FRACTURAS PERIPROTSICAS DE FMUR Estudio Retrospectivo de 34 casos

INTRODUCCIN Presentamos en el siguiente trabajo un estudio retrospectivo de 34 pacientes con fracturas periprotesicas, evaluados mediante la

clasificacin de Beals y Tower de 1995. Los casos recibieron tratamiento con osteosntesis mas revisin, osteosntesis DCS, sistema placa cable, osteosntesis con placa divergente y no quirrgico, segn el tipo de fractura. Los resultados fueron expuestos en una tabla de acuerdo a las complicaciones postoperatorias y con una gradacin en excelentes, buenos y pobres. En el presente estudio de casos, concluimos cual es el tratamiento apropiado segn la clasificacin que evala, el tipo de fractura, la estabilidad del implante, y el tiempo de colocado.

MATERIALES Y MTODOS

Sobre un estudio retrospectivo basado en radiografas, registros mdicos y evaluacin postoperatoria de 34 pacientes tratados en este servicio entre los meses de enero de 1998 y enero de 2001, se evaluaron con un seguimiento mximo de cuatro aos y mnimo de doce meses y se compararon diferentes tipos de fracturas periprotsicas de acuerdo al tipo de implante y a la situacin

anatmica de la misma1 , usando la clasificacin de Beals RK-Tower SS de 1995, que resulto de la combinacin de mltiples clasificaciones previas2,3,4 y que nos permiti incluir a todas las fracturas evaluadas y tratadas. Se excluyeron del presente estudio 6 pacientes que no pudieron ser evaluados por haber fallecido, no concurrir al control o haber seguido su tratamiento en otra institucin. El tratamiento de las fracturas se realizo mediante osteosntesis mas revisin protsica; osteosntesis DCS; sistema de placa-cable; placas con tornillos y alambre; y tratamiento no quirrgico. Los pacientes se hallan comprendidos en un rango de edad entre 70 y 95 aos (promedio 81 aos). El promedio de tiempo entre la
2

colocacin de la prtesis y la fractura fue de 6,4 aos. Con respecto al sexo la distribucin fue de 20 casos de sexo femenino y los 14 restantes al sexo masculino. La mayora de estos pacientes mostraban signos radiogrficos de osteopenia, un hallazgo comn en este grupo etario. El mecanismo de produccin ms frecuente de la fractura, en 27 casos, fue la cada en domicilio desde su propia altura; en 4 casos el mecanismo fue en forma espontnea y en los 3 casos restantes se asociaron a trauma mayor. Se evaluaron 26 casos con prtesis cementada tipo Charnley, 2 casos con prtesis cementada tipo Mller y 6 casos con hemiartroplasta de Thompson. En el 41% de los casos (14 pacientes) los controles radiogrficos preoperatorios mostraban signos de aflojamiento del vstago, circunstancia que fue confirmada durante la ciruga. La reabsorcin sea secundaria al aflojamiento agrega un factor mas de complicacin intraoperatoria al disminuir considerablemente la resistencia

estructural femoral. En el 59% restante (20 pacientes) no se hallaron signos de aflojamiento. No se hallaron fracturas de tipo I, 4 casos Tipo II, 14 casos tipo IIIA, 8 casos tipo IIIB, ningn caso tipo IIIC y 8 casos tipo IV. (Tabla 1)
3

De estas fracturas 14 casos fueron tratados con placa de osteosntesis mas prtesis de revisin cementada, 8 casos tratados con sistema de placa-cable, 4 casos con osteosntesis con placa divergente, 4 casos con osteosntesis DCS y 4 casos mediante tratamiento incruento. Tabla 1 - Tipos de Fx segn implante Tipo de Fx Charnley Mller Thompson I II 2 2 III A 14 1 III B 5 2 III C IV 5 3 Total 26 casos 2 casos 6 casos

Para la evaluacin de resultados se utilizo una escala que grada los mismos en excelentes, buenos y pobres1. Un excelente resultado es aquel en donde la artroplastia es estable y la fractura consolido con mnima deformidad y sin acortamiento. Un buen resultado es cuando
4

la artroplastia tuvo una subsidencia estable o cuando la fractura consolido con moderada deformidad o acortamiento. Un pobre resultado es cuando hay aflojamiento de la prtesis, dolor o no, o pseudartrosis, infeccin, nueva fractura, severa deformidad o severo acortamiento.

Clasificacin de fracturas periprotsicas (Beals RK 1995) Tipo I Fractura periprotsica que compromete el extremo proximal del fmur con avulsin de trocnter mayor y menor. Tipo II Fractura periprotsica que compromete la difisis femoral sin incluir la punta de la prtesis. Tipo IIIA Fractura periprotsica que compromete la zona de la punta de la prtesis sin extensin proximal y con menos de 25% de disrupcin de la interfase prtesis-hueso. Tipo IIIB Fractura periprotsica que compromete la punta del tallo protsico con extensin proximal y con mas de 25% de disrupcin de la interfase prtesis-hueso. Tipo IIIC Fractura periprotsica supracondilea que compromete la punta del tallo de una prtesis de revisin de tallo largo. Tipo IV Fractura periprotsica supracondilea distal a la punta del tallo de una prtesis estndar.

Tipo I

Tipo II

Tipo IIIA

Tipo IIIB

Tipo IIIC

Tipo IV

RESULTADOS En todos los casos en que se encontr aflojamiento del componente femoral se realiz revisin de ambos componentes, en los casos restantes se realizo osteosntesis o tratamiento incruento, consistente en el uso de frula, yesos pelvipedicos, traccin esqueltica o de partes blandas. Los pacientes que recibieron tratamiento incruento fue debido a un mal estado general al momento de ser indicada la ciruga. Se obtuvieron 35,2 % resultados excelentes ( 12 casos ), en 23,5% se obtuvieron buenos resultados ( 8 casos ) y en el restante 41,3% ( 14 casos ) pobres resultados. La bipedestacin y rehabilitacin de la marcha dependi del tipo de implante y grado de estabilidad con un promedio de 3,3 meses (entre 2 y 6 meses). En los casos en que se realiz revisin mas placa de osteosntesis, los pacientes requirieron un menor tiempo para comenzar con la marcha (2,2 meses).

Tabla 2 - Complicaciones segn tratamiento Sistema Placa de Tratamiento No Placa de placaosteosntesis quirrgico divergente Complicacin cable + Revisin Ninguna 1 6 3 8 Moderada deformidad Luxacin Falla en la fijacin Aflojamiento Sepsis 3 1 1 1 3 1 2

DCS 4 -

DISCUSIN En las fracturas tipo I en las que el calcar no se halla seriamente lesionado y el desplazamiento es mnimo es viable el tratamiento incruento, consistente en yeso, frulas termoplsticas y tracciones esquelticas. En las fracturas tipo II el tratamiento incruento no es el indicado ya que debido al compromiso a nivel del tallo se generan grandes deformidades como acortamientos y rotaciones, en estos casos se recomienda la osteosntesis con placas para lograr una movilizacin temprana, siempre que el extremo proximal de la prtesis este fijo; de lo contrario es mejor realizar una revisin con prtesis de tallo largo. En los casos en que el compromiso se encuentra en la punta del tallo (tipo IIIA) no est indicado el tratamiento incruento pero en determinadas circunstancias el estado general de los pacientes no deja otra alternativa. En las fracturas en las que esta comprometido el extremo de una prtesis de tallo largo el tratamiento incruento puede dar resultados favorables en casos de desplazamiento mnimo. El tratamiento mediante revisin con colocacin de prtesis de tallo largo esta indicado siempre que haya signos claros de
9

aflojamiento. La reabsorcin sea consecuente a la inestabilidad del implante disminuye la resistencia estructural del fmur. Por tal razn las fracturas periprotsicas se comportan como verdaderas fracturas patolgicas y en consecuencia deben ser tratadas como tales. En estas condiciones, aun con aporte de injerto seo, la fijacin con placas no logra la suficiente resistencia estructural como para conseguir una rpida rehabilitacin, por tal motivo se agrega como gesto quirrgico complementario el uso de prtesis de vstago largo cementado que excedan en dos dimetros femorales el foco fracturario. En los casos de fracturas tipo IIIB donde no existen signos de aflojamiento y presenta buenas corticales puede optarse por un vstago corto. En el caso de los tipo II y III en los que el implante tiene buena fijacin o en los pacientes en los que el estado clnico no permite ciruga de mayor envergadura la indicacin correcta es la reduccin abierta y fijacin interna con placa. Los tipos IV en nuestra experiencia se obtuvieron excelentes resultados mediante osteosntesis con DCS. Las fracturas periprotsicas de fmur luego de reemplazos de cadera son complicaciones serias difciles de tratar. Si bien es considerada
10

una patologa infrecuente la mayor cantidad de reemplazos de cadera y sobre todo de revisiones que conllevan una importante disminucin del stock seo han aumentado su incidencia y dificultad. Los factores de riesgo no quirrgicos son aquellos que disminuyen la calidad sea como AR y osteoporosis, los quirrgicos se relacionan con el fresado del canal femoral, el stress-risers y las falsas vas as como las cirugas previas de cadera. La incidencia real de las fracturas periprotsicas no se conoce con exactitud se halla dentro del 0,1 % de las de cadera segn Scott y col 6 y llega al 2,5 % segn Lowrey y col5. Las fracturas del tipo I son muy raras siendo la mas frecuente en las hemiartroplastas la tipo II y en los reemplazos totales las tipo III.

11

CONCLUSIONES

El objetivo en las fracturas periprotsicas de fmur es conseguir en una sola ciruga una fijacin estable del foco de fractura, evaluando previamente el estado del implante, el tiempo de evolucin del mismo, el mecanismo de fractura y el estado general del paciente. En reemplazos totales de cadera con mas de diez aos de colocados se recomienda la revisin del mismo y la colocacin de prtesis cementadas con o sin injerto seo segn se requiera. En hemiartroplastas creemos necesario colocar prtesis totales cementadas revisionar o no, las mismas y

para las fracturas de con

tipo IV el tratamiento ideal es el de osteosntesis DCS placa larga, el sistema de placa-cable fue utilizado

xito en fracturas tipo IIIA a nivel de la punta del tallo.

12

Caso Nro 1

Paciente de 78 aos de edad con fractura Tipo II - 6 aos de colocacin implante

- Revisn de ambos componentes mas placa de osteosntesis

13

Caso Nro. 2

Paciente de 89 aos de edad con fractura Tipo II 22 aos de colocacin implante

- Revisin de ambos componentes mas placa de osteosntesis

14

Caso Nro. 3

Paciente de 90 aos de edad con fractura Tipo IIIA 3 meses de colocacin implante

- Colocacin de placa divergente 15

Caso Nro. 4

Paciente de 80 aos de edad con fractura Tipo IIIA 10 aos de colocacin implante

- Revisn de ambos componentes mas placa de osteosntesis 16

BILIOGRAFA 1.- Beals RK, Tower SS: Periprosthetic fractures of the fmur, an analisis of 93 fractures. Clin Orthop 327:238-246, 1995. 2.- Bethea JS, DeAndrade JR, Fleming LL, Lindenbaum SD, Welch RB: Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty. Clin Orthp 170:95-106. 1982. 3.- Cooke PH, Newman JH: Fracture of the femur in relation to cemented hip prosthesis. J Bone Joint Surg 70B:386-389. 1988. 4.- Harrington IJ, Tountas AA, Cameron HU: Femoral fractures associated with Moores prosthesis. Injury 11:23-32. 1978. 5.- Lowrey CE, Nord KD, Wilson MR, Trick LW: Periprosthetic femur fractures: A complication of rigid cylindrical reaming?. Orthop Trans 15:342. 1991 6.- Scott RD, Turner RH, Leitzes SM, Aufranc OE: Femoral Fractures in conjunction with total hip replacement. J Bone Joint Surg 57A:494501, 1975. 7.- Kavanagh BF: Femoral fractures associated with total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 1992; 23:249-257 8.- Serocki JH, Chandler RW, Dorr LD: Treatment of fractures about hip prostheses with compression plating. J Arthroplasty 1992;7:129135.

17

TITULO: FRACTURAS PERIPROTESISCAS DE FEUMUR

ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 34 CASOS.

Autores:
Dr. Andrs Mansilla - Direccin: Santa Fe 782 1 D. Tel. 4747-7018 mail: drmanso@yahoo.com Dr. Alberto Miceli - Direccin: Bazurco 3429 Depto. 7. Tel. 4573-1378 mail: almiceli@fibertel.com.ar Dr. Alejandro Muzzio - Direccin: Formosa 353 9no F Tel. 5901-0044 mail: amuzzio@intramed.net.ar Dr. Norberto Curi Dr. Juan Carlos Paleari Dr. Mauricio Reartes Dr. Gastn Pascheta Dr. Guillermo Lutereau Dr. Guillermo Ldolo XXXIX Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatologa - Temas Libres

RESIDENCIA INSTITUTO DE EMERGENTOLOGIA INTEGRAL ANTARTIDA"

RESIDENCIA RECONOCIDA POR LA A.A.O.T.

18

Pseudnimo: LOS

CEBOLLAS

TITULO: Fracturas periprotsicas de fmur Estudio retrospectivo de 34 casos Pseudnimo: LOS CEBOLLAS RESUMEN:
En el presente trabajo se evalan mediante un estudio retrospectivo basado en placas radiogrficas, y seguimiento postoperatorio de 34 pacientes con fracturas periprotsicas tratados en el servicio en un perodo de dos aos, se utiliz la clasificacin de Beals y Tower, que evala la situacin anatmica y la estabilidad del implante. Los pacientes fueron tratados con osteosntesis mas revisin de ambos componentes, osteosntesis DCS, sistema placa cable, osteosntesis con placa divergente y no quirrgico. Los resultados fueron expuestos en una tabla de acuerdo a las complicaciones postoperatorias y con una gradacin en excelentes, buenos y pobres.

En el presente estudio de casos, concluimos cual es el tratamiento apropiado segn la clasificacin que evala, el tipo de fractura, la estabilidad del implante, y el tiempo de colocado.

19