHO) Module 3: Obstructed Labor. En: Midwifey Training-Field Testing Version OPS/OMS/UNFPA Pautas para la Atencin de Emergencias Obsttricas dirigido a Auxiliares de Enfermera MINISTERIO DE SALUD, INSTITUTO MATERNO PERINTAL Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica. Lima-Per

2.-

3.4.1994

5.1994 6.1994 7.1995

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

8.1995

MINISTERIO DE SALUD Normas de control de enfermedades prevenibles por vacunacin, Direccin de Salud de las Personas, Direccin de Salud Mujer y Nio, Sub-Programa de Inmunizacin, Lima- PERU. MINISTERIO DE SALUD Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Malaria en el Per, Direccin General de Salud de las Personas, Control del Programa de Control de Enfermedades Transmisibles, Control de la Malaria y otras enfermedades metaxenicas, Lima - PERU. MIGUEL MARTELL - PAUL ESTOL - GERARDO MARTINEZ - JOSE LUIS DIAZ ROSSELLO - RICARDO SCHWARCZ Atencin inmediata del Recin Nacido, Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano, Montevideo - Uruguay MINISTERIO DE SALUD Actualizacin de la Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de la Tuberculosis en el Per, Lima - Per PACHECO, GALDOS, TAVARA, URQUIZO Salud Materna y Perinatal, Experiencias y Estrategias, Lima-Per HACKER, MOORE Essentials of Obstetrics and Gynecology second edition, Sauders Co. USA TAVARA, RAMIREZ Atencin del aborto incompleto no complicado, IPPF, Lima-Per MINISTERIO DE SALUD Normas de Atencin integral de la salud de la mujer en los servicios descentralizados. Lima-Per MINISTERIO DE SALUD Gua normativa para la atencin integral de la embarazada adolescente en los establecimientos de salud, Lima-Per MINISTERIO DE SALUD Anemia durante el embarazo, Instituto Nacional de Nutricin, Lima-Per CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGA Y DESARROLLO HUMANO El Hogar Materno: Descripcin y propuesta de instalacin. Pub. cient. 1263 MINISTERIO DE SALUD - PROGRAMA DE SALUD BSICA PARA TODOS Manual de Procedimientos: Enfermedades transmisibles, Desordenes por deficiencia de lodo,

9.1994

10.1990

11.1995

12.1992 13.1992 14.1995 15.1986

16.1992

17.1995 18.1992 19.1996

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

20.1996 21.2002

Diabetes Mellitus MINISTERIO DE SALUD Doctrina, Normas y Procedimientos paara el control de la Bartonelosis en el Per Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Manual de Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto: Gua para Obstetrices y Mdicos

INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL


1.1996 MINISTERIO DE SALUD Doctrinas, Normas y procedimientos para el control de las ETS y el SIDA en el Per PROCETSS, 1996 JHPIEGO Pautas sobre las Infecciones del Tracto Genital para los Programas de Servicios de Planificacin Familiar, JHPIEGO Corporation, Baltimore, Maryland - USA MINISTERIO DE SALUD Gua de Bolsillo Para los Proveedores de Servicios de Planificacin Familiar (versin adecuada del Pocket Guide for Family Planning Service Providers, JHPIEGO Corporation) ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) STD Treatment Strategies, Programme for Sexually Transmited Diseases, Ginebra AO OSOBA Microbiologic Techniques for the Diagnosis of Pelvic Inflammatory Disease in Developing Countries PROGRAM FOR INTERNATIONAL TRAINNING IN HEALTH (INTRAH) Guidelines for Clinical Procedures in Family Planning and Sexually Transmitted Diseases: A Reference for Trainers, Carolina del Norte - USA WE STAMM y Otros The Pactioners Handbok for the Management of STDS. Health Sciences Center for Educational Resources: Seattle, Washington - USA JN WASSERHEIT y Otros Reproductive Tract Infections in a Family Planning Population in Rural Bangladesh: a Neglected Opportunity to Promote MCH-FP Programs, Studies in Family Planning L.WESSERHEIT y Otros Acude Pelvic Inflammatory Disease (PID), Sexually Transmitted Diseases, 2. Edicin, New York - USA

2.1991

3.1995

4.1989 5.1980

6.1993

7.1988

8.1989

9.1984

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

10.1994

R. HATCBER y Otros Contraceptive Technology, Irvington Publishers, Inc. New York - USA

PREVENCION DE INFECCIONES
1.1992 2.1989 TIETJEN, CRONN, McINTOSH Prevencin de Infecciones para los Programas de Planificacin Familiar, JHPIEGO, Baltimore CENTERS FOR DISEASE CONTROL (CDC) Guidelines for Prevention of Transmission of Human Inmunodeficiency Virus and Hepatitis Virus to Health Care and Public-Safety Workers, MWR DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES (DHHS) Update: Universal Precautions for Prevention of Transmission of Human Immunodeficiency Virus, Hepatitis B virus, and Other Bloodborne Pathogens in Health Care Settings DEPARTMENT OF HEALTH AND MENTAL HYGIENE Ocupational Exposure to Human Immunodeficiency Virus, Communicable Disease Bulletin, Maryland M.S. FAVERO Sterilization, Desinfection and Antisepsis in the Hospital, Manual of Clinical Microbiology, Lennette EH y otros, 4th. Ed. Washington, DC American Society form Clinical Mcrobiology Js. GARDNER - M.S. FAVERO CDS Guidelines form Handwashing and Hospital Environment Control 1985, Infect Control 7 INTERNATIONAL ASSOCIATION OF HOSPITAL CENTRAL SERVICES MANAGEMENT (IAHCSM) Central Service Technical Manual 3rd ed. SB Webb (Ed.) Chicago Illinois E.L. LARSON y Otros Alcohol form Surgical Scrubbing, Infect Contro Hosp Epidemiol McINTOSH N. y Otros Practical Methods for High Level Desinfection of Surgical Gloves, Reunion Anual de la American Public Health Association, Abstract N 2285 Washington DC. ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD AIDS Series 2: Guidelines on Sterilizacin and High-Level Disinfection Methods Effective Again Human Immunodeficiency Virus (HIV) 2. Ed.

3.1988

4.1990

5.1985

6.1986 7.1986

8.1990 9.1994

10.1989

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

11.1990

L.J. PEREIRA y Otros The Effect of Surgical Handwashing Routines on the Microbial Counts Operating Room Nurses, Am J Infect Control PROGRAM FOR INTERNATIONAL TRAINNING IN HEALTH Sterilization, Desinfection, Descontamination and Cleaning in FP/MCH Clinic Equipment INTRAH Tranning Packet, Chaped M. ROTTER y Otros Provido ne-oidine and Chlorhexidine Gluconate Containing Detergents for Desingection of Hand 1980 L.B. SEEFF y Otros Type B Hepatitis after Needle-Stick Exposure: Prevention with Hepatitis B Immunoglobulin L. TIETJEN Y MCINTOSHN Infection Control in Family Facilities, Outlook R.P. WENZEL Prevention and Control of Nosocomial Infections, Baltimore, Williams and Wilkins

12.1989

13.1981

14.1978 15.1989 16.1987

ABSTINENCIA PERIODICA
1.1999 M. AREVALO, I. SINAI, V. JENNING Una frmula fija para definir la fase frtil del ciclo menstrual como la base de un mtodo sencillo de planificacin familiar natural. Contraception M. AREVALO, V. JENNING, I. SINAI Eficacia de un nuevo mtodo de planificacin familiar: el mtodo de das fijos. Contraception; 65: 333-338 CENTER FOR HEALTH AND MEDICAL EDUCATION Educational Handbook, Family Fertility Education Resource Package, BLAT Center for Health and Medical Education INSTITUTE FOR INTERNATIONAL STUDIES IN NATURAL FAMILY PLANNING N-FP: A Good Option INSTITUTE FOR INTERNATIONAL STUDIES IN NATURAL FAMILY PLANNING Glossary of Natural Planning Trainers INSTITUTE FOR INTERNATIONAL STUDIES IN NATURAL FAMILY PLANNING Guide for Natural Family Planning Trainers

2.2002

3.1982

4.1989 5.1988 6.1990

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

7.1988 8.1981

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD Natural Family Planning: A Guide to Provision of Services ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD A Prospective Multicenter Trial of the Ovulation Method of Natural Family Planning: I The Teaching Phase, Fertility and Sterility 36 (2). ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD A Prospective Multicenter Trial of the Ovulation Method of Natural Family Planning:II The Effectiveness Phase, Fertility and Sterility 36 (5). INSTITUTE FOR RESOURCES DEVELOPMENT AT VESTINGHOUSE Periodic Abstinence in Developing Countries: Update and Policy Options, Institute for Resources Development at Westinghouse

9.1981

10.1986

METODO DE LACTANCIA MATERNA Y AMENORREA


1.1994 M. LABBOK - K. COONEY - S. COLY Guidelines: Breastfeeding, Family Planning and the Lactation Amenorrhea Method, LAM, Washington SC: Instituto para la Salud Reproductiva, Universidad Georgetown M. LABBOK - V. LAUKARA Breastfeeding, Family Planning, Gynecology and Obstetrics, Ed., Sciarra J y Dilts P., FILADELFIA M. LABBOK - E. MURPHY - P. KONTZ - BOOHER - S. COLY - K. COONEY Lactancia Materna Cmo Proteger un Recurso Natural, Insitituto para la Salud Reproductiva, Universidad Georgetown M. LABBOK - A. PEREZ - V. VALDEZ y Otros The Lactational Amenorrhea Method (LAM): A Postpartum Introductory Family Planning Method with Policy and Program Implications, Advances in Contraception ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) Consensus Statement from the OMS/UNICEF Consultation on HIV Transmission and BreastFeeding, OMS Global Programme on AIDS, Geneva ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) Resolucin 47 de la Sesin de la Asamblea Mundial de la Salud A. PEREZ - M LABBOK - J. QUEEN Clinical Study of the Lactational Amenorrhea Method in Family Planning, The Lancet

2.1994

3.1995

4.1994

5.1992

6.1994 7.1992

10

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

8.1983 9.1994

RUTH A. LAWRENCE A practicar Guide to Breastfeeding, Johri Ordan F. SEVILLA - T. DE VARGAS - M. LABBOK - C. SANDERS y Otros Investigacin Operativa: Introduccin del Mtodo de Lactancia y Amenorrea (MELA) en un Sistema de Servicios Ambulatorios con Multimtodos de Planificacin Familiar

METODO DE BARRERA: CONDN


1.1994 2.1999 3.1994 4.1990 5.1987 P. FELDBLUM - C. JOANIS Modem Barrier Methods, Anticoncepcin Efectiva y Prevencin de Enfermedades RA. HATCHER - W. RINEHART - R. BLACKBURN- J. GELLER - J. SHELTON Lo esencial en tecnocloga anticonceptiva, Baltimore - USA: Universidad Jhons Hospkins KHANNAJ VAN LOOK PFA - GRIFFIN PD Challenges in Reproductive Health Research, Biennial Report, 19992-19993, Geneva L. MASTROIANI - PJ. DUNALSON - Ft. KANE Development of Contraceptives-Obstacles and Opportunities POPULATIONS JOHNS REPORTS Counseling Guide, Series J N 36, Baltimore, Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health DL. WARNER - RA. HATCHER A Meta-Analysis of Condn Effectiveness in Reducing Sexually Transmited HIV, Social Science and Medicine

6.1994

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS Y DE PROGESTAGENOS


1.1994 2.1995 MARCIA ANGLE Oral Contraceptives. Scientific Update Cooperating Agencies Meeting MINISTERIO DE SALUD Gua de Bolsillo Para los Proveedores de Servicios de Planificacin Familiar (versin adecuada del Pocket Guide for Family Planning Service Providers, JHPIEGO Corporation) E. CAMPBELL To Use or not Use Combined Hormonal Contraceptives During Lactation Family Planning Perspectives

3.1994

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

11

4.1994 5.1994

K.COOKSON The parenteral Toxicity of Cyclofem, Contraception Lj. DORFLINGER Medical Contraindications and Issues for Consideration in the Use of once a Month Injectable Contraceptives Is. FRASER Vaginal Bleeding Pattems in Women Using Once a Month Injectable Contraceptives, Contraception TP. GROSS - J. SCHLESSELMAN The Estimated Effect of Oral Contraceptive Use on the Cumulative Risk of Ephithelia Ovarian Cancer, Obstetrics an Gynecology P.HALL Task Force on Research on Introduction and Transfer Technologies for Family Regulation, Geneva JHPIEGO Corporation Service Delivery Standards for Family Planning Programmes S. KOETSAWONG Once a Month Injestable Contraceptives: Efficacy and Reasons for Discontinuation, Contraception J.C.LAROSA Metabolic Effects or Estrogens and Progestins, Fertility & Sterility Q. SHEN - D. LIN - X. JIANG - H. LI - Z. ZHANG Blood Pressure Changes and Hormonal Contraceptives, Contraception R. SIMONS - P. FAJANS - F. LUBIS Contraceptive Introduction and the Managment of Choice: The role of Cyclofem in Indonesia, Contraception D. SPICER - G. URSING y Otros Changes in Mammographic Densities Induced by a Hormonal Contraceptive Designed to Reduce Breast Cancer Risk, Journal of the National Cancer Institute TR. DUNSON - RN. AMATYA - SL KRUEGOL Complications and Risk Factors Associated with the Removal of Norplant Implants, Obtetrics & Gynecology

6.1994

7.1994

8.1994

9.1995 10.1994

11.1994 12.1994 13.1994

14.1994

15.1995

12

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

16.1993 17.1994 18.1994 19.1986 20.1995 21.1990 22.1987 23.1994

A. FAYOYIN Norplant: Five Year Insurance Against Pregnancy, Nigerias Population Am. KAUNIT Contraceptive Implants, Fertily Control, 2a. Edicin O LADIPO - EM. COUTINHO Contraceptive Implants, Current Opinion Obstetrics and Gynecology LEIRAS Instructions for Insertion and Removal, Helsinki, Finlandia N. McINTOSH - A. BLOUSE - L. SCHAEFER Norplant, Implants Guidelines for Family Planning Service Programs, 2a. Edicin, JHPIEGO ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD Norplant Contraceptive Subdermal Implants: Managerial and Technical Guidelines THE POPULATION COUNCIL Norplant, Fact Sheet Kd. WAGNER, AB. BERENSON Norplant-Associated Major Depression and Panic Disorder, Joumal of Clinical Psychiatric

ANTICONCEPCION ORAL DE EMERGENCIA


1.1996 2.2002 3.2001 HB CROXATO Gamete transport. In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwok Z. Reproductive endocrinology, surgery and thecnology. New York: Lippincot-Raven, pag 368 BH CROXATO- B. FUENTEALBA- V. BRANCHE. Effects of the Yuzpe regimen given during the follicular phase, upon ovarian function. Contraception M. DURAND- M.C. CRAVIOTO- EG RAYMOND- O.DURAN-SANCHEZ- M.L. CRUZ HINOJOSA- A. CASTELL-RODRIGUEZ- R. SCHIAVON- F. LARREA. On the mechanism of action of short term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception ; 64: 227 D. HAPANGAMA- A- GLASIER- D.T. BAIRD. The effects of periovulatory administration of lenonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception; 63: 123 E KESSERU- A. LARRAAGA- J. PARADA. Postcoital contraception with dl-norgestrel. Contraception ; 7: 367

4.2001 5.1973

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

13

6.1986

A. KUBBA- J. WHITE- J. GUILLEBAUD- M. ELDER. The biochemistry of human endometrium after two regimen of postcoital contraception: a dl-norgestrel/ ethinylestradiol combination or danazol. Fertil Steril; 45: 512 W. LING- A. RIBOCHOUD- I. ZAYID- W. WRIXON- S. MACLEOD. Mode of action of dlnorgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. Fertil Steril; 32: 297 W. LING- W. WRIXON- I. ZAYID- T. ACORN- R. POPART- E. WILSON. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. II. Effects of postovulatory administration on ovarian function and endometrium. Fertil Steril; 39: 292 L. MARIONS- K HULTENBY- I. LINDELL- X. SUN- B. STABI- K. GEMZELL. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstet Gynecol; 100: 65 A. MULLER- C. LLADOS-HB CROXATO. Postcoital treatment with levonorgestrel does not disrupt postfertilization events in the rat. Contraception; 67: 415 OMS. Anticoncepcin de emrgencia. Gua para la prestacin de servicios. Ginebra, 63p

7.1979 8.1983

9.2002

10.2003 11.1999 12.1995

M.E. ORTIZ- G. GAJARDO- C. LEON- E. HERRERA- E. VALDEZ- H.B. CROXATO. Sperm migration through the female genital tract of the new-world monkey Cebus apella. Biol Reprod 1995; 52: 1121

13.- M.E. ORTIZ- R.E. ORTIZ- M.A. FUENTES- V.H. PARRAGUEZ- H.B. CROXATO. Postcoital administration of levonorgestrel does not interfers with post- fertilization events in the new-world monkey Cebus apella. Human Reproduction 2004 14.2000 15.1996 16.1994 E. RAYMOND- L. LOVELY- M. CHEN-MOK. Effect of the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial activity. Hum Reprod; 15: 2355 M. SWAHN- P- WESTLUND- E. HOHANNSSON. Effect of postcoital contraception method on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Scand; 75: 738 O. TASKIN- R. BROWN- D. YONG- A. POINDEXTER- R. WIEHLE. High doses of oral contraceptives do not alter endometrial alpha-1 and beta-3 integrins in the late implantation window. Fertil Steril; 61: 850 A. WILCOX- C WEINBERG- D. BAIRD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation effects on the probability of conception, survival of the pregnancy and sex of the baby. New Engl J Med; 333: 1517

17.1995

14

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

18.1974

A. YUZPE- H. THURLOW- I. RAMZY- J. LEYSHON. Postcoital contraception - a pilot study. J Reprod Med; 13: 53

DISPOSITIVO INTRAUTERINO
1.1993 2.1995 MA. ANGLE - LA. BROWN - P. BUEKENS IUD Protocols for International Training, Studies in Family Planning MINISTERIO DE SALUD Gua de Bolsillo Para los Proveedores de Servicios de Planificacin Familiar (versin adecuada del Pocket Guide for Family Planning Service Providers, JHPIEGO Corporation) MA. ANGLE y Otros Guidelines for Clinical Procedures in Family Planning, 2a. Edicin, Carolina del Norte - USA MS BURNHILL y Otros Safely Using IUDs. American Journal of Gynecologic Health, New York - USA ______ IUDs - a New Look, Population JR. DALING y Otros The Intrauterine Device and Primary Tubal Infertility, New Eng AS DAJANI y Otros Prevention of Bacterial Endocarditis: Recommendations by the American Heart Association JAMA R. DIXON-MUELLER - JN. WASSERHEIT The Culture of Silence: Reproductive Tact Infections Among Women in the Third Wold, International Womens Health Coalition, New York - USA WL. DREW y Otros Evaluation of the Virus Permeability of a New Condom for Women, Sexually Transmited Diseases C. ELIAS Sexually Transmitted Diseases and the Reproductive Health of Women in Developing Countries, Documentos de trabajo de El Consejo de Poblacin FAMILY HEALTH INTERNATIONAL Use of IUDs in Developing Countries: a Comparative Study

3.1993 4.1989 5.1988 6.1992 7.1990

8.1991

9.1990

10.1991

11.1991

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

15

12.1992 13.1987 14.1980

TM FARLEY y Otros Intrauterine Devices and Pelvic Inflammatory Disease: an International Perspective GALLEN - C. LETTENMAIER - CP. GREEN Counseling Makes a Difference, Population Reports Series RH. GRAY y Otros Manuel for the Provision of Intrauterine Devices (IUDs), Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra ______ Mechanism of Action, Safety and Efficacy of Intrauterine Devices. Ginebra R. HATCIHER y Otros Lo esencial de la tecnologa anticonceptiva, Baltimore: Universidad Jhons Hospkins KK HOLIVES Lower Genital Tract Infections in Women: Cystitis, Urethritis, Vulvovaginitis and Cervicitis, Sexually Transmited Diseases, 2a. Edicin, New York - USA B. SEAWORTH - D. DURACK Infective Endocarditis in Obstetrics and Gynecologic Practice, Am J Obstet Gynecol I. SIVIN y Otros The Copper T 380A Intrauterine Device. A Summary of Scientific Data, el Consejo de Poblacin, New York - USA IUDs are Contraceptives, Not Abortifacients: a Comment on Research and Belief, Studies in Family Planning F. SCHMIDT Effectiveness of IUDs: a Review, Contraception JN. WASSERHEIT The Significance and Scope of Reproductive Tract Infections Among Trird World Women THE POPULATION COUNCIL y THE PROGRAM FOR APROPRIATE TECHNOLOGY IN HEALTH (PATH) The Cooper T380A IUD: A Manual for Clinicians. 2a. Edicin, Washington-USA

15.1987 16.1999 17.1990

18.1986 19.1992

20.1989 21.1987 22.1989 23.1989

16

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

ANTICONCEPCIN QUIRRGICA VOLUNTARIA


1.1993 ASSOCIATION FOR VOLUNTARY SURGICAL CONTRACEPTION (AVSC) Minilaparotomy Under Local Anaesthesia. a Curriculum for Doctors and Nurses. Participants Handbook, New York - USA MINISTERIO DE SALUD Gua de Bolsillo Para los Proveedores de Servicios de Planificacin Familiar (versin adecuada del Pocket Guide for Family Planning Service Providers, JHPIEGO Corporation Pd. BLUMENTHAL - N. McINTOSH Pocket Guide for Family Planning Service Providers, JHPIEGO Np. BUCHOLZ - R.WEUSTE - G. MATTARELLI Post-Vasectomy erectile Dysfuntion, Journal of Psychosomatic. Research F. COMHAIRE Male Contraception: Hormonal, Mechanical and Other, Human Reproduction FHIS Role in Search for Nonsurgical Sterilization, Network Ch. FLICKINGER - St. HOWARD - J.C. BERR Effects of Vasectomy on the Epididymis, Mcrocopy Research and Tecnique Co. FRAZIER Vasectomy Technique, Journal of Family Practice B. GONZALES - S. MANSTON-AINLEY - G. VANSINTEJAN - P.S. LI Vasectoma sin Bistur: Gua Ilustrada para Cirujanos, New York JHPIEGO Corporation Service Delivery Standards for Family Planning Programs A. NIPARATIPONGPORN y Otros No-scalpel Vasectomy at the Kings Birthday Vasectomy Festival, Lancet JJ. PERKINS Principle and Methods of Sterilization in Health Sciences, 2. Edicin, Springfleld Ce. TANER - M. ABAN - N. YILMAZ - N. SENTURK - E. TOY Pomeroy Tubal Ligation by Laparoscopy and Minilaparotomy, Advances in Contraception

2.1995

3.1995 4.1991 5.1994 6.1994 7.1995 8.1993 9.1993 10.1995 11.1990 12.1983 13.1994

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

17

14.1998

WORLD FEDERATION OF HEALTH AGENCIES FOR ADVANCEMENT OF VOLUNTARY SURGICAL CONTRACEPTION Safe and Voluntary Surgical Contraception, New York - USA

ANTICONCEPCION POST PARTO Y POST ABORTO


1.1994 ALFREDO GUZMAN - FRANCISCO FIGUEROA DIU Post-Parto, Pathfinder Internacional, Oficina Regional para Latinoamrica del Sur, Lima-PERU BETTY GONZALES - PEULIP SHIHUA LI Vasectoma sin Bistur, Gua Ilustrada para Cirujanos, Asociacin form Voluntary Surgical Contraception, Nueva York-USA ASSOCIATION FOR VOLUNTARY SURGICAL CONTRACEPTION Postpartum IUD Insetion, Clinical and Programmatic Guidelines, New York - USA MINISTERIO DE SALUD Gua de Bolsillo Para los Proveedores de Servicios de Planificacin Familiar (versin adecuada del Pocket Guide for Family Planning Service Providers, JHPIEGO Corporation FAMILY HEALTH INTERNATIONAL - FHI Postpartum Contraception JHPIEGO Corporation Guidelines for Family Planning Service Programs. A Problem-Solving Manual, Baltimore, JHPIEGO Corporation K. OHANLEY - D.H. HUBER Postpartum Keys for Success, Contraception WANGL y FRASER Is. Reproductive Function and Contraception in the post-partum Period, Obstetrical and Gynecologiacal Survey J.X. XU - C. REUSCHE - A. BURDAN INMEDIATE Post-placental Insertion of the Intrauterine Device: a Review of Chinese and the Worlds Experiences, Advances in Contraception P. BLUMENTHAL - N. McINTOSH Pocket Guide for Family Planning Service Providers, Baltimore, Maryland, JHPIEGO Corporation

2.1993

3.-

4.1994

5.1994 6.1992

7.1992 8.1994

9.1994

10.1995

18

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

11.1993 12.1995 13.1994 14.1999

P. LAHTEENMAKI Post Abortal Contraception, Annals of Medicine POSTABORTION CONSORTIUM Postabortion Care, Baltimore, Maryland - USA R. HATCHER y Otros Contraceptive Technology, Irvington Publishers, Inc, New York - USA R. HATCHER Y OTROS. Lo esencial de la tecnologia anticonceptiva. Baltimore: Universidad Johns Hospkins

GNAISR 2004 Ministerio de Salud - Bibliografa

19